Therapie der Psoriasis im Kindes- und Jugendalter – ein ... · 1 Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen 1.1 Epidemiologie Die Psoriasis ist eine der häufigsten chro-nischen Entzündungskrankheiten

DOI: 10.1111/j.1610-0387.2011.07668.x Übersichtsarbeit 815

© The Authors • Journal compilation © Blackwell Verlag GmbH, Berlin • JDDG • 1610-0379/2011/0910 JDDG | 10˙2011 (Band 9)

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Schlüsselwörter• juvenile Psoriasis• Epidemiologie• klinisches Bild• Therapie

Keywords• juvenile psoriasis• epidemiology• clinical picture• therapy

ZusammenfassungDie Psoriasis in der Kindheit ist mit einer Jahresprävalenz von 0,71 % eine derhäufigsten entzündlichen Hauterkrankungen dieses Lebensabschnittes. Kon-sequenzen für die körperliche und psychische Entwicklung der Betroffenenund ihre Familien sind offensichtlich, andererseits ist aber eine suffiziente Therapie angesichts der Besonderheiten dieses Alters schwierig. Dies betrifftdie nötige Rücksichtnahme auf den kindlichen Stoffwechsel und das Wachs-tums, auf die Besonderheiten der Hautpenetration von Topika wie auch auf diekritische Abwägung einer längerfristigen Therapie dieser chronischen Erkran-kung. Daher ist eine topische Therapie mit Kortikosteroiden, ggf. mit Dithranolund alternativ Vitamin-D-Derivaten zu bevorzugen und eine Kombination mitultraviolettem Licht nur kurzfristig und in besonders begründeten Einzelfällenzu vertreten. Nur bei therapierefraktären Fällen ist eine systemische Therapiemit Methotrexat, Ciclosporin und Retinoiden, alternativ Fumarsäureestern angezeigt. Seit kurzem ist Etanercept als erstes Biologikum für die Psoriasis-Therapie im Kindesalter ab dem achten Lebensjahr zugelassen. Neben diesenMaßnahmen ist eine Patientenschulung, ggf. im Rahmen einer Rehabilitations-maßnahme zum Erlernen des Umganges mit der Erkrankung und ihrer Thera-pie, sinnvoll. Der differenzielle Einsatz der genannten Therapieoptionen wirdhier als deutscher Experten-Konsens präsentiert, da die meisten Therapeutikafür Kinder nicht zugelassen und klinische Studien meist nicht verfügbar sind. Injedem Fall muss die geplante Therapie je nach Alter des Kindes eingehend mitden Eltern und dem Patienten besprochen und individuell entschieden werden.

SummaryPsoriasis of childhood shows an annual prevalence of 0.71 % and accordinglyhas to be regarded as a frequent chronic inflammatory skin disorder of this age.The impact on the quality of life as well as development of the afflicted chil-dren and their parents is evident. On the other side, therapy is demanding withregard to the specific juvenile metabolism, physical development and skinpenetration of topical drugs. Long-term treatment at an early age has to be crit-ically judged regarding the chronicity of the disease. Topical corticosteroids,alternatively dithranol may be used first-line, followed by vitamin D derivatives.A combination with UV-light, preferably UV-B, has to be decided on an individ-ual basis. Systemic treatment may be initiated in recalcitrant disease with

Therapie der Psoriasis im Kindes- und Jugendalter –ein deutscher Experten-Konsens

Therapy of psoriasis in childhood and adolescence – a German expertconsensus

Michael Sticherling1, Matthias Augustin2, Wolf-Henning Boehncke3, Enno Christophers4, Silja Domm5, Harald Gollnick6, Kristian Reich7, Ulrich Mrowietz8

(1) Hautklinik, Universitätsklinikum Erlangen(2) IVDP – Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen Universitätsklinikum

Hamburg-Eppendorf(3) Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Klinikum Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt(4) Dermatologische Gemeinschaftspraxis am Tibarg, Hamburg(5) Abteilung Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel(6) Klinik für Dermatologie, Universitätklinikum Magdeburg(7) Dermatologikum Hamburg(8) Abteilung Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel

JDDG; 2011 • 9:815–824 Eingereicht: 14.12.2010 | Angenommen: 4.2.2011

1 Psoriasis bei Kindern undJugendlichen1.1 EpidemiologieDie Psoriasis ist eine der häufigsten chro-nischen Entzündungskrankheiten welt-weit. Neuere Studien aus Deutschlandzeigen eine Jahresprävalenz von 1,7 %[1], bei Personen unter 18 Jahren eineJahresprävalenz von 0,71 % [2] und einekumulative Prävalenz von 1,37 % [3].Ähnliche Daten mit einer Prävalenz derPsoriasis von 1,5 % wurden bevölke-rungsbezogen in Großbritannien erho-ben. Im Alter unter 20 Jahren war imGegensatz zu Erwachsenen die Häufig-keit der Psoriasis bei Mädchen ca. 20 %höher als bei Jungen [4]. Bezogen auf dieGesamtbevölkerung wurde geschlossen,dass in Großbritannien etwa 40 000Kinder unter 10 Jahren an einer Psoriasisleiden. In Deutschland dürfte die Zahlhöher sein. Andere Untersuchungendeuten darauf hin, dass über 30 % derPatienten mit Psoriasis vor dem 18. Le-bensjahr erkranken [2].

