근거중심의학근거중심의학

Evidence-Based Medicine

고려대학교 예방의학교실

안형식

의료행위의 과학적 근거에 대한 논란

Cochrane , Kerr White(1976) ; 의료서비스의15%만이 과학적 근거가 있음

Smith(BMJ editor 1991) ; 15%

OTA, NIH의 조사; 10-21%

이후 진료의 근거에 대한 정량적 연구 (90년대 이후)

우리나라 일부 일차의료의과학적 근거수준 평가

대상 ; 경인지역 10개 의원 당일 모든 진료환자일차적 진단과 치료방법 조사-890건

근거의 수집; Medline, Embase, Cochrane library, Best Evidence

4

근거수준의 분류(Ellis 등)

Ⅰ. 적어도 1개 이상의 무작위 배정임상실험이나

메타분석 결과에서 효과가 입증된 경우

Ⅱ. 임상시험에 의한 것은 아니지만 충분한 근

거가 있다고 판단되는 경우

Ⅲ. 중재Ⅰ이나 중재Ⅱ에 속하지 않는 경우

중간 연구결과

175/440 (39.8%)불충분한 근거

71/440 (16.1%)비 실험적 근거

194/440 (44.1%)RCT 나 메타분석에서

나온 근거

근거의 종류

6

다른나라 연구와의 비교(불충분한 근거의 경우)

49%

40%

18% 18%

영국 (외래) 영국 (입원) 본 연구 스페인 (외래)

의사의 의학지식 습득

제약회사 판촉

약품광고

연수교육

동료조언

교과서문헌의 참조

많은 시간, 노력 기억 소요

의과대학 졸업년도와 의학지식수준

R = -o.54

P < 0.001최신고혈압치료에

대한 지식수준

의과 대학 졸업이후 시간(년)

의학 출판 현황

국제 의학 출판연간 발행되는 도서량

의학학술지 : 20,000 종신간의학도서 : 17,000 권

Medline 등재 학술지학술자수 : 4000 종참고문헌 : 600 만개

연간 등재 논문수 : 400,000 개국내 의학 출판

학술지수 : 200 개연간 발행 논문수 :15,000 개

근거중심의학 ; 정의

가장 좋은 최신의 근거를

(current best evidence)

공정하고, 명백하고 현명하게 사용하여(conscientious, explicit and judicious use)

개개의 환자에 대한 의사결정을 하는 것(in making decision about care of individual patients)

EBM의 세가지 접근

의사 스스로 근거중심의학의 방법론 습득

검토된 근거 중심의 이차 문헌 생성

근거중심의 체계적 분석과 진료지침

근거중심의학의 방법론

문헌 및 정보에 대한 접근과 자료의 수집

의학 문헌에 대한 평가 기술

임상 의사결정 (clinical decision making)

문헌문헌 평가평가

타당도 ; 연구 결과는 사실과 가까운가?체계적 오류(systematic bias)는 없는가?

치료 진단 고찰

방법론?RCT?추적관찰?

맹검비교?

EBM 이차문헌이차문헌(Pre-Digested Evidence)

ACP Journal Club

Evidence-based Medicine

기타

체계적 분석 (systematic review)

MI 환자에게 Beta blocker를 투여하여 심부전을 예방할 수 있는가?

1981년도 문헌 검색

개별 임상시험 결론

The mortality and hospital readmission rates were not significantlydifferent in the two groups.

Repnolds and Whitlock

Until the results of further trials are reported long-term beta-adrenoceptorblockade is recommended after uncomplicated anterior myocardial infarction.

Multicentre International Study

The trial was designed a 50% reduction in mortality and this was notshown. The nonfatal reinfarction rate was similar in both groups.

Baber et al

We conclude that long-term treatment with timolol in patients surviving acute myocardial infarction reduces mortality and the rate of reinfarction.

The Norwegian Multicentre Study Group

종설(Review) 결론

It seems perfectly reasonable to treat patientswho have survived an infarction with timolol.

European Heart Journal (1981)

We still have no clear evidence that beta-blockers improve long-term survival after infarction despite almost 20 years of clinical trials.

