Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Tijdschrift voor Verloskundigen
Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
november 201237e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGENSibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verlos-kundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
Wil je werken in een innovatief opleidingsziekenhuis? Het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven is op zoek naar een:
Verloskundige (32 uur)
De functieJe begeleidt zelfstandig zwangere en barende vrouwenJe draait spreekuren op de polikliniek en denkt vanuit patiëntenbelangJe bent gediplomeerd verloskundige met ruime ervaring als 2e lijns verloskundigeJe hebt een heldere kijk op verloskunde en bent sterk ontwikkelingsgerichtJe hebt een stevige persoonlijkheid en bent gericht op samenwerken
Interesse?Wil je aan de slag op de afdeling Gynaecologie & Verloskunde? Bekijk dan het volledige profi el op onze website: www.werkenbijcatharina.nl
3
TIJDSCHRIFT
Het vaandel van de fysiologie 5Wil van Veen
KNOV
Trots 7Angela Verbeeten
Afsluiting Sierra Leone en aftrap Marokko! 8Wat vinden verloskundigen en net bevallen vrouwen van het geboorteplan? 9Margriet Weide
Multidisciplinaire richtlijn borstvoeding
IX Korte tongriem 12red.: Kristel Zeeman
WETENSCHAP
Het 12-13 weken echoscopisch onderzoek 15Katia Bilardo en Merel Bakker
Regionale verschillen moedersterfte in Nederland 18Hanneke de Graaf et al
Effect van zwangerschapsduur op de gezondheid van jonge kinderen 25Referaat
Brigitte Tebbe
Kennispoort Verloskunde 27
ONDERWIJS
Opleidingen gaan uniform verrichtingendossier hanteren 33Nic van Son en Hanneke Torij
De toekomst van de thuisbevalling 35Suze Jans en Wil van Veen
FORUM
Als verloskundige bij een bekende de bevalling doen: (g)een probleem? 39
PRAKTIJK
Op de grond naast de kar 43Ruth Evers
De verloskundige bij de tuchtrechter 44Rachèl van Hellemondt en Suze Jans
INNOVATIE
Inspirerende geboortezorg 49Wil van Veen
INTERNATIONAAL
Hoe bevalt Europa? Bulgarije 53
BERICHTEN
Media 55Next 57In memoriam Karin Hofman-Heutink 58Personalia 59
4
RedactieRelinde van der Stouwe, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman
Medewerkers november 2012Merel Bakker, Mieke Beentjes, Katia Bilardo, Gouke Bonsel, Jasperina Brinkmann, Franka Cadee, Ton van de Coevering,Karen Damen, Olga Ducat, Ruth Evers, Hanneke de Graaf,Carola Groenen, Rachèl van Hellemondt, Aart Hendriks,Lonneke van Houten, Tony Kalushkova, Simona Koseva,Toine Lagro, Jashvant Poeran, Jos van Roosmalen, Henk van Ruitenbeek, Joke Schutte, Nic van Son, Eric Steegers,Hanneke Tory, Erika Venis, Angela Verbeeten, Margriet Weide,Jolanda Zocchi
RedactieadresTijdschrift voor VerloskundigenWielingenweg 318, 1826 BX AlkmaarE: [email protected]: [email protected]: 06 53359153Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen
Abonnementen, personalia en adreswijzigingenKNOV, Jolanda ZocchiPostbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101E: [email protected]
PersoneelsannoncesWil van VeenT: 06 53359153 E: [email protected]
Advertentie-exploitatieOvimex bv, Frank DijkmanT: 0570 674240 E: [email protected]
Cross AdvertisingT: 010 74 21 020E: [email protected]
VormgevingAnnemiek Voogd, Ovimex bv
DrukOvimex bv, Deventer
AbonnementsprijzenAbonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 132,- per jaar (10 nummers); Europa € 158,-; buiten Europa € 185,-.Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 106,-Los nummer: € 17,-
Voorzitter KNOVAngela Verbeeten
Foto’sHenny van Nieuwpoort, Den HaagBeata Bosma, Alkmaar Ellen Karelse, Hoogland
© 2012 Koninklijke Nederlandse Organisatie van VerloskundigenMercatorlaan 1200, 3528 BL UtrechtT: 030 282 3100
Oplage: 3950
ISSN 0378-1925
Inzenden kopij en advertenties
3 december 2012
18 december 2012.
Luister, groots wezen, versta dit aldus.
De dingen verschijnen zo dat zij één zijn
In hun pure werkelijkheid van zijn
Breng hierin geen verbeteringen aan.
(uit Longchenpa, Juwelenschip, pag 23)
Marjo Wiltingh werkt graag vanuit teksten
die inspireren. Albast is in dit geval de steen
die de ziel het best kan helpenvorm te geven aan.
Meer werk is te vinden op www.marjowiltingh.nl
Of www.zepplinn.nl wanneer u zelf aan de slag zou willen
met uw thema in steen of brons onder haar begeleiding.
www.marjowiltingh.nl
5
Op veel plaatsen in Nederland is het overleg in de verloskundige samenwerkings-
verbanden geïntensiveerd en is de samenwerking versterkt of heeft meer inhoud
gekregen. Op sommige plaatsen realiseert men zich zelfs al nut en noodzaak van
wat we, voortkomend uit het gedachtengoed van de Stuurgroep Zwangerschap
en Geboorte, ‘integrale geboortezorg’ zijn gaan noemen. Inmiddels schuiven
(op afroep) ook andere partners als kindergeneeskunde en kraamzorg aan tafel.
De keten sluit zich om moeder en kind: veilige en kwalitatief hoogwaardige zorg
door de juiste persoon, op de juiste tijd en op de juiste plaats. Een droom van
velen gaat heel langzaam in vervulling.
Op weer andere plaatsen gaat het minder voortvarend en dat ligt altijd wel ergens
aan. De ene keer aan een gynaecoloog die zich nog in de twintigste eeuw waant,
een andere keer zijn het een of meer vroede vrouwen die liever op een lei zouden
schrijven dan met een i-Pad. Ze zijn tenslotte allebei plat en zwart. Maar vooruit-
gang komt er, onstuitbaar, linksom of rechtsom, met of zonder gekrakeel. En dat
moet ook, onze wereld verandert razendsnel, en de jonge garde wil wel!
De verloskundige beroepsgroep is sterk veranderd. Er zijn numeriek meer
verloskundigen en ze zijn bovenal jong. De verloskundige van vandaag is een
andere dan die van amper tien jaar geleden: ze denkt anders, ze heeft andere
ambities, ze werkt anders en haar omgeving is anders. Ze denkt niet langer als
Calimero of underdog, maar weet zich deel van een machtsblok! Vechten tegen
de medicalisering is breder geworden dan het behoud van de thuisbevalling.