1.2 Klinische FormenVerschiedene Studien zur Psoriasis imKindes- und Jugendalter zeigen, dasssich diese bezüglich wichtiger Charakte-ristika von der im Erwachsenenalter be-ginnenden Form unterscheidet, was zudem Konzept einer „pediatric onset pso-riasis“ (POP) in Abgrenzung von der„adult onset psoriasis“ (AOP) geführthat [5]. Auch bei Kindern kann dieSchuppenflechte mit einer seronegativenArthritis assoziiert sein, wobei sich zweiSubtypen der juvenilen Psoriasisarthritis(PsA) mit Unterschieden im Erkran-kungsalter, der Geschlechterverteilung,dem Muster der Gelenkbeteiligung unddem therapeutischen Ansprechen andeu-ten [6, 7].Insgesamt finden sich bei Kindern undJugendlichen mit Psoriasis häufiger alsbei erwachsenen Patienten eine positiveFamilienanamnese sowie vorausgegan-gene Infekte, vor allem mit Streptokok-

ken, oder eine psychosoziale Stresssitua-tion [7–9]. Bei einem mittleren Manife-stationsalter zwischen dem 8. und 12.Lebensjahr kommen alle Manifestations-alter einschließlich einer kongenitalenPsoriasis und einer Psoriasis im Säug-lingsalter vor [8, 9]. Während nur etwa 30 bis 60 % der Kin-der und Jugendlichen eine Plaque-Pso-riasis zeigen, ist die Psoriasis guttata häu-figer als bei Erwachsenen (Tabelle 1). AlsBesonderheit ist die Kopfhaut und vorallem das Gesicht mit etwa 40 % häufi-ger als bei Erwachsenen betroffen [8, 9].Bei Säuglingen zeigt sich nicht selten imWindelbereich als Variante der intertri-ginösen Psoriasis der „psoriatic diaperrash“, der im Verlauf in eine ausgedehn-tere Psoriasis übergehen kann.

1.3 LebensqualitätEine Psoriasis im Kindes- und Jugendal-ter kann zu einer erheblichen emotiona-len Belastung und Beeinträchtigung dergesundheitsbezogenen Lebensqualitätführen. Für deren Beurteilung wurde der„Children Dermatology Life Quality In-dex“ (CDLQI) entwickelt, der in Analo-gie zum DLQI von „0“ bis „30“ reicht.Eine Untersuchung an 379 Kindern undJugendlichen im Alter zwischen 5 und16 Jahren fand für Kinder mit Psoriasismit einem CDLQI über 9 einen ähnlichhohen Wert wie für Kinder mit atopi-scher Dermatitis und höhere Werte alsbei Kindern mit Urtikaria oder Akne[10] sowie vergleichbare Werte mit chro-nischen nichtdermatologischen Erkran-kungen.

1.4 Therapeutische BesonderheitenAuf der Basis dieser Daten muss die Pso-riasis als eine häufige und die physischewie psychische Entwicklung wesentlichbeeinträchtigende Erkrankung bei Kin-dern und Jugendlichen angesehen wer-den. Die klinischen Besonderheiten derErkrankung sowie die der Kinder undJugendlichen sind bei der Therapie zu

berücksichtigen [11]. Dies gilt sowohlfür die topische Behandlung leichtererFälle [11–14] als auch die systemischeTherapie bei schwerer Psoriasis. Bei Erwachsenen gibt es vielfältige und inklinischen Studien zum Teil gut unter-suchte systemische Therapiemöglichkei-ten [15], dies trifft für Kinder und Jugendliche kaum zu. Nur wenige Präpa-rate haben in dieser Altersgruppe eineZulassung [16], weswegen jüngst ist ineinem europäischen Konsenspapier eineWertung der verschiedenen Thera-piemöglichkeiten vorgenommen wurde[17]. Hier wird nun spezifisch auf deut-sche Gegebenheiten Bezug genommen. Während Komorbiditäten und Komedi-kationen die Therapie bei Erwachsenennachhaltig beeinflussen, bestehen dieseEinschränkungen bei Kindern und Ju-gendlichen eher selten [2]. Dafür tretenAspekte der Praktikabilität und der spe-ziellen Pharmakologie neben Überlegun-gen zur Langzeitsicherheit deutlich inden Vordergrund. Die gewählte Thera-pie muss nicht nur in die Lebenswirk-lichkeit des jungen Patienten und der

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methotrexate and cyclosporine where long-term experience is available fromjuvenile rheumatology and transplantation medicine. Alternatively fumaricacid esters or retinoids are available. Rehabilitation procedures will help thechildren and their parents to cope with the disease and its treatment. The dif-ferent treatment options are presented here as a German expert consensus, asclinical studies are hardly available and only a few therapeutics are licensed forthis age. In any case the therapy has to be individually planned and decidedtogether with the patients and their parents to gain maximal safety, comfortand success.

Tabelle 1: Klinische Formen derPsoriasis im Kindes- und Adoles-zentenalter.

Psoriasis vulgaris/Plaque-Psoriasis• Psoriasis guttata• Windelpsoriasis (napkin psoriasis)• Psoriasis capitis• Psoriasis faciei• Psoriasis inversa

Psoriasis pustulosa• Pustulosis palmo-plantaris• Pustulosis generalisata

Sonderformen• Psoriasis erythrodermatica• Psoriasisarthritis• Nagelpsoriasis• SAPHO

Eltern passen, sondern für das Kind auchzumutbar sein.In dieser durch eine Expertengruppe erstellten Übersicht werden die für dieBehandlung von Kindern und Jugendli-chen mit Psoriasis bestmöglichen Thera-pieoptionen aufgezeigt und auf derGrundlage von Studiendaten sowie derpraktischen Erfahrung besprochen.

