ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN SYOK HIPOVOLEMIK e.c GI
Loss DAN PERITONITIS DIFUS e.c SEPSIS INTRA AMBDOMEN POST
KISTATEKTOMI BILATERAL a.i KISTA OVARIUM SINISTRA, ABSES
TUBAOVARIAL DEKSTRA POD VI dengan MODS (AKI stage III dengan
ASIDOSIS METABOLIK TERKONTAMINASI) DIRUANG GICU RSHS BANDUNG
DISUSUN OLEH:1. Fanny Indah S2201121401092. Ratih Fatma
A2201121400053. Aditya Bayu K2201121400514. Rasi Akbar
B2201121400875. Ina Islamia2201121400116. Herti
Pardede2201121400337. Dhea Dezhita2201121400428. Dini
Fathania2201121400609. Sisca Damayanti22011214007010. Sri
Hardiyani22011214007911. Danita Suci L220112140092
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVII STASE ANAKUNIVERSITAS
PADJADJARANFAKULTAS KEPERAWATANBANDUNG2014KASUSNy. M, usia 27
tahun, datang ke RSHS pada tanggal 2 Maret 2015 dengan keluhan
utama nyeri perut. 5 hari SMRS, penderita merasakan nyeri perut di
seluruh perut seperti diremas-remas. Nyeri dirasakan terus menerus
dan bertambah jika penderita bergerak. Nyeri dirasakan tidak
menjalar ke area tubuh lainnya. Keluhan disertai dengan rasa mual,
adanya muntah, dan demam. Klien mengalami kesulitan BAK.Sebelumnya
klien pernah menjalani operasi pengangkatan kista ovarium di RSHS
dan dirawat dari tanggal 20 Februari 2015-24 Maret 2015Pada saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 6 Maret 2015 di ruang GICU RSHS,
kesadaran klien mengalami penurunan sehingga sulit dilakukan
komunikasi mengenai apa yang dirasakan klien saat ini. Terpasang
ventilator, NGT dengan warna cairan lambung hijau, terpasang DC,
dan drain dari abdomen kiri pasien.Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan TD 90/ 60 mmHg, nadi 100 x/ menit, RR 20 x/ menit,suhu
360 C. Sklera ikterik, konjungtiva anemis, PCH (-), JVP 5+2 cmH2O,
KGB tidak teraba, bentuk dan gerak thoraks simetris, bunyi jantung
normal, suara napas normal, abdomen cembung tegang, hepar dan lien
tidak teraba, defanse muscular (+), ekstremitas atas bawah akral
teraba dingin, CRT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-, clubbing
finger -/-Hasil pemeriksaan laboratorium : Hb 7,6 ; Ht 24 ;
leukosit 11.800 ; trombosit 220.000 ; PT 13,5 ; INR 1,22 ; Aptt
37,5 ; fibrinogen 589,2 ; albumin 2,4 ; protein 5,3 ; ureum 182 ;
kreatinin 8,37 ; natrium 146 ; kalium 2,7 Hasil pemeriksaan AGD :
pH 7,268 ; pCO2 15,8 ; pO2 116,0 ; HCO3 6,8 ; saturasi oksigen 97,6
%Diagnosa Medis : 1. Syok hipovolemik e.c GI Loss2. Peritonitis
difus e.c sepsis intra abdomen post kistektomi bilateral a.i kista
ovarium sinistra, abses tubaovarial dekstra POD VI dengan MODS (AKI
stage III dengan asidosis metabolikterkompensasi)
Step 11. KGB?2. MOSD?3. Peritonitis difus?Jawab1. MODS: Multiple
organ disfunction syndrome 2. Peritonitis difus: peradangan
peritonitis yang sudah menyebar3. KGB : kelenjar getah beningStep
21. Kenapa cairan yang keluar warna hijau?2. Mengapa bisa terjadi
peritonitis?3. Kaitan penyakit awal klien dengan gi loss sampai
syok hipovolemik?4. Masalah keperawatan yang timbul?5. Penanganan
syok hipovolemik?6. Bagaimana proses defence muscular?Step 31.
