Thema/Bereich/Anlass 2. Fortbildungsnachmittag Klinische Ernährung 3. April 2014 Workshop «Verschiedene Wege führen zum …. Essen – Fallbeispiele aus Praxis

Thema/Bereich/Anlass

2. Fortbildungsnachmittag Klinische Ernährung3. April 2014

Workshop «Verschiedene Wege führen zum …. Essen –

Fallbeispiele aus Praxis und Spital»

Dr. med. S. Sigrist

Dr. med. G. Bourgeois

Workshop Fallbeispiele

Fallvorstellung

Frau O. *1929

Oder: Die Katze die sich in den eigenen Schwanz beisst…

Urologische Diagnose Gastrointestinale Diagnose• Plattenepithelkarzinom der Harnblase pT3b pN0 M0 GIII (ED

2002)- TUR-Blase 10/2002- radikale Zystektomie mit Urethrektomie, sowie Adnexektomie und

Anlage Ileum Conduit 10/02- ileovaginale Fistel 12/02- erweiterte Illeocoecal-Resektion und Fistelverschluss 12/02- persistierende Diarrhoe und Malabsortionssyndrom bzw.

Kurzdarmsyndrom- mögliche Laktoseintoleranz (sekundär?)

- Hospitalisation bei Gallensäureverlust-Syndrom und schwerer Hypoalbuminämie und Hypokaliämie 03/03

- V. a. bakterielle Besiedlung des Dünndarms 05/04- 2004 bis 2007 Dauerbehandlung mit Cotrimoxazol

- seit Zystektomie persistierende Hydronephrose links

Weitere Gastrointestinale Diagnose

• Beckenbodendeszensus- Chronische anale/ perianale Schmerzen- Hämorrhoiden- MariskenChronisch irritatives Perianalekzem

- Fissur Operation 2009

- Wechselnd Diarrhö und Obstipation

Nephrologische Diagnose

• seit Zystektomie 2002 persistierende Hydronephrose links- Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI 4- Crea Cl (Cockroft) 16 ml/min

Kardiologische Diagnose

• Rezidivierende supraventrikuläre Tachykardien- rezidivierende AV-Knoten Reentry-

Tachykardien (ED 1981)- Hypertensive Herzkrankheit- Mittelschwerde MI, PI, TI- symptomatisches, tachykardes

VH-Flimmern/Flattern seit 8/07- Dauerantikoagulation mit Marcoumar

Osteologische Diagnose

• Osteoporose - rezidivierende Fissuren/ Frakturen:

Wirbelsäule, Becken, Oberschenkel, Kniegelenke, Füsse…

- lumbospondylogenes, therapieresistentes Schmerzsyndrom- Analgesie mit TTS- Opiaten

- mehrsegmentale Osteochondrose und schwere Torsionsskoliose

- St. n. mehreren Wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen

Pneumologische Diagnose

• Obstruktive PneumopathieDD Asthma bronchiale– Bronchiektasien bds.– rezidivierende Infektexazerbationen

Psychologische „Diagnose“

• Allgemeine „Aversion“ gegen Medizin– „Spitalaversion“– „Medikamentenaversion“– „Blutentnahmeaversion“– …

Pharmakokinetische Probleme

• Resorptionsstörung schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption

der Medikamente

• NiereninsuffizienzSchlechte/ unklare/ wechselhafte

Ausscheidung der Medikamente

Beispiel für unklare Resorption: INR als „Surrogatmarker“

Beispiel für unklare Resorption: Digoxinspiegel als „Surrogatmarker“

Problemkreise…

• Resorptionsstörung schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption der

Medikamente

VH- Flimmern OAK: Stark schwenkender INR

Blutungsrisiko, Thromboembolierisiko

Digoxin: stark schwankender Spiegel (andere Antiarrhythmika?)

rezidivierende kardiale Dekompensationen Verschlechterung der respiratorischen Situation weitere Verschlechterung der Resorption der

