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1
UNIVERSITE JOSEPH FOURIER
FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE
Année 2008 N°
TRAITEMENTS DES FRACTURES DIAPHYSAIRES DE LA
CLAVICULE CHEZ L’ADULTE :
LES RESULTATS D’UN RECUEIL DE PRATIQUES DES MEDECINS
DE SAVOIE, DE HAUTE-SAVOIE ET DE L’ISERE CONFRONTES A
LA LITTERATURE.
Thèse
Présentée pour l’obtention du doctorat en médecine générale
Diplôme d’Etat
Florent RETAILLEAU
Né le 02 octobre 1977
A Angers
Thèse soutenue publiquement à la faculté de médecine de Grenoble
Le 17 novembre 2008
Devant le Jury composé de :
Monsieur le Professeur Dominique SARAGAGLIA, Président du Jury
Monsieur le Professeur François MOUTET
Monsieur le Professeur Jérôme TONETTI
Monsieur le Docteur Patrick JOUBERT
2
3
4
5
REMERCIEMENTS
Je remercie chaleureusement les Professeurs Saragalia, Moutet et Tonetti d’avoir accepté
d’être membres de mon jury et de l’intérêt porté à mon travail. C’est un honneur pour moi.
Je remercie Patrick Joubert et l’association «médecins de montagne» de m’avoir fait
confiance et de m’avoir amené à traiter de ce sujet.
Je remercie mes maitres qui m’ont tant appris : le Professeur Saragalia, à Grenoble, le
Docteur Pêcheur à La Clusaz, le Docteur Legoult au Mans, le Docteur Moumen à
Mayenne, le Docteur Blot à Sallanches, les Docteurs Girolet et Lefèvre à Thônes et
Katrina Penney à MSF.
Je remercie très fort Sophie Duclos pour son soutien continu et toujours enthousiaste !
Je remercie tout particulièrement mon frère Julien Retailleau, Thomas, Lucie et Rémi
Lusson.
Je remercie Etienne Lusson et sa famille pour leurs encouragements incessants !
Je remercie mes parents, mes frères et sœurs Elise, Clément et Violaine Retailleau, Julien
Malapert.
Je remercie mes collègues à Val d’Isère : les Docteurs Jean-Louis Delobelle et Mélanie
Kayser, Hélène, Céline, Nathalie et Kristin, ainsi que les Docteurs Cuny, Saunier,
Gotteland et les docteurs Page à Saint Florent Le Vieil.
Je remercie mes potes de médecine d’Angers et de Grenoble, Arnaud, Pierre-Antoine,
Alexandre,Jean-Baptiste, Sandrine, Anne-Sophie, Colin et Laetitia, Manuel et Magali,
Aurélie et Damien, Cyril et les nombreux autres qui m’ont accompagnés tout au long de ces
études...
Je remercie mes amis et ma famille, Madeleine et Joseph, Jean-Paul et Pierrette.
6
A Pierre Spiesser, médecin généraliste à Saint Florent Le Vieil dans le Maine et Loire :
« C’est vous qui m’avez donné envie de faire ce beau métier… »
7
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION...............................................................................................................13
1 RAPPELS DIVERS ET ETAT DES CONNAISSANCES ........................15
1.1 Étymologie ..................................................................................................................15
1.2 Anatomie ......................................................................................................................15
1.2.1 Ostéologie ............................................................................................................15
1.2.2 Insertions musculaires, ligamentaires .......................................................16
1.2.3 Rapports vasculo-nerveux ............................................................................19
1.3 Biomécanique.............................................................................................................19
1.4 Epidémiologie ............................................................................................................20
1.5 Descriptions de la fracture ...................................................................................21
1.5.1 Physiopathologie...............................................................................................21
1.5.2 Les déplacements..............................................................................................22
1.6 Classifications ............................................................................................................23
1.6.1 Définition.............................................................................................................23
1.6.2 Les différentes classifications.......................................................................23
1.7 Diagnostic ...................................................................................................................26
1.7.1 Examen clinique................................................................................................26
1.7.2 Les complications aiguës ...............................................................................26
1.8 La radiologie et l’imagerie .....................................................................................27
1.8.1 Les radiographies .............................................................................................27
1.8.2 Les autres modes d’imagerie ........................................................................30
1.9 Le traitement orthopédique et fonctionnel .....................................................30
1.9.1 Historique............................................................................................................30
1.9.2 La réduction........................................................................................................31
1.9.2.1 Définition .....................................................................................................31
8
1.9.2.2 Historique des moyens de réduction .................................................31
1.9.3 La contention .....................................................................................................34
1.9.3.1 Définition .....................................................................................................34
1.9.3.2 La contention souple ...............................................................................37
1.9.3.3 La contention rigide.................................................................................40
1.10 La chirurgie ..............................................................................................................46
1.11 Prophylaxie, prévention ......................................................................................46
1.12 La consolidation .....................................................................................................47
1.12.1 Physiologie........................................................................................................47
1.12.2 La pseudarthrose............................................................................................48
1.12.3 Les cals vicieux ...............................................................................................48
1.13 Rééducation..............................................................................................................48
1.14 Les complications secondaires et tardives ....................................................49
2 MATERIEL ET METHODE ...................................................................................50
3 RESULTATS DE L’ETUDE ....................................................................................54
4 DISCUSSION .................................................................................................................63
4.1 Introduction................................................................................................................63
4.1.1 Citations de manuels de traumatologie ....................................................63
4.1.2 Analyse du message véhiculé .......................................................................64
4.1.3 Cas clinique.........................................................................................................65
4.1.4 Analyse du cas clinique ..................................................................................66
4.2 Imagerie .......................................................................................................................67
4.2.1 Radiologie ............................................................................................................67
4.2.1.1 Définition .....................................................................................................67
4.2.1.2 Quelles incidences ? ................................................................................68
4.2.1.3 Les données de la littérature.................................................................69
9
4.2.1.4 Conclusions .................................................................................................70
4.2.2 Les autres moyens d’imagerie ......................................................................71
4.2.2.1 L’échographie.............................................................................................71
4.2.2.2 Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ....71
4.2.2.3 L’angiographie ...........................................................................................71
4.3 Le traitement conservateur : orthopédique et fonctionnel .......................72
4.3.1 La réduction........................................................................................................72
4.3.1.1 La définition et la place de la réduction ...........................................72
4.3.1.2 Les raccourcissements ............................................................................72
4.3.1.2.1 Les raccourcissements sont-ils des facteurs prédictifs
négatifs ?.. .................................................................................................................73
4.3.1.2.2 Ou ne sont-ils pas des facteurs prédictifs négatifs ? ..........75
4.3.1.3 Comment réduire ? ..................................................................................76
4.3.1.4 Les facteurs limitant l’intérêt de la réduction orthopédique ....79
4.3.2 La contention .....................................................................................................79
4.3.2.1 Introduction ................................................................................................79
4.3.2.2 Le traitement fonctionnel ......................................................................80
4.3.2.2.1 L’usage des anneaux claviculaires versus simple écharpe 82
4.3.2.2.2 Les limites des anneaux claviculaires en huit de chiffre. ...83
4.3.2.2.3 La confusion pernicieuse des temps de réduction et de
contention..................................................................................................................84
4.3.2.3 La contention rigide : traitement orthopédique « vrai » ............86
4.3.2.3.1 Présentation ........................................................................................86
4.3.2.3.2 Les appareils .......................................................................................87
10
4.3.2.3.3 Les intérêts de la contention rigide. ...........................................90
4.3.2.3.4 Les critiques ........................................................................................91
4.3.2.3.5 Conclusion ...........................................................................................91
4.4 Classifications ............................................................................................................91
4.4.1 Les classifications sont-elles utiles ?..........................................................92
4.4.2 La classification de Robinson et la notion de facteurs de risque
prédictifs ............................................................................................................................93
4.5 Les complications et les séquelles ......................................................................95
4.5.1 Introduction ........................................................................................................95
4.5.2 Les facteurs prédictifs négatifs de complications : rappels et
chiffres ................................................................................................................................96
4.5.3 La douleur aiguë ...............................................................................................97
4.5.4 Douleurs persistantes, secondaires............................................................97
4.5.5 Séquelles esthétiques et facteurs socio-psychologiques.....................98
4.5.6 La menace cutanée ...........................................................................................98
4.5.7 Les cals vicieux ...............................................................................................100
4.5.7.1 Définition ..................................................................................................100
4.5.7.2 Les causes des cals vicieux .................................................................100
4.5.7.3 Les conséquences des cals vicieux ..................................................101
4.5.8 La pseudarthrose ...........................................................................................104
4.5.8.1 Introduction .............................................................................................104
4.5.8.2 La pseudarthrose et le traitement fonctionnel ............................105
4.5.8.3 La pseudarthrose et le traitement chirurgical.............................107
4.5.8.4 Conclusion ................................................................................................108
4.5.9 Les troubles fonctionnels ............................................................................108
4.5.10 Arthrose acromio-claviculaire, omarthrose.......................................109
11
4.6 La chirurgie .............................................................................................................110
4.6.1 Quelle place pour la chirurgie?................................................................110
4.6.2 Ostéosynthèse par plaque ..........................................................................111
4.6.3 Embrochage centro-osseux........................................................................112
4.6.4 Complications après la chirurgie .............................................................113
4.6.5 Indications à la chirurgie ............................................................................114
4.6.6 La chirurgie versus traitement orthopédique .....................................115
4.7 La prévention ..........................................................................................................116
4.8 Informations délivrées aux patients et aux médecins ..............................116
5 PROPOSITIONS........................................................................................................119
5.1 Les objectifs .............................................................................................................119
5.2 Les propositions .....................................................................................................119
5.2.1 Diagnostic clinique .......................................................................................120
5.2.2 L’usage de l’imagerie ....................................................................................120
5.2.3 Le traitement de la douleur........................................................................121
5.2.4 Les propositions de traitements et la classification de Robinson122
5.2.4.1 Fractures non déplacées, type 2A1 : traitement fonctionnel.122
5.2.4.2 Fractures peu déplacées, type 2A2 : traitement fonctionnel .123
5.2.4.3 Fractures déplacées simples, type 2B1 : traitement
orthopédique « vrai » et/ou traitement chirurgical .....................................125
5.2.4.4 Fractures déplacées complexes, type 2B2 : traitement
chirurgical ..................................................................................................................129
5.2.4.5 Remarques et messages .......................................................................129
5.3 Rappel des facteurs de risque prédictifs significatifs...............................130
5.4 Propositions d’indications chirurgicales ou de prise en charge
spécialisée pour la fracture diaphysaire de la clavicule : en urgence...........131
12
5.5 Indications chirurgicales, non urgentes, dans les 7 jours après la
fracture. ...............................................................................................................................131
5.6 Contre-indications à la chirurgie .....................................................................132
5.7 Propositions à étudier ..........................................................................................132
CONCLUSION ..................................................................................................................133
TABLES DES ILLUSTRATIONS............................................................................135
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................140
ANNEXE 1 : LE QUESTIONNAIRE SUR LA FRACTURE DE LA
CLAVICULE........................................................................................................................145
ANNEXE 2 : LE SCORE DE CONSTANT.........................................................151
ANNEXE 3 : LE SCORE DE DASH. .....................................................................152
ANNEXE 4 : CLASSIFICATION ET SCORE PRONOSTIQUE DE
ROBINSON .........................................................................................................................155
ANNEXE 5 : ALGORITHME FRACTURE DIAPHYSAIRE DE LA
CLAVICULE........................................................................................................................157
ANNEXE 6 : TABLEAU DES DONNEES DE L’ETUDE
DESCRIPTIVE DES PRATIQUES DES MEDECINS (Départements 38,
73 et 74) ...................................................................................................................................158
13
INTRODUCTION
La fracture traumatique diaphysaire de la clavicule est une lésion très fréquente chez
l’enfant et fréquente chez l’adulte, surtout l’adulte jeune. Cette fracture jouit d’une
réputation de bénignité, celle de consolider malgré les déplacements, de n’avoir que très
peu de séquelles fonctionnelles ou esthétiques, et ce, souvent au moyen d’une contention
simple. La chirurgie, notamment en France, reste peu utilisée souvent parce qu’on ne
saurait toujours pas si celle–ci peut donner de meilleurs résultats que le traitement non
opératoire.
Le choix du traitement a historiquement plus été basé sur des expériences personnelles ou
locales que sur une rigueur scientifique.
Grâce à un questionnaire sur ce sujet, un recueil de pratiques a été réalisé auprès des
médecins urgentistes, des médecins du sport, des médecins de montagne et des
orthopédistes des départements de la Savoie, de la Haute-Savoie et de l’Isère.
Nous avons étudié la littérature pour essayer d’avancer sur la réalité de cette fracture en
terme de complications immédiates, secondaires et tardives, de séquelles fonctionnelles et
esthétiques, sur l’évaluation des moyens de contention et leur efficacité, sur l’intérêt et
l’évaluation de la réduction réalisée en urgence ou pas, sur la prédiction éventuelle en
urgence des complications. En effet, les récentes études tendraient à indiquer que les
résultats du traitement conservateur ne seraient pas si bons.
Nous nous sommes posés les questions de savoir si la pratique des médecins et des
chirurgiens est identique, convenue ou s’il existe quelques points de différences à
approfondir. Il est important de savoir si effectivement ce type de fracture consolide
toujours à un faible prix ou si, au contraire, il faut peut-être être plus « actif », notamment
dans l’urgence, dans notre manière de la traiter : actif en ce qui concerne la réduction
fermée ou ouverte, la contention, l’instigation du suivi, l’information qui doit être
intelligente et intelligible, la prévention des complications.
14
Cet exposé est composé de cinq parties.
La première sera consacrée à des rappels : anatomiques, biomécaniques,
physiopathologiques, historiques, diagnostiques et thérapeutiques. La deuxième partie
traitera du matériel et de la méthode de l’enquête d’opinions effectuée auprès des
praticiens. La troisième exposera les résultats de l’étude. La quatrième partie proposera
une lecture éclairée de ses résultats et tentera de confronter les pratiques aux remarques et
actualités dégagées de la littérature sélectionnée sur ce sujet. La dernière partie visera à
présenter des perspectives, des stratégies diagnostiques et thérapeutiques.
L’objectif de cette thèse intitulée « Traitements des fractures diaphysaires de la clavicule
chez l’adulte » est double : il s’agit non seulement de souligner la différence qui existe entre
la réalité de cette fracture et les réponses apportées aujourd’hui par les praticiens, mais
aussi de délivrer des recommandations.
15
1 RAPPELS DIVERS ET ETAT DES CONNAISSANCES
1.1 Étymologie
La clavicule signifie clé. Elle provient du latin « clavis » et du grec « cleïdo ».
1.2 Anatomie
Les rappels anatomiques et la connaissance de la zone claviculaire sont essentiels pour
comprendre les conséquences régionales de la fracture diaphysaire de la clavicule. Son
mécanisme et ses déplacements, s’ils existent, sont souvent les mêmes.
« La clavicule est, chez les primates, le seul os qui relie le membre supérieur au squelette axial et
constitue, avec la scapula, la ceinture scapulaire. La présence de cet os leur permet de réaliser des
mouvements du bras en dehors du plan para-sagittal, et ainsi de développer des comportements
arboricoles et manipulateurs » [1].
Malgré son importance fonctionnelle, la clavicule est un os qui a été peu étudié en
anthropologie et paléoanthropologie par rapport à d’autres parties du squelette.
1.2.1 Ostéologie
La clavicule est un os long. Elle a une ossification précoce. Elle est constituée d’os compact
superficiellement, d’os spongieux en profondeur, et d’une ébauche de canal médullaire au
niveau du tiers moyen. Elle comprend un corps (ou diaphyse) et deux extrémités.
Son segment interne, épais, à extrémité sternale large occupe environ les deux tiers de sa
longueur et est convexe en avant tandis que son segment externe, mince, à extrémité
acromiale ovoïde est concave en avant. Sa direction est horizontale, pour certains,
légèrement oblique, vers le dehors et légèrement vers l’arrière [2]. Un point faible existe à
la jonction du tiers moyen, plus tubulaire, et du tiers distal, plus aplati, de la clavicule [3]
(Fig. 1).
La clavicule est incurvée en « S italique» dans le plan transversal et en vue supérieure: cette
forme la fragilise.
16
Figure 1 : Clavicule droite : vue supérieure (a), vue antérieure (b) et à la coupe (c).
Sous-cutanée, elle est tendue transversalement en arc boutant entre le sternum et la scapula
formant avec elle l’unité omo-claviculaire sur laquelle nous reviendrons. C’est le seul os
reliant le membre supérieur au tronc, via l’articulation sterno-claviculaire.
1.2.2 Insertions musculaires, ligamentaires
La clavicule présente une face supérieure où s’insèrent le muscle deltoïde en avant, le
muscle trapèze en arrière dans son tiers latéral et le muscle sterno-cléido- mastoïdien dans
ses deux tiers médiaux ; la partie moyenne de sa face inférieure est creusée par le sillon du
muscle sous-clavier dans lequel se fixe ce muscle et s’ouvre le foramen nourricier.
17
Le muscle grand pectoral s’insère sur les deux tiers médiaux du bord antérieur de la
clavicule. Le muscle deltoïde a également une insertion sur le tubercule deltoïdien du tiers
latéral du bord antérieur de la clavicule.
Le bord postérieur de la clavicule offre dans ses deux tiers médiaux une insertion au
muscle sterno-cleïdo-hyoïdien, près de l’extrémité sternale, le tiers latéral de ce même bord
donnant l’insertion au muscle trapèze; le tiers moyen comporte relativement moins de
supports musculaires et ligamentaires (Fig. 2).
Figure 2 : Insertions musculaires sur la clavicule.
Les supports ligamentaires sont solides distalement par l’intermédiaire de deux lames
coraco-claviculaires, le ligament trapézoïde et le ligament conoïde, et proximalement grâce
au ligament costo-claviculaire qui relie la clavicule à la première côte.
18
Figure 3 : Rapports vasculo-nerveux.
Figure 4 : Le cal exubérant compressif.
19
1.2.3 Rapports vasculo-nerveux
La clavicule répond aux vaisseaux sous-claviers. La veine sous-clavière est en dedans et en
avant de l’artère qui porte le même nom ; le plexus brachial est plus externe (Fig. 3) Ils
peuvent être blessés par un fragment de fracture ou comprimés par un cal exubérant (Fig.
4). Nous fournissons, après la table des illustrations (p. 139), une vue antérieure des
rapports axillaires (Netter).
1.3 Biomécanique
Danowski et Chanussot ont bien expliqué, dans leur ouvrage consacré à la rééducation en
traumatologie, la biomécanique de la « zone claviculaire » [4] :
« La clavicule forme avec la scapula et les articulations acromio-claviculaire (arthrodie), sterno-costo-
claviculaire (toroïde) et omo-serrato-thoracique (syssarcose), l’unité omo-claviculaire (véritable)
trépied composé de trois piliers (claviculaire C3, épine C1 et pilier de la scapula C2). Elle comporte un
entrait rigide indéformable (table osseuse de la fosse sous-épineuse) reliant les deux piliers scapulaires
qui supportent la zone de contraintes maximales (cavité glénoïde) ainsi qu’un entrait rigide déformable
(éventail fibreux coraco-claviculaire) permettant une certaine mobilité du pilier claviculaire par rapport
aux deux autres. Elle remplit les rôles de stabilité permettant de supporter les contraintes imposées à
l’humérus et un rôle de mobilité permettant d’orienter la glène et donc l’humérus dans les trois plans de
l’espace (Fig.5).
Le trépier omo-claviculaire forme une pyramide dont le sommet porte la glène qui réalise une véritable
console regardant vers le dehors et vers l’avant ; la stabilité et l’amortissement des contraintes qui lui
sont imposées résultent de facteurs osseux(Fos), cartilagineux (Fcar), articulaires (Fart),
ligamentaires (Flig) et musculaires(Fmusc).
Le déplacement de la glène est conditionné par la mobilité de l’articulation sterno-costo-claviculaire qui
régit la position de la baguette claviculaire (bras de levier) à l’extrémité de laquelle l’articulation
acromio-claviculaire induit les mouvements de la scapula: la clavicule, grâce à ses deux articulations,
assure la présentation de la cavité glénoïde de la scapula dans tous les plans en maintenant la stabilité
de la ceinture scapulaire par rapport au thorax ».
20
Figure 5 : Contraintes imposées à l’unité omo-claviculaire.
On comprend que l’atteinte d’un des piliers, d’un de ces facteurs peut compromettre la
stabilité et donc la fonction (mobilité gléno-humérale et antépulsion-rétropulsion de la
scapula) de cette unité [5].
La clavicule peut effectuer des mouvements dans l’axe cranio-caudal, jusqu’à 30 degrés au
dessus de l’horizontale, et dans l’axe antéro-postérieur d’environ 30 degrés. Elle peut
également faire une rotation sur son axe, jusqu’à 50 degrés, permettant une libre élévation
du membre supérieur.
1.4 Epidémiologie
Les fractures de la clavicule représenteraient entre 2.6 et 5%, probablement autour de 3%
[6], de l’ensemble des fractures de l’adulte et jusqu’à 30% des fractures de l’enfant,
l’ossification précoce lui faisant perdre en élasticité. 35 à 45% des fractures de l’épaule
seraient des fractures de la clavicule. Son incidence est estimée à 71 pour 100000 chez les
hommes et de 30 pour 100000 chez les femmes [7].
21
Chez l’adulte, elles siègent, dans 69 à 82% des cas, en regard, classiquement, du « tiers
moyen ». Dans notre exposé nous évoquerons tantôt la fracture du tiers moyen, tantôt la
fracture diaphysaire du fait de l’évolution des classifications ; certains l’ont aussi appelé la
fracture du corps de la clavicule.
Il s’agit le plus souvent d’accidents de la voie publique ou sportifs. C’est une fracture
retrouvée plus chez l’enfant et l’adulte jeune. [8, 9, 10].
Les sports les plus à risque pour cette fracture sont le vélo, le motocyclisme, le roller, le ski,
l’équitation, le football, le hockey, le rugby…
Elles surviennent à la suite d’un traumatisme direct ou sur le moignon de l’épaule, ou
indirect, le bras tendu en abduction : La clavicule se trouve prise entre le sol et le poids du
corps, ses courbures s’accentuent, elle se brise.
1.5 Descriptions de la fracture
1.5.1 Physiopathologie
Une fracture peut être définie par le dépassement des sollicitations mécaniques de la zone
de déformation plastique d’une courbe qui représenterait la relation contrainte-
déformation.
La fracture est une solution de continuité du tissu osseux le séparant en deux ou plusieurs
fragments. Son agent causal, étudié ici, est le plus souvent un traumatisme.
La corrélation entre le trait et le mécanisme est assez régulière. Schématiquement, on peut
dire qu’à un trait oblique et aile de papillon correspond un traumatisme indirect en flexion,
qu’à un trait transversal ou comminutif correspond un traumatisme direct et qu’à un trait
spiroïde correspond un traumatisme indirect en torsion.
Sur le plan fonctionnel, la fracture est la désorganisation d’une unité locomotrice par
l’abolition de la transmission des charges.
22
1.5.2 Les déplacements
Le déplacement étudie l’écart inter-fragmentaire et l’angle que font entre eux les deux
fragments du même os. L’écart peut être minimum, un contact partiel persistant ou au
contraire sans contact s’agissant d’une fracture déplacée. Dans certains cas, cet écart est
supérieur à la dimension transversale de l’os : certains les appellent les fractures à grand
déplacement.
L’aspect angulaire est important et se définit par la situation de son sommet ou de son
sinus, sa valeur est donnée en degré. L’angulation se manifeste cliniquement par la
déformation externe du membre en crosse.
Les fragments peuvent rester parallèles malgré le déplacement et il y a alors un décalage ou
un chevauchement. Ce dernier se manifeste cliniquement par un raccourcissement du
membre.
Selon T. Bégué, l’existence d’un troisième fragment en aile de papillon ou d’une fracture
comminutive permet d’affirmer que le raccourcissement axial sera plus important par
bascule transversale des fragments intermédiaires [11].
Dans la plupart des cas, le déplacement des fragments, s’il existe, est identique du fait du
mécanisme de la fracture et des structures anatomiques composant la zone claviculaire : le
fragment interne est tiré par le muscle sterno-cléido-mastoïdien et se déplace en haut et en
arrière. Le fragment externe se déplace en bas, en avant et en dedans, en partie à cause du
poids du membre supérieur et à l’action des muscles deltoïde et sous-clavier. Les fractures
diaphysaires de la clavicule siègent souvent juste en dedans de l’insertion du puissant
ligament conoïde (en bleu) (Fig. 6).
23
Figure 6 : Les déplacements d’une fracture diaphysaire de la clavicule avec les actions des
différents muscles et de la pesanteur.
1.6 Classifications
1.6.1 Définition
Une fracture est définie par son siège et par son type. Il existe, pour les fractures de la
clavicule, plusieurs classifications. Celles qui nous intéressent pour la fracture diaphysaire
ou du tiers moyen de la clavicule sont principalement celles d’Allman, de Craig et de
Robinson.
1.6.2 Les différentes classifications
La classification d’Allman est sommaire et topographique : le groupe 1 correspond aux
fractures du tiers moyen, le groupe 2 au tiers distal et le groupe 3 au tiers médial [8].
Craig reprend la classification d’Allman et propose des sous-groupes dans les groupes 2 et
3 [12].
Robinson a récemment proposé une classification en fonction de la position du trait des
fractures [10] : le type 1 correspond au segment médial (1/5 de la clavicule : extrémité
24
sternale), le type 2 au segment moyen (3/5 : diaphyse) et le type 3 au segment latéral (1/5 :
extrémité acromiale) ; il existe des sous-groupes A et B selon que la fracture est déplacée
(B) ou non (A) ; il existe également des sous-types précisant le coté intra ou extra
articulaire pour les groupes 1 et 3 et précisant les fractures non déplacées et alignées (type
2A1), les fractures avec angulation avec contact cortical inférieur conservé (type 2A2), les
fractures à déplacement simple ou peu comminutif (type 2B1) et les fractures déplacées à
fragment(s) intermédiaire(s) isolé(s) ou comminutives (type 2B2) (Fig. 7).
La classification, qui ne reprend que le type 2, est décrite en anglais :
Pour Cortical Alignment fractures, il faut lire fractures avec alignement cortical ou type 2A
• Nondisplaced : pas déplacé, type 2A1.
• Angulated : angulation, type 2A2.
Pour Displaced Fractures, il faut lire fractures déplacées ou type 2B
• Simple or wedge comminuted : fracture simple ou peu comminutive, type 2B1.
• Isoled or comminuted segmental : fragment intermédiaire isolé ou comminutif, type
2B2.
Figure 7 : La classification de Robinson.
25
Les allemands utilisent une classification encore plus détaillée que celle de Robinson et se
base sur la présence ou non d’un contact qui est soit total, partiel ou absent et le type de
fracture simple à deux fragments, à trois ou plus, déterminant ainsi 9 sous-types (Fig. 8).
Cette classification, en allemand, est à la page suivante [13] :
Pour Frakturtyp, il faut lire le type de la fracture.
A correspond à « einefache Fraktur », fracture à trait simple.
B correspond à « Stückfraktur », fracture avec fragment intermédiaire.
C correspond à « Mehrfragmentfraktur », fracture comminutive.
« Knochenkontact » veut dire la présence d’un contact; 1 « Vollständig » signifiant que le
contact est total, 2 « Partiell » qu’il est partiel et 3 « Kein » qu’il n’existe pas.
Figure 8 : La classification allemande.
On peut aussi classer les fractures diaphysaires selon leur trait de fracture : simple
(spiroïde, oblique, transversal), fragment intermédiaire (spiroïde, à coin de flexion,
comminutif), et complexe (à composante spiroïde, bifocale, plurifocale) : C’est la
classification de l’A.O. [14].
26
1.7 Diagnostic
1.7.1 Examen clinique
Le diagnostic clinique d’une fracture diaphysaire de la clavicule ne pose en général pas de
problème surtout s’il existe un déplacement. La douleur et l’impotence fonctionnelle non
absolue de l’épaule sont deux signes présents, le membre blessé étant soutenu par la main
controlatérale (attitude classique des traumatisés du membre supérieur).
A l’inspection, on peut noter par rapport au côté sain sur le sujet dévêtu et de face une
angulation apparente avec saillie de l’extrémité distale du fragment interne sous la peau,
l’abaissement discret et l’anté-pulsion du moignon de l’épaule, la diminution de la distance
acromio-sternale. De dos, il peut exister un écartement du bord spinal de la scapula de la
ligne des épineuses. Si le blessé est vu tardivement, un hématome et/ou l’œdème peuvent
masquer les signes.
La palpation recherche une douleur exquise avec une saillie mobile à la pointe du fragment
interne ou du fragment intermédiaire ainsi qu’un écart inter-fragmentaire. L’articulation
scapulo-humérale est libre par ailleurs.
L’examen clinique doit être rigoureux afin de rechercher d’éventuelles complications
immédiates, qui restent rares, ainsi que des lésions associées qui vont permettre au
praticien, avec la radiologie, de caractériser la fracture qui sera soit simple, soit compliquée
d’emblée.
1.7.2 Les complications aiguës
La complication cutanée est la plus fréquente surtout en cas de mécanisme direct. La peau
peut être menacée par la saillie du fragment interne avec possibilité d’ouverture de dedans
en dehors.
La recherche du pouls radial (lésion artérielle) et d’un hématome extensif (lésion veineuse)
doit être systématique pour éliminer une atteinte des vaisseaux sous-claviers (surtout la
veine sous-clavière). Il peut y avoir également des lésions neurologiques dues souvent à un
étirement ou lésions des éléments du plexus brachial (le plus souvent : atteinte du nerf
ulnaire). Le syndrome du défilé thoracique est une complication neuro-vasculaire.