Terjadi karena adanya peradangan di rongga peritoneum yang
disebabkan oleh bakteri maupun virus. Atau karena perawatan luka
pos op yang tidak baik. Bisa juga terjadi karena adanya penyebaran
infeksi dari tempat lain. Seperti di kasus kemungkinan dari abses
tubaovarial. (soal no 2)2. Resiko penyebaran infeksi dan kekurangan
volume cairan dan elektrolit. (soal no 4)3. Penanganan syok
hivopolemik tergantung klasifikasinya, contoh nya kalau sudah di
kelas 2 harus dikasih resusitasi cairan seperti cairan kristaloid
ditambah transfusi darah. (soal no 5)4. Terjadi karena adanya
rangsangan pada m.rektus abdominis. (soal no 6)
Proses penyakit / patofisiologiStep 4
Peritonitis difusePenanganan syok
hipovolemikpenatalaksanaanMasalah keperawatan
Konsep penyakit
Step 5 (LO)1. Kenapa cairan yang keluar warna hijau? (soal no
1)2. Kaitan penyakit awal klien dengan gi loss sampai syok
hipovolemik? (soal no 3)
KONSEP1. DEFINISIPeritonitis adalah inflamasi peritoneum-lapisan
membrane serosa rongga abdomen dan meliputi visera merupakan
penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun
kronis atau kumpulan tanda dan gejala, diantaranya nyeri tekan dan
nyeri lepas pada palpasi, defans muscular, dan tanda-tanda umum
inflamasi. Pasien dengan peritonitis dapat mengalami gejala akut,
penyakit ringan dan terbatas, atau penyakit berat dan sistemik
dengan syok sepsis.2. ETIOLOGIInfeksi peritonitis terbagi atas
penyebab primer (peritonitis spontan), sekunder (berkaitan dengan
proses patologis pada organ visceral), atau penyebab tersier
(infeksi rekuren atau persisten sesudah terapi awal yang adekuat).
Infeksi pada abdomen dikelompokkan menjadi pertitonitis infeksi
(umum) dan abses abdomen (local infeksi peritonitis relative sulit
ditegakkan dan sangat bergantung dari penyakit yang mendasarinya.
Penyebab peritonitis ialah spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
akibat penyakit hati yang kronik. Penyebab lain peritonitis
sekunder ialah perforasi apendisitis, perforasi ulkus peptikum dan
duodenum, perforasi kolon akibat diverdikulitis, volvulus dan
kanker, dan strangulasi kolon asendens. Penyebab iatrogenic umumnya
berasal dari trauma saluran cerna bagian atas termasuk pancreas,
saluran empedu dan kolon kadang juga dapat terjadi dari trauma
endoskopi. Jahitan oprasi yang bocor (dehisensi) merupakan penyebab
tersering terjadinya peritonitis. Sesudah operasi, abdomen efektif
untuk etiologi noninfeksi, insiden peritonitis sekunder (akibat
pecahnya jahitan operasi seharusnya kurang dari 2%. Operasi untuk
penyakit inflamasi (misalnya apendisitis, divetikulitis,
kolesistitis) tanpa perforasi berisiko kurang dari 10% terjadinya
peritonitis sekunder dan abses peritoneal. Risiko terjadinya
peritonitis sekunder dan abses makin tinggi dengan adanya
kterlibatan duodenum, pancreas perforasi kolon, kontaminasi
peritoneal, syok perioperatif, dan transfuse yang pasif.
3. MANIFESTASI KLINISGejala peritonitis tergantung pada jenis
dan penyebaran infeksinya.Biasanya penderita muntah, demam tinggi
dan merasakan nyeri tumpul di perutnya. Bisa terbentuk satu atau
beberapa abses. Infeksi dapat meninggalkan jaringan parut dalam
bentuk pita jaringan (perlengketan,adhesi) yang akhirnya bisa
menyumbat usus. Bila peritonitis tidak diobati dengan seksama,
komplikasi bisa berkembang dengan cepat. Gerakanper is taltikusus
akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar.
