THUỐC GIẢM ĐAU - CHỐNG VIÊM

DS. Ninh Mai Hường

NỘI DUNG

Danh mục các thuốc giảm đau - chống viêm tại

bệnh viện

Sử dụng hợp lý các thuốc giảm đau - chống viêm

Lưu ý sử dụng thuốc trên các đối tượng đặc biệt

Tương tác thuốc

I. CÁC THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG

DANH MỤC CÁC THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG

Danh mục các thuốc giảm đau trung ương

Hoạt chất Biệt dược

Fentanyl Fentanyl 0,5mg/10ml

Fentanyl 0,1mg/2ml

Morphin Morphin 30mg

Morphin 10mg/ml

Pethidin Dolcontral 100mg/2ml

SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC

GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG

NGUỒN GỐC

CƠ CHẾ - CHỈ ĐỊNH CHUNG

Morphin (và các dẫn chất) có tác dụng chung chọn lọc với tế bào thần kinh trung ương, đặc biệt là vỏ não. Một số trung tâm bị ức chế (trung tâm đau, trung tâm hô hấp, trung tâm ho), trong khi có trung tâm lại bị kích thích gây co đồng tử, nôn, chậm nhịp tim.

“Với mức liều Morphin 10mg (tiêm) => giảm đau được đa số các trường hợp”

-Giảm đau (trong chấn

thương, phẫu thuật, ung thư)

-Tiền mê

Lựa chọn trong điều trị

Tên Quốc tế Đường dùng

Liều tương đương

T1/2

Độ dài tác dụng

Morphin Uống Tiêm

30 mg 10mg

2 3-5h

Pethidin Tiêm 100mg 3-4 2-5h

Fentanyl Tiêm 0.05-0.1mg 3-4 1-2h

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Morphin Fentanyl Pethidin

Hấp thu qua đường tiêu hóa và đường tiêm (tiêm bắp, tiêm TM, tiêm dưới da, tiêm ngoài màng cứng)

qua đường tiêm (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, ngoài màng cứng)

qua hầu hết các đường dùng

Phân bố Gắn Pr huyết tương 30% Gắn Pr huyết tương 80%.

Gắn Pr huyết tương 60-80%

Cuyển hóa qua gan dưới dạng liên hợp. T1/2 2-3 giờ

gan thành dạng mất hoạt tính

lần đầu qua gan 50%. T1/2 3-6 giờ.

Thải trừ qua thận 85% dưới dạng không còn hoạt tính

qua thận 10% ở dạng còn hoạt tính

qua thận 2-5% ở dạng còn hoạt tính

Dược thư Quốc gia

KHÁC NHAU VỀ TÁC DỤNG

Tác dụng giảm đau FENTANYL > MORPHIN > PETHIDIN

100 10

KHÁC NHAU VỀ TÁC DỤNG

FENTANYL:

-Tác dụng: 3-5 p

-Thời gian td 1-2 h

MORPHIN:

- Tác dụng 10-30 p

- Thời gian td 7h

PETHIDIN:

-Tác dụng 10-15 p

-Thời gian td 2-3 h

Ưu tiên

phẫu thuật:

Tiền mê, ỗ trợ mê, giảm

đau trong và sau mổ

Ưu tiên

Đau mãn tính, dai dẳng

(ung thư)

(Ngoài ra Morphin còn

điều trị đau cấp tính,

đau sau chấn thương,

đau sau phẫu thuật,

tiền mê)

Ưu tiên

Đau cấp tính

(Ngoài ra còn dùng để

giảm đau trong sản

khoa, tiền mê)

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Độc tính của Pethidin < Morphin và Fentanyl

Morphin Fentanyl Pethidin

Thường gặp: buồn nôn và nôn (khoảng 20%), táo

bón, ức chế thần kinh, co đồng tử, bí đái...

Ngoài ra : ức chế hô hấp, ngứa, toát mồ hôi, lú

lẫn, ác mộng, ảo giác, co thắt túi mật, co thắt phế

quản…

Ít gây nôn và buồn nôn , táo bón hơn

Hiếm gặp các tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương như buồn ngủ, suy giảm hô hấp, ngất.

