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Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaireThrombose veineuse profonde - Embolie pulmonaire
chez le sujet âgéchez le sujet âgé
Epidémiologie - Diagnostic
E. PAUTASUnité Gériatrique AiguëE. PAUTASUnité Gériatrique Aiguë
Hôpital Charles Foix (AP-HP)Ivry-sur-Seiney
Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiques
Incidence de la MTEV et âge
40-60 50-59 65-69 > 70-75 85-8940-60 50-59 65-69 > 70-75 85-89
KniffinArch Intern Med 1994KniffinArch Intern Med 1994 1 x 1,51 x 1,5
Hanson Arch Intern Med 1997Hanson Arch Intern Med 1997 1 x 41 x 4
AndersonArch Intern Med 1991AndersonArch Intern Med 1991
1 x 51 x 5
OgerThromb Haemost 2000OgerThromb Haemost 2000 1 x 5 à 61 x 5 à 6
Données épidémiologiques USA Données épidémiologiques USA
120 TVP10
le /
1000 TVP
EPTVP + EP
6
8
annu
ell
4
iden
ce
2
inc
âgeg
Heit et al. Thromb Haemost 2001; 86:452-63
7
8
1000
4
5
6
TVPrate
per
1
Female
2
3EP
ncid
ence
r
0
1
0-19 20-39 40-59 60-74 > 757
In
Age
5
6
per
1000
2
3
4TVPEP
nce
rate
p Male
0
1
2
Inci
den
Oger Thromb Haemost 2000
00-19 20-39 40-59 60-74 > 75 Age
Stratégie diagnostique de la MTEVStratégie diagnostique de la MTEV
Mises au point récentes
Goodacre. Ann Intern Med 2008;149:ITC3-1
Tapson. NEJM 2008;358:1037-52
Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:2276-2315
Cas clinique diagnostic MTEVFemme de 81 ans
Atcds : diabète type 2, HTA, tabagisme actif 40 PAyp g
SSR après AVC sylvien droit : hémiparésie G persistante depuis 3 semaines
HBPM thromboprophylaxie pendant 15 j post-AVC, stoppée au moment du transfertHBPM thromboprophylaxie pendant 15 j post AVC, stoppée au moment du transfert
1ère situation :1ère situation :
Le kinésithérapeute vous signale qu’elle se plaint de son mollet droit et qu’elle a fait
un « malaise » pendant la séance de rééducation, accompagné d’une période de
désaturation et d’hypotension transitoires. ECG normal avec FC 90min.
Quelle est votre stratégie diagnostique pour cette suspicion d’EP ?
¤ d-dimères ¤ dosage de BNP
¤ scintigraphie V/P ¤ angio-TDM thoraciquesc t g ap e / a g o t o ac que
¤ écho-doppler veineux MI
Cas clinique diagnostic MTEVFemme de 81 ans
Atcds : diabète type 2, HTA, tabagisme actif 40 PAyp g
SSR après AVC sylvien droit : hémiparésie G persistante depuis 3 semaines
HBPM thromboprophylaxie pendant 15 j post-AVC, stoppée au moment du transfertHBPM thromboprophylaxie pendant 15 j post AVC, stoppée au moment du transfert
1ère situation :1ère situation :
Le kinésithérapeute vous signale qu’elle se plaint de son mollet droit et qu’elle a fait
un « malaise » pendant la séance de rééducation, accompagné d’une période de
désaturation et d’hypotension transitoires. ECG normal avec FC 90min.
Quelle est votre stratégie diagnostique pour cette suspicion d’EP ?