27
Les lésions pleuro-pulmonaires sont rares. Il faut rechercher un emphysème sous-cutanée
(crépitations), un pneumothorax par atteinte du dôme pleural (3%) ou un hémothorax
(1%), voire une insuffisance respiratoire (fracture bilatérale). L’auscultation pulmonaire et
la mesure de la saturation en oxygène au doigt doivent être systématiques.
La recherche de lésions associées ou d’un polytraumatisme est également essentielle :
fracture de l’humérus, de la scapula (l’épaule flottante est une fracture de la clavicule avec
une fracture du col de la scapula), luxation acromio claviculaire, luxation sterno –
claviculaire, fracture de la ou des premières côtes (le syndrome omo-cleïdo-thoracique
associe une fracture de la clavicule, de la scapula et d’une ou plusieurs côtes)…
1.8 La radiologie et l’imagerie
1.8.1 Les radiographies
Le diagnostic radiologique consiste souvent en la réalisation d’un cliché de face ainsi qu’un
défilé claviculaire. Il est parfois utile de faire un cliché de profil. Un cliché thoracique
recherche une atteinte pulmonaire (Fig. 9 à 12).
Figure 9 : Cliché antéro-postérieur de face stricte
28
Figure 10 : Rapports osseux sur la radiographie de face stricte
Légende Fig. 10 : 1 Première côte, 2. Extrémité int. de la clavicule, 3. Face sup. de la
clavicule, 4. Face inf. de la clavicule, 5. Tubérosité conoide, 6. Extrémité ext. de la clavicule
8. Acromion, 7. Art. acromio-claviculaire, 8. Acromion, 9. Tête humérale, 10. Scapula, 11.
Coracoide, 12. Art. sterno-claviculaire, 13. Sternum.
Figure 11 : Cliché antéro-postérieur de face ascendant à 30 degrés.
29
Figure 12 : Rapports osseux sur la radiographie de face ascendante.
Légende Fig 12 : 1 Première côte, 2. Acromion, 3. Art. acromio-claviculaire, 4. Clavicule, 5.
Face antéro-sup., 6. Face antéro-inf., 7. Clavicule extrémité inter., 8. Art. sterno-
claviculaire, 9. Tête humérale, 10. Glène, 11. Coracoide, 12. Espace sous-claviclair, 13.
Côte, 14. Scapula.
Le trait de fracture se situe habituellement à l’union du tiers moyen et du tiers distal,
externe, de la clavicule : il est le plus souvent simple, oblique en bas, en dedans et en arrière
avec parfois le détachement d’un troisième fragment intermédiaire ou aile de papillon (Fig.
13). Il peut être aussi transversal ou oblique en dehors et en arrière ou comminutif. Le
déplacement le plus fréquent a été décrit plus haut : Le fragment interne est attiré en haut
et en arrière et le fragment externe en bas, en avant et en dedans. La fracture peut
entraîner un raccourcissement par chevauchement de la clavicule que l’on peut mesurer sur
les radiographies ou par l’évaluation, moins précise de la distance acromio-sternale
cliniquement. Elle peut également être responsable d’une angulation à sinus inférieur, la
plus souvent postérieure, avec un état inter-fragmentaire qui peut être important.
30
Figure 13 : La fracture diaphysaire typique et son déplacement.
1.8.2 Les autres modes d’imagerie
Le scanner est peu utilisé pour la fracture diaphysaire sauf dans le cas d’un doute sur les
radiographies de fracture ou dans le cadre d’un bilan préopératoire pour mieux étudier les
déplacements. L’IRM peut être indiquée pour le bilan des lésions des tissus mous.
1.9 Le traitement orthopédique et fonctionnel
1.9.1 Historique
Le traitement orthopédique qui comporte la réduction et la contention de la fracture
déplacée de la clavicule est décrit depuis de nombreux siècles.
Paul d’Egine au dix-septième siècle affirme déjà qu’à cette époque tout a été décrit dans la
fracture de la clavicule. Il ajoute, aux procédés de réduction, l’intérêt de l’application de
potions telles que l’huile d’olive, les excréments de pigeon, l’huile de serpent…
Selon Malgaigne, « il faut porter le fragment externe en haut, en dehors et en arrière ; abaisser le
fragment interne ; immobiliser les deux fragments en leur position rectifiée » ; il s’empresse de
31
rajouter : « il est fort aisé de réduire mais difficile de contenir ». Le « cahier des charges » que doit
remplir le praticien pour le traitement des fractures du corps de la clavicule est celui-ci.
Théoriquement donc, le programme est parfait.
1.9.2 La réduction
1.9.2.1 Définition
Selon Böhler, « la réduction est le principe essentiel de toute fracture accompagnée de déplacement
entre les fragments. Celle-ci cherche à diminuer au mieux l’écart inter-fragmentaire et à aligner les
fragments osseux ».
Une bonne réduction doit éviter le chevauchement responsable de raccourcissement et de
cal vicieux angulaire à l’origine de modifications du secteur de mobilité ou des amplitudes
articulaires. Chez l’enfant, les défauts de réduction se pardonnent et se corrigent par le
remodelage de la croissance : le raccourcissement est souvent rattrapé par un allongement
post-traumatique. Ce n’est pas le cas chez l’adulte.
1.9.2.2 Historique des moyens de réduction
Il existe beaucoup de procédés de réduction pour la fracture de la clavicule.
Le papyrus d’Edwin Smith est probablement la plus ancienne description de réduction de
la fracture par un chirurgien égyptien, 3000 ans avant J. C [12].
« Vous devez le placer allongé sur le dos avec quelque chose coincé dans l’espace entre les deux épaules,
vous devez les attirer en dehors et ainsi étirer au maximum la clavicule jusqu’à ce qu’elle revienne à sa
place »
Hippocrate, 400 ans avant J. C. maintenait le patient couché avec un coussin entre les
épaules. Il notait que ces fractures finissaient par guérir le plus souvent sans problème, que
le médecin devait ignorer les plaintes du patient au regard de la formation du cal qui
pouvait être longue et douloureuse.
32
Guy de Chauliac, appliquait pour la réduction, les
genoux entre les épaules du blessé avec traction de
celles-ci fortement attirées en arrière ; cette technique,
quoique incomplète, a été reprise par Watson-Jones et
est la plus répandue. (Fig. 14)
Figure 14 : Méthode de réduction de Watson-Jones.
Couteaud a imaginé et systématisé le traitement positionnel de Richet en 1904. Sa méthode
consiste à réduire et à maintenir réduite la fracture par le poids du membre pendant hors
du lit et qui maintient l’ascension et la rétropulsion du fragment distal. Sa méthode
primitive était douloureuse. En 1914, il l’a améliorée et elle donnait, selon lui, d’excellents
résultats [15].
Il « plaçait le blessé pendant une heure et demi en décubitus dorsal, le bras correspondant à la clavicule
cassée pendant hors du lit, l’épaule étant en porte à faux, un traversin supportant la tête et le cou ; il
plaçait ensuite le blessé le bras pendant et l’avant-bras replié à angle droit reposant sur un siège garni
d’un coussin en contrebas du lit. Il fallait au patient garder cette position jour et nuit pendant 10 jours.
Ensuite le malade se levait avec une écharpe et mobilisait doucement son épaule enraidie, le cal solide»
(Figure 15).
Figure 15 : Méthode de réduction de Couteaud
33
La technique de Böhler combine les trois mouvements de traction [16] :
« On met un poing dans l’aisselle du côté fracturé et avec l’autre main on élève, en haut et en arrière, la
ceinture scapulaire de manière à redresser l’angulation. Le raccourcissement et le déplacement latéral
disparaissent lorsque l’on appuie le coude sur le thorax ; par ce mouvement de levier, on étire la ceinture
scapulaire ». Une aide peut contrôler le fragment interne et le ramener vers l’avant et le
rabaisser. (Fig. 16 et 16 bis)
Figures 16 et 16 bis : Méthode de réduction de Bohler.
Il existe une méthode, décrite à Caen, améliorant la technique de Watson-Jones. Il faut
mettre en place une barre horizontale croisant le dos du patient au niveau de L5. On lui
demande de bomber le torse, le rachis rectiligne et la tête relevée, de porter ses mains en
pronation en les écartant le plus loin possible l’une de l’autre sur la barre. L’opérateur est
en arrière et appuie sa poitrine sur le dos pour parfaire l’attitude ; il peut contrôler la
position de réduction des fragments osseux grâce à ses doigts [17].
On peut également citer les méthodes d’extension continue ou de traction de Putti (a),
Cornachia (b), Sutherland et Rowe (c) ou encore Steinmann (Fig 17).
Figure 17 : les appareils de tractions.
34
De La Motte, Scarpa et d’autres comme Rieuneau, plus récemment, ont recommandé
systématiquement le simple décubitus dorsal.
1.9.3 La contention
1.9.3.1 Définition
D’ingénieux procédés d’immobilisation ont été inventés. Forgue et Reclus, dans le traité de
thérapeutique chirurgicale publié en 1892, ont expliqué et exprimé toutes les mises en
garde de Malgaigne notamment dans les difficultés de la contention [18].
« L’impossibilité d’une action directe sur les fragments une fois réduits ; la nécessité d’une lutte
constante contre les mouvements du bras, de la tête et du tronc tendent incessamment à reproduire le
déplacement ; l’indocilité des malades, leur intolérance pour des pièces d’appareil, rendent illusoire la
contention fragmentaire en bien des cas à forts chevauchements ».
Rien ne prouve mieux cette impuissance des appareils que l’interminable liste de ceux-ci. Il
en existerait plus de 200 répertoriés ! Nous n’allons citer que ceux qui ont marqué les
pratiques passées et actuelles. L’énumération de tous les procédés, appareils de contention
et d’immobilisation « exciterait », selon les propos de Malgaigne, encore lui, « la nausée du
lecteur ».
On a beaucoup utilisé de grands appareils aux dix-huitième, dix-neuvième siècles et
jusqu’au milieu du vingtième siècle tels que l’appareil de Desault (Fig. 18), l’appareil en
diachylon de Sayre, l’appareil à claire-voie, plâtré de Le Dentu (Fig. 19), l’appareil de
Velpeau, le double croisé de Th. Anger (Fig. 19 bis), le coussin axillaire de Paul d’Egine
qui peut s’adjoindre aux diverses écharpes en cas de réduction satisfaisante, l’appareil de
Guillemin, les bretelles du Professeur Lannelongue (Thèse de Paris 1888).
Les illustrations (Fig. 18, 19 et 19 bis) sont proposées aux pages suivantes.
35
Figure 18 : L’appareil de Desault.
36
Figure 19 : L’appareil à claire-voie, plâtré de Le Dentu.
Figure 19 bis : Double croisé des épaules de Th. Anger
37
1.9.3.2 La contention souple
Ambroise Paré préconisait la croix de Saint André, véritable 8 de chiffre des épaules. Les
allemands employaient des courroies installées en huit de chiffre ou méthode du
« Rucksackverband » chère à Brunninghausen. Destot a imaginé l’utilisation d’une
chambre à air de bicyclette tordue en huit, encerclant ainsi les épaules. La valve était dans
le dos attachée à une planchette matelassée quand le patient était couché ; selon le degré de
gonflement de la chambre à air, la traction était plus ou moins forte. Récamier combinait
un large coussin dorsal au 8 de Brunninghausen. Lucas-Championniere a décrit et défendu
l’usage des bandages en huit de chiffre dans les années 1860. Hamilton a eu le mérite,
selon lui et à la fin du dix neuvième siècle, de l’indiquer largement faisant peser une
responsabilité morale importante à celui qui userait de la chirurgie alors que, selon lui
toujours, ce moyen de contention réglait beaucoup de problèmes [18].
« En portant l’épaule en arrière, on diminue ou on fait disparaître le chevauchement des fragments :
aussi la chirurgie contractera-t-elle une dette vis-à-vis de celui qui imaginera une méthode permettant de
maintenir l’épaule dans cette situation jusqu’à l’achèvement de la consolidation »!
Pour les contentions souples, on peut retenir essentiellement les bandages en huit de chiffre
ou les anneaux claviculaires. Watson-Jones décrit ce bandage en huit de chiffre (Fig. 20).
Delbet utilse un jersey tubulaire rempli de coton avec une traction élastique postérieure
(Fig. 21). Les anneaux mousses solidarisés en arrière, dérivés de la technique de Hidden,
permettent de corriger le déplacement antérieur du fragment externe mais, de façon plus
aléatoire le raccourcissement et en aucun cas l’ascension du fragment interne. Nous
reviendrons sur les moyens de contention utilisés et utilisables actuellement dans les parties
suivantes de cet exposé.
Pour les fractures non ou peu déplacées, Mayor recommande son écharpe (Fig. 22).
Il a également décrit une femme qui guérit sans difformité grâce aux doigts, la patience et
l’affection de son amant qui maintint la coaptation fragmentaire pendant toute la durée du
traitement :
«Marcellin Duval, médecin, parvint ainsi, grâce à une contention opiniâtrement affectueuse, à assurer
un cal irréprochable à sa fiancée » !
38
L’écharpe de Gosselin, rappelant de très près celle de J.-L. Petit (Fig. 23), est aussi
recommandable : l’avant-bras repose dans le pli de jonction des deux feuillets de la pièce de
linge de forme quadrilatère et doublée en triangle ; les extrémités de la base du double
triangle s’attachent ensemble en arrière ; la pointe du feuillet postérieur vient se placer en
avant de l’épaule saine, celle du feuillet antérieur en avant de l’épaule malade.
On peut aussi utiliser le Mayo-Clinic, le Dujarrier, le Gilchrist, le gilet orthopédique ou
une simple écharpe.
Ombredanne positionne l’avant-bras dans le dos pour le traitement de la fracture de
l’enfant (Fig. 24).
Dupuytren conseille pour le traitement, en 1839, de ne placer le bras que sur un coussin et
d’éviter tous ces appareils qui peuvent aggraver le déplacement ou créer de nouveaux
problèmes; il est contre les méthodes agressives et douloureuses.
Actuellement, la contention par anneaux en huit de chiffre est le moyen le plus utilisé,
notamment en France mais aussi en Allemagne, Belgique. Les pays anglo-saxons lui
préfèrent souvent la simple écharpe pour les mêmes indications (Fig. 25 et 26).
La page suivante regroupe les illustrations :
• Figure 20 : Bandage en huit.
• Figure 21 : Les anneaux de Delbet.
• Figure 22 : L’écharpe de Mayor
• Figure 23 : La grande écharpe de J.-L. Petit modifiée.
• Figure 24 : La position d’Ombredanne.
• Figure 25 : L’immobilisation en huit.
• Figure 26 : L’immobilisation par écharpe.
39
Figures 20 à 26 : de gauche à droite et de haut en bas.
40
1.9.3.3 La contention rigide
La contention rigide est marquée par la description des attelles de contentions et des
appareils plâtrés. On peut citer le plâtré thoraco-brachial de Forgue et Reclus, l’appareil de
Masmonteil (Fig. 27) ou le grand corset à appui iliaque et axillaire d’Henri Judet (Fig. 28)
tous deux proposés par les frères Rainal dans les années 20 permettant, selon eux, des
réductions anatomiques. L’appareil à extension continue de Bardenheuer tire en haut et en
arrière le bras étendu. On peut aussi citer les appareils de Faugeron et de Carteret.
Figure 27 et 28 : L’appareil de Masmonteil (à gauche) et le grand corset à appuis iliaques et
axillaires de Judet (à droite).
H. Judet propose également la réalisation d’un boléro plâtré soutenant le membre
supérieur à 30° de rétro-pulsion et 60-70° d’abduction maintenu 1 mois (Fig. 29 et 29 bis).
Son appareil est illustré à la page suivante.
41
Figures 29 et 29 bis : Le boléro plâtré de Judet
Il se construit comme suit.
« On habille le patient de jersey en commençant par le coté atteint. Un capitonnage est disposé pour
protéger les aisselles, les deux clavicules et les épines des scapulas (on peut placer deux pansements
américains en épaulette). Un deuxième jersey enfilé par dessus protège de la compression lors du
passage des bandes plâtrées. Il faut mettre le jersey avant la réduction. Les bandes plâtrés sont déroulées
dans le sens de la réduction, c’est à dire de bas en haut et d’avant en arrière du coté de la fracture. Les
bandes sont croisées en arrière dégageant la partie haute de la scapula, elles ne sont pas croisées en
avant. L’appareil interdit la projection en avant de l’épaule. Les muscles postérieurs, puissants
adducteurs (trapèze, angulaire, rhomboïde et grand dorsal), rapprochent l’omoplate de la colonne
vertébrale et favorisent la réapparition du chevauchement. Le boléro plâtré avec console au niveau
axillaire assure ainsi une extension continue dans le sens de la réduction. Les parties postérieures et
supérieures du moignon de l’épaule doivent être entièrement libres et, au contraire, il y a un appui
antérieur et axillaire important. Sur le billot, le poids du bras va attirer le fragment externe vers le
dehors et en arrière. »
L. Böhler, dans son célèbre traité du traitement des fractures, passe en revue bon nombre
de ces appareils en les critiquant, jugeant que ceux-ci (Velpeau, Sayre, Desault,
Bardenheuer) sont incomplets [16].
« Seul un appareil qui, le bras en adduction, éloigne de la cage thoracique toute la ceinture scapulaire,
tire l’épaule en haut et en arrière et en même temps n’exerce aucune pression fâcheuse sur les paquets
42
vasculo-nerveux et laisse libres toutes les articulations du bras, remplit le but du traitement : bonne
réduction et bonne utilisation de l’épaule ».
Il délivre par ailleurs un message important, celui d’obtenir une utilisation du membre
supérieur lésé dès la pose de l’appareil. Il propose donc un appareil rigide fait de sangles et
de coussins placés dans l’aisselle. Cet appareil, selon lui, très efficace reste compliqué.
« L’attelle se compose d’un morceau de bois de 30 centimètres sur 15 centimètres (et) sur 5 centimètres
d’épaisseur, terminé en haut en ogive pointue ; on le glisse entre le bras et le thorax. A son extrémité
inférieure et à angle droit est fixé un deuxième morceau de bois de 40 centimètres sur 16 centimètres (et)
sur 1 centimètre d’épaisseur servant d’appui à l’avant-bras ; deux cercles métalliques de 50 centimètres
sur 4 centimètres (et) sur 0.5 centimètres d’épaisseur sont vissés sur le morceau de bois inter-brachio-
thoracique ; on y attelle deux courtes sangles de 90 centimètres de longueur qui maintiennent le tout sur
le thorax. Une troisième sangle de 1 mètre et 10 centimètres de long passe sur l’épaule saine soulevant
l’épaule malade ; une quatrième sangle pourvue de boucles est glissée sous le cercle métallique inférieur et
tire vers le bas le fragment interne. La partie thoracique de l’attelle et les cercles métalliques doivent être
bien rembourrés. En posant l’appareil on place sur l’épaule saine et sous les deux sangles thoraciques un
bon cousin cousu. L’appareil en place, on vérifie la position des fragments ; s’il existe encore un
raccourcissement, on augmente encore le rembourrage de l’aisselle et s’il y a coudure angulaire, on élève
davantage l’épaule. La quatrième sangle presse le fragment interne vers le bas ; sans elle, on ne pourrait
maintenir le fragment vers le bas (car il est) soumis à l’influence du muscle sterno-cleido-mastoïdien et
(est) élevé pendant les mouvements de la tête. A l’aide d’un rouleau de coton fixé en arrière sur le cercle
métallique supérieur, l’épaule est tirée en arrière. On fait alors un contrôle radiographique : si celui-ci est
bon, on doit coudre les sangles pour éviter les déplacements secondaires » (Fig. 30 et 31).
L. Bölher propose un autre appareil plus simple fait d’un coin de coton placé dans l’aisselle
et fixé avec des bandes de huit de chiffre placées autour du thorax et des épaules ; des
bandes élastiques sont placées dessus de façon à ce que l’appareil ne glisse pas : il précise
qu’il est important d’attirer la boucle en huit vers le bas par des sous cuisses, sinon les
épaules s’écartent vers le haut et vers la ligne médiane ! Il ressemble à l’appareil de B.
Pépin, que nous étudierons et qui est en résine (Fig. 32-35).
43
Figure 30 : L’attelle de Bohler (photographie).
Figure 31 : L’attelle de Bohler (illustration).
Le spica plâtré de C. R. Rowe couvre l’omoplate en arrière, en haut et en avant du grand
pectoral, l’épaule étant déjetée en haut et en arrière ; il descend sur le bras jusqu’à la limite
d’insertion du deltoïde. L’épaule opposée est libre et l’habillage est possible par dessus le
plâtre.
B. Pépin a proposé plus récemment un appareil différent du boléro plâtré et réalisé en
résine [19]. Il faut préparer une bande de 1,50 mètres de jersey tubulaire hydrofuge de 15
centimètres de large rembourrée sur toute sa longueur par 6 épaisseurs de coton ou
polyester. Cette bande est placée en huit de chiffre comme une sangle claviculaire et
attachée dans le dos par deux épingles doubles chez l’adulte dont la fracture a été réduite et
44
qui maintient bien ses épaules en arrière. Le bandage en place est alors attiré en avant et en
dedans par une bande en jersey qui passe sous les jambes du sujet assis sur la table
d’examen et qui croise en X afin de tirer obliquement sur le jersey rembourré pour
l’éloigner des creux axillaires sources de compressions. Cette précaution rejoint les
recommandations de Bölher concernant la réalisation de son bandage en huit de chiffre que
nous avons décrit plus haut. On déroule alors les bandes de résine le long du jersey
rembourré en faisant un « L » en avant de chaque coté pour rester toujours à distance des
creux axillaires en retournant les bandes à chaque passage à ce niveau. 2 bandes de 7,5
centimètres de large suffisent. Sur le dossier de la table d’examen incliné à 45 degrés, on
allonge le patient avec entre ses deux scapulas un coussin rigide, de sable par exemple ou
de type partiel gonflable. On empaume la résine au niveau des « L» et on pousse les deux
épaules en arrière et on attend que cela sèche (Fig. 32-35). On vérifiera l’absence de
compression et on expliquera au patient et à son entourage comment effectuer une
surveillance vasculo-nerveuse. Il recommande la prescription de somnifères pour le confort
du patient.
Depuis quelques dizaines d’années maintenant la contention rigide, très peu employée,
réside essentiellement en la réalisation du véritable boléro plâtré de Judet ou en la
confection d’un « faux » boléro plâtré (Fig. 36) ou d’une contention rigide en huit (Fig. 37)
ou résines (Fig. 34).
Ces appareils sont regroupés sur la page suivante ; de haut en bas, on peut voir :
• Figure 32 : Le Jersey tubulaire et son garnissage de 6 bandes de coton ou polyester (1.50 mètres de long et 15 centimètres de large).
• Figure 33 : Eloignement du jersey le plus possible des creux.
• Figure 34 : La disposition en « L » des couches de résine au niveau du creux axillaire.
• Figure 35 : Finition de l’appareil en poussant en arrière, dos de la table d’examen à 45 degrés et sac de sable entre les scapulas.
• Figure 36 Le « faux » boléro plâtré.
• Figure 37 : Les huit plâtrés.
45
Figures 32 à 37.
46
1.10 La chirurgie
Les premiers traitements sanglants pour cette fracture sont décrits depuis le dix-neuvième
siècle. Nélaton cite trois modes d’intervention : la plaque de Sherman soutenue par un
cercle de Parham, la ligature en cadre de Lejars, le cerclage sous-cutané de De Frenelle. Au
début du vingtième siècle, Lambotte décrit l’ostéosynthèse axiale. En 1943, en France, à
l’Académie de Chirurgie, J. Leveuf rapporte un travail de H. Godard à propos du
brochage intra-médullaire de la clavicule sans ouverture du foyer de fracture. Merle
d’Aubigné critique cette méthode qu’il connaît dès 1938 en disant qu’il n’est pas facile de
l’appliquer sans ouvrir. En 1975, Maurin applique la méthode du fixateur externe.
Actuellement, l’utilisation du traitement chirurgical reste encore assez controversée en
France et est réservé souvent aux fractures à grands déplacements et complexes, aux
sportifs devant reprendre une activité physique rapide et au traitement des complications
secondaires et tardives. Les deux techniques qui sont les plus souvent utilisées sont
l’embrochage centro-osseux et l’ostéosynthèse par plaque (Fig. 38).
Figure 38 : Les techniques chirurgicales (embrochage osseux, plaque et fixateur externe).
1.11 Prophylaxie, prévention
On peut aussi parler du traitement prophylactique avec l’emploi de plus en plus souvent de
moyens de protection de l’épaule ou avec renfort claviculaire utiles pour les chocs directs.
On peut également insister sur l’apprentissage des techniques de réception de chute, avec
esquive et enroulement de l’épaule : les judokas connaissent ces techniques qui peuvent
être utiles et adaptables dans d’autres sports.
47
1.12 La consolidation
1.12.1 Physiologie
La consolidation osseuse est un processus physiologique de réparation de l’os qui porte le
nom d’ostéogénèse réparatrice : il s’agit de la formation d’un os nouveau. Elle est d’autant
plus courte que le sujet est jeune. Elle dépend de facteurs mécaniques, de facteurs
circulatoires, de facteurs hormonaux, de facteurs nutritionnels, de facteurs bioélectriques,
de la localisation de la fracture et de l’importance du déplacement.
Il existe plusieurs étapes à la formation du cal : l’hématome péri-fracturaire formé par la
lésion des capillaires sous-périostés et l’hémorragie d’origine osseuse sont essentiels à
l’initiation de la consolidation par prolifération cellulaire et aboutissent au tissu de
granulation. La prolifération fibroblastique est précoce, débutant huit heures après la
solution de continuité, est maximale à 24 heures et diminue vers le sixième jour. La nécrose
péri-fracturaire débute le deuxième jour au niveau des extrémités osseuses et s’accompagne
d’une résorption, au début, non ostéoclastique, puis, à partir du cinquième jour,
ostéoclastique. Il y a lors de cette étape une multiplication cellulaire et une différenciation
des cellules mésenchymateuses en fibroblastes et chondroblastes.
Le cal périphérique appelé aussi cal externe ou périoste réalise un « collier triangulaire à la
coupe » qui vient « panser et englober » la fracture. En présence d’une grande mobilité
dans le foyer de fracture ou d’un grand écart inter-fragmentaire, le cal externe ne se fait pas
ou mal sous forme d’ébauches qui ne se réunissent pas ; par contre les micromouvements
au niveau de la fracture le favoriseraient. Le cal médullaire ou interne, endosté, est plus
tardif mais régulier et son évolution est centrifuge. Il est constant même si le cal
périphérique ou externe ne se fait pas. Si un écart important sépare les fragments, le cal se
forme quand même mais avec une évolution plus longue.
Le remodelage, sous responsabilité cellulo-ostéoclasto-ostéoblastique, débute quand ces
deux cals sont obtenus. Viennent ensuite la disparition progressive du cal et l’apposition
d’os lamellaire qui traduisent « la mécanisation progressive du cal ou la corticalisation du
cal ». En ce qui concerne la fracture de la clavicule, la consolidation est obtenue entre 45 et
60 jours. Les « critères cliniques » de consolidation (indolence, palpation du cal) précèdent
48
les critères radiologiques. Le retard de consolidation de façon générale est défini par
l’absence de cal radio-visible entre le délai normal de consolidation et le sixième mois [20].
La réduction est nécessaire pour favoriser la formation du cal périphérique : en cas d’écart
considérable, le cal externe échoue [21]. Il a besoin d’une extrémité et de son opposé. On
exige également d’une réduction l’alignement des fragments : la récupération fonctionnelle
intégrale suppose une conservation de la longueur de l’os fracturé et une absence
d’angulation. Frost a aussi étudié la relation entre écart fragmentaire et consolidation : plus
l’écart est grand, moins on consolide.
1.12.2 La pseudarthrose
Le dictionnaire médical Garnier Delamare appelle pseudarthrose (« nonunion » en anglais)
« une articulation accidentelle due à l’absence définitive de consolidation d’un os fracturé, au niveau de
laquelle se produisent des mouvements de plus ou moins grande amplitude ». Elle a un aspect
classique hypertrophique en « patte d’éléphant » des extrémités non soudées ou au
contraire est atrophique. La démonstration radiologique n’est pas toujours évidente et l’on
peut s’aider d’un Scanner et/ou d’une scintigraphie.
1.12.3 Les cals vicieux
On appelle cal vicieux (« malunion » en anglais) « un cal qui fixe les fragments osseux en
mauvaise position ». Il faut savoir que la persistance d’un trait radio-visible n’est pas
forcément synonyme de non-consolidation.
1.13 Rééducation
La rééducation consiste en une mobilisation gléno-humérale avec contre-appui acromial. Il
faut un étirement des muscles élévateurs de la clavicule et une mobilisation en rétroposition
et abaissement du moignon. Il faut interdire l’élévation forcée et l’adduction horizontale
forcée. La rééducation sera particulièrement utile pour éviter l’apparition d’une capsulite
rétractile toujours possible, pour entretenir les muscles du complexe de l’épaule pendant la
période de consolidation, pour retrouver une force musculaire optimale à la reprise
normale de la pratique sportive.
49
On utilise le score de Constant pour évaluer cliniquement l’épaule. Il est surtout utilisé par
les kinésithérapeutes et les chirurgiens. Il est basé sur la douleur, l’activité quotidienne, la
mobilité active et la force : le total est 100. On peut également utiliser le score de
DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand): il est moins reproductible mais plus
personnalisé. Ses scores ont la qualité d’homogénéiser les données cliniques et de suivre
l’évolution de l’épaule. Il existe un score fonctionnel utilisé par la société américaine de
chirurgie, le SST, Simple Shoulder Test. Le DASH et le score de Constant sont fournis en
Annexes.