Gây phản ứng ngừng thuốc

Quen thuốc

Dược thư Quốc gia

- Quen thuốc Quen thuốc phụ thuộc vào liều dùng và sự dùng lặp lại. Người quen thuốc có thể dùng morphin với liều gấp 10- 20 lần liều ban đầu và cao hơn nhiều so với người bình thường Từ khi tìm ra morphin nội sinh, người ta đã cắt nghĩa được hiện tượng quen thuốc: chất chủ vận nội sinh của receptor morphinic là enkephalin bị giáng hóa quá nhanh, nên không gây quen thuốc. Enkephalin (và cả morphin) kích thích receptor, ức chế giải phóng một số chất trung gian hoá học, ức chế adenylcyclase, làm giảm sản xuất AMP vòng. Khi dùng thuốc lặp đi lặp lại, cơ thể phản ứng bằng tăng tổng hợp AMP vòng, vì vậy liều morphin sau đòi hỏi phải cao hơn liều trước để receptor đáp ứng mạnh như cũ, đó là hiện tượng quen thuốc.

- Nghiện thuốc khi dùng morphin ngoại sinh lâu sẽ dẫn tới 2 hậu quả: - Receptor giảm đáp ứng với morphin - Cơ thể giảm sản xuất morphin nội sinh Sự thiếu hụt morphin nội sinh làm người dùng phải lệ thuộc vào morphin ngoại lai, đó là nghiện thuốc.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Morphin Fentanyl Pethidin

- Trẻ em dưới 30 tháng tuổi

- Triệu chứng đau bụng cấp không rõ

nguyên nhân

- Suy hô hấp

- Suy gan nặng

- Chấn thương não hoặc tăng áp lực

nội sọ

- Hen phế quản (morphin gây co thắt

cơ trơn phế quản)

- Ngộ độc rượu cấp

- Đang dùng các chất ức chế

monoaminoxidase

- Khi không có

phương tiện theo dõi

và hỗ trợ hô hấp;

- Mổ lấy thai (khi

chưa cặp cuống rốn).

- Tổn thương thận nặng

- Suy hô hấp cấp

- Nghiện rượu cấp

- khi có nguy cơ tắc ruột do liệt

ruột; đau bụng cấp

- tăng áp lực nội sọ

- tránh tiêm khi có u tế bào ưa

crôm

- Đang dùng hoặc đã ngừng dùng

thuốc ức chế MAO, nhưng chưa

quá 14 ngày.

- Đau mạn tính.

Liều dùng Morphin:

Đau cấp Người lớn: 10 mg cách nhau 4 giờ nếu cần (15 mg đối với người nặng cân và cơ bắp phát triển). Đường tiêm bắp hoặc uống. Trẻ em: <1 tháng tuổi: tiêm bắp 150 microgam/kg (uống 300 microgam/kg). 1 - 12 tháng tuổi: tiêm bắp 200 microgam/kg 1 - 5 tuổi: 2,5 - 5 mg

Đau mạn Uống hoặc tiêm dưới da (không thích hợp đối với người phù) hoặc tiêm bắp: 5 - 20 mg, uống đều đặn cách nhau 4 giờ; liều có thể tăng tuỳ theo nhu cầu; liều uống phải xấp xỉ gấp đôi liều tiêm bắp. Nhồi máu cơ tim, tiêm tĩnh mạch chậm (2 mg/phút) 10 mg, tiếp theo thêm 5 - 10 mg nếu cần; người cao tuổi hoặc suy nhược, giảm xuống nửa liều.

Tiền mê Tiêm bắp hoặc dưới da (1 giờ trước phẫu thuật) người lớn 150 - 200 microgam/kg, trẻ em: 50 - 100 microgam/kg.