Medikamente

Problemkreise…


der Medikamente

Kardiale Dekompensation Diuretika

bei schlechter Resorption ungenügende Wirkung

bei „guter“ ResorptionHypokaliämie

Digoxintoxizität

Problemkreise…


der Medikamente UND der Ernährung

Osteoporose

SchmerzAnalgetika/ Opiate

Obstipation

Beckenbodenprobleme

Oder: Die Katze die sich in den eigenen Schwanz beisst…


Frau O. H., Jhg. 1929

Gastrointestinale Problematik Erweiterte Ileozoekalresektion 2002 wegen ileovaginaler Fistel St.n. Gallensäureverlust-Syndrom, Hypalbuminämie, Hypokaliämie St.n. bakt. Dünndarm-Besiedelung Persistierende Diarrhoe und Malabsorptionssyndrom Mögliche Laktoseintoleranz Chron. (peri-)anale Schmerzen, Analfissur, Marisken/Hämorrhoiden Wechselnd Diarrhoe/Obstipation

Nephrologisch-urologische Problematik Neoblase mit Ileum-Conduit Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI Stad. 4 (Krea-Cl. 16ml/min.)

Weitere Probleme Osteoporose mit St.n. mehreren Frakturen Dauer-OAK bei VHFlimmern Obstruktive Pneumopathie mit rez. Infektexazerbationen Multiple Aversionen




Fragen / Aspekte des Hausarztes

Pharmakokinetische Probleme Schlechte, unklare, wechselhafte Resorption

der Medikamente → evtl. ungenügende Wirkung (z.B. OAK)

Einfluss der GIT-Anatomie/Ernährung ? Schwere Niereninsuffizienz mit evtl.

verminderter Ausscheidung von Medikamenten

Einschätzung des Ernährungszustandes Welche potentiellen Probleme sind zu

erwarten ? Notwendige Laborbestimmungen Spezifische

Substitutionen/Supplementationen

Aversionen Spital-, Medikamenten-, Blutentnahme-

Aversion

Ergänzende Fragen zur Patientin

Aktuelle Anatomie, Restdünndarmlänge ? Liegt ein relevantes Kurzdarmsyndrom vor ?

Risiken / mögliche Komplikationen aufgrund der Anatomie ?

Nährstoffresorption ? Resorption von Medikamenten ? Langfristige Komplikationen ?

Gründe für Diarrhoe / Obstipation ? Einschätzung des Ernährungszustandes

Gewicht, Gewichtsverlauf, BMI Ernährungsanamnese Stuhlgang: Konsistenz, Frequenz,

Abhängigkeit von Essen/Trinken ?

Medikamente Notwendige Laborparameter ?




Fragen / Aspekte des Hausarztes

Pharmakokinetische Probleme Schlechte, unklare, wechselhafte Resorption

der Medikamente → evtl. ungenügende Wirkung (z.B. OAK)

Einfluss der GIT-Anatomie/Ernährung ? Schwere Niereninsuffizienz mit evtl.

verminderter Ausscheidung von Medikamenten

Einschätzung des Ernährungszustandes Welche potentiellen Probleme sind zu

erwarten ? Notwendige Laborbestimmungen Spezifische

Substitutionen/Supplementationen

Aversionen Spital-, Medikamenten-, Blutentnahme-

Aversion

Ergänzende Fragen zur Patientin

Aktuelle Anatomie, Restdünndarmlänge ? Liegt ein relevantes Kurzdarmsyndrom vor ?

Risiken / mögliche Komplikationen aufgrund der Anatomie ?

Nährstoffresorption ? Resorption von Medikamenten ? Langfristige Komplikationen ?

Gründe für Diarrhoe / Obstipation ? Einschätzung des Ernährungszustandes

Gewicht, Gewichtsverlauf, BMI Ernährungsanamnese Stuhlgang: Konsistenz, Frequenz,

Abhängigkeit von Essen/Trinken ? Evtl. Optimierung der Ernährung ?

Medikamente Notwendige Laborparameter ?