2 Therapie2.1 Topische TherapieDie Limitierungen einer systemischenTherapie im Kindesalter führen zu ei-nem deutlich höheren Stellenwert dertopischen Behandlung auch bei mittel-schweren bis schweren Formen der Pso-riasis [11, 12]. Trotz der Verfügbarkeit

moderner Systemtherapeutika einsch-ließlich der Biologika ist für die Mehr-zahl der kindlichen Psoriasispatienteneine topische Therapie sinnvoll, die ausschließlich oder bedarfsgerecht inKombination mit einer systemischenTherapie durchgeführt werden kann. Beider Auswahl der geeigneten Lokalthera-peutika ist zu beachten, dass die Psoriasisals chronische, nicht heilbare Erkran-kung häufig eine lebenslange Therapieerforderlich macht. Weiterhin sind diehöhere Penetrationsfähigkeit der kindli-chen Haut sowie das Verhältnis von Körperoberfläche zu Körpergewicht unddamit eine erhöhte systemische Resorp-tion von Lokaltherapeutika zu beachten[13, 14, 18, 19]. Im Kindesalter ist daher

nicht immer die völlige Erscheinungs-freiheit das primäre Therapieziel. Lediglich Kortikosteroid- und Anthra-lin-haltige Externa sind für die Behand-lung von Kindern mit Psoriasis unter 18Jahren zugelassen, daher müssen die El-tern bei fehlender Zulassung vor Thera-pieeinleitung sorgfältig darüber aufge-klärt werden [16, 20].

2.1.1 Dermatologische BasistherapieNeben der antientzündlichen Therapienimmt die dermatologische Basistherapiemit keratolytischen/keratoplastischenund juckreizlindernden Externa einenwichtigen Stellenwert ein [8, 9, 11]. Eineregelmäßige, i. d. R. tägliche Pflege der Haut ist auch während Phasen mitErscheinungsfreiheit oder bei nur mini-maler Krankheitsausprägung wichtig.Substanzen wie Harnstoff können lipo-phile Cremegrundlagen in verschiedenen Konzentrationen zugefügt werden (Tabelle 2).

2.1.2. KeratolyseKeratolyse mit Hilfe von emulgierendenCremes hat einen guten therapeutischenEffekt, insbesondere als Kappe bei Kopf-hautbefall, so dass auf die Verwendungkeratolytischer Zusätze bei Kindernmeist verzichtet werden kann. Die fürdie Therapie bei Erwachsenen üblichensalicylsäurehaltigen Externa sollten mitgroßer Vorsicht angewendet werden, dadie systemische Resorption sehr hochsein kann und selbst bei vermeintlichnormaler Anwendung und geringenMengen von Salicylsäure ZNS-Neben-wirkungen, Nierenschäden und tödlicheZwischenfälle beschrieben worden sind.Daher sollte die Anwendung bis zumSchulkindesalter allenfalls auf kleinenFlächen und mit einer Höchstkonzentra-tion von 0,5 % erfolgen.

2.1.3 Spezifische Lokaltherapie2.1.3.1 KortikosteroideDie am häufigsten verwendeten antipso-riatischen Lokaltherapeutika besondersbei juckenden Formen stellen kortiko-steroidhaltige Externa dar [8, 12, 14].Für Kinder eignen sich wegen des deut-lich besseren Nutzen-Risiko-Verhält-nisses Kortikosteroide der 4. Generation wie Methylprednisolonaceponat oderMometasonfuroat (Tabelle 3). Nachteiligsind die häufig nur kurzfristige Wirkungund das rasche Wiederauftreten vonSymptomen nach Absetzen der Therapie,

Therapie der Psoriasis im Kindesalter Übersichtsarbeit 817


Tabelle 2: Basistherapeutika bei Kindern und Jugendlichen.

lipophile Grundlagen

Urea pura 3,5 % < 10. Lebensjahr

Urea pura 10 % > 10. Lebensjahr Körper

Urea pura max. 3 % Gesicht

Polidocanol 5 %

Tabelle 3: Zulassungsstatus topischer Psoriasistherapeutika bei Kindernund Jugendlichen in Deutschland.

Methylprednisolona-ceponat

Advantan® Creme, Fettsalbe: Kinder ab 3 Jahren,(atop. u. a. Ekzeme)Advantan® Milch: ab 4 Mo bis 3 Jahre AnwendungsbeschränkungAdvantan® Salbe: ab 1. Lebenstag

Mometasonfuroat

Ecural® Fettcreme: Kinder ab 2 Jahren (alle entzdl. Erkrankungen, die auf äußere Behandlung mit GCS ansprechen) Mometasonfuroat-Salbe u. Lösung: Kinder ab 6 Jahren

Betnesol® ab 1 Jahr (< 10 % KO, nur 1 Woche)

Dermoxin® 3–12 Jahre in Ausnahmefällen, nur Kurzbehandlung

Triamcinolonacetonid0,1 %

Säuglinge, Kinder zugelassen, entzündliche Hauterkrankungen, bei denen mittelstark wirksame GCS angezeigt sind

Calcipotriol

Kinder über 6 Jahre: KO < 30 % Kinder 6–12 Jahre: max. 50 g/WoKinder über 12 Jahre: max. 70 g/WoErwachsene: max. 100 g/Wo

Tacalcitol Kinder über 12 Jahren

Calcitriol nicht zugelassen

Psoradexan®, Micanol® keine Anwendungseinschränkung oder KI

weswegen die Behandlung nicht abruptbeendet werden sollte. Im Bereich des Gesichtes oder der Intertrigines sollten hochpotente Kortikosteroide(Klasse III/IV) nicht angewendet werden.Werden sie in Ausnahmefällen eingesetzt,sollte ihre Anwendungsdauer, wennmöglich, maximal zwei Wochen betra-gen.