Liều dùng

Liều dùng Fentanyl

Tiền mê An thần. - Người lớn: 50 - 100 microgam tiêm tĩnh mạch chậm, tác dụng trong vòng 1 - 2 phút, tiêm bắp sẽ tác dụng sau 30 - 60 phút. - Trẻ em (2 - 12 tuổi): 3 - 5 microgam/kg sau đó 1 microgam/kg nếu cần

Bổ trợ trong gây mê: -Nếu người bệnh tự thở: Tiêm tĩnh mạch 50 - 200 microgam sau đó 50microgam nếu cần sau 30 phút. -Nếu có hỗ trợ hô hấp: Liều khởi đầu 300 - 3500 microgam (tới 50microgam/kg), sau đó từng thời gian bổ sung 100 - 200 microgam tuỳ theo đáp ứng. -Trẻ em: 15 microgam/kg sau đó 1 - 3 microgam/kg khi cần. Dùng phối hợp với thuốc tê vùng (bupivacain) để gây tê ngoài màng cứng: 50 - 100 microgam và gây tê tuỷ sống: 25 - 50 microgam, tác dụng giảm đau kéo dài từ 3 - 6 giờ.

Dùng giảm đau sau mổ

Truyền chậm vào tĩnh mạch 50 - 200 microgam /giờ (hoặc bơm tiêm điện), với trẻ em: tiêm tĩnh mạch 3 - 5 microgam/kg sau đó 1 microgam/kg.

Liều dùng Pethidin

Giảm đau Đau cấp, nặng. Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, người lớn, 25 - 100 mg, lặp lại sau 4 giờ. Trẻ em: tiêm bắp 0,5 - 2 mg/kg. Người cao tuổi: liều giống liều người lớn. Tiêm tĩnh mạch chậm, người lớn: 25 - 50 mg, lặp lại sau 4 giờ

Tiền mê

Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 25 - 100 mg 1 giờ trước khi phẫu thuật; trẻ em: 0,5 - 2 mg/kg.

Giảm đau sau phẫu thuật

Tiêm tĩnh mạch chậm thuốc đã pha loãng nồng độ 10 mg/ml hay truyền tĩnh mạch ở nồng độ 1 mg/ml, 25 - 50 mg sau 4 giờ có thể tiêm lại. Khi tiêm tĩnh mạch cần có sẵn thuốc đối kháng opi (nalorphin, naloxon)

LƯU Ý SỬ DỤNG THUỐC

TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

TRÊN BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN-THẬN

- Morphin, Fentanyl, Pethidin chống chỉ định với

bệnh nhân bị tổn thương gan nặng

- Trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, chỉ

Morphin cần hiệu chỉnh liều như sau:

Độ thanh thải creatinine huyết thanh

(ml/phút)

Liều Morphin

> 50 100% liều thông thường

10 – 50 75% liều thông thường

< 10 50% liều thông thường

Dược thư Quốc gia Renal Phamacotherapy

TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ

Thuốc Phụ nữ có thai Phụ nữ cho con bú

Morphin Có thể sử dụng trong thai kỳ.

Nếu dùng dài ngày có nguy cơ

gây trầm cảm, suy hô hấp và hội

chứng cai ở trẻ sơ sinh. Không

được sử dụng trước đẻ 3-4 giờ

Chưa có dữ liệu đầy đủ.

Không nên sử dụng, nếu

bắt buôc cần sử dụng phải

theo dõi chặt tác dụng gây

ngủ và bú kém ở trẻ

Fentanyl Có thể dùng trong thai kỳ

Có nguy cơ gây suy hô hấp, cần

thận trọng

An toàn (do fentanyl bài tiết ít

vào sữa mẹ và SKD đường

uống thấp)

Pethidin Chưa có dữ liệu đầy đủ. Không

được khuyến khích sử dụng

Chỉ sử dụng trong trường hợp

cân nhắc nguy cơ-lợi ích

Có thể sử dụng (tốt nhất là

sau thời kì sơ sinh.)

Drugs During Pregnancy and lactation Breastfeeding Medication Dược thư Việt Nam

TƯƠNG TÁC THUỐC

Cặp tương tác Hậu quả Xử trí

Morphin

Các IMAO gây trụy tim

mạch, tăng thân

nhiệt, hôn mê và

tử vong

chỉ được dùng

sau khi đã ngừng

thuốc IMAO ít

nhất 15 ngày

Các chất vừa chủ vận vừa đối

kháng morphin (buprenorphin,

nalbuphin, pentazocin)

làm giảm tác dụng

giảm đau của

morphin (do ức

chế cạnh tranh

trên receptor)

