58
THAI TRÖÙNG CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ Ts. Bs. Phan Trung Hoøa BV Töø Duõ, TP. Hoà Chí Minh

Thai trung

Embed Size (px)

Citation preview

THAI TRÖÙNG

CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ

Ts. Bs. Phan Trung Hoøa

BV Töø Duõ, TP. Hoà Chí Minh

MUÏC TIEÂU BAØI GIAÛNG

1.   Naém ñöôïc phaân loaïi beänh nguyeân baøo nuoâi

2.   Keå ñöôïc nhöõng ñieåm khaùc bieät giöõa TTTP vaø TTBP

3.   Keå ñöôïc caùc trieäu chöùng LS vaø CLS cuûa thai tröùng vaø nhöõng trieäu chöùng khaùc bieät giöõa TTTP vaø TTBP

4.   Naém ñöôïc dieãn tieán töï nhieân cuûa thai tröùng sau ñieàu trò cô baûn.

5.   Neâu nguyeân taéc kyõ thuaät huùt naïo thai tröùng

6.   Neâu ñöôïc caùc chæ ñònh caét TC trong ñieàu trò thai tröùng

7.   Keå ra lòch taùi khaùm vaø caùc phöông phaùp traùnh thai aùp duïng toát sau ñieàu trò thai tröùng 

Phaân loaïi1. Theo giaûi phaãu beänh

Thai tröùng (TT):•       Toaøn phaàn (kinh ñieån)•       Baùn phaàn

Thai tröùng xaâm laán (TTXL) Ung thö nguyeân baøo nuoâi (UTNBN):

•       Lieân quan thai kyø•       Khoâng lieân quan thai kyø

 Böôùu nguyeân baøo nuoâi nôi nhau baùm (BNBNNNB)  

Minh hoïa (1)Thai tröùng toaøn phaàn

Minh hoïa (2)Thai tröùng baùn phaàn

TTBP

Phaân loaïi (tt) 2. Theo laâm saøng vaø GPB

Thai tröùng (TT): baùn phaàn vaø toaøn phaàn•       Nguy cô thaáp•       Nguy cô cao (trình baøy sau)

 Böôùu nguyeân baøo nuoâi: goàm

•       Thai tröùng xaâm laán (TTXL)•       Ung thö nguyeân baøo nuoâi (UTNBN):•       Böôùu nguyeân baøo nuoâi nôi nhau baùm

 Böôùu nguyeân baøo nuoâi ñöôïc chia thaønh 2 nhoùm lôùn:

•        Khoâng di caên•        Coù di caên: laïi ñöôïc chia thaønh 2 nhoùm:

•       Nguy cô thaáp•       Nguy cô cao:

Moät soá yeáu toá dòch teã hoïc

•  Taàn xuaát: thay ñoåi do nguoàn goác laáy maãu khaùc nhau.  •   NC maãu moâ töø saûy thai trong 3 thaùng ñaàu vaø 3 thaùng giöõa cho tæ leä TTTP laø 1:1945 vaø TTBP laø 1:1695 thai kyø. •  YÙ vaø Myõ: cheá ñoä aên ít Caroten coù theå keøm theo söï gia taêng taàn xuaát thai tröùng. Thieáu Vitamin A cuõng laø yeáu toá nguy cô.  •   Tuoåi treân 35: cao gaáp 4 laàn, 7,5 laàn trong nhoùm >40 tuoåi (deã chaáp nhaän söï thuï tinh baát thöôøng) •  Chöa thaáy coù moái lieân quan giöõa tuoåi meï vaø TTBP. 