2.1.3.2 Vitamin D3 und -AnalogaZur Lokaltherapie der Psoriasis bei Er-wachsenen mit Analoga des Vitamin D3

stehen aktuell drei verschiedene Derivatezur Verfügung, jedoch nur alterseinge-schränkt für Kinder (Tabelle 3). Dies ist nicht auf pharmakologische Gründezurückzuführen, da Sicherheitsstudienbei sachgerechter Anwendung auch bei Kindern keine schwerwiegenden Nebenwirkungen nachweisen konnten[21, 22].Vitamin-D3-Analoga kommen vor al-lem im ambulanten Bereich zum Einsatzund zeigen eine gute antiproliferativeund differenzierungsinduzierende Wir-kung. Das klinische Ansprechen ist jedoch frühestens nach zwei Behand-lungswochen, die maximale Wirkunghäufig erst nach sechs bis acht Wochenzu erwarten. Anfangs auftretende leichteHautirritationen klingen im weiterenTherapieverlauf meist ab. Je nachKörperregion stehen verschiedene Zube-reitungen zur Verfügung, so dass eineAnwendung auch am behaarten Kopf,vorzugsweise mit Lösungen oder Emul-sionen, sowie im Gesicht und in den Intertrigines möglich ist.

2.1.3.3 Anthralin (Dithranol, Cignolin)Das älteste topische Psoriasistherapeuti-kum zeigt auch bei Kindern eine guteWirkung [8, 9, 14]. Bei Säuglingen undKleinkindern sollte die Anwendung we-gen des hohen Irritationspotenzials nurunter enger ärztlicher Kontrolle erfolgen.Die klassische Langzeittherapie (8–12Stunden) wird durch die obligate Braun-verfärbung von Haut und Textilien ein-geschränkt, so dass sie hauptsächlich imteil- bzw. vollstationären Bereich einge-setzt wird. Alternativ stehen bei guterCompliance moderne galenische For-men für die Kurzzeittherapie (5–20 Minuten) zur Verfügung, die nach demAbwaschen nur selten braune Verfärbun-gen hervorrufen.Wichtigste Nebenwirkung sind lokaleIrritationen, die v. a. bei zu schneller

Steigerung der Konzentration bzw. Ein-wirkzeit auftreten. Systemische uner-wünschte Arzneimittelwirkungen sindhingegen nicht bekannt. Kontaminatio-nen durch Wisch-/Schmiereffekte imAugenbereich sowie im Genital- undAchselbereich sind zu vermeiden, jedochgerade bei Kindern ein Problem. Apo-thekengefertigte Dithranolpräparateenthalten in der Regel aus Stabilitäts-gründen Salizylsäure, deren Konzentra-tion bei Kindern nicht mehr als 0,5 %betragen sollte (s. o.).

2.1.3.4 Topische RetinoideTazaroten, ein topisches Retinoid mitZulassung für die Therapie der Psoriasis,ist mittlerweile in Deutschland nichtmehr erhältlich.

2.1.3.5 Topische Immunmodulatoren(Calcineurinantagonisten)Tacrolimus (0,03 % und 0,1 % Salbe)und Pimecrolimus 1 % Creme sind fürdie Behandlung des atopischen Ekzemsbei Kindern zugelassen. In der Behand-lung der Psoriasis wurden kasuistischgute Erfahrungen v. a. bei Anwendungim Gesicht und den Intertrigines berich-tet. Die Effektivität ist aber noch nichtabschließend beurteilbar [23–25]. Topi-sche Immunmodulatoren sollten vor-zugsweise nach initialer Kortikostero-idtherapie eingesetzt werden. Ein zuBeginn der Therapie häufig auftretendesleichtes Brennen sistiert meist nach we-nigen Tagen fortgesetzter Therapie.

2.1.3.6 Kombinationen topischer TherapeutikaBewährt hat sich bei Kindern die se-quenzielle oder Intervall-Therapie, beider topische Kortikosteroide nach The-rapieansprechen in der Initialtherapiedurch andere spezifische Lokaltherapeu-tika ergänzt werden. Dazu gehören Vita-min-D3-haltige Externa oder pflegendeProdukte, die zunächst im täglichenWechsel und anschließend in abneh-mender Häufigkeit eingesetzt werden. Inder Folge kann nach dem sogenanntenWochenendschema (wochentags korti-kosteroidfreie Therapie, kortikosteroid-haltige Externa am Wochenende) verfah-ren werden. Die fixe Kombination vonBetamethason und Calcipotriol kannprinzipiell auch bei Kindern angewendetwerden, erfolgt jedoch off-label. Die Be-handlung sollte in der Regel auf vier Wo-chen beschränkt sein, auch wenn klini-

sche Studien bei Erwachsenen die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Kombinationstherapie bis zu einer Therapiedauer von 52 Wochen nachwei-sen konnten. Häufig werden Vitamin D3 und -Ana-loga in Kombination mit einer UVB-Behandlung eingesetzt (s. Kapitel Photo-therapie). Calcipotriol darf jedoch wegenseiner photolytischen Zersetzung sowieder Lichtfiltereigenschaften erst nach derBestrahlung aufgetragen werden. DaCalcipotriol durch eine Vorbehandlungmit Salicylsäure inaktiviert wird, solltensie nicht kombiniert werden.

2.2 PhototherapieIn den wenigen vorliegenden Studien beiKindern wurden verschiedene Spektrendes UVB- und UVA-Wellenlängenbe-reichs sowie Photochemotherapie ver-wendet. Bezüglich der wesentlichen Ge-genanzeigen/Anwendungsbeschränkungen, Arzneimittelinteraktionen, Anwen-dungshinweisen und Kosten der Photo-therapie gibt es keine wesentlichen Unterschiede zu Erwachsenen, so dasshier auf die differenzierte Darstellung inder S3-Leitlinie zur Therapie der Psoria-sis vulgaris [15] verwiesen wird.

2.2.1 Dosis und DosierungsschemaDie Durchführung einer Phototherapiesetzt eine fundierte dermatologische Er-fahrung voraus. Auf Grund der zahlrei-chen Variablen ergeben sich vielfältigeTherapieschemata. Die bei Erwachse-nen häufig durchgeführte Bestimmungder minimalen Erythemdosis (MED) istbei Kindern eher nicht praktikabel, sodass eine Dosierung nach Hauttyp erfol-gen sollte (Initialdosis UVB für HauttypI und II 0,03 J/cm2, für Hauttyp III undIV 0,05 J/cm2) [26–31]. Eine Heimbe-handlung mit UV-Licht sollte bei kindlicher Psoriasis nicht durchgeführtwerden.