1.14 Les complications secondaires et tardives
Les complications secondaires possibles de la fracture de la clavicule sont la nécrose
cutanée due à l’écrasement de la peau sur la saillie d’un fragment, le plus souvent interne,
non réduit. L’autre complication secondaire est l’infection des parties molles et/ou cicatrices
inesthétiques le plus souvent dues au traitement chirurgical.
Les complications tardives sont représentées par le cal vicieux considéré comme fréquent
mais en général bien supporté, les séquelles fonctionnelles, la pseudarthrose et les
infections (ostéite ou pseudarthrose infectée).
Les cals hypertrophiques peuvent être responsables de compressions veineuses et
nerveuses, de conflits au port de charge (appui direct sur le cal) et de problèmes
esthétiques. Ils peuvent entraîner une compression de la veine sous-clavière avec
engorgement veineux du membre supérieur, ou une atteinte neurologique touchant le
cordon médial, affectant principalement le nerf ulnaire. Cliniquement, le patient se plaint
de paresthésies ou dysesthésies associées à des douleurs dynamiques lors de mouvements
en abduction-rotation externe de l'épaule ou dans les activités en élévation du bras. Les
victimes d'un traumatisme à haute énergie doivent être suivies régulièrement dans les six
mois suivants et soumises à la recherche de ce type de complications. Le bilan para-clinique
comprend des études EMG avec vitesse de conduction nerveuse, et une IRM afin
d'objectiver un conflit entre clavicule et plexus brachial. Nous reparlerons dans cet exposé
de ces points importants que sont la prise en compte en urgence de ces complications
tardives dans la prise de décisions concernant le traitement. Ils répondent aux noms
de « syndrome du défilé thoracique ou syndrome de la traversée thoraco-brachiale» ou
« Outlet syndrome ».
50
2 MATERIEL ET METHODE
Une énumération rapide de mes « expériences » nous semble importante pour montrer le
cheminement qui a été le notre concernant ce sujet et notre décision de faire cette étude.
Le professeur Pidhorz à Angers nous a enseigné qu’un traitement orthopédique simple
suffisait largement pour ces fractures, que les pseudarthroses étaient plus fréquentes en cas
de traitement chirurgical : j’ai traité mes patients avec des anneaux claviculaires en huit de
chiffre sans vraiment me soucier de la réduction [14]. Je suis parti en mission avec MSF au
Népal où les problèmes causés par la traumatologie sont fréquents et étant le seul médecin
sans chirurgien, j’ai confectionné de nombreux bandages en huit de chiffre et esquissé une
ébauche de réduction en tirant au maximum en arrière. Je suis rentré en 2005 en France et
j’ai effectué un stage à l’hôpital Sud de Grenoble dans le service des urgences
traumatologiques du Professeur Saragaglia. Il nous a alerté sur le coté moins « rose » du
pronostic des fractures à grands déplacements ou/et comminutives et nous a enseigné que
la chirurgie avait largement sa place dans ces indications : j’ai demandé des avis
chirurgicaux en cas de déplacements et/ou fractures comminutives [22]. Le Docteur
Pêcheur qui a été mon maître de stage pendant l’été 2004 à la Clusaz et avec qui j’ai
travaillé l’hiver 2005-2006 m’a enseigné l’importance et l’art de la réduction et de la
contention : j’ai essayé de réduire la fracture avec grand soins et placé les épaules en arrière
grâce aux anneaux claviculaires en huit de chiffre. Je travaille à Val d’Isère comme
médecin de montagne depuis 2006 avec le Docteur Delobelle : nous demandons souvent un
avis chirurgical en cas de fracture déplacée et comminutive après réduction. Le professeur
Moutet nous a enseigné que : «on ne trouve que ce que l’on cherche et l’on ne cherche que
ce que l’on connaît ».
Mais en discutant avec nombre de mes confrères, qu’ils soient de la faculté d’Angers, de
Grenoble, en poste dans divers services d’urgences de la métropole, des DOM-TOM, ou
des médecins de montagne, leurs réponses étaient souvent : « La fracture de clavicule ? On
met les anneaux, on tire en arrière, on refait une radio mais de toute façon, ça n’a pas
tellement d’importance, ça guérit super bien ! »
Restait cette impression de contradiction entre l’enseignement de bénignité des fréquentes
fractures diaphysaires de la clavicule, leurs traitements assez désintéressés par les anneaux
51
en huit de chiffre et les impératifs généraux rappelés dans la première partie de cet exposé
et que nous pouvons appeler « le bon usage du traitement orthopédique des fractures ».
Nous nous sommes posés les questions suivantes :
• Comment se fait-il que l’on tolère une mauvaise réduction et une contention souple
pour le traitement d’une fracture souvent déplacée ?
• Est-ce vraiment une fracture qui, de toute façon, consolide toujours et a un si bon
pronostic?
• Le nombre des complications est-il si faible ?
La proposition de faire une étude descriptive des pratiques diagnostiques et thérapeutiques
des médecins et chirurgiens sur le sujet de la fracture diaphysaire de l’adulte m’a été
suggérée par Patrick Joubert à l’automne 2007. Patrick Joubert est médecin de montagne
installé à Flaine en Haute-Savoie et est membre de l’association « médecins de montagne ».
Cette rencontre sur ce sujet passionnant coïncidait avec mes interrogations d’ordre général
et particulières en ce qui concerne la traumatologie et le sujet ici traité.
Cette étude a été réalisée en collaboration avec l’association « médecins de montagne »
(MdeM) et a fait l’objet d’une discussion au congrès de Chamonix MdeM en mai 2008.
Nous avons construit ce questionnaire au début de l’année 2008. Les premières versions,
qui contenaient plus de questions ouvertes, n’ont pas été retenues.
Nous avons sélectionné les départements de l’Isère, la Savoie et Haute-Savoie du fait de
leur «rattachement » à la faculté de médecine de Grenoble et du fait de la grande
population de médecins, dont les « spécialités » et « sensibilités » seraient peut-être
différentes sur le traitement ces fractures.
Un questionnaire a été envoyé par courrier postal et électronique aux médecins du sport,
médecins de montagne, médecins urgentistes et chirurgiens orthopédistes « généraux »
et/ou spécialisés dans le membre supérieur des départements de Savoie, Haute-Savoie et
Isère.
Cette sélection constitue selon nous un échantillon représentatif de ce que peuvent
proposer les médecins en général et suivant leur spécialités dans cette région; ces médecins,
ayant un accès facile à la radiologie, initient un traitement le plus souvent en urgence.
52
Les coordonnées des médecins du sport, des orthopédistes et des urgentistes ont été
trouvés sur internet et via les pages jaunes. Quant aux coordonnées des médecins de
montagne, postaux, téléphoniques et électroniques, elles ont été fournies par l’association
MdeM.
Nous avons contacté personnellement la quasi totalité de notre panel de médecin par
téléphone avant l’envoi postal des questionnaires.
L’accueil a été spontanément favorable. Nous n’avons essuyé qu’un seul refus, au moment
de l’annonce et de cette invitation à répondre à cette étude : celui légitime d’un médecin du
sport n’ayant plus cette activité.
Les médecins de montagne ont été contactés principalement par courrier électronique.
Ceux qui ne disposaient pas d’adresse électronique ou si celle-ci était erronée, ont, quant à
eux, reçu les questionnaires par la voie postale.
Ce questionnaire a été envoyé durant les mois de juin et en juillet 2008 et la collecte les
réponses s’est effectuée de juillet à début octobre 2008. Les données ont été totalement
rentrées au mois d’octobre 2008.
Les personnes qui n’avaient pas répondu ont été « relancées » une première fois par
téléphone ou courrier électronique fin août et courant septembre et une seconde fois
courant octobre 2008.
480 questionnaires ont été envoyés : 38 aux médecins du sport, 187 aux médecins
urgentistes, 80 aux chirurgiens orthopédistes, 175 aux médecins de montagne des
départements de Savoie, Haute-Savoie et Isère.
L’analyse des résultats a nécessité la réalisation d’un tableau croisé dynamique Excel
(Office Excel for Mac 2008). Ce dernier permet une répartition selon les spécialités et la
réalisation de graphiques illustratifs correspondant en temps réel.
Les objectifs de cette étude sont de questionner les médecins et chirurgiens sur leur
conduite à tenir face à une fracture du tiers moyen unilatérale, isolée et non compliquée
d’emblée de la clavicule de l’adulte appelée classiquement du fracture tiers moyen. Nous
avons précisé que ces questionnaires étaient anonymes, qu’ils ne jugeaient pas les pratiques
53
et que leurs analyses précèderaient une revue de la littérature sur ce sujet et une discussion
à partir desquelles nous tenterions de dégager quelques stratégies, quelques perspectives.
Ce questionnaire est composé de 14 questions fermées ; il est possible de faire des
commentaires ou mentionner une pratique non proposée dans les réponses. Les chirurgiens
ont une question en moins, la treizième. Les questions 5 et 6 contiennent moins de
réponses du fait de la non réalisation de la réduction chez un certain nombre de praticiens.
Les médecins et chirurgiens ont été interrogés sur le type de radiologie qu’ils pratiquent ou
font pratiquer, sur la réduction, les moyens de contentions utilisés, sur les complications
immédiates de la fracture et leur prédictions, sur les indications chirurgicales en urgences,
sur les commentaires éventuels sur le questionnaire et son sujet, sur la définition et place du
traitement orthopédique, du traitement conservateur.
Nous nous sommes posés la question, à travers l’étude, de savoir quel est le meilleur
traitement pour un patient victime d’une fracture diaphysaire de la clavicule à l’instant T où
le praticien le voit ; traitement signifiant sa prise en charge immédiate et future qu’il initie.
Cette question sera débattue dans les parties Discussion et Propositions.
Un exemplaire de ce questionnaire avec sa page d’explication se trouve dans les annexes.
54
3 RESULTATS DE L’ETUDE
Le taux global de réponse est de 54.8% :
• 47.4% chez les médecins du sport,
• 55.1% chez les médecins urgentistes,
• 67.5% chez les médecins orthopédistes,
• 50.2% chez les médecins de montagne.
Les résultats sont regroupés dans un tableau récapitulatif qui est fourni dans les annexes.
Ils sont illustrés par des graphiques sous chaque question. Les résultats, donnés en
pourcentage, sont répartis par spécialités qui ont des couleurs différentes :
• le bleu foncé pour les urgentistes (urg.),
• le rouge pour les médecins du sport (mds),
• le vert pour les orthopédistes (ortho.),
• le violet pour les médecins de montagne (mdem),
• le bleu turquoise pour la totalité des médecins.
Question 1 : Quelle(s) incidence(s) faites-vous quand vous suspectez une fracture du
tiers moyen de la clavicule (plusieurs réponses possibles)?
55
L’incidence de face est la plus souvent réalisée (84.3%). L’incidence de face à 30 degrés
ascendants est retrouvée dans 45.6% des cas. Les différences entre les spécialités sont
significatives. Les orthopédistes et les médecins de montagne sont ceux qui utilisent le plus
la face ascendante (68.5% et 63.6%) ; elle est peu demandée par les urgentistes (25.2%) et
par les médecins du sport (5.5%) qui se contentent d’une radiographie de face. Très peu de
praticiens demandent un cliché de thorax en systématique (10.6%), de même que
l’incidence de profil (11.4%). Ce sont les urgentistes à plus les demander (21.2% et 23.3%).
Question 2 : Utilisez-vous d’autres moyens d’imagerie en urgence (plusieurs réponses
possibles)?
La quasi totalité des praticiens n’utilisent pas d’autres moyens d’imagerie : citons le scanner
(2.7%) et l’échographie (1.5%). Les urgentistes et les orthopédistes sont les plus nombreux
à utiliser d’autres moyens d’imagerie.
56
Question 3 : Jugez-vous la réduction utile pour le traitement d’une fracture de
clavicule déplacée?
41.8% des praticiens jugent utile la réduction. Les médecins de montagne sont une
majorité, dans leur spécialité, à la juger utile (60.2%). Les médecins du sport (44.4%) et les
urgentistes (33.3%) sont minoritaires dans leur spécialité. Les orthopédistes sont les moins
nombreux à la juger utile (27.7%).
Question 4 : Tentez-vous de réduire en urgence une fracture de la clavicule déplacée ?
57
39.5% des praticiens réalisent une réduction en urgence:
• les médecins de montagne : 61.4%,
• les médecins du sport : 33.3%,
• les urgentistes : 28.1%,
• les orthopédistes : 27.7%.
Question 5 : Si vous décidez d’une réduction, quels sont vos critères pour la tenter
(plusieurs réponses possibles)?
Les principaux critères pour tenter une réduction sont les suivants :
• la fracture déplacée sans contact entre les fragments (27.4% ; 40.9%=mdem),
• la fracture déplacée avec un raccourcissement supérieur à 2 centimètres (29.6% ;
35.6%=mdem et 33.3%=mds),
• la distance acromio-sternale diminuée (19.4% ; 33.3%=mds et 30.7%=mdem).
58
Question 6 : Comment traitez-vous la douleur si vous décidez d’une réduction
(plusieurs réponses possibles)?
En cas de réduction, la place de l’anesthésie intra focale n’est pas négligeable
(22.7%=mdem). Les antalgiques sont utilisés dans 38.4% des cas. Les urgentistes se servent
du monoxyde d’azote dans 44.7% des cas.
Question 7 : Qu’utilisez vous comme moyen de contention pour une fracture de
clavicule non déplacée (une seule réponse possible)?
59
Le moyen de contention le plus utilisé en cas de fracture non déplacée est la mise en place
d’anneaux claviculaires en huit de chiffre (83.6% ; 73.9%=mdem et 90.7%=ortho.). La mise
en écharpe ou coude au corps ne concerne que 15.2% des praticiens.
Question 8 : Qu’utilisez-vous comme moyen de contention pour une fracture de
clavicule initialement déplacée, réduite ou pas (une seule réponse possible)?
En cas de fracture déplacée, 96.6% des praticiens optent pour l’usage de anneaux
claviculaires en huit de chiffre. Ils sont seulement 0.4% à utiliser une contention rigide.
1.9% choisissent une simple écharpe ou coude au corps.
Question 9 : Pour réaliser un bon traitement orthopédique, il faut utiliser (une seule
réponse possible) ?
60
47.5% des médecins ont répondu les anneaux amovibles sans réduction : ils sont
majoritaires (61.1%=mds ; 55.6%=orthop.; 55.3%=urg.) ; les médecins de montagne ne sont
que 30.7% à penser que c’est un bon traitement orthopédique. 41.8% des praticiens ont
répondu les anneaux claviculaires après réduction (54.5%=mdem). Seulement 4.9% ont
répondu la contention rigide après réduction (11.1%=orthop.)
Question 10 : Le traitement conservateur (fonctionnel ou orthopédique) a sa place
(plusieurs réponses possibles)?
La dixième question a fait l’objet de quelques commentaires à notre avis justifiés quant à sa
formulation, complexe. Il en ressort que le traitement conservateur a sa place en fonction
du déplacement avant la réduction (29.7%), après la réduction (31.9%), s’il existe un
contact entre les fragments (53.4%) et s’il n’y a pas de contact entre les fragments (42.6%).
Ce traitement n’a pas sa place pour 57% des médecins s’il existe des complications et pour
10.6% s’il n’y a pas de contact entre les fragments.
61
Question 11 : Quelles sont, selon-vous, les indications chirurgicales d’une fracture du
tiers moyen isolée de la clavicule (plusieurs réponses possibles)?
Les indications chirurgicales les plus fréquemment retenues sont dans l’ordre:
• les lésions vasculo-nerveuses (89.3%),
• la fracture ouverte (89%),
• la fracture avec un fragment menaçant la peau (82.5%),
• la fracture comminutive déplacée (32.3%),
• la fracture avec un déplacement supérieur à deux centimètres (18.6%),
• la fracture sans contact entre les fragments (10.3%).
Nous n’avons pas traité des complications pulmonaires ainsi que des éventuelles autres
lésions associées.
Elles ont été mentionnées dans certains commentaires et nous avons abordé ces points dans
la première partie.
62
Question 12 : Existe-t-il, selon-vous, des facteurs prédictifs de complications de la
fracture du tiers moyen de la clavicule ?
Pour 52.1% des praticiens, il n’existe pas de facteurs prédictifs de complications pour la
fracture du tiers moyen de la clavicule. Il existe des différences significatives inter
spécialités. Les chirurgiens sont 70.4% à penser le contraire. Les médecins de montagne et
les urgentistes sont dans la moyenne pour le non (57.9%=mdem et 55.3%=mds). 72.2% des
médecins du sport pensent qu’il n’existe pas de facteurs prédictifs de complications pour
cette fracture.
Question 13 : Demandez-vous, en urgence, un avis auprès d’un chirurgien pour toute
fracture de la clavicule déplacée (cette question ne concerne pas les chirurgiens)?
23% des praticiens demandent un avis chirurgical en urgence pour une fracture déplacée
de la clavicule. Environ un tiers des urgentistes et des médecins du sport le demande contre
seulement 13.6% pour les médecins de montagne.
Question 14 : Avez-vous des remarques concernant le questionnaire, sur vos pratiques,
vos recommandations ou autres ?
31.9% des praticiens ont fait des commentaires par rapport au questionnaire. Nous ne les
détaillerons pas ici. Ils seront traduits et rapportés dans la partie discussion.
63
4 DISCUSSION
4.1 Introduction
4.1.1 Citations de manuels de traumatologie
Avant de se livrer à l’analyse des résultats de l’étude et leur confrontation aux produits de
la littérature ad hoc, il apparaît opportun d’exhumer quelques extraits d’ouvrages de
traumatologie. Ils ont été publiés au cours de ces vingt cinq dernières années et nous
semblent véhiculer des certitudes qui pourraient bien être incomplètes.
Cette sélection unidirectionnelle et orientée de manuels provient d’une part de notre
collection personnelle au cabinet de Val d’Isère et d’autre part de ce que l’on peut consulter
dans les bibliothèques universitaires de médecine de France et autres librairies (Angers,
Grenoble, Toulouse, Paris, Besançon…).
Passages choisis :
« Du fait de la situation sous-cutanée de l’os et de sa bonne consolidation, le traitement est
essentiellement orthopédique (…) Bien souvent, en fait, lorsque cette contention (anneaux ou un
bandage en huit de chiffre) est efficace, elle est mal tolérée, ou si elle est bien toléré, elle est inefficace »
Conférence Medline, Olivier Dejean 1996.
Le message délivré dans les autres conférences d’internat ou de l’examen classant national,
plus récentes et disponibles, est identique (conférence de l’internat orthopédie et
traumatologie, D. Poitout, G. Versier, Ellipses, réussir l’internat, « les pseudarthroses sont
rares mais plus fréquentes dans le traitement chirurgical » ou inter mémo, ECN, Bouheraouad,
2004, VG).
« Ces fractures sont très fréquentes, d’évolution bénigne, consolidant avec un traitement orthopédique, au
prix d’un cal vicieux qui n’est le plus souvent gênant que sur les radiographies » Manuel de
Traumatologie, Masson 1998, F. Signoret.
« Malgré cela (chevauchement et raccourcissement), la consolidation est rapide avec un remodelage de
l’os (surtout chez l’enfant), ce qui rend inutile les efforts de réduction » Traumatologie pratique, Dr
McRae en 1986.
64
« Remarquables par leur singulière aptitude à consolider rapidement au prix d’une simple
immobilisation (…) le traitement se résume le plus souvent à la pose d’anneaux de Zimmer. Trois à
quatre semaines suffisent amplement à guérir la fracture sans séquelles » Albert Hadida 1997
Manuel de Traumatologie.
« Il faut savoir se contenter d’une consolidation radiologique avec une coaptation plus ou moins
satisfaisante des deux fragments. En effet, si la radiologie est parfois médiocre, la gêne fonctionnelle
dans ces cas est inexistante (…) prévenir le blessé des séquelles esthétiques mineures possibles »
Genety, Manuel de Traumatologie du sport en pratique médicale courante, Vigot 1991.
« Les pseudarthroses sont exceptionnelles, la consolidation osseuse est la règle » Georges Rieuneau,
Manuel de Traumatologie, Masson 1983.
« Ces fractures sont fréquentes, d’évolution dans la règle bénigne, avec peu de pseudarthroses, mais de
nombreux cal vicieux bien supportés pour la plupart (…) il faut essayer de maintenir le moignon de
l’épaule en rétropulsion pour éviter le chevauchement mais ce n’est pas facile… pour ne pas dire
illusoire ! L’écharpe n’est donc pas valable. On peut utiliser des anneaux de tissu, caoutchoutés ou encore
plâtrés. Ces derniers étant souvent mal tolérés pour une efficacité, à notre avis, comparable aux deux
autres. » Barsotti et Dujardin, Masson en 1986 et rééditions plus récentes.
4.1.2 Analyse du message véhiculé
Le message délivré par ces auteurs dont l'autorité et la compétence ne sont pas à prouver
est teinté d'un optimisme assuré : « la fracture de la clavicule est une fracture fréquente,
d’évolution bénigne, que l’on peut traiter grâce à une immobilisation simple ». D'un abord
rassurant, ce discours expose le praticien à un risque important dans l'exercice du
diagnostic, notamment en situation d'urgence. En présence d'une lésion décrite comme
familière et d'apparence « gentille », il peut en effet passer à coté des caractéristiques de son
patient en dépersonnalisant l'examen.
Nos doutes sur le caractère péremptoire et faussement optimiste du message délivré nous
poussent à subdiviser la problématique finale relative au traitement en une série
d'interrogations préalables (page suivante) :
65
Est-ce que la fracture consolide si bien ?
Est-ce que son évolution est si simple ?
Est-ce que la prise en charge de ces fractures est adaptée ?
Est-ce que l’on prend bien la mesure (radiographies, classifications, examen clinique) et est
ce que l’on peut entrevoir les conséquences de la fracture ?
Est-ce que l’immobilisation doit être aussi simple et uniforme ?
Est-ce que la réduction est importante, quelle est sa place ?
Quelle est la place de la chirurgie ?
Quelles informations à donner au patient et quels suivis pour eux?
Ces questions seront le fil conducteur de la quatrième partie.
4.1.3 Cas clinique
Il s’agit d’un homme de 30 ans, droitier, skieur occasionnel qui a fait une chute et s’est
réceptionné sur le moignon de l’épaule droite. Il a entendu un « crac ». Depuis, il a mal à
cette épaule qu’il maintient avec sa main gauche. Le pisteur qui a localisé la douleur pense,
à juste titre, à une fracture de la clavicule et lui met le bras en écharpe : « c’est souvent
qu’on en voit » lui dit-il et c’est ce qu’il dit au médecin à qui il a amené le blessé. Le
médecin fait une radiographie de face puis un cliché ascendant à 30 degrés, le fait assoir sur
une chaise et lui dit : « vous avez une fracture de la clavicule déplacée, ce n’est pas grave,
on va vous mettre ce qu’on appelle des anneaux claviculaires pour replacer la fracture et
maintenir les épaules en arrière».
Le médecin, qui a choisi la bonne taille, met en place les anneaux, explique que cela va faire
un peu mal, se met derrière le patient, installe les sangles, tire en arrière et les fixe (Fig.
39). La radiographie de contrôle est effectuée : « Bon, ça n’a pas tellement bougé mais ne
vous inquiétez pas, de toute façon, ça consolide toujours et si vous tirez un peu plus en
arrière, comme cela, sur les huit, l’écart entre les deux fragments va se réduire et dans un
mois on n’en parle plus !».
Merci et au revoir !
Le patient repart avec ses anneaux une prescription d’antalgiques et de glace et un arrêt de
travail de 10 jours : il est banquier.
66
Figure 39 : Installation du bandage en huit ou des anneaux claviculaires avec réduction
concomitante.
4.1.4 Analyse du cas clinique
Selon les résultats de notre étude, la plupart des praticiens auraient procédé de la même
manière en présence d'une fracture non déplacée, très déplacée ou comminutive : les
anneaux claviculaires, les sangles claviculaires, les « huit » sont des produits auxquels on a
presque systématiquement recours.
67
Cette scène inventée et relatée de façon rapide et caricaturale pourrait bien être assez
fréquente. Les actes pratiqués représentent à nos yeux le danger de certains algorithmes
classiques, de certaines idées reçues et de leurs justifications où chacun y va de sa petite
phrase, sans aucune remise en question audible. Le danger est pour le médecin non
spécialiste qui n'est pas amené à revoir ou à suivre ces fractures, voire pour le spécialiste lui
même, de se réfugier (le questionnement ne peut intervenir sur tous les sujets !) derrière
certains manuels de traumatologie où des certitudes existent et subsistent. De nombreux
ouvrages sont restés inchangés sur les conduites à tenir en la matière et ce depuis de
nombreuses années. L'intégration de données nouvelles, fondée sur une actualisation des
connaissances, est rare sur le sujet.
4.2 Imagerie
4.2.1 Radiologie
4.2.1.1 Définition
Quel est l’intérêt de la radiographie réalisée en urgence? En quoi les incidences réalisées ou
demandées sont utiles pour le diagnostic et pour le choix du traitement ?
Lors d’une fracture déplacée diaphysaire de la clavicule, celle-ci est le plus souvent
raccourcie, à angle inférieur et en rotation médiale.
La radiologie dans le cas d’une fracture de la clavicule, et en général en traumatologie, est
utile pour confirmer la suspicion clinique de la fracture, pour préciser son siège, son type,
son déplacement, le raccourcissement occasionné ou pas, le chevauchement des fragments,
l’angulation. Elle aide ainsi à la classification, si elle existe et si elle est utile, de la fracture
et permet au praticien de proposer un traitement approprié.
Pour ce faire, il est impératif que les incidences radiographiques réalisées soient le reflet le
plus exact possible de la réalité. On connaît les difficultés pour avoir ces informations : la
forme sigmoïde de la clavicule, la position du patient, la variabilité de la distance de
l’objectif radio et la distance entre l’os que l’on veut photographier et la cassette.
68
4.2.1.2 Quelles incidences ?
L’étude que nous avons réalisée comporte deux questions sur l’utilisation de la radiologie.
Les résultats ont montré une préférence pour la radiographie et le couple face + face
ascendante à 30 degrés. Dans les manuels de radiologie et de traumatologie, la radiographie
avec vue antéro-postérieure normale de face, rayon horizontal et la radiographie normale
de face à rayon ascendant ou défilé sont également les deux incidences qui dominent. Le
rayon ascendant, antéro-postérieur, est compris entre 15 et 45 degrés selon les auteurs.
Nous visualiserons ces clichés dans le chapitre dédié aux cals vicieux (Fig. 46 et 47).
Certains recommandent un cliché de profil, utile pour visualiser l’angulation (Fig. 40) et
systématiquement un cliché thoracique pour éliminer une complication pulmonaire et pour
comparer les deux clavicules (Fig. 41).
Figure 40 : Cliché de profil axillaire. Notez le déplacement antéro-postérieur.
69
Figure 41 : Cliché de thorax de face (coupé).
4.2.1.3 Les données de la littérature
J. Sharr et K. D. Mohammed, ont réalisé en 2003 une étude et soumis des propositions
visant à améliorer la technique radiographique pour les fractures de la clavicule. Ils
concluent et recommandent désormais un cliché de face strict ainsi qu’un cliché oblique
descendant, les deux étant à rayons postéro-antérieurs. Le patient est photographié avec
une simple écharpe et le rayon doit être dirigé au centre de la clavicule, celle-ci étant
parallèle et collée à la cassette. L’étude clinique, réalisée sur 50 patients victimes d’une
fracture de la clavicule unilatérale et non compliquée, montre que les incidences
radiologiques effectuées sont bien tolérées par le patient, reproductibles et qu’elles sont
plus utiles pour le praticien dans l’évaluation précise de la longueur et donc du
raccourcissement, s’il existe, de la clavicule [23].
V. Smekal et son équipe ont mené et publié une étude en 2008 dont l’objectif était d’évaluer
les différentes méthodes, radiographiques comparées au scanner, de détermination de la
longueur de la clavicule en cas de fracture du tiers moyen et leurs reproductibilités. Ils
soulignent l’importance de réaliser un cliché thoracique postéro-antérieur pour comparer la
longueur des deux clavicules et pour permettre au praticien, d’apprécier la valeur en
millimètres et son pourcentage de raccourcissement, une notion nouvelle, par rapport au
coté sain [24]. Nous devons effectivement noter que les conséquences d’un
raccourcissement de 2 centimètres chez quelqu’un qui a une clavicule de 15 centimètres
seront différentes chez celui qui a une clavicule mesurant 20 centimètres!
70
Cette méthode est plus précise pour déterminer cette différence que celle avec le cliché
antéro-postérieur ascendant standard unilatéral et légèrement meilleure que celle avec le
cliché panoramique des deux épaules antéro-postérieur 15 degrés ascendants.
J. Andermahr note que l’incidence antéro-postérieure ne montre pas bien la déformation
[25].
A contrario, M. Shuster, a réalisé en 2003 une étude sur l’utilité ou pas de faire des
radiographies en urgence pour cette fracture [26]. Avant de regarder les radiographies, les
médecins urgentistes ont noté leurs certitudes cliniques quant à leurs diagnostics. Il
conclue ainsi :
« L’étude démontre que le jugement clinique des médecins d’urgence expérimentés en présence de
fractures de la clavicule est excellent. De plus, quand les médecins d’urgence diagnostiquent cliniquement
une fracture de la clavicule, ils peuvent identifier avec exactitude le sous-groupe de patients qui répondra
favorablement au traitement conservateur. Les radiographies de routine pour les fractures évidentes du
tiers moyen de la clavicule ne semblent pas améliorer l’exactitude diagnostique ni les décisions de
traitement ».
Il précise que 64% des médecins n’auraient pas été à l’aise de traiter le patient sans
radiographies. 74% des médecins, pour cette étude, ont déclaré que de connaître le
résultats de la radiographie n’aurait de toute façon pas changé leur traitement.