Bij de thuisbevalling ontstaat geleidelijk aan een ander accent: het is vooral het
belang van de zwangere zelf geworden in termen van keuzevrijheid en moet
daarom mede verdedigd worden door verloskundigen en gynaecologen. Nu
algemeen erkend wordt dat de thuisbevalling voor de laag risico zwangere net
zo veilig is als het ziekenhuis en dat de thuisbevalling leidt tot betere resultaten,
is het thuis bevallen niet meer de halszaak voor de verloskundige en de verlos-
kundige beroepsgroep zelf. Het is de cliënt die het mag zeggen, haar keuze voor
de plaats is de juiste keuze. Door taakverschuiving en taakverbreding ontstaan
nieuwe perspectieven: naast het ambacht van de vroede vrouw worden public
health en voorlichting steeds belangrijkere aspecten van het vak binnen het
domein van vrouwelijke fertiliteitszorg van pubertijd tot menopauze.
Vanuit de nieuwe verloskundige visie zijn vier thema’s ontstaan waar in het vorige
tijdschrift uitgebreid over is geschreven: integrale zorg, beroepsprofiel, integrale
bekostiging en het zorgmodel. U zult er de komende maanden en heel 2013
nog veel over horen als de resultaten van de diverse pilots worden gepubliceerd
en de vier thema’s zich verder ontwikkelen en uiteindelijk ‘uitrollen’.
Wat opvalt bij dit alles in de ‘verhalen’ die ik hoor, is dat veel verloskundigen en
verloskundige praktijken het ‘best wel prettig vinden’ dat zij nu samenwerken en
geregeld aan tafel zitten met de gynaecoloog en andere ketenpartners. De
gynaecoloog of de gynaecologische maatschap verwordt nu tot onze sparring-
partner. Wie vaak nog niet aan tafel zit, is onze klinische maat in het ziekenhuis.
Precies, de klinisch verloskundige. Als er eentje is die aan tafel zou moeten, dan
is het juist uw klinisch werkende maat. Want naarmate taakverschuiving en
taakverbreding realiteiten worden, zijn er de klinisch werkende en eerstelijns
werkende maten om samen het vaandel van de fysiologie hoog te houden in elk
bolwerk van toenemende medische technologie. Indachtig de visie!
Wil van Veen
Agenda
26 november 2012Klankbordgroep Prenatale screening
29/30 november 2012 Conferentie MaastrichtEMA education conference
10 december 2012 Afsluiting project Sierra LeoneAankondiging project Marokko
11 december 2012Platform Klinisch Verloskundigen
18 december 2012Tijdschrift verschijnt: uitgave december/januari
6 februari 2013 Tijdschrift verschijnt: uitgave februari
11 maart 2013Kringvoorzittersoverleg
19 maart 2013 Dag 1 MIO
4 april 2013 Dag 2 MIO 2013
16 april 2013Dag 3 MIO 2013
5 mei 2013Dag van de verloskundigen
14 juni 2013Algemene Ledenvergadering
9 september 2013Kringvoorzittersoverleg
De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verlos-kundigen (KNOV) behar-tigt de belangen van de verloskundige zorg en van verloskundigen. Bevordering van kwaliteit in algemene zin en versterking van de positie van verloskundigen en de verloskundige zorg zijn speerpunten van het beleid. Daarnaast behartigt de KNOV de materiële belan-gen van de bij haar aan-gesloten verloskundigen. De KNOV treedt op als representatieve organisatie van en voor de verlos-kundigen in Nederland.
De KNOV heeft een organisatiestructuur bestaande uit drie lijn- en drie stafteams. De
lijnteams hebben als kerntaak: Richtlijnontwikkeling, Kwaliteit en Belangenbehartiging.
Het team Belangenbehartiging richt zich op zowel de versterking van de verloskunde /
de positionering van verloskundigen in eerste en tweede lijn als ook de juridisch-
economische positie van verloskundigen en heeft de helpdesk voor de ledenservice.
Voor dit team zoekt de KNOV per 1 maart 2013 een:
Taakinhoud
De beleidsmedewerker belangenbehartiging participeert met haar/zijn directe collega’s
in het maatschappelijk debat over de gezondheidszorg en de positionering van de
verloskunde daarbinnen. Hij/zij neemt namens de KNOV deel in een netwerkstructuur
van o.a. VWS, NVOG, NHG/LHV, kraam- en jeugdzorg, RIVM en kringbesturen.
Hij/zij vertaalt actuele ontwikkelingen naar consequenties voor de verloskunde, doet
beleids- en projectvoorstellen en heeft daarbij oog voor de implementatie van het
beleid. Hij/zij voert zelfstandig projecten uit, is aanspreekpunt op het gebied van
verloskundige beleidsontwikkeling en publiceert over nieuwe ontwikkelingen in het
Tijdschrift voor Verloskundigen en op de website van de KNOV.
Gewenste kennis en vaardigheden
zorg en maakt zich sterk voor de positie van verloskundigen in eerste en tweede lijn;
enthousiasmeren;
werkzaam blijft.
Opleidingsniveau
verloskunde;
CvO’s).
Wij bieden
U wordt aangesteld als beleidsmedewerker belangenbehartiging voor een dienst-
verband van 16 uur. Het betreft in eerste instantie een aanstelling voor één jaar.
(M/V, 16 uur)
Voor informatie over de functie
kunt u contact opnemen met het
teamhoofd belangenbehartiging,
Peter Buisman (06-22835685).
Sollicitatiebrieven kunnen tot
5 december 2012 per e-mail
verstuurd worden naar:
naar afdeling Personeelszaken
t.a.v. Carry Messchendorp,
Postbus 2001, 3500 GA Utrecht,
onder vermelding van “vacature
verloskunde”.
7
Grappig hoe verloskundigen overal ter wereld elkaar
herkennen. Ik reisde voor de afsluitende tentoonstel-
ling naar Sierra Leone en bezocht het ziekenhuis van
mijn twinsister Joan Shepherd. Samen met twee
Nederlandse verloskundigen liep ik over het plein voor
het ziekenhuis. Ineens komen er drie vrouwen aan
lopen in paars gestreept uniform. Wij keken elkaar aan
en zeiden: dat zijn verloskundigen! En ja hoor!
Het gesprek ging direct over overeenkomsten in de
zorg voor moeders en baby’s.
Wat zegt u? Kan de verloskundige zorg in het rijke
Nederland weinig overeenkomsten vertonen met het
straatarme Sierra Leone? Natuurlijk is dat zo als we
kijken naar de uitkomsten. In Sierra Leone sterft 1 op
25 moeders ten gevolge van haar zwangerschap of baring. Maar denk niet dat
verloskundigen zoveel anders worden opgeleid of werken dan wij. Net als in
Nederland worden verloskundigen opgeleid in het werken met het partogram.