2.2.2 WirksamkeitLediglich zur UVB-311 nm-Therapiewurden in den letzten Jahren mehrereStudien bei Kindern mit Psoriasis im Al-ter zwischen 4 und 16 Jahren publiziert[26–30]. Die Dosierung erfolgte über-wiegend hauttypadaptiert mit einer Stei-gerung von 10–20 % nach jeder Bestrah-lung. Die Behandlungsfrequenz lag beizwei- bzw. drei- oder fünfmal pro Woche. Darunter kam es im Mittel nach 20 Bestrahlungen bei 45–63 % der



behandelten Kinder zu einer als „exzel-lent“ eingestuften Besserung des Befundes.

2.2.3 Unerwünschte WirkungenKlinisch relevante unerwünschte Wir-kungen finden sich in einer Häufigkeitvon 10–30 % fast ausschließlich als UV-Dermatitis unterschiedlichen, meistleichten Grades. Eine Phototherapie isterst ab einem Alter von ca. 10 Jahrenpraktikabel, da kleinere Kinder in derBestrahlungskabine häufig Angst (engeKabine, Lärm, Hitze, Helligkeit) haben[26–31] oder nicht in der Lage sind,während der Bestrahlung ruhig zu stehen. Daher sind Bestrahlungsliegengünstiger, bedürfen aber der doppeltenBehandlungszeit.

2.2.4 (Langzeit-)SicherheitDie potenzielle Kanzerogenität derUVB-Phototherapie wird kontrovers dis-kutiert und erlaubt insbesondere beiKindern keine abschließende Bewer-tung. Die tierexperimentell belegten kar-zinogenen Effekte scheinen jedoch beiSchmalspektrum-Therapie eher geringerausgeprägt zu sein als bei Breitspektrum-UVB [26–31]. Diese Diskussion ist imZusammenhang mit der Therapie vonKindern umso bedeutsamer, als derenHaut lichtempfindlicher ist als diejenigevon Erwachsenen. Zudem scheint dieAnzahl der Sonnenbrände in der Kind-heit ein Risikofaktor für die Entstehungvon Melanomen zu sein.Die Kanzerogenität der oralen PUVA-Therapie gilt hingegen als gesichert. So-

wohl das Risiko für die Induktion vonspinozellulären wie auch von Basalzell-Karzinomen steigt in Abhängigkeit vonder kumulativen UVA-Dosis. Obwohleine erhöhte Melanominzidenz bei Er-wachsenen nach langfristiger Anwen-dung beschrieben ist, kann diesbezüglichdas Risiko bei Kindern noch nicht ein-deutig eingeschätzt werden. Die ver-schiedenen Varianten der PUVA-Photo-chemotherapie haben in begründetenEinzelfällen auch im Kindesalter ihre Be-rechtigung.

2.2.5 KombinationstherapieDie Kombinationstherapie von Starkso-lebädern (> 15 %) mit UV-Licht ist beiKindern nicht indiziert. Aufgrund deraus der Behandlung Erwachsener be-kannten synergistischen Wirkung undder damit verbundenen Möglichkeit einer Reduktion der kumulativen UV-Dosis empfehlen verschiedene Autorenauch bei Kindern eine Kombinati-onstherapie von UVB-Phototherapiemit Dithranol, topischen Kortikostero-iden oder Vitamin-D-Derivaten [30, 31](s. auch unter 2.1.3.6).

2. 3 Systemische Therapie mit konventionellen MedikamentenDer Einsatz von Systemtherapeutika istbei unzureichendem Absprechen oderKontraindikation der topischen und gegebenenfalls UV-Therapie sowie ausgedehntem und chronischem Verlaufzu diskutieren (Tabelle 4). Studien beiKindern sind kaum verfügbar und Zulassungen sehr eingeschränkt. Syste-

mische Kortikosteroide werden nachjüngsten deutschen GKV-Daten alshäufigstes Systemtherapeutikum bei der Psoriasis eingesetzt [8, 9, 14]. Trotzguter Wirksamkeit ist ihr Einsatz ange-sichts der unerwünschten Wirkungenund möglicher Rebound-Phänomenenach Absetzen kritisch zu sehen und in Einzelfällen allenfalls kurzfristig zuvertreten.

2.3.1 Methotrexat (MTX)Methotrexat wird in der pädiatrischenRheumatologie seit vielen Jahrzehntenbei verschiedenen chronisch-entzündli-chen Erkrankungen eingesetzt. Klinischedoppelblinde Studien liegen lediglich fürdie juvenile idiopathische Arthritis (JIA)vor, in denen eine Psoriasis-Arthritis je-doch ausgeschlossen war, obwohl diesezur Gruppe der JIA gezählt wird. Studienzur Behandlung der Psoriasis im Kindes-alter finden sich nicht, jedoch einzelneFallberichte [32–35]. In dem jüngst publizierten Konsens-Papier der Arbeits-gruppen Pädiatrische RheumatologieDeutschland und Österreich [32] zumEinsatz von MTX bei kindlichen rheu-matischen Erkrankungen wird eine Dosis zwischen 10 und 15 mg/m2 Kör-peroberfläche oral, subkutan oder intra-muskulär, ab Dosen über 15mg/m2

generell subkutan einmal pro Wocheempfohlen. Die Verträglichkeit bei Kindern wird im Vergleich zu Erwachse-nen als besser angesehen, da komplizie-rende Faktoren wie Hepatopathien, Medikamente und Alkohol nicht be-deutsam sind. Regelmäßige Kontrollen



Tabelle 4: Systemtherapeutika der Psoriasis im Kindes- und Jugendalter.

