THÉMATIQUE Hygiène et prévention des infections …nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/cclin_arlin/cclinSudEst/1997... · 325 Les bonnes pratiques d’hygiène dans les établissements

SANTÉ - ÉPIDÉMIOLOGIE - SOINS - ÉVALUATION - TECHNIQUES - ENVIRONNEMENT - LOGISTIQUE - SÉCURITÉ

1997 -

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Hygiène et prévention

des infections dans les établissements

de soins pour personnes âgées.

THÉMATIQUE

309

Santé - Epidémiologie - Soins -Evaluation - Techniques -

Environnement - Logistique

Revue officielle de laSociété Françaised'Hygiène Hospitalière

Rédacteur en chef : Jacques Fabry (LYON)Rédacteurs en chef adjoints :Anne Savey (LYON)Christiane Gulian (MARSEILLE)Secrétaire de rédaction :Marion Andry (LYON)Comité scientifique :Président : J. Carlet (PARIS)J. Acar (PARIS)A. Audurier (TOURS)R. Baylet (MONTPELLIER)M. Bientz (STRASBOURG)E. Bouvet (PARIS)G. Brücker (PARIS)Y. Buisson (PARIS)B. Charles (CAHORS)P. Czernikow (ROUEN)J.-C. Darbord (PARIS)J. Drucker (SAINT-MAURICE)J.-P. Gachie (BORDEAUX)S. Gottot (PARIS)Ph. de Micco (MARSEILLE)H. Laveran (CLERMONT-FERRAND)X. Lecoutour (CAEN)M. Micoud (GRENOBLE)J.-C. Plasse (LYON)B. Regnier (PARIS)H. Richet (NANTES)M. Sepetjan (LYON)Comité de rédaction : D. Abiteboul (PARIS)J. Beytout (CLERMONT-FERRAND)M.-F. Blech (NANCY)C. Brun-Buisson (PARIS)J.-C. Cetre (LYON)J.Chaperon (RENNES)E. Delarocque (SAINT-MAURICE)S. Delcourt (MONTÉLIMAR)G. Ducel (GENÈVE)O. Gaudin (SAINT-ETIENNE)R. Girard (LYON)M.-L. Goetz (STRASBOURG)D. Goullet (LYON)B. Grandbastien (LILLE)D. Guillot (LYON)Ph. Hartemann (NANCY)V. Jarlier (PARIS)J.-C. Labadie (BORDEAUX)B. Lejeune (BREST)J.-C. Lucet (PARIS)M.-R. Mallaret (GRENOBLE)D. Monnet (COPENHAGUE)P. Parneix (BORDEAUX)A. Planes (BORDEAUX)C. Prud'hon (LYON)F. Tissot-Guerraz (LYON)X. Verdeil (TOULOUSE).Maquette : BOOPS (Villeurbanne)Imprimerie : Sézanne (Bron)Commission paritaire : 0900 T 77767ISSN : 1249-0075Direction de la publication : B. GrynfogelDépôt légal : 4e trimestre 1997© SePres

Abonnements 981 an - 6 numéros dont 2 thématiquesIndividuel ...........270 F TTC (TVA 2,1%)Institution ..........410 F TTC (TVA 2,1%)Etranger indiv .....325 F (exonéré de TVA)Etranger instit.....510 F (exonéré de TVA)Prix de vente au numéro......95 FTTC

Hygiènes est adressé aux membres de la SFHHà jour de leur cotisation.

VOLUME V - N°6 - DÉCEMBRE 1997

Les recommandations aux auteurs ont été publiées dans le n° 12 de Janvier - Février - Mars 1996.

HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6

310 AUTEURS

311 ÉDITORIALB. Lejeune, J. Fabry.

312 PRÉFACESM. Micoud, A. Franco.

314 INTRODUCTION

Partie I

315 Le risque infectieux nosocomial chez les personnesâgées.1.1 - Épidémiologie des infections nosocomiales chez la personne âgée.1.2 - Bien gérer la prescription des antibiotiques.

Partie II

325 Les bonnes pratiques d’hygiène dans les établissements de soins pour personnes âgées.2.1 - Les principes de base pour un bon niveau d’hygiène.2.2 - Hygiène des mains.2.3 - La tenue vestimentaire lors des soins.2.4 - Maîtriser la désinfection du matériel.2.5 - Individualisation des soins.2.6 - La toilette et les soins cutanés.2.7 - Les soins urinaires.2.8 - L’hygiène des locaux.2.9 - Hygiène de l’eau et des installations d’hydrothérapie2.10 - Information des patients, visiteurs, bénévoles et consultants

extérieurs.

Partie III

351 La prise en charge du patient infecté.3.1 - Le dépistage des patients à risque d’infection nosocomiale ou de

portage de bactéries multirésistantes.3.2 - Isolement des patients infectés.

Partie IV

359 Les pratiques de surveillance et d’évaluation.4.1 - La surveillance épidémiologique.4.2 - Prévention des infections nosocomiales et évaluation

des pratiques.

364 LEXIQUE

366 SOMMAIRE DES TABLEAUX

Les articles publiés n’engagent que leurs auteurs. Les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles ont été incorporées sont autorisées. Toute autre reproduction

est interdite sans autorisation de l'éditeur. (Loi du 11 mars 1957 - art. 40 et 41 du code pénal art. 425). Ce numéro comporte un encart E.F.E

Rédaction HygièneSPavillon 1 M, Centre Hospitalier

Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite cedexTél 0478 86 19 74 - Fax. 0478 86 33 31E-mail [email protected]

Rédaction Bulletin SFHHCoordonnatrice : C. Gulian

Publicité et rubrique« Techniques »

AidmediaG. Lecœur - 416, Chemin de Halage

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HYGIÈNE ET PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS POUR PERSONNES ÂGÉES

N° thématique

310 HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6

Dr Annick BosserayMédecin, Praticien hospitalierService des Maladies Infectieuses - CHU de Grenoble.

Annie BrutConseillère en économie sociale et

familialeHygiène Hospitalière - Service des Mala-dies Infectieuses - CHU de Grenoble.

Pascale ChaizeInfirmièreHygiène Hospitalière - Service des Mala-dies Infectieuses - CHU de Grenoble.

Dr Pascal CouturierMédecin, Praticien hospitalierMédecine interne et Gérontologie - CHU de Grenoble.

Pr. Alain FrancoMédecin, Professeur des Universités

Praticien HospitalierMédecine interne et Gérontologie - CHU de Grenoble.

Dr Dominique Luu DucPharmacienHygiène Hospitalière/Antenne CCLIN Sud-Est -Service des Maladies Infectieuses-CHU de Grenoble.

Dr Marie Reine MallaretMédecin, Maître de Conférences

des Universités - Praticien hospitalierHygiène Hospitalière/Antenne CCLIN Sud-Est-Service des Maladies Infectieuses -CHU de Grenoble.

Dr Gilles ManquatMédecin, Praticien hospitalierUnité Départementale de Lutte contre lesInfections Nosocomiales - Centre Hospita-lier de Chambéry.

Michel VeyreCadre infirmier supérieurHygiène Hospitalière - Service des Mala-dies Infectieuses - CHU de Grenoble.

• A.M. Argentier, Cadre infirmier, Médecine in-terne et Gérontologie - CHU Grenoble

• Dr M. Aupée, Unité d’hygiène hospitalière,Centre Hospitalier, Colmar

• Dr O. Bernard, Centre Hospitalier l’Albarine,01110 Hauteville-Lompnes

• Dr P. Berthelot, Service des maladies infec-tieuses et tropicales, Unité d’hygiène inter-hospitalière, CHU St.-Étienne

• E. Billet, Cadre infirmier, U.D.L.I.N.S. Centre Hospitalier - Hôtel Dieu, 73011 Chambéry

• C. Braux, Infirmière, Réseau Interhospitalier de Prévention des Infections Nosocomiales,CHU Grenoble

• Dr V. Chaudier-Delage, CCLIN Sud-Est• Pr. J. Chaperon, CCLIN Ouest, CHU Rennes• M. Coiron, Cadre infirmier, CCLIN Sud-Est• Pr. J. Fabry, Unité d’hygiène et d’épidémio-

logie, CCLIN Sud-Est, Centre Hospitalier Lyon-Sud.

• F. Genin, Infirmière, Unité d’hygiène hospita-lière, CHU Grenoble

• F. Gras, Cadre infirmier supérieur en hygiènehospitalière, Centre Hospitalier Intercommu-nal, 83056 Toulon La Seyne

• N. Jézequel, Cadre infirmier en hygiène hos-pitalière, Centre Hospitalier, 83056 Toulon LaSeyne

• Dr R. Girard, Unité d’hygiène et d’épidémio-logie, Centre Hospitalier Lyon-Sud

• Pr. B. Lejeune, Unité d’hygiène hospitalière,CHU, 29609 Brest Cedex

• Dr C. Meffre, Équipe inter- établissements en hygiène et épidémiologie, Centre HospitalierLyon-Sud

• F. Misserey, Infirmière hygiéniste, Centre Hos-pitalier Draguignan

• Dr F. Niek, Maison Départementale de Re-traite, 83340 Le Luc-en-Provence

• M. Perier, infirmière hygiéniste, Centre Hos-pitalier,48000 Mende

• Pr. B. Pozzetto, Laboratoire de microbiologie,CHU St.-Étienne

• S. Reboux, Infirmière, Antenne CCLIN Sud-Est, Unité d’hygiène hospitalière, CHU Gre-noble

• Dr A. Savey, coordonateur, CCLIN Sud-Est• Dr H. Truche, Centre Médico-chirurgical, Les

Petites Roches, 38660 St Hilaire du Touvet• Dr M.E. Vidal, Unité d’hygiène hospitalière,

CHU Grenoble• Dr S. Wesolowski-Chatanay, Centre Hospi-

talier Gériatrique du Mont d’Or, 69250 Albi-gny/Saône

Dr Marie Reine Mallaret

Coordination

Ont également contribué à la réalisation du travail

Les illustrations de la page 331 sont de Sylvie Reboux.

311HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6

Pr Jacques Fabry

Président C.CLIN Sud-Est

Pr Benoît Lejeune

Président Société Française d’Hygiène Hospitalière

LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’HYGIENE HOSPI-TALIERE (SFHH) ET LE C.CLIN SUD-ESTse sont associés pour promouvoir ce

guide « Hygiène et Prévention des In-fections dans les Établissements deSoins pour Personnes Âgées ». De nom-breuses demandes dans ce sens étaientparvenues au C.CLIN SUD-EST. Un groupede travail a été constitué autour de Ma-dame le Docteur Marie Reine MALLARET.Après révision d’une première version parun assez grand nombre de professionnels,le présent guide a été soumis à la SFHHd’abord pour le valider techniquement, etensuite pour en organiser une diffusionnationale. Cette coopération a doncconduit à produire un référentiel de por-tée nationale qui vient combler une la-cune.

Il est en effet apparu nécessaire que ceguide paraisse et connaisse une large dif-fusion. La prévention des risques infec-tieux est devenue dans les établissementsconcernés un enjeu majeur avec des spé-cificités et des réelles difficultés de miseen œuvre.

Outre que les infections contractées parles personnes âgées en institution sontpar essence nosocomiales, ces infectionsprésentent un certain nombre de spécifi-cités :

� leur fréquence a été longtemps sous-estimée, or des enquêtes d’incidenceou de prévalence récentes ont montrél’importance du problème,

� leur symptomatologie est souvent in-habituelle et déroutante par comparai-son avec ce qui est observé chezl’adulte,

� leur traitement doit faire appel à desprincipes thérapeutiques particuliersaux personnes âgées,

� leur prévention nécessite une réflexioncoordonnée prenant en compte l’orga-nisation architecturale et les circuits,l’organisation des soins et du nursing,l’ergonomie du mobilier et des maté-riels de soins, une politique très précised’utilisation des antiseptiques et desantibiotiques, une pratique exigeantede l’hygiène des locaux et enfin, ce quin’est pas le plus facile, une attentionparticulière à la prévention de l’émer-gence et de la diffusion des bactériesmultirésistantes,

� tout en prenant en compte que la priseen charge de ces personnes doit respecter les impératifs dictés par leursconditions de vie en institution : le cadrede vie, la convivialité, le respect d’unevie sociale.

C’est dans cet esprit et dans le respectde l’intégrité de la personne âgée qu’a étéélaboré ce guide, qui devrait être une aideprécieuse pour tous ceux qui travaillenten milieu gériatrique. Ils y trouveront lesconseils et les recommandations néces-saires à l’élaboration de procédures spé-cifiques qui permettront d’assurer dessoins de qualité.

La Société Française d’Hygiène Hospita-lière et le C.CLIN SUD-EST remercient pourson travail et ses talents d’animateur, Ma-dame le Docteur Marie Reine MALLARET,et toutes les personnes qui ont participé àl’élaboration de ce document. �


LA GRANDE MAJORITÉ DES PATIENTS DÉPENDANTS

sont regroupés en collectivité et bénéfi-cient d’une hôtellerie et d’un personnel le

plus souvent en rapport avec les besoins nésd’une dépendance sociale et non médicale.Chez les personnes âgées, les conditions sontréunies pour favoriser le développement et lapropagation intra voire extra hospitalière d’in-fections nosocomiales. On peut évaluer entre50 et 85 pour 100 le nombre de sujets qui pré-sentent un ou plusieurs épisodes infectieuxen 100 jours de vie en collectivité gériatrique.

Quelques études ont récemment précisél’importance des infections nosocomiales, enmilieu de dépendance. Le taux de 8 à 9 % esthabituellement retenu dans les situations dedépendance moyenne mais il atteint rapide-ment 50 % et plus lors de dépendance totale.La notion de réservoir des micro-organismesrésistants aux antibiotiques attribuée à ces col-lectivités n’est pas surfaite et il est souventdifficile d’identifier parmi les patients, les por-teurs, les colonisés et les infectés. Je pensequ’il est plus simple et plus efficace de consi-dérer l’importance et la globalité du risque col-lectif plutôt que de vouloir s’attacher aux indi-vidus. Le risque est multifactoriel, qu’il soitendogène par sélection progressive souvent fa-vorisée par les thérapeutiques de l’immédiat oude confort, ou qu’il soit exogène le plus sou-vent manuporté, d’autant que les points d’eausont souvent rares ou inefficaces dans les éta-blissements. Il peut appartenir aux sujets eux-mêmes, aux soignants, aux structures archi-tecturales, aux difficultés diagnostiques, àl’environnement.

Ce qui caractérise globalement le dévelop-pement des infections nosocomiales dans lesétablissements de prise en charge des sujetsdépendants est le mot retard. La sénescencen’est qu’un retard à répondre ou à réagir. Ainsion constate souvent une épidémie dont le dé-veloppement est lié au retard diagnostic ouau retard pris à mettre en place les moyensde prévention. La nécessité de réaliser unguide de recommandations pour éviter les in-fections nosocomiales est tout aussi évidenteque l’a été la mise en place de recommanda-tions générales proposées par le CTIN1. Saspécificité cependant existe puisque les fac-teurs de risque diffèrent en milieu de dépen-dance et qu’il est important de les rappelerpour comprendre les attitudes proposées.

Éduquer les soignants et les praticiens, or-ganiser leur environnement, gérer les circuitsde propagation des germes résistants, éva-luer les procédures et influer les propositionsthérapeutiques ne peuvent se concevoir endehors d’une bonne connaissance des fac-teurs de risque aussi disparates en apparencemais produisant les mêmes effets que l’aug-mentation naturelle des hospitalisations avecl’âge, des examens exploratoires et invasifs, laperte d’efficacité des moyens de défense dessujets qu’ils soient physiologiques en particu-lier au niveau de la peau, des muqueuses etdes émonctoires, qu’ils soient d’ordre nutri-tionnel ou social comme la simple augmenta-tion du temps d’hospitalisation que l’on saitcorrélée au risque d’infection nosocomiale.L’état de dépendance générant une grandeexigence au niveau des soins de propreté etdes exercices physiologiques aggrave encorece risque par troubles de déglutition induisantde nombreux épisodes de surinfection pul-monaire, de même que le réflexe de toux dé-faillant aggrave emphysème et bronchite chro-nique ou que le ralentissement du transitexacerbe les portes d’entrée microbiennes auniveau des muqueuses digestives, commed’ailleurs le relâchement des muscles pelvienschez la femme favorise incontinence et dis-sémination des germes résistants. En somme,l’âge, la coexistence d’états morbides chro-niques, la dépendance, le regroupement desindividus en une architecture souvent mal adap-tée, le manque et parfois l’absence de forma-tion du personnel en charge de ces patientssont les facteurs essentiels du risque de dé-velopper des infections nosocomiales à grandpouvoir disséminant. Les propositions à viséepréventive proposées par le groupe coordonnépar Marie Reine Mallaret sont non seulementd’actualité, mais nous l’espérons, serviront debase à la mise en place d’une politique deSanté Publique propre aux établissements depersonnes dépendantes. S’il faut changer lesmentalités en regard de la dépendance et sinous sommes tous un moment ou un autre, enun point quelconque, des chiens d’aveugle enréserve, alors il faut se préparer à cette tâchepour que notre bonne volonté ne se trans-forme pas en un risque supplémentaire d’in-fections nosocomiales. �

Max MICOUD

Professeur de Maladies Infectieuses

Chef de la Clinique Médicale et des

Maladies infectieuses,CHU de Grenoble

312

1- Comité Technique des Infections Nosocomiales.


QUEL PARADOXE, EN CETTE FIN DU XXE SIECLE.Devoir revenir aux règles pasteuriennesde l’hygiène des soins appliquées reli-

gieusement en son début ! Découvrir le re-vers douloureux de l’antibiothérapie triom-phante de ces cinquante dernières années !Mais il paraît tout autant paradoxal et inutilede considérer dans un état de culpabilité col-lective, de nosocomo-névrose, la situation ac-tuelle comme la fin triste d’une belle histoire.Non, il s’agit surtout d’une étape cyclique duprogrès médical, étape qui nous permet demettre un peu d’ordre dans nos pratiques desoins, dans notre approche éthique du maladeindividuel ou collectif, dans nos connaissancesde l’infection et de l’hygiène, dans nos stra-tégies d’antibiothérapie et même dans la dé-couverte de notre responsabilité vis-à-vis del’équilibre écologique menacé par nos puis-sants outils. La médecine aussi participe à laconquête par l’humanité de la création et doitassumer les risques collectifs qu’elle peut in-duire sur notre petite planète.

Dans l’infection nosocomiale, la gériatrieest très impliquée. Le risque épidémique estélevé du fait de facteurs intrinsèques liés à lafragilité des malades âgés dont les défensesanti-infectieuses sont diminuées et du fait desconditions extrinsèques favorisantes dans cer-taines institutions encore inadaptées ou liéesà un personnel insuffisant ou insuffisammentformé ou motivé.

Bien sûr, il faut prendre des mesures. Il fautpallier à cette situation alors que les droits del’homme et du citoyen fut-il âgé et malade,ont acquis une valeur qui rend intolérable l’in-fection indue, contraignante et parfois induc-trice d’une perte de chances. Mais le bon sensreste de mise et la formule de Bell rapportantune vaste expérience australienne de l’infec-tion hospitalière à Staphylococcus aureus ré-sistant à la méthicilline est plus que jamais ac-tuelle « Éliminez les causes bien démontréesde l’infection croisée comme la surpopulationdes services, l’insuffisance de personnel oud’hygiène avant de vous embarquer dans desmesures extraordinaires, qui plus est orien-

tées exclusivement sur le contrôle d’unesouche particulière de staphylocoque doré. »(Med J Aust 1982, 2:472-4)

Ceci dit, il reste impératif pour le corps mé-dical, les soignants et les étudiants en méde-cine ou en soins d’acquérir des principes, despratiques puis des réflexes et des automa-tismes leur permettant de prendre en chargedes malades âgés sans leur être du mêmecoup involontairement nuisibles. Il reste im-pératif pour les cadres de prendre lesmeilleures mesures de contrôle de la conta-gion ou de l’épidémie. Il reste impératif pour lesgestionnaires d’intégrer la nécessité d’un in-vestissement en aménagement de locaux, eten moyens sans lesquels la structure qu’ilsont en charge deviendra objectivement nui-sible aux personnes hébergées et dont ils ontla charge.

