PendahuluanThalasemia pertama kali ditemukan pada tahun 1925 ketika Dr. Thomas B. Cooley mendeskripsikan 5 anak anak dengan anemia berat, splenomegali, dan biasanya ditemukan abnormal pada tulang yang disebut kelainan eritroblastik atau anemia Mediterania karena sirkulasi sel darah merah dan nukleasi. Pada tahun 1932 Whipple dan Bradford menciptakan istilah thalasemia dari bahasa yunani yaitu thalassa, yang artinya laut (laut tengah) untukmendeskripsikan ini. Beberapa waktu kemudian, anemia mikrositik ringan dideskripsikan pada keluarga pasien anemia Cooley, dan segera menyadari bahwa kelainan ini disebabkan oleh gen abnormal heterozigot. Ketika homozigot, dihasilkan anemia Cooley yang berat.Thalasemia merupakan penyakit yang diturunkan. Pada penderita thalasemia, hemoglobin mengalami penghancuran (hemolisis). Penghancuran terjadi karena adanya gangguan sintesis rantai hemoglobin atau rantai globin. Hemoglobin orang dewasa terdiri dari HbA yang merupakan 98% dari seluruh hemoglobinya. HbA2 tidak lebih dari 2% dan HbF 3%. Pada bayi baru lahir HbF merupakan bagian terbesar dari hemoglobin (95%). Pada penderita thalasemia kelainan genetik terdapat pada pembentukan rantai globin yang salah sehingga eritrosit lebih cepat lisis. Akibatnya penderita harus menjalani tranfusi darah seumur hidup. Selain transfusi darah rutin, juga dibutuhkan agent pengikat besi (Iron Chelating Agent) yang harganya cukup mahal untuk membuang kelebihan besi dalam tubuh. Jika tindakan ini tidak dilakukan maka besi akan menumpuk pada berbagai jaringan dan organ vital seperti jantung, otak, hati dan ginjal yang merupakan komplikasi kematian dini.AnamnesisAnamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamanesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis). 1Berikut adalah beberapa hal yang perlu ditanyakan untuk membantu diagnosis dari suatu penyakit :Hal-hal yang perlu ditanyakan adalah : 1. Identitas pasien meliputi nama pasien, usia (6 tahun), jenis kelamin (laki-laki)2. Keluhan utama pasien : pucat sejak 3 bulan yang lalu 3. Riwayat penyakit sekarang yaitu menanyakan yang berhubugan dengan keluhan utama seperti : Sejak kapan? Apakah keluhan utama dapat membaik dan memburuk pada saat tertentu? Menanyakan apakah sebelumnya sudah mengkonsumsi obat atau pergi ke dokter dan bagaimana hasilnya Menanyakan pencetus keluhan utama : trauma, kelelahan, faktor makanan dll Apakah ada keluhan penyerta/tambahan?Mudah lelah dan lesu. 4. Riwayat Pribadi :Apakah proses kelahiran normal?Apakah ada gangguan kesehatan pada saat melahirkan?Apakah prematur?Apakah anaknya aktif?Apakah imunisasinya lengkap?Bagaimana perkembangan berat dan tinggi badan nya?Apakah anak pernah menderita penyakit berat?Apakah sedang mengkonsumsi obat-obatan?

5. Riwayat penyakit dahulu : apakah sebelumnya pasien sudah mengalami seperti yang dikeluhan dan kapan tepatnya?6. Riwayat sosial ekonomi : tanyakan bagaimana riwayat makan pasien apakah bersih, riwayat pembersihan diri dan lingkungan.7. Riwayat penyakit keluarga : tanyakan penyakit yang sedang atau pernah dialami oleh keluarga atau kerabat dekat yang dapat memungkinkan pasien tersebut mengalami hal yang sama dalam penyakit genetic dan tanyakan keadaan mereka. Seperti keterkaitan kasus ini yaitu talasemia. Tanyakan kepada orangtuanya apakah kedua orangtua anak tersebut mempunyai genetic talasemia atau memang penderita talasemia?