Net als in Nederland gebruiken ze het nauwelijks volgens een onderzoek van
twee twins. Hygiënisch werken wordt in beiden landen gezien als essentieel en
gelukkig worden ook daar de richtlijnen goed gevolgd. Maar het is overduidelijk
dat de middelen waarmee verloskundigen in Sierra Leone het moeten doen, schamel
afsteken. Als de enige dokter in jouw ziekenhuis vertrokken is, sta je als verlos-
kundige soms voor de keus: zelf een sectio doen, niets doen of de vrouw in de auto
zetten voor een zes uur durende rit over slechte wegen naar het dichtstbijzijnde
ziekenhuis mét een dokter. En verwacht geen gynaecoloog. Wat zou u doen?
Het twinningproject heeft aan de grote problemen van Afrika weinig kunnen
veranderen, maar op kleinere schaal is er wel degelijk een verschil gemaakt. Alle
25 twins uit Nederland hebben een project uitgewerkt met hun twinsister. Er zijn
buttons gemaakt om meer bloeddonoren te werven. Twee twins werkten aan
een project om analfabete vrouwen voor te lichten over malariapreventie. Zij
maakten een beeldverhaal en drukten dat niet af op een papieren folder die snel
vergaat, maar op de doeken waarin vrouwen hun baby dragen. Joan werkt met
haar collega’s en met hulp van de KNOV aan een sterkere beroepsorganisatie:
een sterke organisatie trekt immers meer verloskundigen aan. Dat is hard nodig,
want de meeste vrouwen bevallen zonder verloskundig hulpverlener.
Persoonlijk vind ik het geweldig om de trots van de Afrikaanse collega’s te zien
over wat er bereikt is in drie jaar Twinning. Trots op wat bereikt is voor moeders
en baby’s. Daar word ik zelf ook trots van! Dat is mijn persoonlijke les geweest:
wij mogen best wat trotser zijn als verloskundigen!
Trots
15 november 2013Algemene Ledenvergadering
Kijk voor meer agenda- informatie op www.knov.nl of kennispoort-verloskunde.nl
Agenda
Komt er nu een eind aan dit alles? Gelukkig niet!
1. De twins met Sierra Leone gaan op eigen kracht door. Er is in drie jaar een stevige basis gelegd. Op 10 december a.s.
vieren we dat in Utrecht!
2. Er komt een nieuw Twinningproject met onze verloskundige collega’s in Marokko. U kunt meedoen: als twin of als
sponsor van het project: zie www.midwives4mothers.nl.
3. We sluiten komende maand aan bij de actie tegen moedersterfte van Serious Request in Enschede. Op 20 december
a.s. zingen we daar met trotse verloskundigen het lied Belly Woman. Ik hoop dat er veel collega’s zullen zijn!
Als verloskundigen elkaar wereldwijd horen, zien en steunen, bereiken we meer voor moeders en baby’s.
Angela Verbeeten, voorzitter
8
KNOV Platform International nodigt u van harte uit om op 10 december a.s. vanaf 15.00 uur het Sierra Leone twin2twin project feeste-lijk af te sluiten. Die middag start tevens het nieuwe project: twin2twin-project Marokko. Er wordt teruggeblikt op wat we bereikt hebben en vertellen over onze nieuwe doelen. Tweede Kamer-lid Khadija Arib, ambassadrice van het twin2twin-project Marokko, geeft de aftrap voor het project. Daarnaast vertelt zij over het belang van verloskundige zorg in
Marokko en Nederland en wat beide landen van elkaar kunnen leren. Verloskundigen uit Marokko zullen aanwezig zijn en gaan een presentatie geven over verloskunde in Marokko. Margret Hink Titel, senior beleids-medewerker van het ministerie van VWS, is ook aanwezig bij het evenement.
AanmeldenMeld u aan bij Janneke Lam; [email protected],
secretaresse Internationaal.
UitnodigingPlatform Internationaal
Agenda
10 december 2012 15:00-18:00
15:00 Franka Cadée - Welkomstwoord, toelichting op agenda en mededelingen
15:30 Erna Kerkhof - Waarom is de EMA van belang voor ons?
15:40 Angela Verbeeten - Ervaringen uit de VS en Canada
15:55 Franka Cadée - Twin2twin in een notendop
16:20 Ceremonieel overhandigen van twin2twin guide
16:40 Koffie pauze
16:50 Twee SLMA/KNOV twins aan het woord - Ervaring twint2twin Sierra Leone
17:05 Koninklijk Instituut voor de Tropen - Twin2twin onderzoeksresultaten
17:15 Khadija Arib PVDA lid Tweede Kamer & m4m ambassadrice - Zorg voor Marokkaanse zwangeren in Nederland & Marokko
17:25 Officiële start twin2twin Marokko
17:30 Association Marocaine de Sages-Femmes (AMSF) - Verloskunde in Marokko
17:50 Tijd voor vragen
18:00-19:00 Feestelijke borrel
Voor iedere verloskundige die midwives4mothers (m4m) een warm hart toedraagt
9
Zowel verloskundigen als de vrouwen zien veel voordelen in het werken met een geboorteplan. Het geeft zwangeren rust om hun wensen en angsten kenbaar te maken. En ze zijn beter voorbereid op de bevalling. Verloskundigen weten beter wat hun cliënten willen. Over het algemeen sluiten die wensen goed aan bij de zorg die de verloskundige standaard biedt. Te hoge verwachtingen en irritaties zijn een keerzijde, waarbij goede communicatie cruciaal is.
Op de website van de KNOV staat uitgebreide informatie
over werken met een geboorteplan en twee verschillende
varianten van een geboorteplan (www.knov.nl/geboorte-
plan). In het voorjaar van 2012 nodigde de KNOV via
verschillende media verloskundigen en net bevallen
vrouwen uit een digitale enquête in te vullen, want
voorzien de informatie en de ontwikkelde varianten in
een behoefte? Is aanpassing nodig? Op de enquête
hebben 93 verloskundigen (87 uit de eerste en zes uit de
tweede lijn) en 20 net bevallen vrouwen gereageerd.
Voordelen volgens verloskundigenUit antwoorden op de vraag naar de voordelen van
gebruik van een geboorteplan valt op dat alle verlos-
kundigen veel voordelen zien. Verloskundigen vinden
dat cliënten door het gebruik van het geboorteplan
nadenken over het verloop van de bevalling en beter zijn
voorbereid. Zij vinden dat ze nu beter weten wat de cliënt
wil. Ook noemen zij vaak als voordeel dat het geboorte-
plan helpt in het gesprek over de bevalling en bij de
overdracht.
De meest voorkomende uitspraken van verlos-kundigen over de voordelen: “Het geeft vrouwen houvast. Ze vullen meestal in wat al
gangbaar is maar dat maakt niet uit. Het is vooral handig
bij overdracht, dan wordt meestal niet gevraagd wat
vrouwen willen. Bevallen is loslaten van info in je hoofd
maar als het eenmaal op papier staat lukt het beter om
het hoofd leeg te maken.”
“Er staan zelden onmogelijke of lastige dingen in,
meestal zijn het dingen die wij toch al doen. Als er iets
aangepast moet worden en je legt uit waarom, is dit geen
probleem. Je kan verkeerde verwachtingen bijstellen.”