Erkennen von Mangelernährung – Einschätzen des Ernährungszustandes

Score ≥ 2 →

Risiko für Mangelernährung

Gewichtsverlust• > 5% in 1 Monat oder

• > 10% in 6 Monaten

Schweiz Med Forum 2011;11(44):782–786

• Mahlzeitenhäufigkeit, Essensmenge/-zusammensetzung• Blick in den Kühlschrank• Alkoholabusus• Appetit

• Muskelabbau• Wundheilungsstörungen• Haut/Hautanhangsgebilde, Schleimhäute, Zähne• Gewicht, Grösse, BMI → Gewichtsverlauf !



Arzneimittelresorption und Ernährung Multiple Pharmaka-Nährstoff-Interaktionen

Auswirkungen des Ernährungszustandes auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung

Auswirkungen der Nahrung auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung z.B. Bildung unlöslicher Komplexe mit Ca, Eisen: Tetrazykline, Norfloxazin z.B. Bildung unlöslicher Komplexe mit Schwarztee: best. Neuroleptika, Antidepressiva (z.B. Maprotilin, Imipramin) z.B. Abbau säurelabiler Substanzen im Magen bei Magenentleerungsstörung: Erythromycin, Betalactam-Antibiotika z.B. kompetitive Hemmung der Absorption durch proteinreiche Nahrung: L-Dopa, Methyldopa z.B. verzögerter Wirkeintritt durch Nahrung: Valproat, Cortisol, ASS, Captopril z.B. verbesserte Löslichkeit und Absorption durch verzögerte Magenentleerung: Spironolacton, HCT, Lovastatin z.B. verbesserte Absorption durch fettreiche Nahrung: Dicumarol, Phenytoin z.B. erhöhte Absorption in Verbindung mit KH: L-Dopa

Auswirkungen spezifischer Nährstoffe auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung z.B. tiefe Na- und Flüssigkeitszufuhr → Lithiumretention mit Toxizität z.B. Hypokaliämie → Digitalistoxizität z.B. Vitamin K-haltige Lebensmittel und Marcoumar

Auswirkungen von Arzneimitteln auf den Ernährungsstatus z.B. Appetitminderung, Geschmackssinnstörungen, Erbrechen, verminderte Speichelproduktion durch Medikamente

Auswirkungen von Arzneimitteln auf Verfügbarkeit und Wirkung einzelner Nährstoffe z.B. Laxanzien, Antibiotika, Metoclopramid, Methyldopa → veränderte Darmmotilität, Diarrhoe → genereller Nährstoffmangel, v.a.

Mineralstoffe z.B. Sulfonamide, Diuretika, Antikonvulsiva → Hemmung/Inaktivierung von Verdauungsenzymen → Resorption von

Makronährstoffen und Folsäure ↓ z.B. Aluminium- od. Magnesiumhaltige Antazida, Tetrazykline → Bildung schwer löslicher Komplexe mit der Nahrung →

Mineralstoffmangel (v.a. Fe, Cu, Zn) z.B. Metformin, Carbamazepin → selektive Interaktionen mit dem Nährstofftransport → Cobalamin-, Biotin-Mangel



Arzneimittelwirkung und Grapefruitsaft

Grapefruitsaft → Inaktivierung und verminderte Expression von CYP3A4 in der intestinalen Mukosa → mukosaler First-pass-Effekt bestimmter Arzneimittel ↓ → Bioverfügbarkeit der Arzneimittel ↑ → Toxizität, Nebenwirkungen

Medikamente, deren Bioverfügbarkeit durch Grapefruitsaft erhöht wird (Auswahl) Ca-Antagonisten: Felodipin, Verapamil Psychopharmaka: Diazepam, Triazolam, Midazolam, Carbamazepin, Sertralin Statine: Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin (nicht jedoch Pravastatin) Immunsuppressiva: Ciclosporin, Tacrolimus Antihistaminika Prokinetika: Cisaprid Phosphodiesterase-Inhibitoren: Sildenafil HIV-Protease-Inhibitoren: Saquinavir



Arzneimittelresorption und Ernährung

Risikofaktoren für potentiell relevante Interaktionen Alter Polymorbidität mit Polypharmazie Schlechter Ernährungszustand, unausgewogene Ernährung Unkontrollierte Selbstmedikation Schwangerschaft, Stillzeit