Giảm liều khi

dùng cùng

Morphin

Các thuốc chống trầm cảm loại

3 vòng, kháng histamin H1 loại

cổ điển, các barbiturat,

benzodiazepin, rượu, clonidin

Tăng tác dụng ức

chế thần kinh

Trung Ương

Tránh phối hợp

Stockley Drug Interactions 9th Dược thư Quốc gia

Cặp tương tác Hậu quả Xử trí

Fentanyl

Tương tự Morphin

thuốc ức chế β-

adrenergic và thuốc chẹn

kênh calci

Huyết áp giảm

mạnh

Giảm liều fentanyl,

nếu không cần thiết

tránh phối hợp

Cặp tương tác Hậu quả Xử trí

Pethidin

Tương tự Morphin

Clopromazin Tăng tác dụng ức

chế hô hấp

Giảm liều

Pethidin

Stockley Drug Interactions 9th Dược thư Quốc gia

II. CÁC THUỐC GIẢM ĐAU CHỐNG VIÊM

PHI STEROID

DANH MỤC CÁC THUỐC GIẢM ĐAU - CHỐNG VIÊM PHI STEROID

Các thuốc giảm đau không opioid

Hoạt chất Biệt dược

Paracetamol 500mg, 650mg

Paracetamol 1g

Paracetamol 160mg/5ml,

Paracetamol 80mg, 150mg

Paracetamol 500mg+codein 30mg

Paracetamol 325mg+ibuprofen

200mg

Paracetamol 325mg+tramadol

37,5mg

Panactol 500mg, Tylenol

650mg

Paracetamol 1g, Perfangal 1g

Falgankid 160mg/5ml

Efferalgan 80mg,150mg

Efferalgan codein,

Napharangan

Dibulaxan

Ultracet

Acid Acetylsalicylic 80mg

Acid Acetylsalicylic 81mg

Aspirin MKP

Aspilet EC

Các thuốc giảm đau không opioid

Hoạt chất Biệt dược

Meloxicam 7.5mg, 15mg Mobic Tab 7.5mg

Mobic Inj 15mg

Melosafe 7.5

Medoxicam 15mg

Piroxicam 20mg Feldene Tab 20mg

Feldene Inj 20mg

Tenoxicam 20mg Prosake-F 20mg

Ibuprofen 100mg/5ml Brufen 100mf/2ml

Diclofenac 100mg, 75mg, 1%-20g Diclofenac Methyl 1%

Voltaren Suppo 100mg 1x5's

Voltaren Tab 75mg 10x10's

Voltaren 75mg/3ml Inj 3ml 1x5's

Celecoxib 200mg Celebrex Cap 200mg 30's

Cofidec Ceteco Capelo 200

Etoricoxib 120mg Etotab 120

SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC

GIẢM ĐAU - CHỐNG VIÊM PHI STEROID

CƠ CHẾ CHUNG

Năm 1971, Sir-J.Vane (Nobel y học 1982) cho rằng:

Ức chế sinh tổng hợp prostaglandin (PG)

Acid arachidonic

Cyclooxygenase

(COX)

Prostaglandin (PG)

Sốt Đau Viêm

Drugs (-) (+)

Lựa chọn trong điều trị

Trong giảm đau (nhẹ đến trung bình) và hạ sốt:

PARCETAMOL là lựa chọn đầu tay

LÝ DO?

PARACETAMOL

-Tác dụng nhanh, mạnh

- An toàn với bệnh nhân

thận, phụ nữ có thai và

CCB

-Ít tác dụng không

mong muốn.

- Ít chống chỉ định

- phù hợp cho cả

người già và trẻ em

- Ít có nguy cơ tương

tác thuốc

ÍT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN:

- Độc tính rất ít trên đường tiêu hóa.

- Ít ảnh hưởng đến huyết áp.

- Không liên quan đến nhồi máu cơ tim Paracetamol chỉ có 2 CCĐ chính:

Quá mẫn với thuốc => có thể thay thế bằng Ibuprofen

Suy gan nặng

- CÓ ÍT NGUY CƠ TƯƠNG TÁC THUỐC:

Một tương tác thường được nhấn mạnh là tương tác giữa paracetamol với thuốc chống đông đường uống làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông đường uống và nguy cơ chảy máu khi dùng paracetamol với liều tối đa

(4 g/ngày) trong ít nhất 4 ngày.