Cairan juga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga
peritoneum. Manifestasi lainnya adalah:a. Perut (abdomen) sangat
sakit, kembung dan kadang lembek. Rasa sakit akan semakin memburuk
ketika perut disentuh atau bergerak. b. Ketidakmampuan mengeluarkan
gas atau kentut dari tubuh. c. Demam dan menggigil. d. Terdapat
cairan di perut. e. Susah buang air besar. f. Kelelahan berlebihan.
g. Hanya sedikit buang air kecil.h. Mual dan muntah
4. KLASIFIKASIBerdasarkan patogenesis peritonitis dapat
diklasifikasikan sebagai berikut:a. Peritonitis bakterial
primerMerupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara
hematogen pada cavum peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi
dalam abdomen. Penyebabnya bersifat monomikrobial, biasanya E.
Coli, Sreptococus atau Pneumococus. Peritonitis bakterial primer
dibagi menjadi dua yaitu spesifik seperti tuberculosis dan bon
spesifik seperti pneumonia non tuberculosis dan tonsilitis. Faktor
resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi,
keganasan intraabdomen, imunosupresi dan splenektomi. Kelompok
resiko tinggi adalah pasien dengan sindrom nefrotik, gagal ginjal
kronik, lupus eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan
asites.b. Peritonitis bakterial akut sekunder
(supurativa)Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau
perforasi tractusi gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada
umumnya organisme tunggal tidak akan menyebabkan peritonitis yang
fatal. Sinergisme dari multipel organisme dapat memperberat
terjadinya infeksi ini. Bakteri anaerob, khususnya spesies
Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam
menimbulkan infeksi. Selain itu luas dan lama kontaminasi suatu
bakteri juga dapat memperberat suatu peritonitis. Kuman dapat
berasal dari luka/trauma penetrasi, yang membawa kuman dari luar
masuk ke dalam cavum peritoneal. Perforasi organ-organ dalam perut,
contohnya peritonitis yang disebabkan oleh bahan kimia, perforasi
usus sehingga feces keluar dari usus. Komplikasi dari proses
inflamasi organ-organ intra abdominal, misalnya appendisitis.c.
Peritonitis tersierPeritonitis tersier yaitu peritonitis yang
disebabkan oleh jamur. Peritonitis yang sumber kumannya tidak dapat
ditemukan.Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan
langsung, sepertii misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas,
dan urine.d. Peritonitis Bentuk lain dari peritonitisAseptik atau
steril peritonitis, granulomatous peritonitis, hiperlipidemik
peritonitis.5. KOMPLIKASIa. Komplikasi dapat terjadi pada
peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tersebut
dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu :Komplikasi
dini Septikemia dan syok septic Syok hipovolemik Sepsis intra
abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi
system Abses residual intraperitoneal Portal Pyemia (misal abses
hepar)
Komplikasi lanjut Adhesi Obstruksi intestinal rekuren
b. Komplikasi pasca operasi paling umum adalah eviserasi luka
dan pembentukan abses. Secara bedah dapat terjadi trauma di
peritoneum, fistula enterokutan, kematian di meja operasi, atau
peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak adekuat. Namun
secara medis, penderita yang mengalami pembedahan laparotomi
eksplorasi membutuhkan narkose dan perawatan intensif yang lebih
lama. Perawatan inilah yang sering menimbulkan komplikasi, bisa
berupa pneumonia akibat pemasangan ventilator, sepsis, hingga
kegagalan reanimasi dari status narkose penderita pascaoperasi.