BMJ (1981)

서술형 고찰 (narrative review)

문헌 수집과정이 주관적

(49/50 가 수집과정 기술안됨 Murrow)

체계적 문헌평가 과정 없음

문헌의 숫자계산; 표본수, 효과크기, 연구설계 등이 반영안됨

저자의 주관적 판단 - 오류의 가능성

체계적 분석 (systematic review)

체계적인 문헌 수집

엄격한 문헌 평가 방법론

대개 메타분석 시행

종합 추정치 (pooled estimate)제시

year1967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997

0.5 0.8 1 2

메타분석 결과

Cochrane Systematic Reviews (1022; another 500 in preparation)Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (1895)Registry of Randomised Controlled Trials (218,355)

메타분석 논문의 증가속도출판건수

1250

1000

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 년도

750

500

250

체계적체계적 분석과분석과 근거중심근거중심 진료진료 지침지침

근거중심 지침(Evidence-based Guideline)

명시적 지침(Explicit Guideline)

공식적, 비공식적 합의

근거의 수준 평가

수 준 내 용

4

3

2

1여러가지의 잘 설계된 무작위 임상시험의 결과에대한

하나 이상의 체계적인 고찰에서 얻어진 강력한 근거

하나이상의 대상군이나 연구단위에서 시행된 잘 설계된 비 실험적 연구에서 얻어진 근거

잘 설계된 무작위 할당이 없는 임상시험, 단일군의 사전-사후 연구, 코호트 연구, 시계열 혹은 짝지은 환자 대조

군 연구에서 얻어진 근거

하나 이상의 적절하게 설계된 무작위 임상시험의 결과에서 얻어진 강력한 근거

5 임상적 근거에 기초한 존경받는 권위자의 의견, 기술적연구 혹은 전문가 위원회의 보고

•EBM 에 대한 논란

환자 개인에 대한 의사결정

과학적 근거

취향가치권리

환자의상황

임상경험이 무시된 진료:evidence-tyrannized medicine

과학적 연구결과가 무시된 진료

eminence-based, eloquence-based, confidence-based, providence-based

……..medicine

사회적 관점과 개인적 관점 (가상적 사례)

치료법 A B

생존년수 5 년 10 년비용 1500 만원 7000 만원

추가 5년 생존을위한 비용 5500 만원

추가비용에 따른생존연장 연수 18.3 년 5 년

사회적 관점과 EBM

과학적 근거 :효과

가치형평

자원제약효율

EBM 을 위한 기반

의학 정보의 접근도; 인터넷 보급, 의학 정보확충

개인적 수준

의사들의 지식습득과 진료행위

; 의사 교육 , 과정및 내용

진료행위의 결정요인

임상의학 연구의 수준

우리나라의 임상연구

양; 국내 의학 출판학술지수 : 200 개연간 발행 논문수 :15,000 개

임상연구의 질

무작위 임상시험?

임상시험 설계:급성심근경색증 환자의 치료

70 N=43

N=45

N=57

Case-FatalityRate의 차이

60

50

40

30

20

10

0

Non-Random Blinded Randomization

UnblindedRandomization

Chalmers,et al. N Engl J Med 1983; 309:1358-61

의학지식의 발전속도

무작위 임상시험의 증가

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

1966

1968

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1991

1993

1995

EBM 수행을 위한 방안

의학 정보에 대한 접근도 향상연구정보의 보완 활용도 제고

근거중심의학 지원 자원EBM center, Cochrane network

지침 개발 보급 활용, 유인책

의학교육

의료체계와 EBM

의료서비스의 과학성

의사개인의 노력, 체계적 지원 불비

저수가, 행위별 수가제, 의료보험 심사제도…..

과학적 근거에 입각한 의사결정의 어려움

Victim blame ?

의학전문가와 EBM

EBM 진료지침의 접근 원칙

교육과 전문가의 내적 동기 고취

전문가 집단과 의학회의 역할

EBM center, 의사 교육과정

체계적 고찰과 지침의 생성 보급

우리나라에 필요한 주제의 선정

체계적 고찰

지침의 개발

보급과 활용, 유인책

Cochrane Library

The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

The York Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)

The Cochrane Controlled Trails Register (CCTR)

The Cochrane Reviews Methodology Database (CRMD)

ACP Journal Club

Journals No. No.of issue

No. of Articles abstracted

Issue perarticle

Core 9 272 139 2

Others 17 188 39 5

The rest 21 199 0 ∞

NEJM, Ann Intern Med, JAMA, Arch Intern Med,Circulation, Lancet, Am J Med, BM J, J Intern Med

• 의학교육

43

순서

1. 진료내용의 근거수준

2. 근거중심의학의 접근법

3. 근거중신의학의 제한점

4. 우리나라에서의 접근방향

근거중심 보건 의료

고려대학교의과대학안형식

45

근거중심 보건의료

“근거중심 보건의료는 보건의료분야의 관리자에게 대상주민에게 최대한의 편익을 줄수 있는 서비스 내용을 결정하는데 도움을 준다 .”

Source: Evidence-based Healthcare. How to Make the Health Policy and Management Decisions. J.A. Muir, Gray, 1997.