Pemeriksaan fisik

1. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkatkesadaran dibedakan menjadi : Compos Mentis(conscious),yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.2 Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.2 Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.2 Somnolen(Obtundasi, Letargi),yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 2 Stupor(soporo koma),yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.2 Coma(comatose),yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). 22. Pemeriksaan Tanda-tanda vital 3Nilai normal menurut WHO untuk tanda-tanda vital adalah : Nadi

Bayi : 120-130 x/mntAnak : 80-90 x/mntDewasa : 70-80 x/mntLansia : 60-70 x/mnt

Catatan :Takikardia (Nadi di atas normal) : Lebih dari 100 x/mntBradikardia (Nadi dibawah normal) : Kurang dari 60x/mnt

Tekanan darah Bayi : 70-90/50 mmHgAnak : 80-100/60 mmHgRemaja : 90-110/66 mmHgDewasa muda: 110-125/60-70 mmHgDewasa tua : 130-150/80-90 mmHg

Catatan :Hipotensi: Kurang dari 90/60 mmHgNormal : 90-110/60-80 mmHgPre Hipertensi: 120-140/80-90 mmHg

Hipertensi Stadium 1: 140-160/90-100 mmHgHipertensi Stadium 2: Lebih dari 160/100 mmHg

Suhu Tubuh

Normal : 36,6oC - 37,2oCSub Febris : 37oC - 38oCFebris: 38oC - 40oCHiperpireksis : 40oC - 42oCHipotermi : Kurang dari 36oCHipertermi : Lebih dari 40oC

Catatan :Oral : 0,2oC 0,5oC lebih rendah dari suhu rektalAxilla : 0,5oC lebih rendah dari suhu oral

Pernapasan / Respirasi

Bayi : 30-40 x/mntAnak : 20-30 x/mntDewasa : 16-20 x/mntLansia : 14-16 x/mnt

Catatan :Dispnea: Pernapasan yang sulitTadipnea: Pernapasan lebih dari normal ( lebih dari 20 x/menit)Bradipnea: Pernapasan kurang dari normal ( kurang dari 20 x/menit)Apnea: Pernapasan terhentiIpnea: Pernapasan normal

3. Pengukuran tinggi dan berat badan 3 Cara terbaik untuk mengevaluasi berat dan tinggi badan adalah dengan menggunakan kurva pertumbuhan, kurva pertumbuhan menggambarkan pertumbuhan normal Untuk pengukuran tinggi pasien harus melepas alas kaki, kepala, punggung, dan pinggul harus menyentuh tembok, pasien harus menahan napas pada saat pengukuran Alat yang ideal untuk pengukuran tinggi badan adalah stadiometer dengan tangan yang bisa digerakan secara vertikal. Untuk data yang lebih akurat, pengukuran dilakukan dua kali dan dilakukan pada hari yang sama untuk meminimalisasikan variasi tinggi badan.

4. Kulit 3Pada pemeriksaan kulit yang harus diperhatikan adalah : warna kulit, edema, tanda perdarahan, luka parut (sikatrik), pelebaran pembuluh darah, hemangioma, pigmentasi, tonus, turgor, pertumbuhan rambut, pengelupasan kulit, dan striae. 5. Mata 3Pada pemeriksaan mata perhatikan : anemis, fotofobia, ketajaman melihat, nistagmus, ptosis, eksoftalmus, endoftalmus, kelenjar lakrimalis, konjungtiva, kornea, pupil, katarak, dan kelainan fundus. Strabismus ringan dapat ditemukan pada bayi normal di bawah 6 bulan.6. Limpa 3Splenomegali diukur dengan cara Schuffner yaitu dengan menarik garis dari arcus costae - pusat - lipat paha sampai pusat S IV dan sampai lipat paha S VIII.