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Test laboratorium LeukositosisPada peritonitis tuberculosa
cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3 gram/100
ml) dan banyak limfosit, basil tuberkel diidentifikasi dengan
kultur. Biopsi peritoneum per kutan atau secara laparoskopi
memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, dan merupakan dasar
diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat. Hematokrit meningkat
Asidosis metabolic GDA : alkaliosis respiratori dan asidosis
mungkin ada Protein / albumin serum : mungkin menurun karena
penumpukkan cairan (di intra abdomen) Amilase serum : biasanya
meningkat Elektrolit serum : hipokalemia mungkin ada
b. X. RayDari tes X Ray didapat:Foto polos abdomen 3 posisi
(anterior, posterior, lateral), didapatkan: Illeus merupakan
penemuan yang tak khas pada peritonitis. Usus halus dan usus besar
dilatasi. Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus
perforasi.c. Gambaran RadiologisPemeriksaan radiologis merupakan
pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam memperkirakan pasien
dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen
3 posisi, yaitu : Tiduran terlentang (supine), sinar dari arah
vertikal dengan proyeksi anteroposterior. Duduk atau setengah duduk
atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar dari arah horizontal
proyeksi anteroposterior. Tiduran miring ke kiri (left lateral
decubitus = LLD), dengan sinar horizontal proyeksi
anteroposterior.Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset
film yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu
disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35x43 cm. Sebelum terjadi
peritonitis, jika penyebabnya adanya gangguan pasase usus (ileus)
obstruktif maka pada foto polos abdomen 3 posisi didapatkan
gambaran radiologis antara lain: Posisi tidur, untuk melihat
distribusi usus, preperitonial fat, ada tidaknya penjalaran.
Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal daerah
obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duri ikan
(Herring bone appearance). Posisi LLD, untuk melihat air fluid
level dan kemungkinan perforasi usus. Dari air fluid level dapat
diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid level pendek berarti
ada ileus letak tinggi, sedang jika panjang-panjang kemungkinan
gangguan di kolon. Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara
bebas infra diafragma dan air fluid level. Posisi setengah duduk
atau berdiri. Gambaran radiologis diperoleh adanya air fluid level
dan step ladder appearance.
7. PENATALAKSANAANPrinsip umum terapi adalah penggantian cairan
dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena,
pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan
penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik
(apendiks, dsb) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin
mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan
nyeri.a. KonservatifIndikasi terapi konservatif, antara lain:
Infeksi terlokalisisr, mis: massa appendiks Penyebab peritonitis
tidak memerlukan pembedahan (pankreatitis akut) Penderita tidak
cukup baik untuk dilakukan general anestesi; pada orang tua dan
komorbid Fasilitas tidak memungkinkan dilakukannya terapi
pembedahan.Prinsip terapinya meliputi rehidrasi dan pemberian
antibiotik broad spectrum. Terapi suportif harus diberikan termasuk
pemberian nutrisi parenteral pada penderita dengan sepsis abdomen
di ICU. Terapi konservatif meliputi: Cairan intravenaPada
peritonitisterjadi pindahnya CIS ke dalam rongga peritoneum, jumlah
cairan ini harus diganti dengan jumlah yan sesuai. Jika ditemukan
toksisitas sistemik atau pada penderita dengan usia tua dan keadaan
umum yang buruk, CVP (central venous pressure) dan kateter perlu
dilakukan, balans cairan harus diperhatikan, pengukuran berat badan
serial diperlukan untuk memonitoring kebutuhan cairan. Cairan yang
dipakai biasanya Ringer Laktat dan harus diinfuskan dengan cepat
untuk mengoreksi hipovolemia mengembalikan tekanan darah dan urin
output yang memuaskan. AntibiotikTerapi antibiotika harus diberikan
sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat. Antibiotik
berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian diubah
jenisnya setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika
didasarkan pada organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab.
Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan drainase
bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan, karena
bakteremia akan berkembang selama operasi. OksigenasiSangat
diperlukan pada penderita dengan syok. Hipoksia dapat dimonitor
dengan pulse oximetry atau dengan pemeriksaan BGA. Pemasangan
NGTAkan mengurangi muntah dan mengurangi resiko terjadinya
pneumonia aspirasi Nutrisi Parenteral Pemberian analgetik, biasanya
golongan opiat (i.v.) dan juga anti muntah.