Pharmakokinetik, -dynamik beachten Ort der Resorption Retardierte, slow release Produkte Einnahmemodus Dosisanpassungen Interaktionen mit anderen Medikamenten, Ernährung Darreichung über Sonde

Evtl. Rücksprache mit Apotheke



Kurzdarmsyndrom – Definition Definition: Mangelzustand u./od. Dehydratation durch eingeschränkte Resorption

von Nährstoffen infolge ausgedehnter Darmresektion oder anderer Genese einer Behinderung der Darmfunktion

Short bowel syndrome – Intestinal failure Häufigste Ursachen (Erwachsene): Mesenterialinfarkt, multiple Resektionen bei M.

Crohn, Trauma, Strahlenenteritis, intestinale Pseudoobstruktion (CIPO)

Entscheidende Fragen Welche Darmabschnitte fehlen, welche sind noch vorhanden ? Restdünndarmlänge ? Terminales Ileum / Ileozoekalklappe vorhanden ? Kolon intakt oder reseziert ? Stoma ja/nein, Lage ? Dauer der Problematik ?

(längerfristige) Ernährungsform: oral, enteral, parenteral Mögliche Mangelzustände → gezieltes Monitoring, Supplementation Mögliche langfristige Komplikationen



Kurzdarmsyndrom 3 Phasen der «intestinalen Rehabilitation»: Ileum hat relativ gute

Adaptationsfähigkeit → kann Aufgaben des Jejunums übernehmen

Jejunum kann Aufgaben des Ileums nur partiell übernehmen, insbesondere Flüssigkeitshaushalt problematisch → hohe Flüssigkeitsverluste bei endständigem Jejunostoma

Bei vorhandenem Kolon ist die Adaptation des Restdünndarms i.d.R. viel besser

Restdünndarm (cm) Kolon in Kontinuität Langfristige Ernährung

> 80-100 + Kolon Normale Kost

> 80-100 - Kolon Normale Kost; evtl. EE, OGS

50-100 + Kolon Orale od. enterale Ernährung

50-100 - Kolon PE + PS

< 50 + Kolon PE

< 50 - Kolon PE + PS

PE: parenterale ErnährungOE/EE: orale/enterale ErnährungPS: parenterale Salz-Lösung (+/- Mg)OGS: orale od. enterale Glc-/SalzlösungAdaptiert von Quelle: Klinische Ernährung, Inselspital Bern

Aus: Pape et al., Akt. Ernährungsmed. 2013; 38: 132-146



Verdauung KH, Lipide

Lipide, Proteine

KH, Lipide, Proteine

KH, Proteine, Polypeptide, Lipide

Weitere verdauliche Makromoleküle

Spaltung unverdaulicher Fasern durch Bakt.

Absorption

Die meisten Nährstoffe in kleinen Mengen, v.a. Calcium

KH, AS, Oligopeptide, Lipide, Vit. (ausser B12), Wasser, wichtigste Ionen, Spurenelemente

Die meisten Nährstoffe in kleinen Mengen, Vit. B12, Gallensalze

Freie Fettsäuren aus bakterieller Fermentierung



Kurzdarmsyndrom – mögliche Nährstoffdefizite

Fehlender Darmabschnitt

Ungenügende Resorption von Folgen / Probleme

Proximales Duodenum Ca, Mg, Ph, Eisen, Folsäure • Anämie, Osteoporose

Jejunum E’lyte (Na, K), Glukose, Aminosäuren, wasserlösliche Vitamine, Spurenelemente

• Sekretion intestinaler Hormone ↓ → Magensäuresekretion ↑ → Ulzera

• Cholezystokinin/Sekretin ↓ → Gallenblasenkontraktionen ↓ → Cholezystolithiasis-Risiko ↑

Ileum Vit. B12, Gallensäuren, Fett, essentielle Fettsäuren, fettlösliche Vitamine