Hygiène et prévention des infections dansles établissements de soins pour personnesâgées, excellent ouvrage coordonné par MarieReine Mallaret, donne des réponses préciseset adaptées aux questions que se posent tousces acteurs. Son expérience individuelle etcollective de la lutte contre l’infection noso-comiale hospitalière, de l’intervention à de mul-tiples niveaux organisationnels et dans les ins-titutions gériatriques, de l’enseignement auxmédecins et para-médecins, initial ou continu,de la direction de l’excellente équipe qu’ellea formé et qu’elle anime aux côtés du Profes-seur Max Micoud, en ont fait la partenaire hos-pitalo-universitaire appréciée et sans laquelle,nous les gériatres du CHU de Grenoble, n’au-rions pu trouver les ressorts et l’énergie né-cessaires pour mener à bien une lutte quoti-dienne et indispensable contre l’infectionnosocomiale.

S’il est dit que la gériatrie représente l’unedes disciplines les plus modernes du débutdu prochain siècle, nous ne pouvons que re-commander à tous ceux qui doivent affronterl’infection nosocomiale en gériatrie, la lectureet la mise en pratique des principes énoncésici…et n’hésitez pas à poser des questions ouà apporter des suggestions par internet… �

Alain FRANCOProfesseur de Médecine InterneGérontologue et Gériatre

313


LES INFECTIONS DES PERSONNES AGÉES séjournantdans des institutions de soins font l’objet d’unepréoccupation croissante du fait de la grande

fréquence de l’isolement de bactéries multirésis-tantes aux antibiotiques dans cette population. Ledéveloppement de ce phénomène soulève beau-coup de questions, des difficultés pratiques consi-dérables et de l’inquiétude au sein de ces établis-sements tant chez le personnel que chez lespatients et leur famille.

Face à ces incertitudes, la Société Françaised’Hygiène Hospitalière et le CCLIN Sud-Est ont sou-haité élaborer un document très simple, didactique,destiné à toutes les personnes travaillant dans desinstitutions accueillant des personnes âgées qu’ils’agisse du directeur, des médecins, des infirmières,des kinésithérapeutes, des aides-soignantes ou despersonnes chargées de l’entretien des locaux. Cetravail a été confié à l’antenne de Grenoble du CCLINSud-Est. Il est le fruit d’une collaboration entre plu-sieurs spécialistes (gériatres, infectiologues, hy-giénistes) et plusieurs métiers (médecins, phar-maciens, infirmières, spécialistes de l’entretien deslocaux).

Plus que des recettes, l’utilisateur y trouvera unemise à jour des connaissances, quelques illustra-tions de démarches concrètes pour aborder au quo-tidien les problèmes d’hygiène, entretenir la ré-flexion et la motivation des équipes dans uneperspective d’amélioration durable du niveau d’hy-giène des établissements en faisant participer tous

les acteurs y compris, lorsque cela est possible lespatients et leur famille. L’objectif des recomman-dations est d’inciter chaque établissement à intégrerde façon optimale la prévention des infections dansson projet sans renoncer à sa spécificité.

Les thèmes abordés se regroupent en 4 parties :

� Le risque infectieux nosocomial du sujet âgé :principales infections à prévenir, principes debase de l’antibiothérapie.

� Les axes d’une politique pour un bon niveau d’hy-giène de base : aspects techniques de l’hygiènedes soins et du personnel, entretien et désin-fection* du matériel de soins et des surfaces.

� La prise en charge du risque lié aux bactériesmultirésistantes : stratégies de dépistage, de dé-colonisation et d’isolement des patients porteurs.

� La surveillance des infections et l’évaluation tantde la prévention que des pratiques de soins :choix d’indicateurs de surveillance épidémiolo-gique des infections, pratiques à évaluer.Au total, nous espérons avoir réalisé un outil de

travail utilisable au quotidien, qui, au travers d’uneamélioration de l’hygiène, permette d’améliorer tantla qualité des soins prodigués aux patients que lesconditions de travail du personnel.

Dans tous les chapitres, les termes accompagnés d’un as-térisque sont explicités dans le lexique en fin de document.

Introduction

HYGIENE ET PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS POUR PERSONNES AGÉES



LE RISQUE INFECTIEUX NOSOCOMIAL CHEZ LES PERSONNES AGÉES

LES INFECTIONS DU SUJET AGÉ sont fréquentes enmilieu hospitalier ; après son admission dansun établissement de soins, ce patient fragilisé

peut devenir colonisé par des bactéries nosoco-miales ; cette colonisation* pourra donner lieu àune authentique infection sous l’effet de facteursspécifiques. L’altération des mécanismes de dé-fenses liés au processus de vieillissement et laperte d’autonomie ou l’immobilisation relative despatients induisent des modifications physiologiquesqui prédisposent l’individu âgé à l’infection (1, 2). Au-delà du terrain et de la pathologie, les soins aupatient dépendant constituent un risque nosoco-mial supplémentaire. Les infections les plus fré-quentes concernent les sites urinaire, respiratoire etcutané (1).

Facteurs de susceptibilité à l'infection

Le sujet âgé accumule les facteurs prédisposantà l’infection (1). Ils peuvent être regroupés en troisclasses :

La dépendance et sa médicalisationLes patients âgés sont caractérisés par une po-

lypathologie (cancer, diabète, pathologie vascu-laire, trouble de la déglutition et reflux gastro-œso-phagien), une polymédication (antibiotiques,corticothérapie, psychotropes), une immobilisa-tion plus ou moins importante responsable de com-plications telles qu’escarres, encombrement bron-chique, stase vésicale ; la dénutrition aggravesouvent la situation (déshydratation, hypoalbumi-némie) tandis que des troubles sphinctériens (ré-tention et incontinence urinaire ou fécale) et com-portementaux (confusion et démence) peuventcompliquer la prise en charge de ces personnes

Les conditions des soinsLes soins réunissent souvent toutes les condi-

tions favorisant la survenue des infections : utilisa-tion de matériel étranger (sonde urinaire à de-meure, oxygénothérapie, sonde naso-gastrique,cathéter veineux court), contacts à haut risque de

contamination des mains du personnel et de l’en-vironnement (escarres, manipulation des sondes, toi-lette et changes). Dans ce contexte, il est fréquentd’observer des durées de séjour élevées avec desréhospitalisations fréquentes exposant aux in-fections récidivantes, colonisation et portage* debactéries multirésistantes aux antibiotiques.

Le vieillissement physiologiqueLe vieillissement constitue en lui même un ter-

rain favorisant l’infection : altération de la fonctionimmunitaire, achlorhydrie gastrique, baisse dessécrétions muqueuses, de la clairance des bacté-ries inhalées, de la motilité intestinale et fragilitéde la peau.

Les infections nosocomiales des personnes âgées

Peu spécifiques à la population âgée, mais liéesprincipalement aux pathologies accompagnantle vieillissement, les infections nosocomiales peu-vent être particulièrement graves compte tenu dela fragilité des sujets (septicémies, endocarditesou méningites). Dans le tableau I, sont résumés lespathologies causales et les micro-organismes ha-bituellement rencontrés. La situation épidémiolo-gique des différentes institutions et les pratiques enmatière d’antibiothérapie ou d’hygiène peuvent ré-véler une prépondérance de tel ou tel germe. Lesdonnées microbiologiques, citées à titre d’exemple,ne sont donc qu’indicatives (3,4).

La prévention des infections par lagestion des réservoirs potentiels

La prévention des infections nosocomiales passenon seulement par les mesures d’hygiène de basemais également par une gestion spécifique desréservoirs potentiels de l’infection nosocomiale (5,6). L’utilisation judicieuse de l’antibiothérapie pourles seules infections et le respect de la flore com-mensale doivent permettre de limiter l’émergencede nouveaux micro-organismes multirésistants.

La prévention du développement microbien dans

1.1

Épidémiologie des infections nosocomiales

chez la personne âgée


Tableau I - Épidémiologie, facteurs de risque, etmicro-organismes encause dans l’infectiondu sujet âgé.

ÉPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ LA PERSONNE AGÉE

les différents émonctoires peut être obtenue enrestaurant un terrain plus physiologique, notam-ment en limitant la stase urinaire, bronchique ou di-gestive. D’un point de vue collectif, les gestes desoins doivent obéir à des procédures d’hygiène ri-goureuses. Le tableau II récapitule les moyens deprévention de l’infection en fonction du site et desrisques individuel ou collectif.

Au total

� Les infections nosocomiales du patient âgé dé-pendant concernent le secteur hospitalier et lesecteur médico-social. La politique de préven-tion suivie dans ces établissements doit s’ap-puyer sur des principes communs.

� Les réservoirs naturels de l’infection nosoco-miale doivent bénéficier d’une approche spéci-fique basée sur la connaissance des modifica-tions physiologiques liées au vieillissement(diminution des barrières naturelles à l’infection),la lutte contre l’immobilisation ou la stase (uri-naire, bronchique et stercorale).

� La politique d’antibiothérapie et la mise en œuvrede techniques de soins invasifs (sondes urinaireet naso-gastrique, cathéter) doivent être régu-lièrement évaluées en terme de bénéfice et derisque pour le patient et la collectivité.

Les questions sensibles qui restent poséesLa mise en œuvre de l’isolement (cf. chapitre 3.2)

L’isolement d’un patient infecté est à la base dela prévention de la diffusion des bactéries multiré-sistantes. Sa mise en œuvre se heurte à plusieursdifficultés :

• problème posé par les patients désorientés etdéambulants,

• qualité de vie de la personne âgée si cette me-sure doit se prolonger au delà de quelquesjours ; des solutions alternatives efficaces res-tent à déterminer préservant aux mieux les in-térêts individuels sans pour autant faire courirdes risques à la collectivité.

La décontamination des sites colonisés(cf. chapitres 3.1 et 3.2)

La colonisation ou le portage de bactéries mul-tirésistantes ont conduit à proposer des traitementsde décolonisation des sites en cause afin de dimi-nuer le potentiel de dissémination en réduisantl’inoculum, de réduire le risque d’épidémies.

L’efficacité de ces stratégies ne fait pas l’objet deconsensus ; elles doivent être mises en œuvre avecprudence dans le cadre de démarches suivieset régulièrement évaluées pour limiter l’émergencede bactéries résistantes (7) ; elles ne constituentque des mesures d’appoint aux précautions d’hy-giène de base et d’isolement, en particulier en casd’épidémies.

Les sites visés par la décolonisation sont variés,les protocoles de décolonisation sont fonction du ré-servoir principal, de l’existence d’un réservoir se-condaire accessible au traitement et du micro-or-ganisme. On peut envisager ces différentessituations après avis spécialisé :• décolonisation des narines en cas de portage de

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline(SARM),

• toilette antiseptique* du revêtement cutané encomplément d’une décolonisation nasale (8),

• la décontamination digestive pour les entérobac-téries à ßLSE a une efficacité inconstante et sonévaluation en gériatrie reste à faire,

• traitement antibiotique pour stériliser des urinesen cas de bactériurie asymptomatique à germesmultirésistants, en particulier chez le patient sondé

Facteurs de risque

Agents infectieux

en cause

Infection urinaire

- Adénome prostatique- Vessie rétentionniste- Instabilité vésicale (diabète, constipation,vessie neurologique,déshydratation)

- Sonde à demeure

- E. coli- Providencia stuarti- Pseudomonas aeruginosa

- Acinetobacter baumannii- Klebsiella , Enterobactersp.

- Staphylococcus aureus1

Infection pulmonaire

- Reflux gastro-œsophagien

- Troubles de la déglutitionet fausses routes

- Pathologie bucco-dentaire

- Pathologie chroniquedes voies respiratoires

- Traitement antiacide- Sonde naso-gastrique- Tuberculose- Grippe

- Klebsiella pneumoniae- Pneumocoque- Haemophilus influenzae- Enterobacter aerogenes- E. coli- Pseudomonas aeruginosa

- Virus (grippe)

Infection de la peau et

des parties molles

- Plaies de pression- Ulcères artériels et veineux

- Lésions de grattage etplaies traumatiques

- Conjonctives

- Staphylococcus aureus1

- Entérobactéries- Pseudomonas aeruginosa

- Candidoses- Gale

Infection digestive

- Pathologie iatrogène(pression antibiotique,manœuvres endoscopiques)

- Clostridium difficile- E. Coli- Klebsiella pneumoniae- Virus : Rotavirus, Coronavirus, Norwalk,Astrovirus

- Candida albicans

1- dont Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM).


Tableau II - Préventionde l’infection ou de lacolonisation des sites

à risque.

Bibliographie

1 - CHRISTMANN D. Infections nosocomiales chez le sujetâgé. Med Hyg. 1990, 48, 3546-3552.

2 - GARNER JS, JARVIS WR, EMORI TG, et al. CDC Defini-tions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988,16: 128-140.

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5 - YOSHIKAWA TT, NICOLLE LE, NORMAN DC. Managementof complicated urinary tract infection in older patients.JAGS 1996, 44: 1235-1241.

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9 - BOYCE JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureusin hospital and long-term facilities: microbiology, epide-miology and preventives measures. Infect Control HospEpidemiol 1992, 13: 725-737.

ou incontinent (Staphylococcus aureus résistant àla méticilline, entérobactéries sécrétrices de béta-lactamases à spectre étendu, Pseudomonas aeru-ginosa résistant). Le changement de sonde uri-naire lors d’un traitement antibiotique peutcontribuer au succès du traitement pour obtenirune stérilisation des urines.

L’efficacité à long terme des protocoles de dé-colonisation reste posée : impact sur la résistanceaux antibiotiques, gestion des récidives de portageou de colonisation, nombre de prélèvements né-gatifs à exiger pour confirmer la décolonisation.

La prévention des épidémies par le dépistage des sujets à risque

Le dépistage des patients a été proposé afin deprendre au plus tôt les précautions face à un patientà haut risque infectieux ou porteur de bactérie mul-tirésistante. Ce dépistage systématique soit à l’en-trée dans l'unité de gériatrie soit selon un profil derisques défini (antécédent de portage, antibiothéra-pie prolongée, sonde à demeure...), soit lors d’unemutation vers un établissement de court séjour ontun impact financier non négligeable posant problèmeà certains établissements. Ils semblent néanmoinsavoir un rapport coût-efficacité satisfaisant lorsquela prévalence des bactéries multirésistantes est éle-vée (8), ce qui est le cas dans beaucoup d’établis-sements de soins en France.

ÉPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ LA PERSONNE AGÉE

Risque individuel :

facteurs endogènes

Risque collectif :

facteurs

environnementaux

Voies urinaires

- Hydratation- Lutte contre la stase- Chirurgie prostatique- Drainage urinaire clos- Réduction des indica-tions et de la durée dusondage

- Rééducation vésicale- Antibiothérapie unique-ment en cas d’infectionhaute

- Éviter l’antibiothérapieprolongée

- Acidification des urines(Proteus sp)

- Lavage des mains +++- Asepsie rigoureuse lorsdes prélèvements, dusondage y compris lorsdu simple sondage éva-cuateur

- Ne pas traiter les bacté-riuries asymptomatiqueschez le sujet sondé (endehors des bactériesmultirésistantes pourlesquelles on adopteraune stratégie concertéeavec le microbiologiste)

Arbre respiratoire

- Installation du malade enposition semi-assise

- Traitement du reflux- Réduction du débit del’alimentation entérale

- Réduction de la stasebronchique (kinésithéra-pie +++)

- Vaccination antigrippale- Prévenir la dénutrition- Éviter l’antibiothérapieprolongée

- Lavage des mains +++- Asepsie lors des aspira-tions (sans contact,sonde stérile) et lors dela mise en place d’unesonde naso-gastrique ouà oxygène (port de gants)

- Isolement parfois- Vaccination contre lagrippe des patients et dupersonnel

- Vaccination antipneumo-coccique

Peau et parties molles

- Hygiène cutanée debase (savon neutre),

- Changes réguliers en casd’incontinence (4 à 6 foispar jour) pour éviter lamacération

- Prévention des plaies depression (support anti-escarresadapté)

- Mobilisation pluriquoti-dienne

- Lavage des mains +++- Dépistage pour un isole-ment précoce des sujetspositifs en SARM1

- Respect des principesd’hygiène lors de la toi-lette du patient dépen-dant et de la réfectiondes pansements.

- Pas d’antibiothérapie parvoie générale sauf en casd’infection cutanée exten-sive ou bactériémique.

- Discuter la décolonisa-tion cutanée chez lesujet porteur* degermes multirésistants.

Appareil digestif

- Éviter l’antibiothérapieprolongée

- Favoriser le transit (éviter iléus et stase stercorale)

- Prévenir la dénutrition

- Lavage des mains +++- Asepsie lors de la miseen place et de l’entretiende sonde naso-gastrique

- Décontamination diges-tive ponctuelle à discuterau cas par cas et avec lemicrobiologiste pour lessujets porteurs* d’enté-robactéries à ßLSE2

- Isolement.

1- SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM).2- ßLSE : béta-lactamases à spectre étendu.



LE RISQUE INFECTIEUX NOSOCOMIAL CHEZ LES PERSONNES AGÉES

«TOUS LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ, y com-pris les gestionnaires, ont leur part de res-ponsabilité et donc un rôle dans le Bon

Usage des Antibiotiques à l’hôpital » (1). Le bonusage des antibiotiques, qui vient de faire l'objetde recommandations institutionnelles récentes, apour objectif principal de contribuer à la maîtrisedu développement de la résistance bactérienne(l'autre principe de base de cette maîtrise est laprévention de la transmission de souches de bac-téries multirésistantes entre patients). Le respectd’une démarche d’assurance qualité peut optimi-ser cette prescription.

Quant au bénéfice pour le patient, il est évidenttant au plan individuel (pour un patient recevant uneantibiothérapie) qu'au plan collectif (pour la com-munauté des patients d'un service, d'un hôpital, del'ensemble du système de santé) (1).

Au niveau individuel(pour le patient)

L’objectif est de satisfaire aux principes de basede la prescription antibiotique ; avant de prescrire unantibiotique, les questions suivantes doivent êtreposées :

� Existe-t-il un syndrome infectieux ?

� De quelle pathologie infectieuse s'agit-il, et quel estle site principal à atteindre avec l'antibiothérapie ?

� Quel est l‘agent microbien en cause ? Si unecause bactérienne est évoquée, quelle(s) est(sont) l’ (les) espèce(s) en cause ?La réponse à cette question résulte :• soit d'un raisonnement épidémiologique s'il

s'agit d'une prescription empirique (quellesbactéries dans ce type de pathologie infec-tieuse ? quelles bactéries chez ce malade dansce service, dans cet hôpital ?)

• soit de l'examen des données microbiologiquesdisponibles au moment de la prescription : pré-lèvement microbiologique positif, identification etantibiogramme d'une espèce bactérienne. Cesdifférents éléments d'information doivent êtreinterprétés : positivité du prélèvement n'est

pas synonyme d'infection, l'antibiogramme n'estpas une fiche de prescription des antibiotiques.

� Y a-t-il urgence à traiter par antibiothérapie ?Répondre à cette question suppose de recueillirles facteurs de gravité présent chez le patient

� Quels sont les facteurs intrinsèques du patient quipeuvent intervenir sur la prescription antibio-tique ?On recherchera un ou plusieurs des facteurs sui-vants : trouble de l'absorption digestive, poidsextrême, situation modifiant le volume de distri-bution (insuffisance rénale), neutropénie, leuco-pénie, allergie.

� La prescription antibiotique est-elle adaptée aupatient ?On s’assurera de la clarté de la prescription : pres-cription nominative, dénomination du produit, posologie, durée du traitement.

� Doit-on demander un avis spécialisé avant d'ins-taurer l'antibiothérapie ?Une difficulté de maîtrise des conditions préa-lables à la prescription antibiotique devraitconduire à un avis spécialisé.

Ces principes de bases devraient permettre d'évi-ter la plupart des erreurs de prescription des anti-biotiques (Tableau III) qui aboutissent à des pres-criptions inutiles, parfois en nombre important,comme le montrent différentes études (2,3,4,5,6).

Au niveau collectif(pour la communauté des patients dans un service et/ou établissement de santé)

Au niveau collectif la prescription d'antibiotiques a des conséquences sur :• l'écologie bactérienne du service, de l'établisse-

ment de santé, du système de santé,• la résistance bactérienne,• le coût des antibiotiques dans le budget médica-

ments,Concernant ces différents domaines, les objec-

tifs à atteindre sont :

1.2

Bien gérer la prescription

des antibiotiques


BIEN GÉRER LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES

� Préserver l'écologie des services de gériatrie quidevrait être le plus proche possible d'une écolo-gie communautaire (extrahospitalière). L'anti-biothérapie peut y contribuer (7,8,9) en :• évitant tout monolithisme : prescription d'un

antibiotique unique pour de multiples indica-tions pendant une durée prolongée,

• utilisant des molécules dont le spectre d'acti-vité antibactérienne est adapté au plus prèsaux espèces bactériennes identifiées ou pro-bables dans la pathologie infectieuse à traiter,

• disposant d'un suivi sur la nature et le volumedes antibiotiques prescrits en gériatrie,

• examinant l'utilité de chaque innovation en an-tibiothérapie dans le domaine spécifique de lagériatrie.