4.2.1.4 Conclusions
S’il n’existait qu’un seul traitement valable et unanimement reconnu pour la fracture
diaphysaire de la clavicule non compliquée d’emblée, quel que soit la lésion, ce
renseignement étant fourni par les radiographies, on pourrait effectivement envisager de se
passer de celles-ci. Au contraire, si ces informations recherchées interviennent dans la prise
de décision du praticien en ce qui concerne le traitement, la radiologie garde toute sa place
à condition d’avoir des outils utiles et reproductibles type classifications. Le fait que 64%
des médecins ayant participé à l’étude ne se sentent pas à l’aise sans la radiologie va plutôt
dans ce sens.
71
On peut critiquer le fait de mesurer les deux clavicules pour justifier une intervention ou
définir un facteur prédictif de séquelles devant la variabilité individuelle possible entre les
deux clavicules. Il a en effet été montré que la taille des 2 clavicules n’est pas forcément
équivalente pour un même sujet [27, 27 bis].
J. Nowak, dans son article publié en 2005 qui concerne une étude prospective réalisée sur
222 patients dont l’âge est supérieur à 15 ans, conclut que les déplacements matérialisés par
la radiologie étaient les facteurs de risque les plus importants pour préjuger de séquelles à 6
mois [27].
4.2.2 Les autres moyens d’imagerie
4.2.2.1 L’échographie
Nous n’avons rien trouvé concernant l’usage de l’échographie chez l’adulte. Le Docteur
Katz et son équipe ont décrit l’utilisation de celle-ci chez le nouveau-né en cas de fracture
néo-natale : elle se révèle sensible [28]. Certains auteurs décrivent des interpositions
musculaires ou de tissus mous susceptibles de retarder la consolidation : dans ce cas,
l’échographie pourrait être utile en urgence.
4.2.2.2 Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
Utilisés en essentiellement en pré-opératoire, le scanner et l’IRM semblent plus réservés
aux fractures complexes. Il semble difficile pour les médecins du sport, les médecins de
montagne et voire même les urgentistes d’avoir recours à ces appareils en situation
d'urgence.
J. Andermahr recommande cependant un scanner pour mesurer correctement la clavicule
et l’étudier en 3D [25].
4.2.2.3 L’angiographie
L’angiographie peut être utilisée en urgence pour les atteintes vasculaires.
72
4.3 Le traitement conservateur : orthopédique et fonctionnel
4.3.1 La réduction
4.3.1.1 La définition et la place de la réduction
Le but de la réduction est de redonner à la clavicule sa longueur initiale avec l’assurance
d’avoir un contact vrai et satisfaisant anatomiquement entre les deux extrémités fracturées.
Il est à signaler que, dans quasiment toutes les études récentes, la place de la réduction
orthopédique est nulle quand on parle précisément de traitement orthopédique, fonctionnel
ou conservateur. Elle a été, on l’a vu dans la première partie, beaucoup décrite dans le
passé notamment par Malgaigne, Watson-Jones, Judet ou Bölher et reprise dans des
ouvrages un peu plus récents comme celui de B. Pépin [19]. Elle semble sur le déclin
parfois obsolète. Les résultats de notre étude révèlent que la place de la réduction est
controversée voire incertaine : 39.5% la pratiquent ; les médecins de montagnes sont les
plus « actifs » (61.4%). On a vu également qu’en général un traitement orthopédique
associe une réduction de la fracture et une contention rigide : ceci ne semble pas valable ici.
Ils ne sont que 4.9% à penser que le traitement orthopédique vrai associant une contention
rigide suivant une réduction peut être appliquée pour ce type de fracture.
Il peut exister plusieurs explications. 58.2% des praticiens (39.8%=mdem ; 72.2%=ortho.)
interrogés juge la réduction inutile voulant peut-être dire par là que la consolidation de
toute façon s’effectuera, que le raccourcissement éventuel de la clavicule fracturée n’est pas
une donnée fondamentale, qu’il se réduit avec la mise en place des anneaux claviculaires et
que les capacités de remodelage sont bonnes ce qui n’est pas exact chez l’adulte. Ou alors,
jugeant que la réduction orthopédique est inutile, ces praticiens dirigeraient leurs patients
porteurs d’un raccourcissement vers le chirurgien. Mais ils ne sont que 10.3% et 18.6% à
considérer que respectivement un écart inter fragmentaire sans contact entre les fragments
et qu’un raccourcissement de plus de 2 centimètres sont des « complications » nécessitant
une réduction chirurgicale. Ils sont 35.2% chez les chirurgiens pour la dernière indication.
4.3.1.2 Les raccourcissements
Quelle est la place actuelle de la réduction orthopédique dans la fracture diaphysaire de la
clavicule ? La réduction qu'elle soit orthopédique ou chirurgicale est elle utile ? Quelles
conséquences, un raccourcissement entraîne-t-il?
73
4.3.1.2.1 Les raccourcissements sont-ils des facteurs prédictifs négatifs ?
La classification de Robinson (et ce qu’il en ressort sur le plan prédictif) et les différentes
études récentes (notamment celles de J. Nowak [27,29] sur les complications dues aux
déplacements plus ou moins avec raccourcissements) justifient que l’on s’intéressent
davantage à ces problèmes. La mise en place des anneaux claviculaires en cas de
déplacement avec ou sans raccourcissement non réduit ne suffit plus. Elle prend le risque
pour le patient d’avoir des complications dont une partie, peut-être, pourrait être évitée.
Les études de C. M. Robinson et de J. Nowak sont des études prospectives et randomisées
[10, 27, 29]. Ils concluent, et nous en reparlerons dans les chapitres concernés, qu’une
fracture déplacée sans contact osseux est un facteur de risque prédictif de pseudarthrose et
que le raccourcissement est un facteur prédictif de séquelles.
Dans sa série comportant 242 clavicules fracturées dont 52 déplacées au niveau du tiers
moyen, Hill a établi une corrélation entre le degré de raccourcissement initial et le risque de
survenue d’une pseudarthrose. Plus de la moitié des 52 fractures de l’adulte déplacées
étaient comminutives et étaient raccourcies. Plus de 80% de ces fractures ont été traitées
par des anneaux en huit de chiffre. Moins de 20% ont subi un essai de réduction fermée. Il
n’a pas retrouvé un quelconque effet positif de celle-ci sur le résultat mais le nombre de cas
n’est pas suffisant pour conclure et ne renseigne pas de la contention utilisée après la
réduction. Sa conclusion est la suivante : le raccourcissement initial supérieur à 2
centimètres est fortement associé à un risque de pseudarthrose et il recommande pour ces
fractures une opération chirurgicale donc une réduction. Il retrouve également un lien
entre un raccourcissement final de plus de 2 centimètres et un résultat « insatisfaisant »
matérialisé par des douleurs spontanées ou à l’appui et la palpation ou quand le patient est
couché sur son épaule, une faiblesse musculaire, des soucis esthétiques, des signes de
compressions nerveuses… mais sans conséquences fonctionnelles. Il est à noter que pour
cette étude les troubles fonctionnels ont été peu recherchés et s’ils l’ont été, ce sont avec des
outils non reconnus pour leur précision et leur reproductibilité [30].
Dans son étude, J. Andermahr conclut en 2007 que la plupart des résultats non
satisfaisants obtenus après un traitement conservateur aurait pu être évité si la réduction
avait été complète et suivie régulièrement [25].
74
Selon E. H. Kuner en 1982, S. Leupin et J. B. Jupiter en 1997 et A. Mullaji, J. B. Jupiter
en 1994, l’insuffisance de réduction de la fracture donne des consolidations avec un cal
vicieux convexe vers le haut [31, 32, 33].
J. Blömer en 1977 a rapporté que 65% de toutes les fractures de la clavicule traitées non
chirurgicalement consolidaient ou pas avec un raccourcissement : 30% entre 0,5
centimètre, 21% à 1 centimètre, 10% à 1.5 centimètre et 4% à plus de 2 centimètres [34].
Une étude réalisée en 2005 par M. Legder chez 10 adultes porteurs d’une fracture
comminutive du tiers moyen de la clavicule consolidée depuis plus de 5 ans a montré qu’un
raccourcissement de 15 millimètres et plus entraînait significativement une diminution de la
force en adduction, extension et rotation de l’humérus mais pas pour la flexion, l’abduction
ni la rotation externe. Il était responsable d’une réduction de la vitesse d’abduction. Le
scanner 3D a montré qu’un raccourcissement de la clavicule augmentait également de 10
degrés environ l’angulation vers le haut de l’articulation sterno-claviculaire lésée par
rapport à l’autre. Il en résulte également une différence dans la position de repos de la
scapula ce qui va affecter l’orientation de la glène. La conclusion est qu’un
raccourcissement de la clavicule, qui a le rôle de lien dynamique entre le thorax et le
membre supérieur, va entraîner une diminution de la tension et de l’efficacité mécanique
des muscles de l’épaule. La douleur était la principale cause à la diminution de la force [35].
A. Eskola et son équipe en 1986 ont établi un lien entre raccourcissements et douleurs
significatives même après consolidation [36].
M. Wick conclut dans une étude publiée en 2001 qu’un raccourcissement supérieur à 2
centimètres prédispose à la pseudarthrose. Chez ces patients, la douleur et la faiblesse
(surtout en abduction) étaient les symptômes les plus courants. Il indiquait la possibilité
d’opérer un patient dès 6 semaines si aucune formation de cal n’était visible aux
radiographies [37].
L’étude de S. Lazarides qui date de 2005, portant sur 132 cas de fracture du tiers moyen, a
montré une insatisfaction importante des patients par rapport aux résultats du traitement
conservateur après 30 mois. Le score de Constant était diminué à 84 en moyenne. Ces
75
problèmes étaient d’autant plus importants s’il existait un raccourcissement de plus de 18
millimètres chez les hommes et de 14 chez les femmes. La force de l’étude est le nombre de
cas avec des patients dont l’âge est supérieur à 15 ans. Les patients ont tous été traités par
une écharpe avec mobilisation précoce. 30% se plaignaient de douleur, 13.6% de troubles
fonctionnels de l’épaule, 16% de diminution de la force plutôt liée à la douleur. En
précisant une différence de raccourcissements entre les hommes et les femmes et des
conséquences de ceux-ci, il introduit l’intérêt de la différenciation de la mesure femme et
homme avec la notion déjà évoquée d’un calcul de pourcentage de raccourcissement ; la
clavicule des femmes étant plus petite, à raccourcissement égal, cela peut être un argument
en faveur du fait que pour plusieurs auteurs, le sexe féminin est un facteur prédictif négatif
pour cette fracture [38].
Les études de J. M. Hill et de M. Wick qui ont établies que le raccourcissement a un lien
avec l’apparition de pseudarthrose sont incomplètes car elles ne prennent pas en compte le
coté comminutif de la fracture, la présence d’un contact ou pas entre les fragments. Il s’agit
de notions importantes que nous aborderons dans les chapitres consacrés à la
pseudarthrose, aux séquelles, aux complications secondaires et à la chirurgie.
4.3.1.2.2 Ou ne sont-ils pas des facteurs prédictifs négatifs ?
A. Nordqvist et son équipe ont réalisé une étude en 1997 auprès de 58 patients qui avaient
une fracture du tiers moyen de la clavicule suivis à 5 ans. Ils concluent qu’un
raccourcissement est fréquent sans aucune conséquence fonctionnelle [39]. Mais quand on
y regarde de plus prêt, 60% des fractures intéressaient des enfants de moins de 15 ans. Les
raccourcissements étaient très majoritaires chez les patients dont l’âge était supérieur à 15
ans mais malgré la présence de plus de 60% de cals vicieux ils concluaient qu’avec le temps
les symptômes s’estompaient.
L. C. Abbott et D. B. Lucas affirmaient quant à eux qu’une réduction partielle ou totale de
la clavicule n’avait aucune importance pour la fonction de l’épaule. Leur méthode pour
tester les troubles fonctionnels n’était toutefois pas valide [40].
P. K. Oroko et son équipe en 1999 se sont posés la question de savoir si la présence d’un
raccourcissement était une donnée qui entraînait des conséquences pour le patient. Leur
76
étude portait sur 41 cas dont 28 était des fractures du tiers moyen : on ne connaît pas l’âge
des patients. Ils concluent que certes le score de Constant est diminué proportionnellement
plus chez les patients ayant un raccourcissement de plus de 15 millimètres, mais que la
diminution du score peut être expliquée par d’autres facteurs non précisés. Ils concluent
ainsi en disant qu’ils n’ont pas mis en évidence de lien entre raccourcissement et troubles
fonctionnelles de l’épaule. Cette étude est évidemment critiquable du fait du petit nombre
de cas et du peu d’information qu’elle contient [41].
Nous avons rencontré peu d’écrits sur l’angulation et ses conséquences. S’il existe un
contact cortical inférieur ce genre de déplacement serait de bon pronostique selon
Robinson [10, 42].
4.3.1.3 Comment réduire ?
Au terme de l’analyse des conséquences d’un raccourcissement, le message important à
retenir est celui-ci : plus le raccourcissement est important, moins les chances données au
patient de récupérer une épaule normale sont élevées. On reverra dans les chapitres
suivant les conséquences bio-mécaniques, fonctionnelles et anatomo-pathologiques des
déplacements.
Il existe deux façons de réduire une fracture : l’une est orthopédique et fermée, l’autre est
chirurgicale.
La réduction orthopédique est plus imprécise en raison de son caractère indirect. Elle
impose d’intégrer et de traiter plusieurs contraintes. Elle est difficile à obtenir du fait de
l’action divergente des muscles deltoïde et sterno-cleïdo-mastoïdien et peut donc être
imparfaite. Il est impossible d’avoir une action directe sur les fragments une fois réduits et
la lutte indirecte doit être constante entre les mouvements de la tête, du tronc et du bras
tendant à reproduire les déplacements.
Les modes de réduction ont été décrits dans la première partie. B. Pépin insiste sur la
description de la réduction de Böhler qui est la seule à pouvoir réaliser une réduction vraie
et complète [19].
77
« La réduction se fait sur le bord d’une table d’examen (dossier incliné à 45 degrés) et dans une
pièce aérée car les malaises vagaux ne sont pas rares. On doit mettre le patient en confiance et obtenir sa
collaboration en lui expliquant ce que l’on va faire (…). Le bras du patient en abduction, le poing fermé
de l’opérateur placé dans le creux de l’aisselle pousse fortement en haut et en arrière. De l’autre main le
praticien ramène le bras du patient le long du corps ; cet effet de levier provoque l’abduction de l’acromio-
claviculaire. En présence d’un troisième fragment, il est souvent nécessaire de « désincarcérer » la peau
en début de réduction ; ceci est généralement facile à obtenir en la soulevant entre le pouce et l’index. En
cas de malaise, le patient peut être allongé sur le dos comme dans la technique de Richet-Couteaud, le
membre supérieur pendant hors de la table. La technique peut aussi être pratiquée en décubitus. »
Il précise qu’il faut rembourrer le poing du praticien pour ne pas entraîner de douleur sur
le grill thoracique. Il faut « essayer d’obtenir une hyper-réduction » et de ce fait ne pas hésiter à
utiliser une force importante.
On peut améliorer la technique en mettant un coussin rigide dans le dos en regard du
rachis dorsal haut pour tenter de ramener le fragment interne un peu plus en avant. Ce
temps peut être réalisé en cas de confection d’une contention rigide en huit de chiffre
réalisée en résine.
Dans certains commentaires, la pose des anneaux est perçue comme une réduction. Et c’est
peut-être aussi là un risque de confusion entre la réduction vraie et la pose des anneaux
claviculaires qui ne sont au maximum qu’une réduction partielle. Il est à noter d’ailleurs
que dans les cotations données par la CCAM, que le médecin de montagne utilise tous les
jours, il existe une codification intitulée « réduction par la pose d’anneaux claviculaires ».
Certes la pose adéquate et rigoureuse des anneaux par quelqu’un qui a bien compris et
évalué le déplacement des fragments est une réduction [43] comme le rappellent les
schémas ci-dessous mais celle-ci est incomplète car elle prend peu ou pas en compte le
fragment interne et perd beaucoup en efficacité par rapport à celles, historiques, décrites
plus haut (Fig.42).
78
Figure 42 : La bonne méthode de mise en place des anneaux claviculaires
La réduction manuelle du fragment intermédiaire verticalisé n’est pas souvent décrite. Elle
est retrouvée dans 80% des cas dans notre étude comme étant une indication chirurgicale.
La fracture comminutive avec fragment intermédiaire verticalisé est un facteur de risque de
séquelles [27,29].
Le chirurgien Gossard, clinique Lafayette, Indiana, USA, a répondu à J. M. Hill [30] et l’a
interpellé sur le peu de place à la réduction. Selon lui, pour les fractures obliques
déplacées, l’extrémité fracturée du fragment médial est souvent bloquée, par traversée,
79
dans le tissu cutané profond : il suffit le plus souvent, après une anesthésie locale rapide
dans le foyer de fracture pour éviter la constitution d’un œdème des parties molles, de tirer
sur la peau pour libérer le fragment des parties molles. Il conseille la réalisation d’une étude
prospective pour étudier le taux de pseudarthrose après une vraie réduction manuelle. La
désincarcération du fragment menaçant semble être utile pour la réalisation d’une
réduction ultérieure efficace ; en effet, si les deux fragments sont « libres », la réduction
manuelle serait plus aisée.
4.3.1.4 Les facteurs limitant l’intérêt de la réduction orthopédique
Parmi les facteurs susceptibles de limiter l’intérêt de la réduction orthopédique, on peut
notamment citer la mauvaise contention (non rigide), l’indocilité de certains patients, le
coté inconfortable et/ou compliqué de la contention, la cinétique importante de l’accident et
le coté comminutif (type 2B2), les deux derniers étant à priori liés. Un facteur rarement
évoqué, quoique présentant un peut-être intérêt, est la taille de la poitrine chez les femmes
qui, à s'y intéresser de plus près, est un poids additionné qui induit une force
supplémentaire de déplacement du fragment externe vers le bas, l’avant et le dehors. Il peut
paraître farfelu. L'image pourrait être celle d'une porte inclinée en avant qui serait ouverte
d’autant plus par le poids d’un sac pendu à la poignée de cette porte. Le fait que, dans de
nombreuses études, on retrouve un facteur de risque supplémentaire chez le sexe féminin
n’est peut-être pas étranger à cette hypothèse.
4.3.2 La contention
4.3.2.1 Introduction
Une réduction ne présente un intérêt que si elle est utile et durable dans le temps : utile si
elle parvient à redonner sa longueur, dans une bonne position des fragments, à un membre
fracturé et raccourci, et durable si elle est maintenue de façon correcte et non dangereuse
pour le patient. C’est le reproche que l’on pourrait faire à certaines immobilisations
« historiques » qui ne voyaient que l’intérêt de la réduction au dépend de l’intérêt global
pour le patient. L. Böhler a été un des premiers à rappeler l’intérêt d’avoir des appareils
certes exigeants mais utiles pour le patient et intégrant la notion de récupération
fonctionnelle quasi immédiate pour cette fracture. Il n’en reste pas moins que son appareil,
son attelle est encombrante et inconfortable. Elle rappelle les différents appareils
80
d’abduction utilisés pour certaines luxations postérieures de l’épaule ou en post-opératoire
de l’épaule, pour des ruptures de coiffe et des fractures déplacées du trochiter ou encore
pour recentrer la tête humérale.
Des manuels, plus ou moins récents, mettent un bémol à la « théorie » selon laquelle les
anneaux seraient la seule réponse possible à apporter.
« Traitement toujours controversé, avec opposition entre les partisans du traitement chirurgical et les
partisans du traitement orthopédique (…) en cas de traitement orthopédique, il faut savoir qu’il n’y a
pas d’immobilisation parfaite » D. Saragaglia, Traumatologie à l’usage de l’urgentiste, 2004.
« Le traitement orthopédique (…) donne d’excellents résultats (…) s’il est réalisé dans de bonnes
conditions (…) le bandage en 8 de chiffre, idéal, est un bandage plâtré car il est adapté à la morphologie
du sujet et maintient de façon durable la réduction, mais il est trop inconfortable sur le plan cutané » Dr
Gazielly, L’épaule au quotidien, 1999.
« Traitement orthopédique de toutes les fractures par anneaux (mal supportés) ou gilet orthopédique
(…) 46% ne récupèrent pas une épaule normale. Nous rappelons qu’une fracture non déplacée se traite
par une simple immobilisation par coude au corps » Leymarie et Judet, Traumatologie et
quotidien, 2007.
On peut aussi rappeler l’ouvrage de R.-G. Danowsky et J.-C. Chanussot qui font référence
également la contention rigide [44].
4.3.2.2 Le traitement fonctionnel
De nombreux auteurs ont justifié la mise en place d’une contention souple en sous-estimant
la contention rigide associée à la réduction vraie en prétextant que si la réduction de la
fracture pouvait être obtenue facilement, la contenir était beaucoup plus difficile. Cette
dernière affirmation n'est pas fausse. En témoignent les nombreux procédés explorés pour
parvenir à une contention efficace et supportable pour le patient.
Le fait que le choix des anneaux claviculaires en huit de chiffre soit aussi fréquent en
pratique peut s’analyser de plusieurs façons.
81
Soit cela résulte d’un consensus éclairé et convaincu qu'en présence ou non d’un
déplacement voire d'une fracture comminutive, l’immobilisation par ces anneaux constitue
la meilleure réponse en toute hypothèse étant entendu qu’elle n’est pas dangereuse, bien
supportée et évidemment efficace.
Soit cela trahit le fait que l’on se réfugie derrière les anneaux claviculaires en huit de
chiffre, sans vraiment se poser de questions, s'agissant d'une immobilisation a priori assez
simple, ultra répandue, et déclinée dans tous les catalogues des laboratoires avec de faibles
nuances. « Puisque, presque seul ce mode de contention est proposé et indiqué dans les
manuels et les catalogues des différents laboratoires de traumatologie, c’est qu’il doit être le
bon. C’est d’ailleurs ce qui est enseigné dans nos universités, la contention rigide est citée
mais y occupe une place anecdotique sauf peut-être dans quelques unes qui font figures de
résistance.
Nous avons déjà exprimé quelques réserves concernant l’utilisation des anneaux en huit de
chiffre et notre propos va donc plutôt dans le sens de la deuxième hypothèse décrite ci-
dessus.
En Allemagne, O. Pieske a fait une étude publiée en 2008 assez similaire à la nôtre et a
adressé des questionnaires aux principaux services de chirurgie d’Allemagne pour étudier
les moyens d’immobilisation les plus souvent utilisés : le mode de contention le plus
répandu était également celui des anneaux claviculaires en huit de chiffre (88%). Les
autres moyens de contentions (12%) étaient la simple écharpe, le Dujarrier et le Gilchrist
[13].
Dans les études et les nombreux articles que nous avons lus, les deux modes
d’immobilisations sont représentés par des contentions souples à savoir une simple écharpe
ou les anneaux claviculaires en huit de chiffre, avec semble t’il une préférence pour
l’écharpe simple. Deux études thérapeutiques datant de plus de 20 ans n’ont montré
aucune supériorité de l’un par rapport à l’autre : nous les détaillerons dans ce chapitre.
Seuls 2 ou 3 modes de contentions rigides sont repris dans des ouvrages peu récents : nous
les analyserons et essayerons de faire ressortir qu’elles sont leurs utilités, leurs limites, leurs
indications éventuelles, leurs avenirs dans le chapitre suivant.
82
La distinction entre une contention rigide et souple doit être abordée. Nous avons cherché
à montrer, à travers les citations et les illustrations des différents appareils dans la première
partie, que certains modes d’immobilisation pouvaient toujours être d’actualité. Ceci revient
à nouveau à s'interroger sur les appareils, leur utilité, leur exploitabilité concrète, leurs
risques, ainsi que sur la légitimité respective des anneaux claviculaires ou de l’écharpe.
La simple lecture de la liste des appareils recensés est décourageante. La multiplicité des
propositions est révélatrice des contraintes auxquelles la recherche d'une solution idéale se
heurte : impossibilité de faire le tour et difficulté d’immobiliser de façon efficace un os qui
subit 20000 mouvements respiratoires par jour, inconfort important pour le patient qui
peine à tolérer sur la durée un appareil apposé sur cet endroit charnière qui se situe entre le
tronc et le membre.
En matière d’immobilisation, la clavicule ne souffre guère la comparaison avec d'autres os.
Certaines fractures du col, de la tête ou même de la diaphyse humérale peuvent être traitées
fonctionnellement, la pesanteur jouant anatomiquement en leur faveur pour la réduction de
la fracture, ce qui n’est pas le cas pour la clavicule du fait du fragment interne et de sa
position horizontale pour être schématique. La fracture de côte est traitée
fonctionnellement.
4.3.2.2.1 L’usage des anneaux claviculaires versus simple écharpe
L’analyse des résultats des questionnaires fait ressortir que la mise en place des anneaux
claviculaires en huit de chiffre, fait la quasi unanimité que la fracture soit déplacée (96.6%)
ou non (83.6%). Il existe probablement plusieurs raisons à cela : la quasi totalité des
manuels de traumatologie ne présentent plus que ce mode de contention, la fracture jouit
d’une excellente réputation et la chirurgie peine souvent à s'imposer.
Il s’agit pour le médecin ou l’infirmière d’installer l’attelle toute faite, de tirer un peu en
arrière et de faire une petite radiographie. Si l’écart a diminué un peu, on peut fièrement
dire au patient : « vous avez vu la différence, avant et après, c’est mieux ! ». Et si rien n’a
bougé, lui dire : « ne vous inquiétez pas, cela va quand même consolider ! »
83
Pourtant dans les études retrouvées dans la littérature, la proportion de la simple écharpe
et de l’immobilisation coude au corps par rapport aux anneaux en huit de chiffre est
quasiment identique. Il serait difficile de donner des chiffres exacts mais beaucoup d’études
traitant du traitement orthopédique ne mentionnent que ce mode de contention. Trois
études ont montré qu’entre les deux modes de contention aucun ne pouvait se targuer
d’une quelconque meilleure efficacité par rapport à l’autre si ce n’est que l’écharpe,
provoquant moins de compressions, est mieux tolérée : quelques cas de thrombose axillaire
ont été décrits par D. N. McCandless en cas d’utilisation du bandage en huit [45]. L’étude
de Sankarankutty, en 1975, va dans ce sens mais concerne une proportion trop importante
d’enfants dont le remodelage est plus important que chez les adultes [46].
Une étude prospective et randomisée datant de 1987 et réalisée par K. Andersen portant
sur 61 cas parvient aux mêmes conclusions : les résultats fonctionnels et esthétiques étaient
les mêmes dans les deux méthodes et l’alignement des fractures consolidées restait inchangé
par rapport au déplacement initial. Cette étude thérapeutique randomisée avec un groupe
contrôle est reconnue comme disposant d’un niveau de preuve suffisant pour conclure que
la simple écharpe est mieux tolérée et qu’elle n’en est pas moins efficace (ou inefficace) par
rapport aux anneaux. K. Andersen relève que 26% des patients n’étaient pas satisfaits avec
les anneaux contre 7% avec l’écharpe pour un résultat qualifié d’identique sur le plan sur le
plan de la consolidation [47].
Un article paru dans la revue du praticien en 1998 va même jusqu’affirmer qu’un cal est
inévitable et qu’ainsi la mise en écharpe suffit, la mobilisation commençant à la troisième
semaine. O.Gagey poursuit en indiquant que la récupération fonctionnelle totale est
obtenue en deux mois sans rééducation nécessaire, le taux de complications avec ce
traitement étant fixé à moins de 1% pour les fractures diaphysaires [48].
Le choix de l'écharpe semble ainsi présenter une certaine pertinence même si l'on peut lui
reprocher la mise au repos du membre chez les personnes âgées plus sujettes à priori aux
complications que les sujets plus jeunes (engourdissements et raideurs post-traumatiques).
4.3.2.2.2 Les limites des anneaux claviculaires en huit de chiffre.
Qui porte la responsabilité de cette large indication en faveur des anneaux ? Cela ne résulte
84
vraisemblablement pas de l'impulsion d’un seul homme mais plus probablement de
l'autorité dominatrice des auteurs de référence, comme Neer, Rowe, Allman, Lucas et
Abbott, qui ont progressivement clos la discussion en déclarant la fracture diaphysaire ou
du tiers moyen « bénigne ». La recherche passée et incessante d'appareils toujours plus
complexes n'y est sans doute pas non plus étrangère : il ne s’agirait pas de rejeter un mode
de contention qui pêcherait par excès de simplicité.
Pourquoi continuer avec les anneaux en huit de chiffre ? Pourquoi ceux-ci sont–ils encore
si populaires ? Est ce la volonté de montrer un résultat thérapeutique apparent face aux
déplacements impressionnants occasionnés par la fracture « qu’une simple écharpe » ne
parviendrait pas à faire oublier dans l'esprit du patient ? Est-ce le coté deux en un d'une
réduction associée à une contention qui séduit tant les praticiens ?
4.3.2.2.3 La confusion pernicieuse des temps de réduction et de contention
La traction a été longtemps utilisée, notamment par les orthopédistes, et l’est toujours,
surtout en préopératoire. Pour la fracture de la clavicule, la théorie dominante serait la
mise en place de la contention qui initierait la réduction un peu à l’image d’une traction.
Celle-ci serait réalisée soit par la mise en place d’une contention souple, les anneaux
claviculaires, soit par la réalisation d’une contention rigide comme le véritable boléro plâtré
décrit par Judet. Les études, notamment celle d’Andersen, [47] ont montré que la mise en
place des anneaux ne changeait pas les déplacements et que ceux observés initialement
restaient présents après consolidation chez l’adulte. La contention rigide apparaît de ce
point de vue plus efficace (Journées de traumatologie de la Pitié Salpétrière, 2001) [49].