46

건강관련연구

생의학적생의학적 연구연구

의료서비스연구의료서비스연구

기초과학기초과학 임상시험임상시험

비용&효과분석

비용&효과분석

종합과메타분석

종합과메타분석

의료의 질 과결과연구

의료의 질 과결과연구

조직,재정,전달연구

조직,재정,전달연구

47

의사결정의 종류

공공 정책

심장이식에 보험급여를 할 것인가?

체계

심장이식 센터를 어디에 둘 것인가?

임상상황 (“EBM”)심장이식을 받을 환자는 누구인가?

48

근거중심 의사결정 (Evidence-Based Decision-Making)

근거의 역할: 불확실성의 감소

불확실성의 종류 :

가치가치정보정보

충분한충분한정보가정보가 없을때

정보만으로는정보만으로는불충분불충분 할때없을때 할때

49

EBHC의 역할

불확실성의 감소

과학을 통하여 가치를 증진 시킴

50

EBHC의 필요성

질향상: 양질의 근거는 더 좋은의사결정을 도운다

효율성: 비용-효과의 전제

책임: 성과.

전문가적 이해

자원 배분의 도구

51

근거와 실제 진료와의 차이

암 검진률

당뇨병환자의 추적 관리

심장 질환의 예방

의료 과오

수술률의 차이

처방

52

효과가 입증된 보건의료서비스

금연 카운셀링

조기 유방암 발견을 위한 유방조영술촬영술

심방세동에서 Warfarin 사용

울혈성 심부전에서 ACE억제제

53

효과가 입증된 보건의료서비스

금연 카운셀링 ; 21%

조기 유방암 발견을 위한 유방조영촬영술 ; 50%

심방세동에서 Warfarin 사용 : 40%

울혈성 심부전에서 ACE억제제: 36%

54

효과의 근거 ?

성인에서 매년 건강검진

매년 흉부 X선 촬영

암예방을 위한 Beta Carotene

요통환자의 휴식

스크리닝 목적의 요검사

위궤양에 식이 요법

55

근거중심의사결정의 사용

생산물 승인

생산물 구매

보험적용

임상지침

질적 수준 평가와 질향상 활동

임상에서 환자에 대한 치료 결정

의료제공자 선택

기관단위의 결정

우선순위 결정/ 보건사업 재정 지원 등

56

근거중심보건의료의 주요 영역

결과연구(Outcomes Research)

임상진료지침

질병관리

보건의료 기술 평가

57

결과 연구(Outcomes Research)정의

의료서비스가의료서비스가 환자와환자와 인구집단의인구집단의 결과결과주는주는 영향영향 평가평가((약물약물,,의료기기의료기기,,시술시술,,광범위한광범위한 프로그램프로그램, , 체계분석체계분석 등등 포함포함))

58

결과연구의 필요성

만성질환의 증가

의사결정에서 환자의 중요성

임상시험의 일반화 제한적

서비스의 변화 비용의 문제

책임의 필요성

의료서비스질의 평가와 향상의필요성

59

의료의 질측정

선택을 위한 질측정

소비자

구매자

환자

의사

향상을 위한 질측정

의무를 위한 질측정

60

62

U.S. Preventive Services Task ForceU.S. Preventive Services Task ForceExpert panel first appointedExpert panel first appointedby PHS in 1984by PHS in 1984Third TF now meetingThird TF now meetingMakes recommendation onMakes recommendation onclinical preventive servicesclinical preventive services–– Screening, immunizations,Screening, immunizations,

counseling, chemoprophylaxiscounseling, chemoprophylaxisEvidence-based, systematicEvidence-based, systematicmethodologymethodology