Dosierung Unerwünschte Wirkung Laborkontrollen

Methotrexat

• 10 und 15 mg/m2 KOp.o./s.c./i.m. 1 �/Wo

• > 15 mg/m2 s.c. 1 �/Woche

Leberfunktionsstörungen, Blutbildveränderungen

Blutbild, Transaminasen Kreatinin

Ciclosporininitial 3 mg bis max. 5 mg/kg KG/d

arterielle Hypertonie, Nephropathie Blutdruck, Kreatinin, ggf. CsA-Spiegelbestimmungerste 3 Monate alle 2 Wochen

Retinoide Acitretin 0,5–1 mg/kg KG

trockene Haut, Reizung von Haut und Schleim-häuten (Fettstoffwechsel, Leberfunktion)vorzeitiger Epiphysenschluss und Beeinflussungdes Knochenwachstums fraglich

Fumarate keine Angaben für Kinder Diarrhö, Flush, Eosinophilie Blutbild, Transaminasen

des Blutbildes, der Transaminasen unddes Kreatinin sollten erfolgen. Die Verabreichung von 5 mg Folsäure amFolgetag wird zur Reduktion der Neben-wirkungsrate empfohlen.

2.3.2 CiclosporinCiclosporin (CsA) ist in Deutschland u.a. für die schweren und schwersten Pso-riasisformen ab dem 18. Lebensjahr zu-gelassen. Umfangreiche Erfahrung mitdem Präparat bestehen jedoch bei Kin-dern u. a. in der Transplantationsmedi-zin und der Behandlung des atopischenEkzems. Klinische Studien zur kindli-chen Psoriasis liegen nicht vor, sondernlediglich positive kasuistische Beschrei-bungen [36, 37]. Die Dosis liegt wie beiErwachsenen initial bei 3 mg bis maxi-mal 5 mg/kg Körpergewicht und kannbei therapeutischem Ansprechen undstabilem Krankheitsbild langsam wiederreduziert werden. Über sechs Monatehinaus sollte CSA nur unter großemVorbehalt verabreicht werden. Insgesamtist CsA nur bei sorgfältig selektiertenund engmaschig kontrollierten kindli-chen Patienten (Blutdruck, Kreatinin,ggf. CsA-Spiegelbestimmung) mitschweren Schüben einer Psoriasis vertret-bar, wenn andere Therapieansätze ver-sagt haben.

2.3.3 Fumarsäureester (Fumarate)Fumarsäureester sind die in Deutschlandbei der Psoriasis am häufigsten eingesetz-ten Systemtherapeutika. Die gute mittel-und langfristige Verträglichkeit ist inStudien bisher jedoch nur bei Erwachse-nen dokumentiert, zur Anwendung beiKindern liegt lediglich eine Kasuistik vor[38]. Nebenwirkungen am Gastroin-testinaltrakt mit Diarrhö und Bauch-schmerzen sowie Auftreten einer Flush-Symptomatik können bei Kindernproblematisch sein.

2.3.4 RetinoideAls Hauptindikationen der oralen Retinoide werden die stark hyperkerato-tischen und die pustulösen Formen derPsoriasis gesehen, hier in Kombinationmit Psoralen und UVA-Licht (Re-PUVA). Erfahrungen zu oralen Retinoi-den bei Kindern und Adoleszenten wer-den in zwei jüngsten Übersichtsarbeitenzusammengefasst, die aber auch diemangelnde Verfügbarkeit von klinischenStudien zur Anwendung bei Kindernmit Psoriasis kritisieren [39–43]. DieDosierung von Acitretin liegt bei 0,5–1 mg/kg KG und orientiert sich wie dieDauer der Anwendung an der Wirksam-keit und Verträglichkeit. Gerade bei Kindern können die klassischen Neben-wirkungen einer trockenen Haut sowieReizung von Haut und Schleimhäutentherapielimitierend sein, wogegen dieVerträglichkeit hinsichtlich des Fett-stoffwechsels und der Leberfunktioneher besser ist. Der vorzeitige Epiphy-senschluss und eine Beeinflussung desKnochenwachstums werden bei Kin-dern weiterhin kritisch diskutiert, sindjedoch bei der Intervalltherapie ehersehr selten.

2.3.5 Andere MedikamenteLeflunomid, Azathioprin, Mycophenol-säure/Mycophenolatmofetil und Sulfa-salazin werden bei der Psoriasis oderPsoriasis-Arthritis im Kindesalter nursehr selten angewendet, sind nicht zuge-lassen und können nicht empfohlenwerden.

2.4 Systemische Therapie mit BiologikaDie Erfahrungen mit der therapeuti-schen Anwendung von Biologika beiPsoriasis im Kindes- und Jugendaltersind derzeit noch limitiert. Studien liegen vor allem zu den IndikationenMorbus Crohn und juvenile idiopathi-