• Unterbrechung der enterhepatischen Zirkulation der Gallensäuren → Steatorrhoe, Durchfall, E’lyt-Verluste, Kolitis, Gallensteine

• Resektion > 50cm Ileum → Vit. B12-Resorption ↓

Ileozoekalklappe Vit. B12 • Vit. B12-Malabsorption• Bakt. Synthese von D-Laktat → D-Laktatazidose• Dekonjugierung von Gallensalzen → Durchfall, Steatorrhoe• Aszendierung von Kolon-Bakterien → bakt. Überwucherung des

Dünndarms → Diarrhoe

Kolon Wasser, E’lyte (Na, Mg, Ca), mittelkettige Triglyzeride

• Diarrhoe → Dehydratation, E’lytstörungen

Abhängig von: fehlenden Darmabschnitten, Adaptation, Zeitpunkt nach Resektion, evtl. Co-Morbiditäten

Weitere Mangelzustände:• Magnesiummangel: aufgrund schlechter Resorption bei KDS• Zinkmangel: oft hohe Verluste über Diarrhoe



Diarrhoe bei KDS – Ursachen und Massnahmen

Art der Diarrhoe Mechanismus

Osmotische Diarrhoe

Kurzer Darm, schnelle Passage → unvollständige Resorption von Makronährstoffen, die osmotisch wirksam sind und deshalb Wasser binden

Sekretorische Diarrhoe

Nach Resektion von Ileum und rechtsseitigem Hemikolon → verminderte Resorption von NaCl und Wasser

Chologene Diarrhoe

Bei Resektion von > 60cm Ileum → ungenügende Resorption der Gallensäuren im terminalen Ileum → Gallensäuren gelangen ins Kolon

Reaktive Hypergastrinämie

Reaktive Hypergastrinämie → Magensäuresekretion ↑ → Flüssigkeitseinstrom in den Darm ↑, Inhibition der Pankreasenzyme

Bakterielle Fehlbesiedelung

Stenosen mit nachfolgender Stase, Fehlen der Ileozoekalklappe als Barriere → Malabsorption, Diarrhoe

Ernährung

• Trinken und Essen zeitlich getrennt• Nur kleine Mengen aufs Mal • Evtl. Flüssigkeitsrestriktion (mit ggf. parenteraler Flüssigkeitszufuhr)• Evtl. Laktosefreie Kost

Rehydrierung• Peroral, enteral oder parenteral• Oral: isotonische oder leichte hypotonische Lösungen (z.B. Isostar)

Motilitätshemmung

• Imodium• Tinktura opii• Octreotid (Sandostatin)• Evtl. Clonidin bei hohem Stomaverlust

Magensekretionshemmung • PPI + evtl. H2-Blocker

Gallensäurebindung→ bei Steatorrhoe bei Patienten mit Ileumresektion und vorhandenem Colon• Cholestyramin (Quantalan)

Bakterielle Überwucherung→ Patienten mit Ileozoekalklappenresektion und vorhandenem Colon• Antibiotika

Weitere Optionen• Creon oder Panzytrat• Prä-, Probiotika• Teduglutide (GLP-2-Analogon)



Langfristige Komplikationen bei KDSProblem KDS-Typ Mechanismus Prophylaxe/Therapie

Gastrale Hyper-sekretion

Jejunale > ileale Resektionv.a. in Frühphase

Evtl. geringere Produktion der sekretionshemmenden intestinalen Hormone → Diarrhoe ↑, Nährstoffresorption ↓ durch Inaktivierung der Pankreaslipase und Dekonjugation der Gallensalze

PPI, evtl. H2-Blocker

D-Laktatazidose KDS mit vorhandenem Kolon

Bildung von D-Laktat durch bakt. Fermentierung von nicht resorbierbaren KH → Verwirrtheit, Gedächtnisstör., Gangunsicherheit, Sehstör.; Verschlimmerung der osmotischen Diarrhoe

Reduktion der oralen KH-ZufuhrAntibiotika po (Vanco, Metronidazol) zur Reduktion der anaeroben Bakterien im Kolon

