user

A. IDENTITAS PENDERITANama

: An. ZUmur : 10 tahun

Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama : Islam

Suku

: Jawa

Alamat: Batursari RT2 RW 4 Gayamsari Kota Semarang Jawa Tengah Bangsal : Nakula 4No. CM

: 161893Masuk RS : 29 Desember 2014

No. Hp

: 08783467392Nama Ayah

: Tn. S

Umur : 36 tahun

Pekerjaan : SwastaPendidikan : Tamat SMP

Nama Ibu : Ny. AUmur : 32 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : Tamat SMP

B. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 30 Desember 2014 pukul 15.00 WIB di ruang nakula 4 dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama

: tampak pucat

Keluhan tambahan :Kepala pusing, mudah lelah, sulit berkonsentrasi, lemas, keluar keringat dingin, mual, muntah, nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum masuk RS :

2 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien menyampaikan bahwa anaknya tampak sangat pucat. Keluhan pucat paling terlihat pada wajah dan telapak tangan, kemudian pasien juga mengeluh mudah letih saat bermain. Pasien juga merasa kepala pusing, dan sulit berkonsentrasi saat menerima pelajaran di sekolah. Pasien juga terlihat tidak terlalu aktif.

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tampak pucat, lemas dan keluar keringat dingin pada telapak kaki dan tangannya. Nafsu makan pasien juga menurun karena pasien merasa mual. Keluhan pasien menyebabkan pasien tidak mampu bersekolah dan bermain. Menurut ibu pasien hal ini biasa terjadi jika pasien terlambat untuk melakukan transfusi darah yang harus dilakukan pasien secara rutin tiap bulan. Keluhan mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak (-), batuk (-), muntah (-), demam (-), dan riwayat kontak dengan penderita batuk lama (TB paru) disangkal. Buang air besar dan buang air kecil masih dalam batas normal.Setelah masuk RS :

Saat masuk di IGD RSUD Kota Semarang pasien sangat terlihat pucat, lemas dan telapak tangan beserta telapak kakinya sangat dingin.

1 hari setelah dirawat di RS dan dilakukan transfusi anak sudah tidak terlihat pucat dan sudah mulai aktif bermain dengan adiknya. Pasien sudah tidak merasakan mual dan sudah mau makan diit yang diberikan dari rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pasien juga sering rawat inap di rumah sakit sampai didiagnosa mengalami kelainan darah dan harus melakukan tranfusi darah sejak pasien berusia 4 bulan.

Riwayat tranfusi yang telah pasien terima > 10 kali. Awalnya, pasien mendapat tranfusi setiap 6 bulan sekali, 3 bulan sekali, kemudian 1 bulan sekali hingga saat ini. Riwayat penyakit TB disangkal

Riwayat penyakit hati kronis seperti hepatitis disangkal. Riwayat cacingan disangkal.

Riwayat keganasan disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien baik dari ibu dan ayahnya yang sakit seperti pasien alami.

Kesan : tidak ada penyakit serupa yang diturunkan dalam keluarga

Riwayat penyakit TB disangkal.

Riwayat keganasan disangkal.Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0, hamil 38 minggu, lahir spontan di tempat bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 42 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.

Kesan : Neonates aterm, BBLN, Vigorous babyRiwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat ketuban merembes sebelum dimulai persalinan disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di rumah, ibu pasien jarang membawa pasien ke posyandu karena pasien sering sakit sejak berusia 4 bulan.

Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal kurang.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 42 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 19 kg, tinggi badan sekarang 120 cm

Perkembangan :

Senyum: ibu lupa Miring : ibu lupa

Tengkurap : 3 bulan

Duduk : ibu lupa

Gigi keluar: ibu lupa Merangkak: 9 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 14 bulan

Lari

: 17 bulan Bicara

: 13 bulan

Saat ini anak berusia 10 tahun dan berada dalam tingkat pendidikan SD kelas 3. Tidak ada gangguan perkembangan mental dan emosi.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak umur.Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai umur 8 bulan, usia 5 bulan sudah mulai diberi susu formula.

Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur.

Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan diberi sayur-sayuran hijau seperti bayam tanpa lauk.

Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak makan nasi, lauk pauk, dan sayur

Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi 3x/hari @ 1 piring

Sayur 1-2x/hari, porsi tidak teratur

Tempe/tahu2x/hari @ 1 potong

Telur 1/hari, porsi tidak teratur

Daging Hanya saat hari besar islam

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi :

BCG

: 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas

DPT

: 1x (2 bulan)

Polio

: 3x (0, 2, dan 4 bulan)

Hepatitis B : 2x (0, dan 2 bulan)

Campak

: 1x (9 bulan)

Beberapa imunisasi tidak pasien dapatkan karena sejak umur 4 bulan pasien sering rawat inap di rumah sakit sehingga ibu pasien mengaku tidak bisa membawa anaknya untuk imunisasi secara tepat waktu sesuai anjuran kesehatan.

Kesan

: Imunisasi dasar tidak lengkap.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah pasien bekerja sebagai buruh swasta, menanggung 1 istri dan 1 anak (pasien). Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Rerata penghasilan bulanan keluarga pasien Rp.2.000.000,- . Biaya pengobatan ditanggung menggunakan BPJS Non PBI kelas III.

Kesan : Sosial ekonomi kurang

Riwayat Keluarga Berencana :

Orang tua penderita tidak menggunakan KB jenis apapun dari awal pernikahannya.

Data Keluarga

AYAHIBU

Pernikahan keII

Umur saat menikah25 tahun21 tahun

Pendidikan terakhirSMPSMP

Keadaan kesehatan/ penyakitSehatSehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah: rumah sendiri

Keadaan rumah : Luas rumah yang dihuni pasien dan keluargannya 6 x 9 m2. Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 kamar mandi. Dinding rumah dari kayu, berlantaikan tanah beratapkan genteng. Sumber air minum berasal dari air sumur. Sumber air mandi dan cuci menggunakan air sumur.

Keadaan lingkungan : rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Desember 2014, pukul 16.00 WIB di ruang nakula 4.

Kesan umum :

Tampak kurang aktif, kesadaran composmentis, tampak anemis dan status gizi cukup. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah: 90/60 mmHg

Nadi

: 112 x / menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan: 24x / menit

Suhu

: 36,80C (axilla)

Status Internus

Kepala : mesocephale, ubun-ubun datar, dan sutura tidak melebar.

Wajah : Bentuk wajah simetris dan tampak pucat.

Rambut : Rambut hitam terdistribusi merata, kering dan tidak mudah dicabut.

Mata : Mata cowong (-/-), konjungtiva anemis (+/+), oedem palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), mukosa hidung pucat (-).

Telinga : Bentuk normal, simetris antara telinga kanan dan kiri discharge (-/-).

Mulut : Bibir pucat (-),bibir kering (-), mukosa pucat (+), glositis (-), stomatitis (+), gusi berdarah (-). Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe Tenggorok : T1-T1, mukosa faring, uvula simetris ditengah, kripte tidak melebar, hiperemis (-), dan detritus (-) Thorax

Jantung

Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V

2 cm medial linea midclavicularis sinistra.

Perkusi

: Redup

Batas atas

: ICS II linea parasternalis sinistra

Batas pinggang: ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah: ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

Kesan : Jantung dalam batas normal

Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Tidak ada kelainan jantung

Paru-paru

Inspeksi: Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra,

Retraksi (-)

Palpasi: Stem fremitus dextra = sinistra.

Perkusi: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi: - Suara Dasar : vesikuler di basal paru kanan Suara Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/)

Kesan : Paru dalam batas normal. Abdomen

Inspeksi: datar

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Perkusi: Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi(-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan abdomen (-), defance muskular (-)

Hepar : teraba 3 jari bawah arcus costa dan 4 jari dibawah prosessus xifoideusLien : teraba membesar schufner 3

Kesan : hepatosplenomegali

Genitalia

: Laki-laki, tidak ditemukan rambut pubis yang melingkupi daerah genitalia, tidak ditemukan kelainan genitalia eksterna. Kesan stadium maturitas sek (SMS) I.

Anorektal

: Anus (+) dan dalam batas normal.

Kulit

: kulit berwarna pucat, ikterik (-).

Ekstremitas :

EkstremitasSuperior

Inferior

Akral dingin+/++/+

Akral sianosis-/--/-

Oedem-/--/-

CRT