Thai tröùng toaøn phaàn

  •  Beänh hoïc: khoâng coù moâ thai/phoâi, gai nhau tröôùng nöôùc toaøn boä vaø taêng saûn lan roäng.•  Nhieãm saéc theå ñoà: thöôøng laø 46XX (10% laø 46XY ) vaø nguoàn goác toaøn boä laø töø cha•   Sô ñoà thuï tinh taïo TTTP:  23X/Y

Khoâng NST

Töï nhaân ñoâi:

46NST töø cha

46XX

46XX

Thai tröùng baùn phaàn  •   Beänh hoïc: gai nhau kích thöôùc khaùc nhau, tröôùng

nöôùc, hoùa nang vaø taêng saûn khu truù, coù moâ nhau bt haaëc phoâi•  Söï vuøi caùc nguyeân baøo nuoâi vaøo moâ ñeäm noåi baät•   NST ñoà: tam boäi theå 69NST (dö: nguoàn goác töø cha). •   Neáu coù thai keøm theo: coù nhöõng bieåu hieän cuûa tam boäi theå nhö: chaäm taêng tröôûng, ña dò taät baåm sinh nhö dính ngoùn vaø naõo uùng thuûy.•  Sô ñoà thuï tinh taïo TTBP:

23X/Y

23X

Töï nhaân ñoâi:

46NST töø cha

69XXX

69XXY

TTTP so vôùi TTBP

  Coù theå phaân bieät TTTP vaø TTBP nhôø:ñaïi theå, moâ hoïc vaø nhieãm saéc theå ñoà:

  Caùc Ñaëc tính TTTP TTBPMoâ thai hay phoâi Khoâng CoùCaùc gai nhau tröôùng nöôùc Lan toûa Khu truùTaêng saûn nguyeân baøo nuoâi Lan toûaKhu truù Caùc NBN vuøi vaøo moâ ñeäm Khoâng

Coù Nhieãm saéc theå ñoà 46XX, 46XY Tam boäi (90%)

LAÂM SAØNG Thai Tröùng Toaøn Phaàn (1)

•  Xuaát huyeát aâm ñaïo: 97%, 50% coù thieáu maùu •  BCTC > tuoåi thai: kinh ñieån, 50% BN. Thöôøng keøm hCG cao (taêng sinh quaù möùc NBN).•  Tieàn saûn giaät (TSG): 27%, hieám co giaät. Haàu heát coù BCTC lôùn hôn tuoåi thai hay hCG cao. •  Ngheùn naëng: (phaûi duøng thuoác choáng oùi vaø truyeàn dòch), 25% BN. Coù theå gaây RL ñieän giaûi.•  Cöôøng giaùp: 7% TTTP, thöôøng xaûy ra khi hCG raát cao

LAÂM SAØNG Thai Tröùng Toaøn Phaàn (2)

   Thuyeân taéc nguyeân baøo nuoâi: Suy hoâ haáp 2% BN, Coù theå xaûy ra trong vaø sau khi huùt naïo. Thöôøng keøm TC quaù to vaø hCG cao. Nghe phoåi: rale lan toûa, X quang ngöïc: thaâm nhieãm 2 beân

phoåi. Suy hoâ haáp coù theå do thuyeân taéc nguyeân baøo nuoâi, bieán

chöùng tim phoåi cuûa côn baõo giaùp traïng, TSG vaø vieäc buø dòch quaù möùc. 

Nang hoaøng tuyeán (NHT): NHT > 6cm: 50% TTTP do hCG cao gaây quaù kích buoàng tröùng. Sau huùt naïo seõ trôû veà bình thöôøng trong voøng 2-4 thaùng. Coù theå cheøn eùp vuøng chaäu choïc huùt qua noäi soi hay

sieâu aâm. Xoaén vaø vôõ NHT: ñieàu trò baèng caét hay thaùo neáu laø baùn

xoaén.

LAÂM SAØNG Thai Tröùng Baùn Phaàn

Khoâng ñaëc tröng nhö TTTP, Gioáng saûy thai khoâng hoaøn toaøn hay thai löu vaø Chaån ñoaùn döïa treân chaån ñoaùn GPB moâ naïo Nghieân cöùu 81 BN bò TTBP, TCLS nhö sau:

•  XHAÑ 72,8%, •  BCTC lôùn hôn tuoåi thai 3,7%, •  TSG 2,5%. •  Chaån ñoaùn saûy thai khoâng troïn/thai löu: 91,3%

•  Thai tröùng ñöôïc chaån ñoaùn ban ñaàu trong 6,2% •  hCG>100.000 mIU/ml chæ chieám 6,6% BN.