Margriet Weide
Margriet Weide is beleidsmedewerker KNOV
alleen bij specifieke doelgroepen. Dit zijn vooral
vrouwen die slechte eerdere bevallingservaringen
hebben of zeer angstig en onzeker zijn voor de
bevalling.
-
plannen. Alle varianten worden gebruikt.
- een door de verloskundige praktijk zelf ontwik-
duidelijk en volledig.
- in de digitaal in te vullen variant worden ver-
zeggen en de mogelijkheid om aan te geven of
de baby vitamine K krijgt toegediend.
- op de download variant wordt de toelichting
over het item ‘begeleiding’ gewijzigd.
10
“Je haalt er bepaalde zorgen en angsten ten aanzien van
de bevalling makkelijker mee naar boven. Mensen
benoemen hun tevredenheid bij het volgen van hun
geboorteplan.”
“Veel van de aangegeven wensen zijn voor ons standaard
zorg. Daar waar wenselijk kunnen we de zorg aanpassen
of eventuele verwachtingen bespreken en zo nodig
bijstellen. Ik zie het geboorteplan als communicatiemiddel
tussen de zwangere en haar partner en tussen de
zwangere + partner en de begeleiders.”
“Het bespreken van een geboorteplan is een mooi
moment om informatie te geven over de bevalling. Door
het gemaakte plan kan je informatie meer afstemmen op
de cliënt.”
Nadelen volgens verloskundigenEen deel van de verloskundigen noemt nadelen van het
geboorteplan. Het scheppen van te veel verwachtingen
wordt het vaakst genoemd. In de uitspraken van verlos-
kundigen komt ook naar voren dat zij het vervelend
vinden wanneer verwachtingen als eis worden geformu-
leerd. Maar op die verwachtingen heeft de verloskundige
invloed door er over te praten en eventuele irreële
verwachtingen bij te stellen. Ze kan dan doorvragen.
Wat voor een verhaal schuilt er achter die verwachtingen
en eisen? Waarom formuleert de vrouw het zo? Menig
verloskundige benoemde de mogelijkheid om dit te
bespreken als een voordeel.
Ook bleek dat verloskundigen een geboorteplan niet
altijd zinnig vinden omdat de vrouw dingen opschrijft die
ze al standaard uitvoeren. Veel van die dingen zijn echter
wel bekend voor de verloskundige maar niet voor de
vrouw. Met een geboorteplan komen deze zaken in
ieder geval ter sprake en kan de zwangere zich beter
voorbereiden op wat komen gaat. En blijkbaar sluit het
aanbod goed aan op de vraag.
Sommige praktijken kiezen er om bovenstaande reden
toch voor hun standaard werkwijze op papier mee te
geven. In dat geval blijft het belangrijk aan te geven dat
eventuele daarvan afwijkende wensen altijd besproken
kunnen worden.
De meest voorkomende uitspraken van verlos-kundigen over de nadelen:
“Het is soms een lang verhaal doordat er ook zaken in
staan die standaard al gedaan worden, zoals dat vader de
navelstreng doorknipt en dat het kind na de geboorte bij
moeder op de buik wordt gelegd. Een lang verhaal nodigt
minder uit tot lezen, wat bij overdracht er weer toe kan
leiden dat de wensen toch niet geheel duidelijk zijn. Beter
zou zijn om de wensen beknopt weer te geven, en de
‘standaard zorg’ hier niet in op te nemen.”
“Meestal zijn de wensen vanzelfsprekend en sluit het aan
bij onze manier van werken maar af en toe wordt het een
eisenlijst. Dat is jammer want dat streeft het doel mijns
inziens voorbij.”
“Grootste knelpunt is dat ik niet kan beloven dat er na de
overdracht nog rekening mee wordt gehouden….”
“Nee geen knelpunten; eerder kom je punten tegen die
anders bij de bevalling een knelpunt hadden kunnen
worden als je er niet van op de hoogte zou zijn geweest.”
Bevindingen van net bevallen vrouwenHelaas hebben slechts twintig vrouwen gehoor gegeven
aan de oproep om de enquête in te vullen. Hebben we
onvoldoende alle (sociale) media gebruikt om vrouwen te
bereiken? Of staat het hoofd van net bevallen vrouwen
niet naar dit soort evaluaties? Duidelijk is wel dat een
eventuele volgende enquête een andere aanpak vergt.
Net zoals de verloskundigen waren veruit de meeste vrouwen
positief over het gebruik van een geboorteplan (15 van de
20). Slechts vijf vrouwen waren neutraal in hun mening en er
waren géén vrouwen die het niet goed is bevallen.
Antwoord Aantal %
Tabel 1. “Ziet u positieve effecten of andere voordelen van het gebruik van een geboorteplan?”
11
“Het was een goede mentale voorbereiding.”
“Ik wist dat ik me geen zorgen hoefde te maken over hoe
alles zou verlopen.”
“Je kunt aangeven waar je wensen en angsten liggen. De
verloskundige kan vervolgens aangeven of je wensen
reëel zijn. Het voordeel van zo’n plan is dat je het in ‘rust’
bespreekt. Tijdens de weeën wil je geen discussies over
pijnbestrijding of het al dan niet aanleggen van de baby
(borstvoeding).”
Ook de antwoorden van de vrouwen op de vraag of het
schrijven van een geboorteplan hen geholpen heeft bij de
voorbereiding op hun bevalling, sluiten goed aan bij de
ervaringen van de verloskundigen. Van de verloskundigen
vindt 74% namelijk dat dit goed helpt en slechts vier
vrouwen hebben hier “nee” op geantwoord omdat: “je
toch nooit van te voren weet hoe het gaat lopen”; “ik er
bang van werd”; “het voor mij en de verloskundige naar
mijn idee allemaal al duidelijk was […].”
De 16 vrouwen die “ja” hebben ingevuld gaven de
volgende redenen. Omdat:
“ik mijn wensen duidelijk kon opschrijven/formuleren en
over veel onderwerpen nog eens goed kon nadenken.
Het gaf mij een goed gevoel dat mijn wensen kenbaar
waren en op papier stonden.”
“je bewust bezig bent met wat je denkt dat voor jou
prettig is. Het is fijn om degene die dit begeleidt te laten
weten wat jij fijn vindt/ denkt te vinden. Het helpt om de
bevalling iets concreter te maken.”
“ik tijdens de bevalling niet alles uit hoefde te leggen!”
“je samen met je partner toch al dingen bespreekt die
tijdens de bevalling niet meer in je opkomen of waar dan
gewoonweg geen tijd meer voor is.”
“ik vooraf al heb nagedacht over de mogelijke scenario’s,
zowel van een voorspoedige als een minder voorspoedige
zwangerschap.”
In ieder geval is het belangrijk voor de bevallen vrouwen
dat ze al tijdens de zwangerschap gaan nadenken over
verschillende scenario’s en geeft dit hen veel rust!