� Ne pas faire de la gériatrie un des « hauts lieux »de la mutirésistance aux antibiotiques (8). Là en-core, la gestion de l'antibiothérapie n'est qu'undes facteurs contribuant à la réalisation de l'ob-jectif. On pourra :• limiter l'utilisation de molécules dites « à large

spectre » qui réalise une pression de sélectionimportante favorisant l'émergence d'espècessaprophytes naturellement résistantes (Aci-netobacter, Stenotrophomonas maltophila/,Burkholderia cepacia...).

• ne pas sous-doser les antibiotiques en parti-culier ceux utilisés pour traiter les infections àB.M.R. En effet, certaines B.M.R. (Pseudo-monas aeruginosa) voient le développementde mécanismes de résistance favorisé par lesfaibles doses d'antibiotiques (doses inférieuresà la CMI).

� Limiter le coût de l'antibiothérapie :• maîtriser les indications de prescription des an-

tibiotiques. En particulier, on veillera à élimi-ner des situations « floues » conduisant par-fois à une antibiothérapie systématiqueprescrite à titre de « couverture » face à unefièvre non investiguée ou à un risque infec-tieux mal évalué.

• disposer d'information sur le coût des diffé-rents traitements possibles dans une mêmesituation

• tenter de prendre en compte et d'évaluer uncoût d'antibiothérapie global qui va au delà ducoût des produits (coût des modalités d'admi-nistration/possibilité d'administration en relaisambulatoire etc.).

� Améliorer la qualité de la prescription en implan-tant des protocoles d’antibiothérapie (7,9) pour lessituations les plus fréquemment rencontrées (in-fections urinaires, infections respiratoires) et lesévaluer régulièrement.

Bibliographie

1 - Le bon usage des antibiotiques à l'hôpital, recom-mandations pour maîtriser le développement de la résis-tance bactérienne. ANDEM/C.T.I.N. (Novembre 1996).2 - CROSSLEY K, HENRY K, IRVINE P, et al. Antibiotic use in nur-sing homes: prevalence, cost, and utilization review. Bull.N. Y. Acad. Med. 1987, 63: 510-518.3 - KATZ DR, BEAM TR, BRAND F, et al. Antibiotic use in thenursing home. Physicians practice patterns. Arch. Intern.Med. 1990, 150: 1465-1468.4 - MONTGOMERY P, SEMENCHUK M, NICOLLE LE. Antimicro-bial use in nursing homes in Manitoba.J. Geriatr. DrugTher. 1995, 9 (3): 55-74.5 - WARREN JW, PALUMBO FB, FITTERMAN L, et al. Incidenceand characteristics of antibiotic use in aged nursing homepatients. J. Am. Geriatr. Soc. 1991, 39: 963-972.6 - ZIMMER JG, BENTLEY DW, VALENTI WM, et al. Systemicantibiotic use in nursing homes. A quality assessment. J.Am. Geriatr. Soc. 1986, 34: 703-710.7 - JONES SR, PARKER DF, KIEBOW ES, et al. Appropriate-ness on antimicrobial therapy in long term care facilities.Am. J. Med. 1987, 83: 499-502.8 - NICOLLE LE, STRAUSBAUGH LJ, GARIBALDI RA. Infectionsand Antibiotic Resistance in Nursing Homes. Clinical Mi-crobiology Reviews 1996, 1:1-175.9 - PICKERING TD, GURWITZ JH, ZALEZNIK D, et al. The appro-priateness of oral fluoroquinolone prescribing in the longterm care setting. J. Am. Geriatr. Soc. 1994, 42: 28-32.

Tableau III - Les principales erreurs

de prescription des antibiotiques.

• Syndrome fébrile de nature non infectieuse ou nonbactérien (virus, fungi).

• Documentation microbiologique n'étant pas enrapport avec une infection mais avec une simplecolonisation* asymptomatique.

• Prescrire une antibiothérapie inefficace (bactérierésistante) ou inappropriée (car de trop largespectre).

• Documentation microbiologique provenant de prélèvement sans valeur diagnostique pour une infection : ex : urines contaminées, prélèvementd'expectoration pour diagnostic d'une pneumopathie...

• Prescrire une association d'antibiotique inutile. La prescription de plusieurs antibiotiques répond àdes indications précises et définies et ne doit êtreni systématique ni fréquente.

• Posologie inadaptée (insuffisante ou trop élevée).

• Durée inadaptée (non précisée, trop longue, outrop courte).

• Non respect d'une contre indication (ex : macrolides et dérivé de l’ergot de seigle...).

• Antibiotique inefficace sur le germe responsablede l’infection.

• Absence de diffusion de l’antibiotique au site del’infection.



LES BONNES PRATIQUES D’HYGIENEDANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS POUR PERSONNES AGÉES

Identifier les situations à risque de transmission ou d’acquisitiond’infection

En milieu gériatrique, le patient est souvent for-tement dépendant et de ce fait, les contactsproches avec le personnel sont répétés et consti-tuent autant d'occasions de transmission de micro-organismes. Les contacts avec les liquides bio-logiques et excréta, les soins de nursing ou derééducation en sont les meilleurs exemples maistous les contacts doivent être analysés en tenantcompte du risque de transmission de micro-orga-nismes dès lors que l’on se trouve face à un pa-tient dépendant.

Cette analyse du risque doit être menée enéquipe pour en homogénéiser la perception, ré-pondre aux craintes parfois légitimes du personnelet l’entraîner à une vigilance constante lors dessoins.

De l’analyse du risque, découle de façon rai-sonnée une série de mesures préventives adap-tées aux diverses situations. Ces mesures requiè-rent aussi une stratégie d’équipe afin d’êtrecohérentes et acceptées. L’intervention d’un spé-cialiste de l’hygiène hospitalière doit être sollicitéeafin d’adopter des attitudes fiables et validées enmatière de prévention des infections nosocomiales.

Formaliser une politique concrèted’hygiène

La promotion des bonnes pratiques d’hygiènede base doit tenir une place importante à côtéd’autres mesures telles que la prévention de la dé-nutrition, la mobilisation régulière, ou le bon usagedes antibiotiques. Trois axes de travail sont à labase d’une politique efficace :

S'assurer de la mise en place effectivedes mesures d'hygiène de base

Les mesures d’hygiène de base (ou standard*)telles que le lavage des mains, la protection de latenue vestimentaire, l’entretien du matériel et deslocaux ainsi que le respect des bonnes pratiques

d’hygiène lors des soins courants tels que toiletteet pansement, sont facilement négligées et doi-vent être revues périodiquement. Ces mesures deroutine doivent sans cesse être améliorées à partirde documents écrits, rédigés de façon claire et pra-tique. Ces mesures de base sont la « cheville ou-vrière » de toute la politique d’hygiène et devraientcontribuer de façon importante à l’organisation dessoins en gériatrie.

Instaurer une dynamique de surveillanceet d'évaluation

Cette dynamique fait partie intégrante de la po-litique, en insufflant une démarche d'améliorationcontinue de la qualité des soins. Cette évaluation estd’autant plus nécessaire que la routine et le relâ-chement de la vigilance sont des dangers impor-tants qui guettent les soignants, engendrant unediminution de l’observance de l’hygiène des gestesquotidiens. Cette dynamique doit concerner à lafois la surveillance des infections et la qualité dessoins.

Une large information des soignants etdes visiteurs

Une communication soutenue sur l’hygiène etla prévention des infections semble utile pour main-tenir élevée l’attention à ces problèmes. Les fa-milles et les visiteurs, voire quand c’est possibleles patients eux-mêmes doivent contribuer à l’efforten matière d’hygiène, toute collectivité devant adop-ter des règles d’hygiène plus strictes que celles ob-servées dans les habitations privées.

Envisager les moyens de cettepolitique

Maintenir une politique d’hygiène nécessite unemotivation réelle des acteurs et des moyens ma-tériels minimum permettant la mise en œuvre desactions recommandées. Dans les établissementsoù il existe, le Comité de Lutte contre les Infec-tions Nosocomiales doit coordonner la politique etla réflexion (1).

2.1

Les principes de base pourun bon niveau d’hygiène


LES PRINCIPES DE BASE POUR UN BON NIVEAU D’HYGIENE

L'implication de l’ensemble des acteursToutes les personnes concernées, médecins,

personnel paramédical, kinésithérapeutes, ergo-thérapeutes, administratifs, bénévoles, visiteursdoivent être informés et engagés dans la dé-marche afin d’adhérer à la politique d'hygiène quia été définie comme faisant partie intégrantedes soins. Quand cela est possible, la collabora-tion des résidents doit être sollicitée.

La formation est une nécessitéElle doit aboutir à la mise en place de corres-

pondants (médical et paramédical) dans chaqueétablissement (1,2) et s'adresser à toutes les ca-tégories de personnel, aborder l'infection nosoco-miale dans sa globalité, informer des enjeux de laprévention pour réfléchir au bien fondé des me-sures d'hygiène préconisées et distinguer l’essen-tiel de l’accessoire. La formation doit s'adapter àchaque catégorie professionnelle, et, en plus del'apport de connaissances, aborder des points pra-tiques.

Une architecture adaptée

� Une architecture favorable à l’application desrègles d’hygiène permet au personnel de suivreplus facilement les recommandations en organi-sant un travail plus cohérent et rationnel. La ré-flexion sur l’architecture est impérative lors dela conception de nouveaux locaux ou lors du ré-aménagement d’une unité existante. Dans ces si-tuations, l’intégration dans le groupe de pilotaged’une personne compétente dans le domaine del’hygiène est une nécessité absolue (3).

� Certaines recommandations générales sont tou-jours valables :• prévoir suffisamment d’espace (4), en parti-

culier dans les points stratégiques où vont secroiser des flux de personnes, de matériel oude déchets : chambres (16 m2 si individuelle,22 m2 si à 2 lits), couloir, office d’entretien dumatériel (un office d’entretien de 15 m2 pour15 lits) (3,4).

• prévoir un espace pour que les familles puis

sent déposer leurs effets personnels, en par-ticulier lorsque le patient est en isolement.

• préférer les revêtements lisses, faciles à en-tretenir, résistants aux produits détergents etdésinfectants* et installer des protections mu-rales pour prévenir les chocs liés à l’utilisationdes chariots.

• accorder une grande attention à la qualité desinstallations d’eau (réseau, équipements)

• s'assurer d'un système de climatisation avecun taux suffisant de renouvellement d'air etqui ne constitue pas un réservoir bactérien.

� L’individualisation de certains locaux techniquesest indispensable

Le respect d’une politique d’hygiène nécessiteque certains locaux dont la fonction est spéci-fique soient parfaitement individualisés (3). Lesplus importants apparaissent dans le tableau IV.

Bibliographie

1 - Circulaire DGS:VS/VS2 - DH/EO1 - n°17 du 19 Avril1995 relative à la lutte contre les infections nosocomialesdans les établissements de santé publics ou privés parti-cipants à l’exécution du service public.

2 - Mettre en place un réseau de correspondants en hy-giène hospitalière. CCLIN Sud-Est. Mai 1997.

3 - Hygiène et architecture dans les établissements desanté. Comité Technique Régional de l’EnvironnementHospitalier- DRASS Rhône-Alpes. Avril 1997.

4 - LE MANDAT M. Prévoir l’espace hospitalier. Ed. BergerLevrault. 1989.

Tableau IV - Locauxindispensables del’unité de soins (3).

• Office d’entretien du matériel de soins.

• Office pour la préparation des soins propres.

• Office d’entretien des locaux.

• Salle de bain individualisée chaque fois que possible et n’ayant pas de fonction de stockage.

• Réserve pour le linge propre et le linge à usageunique.

• Locaux de rangement du matériel de soins et dugros matériel.




Rôle des mains dans la transmission de l'infection

Du fait de leur fonction, les mains du personnelsoignant représentent la voie principale de trans-mission des micro-organismes responsables desinfections nosocomiales (1 ,2), la flore étant acquiseau contact des patients ou de l’environnement (Tableau V).

Comment abaisser le niveau de contamination des mains ?Par un lavage simple

Les objectifs sont l’élimination des souillures,matières organiques, squames cutanées et réduc-tion de la flore transitoire par activité mécanique :

• savon doux sans activité antimicrobienne,• savonnage pendant 15 à 30 secondes environ,• mains et poignets sont concernés.

Par un lavage antiseptique* ou hygiénique (3)

L’objectif est la réduction de la flore transitoire :• savon antiseptique (activité détergente et an-

timicrobienne),• savonnage de 30 secondes à 1 minute suivant

les recommandations du fabricant,• mains et poignets (parfois avant-bras) sont

concernés, ou• lavage simple suivi d'un traitement hygiénique

des mains par frictions.

Par un traitement hygiénique des mainspar frictions

L’objectif est la réduction de la flore transi-toire sur des mains peu contaminées et nonsouillées :

• friction des mains et des poignets avec unesolution ou un gel alcoolique pendant le tempspréconisé par le fabricant du produit.

Comment organiser le lavage des mains ?Disposer de points de lavage des mains fonctionnels

Un équipement minimum est nécessaire au la-vage des mains. Un programme de rénovation oud’aménagement de locaux doit impérativement in-tégrer la fonction lavage des mains en installantdes points de lavage fonctionnels.

• la vasque doit être profonde (50 cm au moins)et large, sans trop plein ni bonde obturable,

• le robinet doit être muni d’un long col de cygne,• chaque point d’eau doit être équipé de savon

liquide,• les essuie mains à usage unique en distribu-

teur sont une nécessité,• chaque point de lavage doit être équipé d’une

poubelle sans couvercle pour éliminer les essuie mains à usage unique,

• une protection murale contre les éclaboussuresdoit entourer chaque point d’eau

2.2

Hygiène des mains

Flore résidente

de chaque individu

Staphylocoques à coagulase négative

MicrocoquesCorynebacterium sp

Flore transitoire

acquise au contact

du patient

Staphylococcus aureusEntérobactériesP. aeruginosa

Virus (rotavirus)

Flore transitoire

acquise au contact

de l’environnement

Bacillus spAcinetobacter spPseudomonas sp

Tableau V - Origine de la flore

des mains chez le personnel de santé.


HYGIENE DES MAINS

Utiliser des produits adaptésLe choix des produits est un facteur important

pour la réussite d’une politique de lavage des mains :aussi, il faut retenir des produits efficaces, bien to-lérés, présentés dans un conditionnement ap-proprié évitant la contamination du savon. Leurchoix doit être confié à une personne ayant unecompétence dans le domaine (pharmacien, hygié-niste, dermatologue).

Définir une politique de lavage desmains dans chaque service ou institution

La mise en place d’une politique dans laquellela dimension collective du lavage des mains oc-cupe une large place est à même d’améliorer l’ob-servance du lavage des mains : le rôle du groupe,l’exemple donné par l’encadrement, en particulierpar les médecins, sont des atouts sur lesquels ilfaut s’appuyer pour créer une dynamique permet-tant à tous les acteurs de s’impliquer dans une cam-pagne sur le lavage des mains. On peut ainsi re-commander :

• la prise en charge de la politique de lavage desmains par le personnel concerné lui même,

• l’analyse systématique en équipe des situa-tions nécessitant un lavage des mains en fonc-tion des postes de travail et des différents mé-tiers,

• l’adaptation du type de lavage de mains au be-soin,

• l’organisation d’une communication dynamiqueet non culpabilisante sur le lavage des mains,

• l’information des patients, des visiteurs et desbénévoles,

• le suivi des problèmes de tolérance cutanéedu lavage des mains.

Bibliographie

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5 - GIRARD R. Solutions antiseptiques hydro-alcooliquepour les mains : quelle place devons nous leur faire? Hy-giènes,1994, 4, 14-16.

La technique du lavage des mains

� ongles courts et absence de bijoux et de vernis (4),� savonnage de toutes les zones de la main,� rinçage abondant,� séchage complet,� absence de recontamination immédiate à partir

de l’environnement.

OPTIMISER

L’équipement

� commande d’ouverture de l’eau autre que manuelle,

� savon liquide présenté en réservoir jetable,� commande de distribution du savon autre que

manuelle,� équipement disponible sur le lieu même des

soins (chambre, salle de kinésithérapie...),� installer des distributeurs de produits hydro-

alcooliques dans tous les points stratégiques (5).

OPTIMISER

Le choix et l’utilisationdes produits

� absence de parfums et de colorants dans lesavon,

� pour le lavage antiseptique, choisir un produitbactéricide* et pas seulement bactériostatique*,

� pas d’excès de savon et rinçage soigneux,� respecter les consignes du fabricant (quantité

de savon et temps de savonnage),� prévoir la possibilité d'utiliser une crème hydra-

tante pour les mains du personnel après lessoins ; l’idéal est qu’elle soit fournie dans desdistributeurs placés dans les offices de soins.

OPTIMISER


HYGIENE DES MAINS

La politique de lavage des mains

OPTIMISER

Analyser périodiquement les difficultésd'application de la politique préétablie.

Porter une attention particulière à l'hygiène des mains lors des soins en série.

Hiérarchiser le niveau de contaminationdes mains lors des soins les plus fréquentset associer cette réflexion à celle sur l’utilisation des gants.

Mesurer l'observance du lavage des mains et communiquer les résultats.

Éduquer au lavage des mains l'ensembledes professionnels soignants ou non, les patients et les visiteurs.



LA TENUE VESTIMENTAIRE DE TRAVAIL est à définirpar chaque établissement en fonction du typede soins pratiqués.

Il faut néanmoins insister particulièrement surla tenue vestimentaire lors de soins de proximité(toilette, changes, lavements, pansement, certainsactes de rééducation). La tenue professionnelle doitpermettre d'éviter la contamination du personnelpar des liquides biologiques (1) ; de plus, elle nedoit pas constituer un vecteur de micro-organismesentre les patients. Il faut donc prévoir une tenuespécifique pour tous les soins contaminants ets’abstenir de porter lors de ces activités, des vête-ments personnels type gilet ou passe-couloirs.

La tenue de protection comportant tablier plas-tique de protection et gants à usage unique peutêtre recommandée pour les soins de tous les patients dépendants en institution. Le port systé-

matique de cette tenue appropriée pour tous lessoins septiques et contaminants, que le patientsoit ou non infecté ou colonisé, peut contribuerde façon très significative à améliorer le niveaude base des soins dans un établissement. Le portde cette tenue dans un temps limité permet de ma-térialiser les gestes à risque devant maintenir unniveau élevé de vigilance des soignants vis à visde l’hygiène.

Sa présentation sous forme d'un kit comprenantun tablier, une à deux paires de gants en fonctiondes soins, le tout placé dans un sac plastique pou-vant servir ultérieurement de sac à déchets peutcontribuer à la rationalisation de l'utilisation de ceséléments. Le caractère à usage unique d’éliminationfacile permet d’individualiser les soins de façon rigoureuse y compris lorsque le patient dépendantretourne à domicile.

2.3

La tenue vestimentaire lorsdes soins


Des cheveux attachéset relevés

Pas de bijouxni montre

Avant-bras nuset dégagés

Chaussures silencieuses réservées au lieu de travailfaciles à nettoyer

Tablier plastique àusage unique


LA TENUE VESTIMENTAIRE LORS DES SOINS

Le tablier plastique à usage uniqueLe port du tablier plastique à usage unique lors

de certains soins de proximité répond aux objec-tifs de protection des patients et du personnel (2).Son utilisation est nécessaire lors des soins ris-quant d’occasionner des souillures par des li-quides biologiques au niveau de la tenue vesti-mentaire de base : toilettes, changes, certainspansements, certains actes de rééducation, entre-tien du matériel. Le port systématique de cette pro-tection permet de garder une tenue de base proprepour les activités telles que distribution des repas,écriture sur les dossiers, accueil des familles.

Outre son caractère bien enveloppant et suffisam-ment long, ce tablier de protection doit répondre aux exi-gences suivantes : imperméabilité, usage unique(patient unique), facilité d'utilisation, coût modéré.

Les gants à usage unique

� Le port des gants s’intègre dans la politique globale d’hygiène des mains.

� Le port de gants à usage unique non stériles limitel'exposition du personnel aux liquides biologiques(3,4), et diminue le risque fécal très présent dans lesétablissements pour personnes âgées dépendantes.