L’autre façon d'appréhender le processus de traitement est de procéder à la réduction
avant, et si celle-ci est satisfaisante, de réaliser une contention efficace dans le temps. La
confusion vient peut être de ce que l’on peut appeler une inversion du traitement ou temps
orthopédique. De nombreux médecins à qui l'on parle des anneaux décrivent ceci : « on
met les anneaux, on tire en arrière et il faut dire au patient de bien garder ses épaules en
arrière et de resserrer souvent les anneaux ; ainsi, la réduction va se faire et le
raccourcissement va diminuer ». Une telle affirmation n'est justifiée qu'à la condition de
recourir à un appareil de réduction-traction que l’on prend le temps de régler (axe, poids)
ou à un mode de contention dont l’exemple type est le plâtre pendant qui se sert de la
85
pesanteur et d’un axe prédéterminé, l’humérus étant vertical. Efficaces ces modes de
tractions sont exigeants.
Quels sont les obstacles rencontrés par les anneaux claviculaires pour obtenir de bons
résultats sur un plan de la réduction pure par rapport au traitement orthopédique classique
réduction-contention rigide ou la chirurgie ?
Les anneaux claviculaires en huit de chiffre, s’ils ne sont pas associés à une réduction quasi
stricte et à des conseils tout aussi stricts pour l’utilisateur (Fig. 42), pourraient bien être
complices voire responsables de la formation du cal vicieux. Pas forcément plus qu’une
simple écharpe mais, si on en croit les études, pas moins.
Les anneaux claviculaires, s’ils sont mal placés et mal utilisés peuvent précipiter le fragment
externe ou distal contre le fragment interne en position non anatomique. Le fragment
externe est inférieur et sa corticale supérieure est accolée à la corticale inférieure du
fragment interne livrant les extrémités fracturaires des fragments à leurs « tristes sorts »
sans vis à vis. On peut observer la forme et l’illustration d’un cal vicieux en fonction des
déplacements initiaux non réduits, par exemple, par les anneaux (Fig. 43, 46 et 47).
Nous reverrons ces problèmes dans le chapitre consacré aux cals vicieux et leurs
conséquences. On peut aussi critiquer les anneaux quant à leurs risques non négligeables
de compression, de douleur, de déplacement de la fracture et pour la place participative
exigeante (resserrage des anneaux plusieurs fois par jour) donnée au patient et à son
entourage.
a b c
Figure 43 : le déplacement initial (a), la mauvaise position des fragments non réduits (b) et
le cal vicieux (c).
86
La bonne façon de mettre les anneaux a été rappelée (fig. 42).Le fait que cette solution soit
perçue comme étant à la fois fonctionnelle et orthopédique peut entraîner la confusion que
nous avons décrite.
Un traitement fonctionnel qui peut être donné en exemple est celui de la scapula. Pour cet
os qui est complètement différent, le problème est semble-t-il plus simple, sauf peut-être
pour le processus coracoïde ; le traitement y est fonctionnel ou chirurgical.
Les nombreuses journées de traumatologie de la Salpétrière ont, à chaque fois que ce sujet
a été abordé, délivré ce message :
« Ou tout c’est à dire réduction et contention rigide ou rien ! (…) Il faut en finir avec les anneaux
claviculaires »
4.3.2.3 La contention rigide : traitement orthopédique « vrai »
4.3.2.3.1 Présentation
Elle est considérée dans notre étude comme étant le meilleur traitement orthopédique dans
moins de 5% des cas.
Ce qui peut, à juste titre, être objecté à la contention rigide, c'est son coté inconfortable. On
préfère les anneaux claviculaires en huit de chiffre parce qu’ils sont plus supportables. Or
si l’on veut que le traitement orthopédique soit efficace, il faut associer à la réduction
satisfaisante une contention certaine.
On sait que l’usage des anneaux claviculaires n’est éventuellement efficace que si ceux-ci
sont mis en place de façon correcte et s’ils sont resserrés plusieurs fois par jour, ce qui peut
rendre ce mode de contention de fait inconfortable.
Des moyens existent et les nouveaux matériaux comme la résine ou le thermoformable
peuvent être utiles à condition qu'ils soient simples d’utilisation et qu'ils soient bien
indiqués. L’argument selon lequel on ne doit plus faire de réduction vraie au prétexte que
la contention ne sera, de toute façon, pas efficace ne tient pas. Aucune étude sérieuse n’a
prouvé cela. Au contraire, l’étude approfondie des déplacements doit permettre au
praticien, même en situation d'urgence, de faire des choix thérapeutiques judicieux,
87
potentiellement durables et utiles pour le patient. La réduction orthopédique dont la place
doit être précisée constitue une de ces possibilités.
Le fait qu’il y ait eu tant d’appareils inventés peut montrer deux choses :
• la première est qu’il est extrêmement difficile de contenir une fracture réduite de
façon indirecte
• et la deuxième est qu’il y a eu tout au long des siècles une lutte permanente des
praticiens pour inventer des procédés de contention fermée qui se rapprocheraient
de l’efficacité attendue de la chirurgie.
Depuis des dizaines d’années, pas un seul appareil n’a été inventé. Ceci correspond à
l’avènement et à l’indication large des anneaux de Hidden et à la progression de la
chirurgie.
4.3.2.3.2 Les appareils
Peu d’auteurs ont publié sur la contention rigide et sur les résultats de ceux-ci.
B. Pépin, médecin de montagne installé à Courchevel, qui depuis très longtemps utilise la
contention rigide, a publié de nombreux ouvrages sur le sujet ainsi qu’un article traitant de
l’utilisation des résines pour la conception d’une contention rigide en résine plus
supportable par le patient, différente du boléro plâtré [19, 50, 51]. Le thermoformable est
une piste à envisager si on veut « populariser » la contention rigide pour cette fracture.
On peut citer L. Böhler qui, dans le traité « Technique du traitement des fractures », publié
en 1934, recommande l’utilisation de son attelle que nous avons décrite dans la première
partie [16]. Selon lui toujours, avec ce traitement, 132 cas ont tous guéri avec mobilité
complète, sans invalidité. Certains blessés avaient plus de 60 ans. Ceci est évidemment
invérifiable. Si on ne dispose pas de cette attelle, il recommande l’utilisation de bandes en
huit de chiffre avec un coin de ouatellose dans l’aisselle: il est selon lui important d’attirer la
boucle en huit vers le bas par des sous cuisses sinon les épaules s’écartent vers le haut et
vers la ligne médiane. B. Pépin reprend cette technique dans l’élaboration de la contention
rigide en huit de chiffre réalisée en résine que nous décrirons plus tard. Selon L. Böhler, la
cage thoracique a la forme d’un cône et la ceinture scapulaire avec la clavicule est un
88
anneau ; plus on peut abaisser cet anneau sur le cône thoracique, mieux les fragments
déplacés s’écartent » et le chevauchement diminue.
« La cage thoracique serait un tronc de cône et la clavicule fracturée peut être comparée à un anneau
brisé. Quand on tire la ceinture scapulaire non seulement en arrière mais aussi en bas, on peut réduire le
raccourcissement d’une fracture de la clavicule, tout comme lorsque l’on enfonce un anneau sur un tronc
de cône ou un tonneau » à base élargie (Fig. 44).
Figure 44 : « L’Anneau claviculaire brisé et la cage thoracique ».
Ceci rejoint ce qui est exposé plus haut sur la limite des anneaux claviculaires en huit de
chiffre lorsque ceux-ci sont mal utilisés: le fait de tirer les deux boucles en arrière de façon
horizontale ou en haut entraîne une mauvaise réduction ou l’aggrave. Lorsque l’on tire en
bas, on peut éventuellement réduire un peu mais la contention ne sera pas maintenue dans
les temps car les anneaux vont glisser vers le creux axillaire s’ils ne sont pas fixés. Et il
existe toujours ce risque de confusion entre réduction et contention !
Plus récemment, H. Judet, a publié un article en 1985 sur la fracture de la clavicule chez
les cyclistes [52]. Les traitements proposés étaient le boléro plâtré ou l’ostéosynthèse par
plaque vissée. Il précise dans son introduction « qu’en pratique traumatologique courante, la
fracture de la clavicule est quelque peu négligée. Elle a la réputation de consolider facilement et
rapidement, même avec une contention précaire et de ne pas laisser de séquelles ». Il précise que pour
89
permettre au cycliste de retrouver l’intégralité des ses fonctions, but de toute traumatologie
sportive, il faut être beaucoup plus précis et exigeant dans le traitement.
Le boléro plâtré est à différencier des huit plâtrés ou en résine. Il faut construire l’appareil
en plâtre de telle manière qu’il existe une « console » orientant le membre supérieur en
abduction de 60 à 70 degrés et en rétropulsion de 30 degrés. Dans cette position le poids du
membre réalise une extension continue qui amène le fragment externe en regard du
fragment interne évitant ainsi le chevauchement et le raccourcissement. L’abduction du
bras soulage la traction du deltoïde sur le fragment externe et tire sur le grand pectoral qui
agit en sens opposé du sterno-cléïdo-mastoïdien sur le fragment interne. Côté sain l’anneau
étroit du huit de chiffre est un simple contre appui. On doit soigner le rembourrage au
niveau du creux axillaire. Après une à deux semaines on peut dégager la console libérant le
membre supérieur et supprimant l’inconfort et les risques de compression.
L’attitude thérapeutique d’H. Judet est la suivante : pour les fractures à déplacement
modéré et contact conservé entre les extrémités, il préconise la confection d’un boléro
plâtré. En cas de déplacement important avec perte de contact total et fragment en aile de
papillon, il propose la réalisation d’une ostéosynthèse. Pour les cas intermédiaires, il est
possible de réaliser un boléro et de revoir à 48 heures si la réduction est satisfaisante ; si
celle-ci est insuffisante, l’ostéosynthèse est recommandée. Il récuse l’idée de contention
souple dans ce type de fracture.
Un boléro en résine pourrait être plus facile à utiliser que celui en plâtre.
Dans sa thèse sur la fracture de clavicule, J.C. Fontaine décrit un autre mode de
confection. Il le nomme également « boléro plâtré » [17]. La notion de console directrice a
disparu : le creux de l’aisselle est un peu plus rembourré que l’autre côté et l’opérateur
insiste plus sur la direction et l’application réductrice des bandes plâtrées.
Said Lahbadi, dans son ouvrage, nous fait une longue description de la réalisation du huit
plâtré pour fracture du tiers moyen de la clavicule. Il ne s’agit pas de refaire la description
de cet appareil qui est proposée dans son ouvrage. Cette dernière y est très détaillée, longue
et précédée d’une description de la réduction de la fracture par la méthode de Watson-
Jones. Nous nous contenterons de recommander la lecture de son chapitre du fait,
justement, de son extrême détail dans la stratégie diagnostique et la réalisation
thérapeutique [53].
90
C. R. Rowe a écrit que les anneaux en huit de chiffre sont souvent inadaptés car ceux-ci
peuvent glisser latéralement et augmenter les déplacements recommandant l’utilisation
d’une simple écharpe ou du spica plâtré que nous avons décrit dans la première partie [54].
4.3.2.3.3 Les intérêts de la contention rigide.
Il existe peu d’études sur l’évaluation de la contention rigide et de son alternative au
traitement classique par les anneaux ou à la chirurgie. Il semble quand même qu’il s’y
dégage un avantage pour la contention rigide associée à la réduction par rapport à la
contention souple.
Sur les 64 « boléros » réalisés à Caen, J.C. Fontaine note une bonne tolérance de ce
procédé dans 85.9% des cas. Il note 1.5% de pseudarthrose, 1.5% de cals exubérants
symptomatique et 3% d’évolution « esthétique défavorable ». La confection du boléro fait
suite à une réduction orthopédique qui utilise la méthode de Caen décrite dans la première
partie. Il ne conseille pas l’utilisation de ce procédé pour les fractures à gros déplacements
irréductibles orthopédiquement et pour les fractures compliquées de lésions vasculo-
nerveuses [17]. L’étude est rétrospective.
Dans l’étude de H. Judet, le nombre de cas est faible et égal à 22 fractures dont 15
intéressent le tiers moyen ; les 10 fractures traitées par le boléro plâtré ont toutes consolidé
en six semaines dont 9 en 1 mois [52]. L’étude est rétrospective.
Une étude rétrospective réalisée entre 1999 et 2000 à la Pitié Salpétrière a porté sur 67
adultes dont 47 (70%) avaient une fracture déplacée selon la classification de Robinson que
nous reverrons ci-dessous. Dans 27% des cas et pour les fractures déplacées de type 2B1 et
2B2, un boléro plâtré type Fontaine a été réalisé ce qui représente 17 patients. Par ailleurs,
23 cas de fractures déplacées ont été traités par des anneaux de contention. Toutes les
fractures ont consolidé radiologiquement avec la contention rigide alors qu’il n’y avait pas
de consolidation dans 4,7% des cas pour les fractures de type 2B1 traitées par les anneaux
et 33% pour le type 2B2 ! Le délai de consolidation n’est pas précisé. Tous les patients,
dont la fracture a consolidé, ont repris une activité sportive ou active identique à celle
précédant le traumatisme. Aucun ne s’est plaint de préjudice esthétique. Le recul de cette
étude n’était que de 4 mois [49].
91
4.3.2.3.4 Les critiques
Les matériaux utilisés à l’époque, bois, coussins cousus, sangles en tissu, plâtre, font que de
tels appareils rigides et complexes sont aujourd’hui inutilisables en l’état. La chirurgie,
déficiente à l’époque, a fait des progrès.
Selon Touam C. le boléro plâtré serait souvent inconfortable et prendrait le risque d’une
surveillance clinique compliquée notamment au niveau cutané [55].
Il est à noter qu’il y a souvent confusion entre le véritable boléro plâtré que nous avons
décrit et illustré et les appareils plâtrés ou en résine en huit de chiffre plus simples à
confectionner.
4.3.2.3.5 Conclusion
En reprenant les principes des appareils de Judet, Bölher ou Rowe en ce qui concerne le
maintien d’une bonne réduction (ce qui est demandé à un appareil rigide d’immobilisation)
et en utilisant les nouveaux matériaux pour obtenir des appareils rigides, il nous apparaît
possible de proposer des appareils performants, simples de conception, reproductibles et
utilisables dans des indications précises à définir. Les matériaux en question sont les résines
et le thermoformable.
Il est entendu que l’on ne réalise une contention rigide que si la réduction est satisfaisante
et seulement si on maîtrise sa réalisation. L’appareil idéal serait celui-ci : simple, allant dans
le sens de la bonne réduction, adaptable, solide, reproductible, léger. Sa place est à définir
entre le traitement fonctionnel, représenté par la mise en écharpe simple ou d’anneaux
claviculaires et la chirurgie en fonction des lésions et des terrains rencontrés. Actuellement,
elle quasiment nulle, anecdotique.
Restent à étudier les risques prédictifs de complication inhérents à ce type de fracture, dont
la prévention permettrait de favoriser un choix de traitement.
4.4 Classifications
Nous disposons d’outils pour évaluer la fracture radiologiquement et cliniquement, et nous
92
avons le choix entre plusieurs moyens thérapeutiques. Nous verrons que les complications
sont variées et qu’elles ne sont pas aussi rares que décrites initialement.
4.4.1 Les classifications sont-elles utiles ?
Dans l’étude que nous avons réalisée, aucune question n’a été posée sur le thème de la
classification; la question 12 traite de l’existence ou non de facteurs prédictifs de
complication. Ils ont été 47.9% à répondre oui.
La question que s’est posé A. Burstein sur l’utilité des classifications est pertinente [56]. On
a vu dans la première partie, les différentes classifications ; celle de Robinson, la plus
récente, semble être celle la plus précise avec celle utilisée par les allemands, peut-être
moins reproductible. Celle de Craig (non détaillée pour le tiers moyen) ou celle d’Allman
sont trop sommaires pour qu’elles fournissent une quelconque information prédictive.
Selon A. Burstein et Muller [57], une classification est utile pour deux raisons :
• si elle est comprise, interprétable par tous, donc, utilisable pour le praticien
• si, à lésion décrite et classifiée, correspond un traitement particulier reconnu
La classification de Robinson établie en 1997 suite à une étude prospective menée sur 6 ans
et incluant 1000 fractures de la clavicule chez l’adulte permet de nous renseigner sur la
partie atteinte et sur le type de fracture, comminutif ou pas. Elle laisse entrevoir la notion
de score pronostique, notion qu’il a développée dans un article suivant [10, 42].
La fracture diaphysaire, selon Robinson, correspond au type 2 et à la fracture des 3/5 de la
clavicule.
Le type 2A décrit les fractures conservant un contact entre les fragments et est divisé en
deux :
• les fractures non déplacées : 2A1
• les fractures angulées à contact cortical inférieur persistant: 2A2
Le type 2B décrit les fractures déplacées sans contact entre les deux fragments principaux :
• le déplacement est soit simple à deux fragments et « peu comminutif » avec un
troisième fragment plus ou moins en aile de papillon : type 2B1
• soit compliqué et comminutif avec un ou plusieurs segments déplacés et isolés : type
2B2.
93
4.4.2 La classification de Robinson et la notion de facteurs de risque prédictifs
Le type 2A a un meilleur pronostic que le type 2B. Le type 2A2 est retrouvé plus
fréquemment chez l’adulte jeune, rappelant ainsi la fracture en bois vert fréquente chez
l’enfant. La plus importante complication du type 2A2 est la tension cutanée responsable de
signes locaux de souffrance, ischémie cutanée et de cal osseux proéminant. Robinson a noté
dans cette étude que le remodelage est moins important que chez l’enfant et que dans près
de 6% des cas il a fallu utiliser la chirurgie pour enlever une partie du cal vicieux ou
proéminant symptomatique. Le type 2B conserve de bons résultats, mais a une
consolidation plus lente pour 3.2% d’entre eux au bout de 12 mois et surtout a un taux de
pseudarthrose de près de 6% à 24 mois. Le type 2B est associé à un risque plus important
de retard de consolidation, de cal vicieux et de pseudarthrose. Il précise qu’il existe un lien
entre les accidents à cinétique forte et ce type de fracture. Et il poursuit, en disant que tous
les patients sauf un, victimes de pseudarthroses sont symptomatiques. Le taux de
pseudarthrose atteint 9.4% pour le type 2B2, 4.3% du type 2B1 et 0% pour le type A.
Robinson a donc établi un lien significatif entre les types et la prédiction de complications
secondaires en termes de séquelles et de pseudarthrose à 24 mois. Il apparaît que le type 2B
donne plus de complications et qu’à l’intérieur de ce groupe, c’est le type 2B2 qui est le plus
susceptible de donner des retards de consolidation. L’utilisation de cette classification
reproductible et complète pour la fracture diaphysaire de la clavicule nous semble un outil
adapté pour le praticien en urgence quelque soit sa spécialité : elle permet, ce qui la
différencie de celles d’Allman et de Craig, de mettre en garde le médecin sur les risques
pour tel ou tel type de fractures en ce qui concerne le retard de consolidation, l’apparition
de séquelles et des symptômes qui peuvent en découler et que nous reverrons.
C’est peut-être ici que la notion de réduction dans le traitement de la fracture est
primordiale et mérite une attention particulière, voire d’être défendue. Il est d’ores et déjà
intéressant pour le praticien de savoir que la réduction vraie peut être une piste pour
« passer d’un type de fracture défavorable et se rapprocher d’un type plus favorable à la
consolidation » : ou plus simplement « passer d’un type 2B1 à un type 2A1 ou 2A2 ». Avec
cette classification, on peut également parler de complication immédiate relative à facteur
prédictif important. Le traitement utilisé pour toutes les fractures classifiées a été une
94
écharpe coude au corps.
La question essentielle serait donc de savoir quels sont les meilleurs traitements pour les
types 2B2 et 2B1 ?
Robinson a publié en 2003 une étude prospective pour proposer un outil afin d’estimer le
risque de pseudarthrose après un traitement conservateur. L’étude qui compte une série de
581 fractures diaphysaires (type 2) de l’adulte et dont la représentation des types 2B1 et
2B2 est de 73% montre que le taux de pseudarthrose y est de 4,5%. Le risque de
développer une pseudarthrose est significativement plus important plus l’âge est avancé,
chez le sexe féminin, en cas de déplacement complet de la fracture sans aucune apposition
périostée et si la fracture est comminutive. Dans le modèle développé pour prédire la
pseudarthrose, il n’est pas apparu que l’angulation, la translation ou le raccourcissement
aient un quelconque pouvoir prédictif. Ceci ne contredit pas le fait qu’ils soient des facteurs
de mauvais pronostics à l’apparition de symptômes incluant la douleur, la faiblesse, la
diminution de l’endurance, l’apparition de cal vicieux et de troubles vasculo-nerveux,
esthétiques [42].
Robinson a proposé un index pronostic [42]. Il est fourni en annexe. A chaque facteur de
risque correspond un coefficient négatif (âge=-0.01 ; sexe=-0.36 ; fracture comminutive=-
0.37 ; fracture déplacée=-0.85) qu’il faut multiplier individuellement par 1 si nous sommes
en présence du facteur de risque (sexe féminin, fracture comminutive, fracture déplacée),
par l’âge (pour le premier coefficient) ou par 0 (sexe masculin, fracture non déplacée,
fracture simple). Il faut ensuite additionner les quatre nombres obtenus pour calculer le
score prédictif. Une courbe mathématique a été réalisée et a été reportée sur un graphique.
Elle expose, en fonction du score pronostic, le pourcentage de pseudarthrose attendu
correspondant.
Exemple: une femme de 50 ans porteuse d’une fracture déplacée de la clavicule aura un
score de -1.71 ((-0.01×50) + (-0.85×1) + (-0.36×1) = -1.71). Ce chiffre ainsi reporté sur le
graphique nous renseigne sur le risque de pseudarthrose. Pour cette fracture et en cas de
traitement fonctionnel, le risque est d’environ 30%.
Il reste très prudent dans ses conclusions en ce qui concerne le choix du traitement pour
prévenir le risque de pseudarthrose et recommande une nouvelle étude qui traiterait des
95
résultats obtenus et les complications de tout type de traitements chirurgicaux et non
chirurgicaux à court et moyen terme.
4.5 Les complications et les séquelles
4.5.1 Introduction
Doit-on craindre quelque chose de la fracture non compliquée diaphysaire de la clavicule ?
Apparemment oui.
On a vu que la réponse à la question 12 du questionnaire sur l’existence de facteurs
prédictifs de complications reste très ouverte.
Les questions 10 et 11 ont traité de la place du traitement conservateur et des indications
chirurgicales synonymes pour le praticien en urgence de complications (aiguës ou
subaiguës). Tous les praticiens ne sont pas d’accord et ce de manière significative avec des
différences intra et inter spécialités importantes. Ceci peut prouver que le choix du
traitement est encore controversé. Les notions de facteurs prédictifs, de complications ou
d’indications chirurgicales relatives ou absolues sont des données importantes à préciser en
urgences afin d’adopter une orientation, une stratégie thérapeutique adaptée. Le praticien
averti va pouvoir adapter sa conduite et sa pratique en fonction des lésions. Celui qui saura
que la fracture de clavicule a peut-être une moins bonne réputation que prévue, se posera
la question de savoir si le traitement qu’il proposera est adapté.
Il faut rappeler la définition de la fracture diaphysaire non compliquée (chapitre 1.7.2) : il
s’agirait d’une fracture de la clavicule :
• non ouverte [14],
• non accompagnée d’autres lésions osseuses notamment de fracture de la scapula
(épaule ballante ou floating shoulder [14]) ou des syndromes omo-cléido-
thoraciques,
• non bilatérale,
• sans lésions vasculo-nerveuses,
• sans lésions pleuro-pulmonaires.
La présence d’un de ces facteurs fait basculer, selon nous, la fracture simple vers la fracture
compliquée d’emblée et relève de stratégies thérapeutiques et diagnostics plus complexes
96
que nous ne traiterons pas ici. Nous essayerons de dégager la notion de complications
relatives.
Dans cette partie, nous parlerons de complications immédiates, secondaires et tardives.
Nous tenterons d’être assez exhaustif dans la définition de ce que peut-être une
complication pour un sujet donné et ses déclinaisons : le but n’étant pas d’en inventer pour
justifier d’un traitement plus actif mais de prendre en compte le sexe du patient, son âge,
son activité physique, sportive et professionnelle, le coté socio-psychologique…
Deux études prospectives à 6 mois et 10 ans de suivi et concernant plus de 200 patients ont
montré qu’avec un traitement non-opératoire :
• 46% des patients avaient des séquelles,
• 9% conservaient des douleurs au repos,
• 29% durant les activités,
• 27% se plaignaient de problèmes esthétiques [27, 29].
4.5.2 Les facteurs prédictifs négatifs de complications : rappels et chiffres
Les déplacements sont d’emblée présents ou secondaires à une mauvaise immobilisation ou
à une mauvaise réduction.
Les déplacements secondaires en cas de fracture non déplacée sont peu décrits. Robinson a
dénombré 2 déplacements significatifs sur 52 (3,7%) pour le type 2A1 et 6 sur 123 (4,4%)
pour le type 2A2, 1 et 3 respectivement de chaque type sont passés du type 2A au sous-
type 2B1 sans conséquences cliniques et radiologiques : elles ont toutes consolidé sans
délai. Le traitement utilisé était une écharpe coude au corps.
On a vu dans le paragraphe sur la réduction (4.3.1) que le raccourcissement est un facteur
à prendre en compte, que les déplacements sont des facteurs de risque supplémentaires à
l’apparition de complications secondaires que nous décrirons ci-dessous. Le fait qu’il existe
un contact cortical, inférieur, semble diminuer le risque d’apparition de séquelles et de
pseudarthroses. Au contraire, le non contact des fragments ou le contact non anatomique
décrit ci-dessus est un facteur de risque supplémentaire à l’apparition d‘une mauvaise
consolidation qui prend le risque de complication secondaire. On a prouvé que plus le
déplacement est important, plus le risque de complication secondaire est grand. Nous
97
rappelons que nous parlons de l’adulte et non pas de l’enfant dont les capacités de
remodelage sont plus importantes.
Zlowodzki [58], en regroupant les données des études prospectives sur le traitement non
opératoire, parle de facteurs de risque significatif de séquelles avec un Odd Ratio (OR)
augmenté de façon non négligeable pour les fractures déplacées (OR=1.9-3.4), les fractures
comminutives (OR=2), le nombre de fragment (OR=1.4) et l’âge avancé. Il indique un
risque relatif (RR) augmenté de pseudarthrose pour les fractures déplacées (RR=2.3), pour
les fractures comminutives (RR =1.4), pour le sexe féminin (RR=1.4) et l’âge avancé.
Nous reparlerons de ces chiffres.
Ce sont des complications relatives à facteurs prédictifs négatifs que nous allons aborder
lors de l’analyse des points suivants notamment ceux sur les cals vicieux et la
pseudarthrose.
4.5.3 La douleur aiguë
La douleur est une donnée transversale, un symptôme toujours difficile à appréhender. Elle
occupe par exemple une grande part dans les échelles ou scores qui évaluent l’épaule
comme le score de Constant souvent utilisé dans le suivi de cette fracture.
La douleur aiguë lors d’une fracture se mesure par l’utilisation d’une échelle analogique
pour situer le degré de douleur du patient afin, pour le praticien, de prescrire au patient,
quand cela est nécessaire, une antalgie. En traumatologie, l’analgésie est réalisée en
urgence soit par voie systémique, locale, inhalatoire ou par contention ou les quatre
associées. Dans le cas de la fracture de la clavicule non compliquée, où la chirurgie n’est
pas indiquée en urgence, tous les modes d’antalgie sont possibles. Certains commentaires
de l’étude indiquent que des praticiens considèrent la fracture hyper algique comme une
complication nécessitant une prise en charge au moins hospitalière, parfois chirurgicale.
4.5.4 Douleurs persistantes, secondaires
Les douleurs secondaires ou persistantes sont plus problématiques. Elles sont présentes en
cas de mauvaise réduction, de compressions nerveuses secondaires, de cal vicieux, de
pseudarthrose. Nous détaillerons ces douleurs dans les chapitres consacrés aux cals vicieux
et la pseudarthrose. La fracture déplacée sans contact osseux et plus particulièrement avec
98
un fragment verticalisé est un facteur de risque radiologique de douleur au repos et durant
les activités : l’Odd Ratio se situe pour ces points entre 3 et 4 [27, 29].
4.5.5 Séquelles esthétiques et facteurs socio-psychologiques
Le facteur socio-psychologique n’est pas à négliger. Par exemple, les sportifs tiennent
beaucoup à leur intégrité corporelle et font souvent des fixations sur des anomalies dont le
retentissement fonctionnel n’est pas certain [52]. Il faut rappeler que nous sommes dans
une société qui accepte de moins en moins la prise de risque et qui a une exigence
conservatrice de ce que la nature lui a donné. Nous voulons dire par là qu’elle refuse de
plus en plus le handicap, la diminution des performances. On nous demande une obligation
de moyens et nous devons composer avec le principe de précaution.
Les problèmes d’ordre esthétique prennent une place de plus en plus importante. Il s’agit
des cals vicieux ou cals exubérants qui déforment le « cintre » de l’épaule ou qui sont
responsables d’un aspect d’épaule tombante à la manière de « Droopy ».
Les facteurs de risques de séquelles esthétiques sont :
• la fracture comminutive,
• les déplacements sans contact osseux
• le raccourcissement avec un chevauchement des deux fragments principaux avec
un Odd Ratio entre 3 et 4 [27, 29].
4.5.6 La menace cutanée
Les complications relatives ou menaces en urgences sont des indicateurs à prendre au
sérieux.
La menace cutanée d’un fragment intermédiaire verticalisé ou d’un autre fragment en est
un exemple (Fig. 45).
99
Figure 45 : La menace cutanée.