Wat heeft het opgeleverd?De KNOV heeft de enquête uitgezet om de ervaringen
van verloskundigen en net bevallen vrouwen met het
gebruik van een geboorteplan te leren kennen. In het
bijzonder wilde zij weten of de informatie op haar
website en de door haar ontwikkelde varianten van een
geboorteplan voorzien in een behoefte en of deze
aanpassing vergt. Uit de antwoorden is gebleken dat
zowel verloskundigen als de vrouwen die gereageerd
hebben veel voordelen zien in het werken met een
geboorteplan. Vrouwen schrijven op verschillende
manieren hun geboorteplan. Uit de antwoorden blijkt dat
de verschillende varianten daaraan tegemoet komen en
voorzien in een behoefte. De formats worden op een
paar puntjes aangepast.
Antwoord Aantal %
Tabel 2. “Ziet u negatieve effecten of andere nadelen van het gebruik van een geboorteplan?”
Uit uitspraken van verloskundigen zijn verschillende
mailen. Dan kun je je voorbereiden, het bespaart
je tijd tijdens je spreekuur en je hebt het meteen
digitaal om aan het dossier toe te voegen.
gewend bent.
altijd bij zich heeft.
op de verloskundige kaart en op de uitdraai van
de atermen. Je kunt ze dan indien nodig specifiek
overdragen aan de tweede lijn.
van een geboorteplan.
Tips van verloskundigen
12
Sinds 2 januari 2012 staat de multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding online. De richtlijn doet praktische aanbevelingen om vrouwen uniform te adviseren bij borstvoeding en eventuele problemen.
BetrokkenenDe richtlijn kwam tot stand op initiatief van TNO met
subsidie van ZonMW. De werkgroep bestond uit een grote
groep vertegenwoordigers van ouders en professionals,
waaronder: verloskundigen (KNOV), kraamverzorgenden
(NBvK), lactatiekundigen (NVL), huisartsen (NHG),
gynaecologen (NVOG), kinderartsen (NVK), diëtisten
(NVD), werkers in de jeugdgezondheidszorg (AJN en
V&VN), het Voedingscentrum, wetenschappers van TNO
en borstvoedingsorganisaties (VBN en LLL) die allen op
eigen wijze betrokken zijn bij borstvoeding.
Levende richtlijnBij de publicatie van deze multidisciplinaire richtlijn is
direct een commentaarfunctie ingebouwd, waarmee
lezers suggesties kunnen doen voor aanvullingen en
correcties. Het verzamelde commentaar wordt naderhand
geanalyseerd, samen met nieuwe wetenschappelijke
inzichten. Waar nodig volgt aanpassing van de tekst.
13
Een korte tongriem bij de pasgeborene kan de oorzaak zijn van borstvoedingsproblemen. Dit is vaak eenvoudig te verhelpen door het doorknippen van de tongriem. Bij voorkeur wordt dit zo snel mogelijk na de geboorte gedaan, maar in ieder geval vóór de leeftijd van drie maanden. Daarna moet de ingreep onder narcose plaatsvinden.
De tongriem (frenulum linguae) is het membraan waarmee
de tong vastzit aan de bodem van de mond. Van
ankyloglossia spreekt men als de tongriem erg strak of
kort is of als deze tot dicht bij de tongpunt doorloopt.
Een korte tongriem (ankyloglossia, ‘tong tie’, frenulum
breve) kan leiden tot een beperkte mobiliteit van de tong.
Dit kan zorgen voor problemen bij de borstvoeding en bij
tijdig te herkennen, om verdere problemen met de borstvoe-
ding en onnodig overstappen op kunstmatige zuigelingen-
voeding te voorkomen. Met het klieven van de korte
tongriem kunnen tevens voor de langere termijn problemen
worden voorkomen, die niet specifiek met borstvoeding te
maken hebben. Te denken valt aan ademhalingsstoornissen,
problematische mondmotoriek, ongunstige gehemelte-
vorming, snurken, tandbederf en spraakproblemen.
Diagnostische criteriaStandaard diagnostische criteria voor ankyloglossia
ontbreken. Uit de onderzoeken blijkt dat mogelijk 3 tot
13% van de zuigelingen ankyloglossia heeft (Post ea,
2010; Ballard ea, 2002). De uitgebreidheid van de
aanhechting, maar ook de dikte en de elasticiteit van de
tongriem kunnen sterk variëren. Hierdoor is het lastig om
vast te stellen wanneer er sprake is van een korte
tongriem die op de korte of lange termijn tot problemen
kan leiden. Daarbij is het belangrijk wat het effect van de
tongriem op de tongfunctie en –mobiliteit is (Post ea,
2010). Een korte tongriem is zichtbaar door:
Dit zijn de meest karakteristieke vervormingen van de
tong in geval van ankyloglossia. Er zijn diverse andere,
minder zichtbare vormen van ankyloglossia. Deze kunnen
eveneens tot functiebeperking aanleiding geven. Ook
deze vormen verdienen zorgvuldige aandacht van, en zo
nodig doorverwijzing door de zorgverlener.
SymptomenBij zuigelingen bemoeilijkt een korte tongriem zowel het
-
men die bij de zuigeling kunnen optreden zijn:
baby geen vacuüm kan houden;
onvoldoende inname en continu willen drinken;
Symptomen die bij de moeder kunnen optreden zijn
(Lemmens&Leveau 2005; Ballard ea, 2002): tepelpijn en/
of tepelkloven, stuwing of juist onvoldoende melkproduc-
tie en mastitis.
BehandelingDe behandeling van de korte tongriem bestaat uit
frenulotomie. Hierbij wordt de tongriem, die vaak uit
slechts een zeer dun vliesje bestaat, tot de tongbasis
doorgeknipt. Bij voorkeur gebeurt dit vóór de leeftijd van Tekstredactie: Kristel Zeeman
geborene of er sprake is van een korte
tongriem.
kraambed en/of bij borstvoedingsproble-
men, indien de eerste beoordeling geen
duidelijk conclusie heeft opgeleverd.
tongriem (zeker in geval van borstvoedings-
problemen) naar een bekwame zorgverle-
ner, die vervolgens een frenulotomie kan
verrichten.
14
drie maanden. Het is een korte en meestal nagenoeg
bloedeloze ingreep. Deze kan voor het voeden binnen
enkele seconden zonder problemen en zonder narcose
worden verricht. De baby kan daarna meteen aan de
borst worden gelegd. Zelden is er sprake van een zo
ernstige vorm van een korte tongriem, dat een uitgebrei-
dere chirurgische ingreep onder algehele anesthesie
nodig is.
Verschillende studies hebben aangetoond dat na een
frenulotomie de zuigtechniek bij de borstvoeding
verbetert in geval van ankyloglossia. Bij de moeder nemen
de pijnklachten af [Post ea, 2010; Geddes ea, 2008;
Lemmens&Leveau 2005; Ballard ea, 2002].