� Le port des gants est indiqué chaque fois qu'il y arisque de contact avec des liquides biologiques,avec des muqueuses ou de la peau lésée (4).

� Dans tous les cas, les gants sont à patientunique et parfois à soin unique.

� La gestuelle des mains gantées joue un rôleimportant dans l’hygiène générale des lieux desoins (4). L’usage des gants doit être strictementlimité aux soins ; de nombreux soignants se sen-tent protégés dès lors qu’ils ont mis des gants etpassent des soins à d’autres tâches sans les en-lever. Ce comportement peut remettre en causetoute la politique d’hygiène d’un service en contri-buant à la contamination de l’environnement.Il existe plusieurs sortes de gants non stériles à

usage unique (Tableau VI). Les gants en latex nedoivent pas être privilégiés car l’allergie au latexsemble en augmentation chez le personnel soignantet toucherait 3 à 7 % du personnel de santé (5).

La résistance au déchirement et à la traction ainsique l’étanchéité des gants sont garanties par lesnormes NF-EN 455-1 et 455-2 ; le test d’étanchéitéaux liquides permet d’éliminer l’existence de mi-crotrous. Il n’existe pas à l’heure actuelle de testnormalisé permettant d’évaluer l’imperméabilitédes gants vis à vis des micro-organismes. Tous lesmodèles de gants existant sur le marché ne ré-pondent pas aux normes ; les établissements ontnéanmoins intérêt à choisir des modèles conformesaux normes (6) pour protéger efficacement le per-sonnel lors des gestes à risque.

Bibliographie

1 - Décret n°94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection destravailleurs contre les risques résultant de leur expositionà des agents biologiques.2 - VANDERVEIKEN F, LESOIL MJ. Soins septiques et tabliersde protection. Bull Inform Hyg Hospit 19, XVI, 2, 5-7.3 - Circulaire DGS/DM n°23 du 3 août 1989, relative à la pré-vention de la transmission du virus de l’immunodéficiencehumaine chez les personnels de santé.4 - GARNER JS. Guideline for isolation precautions inhos-pitals. Infect Control Hospit Epidemiol 1996, 17: 53 - 80.5 - DESCHAMPS F, LAVAUD F. La profession, facteur de risqueimportant de l’hypersensibilité au latex. Presse Méd 1994,23, 21: 997.6 - PILLIERE F, ABITEBOUL D, BALTY I. Les gants médicaux :des protections individuelles à mieux connaître. Tech-niques Soins 1996, 12: 38-41.

Tableau VI - Les différents types degants de soins non

stériles à usageunique.

Gants en polychlorure

de vinyle

- blanc laiteux,- légèrement transparent,- ambidextre.

3 tailles.

- soins plus prolongés- soins nécessitant des gestesprécis : toilette, ponction veineuse, lavement…

quelques dizaines de centimes.

Gants en polyéthylène

- large,- transparent très fin,- ambidextre.

2 tailles.

- soins de courte durée,- soins ne demandant pas deprécision :installation et vidange des bassins, analyse d’urines parbandelette, ablation de panse-ment souillé, manipulationd’un appareil dentaire.

quelques centimes.

Aspect

Taille

Indications

Coût

L’utilisationdu tablier à usage unique

� il est nécessaire seulement pour les contactscontaminants : toilette, change, voire aide aulever...

� le port du tablier est limité aux lieux mêmes dessoins : chambre, salle de bains, salle de panse-ment,

� après utilisation, plier extérieur contre extérieurpour enfermer les salissures et l'éliminer en res-pectant le tri des déchets.

OPTIMISER

L’utilisationdes gants à usage unique

� adapter le type des gants à la nature des actes,� ils ne sont pas nécessaires en l'absence de

contact avec des liquides biologiques : pose desdraps propres,

� la protection conférée par les gants n’est jamaisabsolue : un lavage des mains après avoir quittéles gants est nécessaire,

� le port des gants est limité au lieu même dessoins : chambre, salle de bains, salle de panse-ment : ne pas toucher l'environnement (poignéede porte, barre de lit, bouton électrique, télé-phone, sonnette...) avec les gants souillés,

� après utilisation, les enlever en les retournant etles éliminer en respectant le tri des déchets.

OPTIMISER



Tableau VII - Procédure

de désinfection

Rôle de l'environnement et du matériel dans la transmissionde l'infection

Bien que souvent mal évalué, le risque de trans-mission des micro-organismes par le matériel oul'environnement contaminé doit être pris en comptecar ils constituent des réservoirs secondaires oudes vecteurs, en particulier dans un contexte d’in-fections à bactéries multirésistantes (1).

Les micro-organismes suivants sont retrouvéssur de nombreux prélèvements de surfaces et dematériel dans les unités de gériatrie : Staphylococ-cus aureus résistant ou sensible à la méticilline,

Acinetobacter baumannii, entérobactéries, Pseu-domonas aeruginosa.

Comment traiter le matériel desoins après son utilisation ?

Par la mise en œuvre d’une procédure dedésinfection, permettant « l’élimination dirigéede germes destinée à empêcher la transmis-sion de certains micro-organismes indésirables »(2) (Tableau VII).

Une procédure de désinfection peut être par-tiellement ou totalement automatisée (lave-bas-sins, machines à laver le matériel).

2.4

Maîtriser la désinfection du matériel


Les objectifs Les étapes Les modalités

� Abaisser le niveau de conta-mination (protection du per-sonnel et de l’environnement)

� Faciliter le nettoyage*

Trempage dans une solutionimpérativement détergenteéventuellement bactéricide*

Eau courante

Action mécanique + détergent

Éliminer les salissures

Eau courante

Détruire les micro-organismes

- Trempage dans une solutiondésinfectante

- Application d'un désinfectant*- Élévation thermique dans unautomate

Éliminer les résidus de produits

Eau courante de qualité adaptée

Éviter la recontamination

Égouttage, essuyage ou air

Dans un placard propre et fermé

Stockage

Prétraitement

Rinçage

Nettoyage

Rinçage

Désinfection* chimique

ou thermique

Rinçage si désinfection chimique

Séchage


Comment organiser la désinfection ?Disposer d’un office spécifique pour l’entretien du matériel

Ce local doit être distinct de l’office de prépara-tion des soins (3, 4) et fonctionner avec des règlesprécises :

� Acheminer le matériel vers l’office en évitant toutrisque de contamination des personnes (5) et del’environnement.

La désinfection chimique manuelle peut être ef-fectuée par trempage pour le matériel immer-geable, par application d’un désinfectant à l’aided’une lavette pour le matériel non immergeable,par pulvérisation dirigée d’une solution désinfec-tante. Dans ce dernier cas, le personnel doit pouvoirse protéger de l’inhalation des produits désinfec-tants. Le tableau VIII décrit les différents niveaux dedésinfection du matériel à atteindre en fonction deson utilisation.

La procédure de désinfection

MAITRISER LA DÉSINFECTION DU MATÉRIEL

Tableau VIII - Niveauxde désinfection requis

pour la désinfectiondu matériel.

Type de matériel/niveaux du

risque infectieux potentiel

matériel critique

haut risque

• matériel introduit dans untissu stérile ou le système vasculaire :ex : optique de cœlioscopie.

matériel semi-critique

risque médian

• matériel en contact avec muqueuse ex : thermomètre, endoscopedigestif ou bronchique.

• matériel sans contact avecmuqueuse pouvant êtresouillé par des liquides biologiques ex : garrot, bassin.

matériel non critique

bas risque

• matériel non souillé, sanscontact avec les liquides biologiques ou touchant lapeau intacteex : stéthoscope, matériel decoiffeur, marteau à réflexes.

Niveaux

de traitement

stérilisation

à défaut désinfection de

haut niveau

• bactéricide*• fongicide• virucide• mycobactéricide• sporicide

désinfection

de niveau intermédiaire

• bactéricide• fongicide• virucide• mycobactéricide

désinfection de bas niveau

• bactéricide• lévuricide

Normes d’activités

AFNOR*

• bactéricide NF EN 1040

• bactéricide NFT 72 170(171)présence de matières interférentes

• fongicide NF EN 1275

• virucide NFT 72 180

• sporicide NFT 72 230 (231)

OPTIMISER

passe par la connaissance des niveaux de risque infectieux potentiel du matériel,

des niveaux de désinfection et des normes d'activité des produits

Les équipements

� automatiser le traitement du matériel par l’utilisation de lave bassins et de machine àlaver le matériel,

� placer l’office d’entretien à proximité deschambres,

� adapter le nombre d’offices d’entretien du ma-tériel au nombre de lits (un pour 15 lits) (4),

� ranger le matériel propre dans un local spéci-fique, à l’abri de l’air,

� toujours manipuler le matériel propre avec desmains propres.

OPTIMISER

L‘utilisation des produits

� mettre en place un distributeur automatique deproduits,

� élaborer des procédures écrites et former lespersonnes responsables de l’entretien du matériel,

� évaluer périodiquement le respect des procédures,

� protéger efficacement le personnel contre les risques chimique et biologique (5) lors de l’entretien.

OPTIMISER


MAITRISER LA DÉSINFECTION DU MATÉRIEL

� Mettre en place dans l'office un circuit du plussale au plus propre (figure 1).

� Intégrer des bacs de trempage (munis d’un cou-vercle) adaptés (nombre, taille) aux besoins.

� Installer des plans de dépose du matériel sale etd’égouttage pour le matériel propre (figure 1).

� Prévoir un taux de renouvellement d’air suffisantpour éliminer les vapeurs de désinfectants (4 à6 volumes par heure).

� Disposer d'un point de vidange permettant l’éva-cuation des déchets liquides.

Utiliser des produits désinfectants adaptés

Le choix des produits doit être confié à une per-sonne formée aux normes d'étude des produitstant pour l'activité antimicrobienne, que pour la toxi-cité et l'agressivité sur les matériaux (pharmacien,hygiéniste) (cf. chapitres 2.4 et 2.9)

� Choisir des désinfectants à partir de cahier descharges établis (2) après recensement du maté-riel et des surfaces à désinfecter.

� Respecter les paramètres suivants : concentrationdes produits, temps de contact, température,nettoyage* préalable du matériel.

� Préférer un conditionnement du désinfectant fa-cilitant son utilisation.

� Ne pas mélanger les produits entre eux.

Bibliographie

1 - BOYCE JM. Treatment and control of colonization in theprevention of nosocomial infections. Infect Control HospEpidemiol 1996, 17: 256-261.

2 - Bonnes pratiques de désinfection. Guide CTIN/ConseilSupérieur d’Hygiène Publique 1997 (à paraître).

3 - VANDERVEIKEN F. L’utilité sale. Bull Inf Hyg Hosp, XII, 1,4-9.

4 - Hygiène et architecture dans les établissements desanté. Comité Technique Régional de l’EnvironnementHospitalier- DRASS Rhône-Alpes. Avril 1997.

5 - Décret n°94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection destravailleurs contre les risques résultant de leur expositionà des agents biologiques.

Figure 1 -Organigramme d'un office d'entretiendu matériel.

Paillasse

Ventilation4 à 6 volumes/heure

Sens de la marche en avant

Collecteur de déchets

Sen

s de

la m

arch

e en

ava

nt

Air médical

domestiques à risque

Paillasse égouttage

Bac de nettoyage

Bac de pré-désinfection

Bac de désinfection

Poste de lavagedes mains

Paillasse

Lave-bassins ou

vidoir



L'ADOPTION DE SOINS INDIVIDUALISÉS en pratiquequotidienne pour l’ensemble des patients li-mite le risque de transmission croisée des

micro-organismes, en particulier dans un contexted’endémie de bactéries multirésistantes. La miseen œuvre de ce concept suppose que le lavagedes mains et la tenue vestimentaire soient despoints déjà maîtrisés ; le concept l'individualisationdes soins est inclus dans celui des bonnes pra-tiques d’hygiène de base (précautions standard*)(1) ; sa mise en œuvre requiert rigueur et organi-sation pour :

� Le regroupement des soins concernant le mêmepatient à un même moment.

� La prise en charge du patient par une équipe spé-cifique.

� L’utilisation de matériel propre et ou désinfectéentre chaque patient.

Le regroupement des soins chezun même malade

Chez un même malade il est souhaitable de re-grouper l'ensemble des soins afin de réduire latransmission croisée en limitant les allées et ve-nues, et la contamination de l’environnement touten rationalisant le lavage des mains.

Le regroupement des soins a un impact ma-jeur sur l’organisation du travail ; il doit êtreadapté dans chaque établissement. Le regroupe-ment des soins peut concerner lors d’un mêmecontact prise de constantes, toilette, soins desonde voire pansement.

Cette organisation permet de limiter au strictminimum les soins en série qui devraient concer-ner des gestes peu contaminants (exemple : dis-tribution de médicaments, injections) où l’utilisa-tion de solutions hydro-alcooliques constitue unealternative satisfaisante au lavage des mains.

Seuls les changes restent des soins contami-nants souvent effectués en série ; une organisa-tion rigoureuse doit leur être appliquée (cf. chapitre2.6)

Prise en charge d'un patient parune équipe spécifique

On favorisera au maximum le travail en équipe dedeux soignants afin de :

� Limiter les manquements d'hygiène (contactentre environnement et gants souillés parexemple) en particulier lors de moments clés oùdes soins propres et contaminants se côtoient :par exemple, évacuation des draps sales et ins-tallation des draps propres.

� Assurer un meilleur confort au patient, en parti-culier lors des mobilisations et de la toilette.

� Réduire la pénibilité du travail des soignants.

Individualisation du matériel desoins

Il est important de lister l'ensemble du matérielnécessaire aux soins et le niveau d'entretien requis(cf. chapitre 2.4). Les différents intervenants (mé-decin, infirmier, aide-soignant, kinésithérapeute...)doivent pouvoir se référer à des consignes écritespermettant d’appliquer à chaque matériel la procé-dure adéquate de désinfection : technique, produit,temps de contact etc.

Le tableau IX donne un exemple de documentpouvant être élaboré pour guider le travail quotidien.

2.5

Individualisation des soins


L’individualisation des soins

� L’architecture peut faciliter la mise en œuvrede l’individualisation des soins : la chambre indi-viduelle avec cabinet de toilette personnel estun point particulièrement positif pour l’hygiène.

� L’utilisation raisonnée de matériel à usageunique est un atout important pour l’individuali-sation des soins. Il simplifie l’organisation du tra-vail et les tâches liées à l’entretien du matériel :rasoir, gant de toilette, bâtonnet à soins debouche, dosette d’antiseptique monosoin...

OPTIMISER


INDIVIDUALISATION DES SOINS

2 - Bonnes pratiques de désinfection. Guide CTIN/ConseilSupérieur d’Hygiène Publique 1997 (à paraître).

1 - GARNER JS. Guideline for isolation precautions in hos-pitals. Infect Control Hospit Epidemiol 1996, 17: 53 - 80.

Tableau IX - Entretien du matérielde soins.

Matériel

personnel

• brosse à dent,• peigne,• rasoir,• linge de toilette.

• déambulateur,• barre de lit,• barre d'appui,• appareil à tension mural.

• bassin,• chaise pot,• thermomètre,• urinal.

Matériel

de soins collectifs

• stéthoscope,• marteau à réflexes,• appareil à ECG,• tensiomètre mobile,• ciseaux à ongles,• guéridon de soins,• lève-malade,• chariot douche1,• matériel de kinésithérapie.

• bassin,• appareil à aérosol collectif.

Niveau d’entretien

requis

Entretien ordinaire aprèschaque utilisation.

Nettoyage* oudésinfection de bas niveau

hebdomadaire et plus souventsi souillure visible.

Désinfection de niveau intermédiaire après chaque utilisation.

Niveau d’entretien

requis

Désinfection de bas niveauaprès chaque utilisation.

Désinfection de niveau intermédiaire après chaque utilisation.

Modalités pratiques

d’obtention

Action mécanique éventuelle-ment couplée à l'utilisation

d'un détergent.

Action mécanique couplée àl'utilisation d'un détergent ou

d'un détergent-désinfectant oud'un désinfectant.

Action mécanique suivied'une désinfection chimique ou

thermique (« lave-bassins »).


d’obtention

Action mécanique couplée à l'utilisation

d'un détergent-désinfectant ou d'un désinfectant.

Action mécanique suivie d'une désinfection chimique ou

thermique.

1- Chez un patient porteur de plaie, ce matériel peut nécessiter une désinfection complémentaire obtenue par la pulvérisation dirigée d’un désinfectant alcoolique.

Bibliographie



LA TOILETTE EST UN SOIN FONDAMENTAL chez la per-sonne âgée dépendante (1). Les objectifs pour-suivis lors de la toilette sont multiples. La toi-

lette et les soins cutanés qui l’entourent (préventiond’escarres, changes, mobilisation) sont autant d’oc-casions de transmission de micro-organismes etce soin doit obéir à la plus grande rigueur en matièred’hygiène comme les soins les plus techniques.

Le type de toilette sera choisi après avoir éva-lué le degré de dépendance, les capacités du pa-tient, et après avoir déterminé ses besoins. Danstous les cas, les objectifs doivent être remplis en res-pectant une hygiène rigoureuse entre chaque patientet en respectant l’environnement.� Maintenir l’hygiène cutanée pour conserver une

peau saine permettant de jouer son rôle de bar-rière envers les micro-organismes.

� Assurer la prévention des complications de dé-cubitus : prévention d’escarre, mobilisation.

� Surveiller l’état nutritionnel et général : recherched’une déshydratation (pli cutané), pesée.

� Assurer le bien être physique (détente apportéepar la douche, utilisation de produits d’hygiène).

� Constituer un moment privilégié de la relationsoignant soigné où la participation du patient estau maximum sollicitée

Recommandations générales pourl’hygiène de la toilette� Une toilette complète est nécessaire tous les

jours, que la personne soit ou non autonome ; lecas échéant, elle doit précéder les soins asep-tiques.

� Utiliser de préférence la douche si l'état du patientet l'existence de matériel le permettent (2). Laprésence d’une plaie (escarre, ulcère) ne contreindique pas la douche, de même que la présenced’une sonde urinaire.

� Protéger la tenue vestimentaire par un tablierplastique de protection à usage unique.

� Veiller à utiliser une eau de bonne qualité bacté-riologique en assurant l’entretien de la robinet-terie : détartrage régulier des robinets et pom-meaux de douche (cf. chapitre 2.9), évacuer l'eau

ayant stagné dans les canalisations, tuyaux etpommeaux en la laissant couler une à deux mi-nutes avant la première toilette de la journée.

� Veiller à une hygiène rigoureuse et un change-ment quotidien du linge de toiletteeffectuer la toilette du plus propre au plus salepratiquer le soin de bouche 2 fois par jour (3).

� Éviter tout contact entre le linge propre et le lingesale. Lors de l'évacuation du linge sale, le posi-tionnement des sacs collecteurs à proximité im-médiate de la chambre réduit le risque de dissé-mination des micro-organismes.

� Stocker l’appareil dentaire dans un boîtier nomi-natif facile à nettoyer et désinfecter.

Hygiène lors de la toilette en chariot-douche ou baignoire à hauteur variable

Ce type de toilette est indiqué pour les patientsdépendants ou semi-dépendants qui ne sont pasverticalisables. Il est à privilégier par rapport à la toi-lette au lit car l’utilisation de la douche assure unemeilleure élimination des salissures et un rinçage debonne qualité permettant d’éliminer totalement lesavon (2).

2.6

La toilette et les soins cutanés


L’hygiène de la toilette

� utiliser un savon non irritant et bien le rincer,� ne pas oublier les soins d’hygiène associés :

shampooing, ongles, ombilic,� en dehors de la toilette, penser plusieurs fois

par jour au lavage des mains du patient,� l’usage unique permet une organisation plus

simple et limite les erreurs : bâtonnet-mousse àusage unique pour le soin de bouche, gant detoilette à usage unique évitant tout échangeentre patient et toute confusion entre gant « duhaut » et gant « du bas »,

� le travail par équipe de deux soignants limite lesmanquements à l’hygiène.

OPTIMISER


LA TOILETTE ET LES SOINS CUTANÉS

� Le personnel doit porter des chaussures non glis-santes ne craignant pas l’eau.

� Avant de reposer le patient sur le dos, bien rincerle fond du chariot pour éliminer les salissures.

� Nettoyer et désinfecter entre chaque patient,chariot-douche, baignoire à hauteur variable etélévateur (cf. chapitre 2.4).