Nephrolithiasis, Oxalatnephropathie

KDS mit vorhandenem Kolon

Steatorrhoe → Bildung von Kalziumseifen durch Ca + Fettsäuren → intraluminale Ca-Konz. ↓ → Komplexierung des Oxalats durch Ca ↓ → Oxalat-Absorption im Colon ↑ → Oxalatausscheidung im Urin ↑ → Oxalatnierensteine, Nephrokalzinose

RF: niedriges Urinvolumen, erhöhte Oxalatzufuhr, Hypocitraturie mit tiefem Urin-pH, Vit. B6- und Thiamindefizit

Primärprävention:B6-Supplementation 300mg/d (Co-Enzym für Oxalatabbau)Ausreichende Trink- und Urinmenge (Urin mind. 2l/d)Nutritive Oxalatzufuhr ↓Kalziumreiche Ernährung od. Ca-Gabe zu den HMZ (1000-3000mg/d)Bei Hypocitraturie: Kalium-Citrat (1-3 K-Efferv./d)Proteinreiche ErnährungMCT-Fette bei starker Steatorrhoe

Lebersteatose, intrahepatische Cholestase

Restdünndarm < 50-100cm mit Langzeit-PE

Hohe KH-Zufuhr, verminderte Triglyzerid-Clearance Reduktion der PE (KH-, Fettanteil)Anteil MUFA/PUFA ↑, Omega-3-FSHepatotoxische «Co-Faktoren» meiden/behandeln

Cholelithiasis Ileumresektion Gallensäurerückresorption ↓ Frühe orale Ernährung, prophylaktische CHE, fettfreie PE bei Bili >20mmol/l

Osteopathie(Osteomalazie, Osteoporose)

Alle Multifaktoriell: Immobilisation, Azidose, Malabsorption von Ca und Mg, Vit.D-Mangel, Effekte von Zytokinen etc.

DEXA alle 1-2 JahreEvtl. Bisphosphonat (parenteral), osteoanabole Therapie

Magnesiumdepletion v.a. bei Jejunostomie

Verlust über Stoma Massnahmen zur Verringerung des StomaoutputsFettarme Diät (v.a. bei Pat. mit vorhandenem Colon)Mg-Substitution oral: schlechte Resorption, Verschlechterung der DiarrhoeEvtl. parenterale Mg-Substitution



Überwachung des ErnährungszustandesMonitoring bei Mangelernährung

Basics Anamnese

Ernährungsgewohnheiten, Essens-, Trinkmenge

Stuhlgang, Stomaoutput

Gewicht, Gewichtsverlauf Hydrierungszustand Funktionalität

Muskelmasse, Mobilität Wundheilung Spezifische

Mangelerscheinungen

Labor Tiefes Albumin ≠ Mangelernährung (Präalbumin, Transferrin) E’lyte, Nierenfunktion, Leberwerte, Blutbild Vitamine, Spurenelemente gezielt nach

Situation




Gastrointestinale Problematik Erweiterte Ileozoekalresektion → Gefahr: Vit. B12-Mangel, Hyperoxalurie St.n. Gallensäureverlust-Syndrom, Hypalbuminämie, Hypokaliämie St.n. bakt. Dünndarm-Besiedelung Persistierende Diarrhoe und Malabsorptionssyndrom Mögliche Laktoseintoleranz Chron. (peri-)anale Schmerzen, Analfissur, Marisken/Hämorrhoiden Wechselnd Diarrhoe/Obstipation

Nephrologisch-urologische Problematik Neoblase mit Ileum-Conduit Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI Stad. 4 (Krea-Cl. 16ml/min.)