¤ d-dimères ¤ dosage de BNP
¤ scintigraphie V/P ¤ angio-TDM thoraciquesc t g ap e / a g o t o ac que
¤ écho-doppler veineux MI
Diagnostic d’une EP Perrier Thromb Haemost 2001Righini JAGS 2005
Probabilité cliniqueFaible ou moyenne Forte
Score de Wells EPScore de Wells EPLancet 1997
Atcds de TVP ou EP + 1 5Atcds de TVP ou EP + 1.5Rythme cardiaque > 100/min + 1.5Chirurgie récente ou immobilisation + 1.5Chirurgie récente ou immobilisation 1.5Signe de TVP + 3Diagnostic autre moins probable que l ’EP + 3Hémoptysie + 1Cancer + 1
Probabilité d’EP Score Prévalence de l’EPProbabilité d EP Score Prévalence de l EPFaible 0-1 12 %
Intermédiaire 2-6 40 %Intermédiaire 2 6 40 %
Forte > 7 91 %
Score de Wells EPScore de Wells EPLancet 1997
Atcds de TVP ou EP + 1 5Atcds de TVP ou EP + 1.5Rythme cardiaque > 100/min + 1.5Chirurgie récente ou immobilisation + 1.5Chirurgie récente ou immobilisation 1.5Signe de TVP + 3Diagnostic autre moins probable que l ’EP + 3Hémoptysie + 1Cancer + 1
Probabilité d’EP Score Prévalence de l’EPProbabilité d EP Score Prévalence de l EPFaible 0-1 12 %
Intermédiaire 2-6 40 %Intermédiaire 2 6 40 %
Forte > 7 91 %
Score de Genève révisé EPScore de Genève révisé EPLe Gal, Ann Intern Med 2006
Age > 65 ans 1 point
,
Cancer actif 2 pointsAntécédent de MTEV 2 pointsChi i i bili ti é t (<1 i ) 3 i tChirurgie ou immobilisation récente (<1 mois) 3 pointsHémoptysie 2 pointsDouleur spontanée du mollet 3 pointsDouleur spontanée du mollet 3 pointsSignes cliniques TVP (douleur à la palpation et oedème) 4 pointsFréquence cardiaque 75-94 / min 3 points
> 95 / min 5 points
Probabilité d’EP Score Prévalence de l’EPFaible 0-4 < 10 %I t édi i 5 8Intermédiaire 5-8 -Forte > 9 > 60 %
Score de Genève révisé EPScore de Genève révisé EPLe Gal, Ann Intern Med 2006
Age > 65 ans 1 point
,
Cancer actif 2 pointsAntécédent de MTEV 2 pointsChi i i bili ti é t (<1 i ) 3 i tChirurgie ou immobilisation récente (<1 mois) 3 pointsHémoptysie 2 pointsDouleur spontanée du mollet 3 pointsDouleur spontanée du mollet 3 pointsSignes cliniques TVP (douleur à la palpation et oedème) 4 pointsFréquence cardiaque 75-94 / min 3 points
> 95 / min 5 points
Probabilité d’EP Score Prévalence de l’EPFaible 0-4 < 10 %I t édi i 5 8Intermédiaire 5-8 -Forte > 9 > 60 %
Diagnostic d’une EP Perrier Thromb Haemost 2001Righini JAGS 2005
Probabilité cliniqueFaible ou moyenne Forte
D-Dimères Echo-doppler
< 500 ng/mL > 500 ng/mL
Pas de Tt Echo-doppler
D-dimèresdans la stratégie diagnostique d’une MTEVdans la stratégie diagnostique d’une MTEV
Taux de D-Dimères < seuil déterminé = 500 ng/mL(pour la plupart des techniques)
exclut un épisode aigu récent de MTEV (EP ou TVP)
l’ b d t it t ti l ten l’absence de traitement anticoagulant :
diagnostic d’exclusion (VPN > 98%)
Corollaire : un taux > seuil = aucune conclusion (test non spécifique)Corollaire : un taux > seuil aucune conclusion (test non spécifique)
Quand les D-Dimères augmentent-ils ?
TVP et EP mais aussi…
• Âge avancé
• CIVD
• Cancer
• Affection hépatique• CIVD
• Artériopathie périphérique
• Affection hépatique
• Infection
• Affections coronariennes
• Traitement thrombolytique
• Inflammation
• Chirurgie• Traitement thrombolytique Chirurgie
• Hématome• (Grossesse)
D-Dimères dans l’exclusionde MTEV : pour quels patients en gériatrie ?de MTEV : pour quels patients en gériatrie ?