b. Definitif atau Pembedahan Tindakan PreoperatifApabila pasien
memerlukan tindakan pembedahan maka kita harus mempersiapkan pasien
untuk tindakan bedah antara lain : Mempuasakan pasien untuk
mengistirahatkan saluran cerna Pemasangan NGT untuk dekompresi
lambung Pemasangan kateter untuk diagnostic maupun monitoring urin
Pemberian terapi cairan melalui I.V Pemberian antibioticc. Tindakan
OperatifTerapi bedah pada peritonitis antara lain: Kontrol sumber
infeksi, dilakukan sesuai dengan sumber infeksi. Tipe dan luas dari
pembedahan tergantung dari proses dasar penyakit dan keparahan
infeksinya Pencucian ronga peritoneum: dilakukan dengan
debridement, suctioning, kain kassa, lavase, irigasi intra
operatif. Pencucian dilakukan untuk menghilangkan pus, darah, dan
jaringan yang nekrosis Debridemen yaitu mengambil jaringan yang
nekrosis, pus dan fibrin Irigasi kontinyu pasca operasi
LaparotomiPembuangan fokus septik atau penyebab radang lain
dilakukan dengan operasi laparotomi. Insisi yang dipilih adalah
insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke
seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis
terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat inflamasi. Tehnik
operasi yang digunakan untuk mengendalikan kontaminasi tergantung
pada lokasi dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal. Pada
umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus menerus dapat dicegah
dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi.
Pemberian antibiotik diteruskan samapai dengan 5 hari post operasi
terutama pada peritonitis generalisata.Re-laparotomi sangat penting
terutama pada penderita dengan SP yang parah yang dengan dilakukan
laparotomi pertamaterus mengalami perburukan atau jatuh ke dalam
keadaan sepsis. LaparoskopiLaparoskopi terbukti efektif dalam
manajemen appendisitis akut dan perforasi ulkus duodenal. Dan dapat
juga dilakukan pada kasus perforasi kolon, tetapi lebih sering
dilakukan laparotomi. Kontraindikasi pada penderita dengan syok dan
ileus Lavase peritoneum dan DrainaseLavase peritoneum dilakukan
pada peritonitis yang difus, yaitu dengan menggunakan larutan
kristaloid (saline). Pemberian antiseptik maupun antibiotik
(tetrasiklin, povidone iodine) tidak dianjurkan karena akan
menyebabkan terjadinya adesi. Antibioik diberikan secara parenteral
akan mencapai level bakterisidal dalam cairan peritoneum.Setelah
lavase selsai dilakukan dilakukan aspirasi seluruh cairan dalam
rongga abdomen karena akan menghambat mekanisme defens lokal. Bila
peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya tidak dilakukan lavase
peritoneum, karena tindakan ini akan dapat menyebabkan bakteria
menyebar ketempat lain.Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum
tidak dianjurkan, karena pipa drain itu dengan segera akan
terisolasi/terpisah dari cavum peritoneum, dan dapat menjadi tempat
masuk bagi kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan dimana
terjadi kontaminasi yang terus-menerus (misal fistula) dan
diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat
direseksi.d. Terapi post-operatifTercapainya stabilitas hemodinamik
dan perfusi organ yang baik dalam hal ini perlu diperhatikan
pemberian cairan dan suplai darah. Pemberian antibiotik dilanjutkan
10 14 hari post operasi, tergantung pada tingkat keparahan
peritonitis. (LNG)Oral-feeding, diberikan bila sudah flatus, produk
ngt minimal, peristaltic usus pulih, dan tidak ada distensi
abdomen.