Weitere Probleme Osteoporose mit St.n. mehreren Frakturen Dauer-OAK bei VHFlimmern Obstruktive Pneumopathie mit rez. Infektexazerbationen Multiple Aversionen


Thema/Bereich/AnlassWorkshop Fallbeispiele


Herr M. W., 60-jährig

COPD GOLD-Stadium IV St.n. Nikotinabusus ca. 60-80 py (Stop 2011) Heimsauerstofftherapie seit 2008 (Scoop-Katheter) Rezidivierende Infektexazerbationen mit respiratorischer Globalinsuffizienz, zuletzt

12/2012 Pneumonie OL rechts und UL links 12/2011 Pseudomonas-Pneumonie 7/2012 Spontanpneumothorax rechts bei Emphysembullae 7/2012, kurzzeitige Intubation

Rezidivierende postprandiale Oberbauchschmerzen DD Reflux, Magenentleerungsstörung, Oesophagusspasmen, funktionell

Anpassungsstörung mit depressiv-ängstlicher Entwicklung Hyporegenerative normochrom-normozytäre Anämie

Hospitalisation 7/2012 (Pseudomonas-Pneumonie, Spontanpneumothorax) Kachexie: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2



Diskussions-, Lernpunkte

Herr M. W., 60-jährig Weitere anamnestische und klinische Angaben ? Mögliche ursächliche Faktoren für die Kachexie/Mangelernährung ? Hauptprobleme hinsichtlich Ernährung aus Sicht des Patienten / aus Sicht des

Behandlungsteams ? Mögliche Folgen der Kachexie/Mangelernährung ? Mögliche therapeutische Ansätze ?

Ernährung und COPD

Wichtige Aspekte im ambulanten Setting Erkennen von Ernährungsproblemen, Screening Mögliche Massnahmen Monitoring Zeitpunkt für EN SVK-KoGu bei ONS/EN




COPD GOLD-Stadium IV St.n. Nikotinabusus ca. 60-80 py (Stop 2011) Heimsauerstofftherapie seit 2008 (Scoop-Katheter) Rezidivierende Infektexazerbationen mit respiratorischer Globalinsuffizienz, zuletzt

12/2012 Pneumonie OL rechts und UL links 12/2011 Pseudomonas-Pneumonie 7/2012

Rezidivierende postprandiale Oberbauchschmerzen DD Reflux, Magenentleerungsstörung, Oesophagusspasmen, funktionell

Anpassungsstörung mit depressiv-ängstlicher Entwicklung Hyporegenerative normochrom-normozytäre Anämie

Hospitalisation 7/2012 (Pseudomonas-Pneumonie, Spontanpneumothorax) Kachexie: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2

Was möchten Sie noch wissen ?

Mögliche Ursachen für die ME ?

Mögliche Folgen der ME ?




Gewichtsverlauf Aktuell 7/2012: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2

Schon immer schlanker Habitus, früheres Normalgewicht ca. 58 kg (= BMI ca. 18), zuletzt ca. 1/2012

Gewichtsverlust 7-8 kg seit 1/2012 (= ca. 12-13 %)

Score ≥ 2 →

Risiko für

Mangelernährung

Gewichtsverlust• > 5% in 1 Monat oder

• > 10% in 6 Monaten

Schweiz Med Forum 2011;11(44):782–786




Medikamente Daxas, Onbrez, Atrovent, Ventolin b. Bed. Magnesiocard Fluimucil Zolpidem Pantozol Remeron MST Paragar




Appetit, gastrointestinale Probleme, Probleme mit/beim Essen Ausgeprägte Inappetenz Sehr rasches Sättigungsgefühl Massive Dyspnoe nach einer Mahlzeit Offene, schmerzhafte Stellen unter der Prothese am Unterkiefer Postprandial krampfartige Schmerzen epigastrisch Nicht vorhanden: Schluckstörungen, Übelkeit/Erbrechen,

Diarrhoe/Obstipation

Essen bedeutet Stress, bereitet Schmerzen, macht keine Freude Vermeidungsverhalten: Auslassen von Mahlzeiten, geringe Mengen




Rasches Sättigungsgefühl

Postprandiale Schmerzen

Atemnot bei/nach dem Essen

Enorale SchmerzenDepression

Mangelernährung

Ungenügende Nahrungszufuhr

AppetitlosigkeitAngst vor dem Essen

↑ Energieverbrauch/-bedarf

CO2-Produktion ↑

Muskelatrophie Atemarbeit ↑

Infektanfälligkeit

CO

PD




↑ Energieverbrauch/-bedarf

Rasches SättigungsgefühlPostprandiale

Schmerzen

Atemnot bei/nach dem Essen

Enorale SchmerzenDepression

Mangelernährung

Ungenügende Nahrungszufuhr

AppetitlosigkeitAngst vor dem Essen

CO2-Produktion ↑

Muskelatrophie Atemarbeit ↑

Infektanfälligkeit

CO

PD

UrsachenAbklärungenTherapie

Gezielte Interventionen bei COPD ?