Hygiène lors d’une douche accompagnée

Ce type de toilette est indiqué pour les patientsdépendants ou semi-dépendants verticalisables.� Le personnel doit porter des chaussures non glis-

santes ne craignant pas l’eau.� Nettoyer et désinfecter entre chaque patient

douche, chaise-douche, élévateur.

Hygiène lors de la toilette au lavabo

Cette toilette, moins satisfaisante sur le plan del’hygiène présente un grand intérêt pour la réédu-cation accompagnée. Elle ne doit pas engendrerune hygiène moindre que les autres modalités detoilette. Le personnel doit inciter le patient à selaver complètement chaque jour et compléter latoilette des parties du corps que le patient n’a paspu réaliser.

Un cabinet de toilette individuel, équipé de façonergonomique permet au patient autonome de garder une hygiène corporelle satisfaisante, touten limitant les risques de transmission de micro-organismes.

Hygiène lors de la toilette au litCette modalité est indiquée pour les patients dé-

pendants ou semi-dépendants non verticalisables.� Préférer le système chariot magasin et guéri-

don individuel au classique chariot de toiletteallant de chambre en chambre.• le chariot magasin, ne pénètre jamais dans les

chambres,• le guéridon, support pour tout ce qui va entrer

dans la chambre est désinfecté entre chaquepatient.

� Prévoir au plus juste le matériel à rentrer dans lachambre afin de limiter les allées et venues aucours de la toilette et de ne pas faire pénétrerdans la chambre trop de matériel inutile.

� Changer l’eau de la cuvette et rincer le gant de toi-lette aussi souvent que nécessaire.

� Éviter les confusions et échanges de matérielde toilette entre patients, en particulier lorsqueles chambres sont à 2 lits et qu’il n’y a pas decabinet de toilette individuel.

� En fin de toilette, désinfecter le matériel (cf. cha-pitres 2.4 et 2.5).

Hygiène et prévention d’escarresLa prévention des escarres est réalisée par des

effleurages légers et circulaires des points depression pendant une minute ; ce geste est exécuté

à mains nues avec une huile peroxydée ou unehuile de texture fluide (amande douce par exemple)et renouvelée à chaque change. Par ailleurs, dessupports anti-escarres sont fréquemment utilisés(matelas mousse gaufrier, matelas à eau, matelasbasse pression...) (4).

Les mesures d’hygiène recommandées sont lessuivantes :� Effectuer la prévention des escarres sur une peau

propre.� Veiller à utiliser l’huile d’amandes douce dans de

petits conditionnements munis d’une ferme-ture étanche pour maintenir le liquide à l’abri del’air en dehors de son utilisation. Chaque patientdispose d’un flacon individuel. La date d’ouver-ture du flacon doit systématiquement figurer surcelui-ci.

� Le lavage des mains en fin de soins est impératif.� Lors de son utilisation, le support anti-escarres

(matelas, coussin) doit être enveloppé dans unehousse si possible intégrale et étanche. Cettehousse doit subir un nettoyage-désinfectant* lorsde chaque change de draps ; le produit désin-fectant à utiliser est à choisir selon les indica-tions du fabricant du matériel anti-escarres. Au dé-part du patient, en fonction des matériaux, lahousse est soit jetée, soit nettoyée et désinfec-tée. Dans tous les cas, lors de l’achat des sup-ports anti-escarres, le fabricant doit fournir auxutilisateurs des modalités validées d’entretien etde désinfection.

Hygiène lors des changes

Les changes sont réalisés 4 à 6 fois par jour enfonction du niveau de risque d’escarre. Les changesassociés à la prévention des escarres et aux mobi-lisations systématiques sont des soins en séries àhaut risque de transmission. Une organisation ri-goureuse est donc nécessaire.� Utiliser le système chariot magasin associé au

guéridon individuel pour des soins individualisés.� Utiliser la tenue de protection : tablier et gants à

usage unique.� Respecter l’ordre suivant :

• effectuer la toilette pour éliminer les salissurespuis retirer les gants de protection,

• réaliser l’effleurage pour la prévention des es-carres et les mobilisation qui s’imposent,

• éliminer le matériel et les déchets puis réali-ser un lavage des mains.

Bibliographie

1 - GINESTE Y, MARESCOTTI R. La toilette du malade en ins-titution : un acte de santé. L’Aide-Soignante 1996, 9: 3-9.

2 - GINESTE Y, MARESCOTTI R. Vers la fin de la toilette aulit ? L’Aide-Soignante 1996, 11: 4-10.

3 - RUER M, HELJACK. L’importance des soins de bouche enphase terminale. Objectifs Soins 1992, 1: 48-50.

4 - GUYOT M, JEDYNAK D. Escarre : guettez les risques, « soignez » la prévention ! L’Aide-Soignante 199, 27-33.



L’INFECTION URINAIRE RESTE LA PREMIERE CAUSE d’in-fections chez la personne âgée (1). La pré-sence de bactéries dans les urines représente

un risque individuel (risque d’infection urinaireéventuellement bactériémique) et un risque col-lectif car elle constitue un réservoir microbien (enparticulier de bactéries multirésistantes aux anti-biotiques) pouvant donner lieu à une transmissionlors des soins urinaires.

La prévention repose à la fois sur des mesuresspécifiques (mode de drainage des urines adapté,asepsie lors du sondage) et sur des mesures gé-nérales (hydratation suffisante, lutte contre la stasevésicale). De plus, l’absence de prescription systé-matique d’antibiotiques en cas de bactériurie asymp-tomatique contribue à maintenir une écologie mi-crobienne préservée.

Choisir la méthode la plus adaptéepour le drainage des urines

La prise en charge d’un patient âgé comprendtoujours l’évaluation de sa continence urinaire ;cette évaluation, associée à un bilan urologique per-met de choisir la méthode de drainage urinaire laplus adaptée : accompagnement aux toilettes à es-paces réguliers, étui pénien, changes à usageunique, sondage à demeure, sondages itératifs. Lamise en place d’une sonde urinaire à demeure nedoit pas être la méthode systématiquement retenueen première intention.

Les indications de la mise en place d’une sonde

à demeure doivent demeurer ciblées (2) :

• patient présentant une rétention urinaire ne répondant pas à la rééducation vésicale, nonaccessible à un traitement médical ou chirur-gical et pour laquelle un autre mode de drai-nage urinaire (étui pénien, changes à usageunique ou sondage itératif) s’avère impossible,

• incontinence urinaire aggravant des plaies (escarres, plaie opératoire),

• soins de fin de vie où les changes et mobilisa-tions sont pénibles et douloureux pour le patient.

Recommandations générale surl’hygiène des soins urinaires

La perte d’autonomie plus ou moins importantede la personne âgée amène le personnel à prodiguerdes soins urinaires de façon très fréquente qu’ils’agisse des changes, de la vidange des poches àurines, de la réalisation des bandelettes urinairesou d’un prélèvement d’urines. La manipulation desurines souvent infectées (comprenant alors 100 000à 10 millions de bactéries par millilitre d’urines) estun geste à haut risque pour la transmission ma-nuportée et la contamination de l’environne-ment (3)

Des précautions générales s’imposent lorsquedes soins urinaires sont prodigués (4).

� Observer une hygiène rigoureuse des mains(lavage des mains) et de la tenue vestimentaire(gants et parfois tablier de protection).

� Limiter les souillures de l’environnement avecles urines ; si celle-ci s’est produite, absorberavec un textile à usage unique, puis réaliser unnettoyage-désinfectant de la surface en cause.

� Désinfecter soigneusement le matériel ou lessurfaces en contact avec les urines : urinoir, bas-sin, verre à prélèvement, cantine, rebord des sa-nitaires ou du vidoir.

Recommandations pour la posed’une sonde urinaire à demeure

Une sonde vésicale à demeure est un risque po-tentiel important d'infection nosocomiale. Sa posenécessite le respect de règles strictes (4).

� Le sondage urinaire ne doit être pratiqué quelorsqu'il est indispensable, et la sonde retiréedès qu'elle n'a plus sa raison d'être. La néces-sité de maintien de la sonde doit donc être ré-gulièrement réévaluée par l’équipe médico-soi-gnante.

� Procéder avec une asepsie rigoureuse : lavageantiseptique des mains, tenue propre, calot,masque, gants stériles.

2.7

Les soins urinaires



LES SOINS URINAIRES

� L’antisepsie* du méat s’effectue en 4 temps :nettoyage (toilette génitale large), rinçage, sé-chage, antisepsie.Lubrifier la sonde avec une huile stérile non mi-

nérale (utiliser par exemple de l’huile de goménol)

� Avant de procéder à l’introduction de la sonde,adapter stérilement la sonde sur le dispositifde drainage ; à partir de ce moment, sonde etsac collecteur ne doivent plus être désadaptés ;cette solidarisation constitue le drainage clos

� Gonfler le ballonnet à l'aide d’eau stérile en am-poule.

Recommandations pour les soins au patient porteurd’une sonde urinaire à demeure

� Observer une hygiène rigoureuse des mainsavant et après les soins de sonde.

� Respecter strictement le drainage clos en vi-dangeant la poche par le robinet spécifique dansune cantine individuelle.

� Effectuer une toilette génitale et anale soigneuseavec un savon neutre.

� Fixer la sonde.

� Suspendre la poche à urine de façon à ce qu’ellese trouve à un niveau plus bas que la vessie.

� Le port d’une sonde urinaire ne contre indiquepas la douche.

� Surveiller l’intégrité du système de drainage etl’absence d’obstacle à l’écoulement des urines.

� Ne pas laisser la poche en contact avec le sol ycompris lors des mobilisations du patient.

� Pour la réalisation de prélèvement d'urines, utiliserle site de ponction après l’avoir désinfecté avecun produit alcoolique ; le ponctionner avec dumatériel stérile et de façon aseptique.

� Le changement de sonde ne doit pas être sys-tématique ; il est indiqué en cas de problèmemécanique (fuite, mauvais écoulement).

� Veiller à une hydratation suffisante du patientsauf contre-indication médicale : il convient doncde programmer et noter les boissons.

� Certaines mesures ne sont d’aucune utilité pourla prévention des infections urinaires sur sonde :lavage de vessie systématique à titre préventif,prescription d’antibiotiques de façon systéma-tique, toilette antiseptique du méat urinaire.

Recommandations pour le sondage itératif

Le sondage itératif est utilisé en phase de ré-éducation de l’incontinence urinaire. La répétitiondes sondages peut accroître le risque d’infection.Outre les mesures générales décrites ci-dessus,on peut recommander d’utiliser pour chaque nou-

veau sondage des dispositifs stériles à usage uniqueet prêts à l’emploi pour diminuer les manipulations.

Recommandations pour les soinsau patient porteur d’un étui pénien

Chez l’homme, ce dispositif est souvent bienadapté pour la prise en charge de l’incontinence ; lerisque d’infection urinaire est à surveiller (5) en par-ticulier s’il existe un résidu postmictionnel ou si leport de l’étui pénien est permanent sur une longuedurée.

� Changer l’étui pénien tous les jours.

� Effectuer tous les jours une toilette soigneusepermettant le dépistage des complications lo-cales de ce dispositif : ulcération, macération,surinfection (mycose), phimosis.

Recommandations pour les soins au patient porteurde changes à usage unique

Ces protections n’annulent pas le risque d’in-fection urinaire mais contribuent à le minimiser (5,6). Leur utilisation doit s’accompagner des mesuressuivantes :

� Une fréquence de change suffisante, y comprislorsqu’on utilise des couches à haut pouvoir d’ab-sorption : 4 à 6 fois par jour en fonction du niveaude risque d’escarre calculé pour le patient.

� Une toilette cutanée et muqueuse réalisée àchaque change pour éliminer toute trace d’urineet éviter la macération en milieu humide et richeen bactéries.

Bibliographie

1 - WARREN JW. Catheter associated bacteriuria in long-term care facilities. Infect Control Hospit Epidemiol 1994,15: 557-562.

2 - OUSLANDER JG, SCHNELLE JF. Assesment, treatmentand managementof urinry incontinence in the nursin-ghome. In Rubenstein LZ, Wiedland D, eds. Improvingcare in the nursing home. Newbury Park, CA : Sage Pu-blications, 1993, 131-159.

3 - SANDERSON PJ, ALSHAFI KM. Environnemental conta-mination by organisms causing urinary tract infection.J. Hosp. Infect 1995, 29: 301-303.

4 - Cent recommandations pour la surveillance et la pré-vention des infections nosocomiales. Bull.Epidém.Hebd.1992, numéro spécial. (document en cours de révisionen 1997).

5 - ZIMAKOFF J, STICKLER DJ, PONTOPPIDAN B, et al. Bladdermanagement and urinary tract infections in danish hospi-tals, nursing homes, and home care : a national preva-lence study. Infect Control Hospit Epidemiol 1996, 17:215-221.

6 - NORDQVIST P, EKELUND P, EDOUARD, et al. Catheter-freegeriatric care. Routines and consequence for clinical in-fection, care and economy. J Hosp Infect 1984, 5: 298-304.



L’INFECTION URINAIRE RESTE LA PREMIERE CAUSE d’in-fections chez la personne âgée (1). La pré-sence de bactéries dans les urines représente

un risque individuel (risque d’infection urinaireéventuellement bactériémique) et un risque col-lectif car elle constitue un réservoir microbien (enparticulier de bactéries multirésistantes aux anti-biotiques) pouvant donner lieu à une transmissionlors des soins urinaires.

La prévention repose à la fois sur des mesuresspécifiques (mode de drainage des urines adapté,asepsie lors du sondage) et sur des mesures gé-nérales (hydratation suffisante, lutte contre la stasevésicale). De plus, l’absence de prescription systé-matique d’antibiotiques en cas de bactériurie asymp-tomatique contribue à maintenir une écologie mi-crobienne préservée.

Choisir la méthode la plus adaptéepour le drainage des urines

La prise en charge d’un patient âgé comprendtoujours l’évaluation de sa continence urinaire ;cette évaluation, associée à un bilan urologique per-met de choisir la méthode de drainage urinaire laplus adaptée : accompagnement aux toilettes à es-paces réguliers, étui pénien, changes à usageunique, sondage à demeure, sondages itératifs. Lamise en place d’une sonde urinaire à demeure nedoit pas être la méthode systématiquement retenueen première intention.

Les indications de la mise en place d’une sonde

à demeure doivent demeurer ciblées (2) :

• patient présentant une rétention urinaire ne répondant pas à la rééducation vésicale, nonaccessible à un traitement médical ou chirur-gical et pour laquelle un autre mode de drai-nage urinaire (étui pénien, changes à usageunique ou sondage itératif) s’avère impossible,

• incontinence urinaire aggravant des plaies (escarres, plaie opératoire),

• soins de fin de vie où les changes et mobilisa-tions sont pénibles et douloureux pour le patient.

Recommandations générale surl’hygiène des soins urinaires

La perte d’autonomie plus ou moins importantede la personne âgée amène le personnel à prodiguerdes soins urinaires de façon très fréquente qu’ils’agisse des changes, de la vidange des poches àurines, de la réalisation des bandelettes urinairesou d’un prélèvement d’urines. La manipulation desurines souvent infectées (comprenant alors 100 000à 10 millions de bactéries par millilitre d’urines) estun geste à haut risque pour la transmission ma-nuportée et la contamination de l’environne-ment (3)

Des précautions générales s’imposent lorsquedes soins urinaires sont prodigués (4).

� Observer une hygiène rigoureuse des mains(lavage des mains) et de la tenue vestimentaire(gants et parfois tablier de protection).

� Limiter les souillures de l’environnement avecles urines ; si celle-ci s’est produite, absorberavec un textile à usage unique, puis réaliser unnettoyage-désinfectant de la surface en cause.

� Désinfecter soigneusement le matériel ou lessurfaces en contact avec les urines : urinoir, bas-sin, verre à prélèvement, cantine, rebord des sa-nitaires ou du vidoir.

Recommandations pour la posed’une sonde urinaire à demeure

Une sonde vésicale à demeure est un risque po-tentiel important d'infection nosocomiale. Sa posenécessite le respect de règles strictes (4).

� Le sondage urinaire ne doit être pratiqué quelorsqu'il est indispensable, et la sonde retiréedès qu'elle n'a plus sa raison d'être. La néces-sité de maintien de la sonde doit donc être ré-gulièrement réévaluée par l’équipe médico-soi-gnante.

� Procéder avec une asepsie rigoureuse : lavageantiseptique des mains, tenue propre, calot,masque, gants stériles.

2.7

Les soins urinaires



LES SOINS URINAIRES

� L’antisepsie* du méat s’effectue en 4 temps :nettoyage (toilette génitale large), rinçage, sé-chage, antisepsie.Lubrifier la sonde avec une huile stérile non mi-

nérale (utiliser par exemple de l’huile de goménol)

� Avant de procéder à l’introduction de la sonde,adapter stérilement la sonde sur le dispositifde drainage ; à partir de ce moment, sonde etsac collecteur ne doivent plus être désadaptés ;cette solidarisation constitue le drainage clos

� Gonfler le ballonnet à l'aide d’eau stérile en am-poule.

Recommandations pour les soins au patient porteurd’une sonde urinaire à demeure

� Observer une hygiène rigoureuse des mainsavant et après les soins de sonde.

� Respecter strictement le drainage clos en vi-dangeant la poche par le robinet spécifique dansune cantine individuelle.

� Effectuer une toilette génitale et anale soigneuseavec un savon neutre.

� Fixer la sonde.

� Suspendre la poche à urine de façon à ce qu’ellese trouve à un niveau plus bas que la vessie.

� Le port d’une sonde urinaire ne contre indiquepas la douche.

� Surveiller l’intégrité du système de drainage etl’absence d’obstacle à l’écoulement des urines.

� Ne pas laisser la poche en contact avec le sol ycompris lors des mobilisations du patient.

� Pour la réalisation de prélèvement d'urines, utiliserle site de ponction après l’avoir désinfecté avecun produit alcoolique ; le ponctionner avec dumatériel stérile et de façon aseptique.

� Le changement de sonde ne doit pas être sys-tématique ; il est indiqué en cas de problèmemécanique (fuite, mauvais écoulement).

� Veiller à une hydratation suffisante du patientsauf contre-indication médicale : il convient doncde programmer et noter les boissons.

� Certaines mesures ne sont d’aucune utilité pourla prévention des infections urinaires sur sonde :lavage de vessie systématique à titre préventif,prescription d’antibiotiques de façon systéma-tique, toilette antiseptique du méat urinaire.

Recommandations pour le sondage itératif

Le sondage itératif est utilisé en phase de ré-éducation de l’incontinence urinaire. La répétitiondes sondages peut accroître le risque d’infection.Outre les mesures générales décrites ci-dessus,on peut recommander d’utiliser pour chaque nou-

veau sondage des dispositifs stériles à usage uniqueet prêts à l’emploi pour diminuer les manipulations.

Recommandations pour les soinsau patient porteur d’un étui pénien

Chez l’homme, ce dispositif est souvent bienadapté pour la prise en charge de l’incontinence ; lerisque d’infection urinaire est à surveiller (5) en par-ticulier s’il existe un résidu postmictionnel ou si leport de l’étui pénien est permanent sur une longuedurée.

� Changer l’étui pénien tous les jours.

� Effectuer tous les jours une toilette soigneusepermettant le dépistage des complications lo-cales de ce dispositif : ulcération, macération,surinfection (mycose), phimosis.

Recommandations pour les soins au patient porteurde changes à usage unique

Ces protections n’annulent pas le risque d’in-fection urinaire mais contribuent à le minimiser (5,6). Leur utilisation doit s’accompagner des mesuressuivantes :

� Une fréquence de change suffisante, y comprislorsqu’on utilise des couches à haut pouvoir d’ab-sorption : 4 à 6 fois par jour en fonction du niveaude risque d’escarre calculé pour le patient.

� Une toilette cutanée et muqueuse réalisée àchaque change pour éliminer toute trace d’urineet éviter la macération en milieu humide et richeen bactéries.

Bibliographie

1 - WARREN JW. Catheter associated bacteriuria in long-term care facilities. Infect Control Hospit Epidemiol 1994,15: 557-562.

2 - OUSLANDER JG, SCHNELLE JF. Assesment, treatmentand managementof urinry incontinence in the nursin-ghome. In Rubenstein LZ, Wiedland D, eds. Improvingcare in the nursing home. Newbury Park, CA : Sage Pu-blications, 1993, 131-159.

3 - SANDERSON PJ, ALSHAFI KM. Environnemental conta-mination by organisms causing urinary tract infection.J. Hosp. Infect 1995, 29: 301-303.