patients ambulatoires Carrier M, J Thromb Haemost 2008patients ambulatoires
en l’absence de comorbidités associées
Carrier M, J Thromb Haemost 2008
(cancer, inflammation, infection, traumatisme,
hématomes, chirurgie…)
en l’absence de traitement anticoagulant
obtention rapide du résultat des D-Dimères
Limites des D-Dimères en gériatrie pour EPMottier et al Thromb Haemost 1998Mottier et al, Thromb Haemost 1998
Age Nombre de patients avec
suspicion d’EP
Nombre de patients avec
D Di < 500 / Lsuspicion d EP D-Di < 500 ng/mL
< 50 ans 97 39 (40,7%)
50-70 ans 128 31 (24,2%)
> 70 ans 161 13 (8,1%)
96 pts ambulatoires > 70 ans, suspicion d’EP (33% exclus)8 (8,3%) avec D-Di < 500 ng/mL Tardy et al, Thromb Haemost 1998
Limites des D-Dimères en gériatrie pour EP
• 1029 patients consécutifs se présentant aux urgences avec suspicion d’EPp
• Un taux de D-dimères ELISA < 500 ng/mL permet d'exclure le diagnostic d'EP chez :diagnostic d EP chez :
- 60% des patients âgés de moins de 40 ans5% des patients âgés de plus de 80 ans- 5% des patients âgés de plus de 80 ans
Righini M et al, Am J Med 2000
• Au seuil de 500 ng/mL :
ibilité 100% l it l’âsensibilité ≈ 100% quel que soit l’âge
diminue rapidement si on monte le seuil => danger
Righini Thromb Haemost 2001
Techniques de dosageTechniques de dosage
LATEX• ELISADérivés ELISA rapides
Quantitatifs :
• LATEX quantitatifsQuantitative par immunoturbidimétrie :Quantitatifs :
VIDAS (Biomérieux)Semi quantitatifs :
Liatest (stago)Tinaquant (Roche)MDA Dd (Organon teknika)Instant IA (stago)
ImmunofiltrationNycocard (Nycomed Pharma)
MDA Dd (Organon teknika)D dimères + (Dade Behring)
Quantitatifs par fluorescence :Nycocard (Nycomed Pharma) IL Test (Sigma)
Semi quantitatifsAccuclot D-dimer (Sigma)Accuclot D-dimer (Sigma)
• Agglutination sur sang totalSimplired (Agen Biomedical)
Techniques de dosageTechniques de dosage
RVN RVPSpécificitéSensibilitéTest D dimères
0 08 0 07
RVN
1 6441%97%ELISA tit tif
RVPSpécificitéSensibilitéTest D-dimères
0 20 0 23
0.08 - 0,07
1 6947%89%L i i
1.6441%97%ELISA quantitatif (< 500µg/L)
0.20 - 0,23 1.6947%89%Latex quantitative (<500 µg/L)
0.29 - 0.36 1.8156%80%Latex semi-quantitatif (<500 µg/L)
0.31 - 0.27 2.3264%83%Hémagglutination qualitative (négatif)
Roy PM et al. BMJ 2005 ; 331 : 259.Stein PD et al. Ann Intern Med 2004 ; 140 : 589-602.
D-Dimères dans l’exclusionde MTEV : pour quels patients en gériatrie ?de MTEV : pour quels patients en gériatrie ?
patients ambulatoirespatients ambulatoires
en l’absence de comorbidités associées
(cancer, inflammation, infection, traumatisme,
hématomes, chirurgie…)
en l’absence de traitement anticoagulant
obtention rapide du résultat des D-Dimères
et avec probabilité clinique pas majeure
Probabilité pré-test = Post-test =Probabilité pré test Probabilité clinique
Post test clinique
++D-dimères
Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275
Diagnostic d’une EP Perrier Thromb Haemost 2001Righini JAGS 2005
Probabilité cliniqueForteFaible ou moyenne
Echo-dopplerD-Dimères
< 500 ng/mL > 500 ng/mL TVP proxPas de TVP
Pas de Tt Echo-doppler= EP
Angio-TDM ou scinti
Pas de TVP TVP prox= EP
Angio-TDMou scinti
Echo-doppler veineux pour EP
Suspicion EP : 210 patients- si écho-doppler avec TVP proximale Spe 96%- si écho-doppler avec TVP distale Spe 84%pp p
=> si TVP distale, Spe pas suffisante pour Dc d’EP si TVP distale, Spe pas suffisante pour Dc d EP
Elias Thromb Heamost 2004
Suspicion EP : proportion de TVP ↑ avec âge
1029 pts suspicion d’EP => écho doppler1029 pts suspicion d EP => écho-doppler
TVP 7% des moins de 40 ans
25% des plus de 80 ansRighini Am J Med 2000