Effekt einer optimierten Ernährung ?



Ernährung und COPD – Pathophysiologie, Empfehlungen

25-40 % der COPD-Pat. mit FEV1 <50% haben einen signifikanten Gewichtsverlust 1/3 – 2/3 der COPD-Pat. sind untergewichtig Verlust der Muskelmasse (fat free mass) als Hauptproblem

Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, 4th edition 2011 (ESPEN)

Ernährungsempfehlungen Häufige, kleine Mahlzeiten Hochkalorische, eiweissreiche

Kost Trinknahrungssupplemente Hoher Fettanteil oft ungünstig

(verzögerte Magenentleerung, raschere Sättigung)

Kalorienzufuhr (für untergewichtige Pat. mit Ziel Gewichtszunahme): 45 kcal/kg/d

Proteinzufuhr: 1-1.5 g/kg/d Sondenernährung erwägen Kombination mit Training



Wichtige Aspekte im ambulanten Setting

Erkennen von Ernährungsproblemen, Screening

Mögliche Massnahmen bei Mangelernährung

Monitoring

Kostengutsprache für Trinknahrungen, enterale/parenterale Ernährung → SVK-Formular

Zeitpunkt für Enterale Ernährung



Massnahmen bei Mangelernährung im ambulanten Setting Häufige, kleine Mahlzeiten, «Snacking» Vermehrt energiedichte Lebensmittel Proteinreiche Lebensmittel: z.B. Ovo, Frappée, Glace Anreicherung mit Kalorien/Eiweiss: Rahm, Butter, Maltodextrin-/Eiweisspulver Konfektionierte Trinknahrungen Multivitaminpräparat Mahlzeitendienst, Mittagstisch

Kaugummi kauen Appetitstimulierendes Antidepressivum (z.B. Remeron) Bitterstoffe vor Mahlzeiten (z.B. Amara-Trpf. von Weleda, Iberogast-Trpf.)

Ernährungsberatung Evaluation der Indikation für enterale/parenterale Ernährung


Thema/Bereich/AnlassWorkshop Fallbeispiele

Trinknahrungen

www.svk.org


Zeitpunkt für enterale / parenterale Ernährung




Zusammenfassung Workshop

Diskussion von 2 Fällen 84-jährige Patientin mit St.n. Harnblasen-Ca, Ileum-Conduit, St.n.

Ileozoekalresektion, schwerer NI, chron. VHFlimmern 60-jähriger Patient mit schwerer COPD, rez. Infektexazerbationen, Kachexie und

Inappetenz Pat. mit multiplen Problemen, Ernährung ein Teil davon

Ernährung steht oft in Wechselwirkung mit den multiplen Problemen: Beeinflussung der Medikamentenresorption, Interaktionen Ernährung/Medis Nährstoffresorption kann beeinträchtigt sein -> red. Ernährungszustand,

Mangelerscheinungen -> Infektanfälligkeit, Verschlechterung von Ko-Morbiditäten Wichtige Fragen bei Pat. mit Darmresektionen: Anatomie, daraus

resultierende mögliche Probleme/Defizite Bei Ernährungsproblemen -> Ernährungsberatung Pharmakologische Probleme sind komplex, oft unüberschaubar ->

diesbezügliches Wissen von Ärzten etc. marginal -> Nachlesen, Pharmazeuten fragen


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Thema/Bereich/Anlass 2. Fortbildungsnachmittag Klinische Ernährung 3. April 2014 Workshop «Verschiedene Wege führen zum …. Essen – Fallbeispiele aus Praxis