8. PATOFISIOLOGI
peradangan iskemia, trauma atau perforasi tumor, peritoneal
diawali terkontaminasi material (mikroorganisme)kebocoran isi
rongga abdomen ke dalam rongga abdomenPeritonitiskeluarnya eksudat
fibrinosakantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara
perlekatan fibrinosaResiko perluasan infeksiakumulasi cairan karena
kapiler dan membran mengalami kebocoranpermeabilitas kapiler
meningkatpengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan
lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan
oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan
hipovolemiaKekurangan volume cairan dan elektrolitterjebaknya
cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut
meningkatkan tekanan intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh
menjadi sulitpenurunan perfusi tergangguPENGKAJIAN
1. Identitas PasienIdentitas KlienNama: Ny. MTTL: 21 Agustus
1987Umur: 28 TahunAlamat: Kp. Panghegar RT 05/ 02, LembangAgama:
IslamStatus Marital: Menikah Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaSuku
Bangsa: SundaPendidikan: SLTATanggal Masuk RS: 2 Maret 2015 Tanggal
Pengkajian: 6 Maret 2015No. Medrek: 0001402514Diagnosa Medis:
Peritonitis difus e.c sepsis intra abdomen post kistektomi
bilateral a.i kista ovarium sinistra, abses tubaovarial dekstra POD
VI dengan MODS (AKI stage III dengan asidosis metabolik
terkompensasi)Identitas Penanggung JawabNama: Tn. MUmur: 36
TahunHubungan: Suami Klien
2. Riwayat Kesehatana. Keluhan UtamaTidak dapat dikaji karena
klien mengalami penurunan kesadaran dan terpasang ventilatorb.
Riwayat Kesehatan SekarangSejak 5 hari SMRS, penderita merasakan
nyeri perut di seluruh perut seperti diremas-remas. Nyeri dirasakan
terus menerus dan bertambah jika penderita bergerak. Nyeri
dirasakan tidak menjalar ke area tubuh lainnya. Keluhan disertai
dengan rasa mual, adanya muntah, dan demam. Klien mengalami
kesulitan BAK.Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 6 Maret
2015 di ruang GICU RSHS, kesadaran klien mengalami penurunan
sehingga sulit dilakukan komunikasi mengenai apa yang dirasakan
klien saat ini. Terpasang ventilator, NGT dengan warna cairan
lambung hijau, terpasang DC, dan drain dari abdomen kiri pasien.c.
Riwayat Kesehatan DahuluKlien sebelumnya pernah menjalani operasi
pengangkatan kista ovarium di RSHS dan dirawat dari tanggal 20
Februari 2015-24 Maret 2015 d. Riwayat Kesehatan KeluargaTidak
dapat dikajie. Data PsikososialPsikososial klien tidak terkaji.
Sedangkan keluarga klien menyatakan berserah diri atas kondisi
klien namun tetap berdoa dan berusaha untuk kesembuhan klien. f.
Data SpiritualTidak dapat dikajig. Data ADLSelama dirawat di Ruang
GICU RSHS, pemenuhan ADL (seperti pemenuhan nutrisi dan personal
hygiene) klien dibantu total oleh tenaga kesehatan di ruangan
tersebut terutama oleh perawat. Untuk aktivitas sendiri klien tidak
bisa bergerak sama sekali karena penurunan kesadaran.
3. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: stuporTTV: Tekanan Darah = 90/
60 mmHgNadi = 100 x/ menitSuhu = 360 CRespirasi = 20 x/ menita.
KepalaSklera ikterik, konjungtiva anemis, PCH (-), tidak terdapat
luka di area kepala, tidak terdapat benjolan dan krepitasi di area
tulang kepala.b. LeherJVP 5+2 cmH2O, KGB tidak teraba, tidak
terdapat deviasi trakea, tidak terdapat luka dan benjolan.c.
DadaGerak thoraks simetris, tidak terdapat luka, tidak terdapat
krepitasi, suara napas normal, tidak terdapat suara napas
tambahan.d. Abdomenabdomen cembung tegang, hepar dan lien tidak
teraba, defanse muscular (+).e. GenitaliaTidak terdapat kelainan di
area genitaliaf. Ekstremitas Ekstremitas atas bawah akral teraba
dingin, CRT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger
-/-.