Punt van discussie is of het uitvoeren van een frenulo-
tomie een handeling is die is voorbehouden aan een
specifieke groep zorgverleners. Daarom wordt geadvi-
seerd regionaal afspraken te maken over wie de korte
tongriem doorknipt.
Het is van belang dat deze zorgverlener het kind snel kan
zien, zodat het probleem adequaat wordt aangepakt en
moeder en kind snel tot een goed functionerende
borstvoedingsrelatie kunnen komen.
Referenties
De voorwaarde tot deelname is dat u na de training, behoudens onvoorziene omstandig-heden, minimaal één jaar als toetsgroep-begeleider functioneert. U kunt zich als twee-de toetsgroepbegeleider in een bestaande toetsgroep aansluiten (in verband met de continuïteit raden wij dat zeker aan). Er bestaat ook de mogelijkheid om de opvolger te worden van een toetsgroepbegeleider die gaat stoppen. Een hele nieuwe toetsgroep starten (al dan niet samen met een andere toetsgroepbegeleider) kan ook.
De trainingsdata voor toetsgroepbegeleider MIO
in 2013 zijn:
Dag 1: 19 maart 2013
Dag 2: 4 april 2013
Dag 3: 16 april 2013
De training bestaat uit drie verplichte dagen waarin een
vaste logische opbouw zit. De belangrijkste thema’s die
aan bod komen zijn: de ITV-toetsingscyclus, het opstarten
van een toetsgroep, vergadervaardigheden en de
casuïstiekbespreking. De opzet van de training is zoveel
mogelijk interactief. De training is geaccrediteerd voor
16 punten (mits u alle drie de trainingsdagen volgt).
Voor KNOV-leden zijn er geen kosten aan verbonden,
behalve een now-show tarief van € 100,- als u annuleert
na 19 februari 2013. Verder kennen we de regel dat als u
gedurende één dag verhinderd bent, er voor de inhaaldag
een tarief van € 50,- geldt. Reis- en parkeerkosten zijn
voor eigen rekening.
Op de website van de KNOV vindt u onder de KNOV-
agenda een aanmeldingsformulier dat u ingevuld kunt
mailen naar Janneke Lam, [email protected]
15
De informatie die een echoscopisch onderzoek bij 12-13 weken kan verschaffen neemt toe. In combinatie met biochemische markers, dopplermetingen van de arteria uterinae en de anamnese van de moeder vormt deze echo een potentieel nieuwe screeningtest. Niet alleen voor chromosomale en structurele afwijkingen, maar ook voor pre-eclampsie en groeivertraging.
Sinds 2007 worden alle aanstaande ouders in Nederland
gecounseld over de mogelijkheid om bij 11-13+6 weken
een individuele kansbepaling voor trisomieën te laten
verrichten door middel van de combinatietest (CT). Eerder
onderzoek wees uit dat vrouwen in Nederland deze
mogelijkheid van screening erg waarderen [Muller, 2006].
Het is verrassend dat sinds de introductie van het
Landelijke Screenings Programma in 2007 de deelname
aan de CT altijd laag is geweest; het deelnamepercentage
ligt rond de 27 (14-49%) [Francheboud 2011]. De
perceptie van veel vrouwen dat leeftijd een betrouwbare
en de belangrijkste voorspeller van het risico op down-
syndroom is, de overtuiging van sommige zorgverleners
dat de testperformance van de CT minder goed zou zijn
onder jongere vrouwen en het bestaan van een leeftijds-
grens voor vergoeding van de CT, hebben ervoor gezorgd
dat de CT geen geprijsde screeningsmethode is geworden
[Bakker, in press]. Uit recent onderzoek blijkt dat in
Nederland de acceptatie van kinderen met het down-
syndroom hoog is, in tegenstelling tot andere landen
[Bakker, in press; Van Gameren-Oosterom, 2012]. Meer
vrouwen zouden voor de CT kiezen wanneer het doel van
deze echo breder zou zijn dan screening voor trisomieën
alleen.
Het 12-13 weken echoscopisch onderzoek als ‘vroege’ SEODe huidige hoge resolutie echoscopische apparatuur
biedt ons de mogelijkheid om al in het eerste trimester
(ten tijde van de nuchal transulent (NT) meting of net
daarna) een gerichte screening op structurele afwijkingen
uit te voeren. Een recent Engels onderzoek heeft uitge-
wezen dat ongeveer 40% van alle structurele afwijkingen
bij 12-13 weken kan worden gedetecteerd [Syngelaki, 2011].
In relatie tot de 12-13 weken echo kunnen afwijkingen in
drie groepen worden ingedeeld: afwijkingen die zichtbaar
zijn in het eerste trimester, afwijkingen die soms opge-
spoord kunnen worden en afwijkingen die in het eerste
trimester niet zichtbaar zijn. Een derde van alle afwijkin-
gen zou men al moeten kunnen detecteren in het eerste
trimester. Het betreft ernstige structurele afwijkingen
zoals anencefalie, holoprosencefalie, omfalocele,
body-stalk anomaly en een sterke verwijding van de blaas
ten gevolge van een urethraklep. Een tweede groep
afwijkingen (30%) kan soms opgespoord worden in het
eerste trimester. Dit betreft afwijkingen zoals polydactylie,
afwijkingen aan de ledematen en hartafwijkingen.
Recentelijk onderzoek heeft uitgewezen dat een spina
bifida ook in het eerste trimester gediagnosticeerd kan
worden [Chaoui & Nicolaides, 2011]. Een verandering van
de intracraniële anatomie (afwijkende intracranial
translucency=IT en een dikkere hersenstam), zichtbaar in
dezelfde echosnede waarin de nekplooi en het neusbotje
te visualiseren zijn, kan wijzen op een open spina bifida
[Chaoui & Nicolaides, 2012].
Katia Bilardo en Merel Bakker
Prof.dr. C.M Bilardo en drs. M. Bakker zijn verbonden aan de afde-
ling Foetale Geneeskunde en Prenatale Diagnostiek, Universitair
Medisch Centrum Groningen
Contact: [email protected]
16
De derde groep van afwijkingen (30%) kan niet bij 12-13
weken gezien worden. Dit zijn afwijkingen die soms ook
bij 20 weken niet gezien worden omdat ze zich pas later
manifesteren en echoscopisch zichtbaar worden.
Voorbeelden hiervan zijn bepaalde intracerebrale
afwijkingen en duodenum atresie.