Cần theo dõi thường xuyên giá trị INR để có thể chỉnh liều các thuốc

chống đông đường uống trong thời gian điều trị bằng paracetamol và

sau khi ngừng thuốc

An toàn cho Phụ nữ có thai và cho con bú

Drugs During Pregnancy and lactation Breastfeeding Medication

Liều paracetamol

Người lớn

3 g/ngày, chia làm 4 hoặc 6 lần, cách nhau ít nhất 4 giờ.

Nhìn chung, không nên vượt quá 3 g/ngày. liều tối đa có thể được

tăng lên đến 4 g/ngày.

Trẻ em

60 mg/kg/ngày, chia làm 4 hoặc 6 lần, tức là 15 mg/kg mỗi 6 giờ

hoặc 10 mg/kg mỗi 4 giờ.

Trên thực tế, liều sử dụng thường cao hơn, dao động từ 10 đến 15

mg/kg mỗi 4 giờ, đặc biệt là đối với cơn đau sau phẫu thuật.

Tổng liều không được vượt quá 80 mg/kg/ngày ở trẻ em có cân

nặng dưới 37 kg và 3 g/ngày ở trẻ em có cân nặng trên 37 kg.

Mức liều gây độc với gan: + >10g/lần ở người lớn

+ >150mg/kg/lần ở trẻ em

Xử trí bằng Acetylcystein

Giảm đau do viêm:

Các NSAIDs được sử dụng đầu tay với liều cao để

đạt hiệu quả chống viêm và liều thấp hơn trong các

trường hợp đau nhẹ và trung bình: đau răng, đau

đầu, đau nửa đầu, đau khớp, gút, chấn thương nhẹ,

đau vùng tai mũi họng... Kết hợp các thuốc này với

các thuốc giảm đau mạnh thậm chí có thể tăng hiệu

quả trong điều trị đau do ung thư.

CƠ CHẾ

Phân loại

Tác dụng phụ

Chống chỉ định

Acid arachidonic

Dẫn

truyền

cảm

giác đau

Vù

ng d

ướ

i đồ

i

Viêm

PGF2α

PGE2, F1α

Nộ

i mạc m

ạch

PGI2

PGE2, I2

chất nhày

bicacbonat

lưu

lượng máu

PGE2, I2

Lưu

lượng máu

Tiết renin

- Lợi niệu

TXA2

Ngưng

kết tiểu

cầu

PGE, F

co

bóp

PGE1, E2

Dạ d

ày

Thận

Tiều cẩu

Tử cu

ng

PG PG COX1 COX2

Ổn định nội môi Sốt, đau, viêm

(+) (+)

(-) (-)

NSAIDs

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Hấp thu Phân bố Chuyển hóa Thải trừ

Meloxicam

qua đường uống

Gắn trên 99% vào huyết tương

hoàn toàn qua gan. T1/2 20 giờ

Qua nước tiểu và phân dạng ko còn hoạt tính

Piroxicam qua đường tiêu hóa

Gắn 99,3% vào huyết tương

Chu kỳ gan-ruột. T1/2 = 20-70 giờ

5% qua phân và nước tiểu ở dạng ko đổi

Tenoxicam qua đường uống

Gắn 99% vào Pr huyết tương

hoàn toàn qua gan. T1/2 = 42-81 giờ

Qua nước tiểu chủ yếu

Ibuprofen ở ống tiêu hóa Gắn nhiều vào Pr huyết tương

qua gan ở dạng liên hợp. T1/2 = 2 giờ

Nhanh qua nước tiểu (1% dạng ko đổi)

Diclofenac ở ống tiêu hóa. Cũng qua da và hậu môn

Gắn 60-70% vào Pr huyết tương

Chuyển hóa mạnh qua gan. T1/2 = 1-2 giờ

Qua phân và nước tiểu 1% dạng ko đổi

Celecoxib Nhanh qua đường tiêu hóa

Gắn 97 % vào Pr huyết tương

Chuyển hóa chủ yếu qua gan. T1/2 = 11 giờ

Qua phân và nước tiểu 3% ở dạng ko đổi

Lựa chọn trong điều trị

Thuốc ức chế COX-2 ưu thế hơn (tuy nhiên cần thận

trọng trên đối tượng bệnh nhân tim mạch)