4 - Cent recommandations pour la surveillance et la pré-vention des infections nosocomiales. Bull.Epidém.Hebd.1992, numéro spécial. (document en cours de révisionen 1997).

5 - ZIMAKOFF J, STICKLER DJ, PONTOPPIDAN B, et al. Bladdermanagement and urinary tract infections in danish hospi-tals, nursing homes, and home care : a national preva-lence study. Infect Control Hospit Epidemiol 1996, 17:215-221.

6 - NORDQVIST P, EKELUND P, EDOUARD, et al. Catheter-freegeriatric care. Routines and consequence for clinical in-fection, care and economy. J Hosp Infect 1984, 5: 298-304.



Maîtrise de la contamination de l'environnement

La maîtrise de l'environnement microbien air etsurfaces en secteur gériatrique est indispensablepour la protection des personnes hébergées et dupersonnel.

Elle doit être adaptée au type de patient accueilli.Cette maîtrise sera facilitée par un contexte archi-tectural bien étudié :

• disposition des locaux et équipements répon-dant aux fonctions,

• matériaux peu contaminables et d'entretienaisé.

C'est pourquoi une attention particulière sera ac-cordée à l’architecture lors de la conception ou dela rénovation des unités de gériatrie.

Comment maîtriser la contamina-tion de l'environnement ?

La fragilité des patients et la multiplicité des ré-servoirs microbiens dans l'environnement des éta-blissements de soins gériatriques justifient de

mettre en place des moyens pour obtenir des locauxà contamination maîtrisée.

� Définir les zones à risque« Une zone à risques de biocontamination* estun espace géographiquement défini et délimitédans lequel des individus, des produits et co-produits, des matériels et l'environnement sontparticulièrement vulnérables à la biocontamina-tion » (1).Une équipe pluridisciplinaire (personnel du ser-vice, hygiéniste, microbiologiste) établit la clas-sification du service en différentes zones à risque.A titre d'exemple, le tableau X propose une clas-sification pour les unités de gériatrie.Pour chaque zone, on doit retrouver une cohé-rence en terme d'architecture, de traitementd'air, de comportement , de tenue vestimen-taire et de procédures d’entretien des locaux.Des prélèvements d’environnement ponctuelset ciblés sur certains points critiques de la zone 3peuvent objectiver que les procédures d’entre-tien mises en œuvre permettent d’obtenir lesrésultats escomptés.

2.8

L’hygiène des locaux


Tableau X - Exemple de classification

des différentes zones d’une unité de gériatrie (2).

Locaux

• hall d'entrée,• bureaux,• salle de réunion.

• chambre de patient,• couloir de l'unité,• salle à manger,• salle de rééducation.

• office de désinfection du matériel,

• local à linge sale et déchets,• chambre de patient

en isolement,• salle de bains,• toilettes.

• office de préparation de soinset des médicaments,

• réserve linge propre.

Niveau d’hygiène requis

standard

renforcé

élevé

• contamination microbiolo-gique importante :fort risque de disséminationde micro-organismes.

• environnement propre,à protéger.

Zone 1

Zone 2

Zone 3


Tableau XI - Sommaire du dossier« Hygiène des locaux ».

L’HYGIENE DES LOCAUX

� Mettre en œuvre les procédures adaptées àchacune des zones

� Veiller à l'application des procédures par desaudits réguliers

Comment maintenir l'environne-ment à un taux de contaminationacceptable ?

Il convient de respecter les principes de basesuivants :

� Former le personnelCette démarche concernera le personnel d'en-cadrement et d’exécution.

� Choisir un matériel adapté (3)Afin que les opérations de nettoyage*, de désin-fection* et de bionettoyage* ne soient pas vec-trices de germes, il faut toujours utiliser un ma-tériel en parfait état de propreté.

• le nettoyage et la désinfection du mobilier dupatient sont effectués avec une lavette à utili-sation unique ; après opération, elle est dépo-sée dans le circuit linge sale ou des déchets(lavette à usage unique),

• le balayage humide est également effectuéavec une gaze jetable ou à utilisation unique,

• pour le lavage du sol, quelle que soit la tech-nique choisie (bandeau coton, franges etc.), letextile de lavage est à utilisation unique etchangé à chaque chambre.

� Utiliser des produits détergent, désinfectant*,détergent-désinfectant*, offrant une garantieconstante d'efficacité• choix des désinfectants : cf. chapitre 2.4,• bonne utilisation des produits : respect des

dilutions, des conditions d'utilisation, des datesde péremption.

II. PRODUITS DE DROGUERIE

• Liste des produits sélectionnés année en cours.• Dotation des produits pour l'unité.• Recommandations pour la gestion des produits.• Fiches techniques

- Savons,- Détergent tous usages,- Détergent-désinfectant,- Désinfectant hydro-alcoolique,- Eau de Javel,- Détartrant liquide,- Nettoyant sans alcool,- Émulsion spray cire,- Crème à récurer.

I. MATÉRIEL D’ENTRETIEN

• Inventaire du matériel existant.• Fiches techniques d’utilisation

- Équipement chariot d'entretien,- Lavettes,- Balai « trapèze »,- Balai applicateur,- Schéma machine à nettoyer les sols,- Machine à nettoyer les sols version spray - préparation et rangement,

- Machine à nettoyer les sols version eau - préparation et rangement,

- Aspirateur version eau - préparation et rangement.

IV. PROCÉDURES AGRÉÉES PAR LE C.L.I.N.

• Détartrage des appareils sanitaires et de leur robinetterie.

• Bonnes pratiques d’hygiène et précautions universelles.

• Nettoyage et désinfection des salles de bains.• Lavage des mains.• Situations nécessitant une désinfection complémen-

taire des chambres après départ du malade.• Principe du tri des déchets.• Tenue vestimentaire.

III. MODES OPÉRATOIRES

- Balayage humide,- Lavage des sols,- Décapage d'un sol « au mouillé »,- Traitement de protection d'un sol en PVC,- Méthode spray pour l'entretien des sols,- Entretien d'un sol en PVC traité polyuréthane,- Entretien de la chambre du malade en sa présence,- Entretien de la chambre du malade après son départ,

- Entretien des peintures,- Entretien des fenêtres,- Entretien des couloirs et escaliers,- Cuisine relais ou tisanerie.

VI. SURVEILLANCE DE L’ENVIRONNEMENT

Résultats et interprétation d’éventuels résultats deprélèvements ciblés effectués au niveau des surfaces.

V. ORGANISATION DU TRAVAIL

• Contraintes en matière d’organisation du travailHygiène des locaux

• Fiches d’entretien des locaux- Chambres à 2 lits,- Chambres à 1 lit,- Bureaux cadre infirmier et médecin,- Bureau accueil infirmier,- Office propre préparation soins infirmiers,- Office d’entretien du matériel,- Office alimentaire,- Office d’entretien et de stockage du matériel d’entretien,

- Salle de bains,- Sanitaires du personnel,- Réserve,- Salle d’attente,- Couloir de l’unité,- Escaliers,- Vestiaires.

• Postes de travaildescriptif des tâches à réaliser si :- 1 agent présent- 2 agents présents- 3 agents présents



Tableau XII - Fichetype d’entretien d’une chambre.

� Choisir une technique qui ne soit pas vectricede micro-organismes (4)• appliquer le dépoussiérage humide des

surfaces,• éviter les croisements de circuits,• organiser le travail : toujours aller du moins

contaminé vers le plus contaminé.

� Mettre en place un dossier « hygiène deslocaux » (5)Il constitue le document de référence du ser-vice, regroupe l'ensemble des fiches de matériel,

produits, modes opératoires et procédures envigueur. Il est utilisé quotidiennement par le per-sonnel hôtelier et soignant. Il permet la traçabi-lité des opérations de nettoyage et de désin-fection périodique des surfaces.Le tableau XI constitue un exemple de sommaire

du dossier hygiène des locaux. Des fiches d’entre-tien peuvent être tenues à jour pour les locaux lesplus importants : les tableaux XII et XIII présententdes modèles de fiche et de calendrier d'entretiend'une chambre de patient.

Hôpital : _________________ Local : chambre Mr XXXXXService : __________________ Niveau de propreté requis 2Unité : ________ (d'après la classification adoptée par le service)Année : _______

Fiche type d’entretien d’une chambre

Observations :Fonctions du local : hébergementHeures d’occupation : 24 h/24Horaires d’entretien recommandé : après la toilette du patient, avant le déjeuner.

Entretien quotidienExemple de répartition des tâches et liste des différentes opérations à réaliser

ASH Aide-soignant (AS)• Vérification de l'état de propreté et fonctionnement • Bionettoyage* du lavabo, du WC Nettoyage-désinfectant• Vérification approvisionnement papier, savon• Balayage humide du sol - Lit• Évacuation des déchets - Table de chevet• Nettoyage-désinfectant des poignées des portes - Table de repas• Lavage du sol avec solution de détergent désinfectant - Fauteuil

Équipement Matériaux Responsabilité des tâches

Agent de service autre personnehospitalier (ASH) à préciser

Sol et plinthes les PVC traités polyuréthane

Murs toile de verre peinte

Plafond bouche aération : 2luminaires : 2

Ouvertures 1 porte1 fenêtre

Sanitaires 1 lavabo1 WC

Mobilier 1 lit1 table de chevet1 table de repas1 fauteuil

Tableau XIII - Calendrier d’entretienpériodique.3 - GIRARD R, MONNET D, FABRY J. Guide technique d’hy-

giène hospitalière. Ed Fondation Mérieux.

4 - LERBUT G, WAGENER JC. Hygiène et qualité de l’envi-ronnement. Ed J. Lanore.

5 - BRUT A. L’entretien des locaux au CHU de Grenoble,Revue Hospitalière de France 1996, 6: 694-699.

1 - Guide du bionettoyage GPEM : SL. Collection marchéspublics n°5670 J.O.2 - SQUINAZZI F. (Laboratoire d’hygiène de la ville de Paris).La maîtrise de l’environnement microbien à l’hôpital, conta-mination hospitalière et démarche de prévention. (Confé-rence présentée à la journée d’hygiène hospitalière dugroupe hospitalier Lariboisière Paris. 20 juin 1997).



Hôpital : _________________Service : __________________Unité : ________ Local : chambre Mr XXXXXAnnée : _______

Calendrier d’entretien périodiqueLégende : H Hebdomadaire

BM BimensuelM MensuelT TrimestrielA Annuel

Consignes : Indiquez la date de réalisation des différents travaux et signez lisiblement par les initiales.

Travaux à réaliseret fréquence (1)

Bionettoyage* des portesH

Bionettoyage :- corbeille à papier- sol HBionettoyage du mobilier

BM• Détartrage appareils

sanitaires• Nettoyage des vitres• Dépoussiérage des

bouches aération• Récurage des sols M• Nettoyage-désinfectant

des murs, du plafond• Nettoyage de la fenêtre T• Lessivage des murs• Démontage et nettoyage

des luminaires, bouchesaération A

Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juil. Août Sept. Oct. Nov. Déc.

Bibliographie



Le risque infectieux lié à l'eau L'eau peut jouer le rôle de vecteurs d'agents po-

tentiellement dangereux comme P. aeruginosa,Legionella pneumophila, entérobactéries. Tousles facteurs de risque présents chez le sujet âgé(diminution des défenses immunitaires, insuffisancerespiratoire, présence de plaies) incitent à maîtri-ser la qualité de l’eau. Le risque infectieux d’originehydrique est présent tant au niveau des soins debase (soins cutanés chez des patients porteurs deplaies, de sonde urinaire) qu'au niveau des soinsde rééducation (balnéothérapie, piscine).

Maîtrise de la qualité de l'eau desinstallations sanitaires

Les installations sanitaires destinées à la toilettedes patients (lavabos, douches, baignoires) doiventêtre entretenues de façon régulière. La fournitured’une eau de bonne qualité bactériologique est unpréalable indispensable mais cette bonne qualiténe peut être conservée que par une maintenancerigoureuse du réseau. Dans certains cas, il faudraenvisager d’installer un dispositif de traitement del’eau (chloration par exemple).

Quelle qualité d'eau ?D’après le guide « L'eau dans les établissements

de santé » (1), il est recommandé une eau de qua-lité bactériologiquement maîtrisée de niveau 1 ;une analyse sommaire de ce type d'eau doitconduire à moins de 100 UFC (Unités Formant Co-lonies)/100 ml et absence de P. aeruginosa.

Les prélèvements effectués au premier jet per-mettent d’évaluer la contamination de l’eau ayantstagné dans les canalisations et dans le robinet.Les prélèvements effectués après désinfection dugicleur et écoulement de l’eau pendant une minuterenseignent sur la qualité microbiologique de l’eaudistribuée par le réseau de l’établissement.

Mesures de prévention au point d'utilisation� Après chaque utilisation, effectuer un nettoyage*

et une désinfection* de bas niveau du sanitaire.

� Après chaque séance d’utilisation, purger leflexible de douche, nettoyer et désinfecter lepommeau (le dévisser et l’immerger dans unesolution détergente désinfectante) et le raccro-cher en position correcte.

� Nettoyer et désinfecter tous les jours les gicleursdes robinets.

� En début de journée, lors de la première ouver-ture du robinet, laisser couler au moins une mi-nute pour éliminer l’eau qui a stagné dans l’ex-trémité de la canalisation pendant la nuit.

� Détartrer à l’aide d’un détartrant liquide ména-ger gicleur et col de cygne ; la périodicité de cetteopération est fonction de la dureté de l’eau ; elledoit être consignée sur un calendrier d’entretien.

� Nettoyer périodiquement les siphons (préférerles siphons en plastique, si possible transparents,faciles à démonter et à nettoyer).

Quand suspecter la qualité de l’eaudans une unité de gériatrie ?

La qualité de l’eau peut être suspectée lors d’uneépidémie : infections urinaires ou d’escarres à P. ae-ruginosa par exemple. Dans une telle situation, onne peut écarter d’emblée une transmission par lesmains ou le matériel mais la recherche d’un réser-voir hydrique peut s’avérer une nécessité : il faut ef-fectuer des prélèvements d’eau (premier etdeuxième jets). Des résultats non conformes à uneeau de niveau 1 conduiront à rechercher les causesde contamination en investiguant les points sui-vants :

� Évaluer la qualité des détartrages quotidien etpériodique de la robinetterie : la présence detartre sur les robinets traduit une insuffisance del’entretien bien souvent à l’origine des problèmes.

� Rechercher la réalisation de travaux sur le ré-seau d’eau ou un retour d’eau.

� Dépister la présence de bras morts ou de ré-servoirs intermédiaires constituant des pointsde stagnation de l’eau : seule l’exclusion de cespoints de prolifération microbienne peut amélio-rer la situation.

2.9

Hygiène de l’eau et desinstallations d’hydrothérapie



HYGIENE DE L’EAU ET DES INSTALLATIONS D’HYDROTHÉRAPIE

� pH et teneur en désinfectant : au moins une foispar jour.Les valeurs attendues en cas de traitement avecdes produits chlorés non stabilisés sont un pHcompris entre 6,9 et 7,7 et une teneur en chlorelibre actif comprise entre 0,4 et 1,4 mg/l.Les résultats de ces analyses quotidiennes doi-vent être consignés sur un registre par la per-sonne responsable de leur exécution.

� Analyse mensuelle de certains paramètres : iden-tification et numération des germes, dosage desmatières organiques et dosage des chlorures.

En cas de prélèvements non conformesLa non conformité des analyses de contrôles im-

pose la demande d’un avis spécialisé auprès d’unservice compétent : Laboratoire des Eaux, ServiceHygiène du milieu de la DASS, Service d’HygièneHospitalière.

Bibliographie

1 - DRASS RHONE-ALPES. L'eau dans les établissements desanté. COmité TEchnique REgional de l'EnvironnementHOSpitalier. Mars 1995.

2 - DARBORD JC, DAUPHIN A. Hygiène Hospitalière PratiqueChapitre III. Editions Médicales Internationales (2°édition).

3 - Décret n° 81324 du 7 avril 1981, fixant les normesd’hygiène applicables aux piscines et aux baignades amé-nagées. (J.O. du 10 Avril 1981).

� Suspecter l’état des canalisations : des canali-sations anciennes et usées, avec un haut degréde corrosion sont souvent recouvertes d’un bio-film* bactérien difficile à éradiquer sans remettreà neuf le réseau.

Maîtrise de la qualité de l'eau dansles installations de rééducation

Il n’existe aucune norme d’hygiène et de qua-lité de l’eau concernant les piscines de rééducationet de balnéothérapie. L’arrêté du 7 avril 1981 ap-plicable aux piscines publiques peut servir de baseaux exigences à respecter (2).

La flore du patient est la source principale decontamination de l'eau. Une douche avec savon-nage est indispensable avant tout acte de bal-néothérapie (cf. chapitre 2.6).

Recommandations pour l'alimentationdes bassins et le traitement de l'eau

� L'eau des bassins doit être filtrée et traitée pardes produits chlorés ou du chlorhydrate de poly-hexamethylène biguanide.

� Un renouvellement de l'eau à raison de 0,03 m3

par patient ayant fréquenté la piscine la veille, doitêtre réalisé chaque jour avant les premiers soins.

Contrôle (1)Les contrôles à effectuer dans ces installations

sont les suivants :



Se poser la question

Les établissements de soins pour personnesâgées sont le plus souvent à la fois des lieux devie et des lieux de soins. Lieux de vie où il fautencore développer la convivialité et l’accueil, lieuxde soins où il faut respecter des règles d’hygiène etde prévention ; la vie en collectivité majore le risquede transmission d’infection et risque qui se sur-ajoute aux facteurs spécifiques d’infection de lapersonne âgée (cf. chapitre 1.1).

Jusqu'à ces dernières années, on s'est beaucouppréoccupé de la transmission des infections noso-comiales par les soignants, l'environnement et le ma-tériel. Pour être efficace, il faut désormais envisagerune approche plus globale des mesures de préventionet se poser la question de l’implication dans la dé-marche de prévention des patients eux-mêmes, desvisiteurs, bénévoles ou autres intervenants.

Les soignants éprouvent de l’appréhension àaborder cette question, redoutant la réaction despatients et des familles. C'est un peu comme si ense la posant, on prenait le risque de remettre enquestion tout le courant d'humanisation qui, fortheureusement, se développe ces dernières annéesdans nos institutions de soins.

Les mesures de prévention, en particulier lesmesures d'hygiène ont souvent un caractère contrai-gnant qui risque de les faire passer pour rébarbativeslorsqu’elles ne sont pas comprises. Cependant,l’opinion publique est désormais bien informée desrisques liés aux soins, elle accepte de mieux enmieux les explications rationnelles, et comprendque plus d’hygiène va dans l’intérêt du patient.

Ne doutons pas qu’au cours des prochaines an-nées, ce public deviendra de plus en plus exigeanten matière d’hygiène et de prévention et que les soi-gnants doivent faire participer largement les pa-tients et leurs visiteurs. Une démarche franche etsimple est de nature à rassurer.

Information du patientLorsqu’elle est possible, l’information du pa-

tient sur la politique d’hygiène du service est une

nécessité. Elle peut contribuer à le rassurer, à l’édu-quer et à lui permettre de jouer un rôle actif danscette politique. Elle doit porter :

• sur la spécificité du risque infectieux dans unecollectivité hospitalière,

• sur l’importance d’un lavage fréquent desmains, en particulier à certains moments im-portants de la journée : toilette, repas, change,

• sur la nécessité d’une hygiène rigoureusedes sanitaires,

• éventuellement sur les mesures imposées encas d’isolement qui doivent être expliquéesafin de limiter l’anxiété qui est souvent obser-vée (1).

Les soignants doivent inciter les personnesâgées au lavage des mains et les aider à le réali-ser plusieurs fois par jour si une autonomie limitéeles en empêche. Des lingettes à usage unique peu-vent pallier l’absence de points de lavage des mainssur place mais ne remplacent pas un lavage ausavon.

Mesures générales concernant visiteurs, bénévoles ou consultants occasionnelsDes règles d’hygiène qui s’imposent à tous

Toutes les personnes amenées à côtoyer les pa-tients hospitalisés doivent être prévenues de la spé-cificité de la collectivité hospitalière et des mesuresd’hygiène simples qui s’imposent à tous.

� Ne pas s’asseoir sur le lit des patients et ne pasboire dans le verre des patients.

� Utiliser les toilettes visiteurs et non celle du patient.