Dieãn tieán töï nhieân Thai Tröùng Toaøn Phaàn

•    Sau huùt naïo: xaâm laán laø 15% vaø di caên 4%.•    2/5 BN bò TTTP coù nhöõng daáu hieäu cuûa taêng sinh caùc nguyeân baøo nuoâi - nguy cô cao:

•        hCG > 100.000mIU/ml•        Töû cung to quaù möùc•        Nang hoaøng tuyeán >6cm

•    Trong 352 BN nguy cô cao: 31% xaâm laán (SV 3,4%) 8,8% di caên (sv 0,6%)  caàn hoùa döï phoøng 

Lôùn tuoåi: Tow vaø Tsukamota tæ leä phaùt trieån thaønh böôùu nguyeân baøo nuoâi laø 37% ôû tuoåi traân 40 vaø 56% neáu BN > 50 tuoåi.

Dieãn tieán töï nhieân Thai Tröùng Baùn Phaàn

Coù theå dieãn tieán thaønh Böôùu nguyeân baøo nuoâi, nhöng:•        thöôøng laø khoâng di caên •        chieám khoaûng 4% BN bò TTBP vaø •        chæ caàn hoùa trò laø ñaït hieäu quaû.

Caùc trieäu chöùng cuûa böôùu nguyeân baøo nuoâi thì khoâng khaùc vôùi do TTTP nhöng 85% laø coù nhieãm saéc theå ñoà laø tam boäi theå.

Chaån ñoaùn  • Sieâu aâm: raát nhaïy/chaån ñoaùn TTTP vaø

coù hình aûnh daïng nang ñaëc tröng: toå ong, baõo tuyeát, ruoät baùnh mì chaån ñoaùn sôùm. • Sieâu aâm coù theå phaùt hieän TTBP vôùi hình aûnh caùc nang khu truù, vaø coù söï gia taêng ñöôøng kính ngang cuûa tuùi thai. Khi coù ñuû caû 2 daáu hieäu TTBP chính xaùc 90%.

• Nghi ngôø thai tröùng khi coù: Treã kinh - Rong huyeát trong 3 thaùng ñaàu thai kyø Beà cao töû cung lôùn hôn tuoåi thai SA nghi ngôø thai tröùng hCG cao Chaån ñoaùn cuoái cuøng laø GPB

TTTP

TTTP + XH

Song thai: TTTP + Thai bt

NHT

Chart of hCG Hormone Ranges

HCG Levels during Pregnancy

After ConceptionWeek of Pregnancy:

Normal HCG Levels:MIU/ML

1 5-50 (avg. 14)

2 5-50 (avg. 21)

3 5-50 (avg. 42)

4 10-425

5 19-7,340

6 1,080-56,500

7-8 7,650-229,000

9-12 25,700-288,000

13-16 13,300-254,000

17-24 4,060-165,400

25-40 3,640-117,000

Ñieàu trò

  •       ngay sau chaån ñoaùn•       BN neân ñöôïc theo doõi vaø ñaùnh giaù kyõ löôõng veà nhöõng bieán chöùng noäi khoa keøm theo, caû TSG, cöôøng giaùp, maát caân baèng ñieän giaûi. vaø thieáu maùu. •       Sau khi tình traïng BN ñöôïc oån ñònh, caàn choïn löïa phöông phaùp thích hôïp cho vieäc laáy tröùng. 

Ñieàu trò Caét töû cung

•       Neáu BN caàn trieät saûn, vieäc caét TC nguyeân khoái coù theå ñöôïc thöïc hieän, nhöng neân caét TC sau huùt naïo. •       Coù theå baûo toàn 2 buoàng tröùng duø cho coù nang hoaøng tuyeán (NHT). •       NHT to coù theå ñöôïc choïc huùt khi phaãu thuaät. •       Caét TC khoâng döï phoøng ñöôïc di caên, do ñoù BN caàn ñöôïc theo doõi kyõ vôùi ñònh löôïng hCG.