La menace cutanée est souvent considérée, à 80% dans notre étude, comme une indication
chirurgicale. Il existe, en effet, un risque d’ischémie de la peau en regard du fragment
intermédiaire verticalisé ou de l’extrémité distale du fragment interne, et un risque
d’ouverture cutanée et donc d’infection. Peu d’auteurs recommandent une action manuelle
sur ce fragment.
Les docteurs Meyer et Hertel ont publié un article en 2005 présentant une méthode rapide
et facile pour prévenir de l’ischémie ou de la pénétration de la peau par la fracture [59]. Ils
utilisent une bande adhésive et élastique de 30 centimètres de long et de 5 centimètres de
large placée dans le dos. La peau est attirée vers le haut par la traction des deux doigts vers
la fracture ; le surplus de peau, provoqué par cette action, est bloqué par l’application de la
bande dont la deuxième extrémité est dirigée vers la poitrine. On augmente la pression par
l’application d’autres bandages sur le premier. Cette observation a été réalisée dans le cadre
d’un report de chirurgie pour une fracture du quart distal de la clavicule mais les auteurs
concluent qu’il peut être utile de considérer cette technique dans le cas où la menace
cutanée est le seul argument pour la chirurgie. On a décrit également des observations et
100
traitements similaires dans les fractures du tibia, os lui aussi sous-cutané. Dans les
commentaires de questionnaires, un praticien décrit un replacement du fragment
intermédiaire manuel après anesthésie locale à la Xylocaïne 1%. Dans le chapitre sur la
réduction, on a vu cette méthode pour désincarcérer ces fragments. Il apparaît que cette
menace cutanée peut donc être traitée en urgence et que si son traitement est efficace, il
diminue et diffère l’urgence d’une indication chirurgicale et peut même peut l’annuler. Elle
peut être retrouvée dans le type 2A2 de très bon pronostic par ailleurs. Il est à noter que
l’utilisation des anneaux claviculaires peur s’avérer ici dangereuse puisque ceux-ci peuvent
appuyer sur le foyer de fracture.
4.5.7 Les cals vicieux
4.5.7.1 Définition
Le cal vicieux est défini par la formation d’un cal qui fixe les fragments dans une mauvaise
position. Selon K. Jeray, le cal vicieux ou « malunion » est plus un raccourcissement avec
la formation d’un « mauvais » cal, symptomatique [7]. Il est important de noter que les
déplacements de la fracture diaphysaire de la clavicule sont souvent les mêmes et que, par
voie de conséquence facilement compréhensible, l’insuffisance de réduction va produire des
cals vicieux d’allures identiques.
4.5.7.2 Les causes des cals vicieux
La bonne réduction pour les déplacements classiques de cette fracture doit ramener le
fragment distal en arrière et en dehors ce qui est à priori fait aisément à condition que le
patient soit peu douloureux, compréhensif et coopérant ; la troisième composante de la
réduction pour ce fragment distal est la direction vers le haut. La méthode de Watson est
moins rentable que celle de Böhler car le praticien tire sur le moignon de l’épaule et n’a
donc qu’une emprise partielle. La réduction de Bölher qui prend en compte les trois
directions peut être plus efficace surtout si on appuie sur le coude pour redonner à la
clavicule, en levier, toute sa longueur. La méthode de Watson prend le risque d’une
réduction partielle qui ne va pas redonner sa longueur à la clavicule et pire qui, sans
contact anatomique vrai entre les fragments, va créer un contact en position anatomique
fausse (Fig. 44) : la face supérieure du fragment distal est accolée à la face inférieure du
fragment médial et crée ainsi les conditions idéales, puisque le contact ne concerne pas le
101
foyer de fracture, à l’élaboration d’un beau cal vicieux !
La mise en place d’anneaux claviculaires pourrait bien être accusée de faciliter ces cals
vicieux. S’ils ne sont pas associés à une réduction exigeante dans l’analyse et la réalisation,
ils ne les diminuent pas.
En effet, le danger déjà exprimé de ce mode de contention est d’avoir l’impression que si on
les utilise le résultat viendra à la manière d’une traction lente et efficace. Le praticien qui
considère la mise en place des anneaux comme étant une fin en soi, une réduction associée
à une contention, à notre avis, se trompe. Celui qui tente une réduction à la façon de
Watson-Jones doit avoir de bons critères de réussite de celle-ci pour la mise en place
expliquée de ces anneaux en huit de chiffre. Nous avons montré la bonne façon de les
utiliser (Fig.42).
Selon les séries, le taux de cal vicieux varie pour les fractures diaphysaires déplacées et il
serait difficile de donner un chiffre précis. Retenons ceci : plus les déplacements et les
raccourcissements sont importants, plus la fracture est comminutive, plus le pourcentage
de cal vicieux est grand.
Selon K. Y. Chan et Jupiter, il est associé à un raccourcissement de plus de 15 millimètres
de la longueur de la clavicule fracturée par rapport la longueur controlatérale [5].
J. M. Hill retrouve ce lien si le raccourcissement est de plus de 2 centimètres [30].
4.5.7.3 Les conséquences des cals vicieux
Les symptômes les plus fréquemment retrouvés et liés à ces cals vicieux sont la douleur, la
fatigabilité, la diminution de la force…
Les troubles fonctionnels et les troubles de la biomécanique souvent provoqués par les cals
vicieux et leurs raccourcissements qui fixent les fragments dans de mauvaises positions
seront étudiés dans un autre paragraphe.
Ces cals entraînent également des troubles esthétiques dont nous avons parlé ; il participe
d’un fait de société qui a pris de l’importance.
McKee, dans une étude thérapeutique, a décrit en 2003 les symptômes qui étaient liés aux
cals vicieux et quelles étaient les indications opératoires correctrices (ostéotomie) [60] : le
102
raccourcissement était en moyenne de 2.9 centimètres ; tous les patients avaient un
déplacement inférieur et médial du fragment distal et l’articulation acromio-claviculaire
était abaissée par rapport à l’autre épaule ; le fragment distal était en rotation antérieure
orientant l’articulation gléno-humérale dans une direction antérieure et causant une
déviation de la scapula qui était ressortie en arrière. Les indications opératoires étaient la
douleur et le déficit fonctionnel objectivé par le score de DASH. Il conclue qu’un
raccourcissement provoqué par le cal vicieux (malunion) est un paramètre important dans
le développement de symptômes tels que :
• les douleurs,
• les faiblesses musculaires,
• le syndrome de compression thoracique du plexus brachial,
• d’une diminution de l’endurance.
Il rejoint ainsi les conclusions de K. Y. Chan et J. M. Hill [5, 30]. Il note également que
l’apparence d’une épaule qui tombe à la manière de « Droopy » est mal tolérée par une
population jeune. On l’a vu, l’esthétique est une donnée de plus en plus importante. Quand
on sait qu’il s’agit d’une fracture affectant beaucoup de sujets jeunes, ce point apparaît
comme étant, dans le cas présent, un argument de plus pour exiger une réduction qui ne
prend pas le risque du « mauvais » cal.
Les performances de l’épaule, les mouvements d’abduction et d’élévation antérieure, la
force, peuvent être diminués par les douleurs secondaires dues aux cals vicieux et il existe
parfois une atrophie du trapèze. Bosch insiste sur le fait que la déformation claviculaire
résiduelle peut entraîner des douleurs à l’utilisation de l’épaule. Le cal vicieux peut être
exubérant et compressif (vaisseaux sous-claviers et/ou racines du plexus brachial :
syndrome de la traversée thoraco-brachial) [61, 30 et 36].
Pour Thierry Bégué, la survenue d’une saillie osseuse, volumineuse, esthétiquement
gênante, est un motif de consultation de plus en plus fréquent [11]. Et il poursuit :
« Plutôt que de traiter cette lésion au stade du cal vicieux, il paraît préférable d’envisager le traitement
au stade de lésion fraîche ».
Selon Nowak, un déplacement à sept jours sera le même soixante-dix ans plus tard. Le cal,
103
certes, se formera mais figera et déformera la clavicule de façon durable.
Voyons les radiographies qui montrent une fracture déplacée, peu comminutive à
fragments intermédiaires verticalisés et « son » cal vicieux six mois après :
• Figure 46 : Cliché de face strict avec fracture peu comminutive à fragments intermédiaires verticalisés (1a) et son cal vicieux à 6 mois (1b).
• Figure 47 : Cliché de face à 45 degrés ascendant avec la même fracture peu comminutive à fragment intermédiaires verticalisés (2a) et son cal vicieux à 6 mois (2b).
Figure 46 : La fracture et « son » cal vicieux (face).
104
Figure 47 : La fracture et « son » cal vicieux (face ascendante).
4.5.8 La pseudarthrose
4.5.8.1 Introduction
Le taux de pseudarthrose dans la littérature pour la fracture diaphysaire de la clavicule de
l’adulte se situe entre 0.1 et 15%, et plus dans certaines catégories et selon les traitements !
La pseudarthrose dont nous avons rappelé la définition est rarement asymptomatique.
Selon les auteurs, elle apparaît entre le quatrième et le neuvième mois. Certains parlent de
retard de consolidation entre 3 et 6 mois et de pseudarthrose s’il n’y a toujours pas de
consolidation entre le sixième et le neuvième mois. Nous parlerons de pseudarthrose à
partir de 6 mois ou 24 semaines.
Les douleurs au repos ou à la mobilisation de l’épaule, une diminution de la force
musculaire, une limitation de la mobilité fonctionnelle de l’épaule sont les symptômes les
plus fréquemment retrouvés. Il peut exister, dans les pseudarthroses hypertrophiques, une
déformation telle de la claviculaire qu’elle devient inesthétique et qu’elle peut entraîner,
notamment en abduction, des troubles vasculo-nerveux par compression du paquet
vasculo-nerveux qu’elle doit normalement protéger.
105
Un taux de pseudarthrose élevé a été à l’origine d’un changement des mentalités pour le
traitement des disjonctions acromio-claviculaires ou des fractures du tiers ou quart distal
de la clavicule décrites par Neer : le traitement chirurgical y a une véritable place. Le taux
de pseudarthrose global atteint pour cette pathologie 11.5% [42].
Le propos ici n’est pas d’alarmer inutilement mais de dire que le taux de pseudarthrose
peut aussi être élevé dans certains types de fractures diaphysaires.
Depuis quelques années, beaucoup de publications et notamment celle de Hill en 1997 ont
jeté le trouble sur une question que Neer, spécialiste éminent de la clavicule et de l’épaule
en général, avait semblé régler [30]. Selon lui, le taux de pseudarthrose était d’environ
0,1% dans une série de 2235 patients. Rowe en retrouvait 0,8% dans une série de 566
fractures [54]. A. Eskola en trouve 3% [36]. Peut être est-ce dû au nombre important
d’enfants dans ces séries et à leur capacité de remodelage.
4.5.8.2 La pseudarthrose et le traitement fonctionnel
Les nouvelles séries pour la fracture du tiers moyen de la clavicule chez l’adulte sont assez
identiques et on parle à présent de taux qui peuvent atteindre jusqu’à 15% selon J. M.
Hill pour les fractures déplacées traitées initialement par une écharpe ou des anneaux
claviculaires (type 2B selon la classification de Robinson) [30].
Pour Robinson, l’âge avancé, le sexe féminin, la fracture déplacée sans contact osseux et la
fracture comminutive sont des facteurs de risques, indépendants les uns des autres,
d’apparition d’une pseudarthrose [10, 42]. Les pourcentages de pseudarthrose après 24
semaines de suivi pour la fracture diaphysaire sont indiqués ci-dessous [42]:
• pourcentage global (sans se soucier du sexe, de l’âge ou des déplacements) : 4.5%
• fracture pas ou peu déplacée : 0.9 % (0-2.6)
• fracture déplacée : 5.9% (3.2-8.6)
• fracture comminutive : 10.3% (2.8-17.8)
• fracture non comminutive : 3.4% (1.5-5.3)
• sexe féminin : 11.3% (4.9-17.7) (si la fracture est en plus comminutive et déplacée, ce
taux peut atteindre 47% selon Brinker [62]!)
• sexe masculin : 2.4% (0.7-4.1)
• âge entre 18 et 35 ans : 2.4% (0.6-4.1)
• âge supérieur à 35 ans : 9.2% (4.1-14.3)
106
De nombreuses publications ont été effectuées, pour la plupart par des « militants » du
traitement chirurgical, et concernent essentiellement des séries sauf pour les dernières
études qui sont prospectives. Dans son étude, qui en revoit un ensemble de 22, Zlowodzki
retrouve les chiffres annoncés ci-dessus ; nous les détaillerons en fin de paragraphe [58].
Le diagnostic de pseudarthrose est radiologique et celle-ci peut être symptomatique
(douleur à la mobilité de l’épaule avec diminution de la force (faiblesse) et de l’endurance
(fatigabilité)) ou être plus rarement asymptomatique. En cas de pseudarthroses
hypertrophiques, qui seraient plus symptomatiques pour Wilkins, il peut y avoir une
compression vasculo-nerveuse sous-clavière [63]. Jupiter notait une limitation d’amplitude
de l’épaule dans 60.8% des cas, un déficit neurologique dans 34.8% des cas, un syndrome
du carrefour dans 17.4% des cas et une ischémie du membre dans 4.3% des cas [64].
Ce qui nous intéresse ici n’est pas le traitement de ces pseudarthroses, qui est chirurgical,
mais leur prévention en urgence : il faut donc repérer les facteurs de risques s’ils existent.
Nous avons déjà abordé le sujet dans le paragraphe consacré aux classifications et aux
facteurs prédictifs. Certains auteurs comme Touam ont constaté que la notion de
traumatisme violent était liée à un taux accru de pseudarthrose [55]. La violence du
traumatisme entraîne en effet souvent des déplacements plus importants, une fracture
comminutive avec des lésions plus importantes des parties molles. On retrouve ainsi les
types 2B1 et 2B2 de la classification de Robinson. Nikiforidis et Manske dans deux séries
avec peu de cas évoquent une interposition musculaire ce qui pourrait expliquer quelques
cas de pseudarthrose [49].
Dans l’article de M. Zlowodzki, qui se base sur l’analyse de 22 études publiées entre 1975
et avril 2005, le taux de pseudarthrose pour les fractures traitées « orthopédiquement » est
de 5.9% ; ce taux monte à 15.1% s’il s’agit d’une fracture déplacée [58]. Le nombre de
fractures de la clavicule diaphysaires est de 1145 et inclut des fractures chez des enfants ce
qui laisse à penser que les taux pourraient être plus élevés si on ne prenait que les fractures
de l’adulte ! Il dégage également, après l’analyse d’une étude prospective portant sur 443
fractures diaphysaires, des facteurs prédictifs de pseudarthrose pour les fractures traitées
« orthopédiquement » : le déplacement de la fracture constitue pour le patient un risque
relatif de 2.3 de faire une pseudarthrose, le sexe féminin, 1.4, le caractère comminutif de la
fracture, 1.4, l’âge avancé. Une autre étude prospective basée sur 208 fractures
107
diaphysaires montre un taux de pseudarthrose à 7% [29] ; la récupération complète après
9-10 ans de suivi est retrouvée dans 54% des cas. Le taux de pseudarthrose global,
traitement orthopédique et chirurgical confondus était de 4.2% [58].
Il semble actuellement que le traitement chirurgical entraîne moins de risque de
pseudarthrose que le traitement orthopédique ; encore faut-il que celui-ci soit réel et que,
pour au moins le type 2B1, une réduction soit réellement tentée. En effet, dans toutes les
études qui comparent le traitement orthopédique appelé conservateur et le traitement
chirurgical, qu’il soit matérialisé par une plaque ou une broche, on ne parle presque jamais
de réduction manuelle ni de contention rigide : il s’agit toujours d’une simple écharpe ou
des anneaux claviculaires. Une immobilisation inadéquate ou trop courte pourrait favoriser
la survenue d’une pseudarthrose.
4.5.8.3 La pseudarthrose et le traitement chirurgical
La chirurgie, longtemps considérée comme une pourfendeuse de pseudarthroses, serait au
contraire plus avantageuse sur ce point, surtout en ce qui concerne les fractures déplacées
qu’elle réduit. Actuellement, il n’existe pas de réel consensus : certains recommandent une
chirurgie en urgence pour les fractures à grand déplacement 1.5-2 centimètres et plus et
pour les fractures comminutives, d’autres ne préfèrent opérer à distance que les
pseudarthroses symptomatiques.
L’ostéosynthèse par plaque recueillerait un taux de pseudarthrose de 2.5% pour une
fracture diaphysaire, quel que soit le degré ou pas de déplacement ; si on regarde le taux de
pseudarthrose pour les fractures déplacées, le taux de pseudarthrose est stable à 2.2%. S’il
s’agit d’une fixation intra-médullaire de la fracture, le taux de pseudarthrose descend à
1.6%. En cas de fracture déplacée, le taux monte à 2%.
On peut critiquer l’étude de Zlowodzki en argumentant qu’elle ne contient guère que trois
études randomisées dont celles de Nowak et de Robinson [58, 29, 42]. Les études non
randomisées concernent notamment les études comparant le traitement orthopédique et le
traitement chirurgical ; il s’agit pour la plupart de séries sans groupe contrôle et dont le
nombre n’est pas significatif pris individuellement. Cependant, les taux de pseudarthrose et
de facteurs prédictifs négatifs qui sont donnés correspondent à ceux retrouvés dans les
108
études prospectives plus récentes et que nous détaillerons dans le chapitre consacré à la
chirurgie.
Le meilleur traitement recommandé pour la pseudarthrose dans la littérature est
l’ostéosynthèse par plaque.
4.5.8.4 Conclusion
La conclusion doit être claire et brève : le traitement fonctionnel donne plus de
pseudarthrose pour les fractures déplacées de type 2B2 et 2B1 que la chirurgie. On ne sait
pas pour le traitement orthopédique vrai du fait du manque d’études sur ce sujet : selon
l’étude de la salpêtrière, il en donnerait moins que le traitement fonctionnel [49] ; mais cette
étude est rétrospective. Les facteurs prédictifs de pseudarthrose sont indépendants et sont
les déplacements sans contact osseux, la fracture comminutive (plus le nombre de fragment
augmente, plus le risque est grand), le sexe féminin et l’âge avancé (plus l’âge augmente,
plus le risque augmente). L’angulation, le raccourcissement n’ont pas montré,
individuellement, de risque prédictif significatif de pseudarthrose.
4.5.9 Les troubles fonctionnels
Pour mesurer les éventuels troubles fonctionnels, beaucoup de chirurgiens utilisent les
scores de Constant et parfois celui de DASH moins connu. Dans d’autres études, des
échelles de satisfactions, construites par les chirurgiens eux-mêmes sont utilisées.
Dans une série, P. K. Oroko a utilisé une balance à ressort avec le bras en abduction à 90
degrés et a enregistré la force du membre pour un maximum de poids de 12 kilogrammes
[41]. A. Nordqvist a utilisé le « Nicholas manual muscle tester » toujours en abduction à 90
degrés [39] : les deux méthodes n’ont pas montré de niveaux significatifs de reproductibilité
et de sensibilité en terme de mesure de la force et surtout d’endurance.
Le M. D. Mckee et son équipe ont réalisé en 2006 une étude pour évaluer la force
musculaire de 30 patients atteints d’une fracture déplacée de la clavicule non-opérée chez
l’adulte [65]. Ils ont utilisé les scores de DASH et de Constant, ainsi qu’un appareil pour
tester la force et l’endurance du membre supérieur atteint, comparé au membre sain. Le
raccourcissement a aussi été mesuré cliniquement et radiologiquement. Des questions sur
109
la satisfaction ont également été posées. 15 patients étaient complètement satisfaits, 7
partiellement et 8 ne l’étaient pas. Les critiques adressées étaient d’ordre esthétique,
certains se plaignaient de faiblesses musculaires, de douleurs. 18 patients sont retournés
normalement au travail mais 8 ont diminué leur activité. Les résultats des mouvements en
flexion, abduction et rotation externe n’étaient pas significativement diminués par rapport à
l’épaule normale.
Ils concluent qu’après une fracture déplacée de la clavicule, il existe une diminution de la
force musculaire surtout en abduction à type de fatigabilité; plus le raccourcissement est
important et plus la force musculaire et l’endurance sont diminués et le patient n’est pas
satisfait quand celui-ci est supérieur à 2 centimètres. Les scores de DASH étaient en
moyenne plus importants, c’est à dire moins bons, que la moyenne de la population
générale (24.6 contre 10.1) indiquant un petit handicap et la moyenne des scores de
Constant était plus faible, c’est à dire moins bonne que la moyenne générale (71 contre 92).
La diminution de la force musculaire en abduction, flexion et rotation externe était
significative.
L’article de J. Andermahr publié en 2006 se pose la question des effets des cals vicieux des
fractures du tiers moyen de la clavicule sur l’articulation gléno-humérale [25]. La
conclusion est que l’association d’un raccourcissement avec un déplacement vers le bas de
la clavicule conduit à un déficit fonctionnel dans les mouvements d’abduction du à une
mauvaise position de la glène.
4.5.10 Arthrose acromio-claviculaire, omarthrose
Dans les commentaires des questionnaires est apparue cette interrogation d’un
orthopédiste : est ce que la pseudarthrose, les troubles de consolidation de la fracture
diaphysaire peuvent entraîner des risques accrus d’arthrose acromio-claviculaire ?
Il serait effectivement intéressant de savoir si la fracture de clavicule est un facteur de
risque d’arthrose acromio-claviculaire et/ou d’omarthrose. Une de mes patientes âgée de 75
ans et, qui souffre d’omarthrose depuis de nombreuses années, m’a confié qu’elle avait eu
une fracture déplacée de la clavicule avant d’accoucher et que celle-ci n’avait pas été
traitée : elle conserve un cal vicieux et une impotence fonctionnelle importante de l’épaule.
Elle n’a pas eu d’autres lésions après cette fracture.
110
Cette question est légitime quand on prend en compte le rôle explicite et explicité dans la
première partie du rôle de la clavicule. On a vu que le raccourcissement pouvait donner
une malposition [25] de la glène et on peut penser qu’à cette malposition peut également
correspondre un risque accru d’omarthrose.
A notre connaissance, il existe un article traitant de ce sujet. Teubner a effectivement
montré que le raccourcissement de la clavicule augmente le risque d’arthrose acromio-
claviculaire et augmente le risque de re-fracture [66].
4.6 La chirurgie
4.6.1 Quelle place pour la chirurgie?
La chirurgie a longtemps été considérée et l’est encore souvent par certains comme
synonyme de pseudarthrose, d’infection et de migration de matériel.
Rowe et Neer ont trouvé que les taux de pseudarthrose pour la chirurgie comparés à ceux
du traitement orthopédique étaient respectivement de 3.7% contre 0.8% et 4.6% contre
0.1% [54]. Le Professeur Pidhorz, qui a été notre maître à Angers, a été dans ce sens, Post
M. en 1976 également [14, 67].
Les études récentes, dont beaucoup sont des séries, vont contre cette idée que la
pseudarthrose est plus souvent retrouvée quand la chirurgie est employée. Le Professeur
Bèze, à l’hôpital Sud de Grenoble, a été, en France, un des précurseurs pour une indication
large de la chirurgie ; le Docteur Sartorius dans sa thèse intitulée : « de l’intérêt d’opérer
bon nombre de clavicule » l’a bien rendu [68]. Ils proposent en 1983 les indications
suivantes :
• fractures à déplacement important si la réduction n’est pas stable,
• fractures comminutives avec fragment intermédiaire d’autant plus que celui ou
ceux-ci sont perpendiculaires au foyer de fracture,
• fractures chez le sportif,
• fractures ouvertes
• fractures très comminutives.
En France, l‘ostéosynthèse par plaque est la plus répondue.
111
4.6.2 Ostéosynthèse par plaque
L’ostéosynthèse par plaque à six ou huit vis corticales nécessite un abord souvent
horizontal le long du bord inférieur de la clavicule sans décollement des plans cutanés et
sous-cutanés et avec un dépériostage le plus limité possible. Le positionnement de la plaque
est soit, le plus souvent, supérieur, soit inférieur. Les plaques peuvent être pré moulées en
« S » ; ce sont celles recommandées par M. D. McKee [69] : elles ont l’avantage de réaliser
une réduction anatomique stable et solide directement d’autant plus qu’elles sont à
compression (Fig. 48).
Figure 48 : plaque droite classique et plaque pré moulée, pré contournée de clavicule.
Une étude canadienne réalisée par the Canadian Orthopaedic Trauma Society a montré,
lors d’une étude multicentrique et randomisée, portant sur 132 cas que, pour les fractures
déplacées, les résultats étaient meilleurs que le traitement non chirurgical matérialisé par le
port d’une simple écharpe sans effort de réduction sur un plan fonctionnel, sur les taux de
pseudarthrose et de cal vicieux.
Cette excellente étude prospective et menée par le M. D. McKee, qui a par ailleurs
beaucoup publié sur le sujet et avec qui nous avons pris contact, est une étude
thérapeutique dont le niveau de preuves est vraiment intéressant pour esquisser quelques
conclusions pour la fracture complètement déplacée sans contact cortical entre le fragment
distal et le fragment proximal. Il apparaît que les résultats obtenus par la chirurgie sont
nettement supérieurs par rapport au traitement orthopédique sans réduction. Il préconise,
sous anesthésie loco-régionale, un abord supérieur et horizontal, utilise une plaque
112
préformée et contournée en « S spéciale clavicule » pour diminuer le risque d’irritation des
tissus mous. L’incision, à la fin de l’intervention est infiltrée avec de la bupivacaïne 0.5%
pour contrôler au mieux la douleur. Il ne recommande pas la réalisation d’une radiographie
pulmonaire systématique. Avec cette méthode le bras est maintenu pendant 15 jours dans
une simple écharpe ; l’utilisation de l’écharpe se fait ensuite de manière discontinue avec le
début d’une rééducation dans un plan scapulaire. La rééducation active intervient au bout
de 4 semaines. Quand les signes cliniques et radiologiques de consolidation sont présents,
habituellement entre la sixième et la huitième semaine, des exercices de force et de
résistance sur la coiffe des rotateur, les muscles deltoïde et trapèze peuvent débuter. La
reprise de toutes les activités est possible dès le troisième mois.
Un bémol est à apporter et concerne une étude publiée par Verborgt en 2005 concernant le
traitement de fractures déplacées par plaque d’athlètes semi professionnels [70]. Ces
sportifs sont retournés trop tôt vers leurs activités et on notait dans près de 20% des cas
une infection de la cicatrice et des re-fractures, des pseudarthroses. Le taux de
consolidation à 3 mois était de 90%. Ceci montre qu’il ne faut pas revenir trop vite aux
activités de force et que la chirurgie a ses limites.
4.6.3 Embrochage centro-osseux
L’embrochage intra médullaire est réalisé avec ou sans ouverture du foyer de fracture de
dehors en dedans ou de dedans en dehors. Il ne peut neutraliser la rotation de la clavicule
lors d’une abduction et nécessite une immobilisation postopératoire stricte ce qui est moins
le cas des ostéosynthèses par plaque. Cet élément peut compromettre la mobilité de
l’épaule. La présence d’un troisième fragment peut être traitée grâce à un cerclage par fil
résorbable dans cette méthode ; la broche est enlevée au bout de 45 jours. On reproche à
cette méthode son manque de rigidité. Certains ont décrit une méthode par brochage à
partir de l’extrémité sternale qui serait plus solide et moins invasive mais elle est aussi plus
risquée.
Dans une étude prospective portant sur 84 fractures déplacées, dont 12 concernaient des
athlètes, A. Jubel a montré que l’utilisation d’une broche flexible en Titanium insérée
depuis l’extrémité sternale n’a provoqué aucune pseudarthrose ni infection [71]. La broche
a été retirée en moyenne après 7 mois. A un an la moyenne du score de Constant était à 96.
113
Les athlètes (équitation, motocross…) ont pu reprendre une activité sportive en moyenne
après 5.9 jours et la compétition après 16.8 jours. Toutes les fractures ont consolidé à un
an. Une autre étude prospective similaire a montré les mêmes résultats après un an de suivi
[72]. Dans une autre étude prospective pourtant sur 30 patients et qui a comparé le
traitement chirurgical intra médullaire et le traitement avec les anneaux claviculaires, A.
Jubel a montré que la chirurgie donnait significativement de meilleurs résultats à court
terme [73] (Figure 49).
Figure 49 : L’embrochage centro-osseux à entrée sternale.
On utilise le fixateur externe très exceptionnellement ; c’est le cas pour certaines fractures
ouvertes et très souillées ou les pseudarthroses infectées.
4.6.4 Complications après la chirurgie
Les complications propres à la chirurgie sont représentées par les infections dont les taux
varient entre 0 pour les études les plus récentes et 18% pour les plus anciennes [7] et les
problèmes dus au matériel posé à savoir les douleurs, les irritations qui peuvent entraîner
une ablation de celui-ci. Le risque de re-fracture après la chirurgie est situé entre 0 et 8%
des cas. Gazielly indique qu’une fracture itérative peut survenir lors d’une nouvelle chute
au niveau du passage des vis d’ostéosynthèse qui ont été enlevées [43]. On a rapporté entre
0 et 7% de capsulite rétractile de l’épaule après la chirurgie. La complication propre à la
114
mise en place de broche intra médullaire est la migration de celle-ci qui entrainent les
irritations et parfois la perforation de la peau. Il semble, au regard des dernières études que
nous avons citées, que le brochage élastique Titanium pour le traitement des fractures
fraiches entraînent moins de complications que l’ostéosynthèse par plaque. La chirurgie
permet également le retour à une activité sportive ou professionnelle plus rapidement que
le traitement non opératoire à condition de respecter les délais de consolidation classiques
et de rester prudent quant à l’utilisation des capacités de l’épaule qui doit être progressive
et accompagnée.
