THALASSEMIA

PUTRI YULIANI030.05.174

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Trisakti

Rumah Sakit Otorita Batam

Periode 2 November 2009-9 Januari 2010

PENDAHULUAN

Thalassa = laut, emia = darah

Thalassemia adalah kelainan bawaan dari sintesis hemoglobin.

Dahulu dinamakan sebagai Mediterannian anemia (Whipple)

Tahun 1925, Thomas Cooley mendeskripsikan suatu tipe anemia berat pada anak-anak yang berasal dari Italia.

EPIDEMIOLOGI

Di dunia 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia

Menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia.

Thalassemia-β negara-negara Mediterania seperti Yunani, Itali,

dan Spanyol Afrika Utara, India, Timur Tengah, dan Eropa

Timur Thalassemia-α di Asia Tenggara, India,

Timur Tengah, dan Afrika.

EPIDEMIOLOGI

Mortalitas dan Morbiditas Thalassemia-α mayor

hampir semua lahir dalam keadaan hydrops fetalis akibat anemia berat

Beberapa neonatus dengan thalassemia-α mayor yang bertahan setelah mendapat transfusi intrauterin

Thalassemia-β mortalitas dan morbiditas bervariasi sesuai tingkat keparahan dan kualitas perawatan.

EPIDEMIOLOGI

Usia Bervariasi secara signifikan Pada pasien dengan kasus-kasus

yang parah dan temuan hematologik pada pembawa (carrier) tampak jelas pada saat lahir.

Pada thalassemia-β berat paruh kedua tahun pertama kehidupan

Bentuk thalassemia ringan sering ditemukan secara kebetulan pada berbagai usia

PATOFISIOLOGI

Penurunan produksi dari satu atau lebih rantai globin tertentu (α,β,γ,δ) menghentikan sintesis Hb ketidakseimbangan karena terjadinya produksi rantai globin lain yang normal.

Dua tipe rantai globin (α dan non-α) berpasangan antara satu sama lain dengan rasio hampir 1:1 produksi berlebihan rantai globin normal akumulasi rantai tersebut di dalam sel tidak stabil destruksi sel

PATOFISIOLOGI

Tipe thalassemia membawa nama dari rantai yang tereduksi

Konsekuensi dari gangguan produksi rantai globin berkurangnya deposisi Hb pada sel darah merah (hipokromatik)

Defisiensi Hb sel darah merah menjadi lebih kecil gambaran klasik thalassemia anemia hipokromik mikrositik.

PATOFISIOLOGI

Pada tipe trait thalassemia-β penggunaan rantai δ meningkat oleh sebgaian rantai α bebas level Hb A2 (δ2/α2) meningkat

Sisa (rantai α) akan terpresipitasi di dalam sel bereaksi dengan membran sel mengintervensi divisi sel normal bertindak sebagai benda asing destruksi

HIPOTESA MALARIA

Adanya suatu keuntungan selektif untuk bertahan hidup pada individu dengan trait thalassemia pada daerah endemik malaria(Hardane, 1949)

Mekanisme proteksi terhadap malaria belum jelas

Sel Hb F telah didemonstrasikan dapat menghambat pertumbuhan parasit malaria

KLASIFIKASI THALASSEMIA & PRESENTASI KLINISNYA

Terdapat dua tipe utama :Thalassemia-βThalassemia-α

THALASSEMIA ALPHA

THALASSEMIA ALPHA

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin-α akibatnya hilangnya gen α pada kromosom 16

SILENT CARRIER THALASSEMIA ALPHA

Tipe thalassemia subklinik yang paling umum, biasanya ditemukan secara kebetulan diantara populasi

Penderita sehat secara hematologis, hanya ditemukan jumlah eritrosit yang rendah dalam beberapa pemeriksaan.

Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas

TRAIT THALASSEMIA ALPHA

Dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang rendah.

Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (γ4) dapat ditemukan pada elektroforesis Hb

Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal.

PENYAKIT HB H

Termasuk thalassemia-α intermedia

Secara klinis anemia sedang sampai berat Splenomegali Ikterus jumlah eritrosit abnormal. SADT dgn supravital : sel darah

merah yang diinklusi oleh rantai tetramer β (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball (Heinz Bodies)

THALASSEMIA ALPHA MAYOR

Bentuk thalassemia yang paling beratHb Barts (γ4) mendominasi pada bayi yang

menderita γ4 memiliki afinitas oksigen tinggi hipoksia berat

Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = ζ2γ2), yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen.

Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir matiBayi ini sangat hidropik, dengan gagal

jantung kongestif dan edema anasarka berat (hydrops fetalis)

HYDROPS FETALIS

THALASSEMIA BETA

THALASSEMIA BETA

SILENT CARRIER THALASSEMIA BETA

Asimtomatik hanya ditemukan nilai eritrosit yang rendah

Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasikan suatu thalassemia-β+.

Tidak menimbulkan kelainan yang dapat diidentifikasi pada individu heterozigot, tetapi jika diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia-β°, menghasilkan sindrom thalassemia intermedia.

TRAIT THALASSEMIA BETA

Klinis : anemia ringan nilai eritrosit abnormal elektroforesis Hb abnormal jumlah Hb A2, Hb F, atau

keduanya meningkat

Peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-7%) 90% penderita

Kenaikan HbF, sekitar 2-6% 50 % penderita

Pada sekelompok kecil kasus dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15% thalassemia tipe δβ.

THALASSEMIA BETA YANG TERKAIT DENGAN VARIASI STRUKTURAL RANTAI BETA

Presentasi klinisnya bervariasi Ekspresi gen homozigot thalassemia (β+)

menghasilkan sindrom mirip anemia Cooley yang tidak terlalu berat (thalassemia intermedia) kadar Hb mereka biasanya bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa transfusi.

Thalassemia-β heterozigot terkait dengan anemia ringan. Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih rendah dari nilai normal menurut umur.

Eritrosit mikrositik hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis, dan seringkali bintik-bintik basofil

MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah (<26 pg)

Penurunan ringan pada ketahanan hidup eritrosit juga dapat diperlihatkan tanda hemolisis (-)

Kadar besi serum normal atau meningkat.

THALASSEMIA-Β° HOMOZIGOT (ANEMIA COOLEY, THALASSEMIA MAYOR)

Anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua kehidupan

Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama kehidupan.

Pada kasus yang tidak diterapi hipertrofi jaringan eritropoetik disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.

Limpa dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan hemosiderosis

Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder

Diabetes mellitus akibat siderosis pankreas

Komplikasi jantung aritmia dan gagal jantung kongestif kronis

Kelainan morfologi eritrosit ekstrem hipokromia dan mikrositosis berat poikilosit yang terfragmentasi Sel bizarre Sel target Eritrosit berinti

Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi.

Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity).

Kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.

ANEMIA COOLEY

STADIUM THALASSEMIA

Berdasarkan jumlah kumulatif transfusi darah yang diberikan pada penderita. Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu : Stadium I

Transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells (PRC). Penderita asimtomatik, pada ECG hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal.

Stadium II Transfusi antara 100-400 unit PRC + keluhan lemah-lesu. Pada

ECG ditemukan penebalan dan dilatasi pada dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular abnormal pada EKG dalam 24 jam

Stadium III Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif,

menurunnya fraksi ejeksi pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial dan ventrikular.

TERAPI THALASSEMIA

Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi

Terapi preparat besi sebaiknya tidak diberikan

Diperlukan konseling pada semua penderita dengan kelainan genetik, khususnya mereka yang memiliki anggota keluarga yang berisiko

Transfusi darah harus dimulai pada usia dini ketika anak mulai mengalami gejala

TRANSFUSI DARAH

Bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level 9-9.5 gr/dL sepanjang waktu.

Dibutuhkanstudi lengkap untuk keperluan pretransfusi, yaitu : fenotip sel darah merah, vaksinasi hepatitis B (bila perlu), dan pemeriksaan hepatitis.

Regimen yang adekuat :10-15 mL/kg PRC dengan kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu

Berikan asetaminofen dan difenhidramin sebelum transfusi untuk mencegah demam dan reaksi alergi.

KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH

Komplikasi utama transmisi bahan infeksius ataupun terjadinya iron overload

Penderita thalassemia mayor biasanya lebih mudah untuk terkena infeksi dibanding anak normal, bahkan tanpa transfusi.

Virus Hepatitis C (HCV) merupakan penyebab utama hepatitis pada remaja usia di atas 15 tahun dengan thalassemia

Infeksi oleh organisme opurtunistik demam dan enteriris pada penderita dengan iron overload

Demam yang tidak jelas penyebabnya, sebaiknya diterapi dengan Gentamisin dan Trimetoprim-Sulfametoksazol.

TERAPI KHELASI (PENGIKAT BESI)

Dapat menunda onset dari kelainan jantung dan, pada beberapa pasien

Chelating agent yang biasa dipakai deferoksamin (DFO) kompleks hidroksilamin dengan afinitas tinggi terhadap besi

Tujuan terapi : untuk mencapai keseimbangan besi negatif

Karena DFO tidak diserap di usus, maka rute pemberiannya harus melalui parenteral (intravena, intramuskular, atau subkutan).