Pemeriksaan Penunjang Anemia biasanya berat, dengan kadar Hb berkisar 3-9 g/dL. Eritrosit memperlihatkan anisositosis, poikilositosis, dan hipokromia berat. Sering ditemuakn sel target dan tear drop cell. Normoblas (eritrosit berinti) banyak dijumpai pasca splenoktomid. Gambaran sumsum tulang memperlihatkan eritropoiesis yang hiperaktif sebanding dengan anemianya. Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan elektroforesis Hb. Pada talasemia beta kadar HbF bervariasi 10-90%,sedangkan dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%Pada pemeriksaan laboratorium, penderita thalassemia berat memiliki penurunan Hemoglobin (2-5 g/dl), hematokrit, eritrosit, MCV, MCHC, MCH, namun terjadi kenaikan retikulosit. Pada anak-anak, jumlah hemoglobin normal adalah 10 16 gr/dl, jumlah AL adalah 9000-12.000/ l, AL pada anak-anak adalah 200.000-400.000 / l darah, dan Hematokrit pada anak-anak adalah 33-38 volume %. CBC (Complete Blood Count) pemeriksaan ini akan memberikan informasi mengenai berapa jumlah sel darah merah yang ada, berapa jumlah hemoglobin yang ada di sel darah merah, dan ukuran serta bentuk dari sel darah merah. 4Diketemukan Hb F meningkat : 20%-90% Hb total, elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F, pemeriksaan pedigree : kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total) pada penderita talasemia.4Sediaan Darah Apus. Pada pemeriksaan ini darah akan diperiksa dengan mikroskop untuk melihat jumlah dan bentuk dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet. Selain itu dapat juga dievaluasi bentuk darah, kepucatan darah, dan maturasi darah. Pada penderita talasemia didapatkan gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan makro ovalositosis, mikrosferosit, polikromasi,basophilic stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.4

Gambar 1 Morfologi sel darah pada thalasemia 4

Indeks sel darah merah (MCV,MCH,MCHC,RDW)Anak : SDM = 3,8-5,5 (juta/mikroliter x 10^12/liter)MCV : 82-92 fl.MCH : 27-31 pg.MCHC : 32-36%RDW : 11,5-14,5Indeks sel darah merah meliputi hitung SDM, ukuran SDM (MCV=corpuscular volume, MCH=corpuscular hemoglobin, MCHC=mean corpuscular hemoglobin concentration) dan perbedaan ukuran (RDW=RBC distribution width).MCV mengindikasikan ukuran SDM : mikrositik (ukuran kecil), normositik (ukuran normal), dan makrositik (ukuran besar). Penurunan MCV atau mikrosit, dapat menjadi indikasi terjadinya anemia defisiensi zat besi, malignansi, RA, hemoglobinopati (talasemia, anemia sel sabit, hemoglobin C), keracunan timbal, radiasi. Peningkatannya dapat menjadi anemia makrositik (aplastik, hemolitik, pernisiosa), penyakit hati kronis, hipotiroidisme, defisiensi vitamin B12.MCH : mengindikasikan berat hemoglobin di dalam SDM, tanpa memerhatikan ukurannya. Pada anemia makrositik nilai MCH meningkat, sedangkan pada anemia mikrositik hipokrom nilainya menurun.4 MCHC mengindikasikan konsentrasi hemoglobin per unit volume SDM. Penurunan nilai MCHC dapat mengindikasikan anemia hipokromik, anemia defisiensi zat besi, talasemia.4RDW perbedaan ukuran dari SDM (pengukuran luas distribusi ukuran kurva pada histogram). Nilai RDW berguna untuk memperkirakan terjadinya anemia dini, sebelum nilai MCV berubah dan sebelum terjadi tanda dan gejala. Peningkatan nilai RDW mengindikasikan anemia defisiensi zat besi, anemia defisiensi asam folat, anemia pernisiosa, homozigos (hemoglobinopati S,C,H). Nilai RDW dan MCV digunakan untuk membedakan berbagai gangguan SDM.4Foto Rontgen tulang kepala : gambaranhair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks. Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.4

Gambar 2 Gambaran foto rontgen dari penderita thalasemia 4

Diagnosis Banding1. Anemia defisiensi besi5

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang. Anemia defisiensi besi ditandai oleh anemia hipokrom mikrositer dan hasil laboratorium yang menunjukkan cadangan besi kosong. Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun: 5 Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari a. saluran cerna : akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid dan infeksi cacing tambang.b. Saluran kemih : hematuriac. Saluran napas : hemoptoe. Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging). Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas. Gangguan absorbsi besi : gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu:Gejala umum: disebut sebagai sindrom anemia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dl. Gejalanya berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Anemia bersifat simtomatik jika hemoglobin telah turun di bawah 7 g/dl. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku.4,5Gejala khasnya adalah koilonychia (yaitu kuku sendok, kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung), atrofi papil lidah (permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang), stomatitis angularis/cheilosis (adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan), disfagia (nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring), atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia, pica (keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim).5 Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau MCV