4. Pemeriksaan Diagnostika. HematologiJenisHasilNilai
RujukanSatuan
PT13,511,2-15,2Detik
APTT37,522,2-42,2Detik
Hemoglobin7,611,5-13,5gr/ dL
Hematokrit2434-40%
Leukosit118005500-15500gr/ dL
Trombosit220000150000-450000m3
Monosit112-10%
b. Kimia KlinikJenisHasilNilai RujukanSatuan
Albumin2,43,5-5g/dL
Protein Total5,36,6-8,7g/dL
Ureum18215-50mg/dL
Kreatinin8,370,24-0,41mg/dL
Natrium146135-14mEq/ L
Kalium2,73,6-5,5mEq/ L
c. AGDHasil pemeriksaan AGD : pH 7,268 ; pCO2 15,8 ; pO2 116,0 ;
HCO3 6,8 ; saturasi oksigen 97,6 %
5. Terapi Meropenem 3 x 1 gram Metronidazole 3 x 500 mg
Furosemid 5 mg/ jam sampai target urin 1 cc/ Kg BB Target Hb 10 mg/
dL Rencana dilakukan kultur bulyon
ANALISA DATANODATAETIOLOGIMASALAH
1DS:
DO: - Hb=7,6; - Akral dingin- Sklera ikterik
Peritonitis difus
Dilakukan laparatomi ekplorasi
Resiko perdarahan saat operasi
HB menurun
Perfusi jaringan terganggu
Gangguan perfusi jaringan
2DS:
DO: -TD: 90/60 mmHg-HR= 100x/menit
Peradangan area abdomen
Kompensasi berupa retensi cairan dan elektrolit
Fungsi ginjal terganggu
Produk sisa tertumpuk
Peritonitis difus
Dilakukan pembedahan
Kehilangan cairan tubuh
Kekurangan volume cairan dan elektrolit
DS:
DO:-Terdapat luka bedah di bagian abdomen (+)-Peritonitis difus
(+)Laparatomi ekplorasi
Terdapat luka terbuka
Port de entry
Resiko perluasan infeksiResiko perluasan infeksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama Pasien: Ny.MRuangan: GICUNo.
Medrek: 0001402514Nama Perawat: Kelompok 1NoDiagnosaPerencanaan
TujuanIntervensiRasional
1Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
di dalam darah ditandai denganDS: -DO: Hb=7,6; Akral dinginSetelah
dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam tidak ada gangguan pada
sirkulasi pasien dengan kriteria: Rata-rata tekanan darah dalam
batas normal Pengisian kapiler < 2 detik Suhu kulit hangat Hb= 8
1. Elevasi ekstremitas 20 atau lebih di atas jantung
2. Monitor sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, capilarry
refill, warna dan suhu ekstremitas
3. Monitor hasil Laboratorium (Hb)1. Peninggian ekstremitas
untuk meningkatkan venous return
2. Untuk mengetahui gambaran sirkulasi perifer
3. Hb berfungsi untuk mengikat oksigen sehingga, jika nilai Hb
masih di bawah normal maka perfusi ke jaringan perifer juga akan
terganggu
2Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan akibat
pembedahan pada area abdomen ditandai denganDS: -DO: TD: 90/60
mmHg; HR= 100x/menitSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil :1.
Mempertahankan urine output dalam batas normal1. Tanda- tanda vital
dalam batas normal1. Tidak ada tanda- tanda dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik, membran mukosa lembab dan tidak ada rasa haus
yang berlebihan1. Elektrolit, Hb, Ht dalam batas normalIntake oral
dan intravena adekuat1. Observasi intake dan output setiap 8
jam
2. Monitor status hidrasi seperti kelembaban membran mukosa
3. Berikan cairan intravena NaCl 0,9%
4. Monitor tanda- tanda vital setiap 1 jam
3. Untuk mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan dan
sebagai evaluasi penting untuk menentukan intervensi selanjutnya3.
Sebagai parameter dalam menentukan intervensi kedaruratan3. Untuk
mencegah terjadinya kehilangan cairan berkelanjutan dan mencegah
terjadinya syok4. Untuk mengetahui adanyatanda- tanda perubahan
yang terjadi pada status hemodinamik yang mengarah
3Resiko penyebaran infeksi b.d peningkatan port de entry
ditandai dengan:DS: -DO: terdapat luka bedah di bagian abdomen
(+)Peritonitis difus (+)Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria :1.