Huùt naïo Laø phöông phaùp laáy tröùng thích hôïp

nhaát, baát chaáp BN coøn caàn sanh nöõa hay khoâng. Löu yù khi huùt naïo:•  Phaûi chuaån bò 2 - 5 loï chöùa beänh phaåm.•  Nong CTC toát huùt naïo deã daøng vaø hieäu quaû•  Truyeàn dd Oxytocin taïi PM/baét ñaàu huùt tröùng•  Huùt tröùng vôùi oáng huùt ñöôøng kính 9-12 mm. Neáu BCTC>=10cm huùt + xoa ñaùy TC•  Naïo kieåm tra loøng töû cung neân ñöôïc thöïc hieän vôùi muoãng naïo to, cuøn hoaëc saéc. • Tìm hieåu kyõ moâ naïo: tröùng, nhau bình thöôøng, moâ thai, maøng nhau vaø moâ naïo kieåm tra loøng töû cung.

Hoùa döï phoøng coøn baøi caõi

•  Khoâng uûng hoä: BN phaûi chòu ñöïng nhöõng thuoác

nhieàu ñoäc tính trong khi chæ 20% BN coù nguy cô phaùt trieån thaøng böôùu nguyeân baøo nuoâi keùo daøi.•  NC treân 247 TTTP: hoùa döï phoøng (Act-D/huùt naïo) xaâm laán taïi choã: 4% (10 BN) BN, khoâng coù BN bò di caên. •  10 TTXL: hoài phuïc hoaøn toaøn/1 lieàu hoùa trò.  •  Giaûm söï phaùt trieån thaønh böôùu nguyeân baøo nuoâi cuûa nhöõng BN bò thai tröùng nguy cô cao ñöôïc hoùa döï phoøng. Vì vaäy, hoùa döï phoøng ñaëc bieät coù yù nghóa ñoái vôùi thai tröùng nguy cô cao, nhaát laø khi vieäc theo doõi hCG khoâng theå thöïc hieän toát.

Theo doõi hCG

•       Sau huùt naïo, BN neân ñöôïc theo doõi beta - hCG moãi tuaàn moät laàn ñeán khi veà bình thöôøng trong 3 tuaàn lieân tieáp. •       Thôøi gian trung bình ñeå hCG trôû veà bình thöôøng ñaàu tieân laø 9 tuaàn.•       Theo doõi moãi thaùng trong 6 thaùng keá. •       Neáu bình thöôøng: moãi 2 - 3 thaùng cho ñuû toái thieåu 12 thaùng.•       Khi hoaøn taát theo doõi thì coù theå cho pheùp coù thai.

Ngöøa thai •       Do nguy cô thuûng TC maø vieäc ñaët

voøng chæ neân aùp duïng sau khi hCG ñaõ veà bình thöôøng vaø coù kinh bình thöôøng 2-3 chu kyø. •       Neáu BN khoâng yeâu caàu trieät saûn thì coù theå duøng thuoác ngöøa thai hay caùc phöông phaùp “haøng raøo” khaùc.•       döôøng nhö vieäc ngöøa thai baèng thuoác vieân uoáng ñöôïc coi laø an toaøn sau huùt naïo thai tröùng cho suoát thôøi gian theo doõi hCG.

UNG THÖ NGUYEÂN BAØO NUOÂI

CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ

Ts. Bs. Phan Trung Hoøa

PTP Chæ Ñaïo Tuyeán

BV Töø Duõ, TP. Hoà Chí Minh

MUÏC TIEÂU BAØI GIAÛNG

1.   Keå ñöôïc caùc ñaëc tröng beänh hoïc cuûa choriocarcinoma.

2.   Naém ñöôïc beänh söû, dieãn tieán töï nhieân vaø chaån ñoaùn ung thö nguyeân baøo nuoâi (UTNBN-choriocarcinoma).

5.   Neâu ñöôïc chæ ñònh hoùa trò trò ung thö nguyeân baøo nuoâi

6.   Neâu ñöôïc vai troø cuûa phaãu thuaät trong ñieàu trò UTNBN.

7.   Keå ra lòch taùi khaùm vaø caùc phöông phaùp traùnh thai aùp duïng toát sau ñieàu trò UTNBN 

Ñaïi cöông

Choriocarcinoma raát aùc tính vaø thöôøng di caên

Tæ leä 1/20000 thai kyø taïi Myõ. Hieám khi phaùt trieån töø böôùu quaùi

(teratoma). UTNBN sau TT (50%), saåy thai (20%), thai

ñuû thaùng (30%). Chæ 3 - 5% TT dieãn tieán thaønh

UTNBN.