Examens complémentaires « satellites »Examens complémentaires « satellites »
- Pas de spécificité gériatrique pour ECG, radio, GDSPas de spécificité gériatrique pour ECG, radio, GDS
mais BBD, anomalies radiologiques, hypoxie
+ fréquents chez patient âgé sans EP
car pathologie cardiaque ou pulmonaire ss-jacenteStein J Am Coll Cardiol 1991
Echographie cardiaque non recommandée sauf pour
Stein J Am Coll Cardiol 1991Righini JAGS 2005
-Echographie cardiaque non recommandée sauf pour
situation réanimatoire mais peut être utilesituation réanimatoire mais peut être utileBerman Clin Geriatr Med 2003
Elévation coupolesElévation coupoles
Atélectasie en bande
Infarctus pulmonaire
Angio-TDM hélicoïdale
POUR
* Performances non altérées par anomalies parenchyme
* Vi li ti d di ti diffé ti l* Visualisation de diagnostics différentiels
2/3 des pts suspects d’EP ont autre Dc Hull Arch Intern Med 1994
* Performances pas significativement différentes > 75 ansPerrier Ann Intern Med 2001
CONTRE
* CI quand cl créat < 30 mL/min +++ … “sauf nécessité absolue”
* Visualisation même des EP distalesCIRTACI - SFR 2004
Scintigraphie de ventilation/perfusion
POUR
* “forte probabilité” : VPP > 90% / “nle ou très faible probabilité” : VPN 95-100%
* Aucune CI pas de produit de contraste* Aucune CI pas de produit de contraste
atcd cardio-pulmonaire : pas de problème si bonne V/P
CONTRE
* S i ti “ b bilité f ibl i t édi i ” t ib ti* Scinti “probabilité faible ou intermédiaire” : non contributive
70% chez sujet âgé? basé sur une étude ancienne
i 35% il 70 A i
PIOPED JAMA 1990
environ 35% - recueil > 70 ans Amiens
50-60% - recueil > 80 ans Genève
El Esper 2005
Righini Am J Med 2000
* Nécessite bonne coopération du patient pour ventilation
* Coût et disponibilité
IRM dans EP ? Oudkerk Lancet 2002ESC Guidelines 2008
Référence 3D-EG
IRM dans EP ? Oudkerk Lancet 2002ESC Guidelines 2008
- Pas assez de résolution spatiale pour les artères
pulmonaires périphériques
- Performances proches de TDM (Se, Sp, VPN, VPP)
D é d l’- Durée de l’examen
- Disponibilité des sites - Monitorage délicatDisponibilité des sites Monitorage délicat
Diagnostic d’une EP Perrier Thromb Haemost 2001Righini JAGS 2005
Probabilité cliniqueFaible ou moyenne Forte
D-Dimères Echo-doppler
< 500 ng/mL > 500 ng/mL TVP proxPas de TVP
Pas de Tt Echo-doppler= EP
Angio-TDM ou scinti
Pas de TVP TVP prox= EP Pas d’EP EP
Angio-TDMou scinti
EPPas d’EP
Cas clinique diagnostic MTEVFemme de 81 ans
Atcds : diabète type 2, HTA, tabagisme actif 40 PAyp g
SSR après AVC sylvien droit : hémiparésie G persistante depuis 3 semaines
HBPM thromboprophylaxie pendant 15 j post-AVC, stoppée au moment du transfertHBPM thromboprophylaxie pendant 15 j post AVC, stoppée au moment du transfert
2ème situation :
Un matin, elle vous signale une douleur de jambe droite depuis la veille avec
volume mollet augmenté sans autre signe local.
Quelle est votre stratégie diagnostique pour cette suspicion de TVP ?
¤ d-dimères
¤ phlébographie ¤ écho-doppler veineux membres inférieurs
¤ radio de thorax ¤ angio-TDM thoracique
Cas clinique diagnostic MTEVFemme de 81 ans
Atcds : diabète type 2, HTA, tabagisme actif 40 PAyp g
SSR après AVC sylvien droit : hémiparésie G persistante depuis 3 semaines
HBPM thromboprophylaxie pendant 15 j post-AVC, stoppée au moment du transfertHBPM thromboprophylaxie pendant 15 j post AVC, stoppée au moment du transfert
2ème situation :
Un matin, elle vous signale une douleur de jambe droite depuis la veille avec
volume mollet augmenté sans autre signe local.
Quelle est votre stratégie diagnostique pour cette suspicion de TVP ?