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi1. TTV dalam batas normal
T = 36,5 -37,5 C; HR= 60-100x/menit;
5. Mandikan klien dengan tissue basah, lakukan oral hygiene,
perawatan kulit dengan cermat, massage dengan pelembab, ganti linen
dan pakaian klien dan pertahankan linen tersebut tetap bersih dan
bebas dari kerutan5. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium jika
terlihat tanda-tanda infeksi5. Berikan antibiotik meropenem 3x 1
gram IV dan metronidazole 3x 500 gram IV5. Batasi jumlah
pengunjung5. Ajarkan keluarga atau pengunjung untuk mencuci tangan
6 lengkah dengan benar sebelum kontak dengan pasien
1. Mempertahankan tubuh klien tetap bersih dan meningkatkan
sirkulasi dan elastisitas kulit
2. Pemeriksaan laboratorium diperlukan sebagai data
penunjang
3. Pemberian antibiotik dapat mengurangi resiko terjadinya
infeksi tambahan4. Jumlah pengunjung yang banyak dapat menjadi
sumber infeksi bagi klien
5. Cuci tangan dapat meminimalkan kontaminasi silang antara
pengunjung dan pasien
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
TanggalDxImplementasiResponParaf
6 Maret 2015
11. Mengelevasikan ekstremitas 20 atau lebih di atas jantung
2. Memonitor sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, capilarry
refill, warna dan suhu.
3. Memonitor hasil Laboratorium (Hb)
1. Posisi tidur klien semi fowler
2. Nadi : 92 x/menit, tidak terdapat edema, CRT < 2 detik,
akral hangat, suhu : 36,5
3. Hemoglobin 7,6 gr/dL
7 Maret 2015
25. Mengobservasi intake dan output setiap jam
6. Memonitor status hidrasi seperti kelembaban membran
mukosa
7. Memberikan cairan intravena NaCl 0,9%
8. Monitor tanda- tanda vital setiap 1 jam
1. IntakeInfus :Nutrisi enteral :Obat-obatan :OutputUrine
:IWL
2. Membran mukosa lembab
3. Cairan infus diberikan sesuai kebutuhan klien Nacl 0,9 %
4. TD : 95/70 mmHg, HR : 92x/mnt, RR : 20x/mnt, Suhu :36,5
9 Maret 2015
3
5. Memandikan klien dengan tissue basah, melakukan oral hygiene,
merawat kulit dengan cermat, massage dengan pelembab, ganti linen
dan pakaian klien dan pertahankan linen tersebut tetap bersih dan
bebas dari kerutan5. Melakukan kolaborasi pemeriksaan laboratorium
jika terlihat tanda-tanda infeksi5. Memberikan antibiotik meropenem
3x 1 gram IV dan metronidazole 3x 500 gram IV5. Membatasi jumlah
pengunjung
5. Mengajarkan keluarga atau pengunjung untuk mencuci tangan 6
langkah dengan benar sebelum kontak dengan pasien
1. Klien bersih setelah diseka , linen bersih
2. Belum dilakukan pemeriksaan darah lagi
3. Antibiotik diberikan sesuai prinsip pemberian obat yang
benar
4. Klien hanya ditunggui 1 orang yang boleh masuk ke dalam
ruangan.
5. Keluarga menegtahui dan mampu mendemonstrasikan cara mencuci
tangan 6 langkah dengan benar sebelum kontak dengan pasien
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
No Tanggal/JamDxCatatan Perkembangan
19 Maret 20151S : -O: TD : 95/70 mmHg, akral hangat, CRT < 2
detikA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi no 2 dan
3
29 Maret 20152S : - O : TD : 95/70 mmHg, RR : 20x/mnt, HR:
92x/mnt, Suhu : 36,5 Mukosa lembab, urine output :..... cc/jamA:
Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkzn intervensi no 1 dan 4
3
9 Maret 20153S : - O : Terdapat luka operasi, leukosit 11.800 m3
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi no 1 dan
3