Dosis total : 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12 jam selama 5 hari/minggu.

TRANSPLANTASI SEL STEM HEMATOPOETIK (TSSH)

Satu-satunya terapi kuratif untuk thalassemia Prognosis buruk pasca TSSH :

Hepatomegali fibrosis portal terapi khelasi yang inefektif sebelum

transplantasi Prognosis bagi penderita yang memiliki ketiga

karakteristik ini adalah 59%, sedangkan pada penderita yang tidak memiliki ketiganya adalah 90

Individu tertentu perlu terus mendapat terapi khelasi setelah TSSH menghilangkan zat besi yang berlebihan.

TERAPI BEDAH Limpa diketahui mengandung sejumlah besar besi

nontoksik (yaitu, fungsi penyimpanan) dan meningkatkan perusakan sel darah merah dan distribusi besi

Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat membahayakan.

Splenektomi bermanfaat pada pasien yang membutuhkan > 200-250 mL / kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10 gr / dL

Biasanya, prosedur ditunda sampai anak berusia 4-5 tahun atau lebih

Pengobatan agresif dengan antibiotik harus selalu diberikan untuk setiap keluhan demam sambil menunggu hasil kultur

Dosis rendah Aspirin® setiap hari juga bermanfaat jika platelet meningkat menjadi lebih dari 600.000 / μL pasca splenektomi.

SPLENEKTOMI

DIET

Pasien dianjurkan menjalani diet normal, dengan suplemen sebagai berikut asam folat asam askorbat dosis rendah alfa-tokoferol Sebaiknya zat besi tidak diberikan, dan makanan

yang kaya akan zat besi juga dihindari Kopi dan teh diketahui dapat membantu

mengurangi penyerapan zat besi di usus.

SKRINING DAN PROGNOSIS

SkriningDapat dilakukan skrining premarital dengan

menggunakan pedigree. Atau bisa juga dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita hamil berdasar ras, melalui ukuran eritrosit, kadar Hb A2 (meningkat pada thalassemia-β). Bila kadarnya normal, pasien dikirim ke pusat yang bisa menganalisis rantai α.

PrognosisPrognosis bergantung pada tipe dan tingkat

keparahan dari thalassemia. Seperti dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat bervariasi dari ringan bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa.

FAKTOR RISIKO

KESIMPULAN Thalassemia adalah gangguan pembuatan

hemoglobin yang diturunkan Thalassemia ditemukan tersebar di seluruh

ras di Mediterania, Timur Tengah, India sampai Asia Tenggara

Thalassemia memiliki dua tipe utama berdasarkan rantai globin yang hilang pada hemoglobin individu yaitu Thalassemia-α dan thalassemia-β, yang nantinya akan dibagi lagi menjadi beberapa subtipe berdasarkan derajat mutasi (secara genetik) ataupun berat ringannya gejala

Thalassemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel, resesif atau ko-dominan

Heterozigot biasanya tanpa gejala, sedangkan homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat dari thalassemia α dan β

Terapi thalassemia antara lain adalah terapi transfusi, terapi pengikat besi (khelasi), splenektomi, dan transplantasi sumsum tulang

Masing-masing terapi memiliki kriteria dan efek samping tertentu sehingga perlu dipertimbangkan secara seksama

Konseling mengenai thalassemia sangat diperlukan untuk skrining dan pemahaman terhadap penderita

Sampai saat ini, penderita thalassemia yang berat biasanya tidak dapat bertahan hingga mencapai usia dewasa normal meskipun kemungkinan ini tidak tertutup sama sekali.

DAFTAR PUSTAKA Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson : Ilmu Kesehatan Anak

Volume 2. Edisi ke-15. Jakarta : EGC ; 1996 Erythropoesis. November 4, 2009 (cited December 6, 2009)

Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Erythropoiesis Hemoglobine. December 9, 2009 (cited December 12,

2009). Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Hemoglobin Hay WW, Levin MJ. Current Diagnosis and Treatment in

Pediatrics. 18th Edition. New York : Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing Division ; 2007

Permono B, Sutaryo, dkk. Buku Ajar Hemotologi-Onkologi Anak Cetakan Kedua. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia ; 2006

Yaish HM. Thalassemia. July 29, 2009 (cited December 5, 2009). Available at : http://emedicine.medscape.com/article/958850-followup

TERIMAKASIH