� Veiller à une bonne gestion des plantes vertesou de l’alimentation apportée de l’extérieur.Un ou plusieurs supports (livret, affiche, entretien

avec les soignants) élaborés par les équipes facili-tent cette information qui doit être claire, objectiveet aboutir à la responsabilisation des acteurs et àune certaine cohérence entre tous les intervenants.Le maintien de cette cohérence est nécessaire pour

2.10

Information des patients,visiteurs, bénévoles etconsultants extérieurs



INFORMATION DES PATIENTS, VISITEURS, BÉNÉVOLES ET CONSULTANTS EXTÉRIEURS

ment, importance du lavage des mains, attentionportée lors des contacts, respect des restrictions desdéplacements du patient.

Le bien fondé de ces consignes doit être régu-lièrement réexaminé et il faut garder à l’espritqu’une politique d’hygiène de base rigoureuseconnue de tous est toujours plus efficace qu’unisolement mal fait.

Devant la difficulté à faire respecter aux enfantset aux groupes importants (> 3 personnes) de tellesconsignes, il sera parfois nécessaire de poser deslimites aux visiteurs. Mais les règles doivent être éta-blies au cas par cas, l’information restant toujoursle point le plus important.

Bibliographie1 - MASSON MAJOR R. Anxiété de l’adulte hospitalisé enisolement. Objectifs Soins, 1995, 30: 36-38.

conserver la motivation et la dynamique en ma-tière de prévention des infections.

Le lavage des mainsEn dehors des contacts avec les liquides biolo-

giques, il faut recommander le lavage les mainsaprès tout moment prolongé à proximité d’un pa-tient, et surtout lors du passage d'une chambre àl'autre (cas particulier des bénévoles).

Tout geste qui met en contact avec des liquidesbiologiques (urines, selles, crachats...) doit être suivid'un lavage des mains immédiat et soigneux.

Le respect des consignes d’isolementToutes les consignes d'isolement doivent être

respectées et expliquées de façon précise par lessoignants. Pour les visiteurs, elles doivent restersimples et limitées : information sur le mécanismede transmission de l’infection nécessitant l’isole-



LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT INFECTÉ

LE DÉPISTAGE DES PATIENTS À RISQUE d’infection no-socomiale ou de portage de bactéries multi-résistantes Les personnes âgées sont parti-

culièrement exposées aux infections nosocomialeset ceci d’autant plus qu’elles sont dans un état dedépendance. Lors d’enquêtes de prévalence (1),les taux d’infections nosocomiales sont par exemplede 2,9 % chez les patients non dépendants, de8,8 % lors de dépendance moyenne, de 38,2 %lors de dépendance importante, de 50 % lors dedépendance totale.

Ces infections nosocomiales évoluent sur desmodes endémique ou épidémique : il s’agit soitd’infections d’origine endogène, liées à des bacté-ries sélectionnées à partir de la flore résidente, soitd’infections d’origine exogène, liées à des bacté-ries le plus souvent manuportées.

La prévalence des bactéries multirésistantes(BMR) dans les infections nosocomiales fait decertains établissements de moyen et long sé-jour ou de rééducation, de véritables réservoirsde BMR, réservoirs constitués par des sujets in-fectés, colonisés* ou porteurs*.

Une politique de prévention des infections no-socomiales dans des services de patients dépen-dants nécessite un dépistage des sujets à risque. Ils’agit :

• d’identifier les patients particulièrement à risqued’acquérir une infection nosocomiale

• d’identifier les patients susceptibles « d’hé-berger » des bactéries multirésistantes.

Les objectifs d’un tel dépistage sont la préven-tion de l’infection et la prévention de la dissé-mination des BMR.

Qui dépister ?De nombreuses études (1,2,3,4) ont permis

l’identification des facteurs de risque d’infections no-socomiales et des facteurs de risque de colonisa-tion* par des BMR. Il convient de dépister donc dedépister les patients porteurs de ces facteurs derisque (Tableau XIV).

WINGARD (3) a étudié pendant deux ans lesrisques de colonisation par des bacilles à Gram né-

gatif résistants, chez des personnes âgées en ins-titution, à partir de prélèvements d’urine, de peau,du périnée et des mains du personnel ; les facteursde risque de colonisation sont le statut « non am-bulatoire », le niveau de dépendance élevé, la pré-sence d’une sonde urinaire, la durée de séjour su-périeure à un an. Les facteurs de risque decolonisation croisée au sein de l’établissement parces bactéries sont le degré de dépendance, la pré-sence d’une sonde urinaire, le statut « non ambu-latoire », l’incontinence fécale et/ou urinaire.

Quelques soient les BMR, des facteurs de risquecommuns sont retrouvés chez la plupart des pa-tients ; certaines bactéries sont cependant plusspécifiques de tel ou tel site : bacilles à gram négatif(entérobactéries ßLSE, Acinetobacter, P. aerugi-nosa) dans les infections urinaires tandis que Sta-phylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)prédomine dans les infections cutanées.

3.1

Le dépistage des patients àrisque d’infection

nosocomiale ou de portagede bactéries multirésistantes

Risques liés à l’hôte

• sévérité de la pathologie sous-jacente (néoplasie,chirurgie lourde, diabète, dénutrition...),

• présence de matériel invasif : cathéter veineux,sonde urinaire, sonde gastrique, trachéotomie, jejunostomie, colostomie...),

• antibiothérapie à large spectre antérieure,• âge élevé.

Risques liés à une probabilité accrue de

contacts contaminants et de gestes invasifs

• patients dépendants et/ou grabataires,• incontinence urinaire et ou fécale,• durée du séjour élevée,

Risques liés au contexte épidémique

• patient venant d’un service endémique pour uneBMR (réanimation, service de brûlés, chirurgie,maison de retraite ou autre service selon l’épidé-miologie locale),

• patient antérieurement porteur d’une BMR,• voisin de chambre d’un patient infecté, colonisé

ou porteur,• sujet contact voire tous les patients du service si

situation endémique dans le service.

Tableau XIV - Patientsà risque d’acquisition

de bactéries multirésistantes.


LE DÉPISTAGE DES PATIENTS À RISQUE D’INFECTION NOSOCOMIALE OU DE PORTAGE DE BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES

Quand dépister ?

� L’identification d’un patient à risque d’infectionnosocomiale se fait dès l’entrée par l’histoire dupatient et l’examen clinique (5). Elle impose la prisedes mesures de prévention et l’application strictedes règles d’hygiène de base.

� L’identification d’un patient susceptible d’hé-berger une bactérie multirésistante est plus com-plexe. Dans une situation de prévalence élevée,l’idéal pour la prévention de la dissémination desBMR est le dépistage de chaque entrant et son iso-lement en attendant les résultats. Les contraintesde l’architecture hospitalière (absence ou nombre in-suffisant de chambres seules) et les contrainteséconomiques imposent de cibler les patients.

� Si on se réfère aux données de la littérature, onpeut proposer un dépistage systématique àl’entrée pour certains patients, tandis que le dé-pistage se fera au cours du séjour pour lesautres selon les risques individuel ou collectif(Tableau XV).Le rythme de la réalisation des prélèvements

bactériologiques est très discuté et n’a pas faitl’objet d’un consensus. Le portage* d’une BMRpeut être très long (plusieurs mois) ou intermittent.Un malade dont les prélèvements se sont appa-remment négativés, peut redevenir coloniséquelques jours ou semaines plus tard. Il est donc pri-mordial de maintenir l’information du personnel parla signalisation des antécédents de BMR sur ledossier du patient.

On peut proposer l’attitude suivante :• pour un patient porteur d’une BMR, il est impératif

d’avoir deux prélèvements négatifs à 72 heuresd’intervalle avant de lever l’isolement. Le suivi ul-térieur du statut bactériologique devra être réa-lisé à un rythme à adapter au cas par cas, parexemple hebdomadaire pendant un mois puismensuel afin de dépister précocement une reco-lonisation.

• en cas de persistance d’une situation endémiquedans un service, un dépistage systématique plusfréquent de tous les patients peut être justifié.

Comment dépister ?Le dépistage des patients infectés, colonisés ou

porteurs se fait par des prélèvements bactériolo-giques ciblés. Dans un souci de cohérence, d’éco-nomie et d’efficacité, il est indispensable deconnaître les réservoirs naturels humains des BMR(Tableau XVI) et d’organiser ce dépistage en colla-boration avec le bactériologiste afin cibler les re-cherches et d’adapter les milieux de culture utili-sés au laboratoire. Dans tous les cas, il faut chercherle portage au niveau du réservoir principal, recher-cher des colonisations asymptomatiques au niveaude réservoirs secondaires (urines, plaies) et éven-tuellement rechercher des infections en fonctiondes signes cliniques.

Dépistage du SARM• le portage doit être es-

sentiellement recher-ché au niveau nasal.L’écouvillonnage nasalpermet l’identificationde 60 à 85 % des por-teurs. Une améliorationde la sensibilité peut sefaire en associant desprélèvements au niveaudu périnée.

• des plaies (plaie opéra-toire, escarres), peuventconstituer un réservoir :leur prélèvement doitêtre systématique.

• une colonisation par duSARM est éventuelle-ment à rechercher auniveau des urines (ban-delettes urinaires posi-tives, patient sondé) oudans les expectorations(surinfection bronchique ou de trachéotomie).

• une infection par du SARM est à rechercher au ni-veau des sites infectés en fonction de la clinique.

Dépistage des entérobactéries roductrices de ßLSE

Le portage doit être recherché par une bacté-riologie des selles et/ou un écouvillonnage rectal.

Une colonisation peut être recherchée au niveaudes urines (bandelette urinaire positive, patientsondé), au niveau des crachats (en cas de surin-fection bronchique ou de trachéotomie) ou au ni-veau des plaies (escarres, plaie opératoire).

Une infection est à rechercher au niveau dessites infectés en fonction de la clinique.

Bibliographie

1 - MULIN B, TALON D, VIEL JF, et al. Risk factors for noso-comial colonisation with multiresistant Acinetobacter bau-mannii . Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis. 1995, 14: 569-576.

2 - CAIRE J, LEMOINE D, BLIT JN, et al. Les leçons d’une en-quête de prévalence des infections nosocomiales et desescarres dans un centre de long séjour. Hygiènes 1995,11, 32-34.

3 - WINGARD E, SHLAES JH, MORTIMER EA, et al. Colonisationand cross-colonization of nursing home patients with tri-methoprim-resistant gram negative bacilli. Clin. Inf. Dis.1993, 16, 75-81.

4 - LEISTEYUO T, OSTEBLAD M, TOIVONEN P, et al. Colonizationof resistant faecal aerobic gram negative bacillii amonggeriatric patients in hospital and the community. J. Anti-microb. Chemother 1996, 37, 169-173.

5 - EDMOND M, WENZEL R, PASCULLE W.Vancomycin-resis-tant Staphylococcus aureus: perspectives on measuresneeded for control. Ann. Intern. Med 1996, 124, 329-334.

Tableau XVI - Réservoirs de BMR :SARM et entéro-bactéries sécrétricesde ßLSE.

Tableau XV - Propositions de dépistage des patients susceptiblesd’être infectés, colonisés ou porteursde BMR.

Dépistage dès l’entrée

• patient venant d’un service à risque, d’un serviceendémique,

• patient antérieurement porteur, colonisé ou in-fecté par une BMR,

• patient présentant un risque élevé : présence deplaie, escarre, sonde urinaire, trachéotomie, mul-tiples antibiothérapies antérieures,

• politique du service : dans le cas d’épidémie oude forte endémie.

Dépistage durant le séjour

• signes cliniques ou paracliniques d’infection,• voisin de chambre d’un sujet infecté, colonisé ou

porteur,• sujets de chambres adjacentes si deux cas sont

reconnus chez des patients proches sur le plangéographique,

• ensemble de patients présents dans l’unité si plusde deux cas sont identifiés ou si deux cas survien-nent chez des patients hospitalisés dans deschambres éloignées,

• patient ayant des antécédents de colonisation ouportage de BMR.

SARM

• Muqueuses :nez, périnée ++

• Peau : aisselles++

• Plaies, escarres++

• Urines

Entérobactéries

productrices de

ßLSE

• Tube digestif ++• Urines ++• Périnée ++• Escarres, plaies



LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT INFECTÉ

LORSQU'UN PATIENT EST INFECTÉ, en particulier parune bactérie multirésistante, il faut envisagerla mise en œuvre d’un isolement (1,2). Cette

procédure pose encore beaucoup de problèmesqui restent à résoudre en particulier dans les unitésde gériatrie : impact sur l’organisation du travail etla charge en soins, retentissement sur la qualité devie des personnes hospitalisées, mauvaise accep-tation de cette mesure par les familles. Ces pointsjustifient la poursuite de la réflexion mais aussi lesefforts de prévention à réaliser au quotidien pourque la nécessité d’isoler pour infection reste uneéventualité rare.

L’isolement est d’autant plus facile à organiserqu’une politique effective d’individualisation dessoins a été implantée pour tous les patients.

Pourquoi mettre en œuvre un isolement ?

Pour éviter la transmission d'un agent infectieuxidentifié ou suspecté chez un patient à des hôtes ré-ceptifs (autres patients, personnel, visiteurs).

Les voies de transmissions des agents infec-tieux à partir d'un patient infecté ou porteur* sontreprésentées par le schéma ci-dessous. Elles sontreprésentées par les personnes (surtout les mains),le matériel et la voie directe aéroportée.

L'isolement consiste à ériger des barrières s'op-posant à la diffusion de l'agent infectieux à par-tir du patient ou de son environnement.

Les mesures d'isolementface à un patient infecté

Ces mesures sont définies en fonction :• de la nature de l'agent infectieux en cause,• de la localisation de l'infection,• des patients et du personnel à protéger.

La mise en œuvre d'un isolement ou son interruption relèvent d'une prescription médicale.

En fonction du mode de transmission des agentsinfectieux, il y a trois modalités d'isolement (1) :contact, aérien et postillons ; les mesures à appliquerse surajoutent aux procédures d'hygiène stan-dard* mises en œuvre pour tous les patients. Letableau XVII récapitule certaines infections ren-contrées chez les personnes âgées ainsi que leursmodalités de transmission et les mesures d’isole-ment à envisager. Le signalement de l’isolementest un facteur d’amélioration de l’observance ; ildoit dans tous les cas respecter la confidentialitédes diagnostics médicaux.

L'isolement contactCompte tenu des pathologies qu'il concerne (Ta-

bleau XVII), c’est ce type d'isolement le plus souventmis en œuvre dans les établissements de soinspour personnes âgées. Il peut s’organiser de façonponctuelle ou, si le nombre de patients à isoler estplus important, donner lieu à un regroupement

3.2

Isolement des patients infectés

1- Les mains du personnel sont le vecteur principal, mais il ne faut pas négliger l'importance de la tenue vestimentaire et la transmis-sion toujours possible par toute personne soignante ou non ayant été au contact du patient infecté ou de son environnement.

� les personnes1

� matériel etenvironnement

� contact direct ou aérien

patient infectécolonisé ou porteur sujet réceptif


ISOLEMENT DES PATIENTS INFECTÉS

des patients ayant la même infection dans un sec-teur commun en leur affectant un personnel spé-cifique ne prodiguant pas de soins aux patients noninfectés. Ce regroupement peut faciliter l’organi-sation du travail, en particulier en cas d’épidémieet permettre aux patients de mieux supporter lescontraintes psychologiques liés à l’isolement.

Cinq catégories de précautions sont particuliè-rement importantes à observer :

1- Le lavage des mains

� Dans tous les cas, pratiquer un lavage antisep-tique avant de sortir de la chambre même sides gants ont été portés.

2- La tenue vestimentaire

� Porter une surblouse à manches longues, en-veloppante, bien fermée, poignets resserrés,pour tout soin à risque de contact direct ou àdes projections contaminantes ou dessouillures.

3- L'entretien du matériel

� Il diffère sensiblement de l'entretien du matérield'un patient non isolé. Ce matériel, même s’ilreste dans la chambre, doit être régulièrementdésinfecté afin de ne pas engendrer de conta-mination des mains en particulier lors de sa ré-utilisation (Tableau XVIII).

CAS PARTICULIER DES BASSINS

� En cas d’isolement contact, on peut utiliser unlave-bassins ou un système de destruction etd'évacuation des bassins à usage unique, placéà l'extérieur de la chambre.

� Cependant des précautions particulières s’im-posent :• transport : bassin couvert, sans risque de

contamination de l'environnement,• gestion des gants : ne pas toucher l'environ-

nement avec les gants souillés,• traitement immédiat du bassin selon deux

schémas possibles en fonction de l’organisationde l’unité :

- si un lave-bassins est disponible, introduire di-rectement le bassin dans l'appareil sans lemettre en attente,

- en l'absence d'un lave-bassins, vider le bassindans les toilettes (chambre ou point le plusproche), pratiquer un nettoyage par action mé-canique couplée à l'utilisation d'un détergent-désinfectant* du bassin et du point de vidange,puis pratiquer le nettoyage et la désinfectionselon la procédure habituelle dans l'office.

4- L'entretien des locaux

� Lors de l'entretien quotidien, utiliser gazes et la-vette à usage unique ; réaliser l'entretien de lachambre du patient infecté en dernier. Veiller àl’entretien du mobilier proche du patient.

� En fin d'isolement, changer le patient de chambre,pratiquer un entretien de fond et éventuellementune désinfection complémentaire par spray surles surfaces les plus proches du patient : lit, sa-nitaire, fauteuil.

5- Le signalement des patientsLe signalement des patients nécessitant des

précautions d’isolement contribue à l’information

Tableau XVII -Quelques exemplesd’infections à isoleren unité de gériatrie.

Mode de transmission

• transmission aéroportée (particules d’origine pulmo-naire de très petit diamètre).

• transmission par gouttelettesrhinopharyngées ou salivaires(postillons).

• transmission par contact- mains,- matériel et surfaces.

Exemples de pathologies

des personnes âgées

nécessitant un isolement

• tuberculose pulmonaire prou-vée ou suspectée.

• grippe,• autres viroses respiratoires,• pneumopathies virales ou cer-

taines pneumopathies bacté-riennes.

• diarrhées infectieuses : Clostridium difficile, rotavirus,

• infections cutanéo-muqueuses - gale, pédiculose,- conjonctivite virale,- suppuration de plaie,

• infections et colonisations àbactéries multirésistantes :- SAMR,- entérobactéries à ßLSE,- Pseudomonas aeruginosamultirésistant.

Principales mesures

d’isolement à envisager1

• chambre individuelle,• porte fermée,• masque pour le personnel,• limiter les déplacements du

patient.

• chambre individuelle,• porte fermée,• limiter les déplacements du

patient,• masque parfois.

• chambre individuelle ou re-groupement de patients infec-tés,

• lavage des mains dans lachambre,

• porte fermée suivant les cas,• port de gants,• surblouse,• matériel à usage unique ou

évacué dans un conteneurfermé,

• double emballage du linge,• désinfection complémentaire

des locaux parfois utile.

1- Une liste, élaborée par la Société Française d'Hygiène Hospitalière et le Comité Technique National des Infections Nosocomiales,détaille les différentes situations d'infections et les mesures à prendre en fonction des différents agents infectieux (2).



de tous, donc à l’amélioration de l’observance desmesures d’hygiène. Le signalement bien comprispar tout le personnel concernera la chambre et ledossier du patient, sans porter atteinte au secretmédical.

Isolement et maintien de la qualitéde vie du patient

Une bonne partie de la transmission des bacté-ries nosocomiales, en particulier multirésistantesaux antibiotiques, est au mieux prévenue par lesmesures concernant l’hygiène des soins.

Les mesures de confinement du malade danssa chambre pour prévenir la transmission dansles lieux collectifs (salle à manger, salle de diver-tissement, ateliers de travaux manuels...) posentd’importants problèmes de faisabilité et d’accep-tation du fait de leur retentissement psychologique.Dans tous les cas, elles doivent donner lieu à des ex-plications voire à un soutien psychologique. L’im-portance de la transmission des bactéries multiré-sistantes dans ces lieux de vie n’est pas quantifiéede façon précise.

L’analyse de la littérature ne donne pas de ré-ponse univoque à ces questions. Une attitude prag-matique dont l’évaluation reste à faire, peut ce-pendant être proposée :

� Le respect strict de l’isolement est impératiflorsqu’il s’agit d’un micro-organisme qui peut êtreéradiqué avec un traitement spécifique ou enfonction de l’évolution naturelle de la maladie :

gale, grippe, tuberculose, diarrhée virale sont desexemples de telles situations.