Een verdikte nekplooi in het eerste trimester kan een
signaal zijn dat de ontwikkeling van de foetus niet
normaal verloopt. De kans op structurele afwijkingen
(zoals bij skeletafwijkingen, hernia diafragmatica,
genetische syndromen met multipele afwijkingen en/of
mentale retardatie) [Souka, 2001; Bilardo, 2007]. De
nekplooitmeting is dus niet alleen een screeningsmethode
voor trisomieën maar levert ook waardevolle informatie
op over mogelijke andere afwijkingen. Een onderzoek van
Becker et al. (2006) heeft laten zien dat 98.3% (58/59)
van de gevonden structurele afwijkingen voorkwamen bij
foetussen met een nekplooi ≥ 2,5mm. Onderzoek van
Souka et al. (2001) toont dat bij een NT van 3,5 mm of
meer er een kans van 30% bestaat op een structurele
afwijking bij de foetus en bij een NT boven de 6,5 mm is
deze kans zelfs 85%. Meer onderzoek is nodig om
specificiteit en sensiviteit van dit onderzoek te bepalen.
Bovendien is er arbitrair gekozen voor een NT>3,5 mm
(=p99) als indicatie voor verwijzing naar een centrum
voor Prenatale Diagnostiek, waar een geavanceerde
structurele echo met echocardiografie zal worden verricht.
Met name hartafwijkingen komen vaker voor in combina-
tie met een verdikte nekplooi [Hyett, 1997; Ghi, 2001;
Clur, 2008]. Ongeveer vijf procent van de foetussen met
een verdikte NT heeft een hartafwijking [Hyett, 1996,
1997; Ghi, 2001; Clur, 2008]. Het prenataal opsporen van
hartafwijkingen kan de neonatale uitkomst van kinderen
met een hartafwijking aanzienlijk verbeteren doordat de
neonatale opvang optimaal geregeld kan worden [Clur,
2009]. De diagnose van hartafwijkingen is echter altijd
een grote uitdaging geweest voor echoscopisten, ook bij
het structureel echoscopisch onderzoek (SEO). Dit komt
Voordelen van vroege SEOAangeboren afwijkingen worden momenteel meestal pas
ontdekt tijdens het SEO, bij 20 weken zwangerschap.
Wanneer een afwijking na een uitgebreid echoscopisch
onderzoek wordt bevestigd, zal nader onderzoek aan
ouders worden aangeboden en wanneer zij dit wensen
worden ingezet. Als daadwerkelijk een ernstige congeni-
tale afwijking wordt vastgesteld komen ouders voor het
moeilijke besluit te staan om de zwangerschap al dan niet
voort te zetten. Dit besluit wordt, vanwege de wetgeving
over zwangerschapsafbreking, soms onder tijdsdruk
genomen. Herhaling van het echo-onderzoek welke meer
duidelijkheid over de ontwikkeling van de geconstateerde
afwijking en de daadwerkelijke prognose zou kunnen
geven, is dan niet altijd meer mogelijk.
Een screeningsecho bij 12-13 weken levert meer tijd op voor
nader onderzoek en meer bedenktijd voor de ouders over
het voortzetten dan wel afbreken van de zwangerschap.
Een ander voordeel van een echo-onderzoek bij 12-13
weken is dat er minder fout-positieven zijn, omdat de
zogenaamde sonomarkers van het tweede trimester bij
deze termijn nog geen rol spelen.
Verder kan een vaginale echo bij zwangeren met een
informatie over de foetale anatomie opleveren dan een
SEO bij 18-22 weken. Het aantal zwangeren met een
hoge BMI is stijgende in Nederland en ook bij deze
populatie zou de 12-13 weken echo van aanvullende
waarde zijn.
Algemene risicoprofielbepaling in de zwanger-schapDe 12-13 weken echo heeft nog een andere potentie in
zich. Het lijkt mogelijk om de kans op pre-eclampsie (PE)
te bepalen [Poon, 2010, 2012]. Dit gebeurt op basis van
een combinatie van maternale kenmerken, biochemische
markers en Dopplermetingen van beide arterie uterinae.
Zo kan 90% van de hoog-risico zwangerschappen
Vlinderfiguur,
plexus choroideus die de laterale ventrikels vullen en samen een vlinderfiguur vormen
Oogkassen Rug
17
worden opgespoord [Akolekar, 2012]. De test heeft voor
deze uitkomst echter een vals-positief percentage van
ongeveer 5-10% [Poon, 2010, 2012; Akolekar, 2012]. Dit
hoge vals-positieve percentage heeft als consequentie dat
een aantal zwangerschappen nauwlettender gevolgd
worden dan noodzakelijk zou zijn. De maternale conditie
moet gemonitord worden door onderzoek naar proteïnu-
rie, nauwkeurige bloeddrukcontrole en het regelmatig
controle van leverfuncties. Daarnaast is het van belang de
foetale groei met behulp van onder andere Doppler
metingen nauwkeurig in de gaten te houden. Indien
nodig kan de moeder worden opgenomen in het
ziekenhuis en wanneer geïndiceerd zal de geboorte
worden opgewekt.
In de literatuur is er groeiend bewijs dat wanneer een
verhoogd risico al vroeg genoeg in de zwangerschap
wordt geconstateerd, het mogelijk is om de consequenties
van pre-eclampsie (PE) te beperken door dagelijkse
toediening van een lage dosering van aspirine aan de
moeder [Bujold, 2010]. Deze behandeling werkt alleen
indien er vroeg (voor de 16 weken) mee wordt gestart.
Dit wordt ondersteund door de resultaten van een recente
meta-analyse welke laat zien dat de kans op PE gehalveerd
kan worden door in de hoog-risico groep vroeg, dat wil
zeggen vanaf 10-12 weken, te starten met een dagelijkse
lage dosis aspirine [Bujold, 2010; Roberge, 2012].
Voor andere zwangerschapscomplicaties, zoals macro-
somie, zwangerschapsdiabetes, vroeggeboorte, placenta
accreta of vasa praevia lijkt er ook een rol voor de
12-13 weken echo weggelegd te zijn. Veel onderzoek
over andere potentiële applicaties van de 12-13 weken
echo in combinatie met een risicoprofiel bepaling vindt
momenteel plaats en zal binnenkort meer duidelijkheid
geven [Nicolaides, 2011].
Hoe moeilijk is het?In de regio Groningen en Zwolle zijn echoscopisten al een
tijdje aan het oefenen met de globale beoordeling van de
foetale anatomie bij 12-13 weken. Dit wordt ten tijde van
de nekplooimeting gedaan. Na evaluatie van ingediende
logboeken blijkt dat echoscopisten, na een korte
oefenperiode, de nodige echosneden goed in beeld
kunnen krijgen. In studieverband wordt in de regio
Groningen en Zwolle in kaart gebracht wat er aan
structurele afwijkingen worden opgespoord met de
12-13 weken echo en hoe vrouwen over deze echo
denken. Daarnaast zullen ook technische aspecten
bestudeerd worden zoals; hoeveel tijd nodig is om de
eerste trimester uitgebreid echo-onderzoek onder de knie
te krijgen, bij welke termijn de anatomie beter beoordeeld
onderzoek. Het is belangrijk om te noemen dat deze
eerste trimester echo een aanvullend onderzoek is en
de SEO niet zal vervangen.