� Ñaëc tröng: khoái taêng tröôûng raát nhanh xaâm laán cô TC vaø maïch maùu gaây ra XH vaø hoaïi töû. Böôùu coù maøu ñoû saäm hay tím, loån nhoån hay deã bôû.

� Neáu böôùu naèm ôû NMTC seõ XH vaø nhieãm truøng.

Vi theå: � Caùc nguyeân baøo nuoâi aên saâu vaøo cô TC vaø

maïch maùu, ñoâi khi xeáp thaønh ñaùm, hay xeáp moät caùch khoâng coù toå chöùc.

� Khaùc TT vaø TTXL laø khoâng coù caùc gai nhau.

� Caû ñôn vaø hôïp baøo ñeàu bò aûnh höôûng.

Beänh hoïc (1)

Di caên: sôùm vaø theo ñöôøng maùu: Phoåi (>75%), AÂm ñaïo (50%). AÂm hoä, thaän, gan, buoàng tröùng, naõo vaø ruoät.

Nang hoaøng tuyeán coù trong > 1/3 tröôøng hôïp.

Beänh hoïc (2)

Minh hoïa (1)

Minh hoïa (2)

Minh hoïa (3)

Minh hoïa (4)

Minh hoïa (5)

Minh hoïa (6)

Minh hoïa (7)

Minh hoïa (8)

Minh hoïa (9)

Beänh söû (1)

� Sau 1 TT, saåy thai, TNTC hay thai bình thöôøng.

� XHAÑ baát thöôøng sau sanh hay sau huùt naïo+ TC co hoài keùm.

� Coù theå thuûng TC gaây ra xuaát huyeát noäi.

� Lan ñeán moâ caïnh töû cung coù theå gaây ñau vaø di ñoäng keùm laøm nhaàm vôùi moät beänh lyù vieâm nhieãm.

� Nhieàu tröôøng hôïp: di caên laø bieåu hieän ñaàu tieân.

Beänh söû (2)� Coù theå toån thöông nguyeân phaùt khoâng

coøn maø chæ coøn nhöõng teá baøo di caên xa phaùt trieån maïnh meõ.

� Neáu khoâng ñieàu trò: seõ dieãn ra raát nhanh vaø töû vong thöôøng xaûy ra trong vaøi thaùng ôû ña soá caùc tröôøng hôïp.

� Nguyeân nhaân gaây töû vong laø XH ôû nhöõng cô quan khaùc nhau.

Chaån ñoaùn Baát kyø XH baát thöôøng sau chaám

döùt thai kyø hay saåy thai neân NKT, ñaëc bieät laø ño hCG.

� Moâ aùc tính coù theå aên saâu vaøo cô TC, khoâng theå naïo ra ñöôïc.

� Nhöõng noát ñôn/ña daïng treân X quang phoåi + hCG baát thöôøng.

� Löu yù: vaøi loaïi böôùu khoâng phaûi böôùu nguyeân baøo nuoâi coù theå tieát ra moät löôïng nhoû hCG.

� Löôïng hCG khoâng giaûm hay coù gia taêng laø daáu chæ cuûa u taân sinh nguyeân baøo nuoâi.

� Khi caàn: CT scan ñeå ñaùnh giaù naõo, phoåi, gan vaø vuøng chaäu.

Ñieàu trò

� MTX vaø caùc hoùa chaát dieät böôùu khaùc, ñaëc bieät laø Act-D ñöôïc duøng roäng raõi vôùi thaønh coâng ñaùng keå.

� Khoâng lieân quan giöõa GPB vaø dieãn tieán laâm saøng, vôùi hieäu quaû cuûa hoùa trò lieäu vaø söï lieân quan giöõa möùc hCG vaø dieãn tieán laâm saøng khieán cho vieäc chaån ñoaùn moâ khoâng caàn thieát.