� En cas de bactérie multirésistante, un délai d’iso-lement strict de quelques jours peut être utilisépour une décolonisation permettant la réduc-tion de l’inoculum (décolonisation nasale, cuta-née, voire digestive ou urinaire), et l’éducationdu patient et de sa famille. La décolonisation nevient qu’en seconde intention (3) après mise enplace des mesures d’hygiène et d’isolement ;elle doit être décidée en étroite concertation avecun spécialiste de l’infection afin d’en limiter les ré-percussions sur l’écologie microbienne ; elle peutaussi être conduite dans un service plus spécia-lisé dans l’isolement et la gestion des patientsinfectés.

� Passé un délai de quelques jours, le maintien del’isolement est difficilement supportable par le pa-tient (4). Cette situation concerne essentiellementla colonisation ou le portage prolongé de Staphy-lococcus aureus résistant à la méticilline qui pos-sède un fort potentiel de dissémination. Au caspar cas, en fonction du degré de coopération du pa-tient, du site du portage ou de la colonisation, del’importance du niveau d’endémie de l’établisse-ment, il faudra discuter l’assouplissement del’isolement surtout si le patient a pu bénéficier dedécolonisation des sites potentiellement dissé-minants. Dans tous les cas, restent exigés :• les mesures d’isolement lors des soins de nur-

sing, soins infirmiers ou actes de rééducation,

Tableau XVIII -Entretien du matériel

de soins pour les patients

en isolement contact.

Matériel réutilisable à laisser

dans la chambre

• stéthoscope,• tensiomètre,• flacon d'antiseptique,• tubes de pommade,• cuvette,• stylo,• déambulateur,• barre de lit,• barre d'appui.

Matériel devant être évacué

dans la chambre isolé dans

un conteneur fermé

• thermomètre,• pince,• petit matériel divers,• haricot.

Matériel à évacuer

immédiatement

après utilisation

• linge de toilette, masque,gants,

• blouse d'isolement.

Niveaux de traitement

requis

Désinfection de bas niveau une fois par jour.


requis

En fonction du matériel,• stérilisation,• ou désinfection* de niveau in-

termédiaire après chaque utili-sation.


requis

• usage unique,• préférer l’usage unique sinon

la changer une fois par jour enla laissant dans la chambrepliée intérieur contre intérieur.


Action mécanique couplée à l'utilisation

d'un détergent -désinfectant*ou d'un désinfectant*.


Action mécanique suivie selonle cas :• d'une stérilisation

à l'autoclave,• d'une désinfection chimique

ou thermique.


• Élimination des déchets et dulinge sous double emballage :• 1er emballage dans la

chambre,• 2e emballage en dehors de la

chambre .



• le maintien des précautions lors d’éventuelsdéplacements du patient pour des examens,

• un niveau élevé de propreté du patient (vête-ments, propreté cutanée, (cf. chapitre 2.6),

• un lavage antiseptique des mains du patientavant la sortie de la chambre.

Bibliographie

1 - GARNER JS. Guideline for isolation precautions in hos-pitals. Infect Control Hospit Epidemiol 1996, 17: 53-80.

2 - Recommandations d'isolement septique à l'hôpital.Hygiènes Hors Série n°1. 1996.

3 - RÉGNIER B. Contrôle des épidémies de S. aureus ré-sistants à la méticilline : analyse critique et stratégie de maî-trise. Med Mal Infect 1997, 27, spécial: 172-180.

4 - MASSON MAJOR R. Anxiété de l’adulte hospitalisé enisolement. Objectifs Soins, 1995, 30: 36-38.

L’efficacité de l’isolement

OPTIMISER

Ne pas stocker de grandes quantités deconsommables dans une chambre de patient enisolement (compresses, linges…). Veiller à unebonne organisation de l’espace et évacuer lingesale et déchets au fur et à mesure pour unemeilleure hygiène et le confort du patient.

Veiller à la bonne application des mesures lors des déplacements indispensables du patient et lors d’unemutation dans un autre service ou établissement.

Signaliser clairement les mesuresd’isolement à respecter.

Informer précisément toutes les catégories de personnel concernées.

Expliquer les mesures au patient et à sesproches pour en améliorer l’acceptation.



LES PRATIQUES DE SURVEILLANCE ET D’ÉVALUATION

LA MISE EN ŒUVRE D'UNE SURVEILLANCE épidémio-logique permet d'établir une fréquence debase des infections sous forme d’un taux, de

recenser les problèmes infectieux les plus fréquentsafin de décider de mesures de prévention adaptéeset de les évaluer (1).

Le choix des infections à surveiller dépend dela situation de chaque établissement : soins desuite, soins de longue durée, type de patients prisen charge : patients grabataires, postopératoiresetc. Les définitions d’infections nosocomialesutilisées pour la surveillance doivent spécifiques àla gériatrie et standardisées. Il est donc recom-mandé d’utiliser des définitions publiées, ayant faitl’objet d’un consensus et d’une validation (2,3).

Chaque structure doit établir ses priorités etadapter son système de surveillance ; il parait es-sentiel qu’un nombre limité d'indicateurs régu-lièrement suivis soit disponible. Une surveillanceépidémiologique minimum fait partie intégrante dela politique de prévention des infections.

La surveillance épidémiologique peut cibler uneou plusieurs des infections suivantes :

• infections urinaires, en particulier sur sonde,

• infections d'escarre,

• infections muqueuses,

• diarrhées infectieuses,

• nouveaux cas de colonisation, portage, ou in-fection à bactéries multirésistantes : SAMR,entérobactéries productrices de ßLSE, Pseu-domonas aeruginosa multirésistant ; dans cecas, il peut être intéressant de différencierles cas importés* d'autres établissements,des cas acquis* dans l'établissement luimême.

La surveillance épidémiologique englobe égale-ment l’investigation des épidémies qui doit êtresystématique, afin de recommander au plus tôt lesmesures adéquates de prévention et de comprendreles situations en ayant permis le développement.Une surveillance épidémiologique continue peut fa-voriser le dépistage précoce des épidémies et ainsilimiter le nombre de personnes atteintes.

Les points essentiels pour effectuer une surveillance

� La surveillance se faisant par le calcul d’un tauxd’infection, il faut toujours recueillir les donnéespermettant d'établir le numérateur et le déno-minateur.

� Le questionnaire doit comporter un nombre li-mité d'items pour qu'une surveillance de rou-tine soit possible donc efficace :• renseignements concernant le patient : âge,

sexe, date entrée, service...• renseignements concernant les facteurs de

risque : sonde urinaire ...• renseignements concernant l'infection : siège,

micro-organisme, date de début...

� L’enquête un jour donné (enquête de préva-lence) est de réalisation assez facile ; l’indica-teur rapporte le nombre de patients présents in-fectés au nombre total de patients présents. Ildonne une vue globale du problème de l’infectionnosocomiale et permet de participer aux en-quêtes nationales mais sa précision reste limitéepour les établissements de petite taille et il n’estpas toujours adapté au suivi d’un phénomèneau cours du temps.Si ce système de surveillance est adopté, il estrecommandé de le compléter par une surveillanceen incidence d’une ou plusieurs types d’infection.

� La surveillance de l'incidence des infectionsnosocomiales exprime le nombre de nouveauxcas d’infection par unité de temps ou rapportésà l’exposition à un facteur de risque d’infection.C’est une surveillance plus précise mais pluslourde à mettre en œuvre, bien adaptée au suivid’un phénomène au cours du temps (4) ; on peutainsi disposer des indicateurs suivants sur des pé-riodes de plusieurs semaines voire plusieursmois ou années (5) permettant d’évaluer une po-litique de prévention :• nombre d'infections d'escarre pour 1 000 jour-

nées d'hospitalisation,• nombre d'infections urinaires sur sonde pour

100 journées de sondage,

4.1

La surveillanceépidémiologique


LA SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

• nombre de patients ayant acquis une bactériemultirésistante pour 100 entrants ou 1 000 jour-nées d'hospitalisation.

� En fonction des systèmes de surveillance rete-nus, plusieurs acteurs peuvent être impliqués :médecin, pharmacien, microbiologiste, hygié-niste, infirmière.

Les étapes d'une surveillance épidémiologique des infectionsnosocomiales

Bibliographie

1 - Cent recommandations pour la surveillance et la pré-vention des infections nosocomiales. Bull Epidem. Hebd.Numéro spécial. Juin 1992 (document en cours de révisionen 1997, nouvelle édition en 1997 ou 1998).

2 - Guide de définition des infections nosocomiales. CCLINParis Nord. Éditions Frison-Roche (1995).

3- MC GEER A, CAMPBELL B, EMORI G, et al. Definitions ofinfection for long-term care facilities. Am Inf Contr 1991,19, 1: 1-7.

4 - VERDEIL X, BOCQUET H, CANCE-ROUZAUD A. Surveillancedes infections nosocomiales dans les établissements pourpersonnes âgées. Hygiènes 1994, 6: 30-32.

5 - JACKON MM, FIERER J, BARETT-CONNOR E, et al. Intensivesurveillance for infections in a three-year study of nursinghome patients. Am J Epidemiol 1992, 135, 6: 685-696.

Les étapes

Définir les infections à surveiller.

Déterminer les indicateurs à calculer.

Établir un support pour le recueil des données.

Recueillir les données de façonexhaustive et régulière.

Traiter les données.Calculer des taux d'infection.

Analyser les données avec un œil critique pour définir

des objectifs d’améliorationclairs et en nombre limité.

Diffuser les résultats aux équipes médico-soignantes

en termes clairs et faciles àcomprendre

Mettre en œuvre les mesures correctives de prévention adaptée

Poursuivre la surveillance pourévaluer l'impact de mesures

préventives

La surveillance épidémiologique

OPTIMISER

ETABLISSEMENT XETABLISSEMENT Y

DONNEES NATIONALES

Utiliser les définitions standardisées d’infec-tion adaptées à la gériatrie.Comparer les taux d’infection à ceux d’éta-blissements de soins à activité équivalenteou à des données nationales surtout si l’ondispose de données d’incidence toujoursplus intéressantes que celles de prévalence.

Une informatisation simple facilite le traite-ment rapide des données et par là mêmel’impact de la surveillance épidémiologique.

Le retour d’information des données de sur-veillance doit être régulier et rapide. Il doitêtre l’occasion d’un dialogue constructifavec les équipes médico-soignantes et nonconsidéré comme une surveillance sanction.



LES PRATIQUES DE SURVEILLANCE ET D’ÉVALUATION

L'ADOPTION DE SOINS CONFORMES aux bonnes pra-tiques d'hygiène nécessite une démarche per-manente d'évaluation dès lors qu’un docu-

ment de référence interne à une unité ou à unétablissement a fixé les grandes lignes des procé-dures à suivre.

Ces évaluations périodiques sont stimulantestant pour l’équipe médico-soignante que pour lepersonnel chargé de l’hygiène des locaux. Leursrésultats sont toujours l’occasion de progrès lorsquela démarche est effectuée dans un esprit positifconduisant à une concertation.

Évaluation des pratiquesLes recommandations les plus importantes parce

que validées par des études crédibles doivent êtrerigoureusement observées ; cette observance peutêtre mesurée au moyen de techniques précisesd'évaluation (audits par exemple) permettant d'ob-jectiver le pourcentage des soins faisant l'objet deprécautions spécifiques lorsque ces dernières ontété préalablement diffusées par un document écrit.

La connaissance de ces taux d'observance esttrès utile pour convaincre et motiver les équipes desoins, orienter les messages de prévention, ana-lyser les causes de non observance et adapter sanscesse les règles d'hygiène aux réalités du terrainen générant des recommandations plus adaptées,

du matériel plus performant ou une organisation dutravail différente.

Les points essentiels pour réaliser un audit

• informer le personnel audité,• disposer d'un référentiel,• réaliser une grille d'observation et la tester

avant de commencer l'audit,• choisir des critères d'observation pertinents,

en nombre limité et objectifs,• disposer d'un nombre suffisant d'observations,• mesurer objectivement l’écart,• permettre au personnel audité de concevoir et

prendre en charge les mesures correctives.

Les pratiques à évaluer régulièrement en gériatrie

De nombreuses pratiques peuvent faire l’objetd’une procédure écrite concertée et donner lieu à unaudit afin de mesurer objectivement l’écart entrela situation réelle et la procédure recommandée.Ces audits de pratiques sont un complément in-dispensable à la surveillance épidémiologique desinfections (Tableau XIX). Les thèmes pouvant fairel’objet d’une évaluation sont nombreux. On peutciter :

� Pour les techniques de soins : toilette, changes,pansement, gestion des sondes urinaires

� Pour les pratiques d’hygiène générale : lavagede mains, désinfection du matériel, isolement,entretien des locaux. Pour ces thèmes, des prélèvements d’environnement réalisés de façonciblée et ponctuelle sur des équipements col-lectifs (chariot-douche, guéridon à pansement,plan de préparation des injections, lève-malade....),peuvent permettre au personnel d’objectiver l’efficacité d’une procédure tout en entretenantsa motivation.

4.2

Prévention des infectionsnosocomiales et évaluation

des pratiques

La réalisation d’un audit

� choisir selon le cas un auditeur interne ou externe au service,

� informatiser les données pour un traitementrapide et complet des résultats, avec éventuellement utilisation de tests statistiques,

� lors du rendu des résultats, ne pas omettre desouligner les points positifs,

� renouveler l'audit périodiquement en ciblantplus particulièrement les points restant à améliorer.

OPTIMISER


PRÉVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET ÉVALUATION DES PRATIQUES

Tableau XIX - Démarche globaled’amélioration de laqualité des soins à partir d’une surveillance de l’infection nosocomiale en gériatrie.

Évaluation du programme de prévention

par l'indicateur de surveillance

Audit des actions entreprises

Mesure de l'amélioration

Poursuite de la surveillance par l'indicateur

Unité avec réussite du programme Unité avec échec du programme

Maintien des résultats

État des lieux

1• pratiques soins,2• pratiques de désinfection,3• matériel disponible,4• architecture des locaux-environnement.

Poursuite de la surveillance

par l'indicateur

Actions

1• mise en conformité de l’équipement,2• politique de formation,3• élaboration de procédures :

désinfection, pansement, toilette,hygiène des locaux.

Audits périodiques pour stimuler l’observance des pratiques

et créer une amélioration continue de la qualité

Mise en place d'un programme de prévention

1• renforcement des pratiques d'hygiène,2• isolement,3• dépistage,4• signalisation des patients infectés ou colonisés.

Établissement d'un indicateur de surveillance des nouveaux cas de SAMR

acquis dans une institution pour personnes âgées :

• nombre de cas de SARM acquis dans le service par mois pour 1 000 journées.



AFNORAssociation Française de Normalisation.Association ayant pour mission de coordonner

les programmes de normalisation en France et d’en-courager la diffusion et l’application des normes.

antisepsieOpération au résultat momentané permettant,

au niveau des tissus vivants, dans la limite de leurtolérance, d’éliminer ou de tuer les micro-orga-nismes et/ou d’inactiver les virus, en fonction desobjectifs fixés. Le résultat de cette opération est li-mité aux micro-organismes présents au momentde l’opération (AFNOR NF T 72 101).

antiseptiqueSelon AFNOR NF T 72 101, un antiseptique est

un produit ou un procédé utilisé pour l’antisepsiedans des conditions définies. Si le produit ou le pro-cédé sont sélectifs, cela doit être précisé. Ainsi, unantiseptique ayant une action limitée aux champi-gnons est un antiseptique à action fongicide.

bactéricideProduit ou procédé ayant la propriété de tuer les

bactéries dans des conditions définies (AFNOR,Comité Européen de Normalisation).

bactériostatiqueProduit ou procédé ayant la propriété d’inhiber

momentanément les bactéries dans des conditionsdéfinies (AFNOR).

biocontaminationContamination d’une surface (biologique ou

inerte) ou d’un fluide par des micro-organismes vé-hiculés par l’air (contamination aéroportée ou aé-robiocontamination), par des êtres vivants (la conta-mination par contact avec les mains en est lamodalité majeure) ou par les objets. (Associationpour la Prévention et l’Étude de la Contamination)

biofilmEnsemble de micro-organismes et de leurs sé-

crétions macromoléculaires qui sont présents sur lasurface d’un matériau (Association pour la Préven-tion et l’Étude de la Contamination).

bionettoyageProcédé de nettoyage, applicable dans une zone

à risques, destiné à réduire momentanément la bio-contamination d’une surface. Il est obtenu par lacombinaison appropriée d’un nettoyage, d’une éva-cuation des produits utilisés et des salissures à éli-miner, de l’application d’un désinfectant.

cas acquisLe caractère acquis d’une bactérie multirésis-

tante peut être affirmé si un dépistage systéma-tique à l’entrée dans un service a été réalisé et sicelui-ci est négatif. La découverte d’une telle bac-térie au cours du séjour plus de 48 à 72 heuresaprès l’admission chez un patient antérieurementnégatif laisse présumer que la bactérie a été ac-quise par transmission au cours du séjour.

cas importéLe caractère importé depuis un autre établisse-

ment d’une bactérie multirésistante peut être af-firmé si un dépistage systématique à l’entrée dupatient dans le service a été réalisé et si celui-ci estpositif. La découverte d’une telle bactérie chez unpatient moins de 48 à 72 heures après l’admissionlaisse présumer que la bactérie a été transmise an-térieurement par rapport au séjour actuel.

colonisation (colonisé)Présence d’une bactérie dans un site qui en est

normalement exempt, mais cette bactérie n’estresponsable d’aucun symptôme local ou générald’infection ; exemple : présence d’une bactériurieisolée à Staphylococcus aureus dans les urines sansaucun signe d’infection urinaire.

Lexique


désinfectantProduit ou procédé utilisé pour la désinfection,

dans des conditions définies. Si le produit ou le pro-cédé est sélectif, ceci doit être précisé. Ainsi, undésinfectant ayant une action limitée aux champi-gnons est désigné par : désinfectant à action fon-gicide (AFNOR NFT 72 101).

désinfection

� Opération au résultat momentané permettantd’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/oud’inactiver les virus indésirables portés par des mi-lieux inertes contaminés, en fonction des objec-tifs fixés. Le résultat de cette opération est li-mité aux micro-organismes présents au momentde l’opération (AFNOR NFT 72 101). L’usage duterme « désinfection » en synonyme de « dé-contamination » est prohibé.

� Terme générique désignant toute action à viséeantimicrobienne, quel que soit le niveau de ré-sultat, et utilisant un produit pouvant justifier invitro des propriétés autorisant à le qualifier dedésinfectant ou d’antiseptique. Il devrait logi-quement toujours être accompagné d’un qualifi-catif et l’on devrait ainsi parler de :• désinfection des dispositifs médicaux (= du

matériel médical)• désinfection des sols,• désinfection des surfaces par voie aérienne,• et même désinfection des mains ou d’une plaie

(Société Française d’Hygiène Hospitalière etComité Européen de Normalisation).

� Élimination dirigée de germes destinée à empê-cher la transmission de certains micro-organismesindésirables, en altérant leur structure ou leurmétabolisme indépendamment de leur état phy-siologique (CEN)

nettoyageOpération d’élimination des salissures (particu-

laires, biologiques, liquide,...) avec un procédé fai-sant appel dans des proportions variables les unespar rapport aux autres, aux facteurs suivants : actionchimique, action mécanique, temps d’action de cesdeux paramètres et température.

nettoyage-désinfectantProduit présentant la double propriété de déter-

gence et de désinfection (Société Française d’Hy-giène Hospitalière).

porteur (portage)Présence d’une bactérie dans un site où sa pré-

sence est habituelle sans qu’elle soit responsabled’infection ; exemple : présence de Staphylococ-cus aureus dans les narines ou dans d’entérobac-téries dans les selles.

précautions standardEnsemble des précautions d’hygiène qui s’ap-

pliquent à tout patient sans tenir compte de l’exis-tence d’une éventuelle infection. Ces précautionsintègrent la protection du personnel vis à vis des li-quides biologiques, la prévention des accidentsd’exposition au sang et les bonnes pratiques d’hy-giène visant à limiter la transmission des micro-or-ganismes hospitaliers lors des soins. Les précau-tions standard concernent l’hygiène des mains, lestechniques de soins, le nettoyage et la désinfec-tion du matériel de soins, l’entretien des locaux ,de la vaisselle et du linge, la prévention des acci-dents d’exposition aux liquides biologiques dont lesang. L’application des précautions standard est in-dispensable à l’efficacité d’une politique de contrôledes infections nosocomiales.

Documents

THÉMATIQUE Hygiène et prévention des infections …nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/cclin_arlin/cclinSudEst/1997... · 325 Les bonnes pratiques d’hygiène dans les établissements