Le taux de pseudarthrose annoncé ci-dessus dans le paragraphe consacré aux
pseudarthroses est à prendre avec précaution. Il se situe à environ 2% pour la chirurgie
mais les données dont nous disposons sont issues d’études et de séries dont le niveau
d’évidence, de preuves est bas du fait des méthodes statistiques utilisées. Cependant, les
nouvelles études, plus solides sur un plan statistique, le place même à moins de 2%.
Dans l’étude de M. D. McKee, 84% des patients opérés étaient satisfaits de leur apparence
contre 53% pour le traitement non opératoire. 4.8% se sont plaints d’inflammations de la
cicatrice et 8% d’irritations dues à la plaque qui, une fois l’ablation du matériel, sont
rentrées dans l’ordre [69].
Il est important de noter qu’une seconde intervention chirurgicale sera nécessaire pour
enlever le matériel. C’est un point important à signaler au patient pour le choix du
traitement.
4.6.5 Indications à la chirurgie
On a vu, dans notre étude, que les indications du traitement chirurgical sont plus larges
globalement chez les chirurgiens et les médecins du sport. Des items comme la fracture à
grand déplacement et la fracture comminutive ne font pas encore l’objet d’un consensus
puisqu’ils ne recueillent globalement que 18.6% et un peu plus de 32.3% des réponses et
que même chez les chirurgiens ils ne recueillent que 35.2% des réponses. Enfin, et c’est
peut-être ce qu’il y a de plus frappant, 10.3% des praticiens interrogés considèrent qu’une
fracture déplacée sans contact entre les fragments est une indication chirurgicale. Les
fractures ouvertes (89%), les fractures accompagnées de lésions vasculo-nerveuses (89.3%)
ou les fractures avec fragment menaçant la peau (82.5%) sont majoritaires en ce qui
115
concerne les indications chirurgicales. Il existe peu de publications en France sur
l’indication chirurgicale à propos de cette fracture. Les derniers ouvrages de traumatologie
signalent quand même une tendance à plus opérer. On peut citer les Docteurs Judet et
Leymarie [74]. On a rappelé le militantisme pour une indication large de la chirurgie pour
les fractures de la clavicule en urgence du Professeur Bèze à Grenoble, dès la fin des
années 70. Le Professeur Saragaglia l’indique en cas de fracture à grand déplacement, en
cas de troisième fragment intermédiaire basculé et verticalisé et en cas de fracture
comminutive. Son traitement est la plaque vissée. Au terme de l’analyse du questionnaire
sur ces points et des publications rares en France sur le sujet, nous pouvons dire et
rejoignons ainsi les propos du Professeur Saragaglia à Grenoble, que le choix du traitement
est encore bien controversé [22]. Nos recommandations pour les indications chirurgicales
seront détaillées dans la cinquième partie.
Dans notre étude, ils ne sont que 18.2% à demander un avis chirurgical en urgence.
Dans d’autres pays, le débat est plus tranché.
En Allemagne, l’étude réalisée par le Docteur Pieske auprès de chirurgiens indique que les
indications chirurgicales sont plus larges qu’en France (26% des fractures sont opérées
dont les fractures déplacées surtout chez les jeunes et adultes) [13].
Au Royaume Uni, la conception est beaucoup plus conservatrice et la chirurgie peine à
trouver sa place.
Aux Etats-Unis et au Canada, la chirurgie a une plus grande place et ces indications
classiques sont larges [69].
Une correction ultérieure des complications telles que le cal vicieux symptomatique,
inesthétique ou la pseudarthrose est possible mais reste techniquement exigeante et prend
le risque d’autres aggravations.
4.6.6 La chirurgie versus traitement orthopédique
Le taux global de complication de la chirurgie est difficile à calculer car les études encore
un fois sont basées sur des séries. L’étude de McKee, plus rigoureuse, indique de bons
résultats [69].
Il faut que la chirurgie soit utile avec la quasi assurance que les taux de pseudarthroses et
de cals vicieux seront inférieurs, que la récupération sera globalement plus rapide en terme
de force et d’endurance. La réduction des complications qui semble acquise pour la
116
chirurgie est à contre-balancer avec les risques d’infection, de cicatrices disgracieuses, de
re-fracture, d’irritation cutanée…
Le traitement chirurgical doit être également plus souvent proposé et favorisé pour
permettre une mise en concurrence des moyens thérapeutiques ; ceci passe peut-être par la
revalorisation de l’acte chirurgical et par l’arrêt de la cotation CCAM pour la mise en place
des anneaux qui devrait être remplacée par deux cotations : l’une concernant la réduction
en urgence de la fracture et l’autre, la confection d’un appareil rigide comme c’est le cas
pour les autres fractures.
4.7 La prévention
Il faut cibler les populations et les sports à risque que nous avons cités dans la première
partie lors des examens médicaux en vue de la délivrance des certificats d’aptitude aux
sports. Il faut donner des conseils dans la gestuelle, l’appréhension des chutes, dans la
protection des épaules…
Nous n’avons trouvé qu’un seul article [75] traitant de la prévention. Il s‘agit pour les
personnes pratiquant l’aïkido d’anticiper la chute quand celle-ci est inévitable et de
positionner l’épaule pour mieux chuter et mieux amortir les chocs en répartissant les forces
de sorte que la clavicule ne soit plus le seul os, la seule composante anatomique à tout
supporter.
Il faut également parler des protections qui existent et qui sont moulées sur le moignon de
l’épaule. Elles sont utilisées par les motocyclistes, les cyclistes bi-cross et de descente, par
les joueurs de football américain. Les rugbymans commencent à porter des protections qui
restent peu rigides.
4.8 Informations délivrées aux patients et aux médecins
Nous nous sommes « amusés » à visiter des sites de vulgarisation de la médecine où de plus
en plus de forums entre patients existent pour échanger sur leurs pathologies. Nous avons
été frappés par le nombre de questions restées sans réponse, le nombre de plaintes aussi,
notamment en ce qui concerne les cals vicieux, les douleurs, l’intérêt esthétique... Ceci n’a
aucune vérité scientifique mais est peut-être de l’ordre du phénomène ou fait sociologique
117
que nous désirions aborder. Nous avons déjà évoqué l’importance de la représentation du
corps notamment chez le sportif.
Figure 50 : Que vaut-il mieux : une cicatrice ou
un cal vicieux ?
Une plaque sous la peau avec une symétrie des
deux épaules ou une épaule qui tombe à la
manière de « Droopy », qui est déformée et
potentiellement plus faible [65]?
Il est important d’appréhender en urgence les retentissements corporels et psychologiques
et de les prévenir par la pleine mesure de la lésion et de ses conséquences potentielles.
Un bon traitement doit avoir pour objectif de corriger au plus près les lésions occasionnées
pour permettre au patient traumatisé de pouvoir envisager une récupération de ses moyens.
Le patient à qui l’on dit, « ne vous inquiétez pas, cela va consolider tout seul, sans
traitement actif, et rapidement », risque d’en vouloir à son praticien. Il pourra souffrir de sa
condition si celle-ci ne correspond pas à ce qui était annoncé. Si, au contraire, on lui
explique qu’il faut être prudent sur tel ou tel type de fracture avec la proposition d’un
traitement adapté, en prenant soin d’expliquer les risques et complications de chaque lésion
et traitement, nous pensons que les choix et options du praticien seront mieux compris par
le patient qui pourra à son tour choisir son traitement. L’utilisation d’un outil éclairant
comme le score ou index pronostique de Robinson peut trouver, ici, sa place.
Il existe, selon nous, une nécessité de mieux informer les praticiens sur la réalité actuelle de
cette lésion et de ses traitements. Il serait également intéressant d’accompagner au mieux et
au plus près le patient, notamment en urgence, et l’informer par le biais d’une fiche
explicative générale puis personnalisée par le praticien sur cette fracture. Un patient
adhèrera mieux à son traitement si celui-ci est adapté et se soucie des conséquences sur sa
118
pratique sportive, son travail, sa famille, ses loisirs en général, son corps…toutes ces choses
qui interviennent directement ou indirectement sur l’équilibre mental et physique d’une
personne dans son chemin vers la récupération d’un état initial ou qui peut changer sa vie
parfois en bien, parfois en moins bien.
Quand on a dans l’idée que la fracture est bénigne, consolidera, on enlève une part
symbolique participative du traitement au patient et on isole la partie du corps lésée qui
devrait, seule et sans encombre, cicatriser.
Pour mieux appréhender et débuter un traitement, il faut une bonne information. Elle est
celle qui intègre les caractéristiques du patient, son sexe, son âge et qui précise l’état des
lésions, les conséquences pour sa vie de tous les jours, pour son travail, pour le sport
pratiqué de façon occasionnelle ou intensive. Quelqu’un qui a comme seule passion de
pratiquer deux heures de tennis par semaine à qui on va dire qu’il peut perdre en abduction
et en élévation de l’épaule, qu’il peut perdre en force et en endurance n’aura peut-être pas
les mêmes désidératas thérapeutiques que quelqu’un passionné de littérature et de
contemplation !
119
5 PROPOSITIONS
5.1 Les objectifs
Comment le praticien peut mettre en œuvre et proposer à son patient le meilleur traitement
adapté à son état, les meilleurs conseils au moment où il le voit sans que celui-ci n’ait une
perte de chance ?
La quatrième partie a confronté la pratique des médecins de la région aux manuels de
traumatologie anciens et plus récents et à la littérature sur ce sujet. A la question : Quels
traitements pour la fracture diaphysaire de la clavicule non compliquée d’emblée de
l’adulte ? Notre réponse est qu’il existe de sérieux doutes dans l’efficacité de certaines
pratiques rapportées par les praticiens et matérialisées notamment par l’indication très
large des anneaux claviculaires en huit de chiffre.
Les objectifs de la prise en charge en urgence sont:
• de faire un diagnostic juste,
• d’évaluer au plus près possible les risques immédiats, à moyen et si possible à long
terme de la lésion,
• de proposer un bon traitement,
• d’initier un suivi.
Il sera important dans cette partie de dégager des notions d’attitudes adaptées au patient en
fonction des lésions et des informations dont peuvent disposer le praticien.
Cette thèse, associée aux publications récentes, a également pour but d’informer les
praticiens qui traitent de ces fractures. Elle veut dire avec force que certains types de
fractures ne consolident pas si bien et que les complications secondaires sont fréquentes
avec une simple immobilisation sans réduction minutieuse de la fracture.
5.2 Les propositions
Les propositions après l’analyse des questionnaires et de la littérature pour la fracture
diaphysaire de la clavicule non compliquée d’emblée de l’adulte suivent.
120
5.2.1 Diagnostic clinique
L’examen clinique rappelé dans la première partie doit être systématique pour éliminer les
complications aiguës, synonymes de chirurgie ou d’une prise en charge spécialisée en
milieu hospitalier.
Quand on a une suspicion clinique de fracture de la clavicule il faut éliminer d’abord
cliniquement des complications pleuro-pulmonaires, vasculo-nerveuses, cutanées et un poly
traumatisme. La souffrance cutanée peut-être considérée comme une complication aiguë
relative. Nous avons vu qu’elle pouvait éventuellement être traitée sans chirurgie en
urgence par des moyens simples (réduction-désincarcération manuelle et strapping).
Une fois les complications aiguës cliniques éliminées, avant, pendant ou après la radiologie,
il convient de confirmer et de classifier la fracture.
5.2.2 L’usage de l’imagerie
La radiologie est à la base de la classification de Robinson et doit permettre d’obtenir des
informations justes sur les déplacements (raccourcissement, contact osseux,
chevauchement, espace inter-fragmentaire, degré d’angulation de la fracture), sur
l’existence, la position et la direction des fragments qu’ils soient au nombre de deux ou
plus, qu’ils soient libres ou incarcérés. Elle doit éliminer la présence de fractures ou
d’autres lésions associées. Nous avons vu que de nouvelles incidences existent, sont
reproductibles, plus précises sur certains points et bien supportées par le patient. Elles sont
utilisables par le praticien à condition de savoir pourquoi il les utilise.
En cas de suspicion clinique de fracture de la clavicule non déplacée, nous proposons la
réalisation d’un cliché ascendant ou descendant à 15 degrés et à rayon postéro-antérieur.
Ce cliché permet d’avoir au minimum trois informations : l’existence ou non d’une fracture,
la visualisation des déplacements et la mesure de la longueur de la clavicule et donc du
raccourcissement éventuel. En cas de confirmation de fracture non déplacée lors de cette
première incidence, il ne nous apparaît pas forcément utile de faire une autre radiographie.
121
S’il existe une fracture déplacée, nous proposons la réalisation d’un cliché de face
thoracique à rayon postéro-antérieur. Il permet de confirmer la fracture, de préciser le
degré d’angulation dans le plan frontal, de mesurer son raccourcissement de façon précise
et comparée et enfin d’éliminer une complication pleuro-pulmonaire. Le cliché antéro-
postérieur à 15-45 degrés ascendants, associé à un cliché de face strict, permet de mieux
visualiser les déplacements et les rapports entre les différents fragments notamment les
fragments intermédiaires s’ils sont ou non verticalisés ou s’il n’existe pas de contact cortical.
Ce sont deux facteurs prédictifs reconnus pour donner des séquelles à court et long terme.
Le cliché de profil (le cliché axillaire garde notre préférence) permet de renseigner sur les
déplacements antéro-postérieurs et peuvent être utiles au praticien si celui-ci tente une
réduction.
L’utilité ou non de l’échographie en urgence pourrait faire l’objet d’une étude.
Le scanner ou l’IRM, en urgence, n’apparaissent pas utile pour la pose d’une indication
chirurgicale. Le scanner 3D est le seul à pouvoir complètement analyser le déplacement du
fragment médial.
5.2.3 Le traitement de la douleur
Dans le cas d’une fracture non déplacée, la contention simple par écharpe ou gilet
orthopédique qui va immobiliser la fracture et la prise d’antalgiques en fonction de
l’intensité de la douleur nous semble suffisante.
Dans le cas d’une fracture déplacée pour laquelle on envisage une réduction manuelle,
l’anesthésie locale et intra focale, à condition d’une asepsie très rigoureuse, nous semble
être une bonne réponse en urgences à la mobilisation de l‘épaule fracturée et à la mise en
place d’une contention rigide ou non. Le patient, ne sentant plus la douleur, sera plus
relâché et pourra être plus participatif en cas de réduction et de mise en place d’une
contention « active ». L’utilisation du protoxyde d’azote peut être utile en association avec
les antalgiques mais il faut s’assurer de manière stricte qu’il n’existe pas de complications
pulmonaires.
Souvent, la prise en charge du patient peut prendre du temps et l’attente peut être longue.
122
Le membre supérieur du patient est souvent immobilisé dans une écharpe qui soulève le
membre et atténue un peu la douleur. Nous avons parlé de la position de réduction de
Couteaud ou de celle des égyptiens et d’Hippocrate. Quand le diagnostic clinique de
déplacement classique est établie ou/et quand la radiographie est faite, la mise dans ces
positions peut être envisager pour soulager la douleur et débuter une réduction. Ceci
pourrait même être envisagée en amont par les secouristes qui mettraient un coussin entre
les scapulas du patient lors du transport chez le médecin. Le débat des actes
« médicaux » dans le cadre du secourisme pré-hospitalier ou pré-ambulatoire est ailleurs.
Plus la contention immobilisera bien le membre, moins celui-ci sera douloureux.
5.2.4 Les propositions de traitements et la classification de Robinson
Nous proposons l’utilisation de la classification de Robinson pour l’analyse de la fracture et
le choix du traitement. Simple et reproductible, elle permet au praticien de savoir à quelle
fracture il se trouve confronté et quel traitement en urgence il peut proposer. Nous
appelons traitement fonctionnel la mise en place des anneaux claviculaires ou de l’écharpe,
ou du coude au corps ou du gilet orthopédique. Nous appelons traitement orthopédique
« vrai » l’association d’une réduction manuelle et d’une contention rigide. Nous illustrons
les types avec des radiographies de face (Fig. 51 à 58).
Ces propositions de traitements sont illustrées dans un algorithme fourni en annexes.
5.2.4.1 Fractures non déplacées, type 2A1 : traitement fonctionnel
Figure 51 : type 2A1.
123
Nous avons vu que le type 2A1, fracture non déplacée des 3/5 moyens de la clavicule chez
l’adulte, a un excellent pronostic. Nous proposons la mise en place du membre dans une
écharpe ou un coude au corps ou un gilet orthopédique : ceci est mieux toléré que les
anneaux pour la même efficacité et ne prend pas le risque de déplacer la fracture. La durée
d’immobilisation est de 7 à 10 jours pour permettre à la fracture de débuter sa
consolidation : nous recommandons une mobilisation douce à partir de 7-10 jours après la
radiographie de contrôle.
Il faut proposer cette radiographie de contrôle et revoir ou faire revoir le patient 7 à 10
jours après la première consultation ou avant s’il existe un quelconque doute sur
l’apparition d’une complication secondaire.
Il sera important de recommander une rééducation qui consistera en une mobilisation
gléno-humérale avec contre-appui acromial. Il faudra un étirement des muscles élévateurs
de la clavicule et une mobilisation en rétroposition et abaissement du moignon. Il faudra
interdire l’élévation forcée et l’adduction horizontale forcée [4]. La mobilisation plus active
et la récupération de la force musculaire débuteront vers la semaine 3 ou 4.
La rééducation sera particulièrement utile pour éviter l’apparition d’une capsulite rétractile
toujours possible, pour entretenir les muscles du complexe de l’épaule pendant la période
de consolidation à respecter qui durera entre 45 et 60 jours, de retrouver une force
musculaire optimale pour la reprise normale de la pratique sportive (compter 2 à 3 mois).
L’indication d’une rééducation prévaut pour tous les types de fractures diaphysaires de la
clavicule ainsi que les recommandations sur la reprise sportive.
5.2.4.2 Fractures peu déplacées, type 2A2 : traitement fonctionnel
Figure 52 : type 2A2.
124
Le type 2A2, qui est une fracture déplacée, angulée avec contact cortical inférieur
persistant, bénéficie également d’un bon pronostic qu’elle soit traitée par une
immobilisation coude au corps ou par la pose des anneaux claviculaires. Cependant, il peut
quand même exister une angulation importante du fragment externe en avant, en dedans et
vers le bas. Il ne nous semble pas inutile de proposer l’utilisation des anneaux claviculaires
en huit de chiffre. Comme le contact cortical inférieur est présent, une réduction qui
prendrait appui sur cette corticale à l’aide des anneaux claviculaires (rôle d’un véritable
levier en arrière), est possible. Elle rendrait à la clavicule sa forme initiale et sa place dans
l’espace. Cette action pourrait diminuer le risque déjà très faible d’apparition d’un cal
exubérant. La contention choisie sera maintenue au moins 3 à 4 semaines en fonction de la
consolidation. Une radio de contrôle doit être réalisée après la mise en place de la
contention souple. Il faut revoir le patient sept jours après la première consultation pour
s’assurer de non déplacements secondaires à la radiographie.
Figure 53 : type 2A2.
Le traitement de la douleur pour une fracture non ou peu déplacée de la clavicule est à
l’appréciation du praticien mais doit être réalisé par des antalgiques du premier, second ou
troisième degré selon l’échelle analogique de la douleur.
125
5.2.4.3 Fractures déplacées simples, type 2B1 : traitement orthopédique « vrai » et/ou
traitement chirurgical
Figure 54 : type 2B1.
En cas de fracture déplacée avec ou sans fragment menaçant la peau (type 2A2, 2B1 et
2B2 : cf algorithme), on peut, avant de tenter une réduction manuelle, si le patient est
toujours douloureux après une antalgie adaptée par le praticien, faire une anesthésie locale,
intra focale, à condition d’une asepsie stricte, dans le foyer de fracture.
Le type 2B1 est le type le plus fréquemment rencontré et est celui qui est le plus sujet à
discussion. Il devra, à priori, faire l’objet d’un avis chirurgical en urgence ou dans les 7
jours dans tous les cas. Nous pensons qu’une fracture déplacée doit se traiter de façon
active. Dès lors, il y a deux solutions : le traitement orthopédique vrai, qui semble être
meilleur que le traitement fonctionnel [49], ou le traitement chirurgical.
126
Figure 55 : type 2B1.
En urgence, il nous apparaît que l’association d’une réduction vraie de type Bölher et d’une
contention rigide avec des matériaux récents et légers, type résine ou thermoformable,
mieux supportée que le plâtre, est une alternative possible à proposer au patient ; à la
condition que l’on sache le faire. Cette association, quand elle est réalisée dans de bonnes
conditions, apporte à priori de meilleurs résultats dans le temps que la simple pose des
anneaux claviculaires. La réalisation d’une contention rigide nous semble idéale du fait
d’une adaptation morphologique plus précise et durable. Si la réduction et la contention
sont efficaces en urgence et dans le temps, cela peut permettre au patient d’éviter la
chirurgie pour un résultat à priori identique mais la cicatrice et les risques infectieux en
moins à condition que celui-ci consulte à nouveau une première fois éventuellement à J2
(tolérance de l’appareil) et un chirurgien à J7. S’il existe un fragment simple menaçant la
peau, il est possible de le réduire comme nous l’avons décrit dans la quatrième partie.
Figure 56 : type 2B1.
127
L’utilisation des anneaux claviculaires en huit de chiffre après une réduction satisfaisante
des fragments prend le risque de déplacements secondaires. Le traitement fonctionnel ne
doit pas être proposé dans cette indication selon nous.
La chirurgie doit, toujours être expliquée et proposée à tout patient qui conserve un
déplacement sans contact cortical après réduction ou réduction-contention en urgence ou à
J2 ou J7 en cas de déplacements secondaires non maîtrisés par le mode de contention
choisi et /ou s’il existe toujours un fragment menaçant la peau. Si tel est le cas, et en
attendant la chirurgie, le membre lésé du patient peut être placé dans une écharpe ou un
coude au corps ou un gilet orthopédique (plus confortables que les anneaux claviculaires
qui vont appuyer sur le foyer de fracture et vont prendre le risque de compressions inutiles
ou réduire dans une mauvaise position les fragments). La relation entre le praticien qui voit
le patient en urgence et le chirurgien qui va prendre la décision opératoire doit être bonne
et basée sur la description des lésions et les caractéristiques du patient motivant l’indication
chirurgicale du praticien qui n’a pu ou pas tenter de réduire et de contenir de façon
satisfaisante la fracture. Le praticien ne prend ainsi pas le risque de donner à son patient de
faux espoirs si la fracture n’est pas réduite. On sait que les complications secondaires sont
fréquentes et doivent être expliquées au patient qui prendra avec le chirurgien, à qui il a été
adressé, la décision d’opérer.
Le traitement orthopédique vrai a une place à faire valoir en urgence à condition que la
fracture diaphysaire soit isolée, à condition que le praticien sache faire et que
« son agressivité soit réelle et loyale ». Elle sera réelle si le but est de réduire le plus possible
les déplacements, les raccourcissements, de redonner un contact satisfaisant entre les deux
fragments principaux, et loyale si le mode de contention, la stratégie thérapeutique sont
adaptés au patient, ne rajoutent pas de risques de complications secondaires ou
provoquées. Et n’entraîne pas pour lui une perte de chance.
Il a l’avantage de ne pas entraîner de risque d’infection, de risque de cicatrice disgracieuse
dans un endroit souvent exposé (exposition solaire, port du sac à dos…). Il a pour
désavantage le risque d’une réduction incomplète du foyer de fracture et de déplacement
secondaire exposant à un cal vicieux, de pseudarthrose et donc un retentissement
fonctionnel et douloureux secondaire : c’est pour cela qu’il faut disposer de critères et
d’indications chirurgicales clairs en urgence et réévalués après une semaine. Nous ne
128
pensons pas qu’un chirurgien qui voit à J7 un patient ayant une fracture non compliquée
réduite de façon satisfaisante, sans fragment menaçant la peau et bien immobilisée, soit
tenté d’opérer.
Figure 57 : type 2B1.
Le moyen de contention à utiliser doit répondre à plusieurs critères : il doit être rigide,
solide, le moins inconfortable possible, simple d’utilisation s’il est réalisé par un laboratoire
ou facilement réalisable, remplir ses rôles de stabilisation de la fracture et de facilitateur de
réduction aiguë et dans le temps et être léger. A partir de certains moyens de contentions
« historiques » et à l’aide de nouveaux matériaux comme le thermoformable ou la résine, il
est possible d’envisager un traitement orthopédique efficace qui remplit le « cahier des
charges » que réclame cette fracture en cas de déplacements simples. Mais actuellement ce
mode de traitement n’est utilisé que très rarement et est plus le fait d’école car il est difficile
de réalisation et exigeant. L’âge avancé et le sexe féminin, pris individuellement, précipitent
selon nous le type 2B1 vers une indication chirurgicale quasi systématique.
129
5.2.4.4 Fractures déplacées complexes, type 2B2 : traitement chirurgical
Figure 58 : type 2B2.
Le type 2B2 est une indication chirurgicale quasiment absolue du fait du risque élevé de
développer une pseudarthrose, des séquelles. En cas de contre-indication chirurgicale ou
refus du patient pour la chirurgie, un traitement associant une réduction vraie et une
contention rigide est alors proposé et constituera la meilleure chance donnée au patient
pour que celui-ci récupère le plus rapidement possible.
5.2.4.5 Remarques et messages
Ces propositions sont à nuancer en fonction de l’âge, du sexe, de l’activité professionnelle,
sportive, à un haut niveau ou pas et en fonction du sport lui même pratiqué. Le suivi et les
informations données doivent être clairs, loyaux et compris du patient. Un patient âgé qui a
de ce fait plus de risque de faire une pseudarthrose en cas de fracture déplacée n’aura peut-
être pas la même demande fonctionnelle qu’un sujet jeune et actif. Nous rappelons que ces
propositions ne concernent pas le traitement des fractures du nouveau-né et de l’enfant,
différentes, et dont les capacités de remodelage sont moins défavorables à l’apparition de
complications secondaires.
130
Les fractures de type 2A1 et 2A2 sont très bons et bons pronostics et, sous réserves de non
déplacements secondaires, sont à traiter de manière fonctionnelle. Il faut être très attentif
avec le sujet âgé et les patients de sexe féminin : il semble difficile de recommander une
intervention chirurgicale pour ces deux catégories si la fracture n’est pas ou peu déplacée
mais il faudra peut-être avoir une surveillance radiologique plus rapprochée pour prévenir
de tout déplacement secondaire.
Pour le type 2B1, où le traitement est le plus sujet à discussion, notre message est le
suivant :
« Vous avez une fracture déplacée de la clavicule, le meilleur traitement orthopédique que l’on puisse vous
proposer est la réduction vraie et une contention efficace, donc à priori rigide, pour vous donner les
meilleures chances d’éviter des complications secondaires. Ce traitement est exigeant. Vous devez
consulter le praticien que vous avez vu en urgences et /ou un chirurgien dans un à deux jours et dans sept
jours pour que celui-ci s’assure de l’absence de facteurs prédictifs de séquelles ou de désagréments futurs.
S’il existe un déplacement secondaire ou si le déplacement initial ne s’est pas réduit suffisamment, il
faudra réadapter le traitement et ce sera au chirurgien de prendre la décision d’opérer ou pas ».
Après il s’agit pour le praticien qui reçoit le patient en urgences de reconnaître s’il sait faire
une vraie réduction et quelle contention il peut proposer : s’il ne sait pas faire, il doit passer
la main à quelqu’un d’entraîné, médecin ou chirurgien, pour ne pas provoquer une perte de
chance pour le patient.
5.3 Rappel des facteurs de risque prédictifs significatifs
Les facteurs de risque prédictifs significatifs pour la fracture diaphysaire de la clavicule
sont les suivant :
• De séquelles : fracture avec déplacement sans contact osseux, fracture comminutive,
fracture comminutive avec fragment intermédiaire verticalisé, raccourcissement de
la clavicule lésée (Odd Ratio entre 3 et 4) et âge avancé.
• De pseudarthrose : fracture déplacée sans contact osseux (RR à 2.3), fracture
comminutive (RR à 1.4), sexe féminin (RR à 1.4) et âge avancé.
131
Selon Nowak, une fracture se stabilise après 5 à 7 jours et le raccourcissement à J7 est
souvent moins important que le raccourcissement initial le jour de la fracture. Pour les
fractures où l’indication chirurgicale est relative notamment en cas de déplacement modéré
sans contact osseux ou à déformation clinique important, il est important d’attendre 7 jours
pour décider. Toujours selon lui, la position du haut du corps dans laquelle vous retrouvez
votre patient à 7 jours sera la même à 70 ans si on ne fait rien ou peu!
5.4 Propositions d’indications chirurgicales ou de prise en charge spécialisée pour la
fracture diaphysaire de la clavicule : en urgence.
• Fracture avec fragment menaçant la peau (ischémie et/ou ouverture) non réduite en
urgence
• Fracture ouverte
• Fracture associée à une ou plusieurs autres fractures ou/et lésions (scapula,
humérus, entorses acromio-claviculaires ou sterno-claviculaires, fracture de côte(s),
polytraumatisme)
• Fracture compliquée de lésions neuro-vasculaires
• Fracture avec atteinte pleuro-pulmonaire
5.5 Indications chirurgicales, non urgentes, dans les 7 jours après la fracture.
• Fracture comminutive déplacée avec ou sans fragment intermédiaire verticalisé
• Fracture déplacée sans contact entre les deux fragments principaux
• Re-fracture
• Fracture sur os pathologique
• Fracture avec déformation clinique importante combinant raccourcissement,
rotation (déplacement irréductible orthopédiquement)
• Fracture déplacée de la femme
• Fracture déplacée du sujet âgé
132
5.6 Contre-indications à la chirurgie
• Infection cutanée
• Irradiation tissulaire
• Brûlures
• Etat médical instable
• Facteur de risque de pauvre complience pour le traitement chirurgical
• Patient âgé avec vie sédentaire (relative)
• (…)
5.7 Propositions à étudier
Il nous semble utile de faire une étude prospective multi-centrique et randomisée où l’on
comparerait le traitement fonctionnel par écharpe ou huit versus traitement orthopédique
(réduction + contention rigide) versus traitement chirurgical par plaque ou broche intra
médullaire. Elle concernerait le type 2B1 de la classification de Robinson. Il y aurait un
suivi à J2, J7, J14, J30, J90, J180 puis à 1, 2 et 5 ans. Un questionnaire sur le degré de
satisfaction du patient en ce qui concerne la douleur, le résultat fonctionnel et esthétique et
l’utilisation de scores reproductibles comme ceux de Constant ou DASH seraient à
adopter.