sche Arthritis (JIA) vor, bei denen dieBeeinflussung der Hautpsoriasis jedochnicht primäres Ziel war [6, 7, 44]. DerZulassungsstatus für Kinder und Jugend-liche ist in Tabelle 5 aufgeführt. Nach Einzelfallberichten zur Behandlungder Psoriasis im Kindes- und Jugendal-ter [45, 46] wurden für Etanercept imFrühjahr 2008 die Ergebnisse einergrößeren klinischen Studie vorgelegt[47]. Diese belegte eine PASI-75 %-Besserung nach 12 Wochen von 57 %und 65 % nach 36 Wochen (Tabelle 6)und führte zu einer Zulassung desPräparates in Europa für Kinder ab demAlter von 8 Jahren. Jüngste Warnhin-weise der FDA vor möglichen kutanenNeoplasien und Lymphomen müssen indie Therapieentscheidung kritisch miteinbezogen werden. Bei aufgrund einesschweren Morbus Crohn oder, seltener,einer JIA mit TNF-Antagonisten be-handelten Kindern und Jugendlichenwurde über das Auftreten von Maligno-men berichtet, insbesondere über Lym-phome.Tödliche Verläufe des seltenen hepatosple-nischen �/�-T-Zelllymphoms wurden beiKindern und Jugendlichen mit chronischentzündlichen Darmerkrankungen beob-achtet, die mit Infliximab oder Adalimu-mab und gleichzeitig mit Azathioprin oder6-Mercaptopurin behandelt wurden. Esist zu berücksichtigen, dass Patienten mitchronisch-entzündlichen Darmerkran-kungen, rheumatoider Arthritis und auchmit Psoriasis ein erhöhtes Lymphomrisikogegenüber der gesunden Bevölkerung auf-weisen. Auch bei Patienten mit JIA, dienicht mit Biologika behandelt wurden,wird eine erhöhte Rate an Malignomen(etwa 2,3fach) und Lymphomen (etwa4,2fach) beobachtet [48]. Bei erwachsenenPatienten mit rheumatoider Arthritis istdas Lymphomrisiko von mit TNF-Anta-gonisten behandelten Patienten gegenüberkonventionell therapierten Patienten nichterhöht [49]. Übereinstimmend weisenJIA-Patienten unter TNF�-Inhibitorenein ähnliches Risiko wie Biologika-naivePatienten auf [50].

2.5 Kombinationstherapie Kombinationen von Systemtherapeutika:Am einfachsten lässt sich Acitretin mittopischen Vitamin-D-Derivaten, Harn-stoff, Dithranol und topischen Kortiko-steroiden sowie UV-Licht kombinieren.Die Kombination von Methotrexat oderCiclosporin mit UV-Licht ist obsolet



Tabelle 5: Zulassungsstatus von Biologika bei Kindern und Jugendlichen.

Infliximabtherapierefraktärer Morbus Crohn(5–10 mg/kg KG i.v.)

> 6 Jahre (Erwachsene)

Etanerceptpolyartikuläre JIA (0,4 mg/kg KG 2 ×/Wo s.c.)

> 4 Jahre

Psoriasis ab 8 Jahre, (Erwachsene)

Adalimumabpolyartikuläre JIA (40 mg alle 2 Wochen s.c.)

> 4 Jahre

bzw. kontraindiziert. Kombinationenvon Biologika mit klassischen Systemt-herapeutika sind bei Kindern und Ju-gendlichen nicht in Studien überprüft,die Kombination von Methotrexat undEtanercept jedoch vertretbar.

3 Rehabilitative Medizin beijuveniler PsoriasisMaßnahmen der stationären Rehabilita-tion bei Psoriasis werden in großem Um-fang durchgeführt. Eine wissenschaftli-che Bearbeitung ist bislang nicht odernur unzureichend erfolgt, so dass fun-dierte Daten nicht vorliegen. Die Reha-bilitation von Kindern und Jugendlichenunter Einbeziehung von Familie undUmfeld unterscheidet sich hinsichtlich

der strukturellen Rahmenbedingungengrundlegend von der im Erwachsenen-bereich [51]. Die erkrankten Kindermüssen lernen, ihr Leben zu bewältigenund sich ihrer individuellen gesundheit-lichen Situation anzupassen [52]. Diesbeinhaltet auch, mögliche sekundäreChronifizierungen z. B. durch Wahl ei-nes gesundheitsschädlichen Berufes be-reits im Vorfeld zu verhindern. Insofernwirken Rehabilitationsmaßnahmen fürKinder und Jugendliche auch präventiv.

3.1 Indikationen zur stationären RehabilitationStationäre Rehabilitation ist insbeson-dere für chronisch kranke Kinder undJugendliche mit Psoriasis indiziert, deren

ambulante und/oder vorausgehendeKrankenhausbehandlung einer ganzheit-lichen Ergänzung einschließlich Eltern-schulung bedarf.

3.2 Therapieziele und Therapieinhalte Für die Rehabilitation bei Psoriasis erge-ben sich die in Tabelle 7 und 8 aufgeführ-ten Ziele (modifiziert nach dem VerbandDeutscher Rentenversicherungsträger1998) [51, 53], die einen besseren Um-gang mit der Erkrankung bewirken sol-len. Der Rehabilitationsplan umfasst da-her die Vervollständigung der Diagnostikund Therapie, das Erlernen verschiedenerTherapieformen sowie Hilfen zur Krank-heitsbewältigung. Trotz der noch fehlenden wissenschaftli-chen Daten auf dem Boden kontrollier-ter Studien zählt die stationäre dermato-logische Rehabilitation bei juvenilerPsoriasis zu einer wichtigen Therapieop-tion. Der dermatologische Nutzen einesmehrwöchigen Aufenthaltes in einemReizklima wird als hoch eingeschätzt[54, 55]. Daher können die Reha-spezi-fischen Maßnahmen die Pharmakothe-rapie der Psoriasis sinnvoll ergänzen.

DanksagungWir danken Herrn Professor Gerd Horneff,Asklepios Klinik Sankt Augustin, für diekritische Durchsicht des Manuskriptes.