Ñieàu trò (2)

* Chæ ñònh hoùa trò ñoái vôùi Böôùu nguyeân baøo nuoâi:

1. Chaån ñoaùn GPB laø UTNBN.2. Coù baèng chöùng cuûa di caên xa.3. β-hCG khoâng giaûm / gia taêng sau huùt

thai tröùng.4. β-hCG khoâng trôû veà bình thöôøng sau

huùt naïo 12 tuaàn.5. β-hCG taêng laïi sau khi ñaõ trôû veà bình

thöôøng.� Berkowitz vaø cs (1980): khuyeân

naïo tröôùc khi ñieàu trò hoùa chaát

Ñieàu trò (3)* Phaân loaïi laâm saøng beänh nguyeân baøo nuoâi :I. Khoâng di caên.II. Coù di caên:

A. Nguy cô thaáp B. Nguy cô cao:1. β-hCG > 40,000 mIU/ml2. Giai ñoaïn mang beänh keùo daøi hôn 4

thaùng tröôùc khi ñöôïc ñieàu trò hoùa chaát

3. Sau 1 thai kyø bình thöôøng ñuû thaùng

4. Di caên gan hay naõo (ruoät?)5. Hoùa trò lieäu thaát baïi tröôùc ñoù

Nguyeân taéc Ñieàu trò

1. Phaãu thuaät : � Caét TC: thaønh coâng vôùi TT vaø TTXL

khu truù nhöng khoâng thích hôïp vôùi UTNBN coù di caên.

� Coù theå keát hôïp hoùa trò khi UTNBN khoâng di caên.

� Giaûm soá löôïng NBN giaûm soá lieàu hoùa trò.

� Caét boû khoái u vôùi nhöõng toån thöông di caên ñôn ñoäc trong buïng, phoåi, hay ñoâi khi ôû naõo cuõng coù theå ñöôïc xem xeùt ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân khaùng thuoác.

Nguyeân taéc Ñieàu trò (2)

Vai troø cuûa caét töû cung (Hysterectomy)

� Hammond vaø cs (1980): caét TC neân thöïc hieän trong khi ñieàu trò hoùa chaát ñeå haïn cheá khaû naêng lan toûa cuûa böôùu.

Chæ ñònh:(1) Khaùng thuoác hay ñoäc tính, ñaëc bieät laø nhöõng tröôøng

hôïp maø toån thöông khu truù taïi töû cung.(2) Caùc bieán chöùng nhö xuaát huyeát aâm ñaïo, thuûng töû cung

vôùi xuaát huyeát noäi vaø nhieãm truøng.(3) BN lôùn tuoåi ñoâng con vôùi toån thöông taïi choã. 

Nguyeân taéc Ñieàu trò (3)

2. Ñieàu trò hoùa chaát (Chemotherapy): caùc phaùc ñoà•   Methotrexate (MTX) - FA•   Dacticin ñôn thuaàn•   MAC / MEA•   EMA/CO, khaùng POMB

3. Xaï trò: •   Ñaëc bieät khoâng nhaïy vôùi xaï trò•   Chæ ñònh: di caên naõo/gan

Theo doõi hCG

•    Theo doõi moãi thaùng trong 6 thaùng keá.

•    Neáu bình thöôøng: moãi 2 - 3 thaùng cho ñuû toái thieåu 12 - 24 thaùng.•    Khi hoaøn taát theo doõi thì coù theå cho pheùp coù thai.

Ngöøa thai

•       Do nguy cô thuûng TC maø vieäc ñaët voøng chæ neân aùp duïng sau khi hCG ñaõ veà bình thöôøng vaø coù kinh bình thöôøng 2-3 chu kyø. •       Neáu BN khoâng yeâu caàu trieät saûn thì coù theå duøng thuoác ngöøa thai hay caùc phöông phaùp “haøng raøo” khaùc.•       döôøng nhö vieäc ngöøa thai baèng thuoác vieân uoáng ñöôïc coi laø an toaøn..

 Taøi lieäu tham khaûo1. Novak’s Textbook of Gynecology - 1988.2. Williams Obstetrics - 1989.3. Goldstein’s : Gestational Trophoblastic Disease - 1978.4. Current Obstetric and Gynecologic - 1994.