www.thecommunityguide.org

64

J.Briggs Inst.for Evid.Based Nursing&Midwifery, AUS National Institute of Clinical Studies NICS, AUSAustrian Ass.for Quality in Healthcare, ABelgian Center for Evidence based Medicine, BFlemish College of General Practitioners, BProgram in Evidence-based Care, Cancer Care Ontario, CDNDanish Guidelines Secretariat, DKFinnish Medical Society Duodecim, FINFinnish Office for HTA FINOHTA, FINFrench Nat.Agency for Accred., Eval in Healthcare ANAES, FFrench National Federation of Cancer Research Centres, FGerman Association of Scientific Medical Societies AWMF, DBerlin Chamber of Physicians, DGerman Agency for Quality in Medicine ÄZQ, DRoyal College of Surgeons in Ireland RCSI, IRL Iceland Directorate of Health, ISLItalian Evidence-Based Medicine Group GIMBE, IRegional Health Agency Emilia-Romagna, IMalaysian Ministry of Health, MAL New Zealand Accident Compensation Corporation, NZNew Zealand Guidelines Group, NZ Norwegian Directorate for Health and Social Affairs, NOPolish Institute for EbM, PLPolish Soc.for Quality Promotion in Healthcare, PLPortuguese Institute for Quality in Healthcare, PORSlovene Guidelines Group, SLOBasque HTA Office OSTEBA, EJosep Laporte Library Foundation, Barcelona, ESwedish Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen), SClinical Epidemiology Center Lausanne , CHSwiss Medical Association FMH, CHDutch Association of Comprehensive Cancer Centres, NLDutch College of General Practitioners, NLDutch Institute for Healthcare Improvement CBO, NLNational Institute for Clinical Excellence NICE, UKCentre for Reviews & Dissemination York, UKScottish Intercollegiate Guidelines Network, UKSowerby Centre for Health Informatics at Newcastle, UKAgency for Health Research & Quality AHRQ, USA National Kidney Foundation, USAAGREE Collaboration, INTWorld Health Organisation Geneva WHO, INT

Membership

April 2003

65

66

근거결정 과정

질문 형성

질문에 답을 주기위한 자료검색-- 포함 및 제외 기준

-- 완전하고 오류 없는 검색

개별연구의 질적 수준평가내적,외적 타당도

각 질문에 대한 근거 요약-- 메타분석, 결정 분석, 비용-효과 분석

67

질문의 형성

명확하고, 대답가능한 질문 제기

중재방법과 결과를 명백히 한다

결과는? 어느 시기에 측정하는가 ?

대상 집단과 관점을 명확히

누구를 대상으로 누구의 시각에서가

다른 고려 사항

위해, 비용 , 실현가능성

68

명확하고 대답할 수 있는 질문?

NO: X상태를 위한 최고의 치료는?

현재 적용 가능한 치료 방법을 사용하여 X상태를치료하였을 때의 효과는 무엇인가? 이때의 결과는 사망률, 이환율, 기능상태, 삶의 질이다

치료과정의 부작용이나 위해는 무엇이고 얼마나자주 일어나는가 ?

치료비용은 얼마이고 무엇과 비교 하는가?

69

방법론

전문가 패널

문헌 고찰

연구의 질적 수준 평가

자료 추출

통계적 분석

종합과 보고

동료보고

70

주제 평가와 검토

질문과 주제의 명확성

질문에 답할 수 있는 문헌 고찰

환자의 정의

모집단/의학적 배경, 중재, 흥미와 목표청중의 결과.

71

근거중심 정책 수행 단계

1. 근거 평가

연구설계

근거의 강도

비용-효과, 의사결정 분석은 문헌평가로 강화

2. 근거의 수용

개별상황을 고려

유병률, 자원 등

환자의 선호 의견, 가치

72

근거중심 정책수행 단계

3. 결과를 적용 할 수 있는 방안 모색

리더쉽

성과평가

체계의 성과와 개인의 성과를 같이 평가

4. 적용 결과의 평가

최종결과 접근

임상결과의 측정

73

EBDM: 결과물

결정범위 (처방서 등)

이익 구조

임상 결정

질 측정과 향상

지식적 선택 (모든 이해 관계자)

결정 조직

74

근거를 사용한 정책

유방암 직장결장암 선별검사

관상동맥 우회수술의 질측정

외래수술과 입원수술의 양상비교

75

보건의료질에 있어서 정부의 역할

의사결정자에 대한 정보제공

신지식 창출 보조

의료기술과 실험의 보조

노동력 창출

이해당사자의 입장고려

의료서비스 구매

의료제공

취약계층에 대한 접근도 보장

의료의질 모니터

보건의료 시강 규제

76

정부의료기관

• Leadership• 정책• 규제• 자원

•조직 문화• 행정지원• Leadership• 정보체계

EBP비용질만족

전문가 소비자

지식인식피드맥

•

선택참여

Developed by Vijay Ganju, NASMHPD

77

- 임상경험이 무시된 진료:evidence-tyrannized medicine

- 과학적 연구결과가 무시된 진료

eminence-based, eloquence-based, confidence-based, providence-based

……..medicine

78

쟁점

근거를 축적한다면 – 사용할 것

인가?

지식만으로는 불충분함 –환경과

유인책도 필요

정보체계가 필수적임

예기치 않은 결과 와 비용 등은고려되지 않는 경우 많다.

79

쟁점과 도전

지역 실정에 적합하다는 의미는 ?

“user driven ”이 항상 “user friendly”는 아니다

업데이트– 얼마마다? 어떤계기로?

부작용