¤ d-dimères
¤ phlébographie ¤ écho-doppler veineux membres inférieurs
¤ radio de thorax ¤ angio-TDM thoracique
Diagnostic d’une TVP Perrier Thromb Haemost 2001Righini JAGS 2005Kyrle Lancet 2005Goodacre Ann Intern Med 2008
Probabilité cliniqueq
FaibleDVT unlikely
Moyenne ou ForteDVT likelyDVT unlikely DVT likely
Score de Wells TVPScore de Wells TVP Lancet 1997Stein Ann Intern Med 2004
Caractéristiques cliniques Score
K actif (en cours de tt , < 6 mois ou soins palliatifs)Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre
11y
Alitement récent > 3 j ou chirurgie majeure < 4 semainesDouleur localisée sur le trajet veineux profondTuméfaction de tout un membre
111Tuméfaction de tout un membre
Tuméfaction unilatérale du mollet > 3cmŒdème prenant le godet
111
Veines superficielles (non variqueuses) collatéralesExistence d’un diagnostic alternatif autre que la TVP
1- 2
score > 3Probabilité élevée
1 < score < 2Probabilité modérée
score < 1Probabilité faible
TVP = 74% TVP = 17% TVP = 3%score > 2DVT likely
score < 1DVT unlikely
Score de Wells TVPScore de Wells TVP Lancet 1997Stein Ann Intern Med 2004
Caractéristiques cliniques Score
K actif (en cours de tt , < 6 mois ou soins palliatifs)Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre
11y
Alitement récent > 3 j ou chirurgie majeure < 4 semainesDouleur localisée sur le trajet veineux profondTuméfaction de tout un membre
111Tuméfaction de tout un membre
Tuméfaction unilatérale du mollet > 3cmŒdème prenant le godet
111
Veines superficielles (non variqueuses) collatéralesExistence d’un diagnostic alternatif autre que la TVP
1- 2
score > 3Probabilité élevée
1 < score < 2Probabilité modérée
score < 1Probabilité faible
TVP = 74% TVP = 17% TVP = 3%score > 2DVT likely
score < 1DVT unlikely
Diagnostic d’une TVP Perrier Thromb Haemost 2001Righini JAGS 2005Kyrle Lancet 2005Goodacre Ann Intern Med 2008
Probabilité cliniqueq
FaibleDVT unlikely
Moyenne ou ForteDVT likely
D-Dimères
DVT unlikely
Echo-doppler
DVT likely
< 500 ng/mL > 500 ng/mL
c o dopp e
< 500 ng/mL
Pas de TVP
> 500 ng/mL
Echo-dopplerRépéter l’écho doppler
TVPPas de TVP
Pas de TVP TVP
Répéter l’écho-dopplerà 1 semaine
Pas de TVP TVP
Limites des D-Dimères en gériatrie pour TVP
- 150 pts hospitalisés Charles Foix > 70 ans, suspects de TVP
(diagnostic exclus pour 65% « à l’arrivée »)(diagnostic exclus pour 65% « à l arrivée »)
- 5 patients (3,3%) avec D-Di < 500 ng/mL
Le Blanche et al, Angiology 1999
Sensitivity and specificity of ultrasonography for the diagnosis ofproximal DVT in symptomatic patients. p y p p
AuthorsEff t l (1984)
Sensitivity83 %
Specificity86 %Effeney et al. (1984)
Raghavendra et al (1984)George et al. (1987)
83 %100 %92 %
86 %100 %100 %
Dauzat et al. (1986)Raghavendra et al (1986)Aitken and Godden (1987)
97 %100 %94 %
100 %100 %100 %
Elias et al. (1987)Appelman et al. (1987)Vogel et al. (1987)
100 %92 %95 %
98 %97 %100 %g ( )
Cronan et al. (1987)O’Leary et al. (1987)Mantoni (1989)
93 %92 %97 %
100 %96 %97 %Mantoni (1989)
Lensing et al (1989)Comerota et al. (1990)Habscheid et al (1990)
97 %100 %100 %95 %
97 %99 %86 %100 %Habscheid et al. (1990)
Mean (95% CI)95 %
97 % (95% -98%)100 %
97 % (96%-98%)
Echo-doppler veineux en gériatrie
- “Vraie vie” :
- mieux vaut un doppleriste habitué au patient âgé
- peut être adapté à la compliance et motilité
- délai d’examen ne doit pas excéder 24-48h
Vous avez maintenant de quoi expliquer la marche à suivre au patient âgé
veines