Ức chế chọn lọc

COX-2(Celecoxib,

Meloxicam) -Tác dụng chống viêm

mạnh hơn

- Ít tác dụng phụ trên

đường tiêu hóa, thận

- Tác dụng phụ mạnh

hơn trên tim mạch

Ức chế không chọn

lọc

(Piroxicam,Tenoxicam,

Diclofenac, ibuprofen) -Tác dụng phụ manh trên

đường tiêu hóa, gan và

thận

Tác dụng giảm đau:

Meloxicam > Piroxicam, Tenoxicam > Diclofenac > Ibuprofen

THẾ HỆ MỚI > THẾ HỆ CŨ

Meloxicam có ưu điểm nhất: -Hiệu lực mạnh

- Ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa ( 0,3%-0,6%)

- Ít tác dụng phụ trên tim mạch

Nguyên tắc chung khi sử dụng NSAIDs

o Uống trong/sau bữa ăn

o Chống chỉ định với BN có tiền sử loét dạ dày

o Chỉ định thận trọng với BN viêm thận, suy gan, cao huyết áp

o Liều cao chỉ dùng 5-7 ngày

o Tránh phối hợp thuốc:

• Các NSAIDs khác

• Thuốc chống đông, sulfamid hạ đường huyết

• Meprobamat, androgen, furosemid (làm giảm tác dụng)

LƯU Ý SỬ DỤNG TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG

ĐẶC BIỆT

TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN, THẬN

hầu hết qua gan

Chống chỉ định

trên BN suy gan

Dược thư Quốc gia

Chuyển hóa

Meloxicam

hoàn toàn qua gan. T1/2 20 giờ

Piroxicam Chu kỳ gan-ruột. T1/2 = 20-70 giờ

Tenoxicam hoàn toàn qua gan. T1/2 = 42-81 giờ

Ibuprofen qua gan ở dạng liên hợp. T1/2 = 2 giờ

Diclofenac Chuyển hóa mạnh qua gan. T1/2 = 1-2 giờ

Celecoxib Chuyển hóa chủ yếu qua gan. T1/2 = 11 giờ

Dược thư Quốc gia

Chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận nặng

Sử dụng hợp các thuốc giảm đau chống - viêm phi steroid trên các đối tượng đặc biệt

- Phụ nữ có thai: Chống chỉ định với NSAIDs

Do có thể gây đóng sớm ống động mạch,suy thận ở trẻ

- Phụ nữ cho con bú:

Thuốc Sử dụng ở PNCCB

Meloxicam Không nên dùng

Piroxicam Không nên dùng

Tenoxicam Không nên dùng

Diclofenac An toàn

Ibuprofen Không nên dùng

Celecoxib Cân nhắc lợi-hại

Drugs during Pregnancy and Lactation Dược thư Quốc Gia

TƯƠNG TÁC THUỐC

Do có cùng cơ chế nên các NSAIDs hầu hết có chung các tương tác

Cặp tương tác Hậu quả Xử trí

NSAIDs

Các thuốc chống

đông: heparin,

wafarin, coumarol...

Tăng nguy cơ chảy máu Theo dõi chặt các xét

nghiệm về đông máu. Tốt

nhất nên tránh phối hợp

Lithium Tăng nồng độ Lithi trong

huyết tương => nhiễm độc

Ngừng dùng NSAIDs

Methotrexat Tăng độc tính của

Methotrexat trên huyết học

Giảm liều Methotrexat.

Đếm tế bào máu định kỳ

Thuốc lợi tiểu Tăng độc tính trên thận Tránh dùng. Nêu cần dùng

phải bồi phụ nước

Thuốc hạ áp Giảm tác dụng của thuốc

hạ áp

Tránh phối hợp

Các NSAIDs Gia tăng nguy cơ tác dụng

phụ

Tránh phối hợp

Stockley Drug Interactions 9th Dược thư Quốc gia