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InteressenkonfliktMichael Sticherling hat Vorträge gegenHonorar für folgende Firmen gehaltenbzw. ist Mitglied des Advisory Boardsder Firmen Abbott, Pfizer, MSD, LeoPharma, Biogen-Idec. Kristian Reich hatals Berater Honorar von folgenden Firmen erhalten bzw. ist Mitglied desAdvisory Boards folgender Firmen und/oder hat für Vorträge gegen Honorar für folgende Firmen erhalten und/ oderhat teilgenommen an klinischen Stu-dien, die von folgenden Firmen gespon-sert wurden: Abbott, Biogen-Idec, Celgene, Centocor, Janssen-Cilag, LEOPharma, MSD (Schering-Plough, Essex),Novartis, Pfizer (Wyeth). Wolf-HenningBoehncke hat Vorträge gegen Honorarfür folgende Firmen gehalten bzw. istMitglied des Advisory Boards der Firmen Abbott, Biogen-Idec, MSD, Pfizer. Matthias Augustin hat Vorträgeund Forschungsarbeiten in Kooperationmit Herstellern von Antipsoriatikadurchgeführt. Von diesen betrafen keine



Tabelle 6: Klinische Studie zu Etanercept bei Kindern und Jugendlichenmit Psoriasis [47].

211 Patienten im Alter von 4 bis 17 Jahren

Studiendauer 48 Wochen:• Phase 1: 12 Wochen Placebo oder Etanercept (0,8 mg/kg KG; max.

50 mg einmal pro Woche)• Phase 2: 24 Wochen, in der alle Patienten Etanercept erhielten• Phase 3: erneute Randomisierung mit entweder Etanercept oder Placebo bis

zum Studienende nach 48 Wochen

Ergebnisse

Phase 1:• PASI 75 12 Wochen: 57 % Etanercept vs. 11 % Placebo• PASI 90 12 Wochen: 27 % Etanercept vs. 7 % Placebo Phase 2:• PASI 75 36 Wochen: 65 %Phase 3:• 42 % Verlust des Therapieerfolges

Besseres Ansprechen leichterer Kinder (Dosis von 0,8 mg/kg/KG/Wo bis 62,5 kg KG, darüber max. 50 mg/Wo; 4 schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, 3 davon Infektionen

Tabelle 7: Übergeordnete Ziele von Reha-Maßnahmen.

• Verbesserung der Hauterscheinungen• Erlangung maximaler Selbständigkeit im Krankheitsmanagement,

altersabhängig mit Unterstützung durch die Eltern • Auswahl eines geeigneten Berufes im Hinblick auf diagnostizierte

Risikofaktoren• Steigerung der Lebensqualität durch Förderung von Selbstsicherheit und

Selbstvertrauen• Minimierung der Folgen der Erkrankung (Stigmatisierung aufgrund

sichtbarer Hautveränderungen) durch Erlernen sozialer Kompetenz in Partnerschaft, Schule, Familie und Gesellschaft

die kindliche Psoriasis. Ulrich Mrowietzhat Honorare für Beratertätigkeiten undals Sprecher sowie Forschungsstipendiender Fa. Pfizer/Wyeth erhalten, die diesesProjekt unterstützt hat. Enno Christophers,Silja Domm und Harald Gollnick erklären,dass kein Interessenkonflikt verliegt.

KorrespondenzanschriftProf. Dr. med. Michael Sticherling Hautklinik Universitätsklinikum ErlangenHartmannstraße 14 D-91052 ErlangenTel.: +49-9131-8533851 Fax: +49-9131-8536175 E-Mail: [email protected]

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Tabelle 8: Reha-Maßnahmen bei Kindern und Jugendlichen mit Psoriasis.

Therapieziele von Reha-Maßnahmen • regelmäßige Behandlung der Haut unter Anleitung durch spezialisiertes Pflegepersonal, Balneo- und Klimatherapie,

Ernährungstherapie, psychologische Interventionen• Hilfen zur Krankheitsbewältigung bezogen auf psychosoziale Folgen der Psoriasis • Hilfen zur Berufsfindung

Therapiemethoden von Reha-Maßnahmen • übende Verfahren (Schulung, Selbstmanagement, Therapien)• Integration in eine Gruppe von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Gesundheitsproblemen als Modell der

Situation zu Hause• Verhaltensbeobachtung in alltagsnahen Situationen • Erarbeitung/Einübung von realisierbaren Strategien der weiteren Therapie und Alltagsbewältigung bezogen auf

chronische Krankheiten

Bullet Points Therapie der kindlichen Psoriasis • Harnstoff ist Standard in der dermatologischen Basistherapie der kindlichen Psoriasis• Kortikoide und Vitamin-D3-Analoga allein oder in Kombination sind Standardtherapeutika für die topische Therapie• Dithranol ist besonders in der teilstationären und stationären Therapie empfehlenswert• die Indikation für eine Phototherapie muss im Kindesalter sehr streng gestellt werden• Acitretin kann besonders bei pustulösen Psoriasisformen der Kindheit eingesetzt werden• für Fumarsäureester gibt es kasuistische Erfahrung bei Kindern und Jugendlichen• unter Berücksichtigung der Erfahrungen in anderen Indikationsgebieten kann Ciclosporin für die kurzfristige,

Methotrexat für die mittelfristige Therapie der schweren kindlichen Psoriasis angewendet werden• in der Gruppe der TNF�-Antagonisten ist aufgrund der Datenlage und der Zulassung Etanercept bei Therapie der

kindlichen Psoriasis der Vorzug zu geben

15 Nast A, Boehncke WH, Mrowietz U,Ockenfels HM, Philipp S, Reich K,Rosenbach T, Sammain A, SchlaegerM, Sebastian M, Sterry W, Streit V, Augustin M, Erdmann R, Klaus J,Koza J, Müller S, Orzechowski HD, Rosumeck S, Schmid-Ott G, Weberschock T, Rzany B. S3-Leitliniezur Therapie der Psoriasis vulgaris Update 2011. J Dtsch Dermatol Ges2011; 9 Suppl 2; DOI: 10.111/j.1610-0379.2011.07680.x.

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Therapie der Psoriasis im Kindes- und Jugendalter – ein ... · 1 Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen 1.1 Epidemiologie Die Psoriasis ist eine der häufigsten chro-nischen Entzündungskrankheiten