On pourrait également étudier le taux de reprise chirurgicale.
Il serait également intéressant d’étudier la possibilité qu’une fracture de la clavicule, bien
ou mal traitée, puisse être un facteur de risque prédictif d’omarthrose ou d’arthrose
acromio-claviculaire ou sterno-claviculaire…
133
CONCLUSION
Les objectifs de notre propos sur les traitements des fractures diaphysaires de la clavicule
chez l’adulte étaient doubles :
• souligner la différence qui existe entre les réponses thérapeutiques apportées
aujourd’hui par les praticiens et la réalité de cette fracture,
• délivrer des recommandations.
Le recueil de pratiques réalisé grâce à un questionnaire auprès des médecins du sport, des
urgentistes, des médecins de montagne et des orthopédistes (de la Savoie, de la Haute-
Savoie et de l’Isère) a confirmé l’opinion générale de bénignité de la fracture diaphysaire de
la clavicule. Ceci est marqué par le choix quasi systématique pour le traitement fonctionnel,
représenté par la place ultra majoritaire des anneaux claviculaires en huit de chiffre, quel
que soit les caractéristiques de la lésion et de celles du patient. La faible proportion de
praticiens qui optent pour des procédés plus actifs (réduction + contention rigide) et le peu
d’indications chirurgicales retenues (fracture ouverte, menaçant la peau ou troubles
vasculo-nerveux), y compris par les chirurgiens, vont dans ce sens.
La discussion a confronté les pratiques des médecins de la région à la littérature sur ce
sujet. Un décalage significatif et frappant existe entre cette opinion exprimée par de
nombreux praticiens de bénignité de la fracture diaphysaire de la clavicule de l’adulte et la
réalité moins positive des résultats des traitements préconisés par ces mêmes médecins.
Une lecture attentive de la littérature nous a permis de dégager des facteurs de risque
prédictifs significatifs pour cette fracture :
• De séquelles : fracture avec déplacement sans contact osseux, fracture comminutive,
fracture comminutive avec fragment intermédiaire verticalisé, raccourcissement de
la clavicule lésée (Odd Ratio entre 3 et 4) et âge avancé.
• De pseudarthrose : fracture déplacée sans contact osseux (Risque Relatif (RR) à
2.3), fracture comminutive (RR à 1.4), sexe féminin (RR à 1.4) et âge avancé.
134
L’utilisation de nouvelles classifications comme celle utile et reproductible de Robinson et
l’indication de procédés plus actifs dans le traitement de cette fracture doit être au cœur de
la décision du praticien en urgence. Ceci est le point de départ d’une prise en charge qui
intègre les facteurs pronostiques de cette lésion, maintenant connus, en urgence et dans le
temps.
Le traitement chirurgical peut proposer dès à présent une véritable et solide alternative aux
traitements fonctionnels et orthopédiques dans ces indications :
• fracture déplacée sans contacts osseux,
• fracture comminutive avec ou sans fragment intermédiaire verticalisé,
• fracture avec un raccourcissement,
• fracture qui menace la peau, irréductible manuellement,
• fractures déplacées qui surviennent chez les femmes et/ou plus l’âge est avancé (+/-
pour celles peu déplacées),
• une attention toute particulière doit être portée aux sujets actifs et sportifs.
Il sera sans doute nécessaire de réaliser d’autres études prospectives thérapeutiques pour
savoir si le traitement orthopédique vrai, associant une réduction et une contention rigide, a
sa place ou s’il doit être abandonné au profit du traitement fonctionnel, pour les fractures
non ou peu déplacées de bons pronostics, et du traitement chirurgical.
135
TABLES DES ILLUSTRATIONS
• Figure 1 : Clavicule vue supérieure (a), vue antérieure (b) et à la coupe (c) ; illustration tirée de Basamania, C., E. V. Craig, et al. (2004). « Fractures of the clavicle » In Rockwood Jr C, Matsen III F, Wirth M, Lippitt S (ed) The Shoulder ed 3. Saunders, Philadelphia 455-520.
• Figure 2 : Insertions musculaires sur la clavicule ; illustration tirée de Pecci, M. and J. B. Kreher (2008). « Clavicle Fractures » American Family Physician 77(1).
• Figure 3 : Rapports vasculo-nerveux ; illustration tirée Anatomie, Schémas de travaux pratiques, Claude Libersa, Vigot, (1993) p9 (collection personnelle).
• Figure 4 : Cal exubérant comprimant et englobant les racines nerveuses ; illustration tirée du Précis de pathologie chirurgicale Tome quatre, édition Masson, 1921 : 569 (collection personnelle).
• Figure 5 : Contraintes imposées à l’unité omo-claviculaire ; illustration tirée du « Manuel de rééducation en traumatologie du sport, membre supérieur », J.-C. Chanussot et R.-G. Danowski. 1997 : 99 (collection personnelle).
• Figure 6 : Les déplacements d’une fracture diaphysaire de la clavicule avec les actions des différents muscles et de la pesanteur ; illustration tirée B. Pépin, 11 ème journée traumatologique de la Pitié Salpétrière du 13 novembre 1993, Rodineau et Saillant.
• Figure 7 : Classification de Robinson ; illustration tirée de Robinson, C. M. (1998). « Fractures of the clavicle in the adult: Epidemiology and Classification. » J Bone Joint Surg 80-B (3): 476-84.
• Figure 8 : Classification allemande ; illustration tirée de Pieske, O., M. Dang, et al. (2008). « Die Klavikulaschaftfraktur-Klassification und Therapie » Der Unfallchirurg.
• Figure 9 : Cliché antéro-postérieur de face stricte ; illustration tirée du manuel de radiologie de la faculté de Grenoble (collection personnelle).
• Figure 10 : Rapports osseux sur la radiographie de face stricte ; illustration tirée de Brassens, R. "Epaule traumatique." Masson. (collection personnelle)
• Figure 11 : Cliché antéro-postérieur de face ascendant à 30 dégrés ; illustration tirée du manuel de radiologie de la faculté de Grenoble (collection personnelle).
136
• Figure 12 : Rapports osseux sur la radiographie de face ascendante ; illustration tirée de Brassens, R. "Epaule traumatique." Masson (collection personnelle).
• Figure 13 : La fracture diaphysaire typique et son déplacement : dessin reproduisant une radiographie ; illustration tirée de WHO, « Surgery at District Hospital », John Cook, 1991 : 107 (collection personnelle).
• Figure 14 : Méthode de réduction de Watson-Jones, illustration tirée de Borgi, R. and J. Butel (1981). "Fractures de la clavicule." Manuel de traitement des fractures des membres et des ceintures; Masson: 34-44.
• Figure 15 : Méthode de réduction de Couteaud ; illustration tirée de « Pratique médico-chirurgicale », Couvelaire, édition Masson, 1931 : 452 (collection personnelle).
• Figure 16 et 16 bis: Méthode de réduction de Bohler ; photographie tirée de Bölher (1934). « Fractures de la clavicule.» Technique du Traitement des fractures : 210(collection personnelle) et Borgi, R. and J. Butel (1981). "Fractures de la clavicule." Manuel de traitement des fractures des membres et des ceintures; Masson: 34-44.
• Figure 17 : les appareils de tractions ; illustration tirée de Borgi, R. and J. Butel
(1981). "Fractures de la clavicule." Manuel de traitement des fractures des membres et des ceintures; Masson: 34-44.
• Figure 18 : L’appareil de Desault ; illustration tirée des « Œuvres chirurgicales première partie de P. J. Desault », publié par X. Bichat, 1798, an six : 82 (collection personnelle).
• Figure 19 et 19 bis: L’appareil à claire-voie, plâtré de Le Dentu et le double croisé des épaules de Th. Anger ; illustration et photographie tirées de « Pratique médico-chirurgicale », Couvelaire, édition Masson, 1931 : 452 (collection personnelle).
• Figure 20 : Bandage en huit ; illustration tirée de Borgi, R. and J. Butel (1981).
"Fractures de la clavicule." Manuel de traitement des fractures des membres et des ceintures; Masson: 34-44.
• Figure 21 : Les anneaux de Delbet ; illustration tirée de Borgi, R. and J. Butel (1981). "Fractures de la clavicule." Manuel de traitement des fractures des membres et des ceintures; Masson: 34-44.
• Figure 22 : L’écharpe de Mayor ; illustration tirée de Forgue, E. and P. Reclus (1892). « Fractures de la clavicule. » Traité de Thérapeutique Chirurgical; Masson: 463-468 (collection personnelle).
137
• Figure 23 : La grande écharpe de J.-L. Petit modifié ; illustration tirée de Forgue, E. and P. Reclus (1892). « Fractures de la clavicule. » Traité de Thérapeutique Chirurgical; Masson: 463-468 (collection personnelle).
• Figure 24 : La position d’Ombredanne ; illustration tirée de Borgi, R. and J. Butel (1981). "Fractures de la clavicule." Manuel de traitement des fractures des membres et des ceintures; Masson: 34-44.
• Figure 25 : L’immobilisation en huit ; illustration tirée de WHO, « Surgery at District Hospital », John Cook, 1991 : 107 (collection personnelle).
• Figure 26 : L’immobilisation par écharpe ; illustration tirée de WHO, « Surgery at District Hospital », John Cook, 1991 : 107 (collection personnelle).
• Figure 27 : L’appareil de Masmonteil ; illustration tirée de la collection de la BIUM à Paris.
• Figure 28 : Le grand corset à appuis iliaques et axillaires de Judet ; illustration tirée de la collection de la BIUM à Paris.
• Figures 29 et 29 bis : Le boléro plâtré de Judet ; illustrations tirées de Judet, H. (1985). « Fracture de la clavicule chez le cycliste. « Journal de Traumatologie du Sport 2(4): 204-208 et de Borgi, R. and J. Butel (1981). "Fractures de la clavicule." Manuel de traitement des fractures des membres et des ceintures; Masson: 34-44.
• Figure 30 : L’attelle de Bohler ; photographies tirées de Bölher (1934). « Fractures de la clavicule.» Technique du Traitement des fractures : 210(collection personnelle).
• Figure 31 : L’attelle de Bolher ; illustration tirée de de Basamania, C., E. V. Craig, et al. (2004). « Fractures of the clavicle » In Rockwood Jr C, Matsen III F, Wirth M, Lippitt S (ed) The Shoulder ed 3. Saunders, Philadelphia 455-520.
• Figure 32 : Le Jersey tubulaire et son garnissage de 6 bandes de coton ou polyester (1.50 mètres de long et 15 centimètres de large); illustration tirée de Pépin, B. (1990). « Fractures de la clavicule. » Médecine du Ski, Masson: 46.
• Figure 33 : Eloignement du jersey le plus possible des creux axillaires ; illustration tirée de Pépin, B. (1990). « Fractures de la clavicule. » Médecine du Ski, Masson: 47.
• Figure 34 : La disposition en « L » des couches de résine au niveau du craux axillaire ; illustration tirée de Pépin, B. (1990). « Fractures de la clavicule. » Médecine du Ski, Masson: 48.
138
• Figure 35 : Finition de l’appareil en poussant en arrière, dos de la table d’examen à 45 degrés et sac de sable entre les scapulas ; illustration tirée de Pépin, B. (1990). « Fractures de la clavicule. » Médecine du Ski, Masson: 48.
• Figure 36 : Les huit plâtrés ; illustration tirée de Conférence Medline, Olivier Dejean 1996.
• Figure 37 : Le « faux » boléro plâtré ; illustration tirée de Borgi, R. and J. Butel (1981). "Fractures de la clavicule." Manuel de traitement des fractures des membres et des ceintures; Masson: 34-44.
• Figure 38 : Les techniques chirurgicales ; illustration tirée de Conférence Medline, Olivier Dejean 1996.
• Figure 39 : Installation du bandage en huit ou des anneaux claviculaires avec réduction concomitante ; illustration tirée de Basamania, C., E. V. Craig, et al. (2004). « Fractures of the clavicle » In Rockwood Jr C, Matsen III F, Wirth M, Lippitt S (ed) The Shoulder ed 3. Saunders, Philadelphia 455-520
• Figure 40 : cliché de profil axillaire: fracture à grande angulation ; radiographie fournie par le Dr Mugnier.
• Figure 41 : Cliché de thorax avec vue des 2 clavicules ; radiographie fournie par le Dr Joubert.
• Figure 42 : La bonne méthode de mise en place des anneaux claviculaires ; illustrations tirées de Danowski, R.-G. and J.-C. Chanussot (2005). « Fracture de la clavicule. » Traumatologie du Sport, Masson, 7 ème édition: 48.
• Figure 43 : formation du cal vicieux.
• Figure 44 : « L’Anneau claviculaire brisé et la cage thoracique » ; photographie tirée
de Bölher (1934). « Fractures de la clavicule.» Technique du Traitement des fractures : 210(collection personnelle).
• Figure 45 : La menace cutanée; photographie tirée de emedicine from web MD « clavicle fracture ».
• Figure 46 : Cliché de face strict avec fracture peu comminutive à fragment intermédiaires verticalisés (1a) et son cal vicieux à 6 mois (1b) ; radiographies fournies par le Dr Nowak.
• Figure 47 : Cliché de face à 45 degrés ascendant avec la même fracture peu comminutive à fragment intermédiaires verticalisées (2a) et son cal vicieux à 6 mois (2b) ; radiographies fournies par le Dr Nowak.
139
• Figure 48 : Plaque classique et plaque pré contournée, pré moulée de clavicule ; illustration tirée de McKee, M. D. and S. A. Altamimi (2008). « Nonoperative Treatment Compared with Plate Fixation of Displaced Midshaft Clavicular Fractures. Surgical Technique. » J Bone Joint Surg Am 90(Suppl 2 part 1): 1-8.
• Figure 49: L’embrochage centro-osseux à entrée sternale ; radiographie tirée de Jubel, A., J. Andermahr, et al. (2003). « Elastic stable intramedullary nailing of midclavicular fractures in athletes. » Br J Sports Med 37: 480-484.
• Figure 50 : cal vicieux, asymétrie des épaules.
• Figure 51 à 58 : illustrations des types de fractures ; radiographies fournies par le
Dr Joubert et emedicine from web MD « clavicle fracture ».
Vue antérieure de la région axillaire Atlas of Human Anatomy, F. H. Netter, troisième
édition, 1994.
140
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68. Sartorius, C. (1983). "De l'intéret à synthéser par plaque "tiers de tube" bon nombre de fractures de la clavicule: à propos de 414 observations: 383 fractures fraîches, 24 pseudarthroses, 7 cals vicieux." Thèse de med Grenoble.
69. McKee, M. D. and S. A. Altamimi (2008). "Nonoperative Treatment Compared
with Plate Fixation of Displaced Midshaft Clavicular Fractures. Surgical Technique." J Bone Joint Surg Am 90(Suppl 2 part 1): 1-8.
70. Verborgt, O., K. Pittors, et al. (2005). "Plate fixation of middle-third fractures of the
clavicle in the semi-professional athlete." Acta Orthop Belg. 71(1): 17-21.
71. Jubel, A., J. Andermahr, et al. (2003). "Elastic stable intramedullary nailing of midclavicular fractures in athletes." Br J Sports Med 37: 480-484.
72. Kettler, M., M. Schieker, et al. (2007). "Flexible intramedullary nailing for
stabilization of displaced midshaft clavicle fractures: technique and result in 87 patients." Acta Orthop. 78(3): 424-9.
73. Jubel A, Andermahr J, Prokop A, Lee JI, Schiffer G, Rehm KE. Treatment of
mid-clavicular fractures in adults. Early results after rucksack bandage or elastic stable intramedullary nailing]. Unfallchirurg. 2005 Sep;108(9):707-14.
74. Leymarie and Judet (2007). "Fracture de la clavicule." Traumatologie et quotidien
75. Moon, Y. L., K. I. Lee, et al. (2007). "Review of the literature on sports related
clavicle fractures and analysis of the biomechanics of lésion." Sportorthopädie-Sporttraumatologie 23: 30-34.
145
ANNEXE 1 : LE QUESTIONNAIRE SUR LA FRACTURE DE LA CLAVICULE
Chers confrères,
Je vous adresse ce questionnaire sur la fracture du 1/3 moyen de la clavicule :
• Objectifs : questionner les médecins de montagne, les urgentistes, les médecins du sport et les orthopédistes des départements de Savoie, de Haute-Savoie et de l’Isère sur leur conduite à tenir en URGENCE face à une fracture unilatérale et isolé du 1/3 moyen de la clavicule de l’adulte.
• Ce questionnaire qui comporte 4 pages n’est pas nominatif et ne juge absolument pas vos pratiques ; il est le point de départ d’une thèse de médecine dont le titre serait le suivant : CAT lors d’une fracture du 1/3 moyen, unilatérale et isolée de la clavicule non compliquée: ce que le médecin, le chirurgien orthopédiste peuvent faire en URGENCE ; ce questionnaire précèdera une revue de la littérature internationale sur ce sujet et une discussion à partir desquelles nous tenterons de dégager quelques conclusions, quelques perspectives.
• Le questionnaire est proposé par Florent Retailleau, médecin de montagne à Val d’Isère, Savoie (en thèse) et Patrick Joubert, médecin de montagne à Flaine, Haute-Savoie (directeur de thèse). Pour les réponses, cochez une ou plusieurs des mentions proposées et notez vos réponses ou commentaires.
• Merci de renvoyer ce questionnaire le plus rapidement possible : une enveloppe timbrée et libellée est fournie pour le retour du courrier.
• Vous pouvez me contacter par mail : [email protected] ou par téléphone 06 63 31 92 97 en cas de questions ou de problèmes. Adresse postale pour adresser les questionnaires : Cabinet médical du centre 73150 Val d’Isère.
• Par avance merci pour votre temps : vous serez informés du résultats de cette étude.
Bien confraternellement.
FlorentRetailleau
146
Questionnaire sur la fracture du 1/3 moyen de la clavicule
1. Quelle(s) incidence(s) faites-vous quand vous suspectez une
fracture du 1/3 moyen de la clavicule (vous pouvez cocher plusieurs cases)?
Face
Face ascendante (30°)
Thorax
Profil de Lamy
Autres (le noter): …………………………………………
2. Utilisez-vous d’autres moyens d’imagerie en urgence (vous pouvez cocher plusieurs cases)?
Echographie
Fluoro-Scan
TDM
IRM
Autres
NON
3. Jugez-vous la réduction utile pour le traitement d’une fracture de clavicule déplacée?
OUI
NON
147
4. Tentez-vous de réduire en urgence une fracture de la clavicule déplacée :
OUI
NON
5. Si vous décidez une réduction, quels sont vos critères pour la tenter (vous pouvez cocher plusieurs cases)?
Fracture sans contact entre les fragments quelque soit le
déplacement
Quand le déplacement est inférieur à 2 cm
Quand le déplacement est supérieur à 2 cm
Distance Acromio-Sternale diminuée coté fracturé
Autres (le noter) : ………………………………………...
6. Comment traitez-vous la douleur si vous décidez d’une réduction (vous pouvez cocher plusieurs cases)?
Anesthésie locale Intra-Focale
Antalgiques
Protoxyde d’Azote-Oxygène (Kalinox-Meopa)
Sédation
Rien
Autres (le noter): …………………………………………
148
7. Qu’utilisez vous comme moyen de contention pour une fracture de clavicule non déplacée (ne cocher qu’une seule case)?
Simple écharpe, coude au corps
Anneaux amovibles en huit de chiffre
Boléro plâtré ou résine
Rien
Autres (le noter) : ………………………………………
8. Qu’utilisez-vous comme moyen de contention pour une fracture de clavicule initialement déplacée, réduite ou pas (ne cocher qu’une seule case)?
Simple écharpe, coude au corps
Anneaux amovibles en huit de chiffre
Boléro plâtré ou résine
Autres (le noter) : ………………………………………...
9. Pour réaliser un bon traitement orthopédique, il faut utiliser (une seule réponse possible) ?
Contention rigide après réduction (boléro plâtré ou résine,
appareil de Bölher…)
Anneaux amovibles en huit de chiffre après réduction
Echarpe simple après réduction
Echarpe simple sans réduction
Anneaux amovibles en huit de chiffre sans réduction
Autres (le noter) …………………………………………..
149
10. Le traitement conservateur (fonctionnel ou orthopédique) a sa place (vous pouvez cocher plusieurs cases)?
En fonction du déplacement avant la réduction
En fonction du déplacement après la réduction
NON si complications
OUI si contact entre les fragments
NON si pas contact entre les fragments
OUI si déplacement sans contact entre les fragments
11. Quelles sont, selon-vous, les indications chirurgicales d’une fracture du 1/3 moyen isolée de la clavicule (vous pouvez cocher plusieurs cases)?
Déplacement sans contact entre les fragments
Fracture ouverte
Lésions vasculo-nerveuses
Fragment menaçant la peau
Déplacement supérieur à 2 cm
Fracture comminutive déplacée
Autres (le noter): …………………………………………
12. Existe t’il, selon-vous, des facteurs prédictifs de complications de la fracture du 1/3 moyen de la clavicule ?
OUI
NON
150
13. Demandez-vous, en urgence, un avis auprès d’un chirurgien pour toute fracture de la clavicule déplacée (cette question ne concerne pas les chirurgiens)?
OUI
NON
14. Avez-vous des remarques concernant le questionnaire, sur vos pratiques, vos recommandations ou autres (pseudarthrose, douleurs, pertes fonctionnelles et mobilité de l’épaule, moyens de contention : satisfait ou pas, références bibliographiques…) ?
NON
OUI (les noter ci-dessous SVP)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
151
ANNEXE 2 : LE SCORE DE CONSTANT.
152
ANNEXE 3 : LE SCORE DE DASH.
153
LE SCORE DE DASH (suite).
154
LE SCORE DE DASH (fin).
155
ANNEXE 4 : CLASSIFICATION ET SCORE PRONOSTIQUE DE ROBINSON
La classification de Robinson.
156
Le calcul du score pronostique.
Graphique mathématique pour reporter le score pronostique correspondant au taux
de non consolidation à 6 et 12 semaines et au taux de pseudarthrose à 24 semaines.
157
ANNEXE 5 : ALGORITHME FRACTURE DIAPHYSAIRE DE LA CLAVICULE
(* selon la classification de Robinson)
158
ANNEXE 6 : TABLEAU DES DONNEES DE L’ETUDE DESCRIPTIVE DES
PRATIQUES DES MEDECINS-CLAVICULE (Départements 38, 73 et 74)
Questions Réponses
Urg=103
(%)
Mds=18
(%)
Ortho=54
(%)
Mdem=88
(%)
Nombre de
réponses=263
(sauf pour
question 13)
(%)
1 Face 95 (92.2) 15 (83.3) 43 (79.6) 68 (77.3) 221 (84)
1 Face ascendante 26 (25.2) 1 (5.6) 37 (68.5) 56 (63.6) 120 (45.6)
1 Thorax 22 (21.4) 0 (0) 0 (0) 6 (6.8) 28 (10.6)
1 Profil de Lamy 24 (23.3) 0 (0) 4 (7.4) 2 (2.3) 30 (11.4)
1 Autres 2 (1.9) 1 (5.6) 3 (5.6) 6 (6.8) 12 (4.6)
2 Echographie 3 (2.9) 0 (0) 0 (0) 1 (1.1) 4 (1.5)
2 Fluoro Scan 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.1) 1 (0.4)
2 TDM 3 (2.9) 0 (0) 3 (5.6) 1 (1.1) 7 (2.7)
2 IRM 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
2 Autres 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
2 Non 98 (95.1) 18 (100) 51 (94.4) 85 (96.6) 252 (95.8)
3 Oui 34 (33) 8 (44.4) 15 (27.8) 53 (60.2) 110 (41.8)
3 Non 69 (67) 10 (55.6) 39 (72.2) 35 (39.8) 153 (58.2)
4 Oui 29 (28.1) 6 (33.3) 15 (27.8) 54 (61.4) 104 (39.5)
4 Non 74 (71.8) 12 (66.7) 39 (72.2) 34 (38.6) 159 (60.5)
5
Fracture sans contact inter
fragmentaire 21 (20.4) 2 (11.1) 13 (24.1) 36 (40.9) 72 (27.4)
5
Quand déplacement inf. à 2
cm 9 (8.7) 2 (11.1) 0 (0) 12 (13.6) 23 (8.7)
5
Quand déplacement sup. à 2
cm 27 (26.2) 6 (33.3) 13 (24.1) 32 (36.4) 78 (29.7)
5 D.A.S. diminuée 11 (10.7) 6 (33.3) 7 (13) 27 (30.7) 51 (19.4)
5 Autres 8 (7.8) 2 (11.1) 10 (18.5) 9 (10.2) 29 (11)
6 Anesthésie intra focale 10 (9.7) 2 (11.1) 3 (5.6) 20 (22.7) 35 (13.3)
6 Antalgiques 45 (43.7) 6 (33.3) 14 (25.9) 36 (40.9) 101 (38.4)
6 N2O 46 (44.7) 1 (5.6) 18 (33.3) 6 (6.8) 71 (27)
6 Sédation 16 (15.5) 1 (5.6) 1 (1.8) 10 (11.4) 28 (10.6)
6 Rien 1 (1) 1 (5.6) 2 (3.7) 17 (19.3) 21 (8)
6 Autres 3 (2.91) 0 (0) 2 (3.7) 2 (2.3) 7 (2.7)
7 Echarpe, coude au corps 13 (12.6) 2 (11.1) 5 (9.3) 20 (22.7) 40 (15.2)
7
Anneaux amovibles en huit de
chiffre 90 (87.4) 16 (88.9) 49 (90.7) 65 (73.9) 220 (83.6)
7 Boléro plâtré ou résine 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
7 Rien 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
7 Autres 0 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (3.4) 3 (1.1)
159
8 Echarpe, coude au corps 2 (1.9) 0 (0) 0 (0) 3 (3.4) 5 (1.9)
8
Anneaux amovibles en huit de
chiffre 101 (98.1) 17 (94.4) 54 (100) 82 (93.2) 254 (96.6)
8 Boléro plâtré ou résine 0 (0) 1 (5.6) 0 (0) 0 (0) 1 (0.4)
8 Autres 0 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (3.4) 3 (1.1)
9
Contention rigide après
réduction 1 (1) 1 (5.6) 6 (11.1) 5 (5.7) 13 (4.9)
9
Anneaux amovibles en huit de
chiffre après réduction 40 (38.8) 6 (33.3) 16 (29.6) 48 (54.5) 110 (41.8)
9
Echarpe simple après
réduction 2 (1.9) 0 (0) 1 (1.8) 2 (2.3) 5 (1.9)
9 Echarpe simple sans réduction 1 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0.4)
9
Anneaux amovibles en huit de
chiffre sans réduction 57 (55.3) 11 (61.1) 30 (55.6) 27 (30.7) 125 (47.5)
9 Autres 2 (1.9) 0 (0) 1 (1.8) 6 (6.8) 9 (3.4)
10
Fonction du déplacement pré-
réduction 23 (22.3) 5 (27.8) 15 (27.8) 35 (39.8) 78 (29.7)
10
Fonction du déplacement
post-réduction 26 (25.2) 7 (38.9) 14 (25.9) 37 (42) 84 (31.9)
10 Non si complications 51 (49.5) 14 (77.8) 32 (59.3) 53 (60.2) 150 (57)
10
Oui si contact inter-
fragmentaire 55 (53.4) 6 (33.3) 33 (61.1) 47 (53.4) 141 (53.6)
10
Non si pas contact inter-
fragmentaire 11 (10.7) 3 (16.7) 4 (7.4) 10 (11.4) 28 (10.6)
10
Oui si déplacement sans
contact inter-fragmentaire 34 (33) 5 (27.8) 31 (57.4) 42 (47.7) 112 (42.6)
11
Déplacement sans contact
inter-fragmentaire 11 (10.7) 5 (27.8) 6 (11.1) 5 (5.7) 27 (10.3)
11 Fracture ouverte 97 (94.2) 18 (100) 39 (72.2) 80 (90.1) 234 (89)
11 Lésions vasculo-nerveuses 92 (89.3) 18 (100) 45 (83.3) 80 (90.1) 235 (89.3)
11 Fragments menaçant la peau 94 (91.3) 15 (83.3) 47 (87) 61 (69.3) 217 (82.5)
11 Déplacement sup. à 2 cm 9 (8.7) 5 (27.8) 19 (35.2) 16 (18.2) 49 (18.6)
11
Fracture comminutive
déplacée 27 (26.2) 8 (44.4) 19 (35.2) 31 (35.2) 85 (32.3)
11 Autres 2 (1.9) 2 (11.1) 9 (16.7) 8 (9.2) 21 (8)
12 Oui 46 (44.7) 5 (27.8) 38 (70.4) 37 (42) 126 (47.9)
12 Non 57 (55.3) 13 (72.2) 16 (29.6) 51 (57.9) 137 (52.1)
13 Oui 30 (29.1) 6 (33.3) 0 (0) 12 (13.6) 48 (23)
13 Non 73 (70.9) 12 (66.7) 0 (0) 76 (86.4) 161 (77)
14 Oui 34 (33) 2 (11.1) 20 (37) 28 (31.8) 84 (31.9)
14 Non 69 (67) 16 (88.9) 34 (63) 60 (68.2) 179 (68.1)
160