SamenvattendDe 12-13 weken echo, eventueel in combinatie met
aanvullend onderzoek zoals serumscreening en meting
van beide arterie uterinae, wordt steeds meer gezien als
onderdeel van een algemene risicobepaling in de
zwangerschap. Dit zou resulteren in een vroege selectie
van een kleine groep zwangeren die intensieve zwanger-
schapsbegeleiding behoeft (tweede- of derdelijnszorg) en
een grote groep laag-risico zwangerschappen die minder
gespecialiseerde zorg nodig hebben (eerstelijnszorg)
zodat er efficiënter gebruik van financiële middelen
gemaakt kan worden [Nicolaides, 2011]. Mogelijk leidt
deze benadering tot een vermindering van de maternale
en perinatale mortaliteit en morbiditeit.
De mogelijkheden van 12-13 weken echo heeft er toe
geleid dat er ook in Nederland steeds meer belangstelling
is ontstaan voor deze echo als een soort ‘vervroegde’ SEO
waarbij de SEO bij 20 weken niet komt te vervallen.
Immers een deel van de afwijkingen zijn in het eerste
trimester nog niet zichtbaar. Het is belangrijk om te
bepalen of en hoe de vroege SEO in ons gedecentraliseerd
zorgsysteem geïmplementeerd kan worden en tot welke
resultaten dit zal leiden. In een aantal regio’s in Nederland
kruising van grote vaten in het hart blaasvulling aanwezig
Lippen
18
wordt onderzoek gestart naar de opbrengst van de
12-13 weken echo. Daarbij worden ook de ervaringen
van de zwangere meegenomen.
Referenties
Het aantal vrouwen dat overlijdt tijdens de zwanger-
schap, tijdens de bevalling of in het kraambed verschilt
veel tussen landen met hoge en lage inkomens, maar ook
tussen hoge en lage inkomens binnen landen zelf [Lewis
G, ed, 2004]. Er is geen andere perinatale gezondheids-
indicator waarbij deze verschillen zo groot zijn. Moeder-
sterfte geldt daarom als een sensitieve indicator voor
substandaardzorg. De maternale mortaliteitsratio (MMR)
wordt over het algemeen gedefinieerd als het aantal
maternale sterfgevallen per 100.000 levendgeborenen
[Betrán AP et al, 2005]. Op basis van recente rapporten is
de gemiddelde MMR in Europa 6,3,[Peristat, 2008] in de
Verenigde Staten 11,[WHO, 2004; Khan KS et al, 2006]
en in Afrika 498 [Betrán AP et al, 2005].
Maternale gezondheid wordt door vele factoren beïn-
vloed, zoals leeftijd, opleiding, emancipatie, culturele
aspecten, verloskundige zorg, en beschermende regel-
geving door overheden en werkgevers [Schutte JM et al,
2010; UNCF, 2003; Ronsmans C et al, 2006]. Uit recente
onderzoeken blijkt dat vrouwen uit vogelaarwijken een
verhoogd risico hebben op ongunstige perinatale
uitkomsten, zoals perinatale sterfte, vroeggeboorte en
dysmaturiteit [Timmermans S et al, 2011; Poeran J et al,
2011; De Graaf JP et al, 2008; ]. In enkele van deze
studies wordt gesuggereerd dat dit ook het geval kan zijn
voor maternale mortaliteit [Agyemang et al, 2009; Leo ZC
et al, 2006]. Wij onderzochten of er verschillen in
moedersterfte zijn tussen wijken, steden en provincies.
Patiënten en methodeMaternale mortaliteit
Wij maakten gebruik van de door de Commissie Maternale
Hanneke de Graaf, Joke Schutte, Jashvant Poeran,
Jos van Roosmalen, Gouke Bonsel en Eric A.P. Steegers
Dit artikel werd op 09-07-2012 (in print verschenen in week 34 van
2012) gepubliceerd in BJOG (2012;119:582-8) met als titel ‘Regional
differences in Dutch maternal mortality’; daarna is het in vertaald
verschenen in het NTvG 2012;156:A4952
Erasmus MC, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Rotterdam: drs. J.P.
de Graaf en drs. J.J. Poeran, onderzoekers; prof.dr. G.J. Bonsel, arts-
epidemioloog (tevens: Erasmus MC, afd. Maatschappelijke Gezond-
heidszorg, Rotterdam); prof.dr. E.A.P. Steegers, gynaecoloog; Isala
klinieken, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Zwolle: dr. J.M. Schutte,
gynaecoloog; LUMC, afd. Verloskunde, Leiden: prof.dr. J. van Roosma-
len, gynaecoloog (tevens: VUmc, afd. Metamedica, Amsterdam);
Contactpersoon: drs. J.P. de Graaf ([email protected])
19
Sterfte (CMS; vanaf 2010 Auditcommissie Maternale
Sterfte genaamd) geregistreerde moedersterfte in de
periode 1993-2008. De CMS werkt volgens een uitge-
werkt protocol. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie
en Gynaecologie (NVOG) houdt toezicht op de CMS en is
verantwoordelijk voor de benoeming van de leden van
deze commissie [Schutte JM et al, 2010].
Obstetrici, verloskundigen en huisartsen rapporteerden
casussen van moedersterfte aan de CMS met behulp van
standaardformulieren, en de CMS valideerde ze. Door
vergelijking van de database van de CMS met die van het
CBS werden eventueel ontbrekende casussen toegevoegd
aan de CMS-database. Als noemer van de epidemiologi-
sche maten werd voor ieder afzonderlijk kalenderjaar
gebruikgemaakt van de desbetreffende demografische
CBS-gegevens (http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?
VW=T&DM=SLEN&PA=37259eng&LA=EN).
Definitie moedersterfte
We definieerden en classificeerden moedersterfte volgens
het internationale ICD-10-classificatiesysteem van de
Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) [Luo ZC et al, 2006].
Dit is het aantal maternale sterfgevallen per 100.000
levendgeborenen. De WHO onderscheidt directe en
indirecte moedersterfte. Directe sterfte is het gevolg van
complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed, van
interventies, omissies of onjuiste behandeling, of van een
reeks gebeurtenissen die voortvloeien uit deze complicaties.
van een ziekte die tijdens de zwangerschap ontstond maar
werd verergerd door de fysiologische effecten van de
zwangerschap. De som van de directe en indirecte sterfte
tijdens de zwangerschap en bevalling tot 42 dagen post
partum wordt door de WHO aangeduid als moedersterfte.
zwangerschap wordt gesproken van late moedersterfte. Wij
gebruikten alleen de eerste definitie van moedersterfte.
Regionale verschillen
Voor de analyse van de regionale verschillen in MMR
maakten we gebruik van de 4-cijferige postcode van het
woonadres van de zwangere [Juhn YJ et al, 2005; Ekwo
EE et al, 2000; Krieger N et al, 2003; Tromp M et al,
2009]. We maakten onderscheid tussen verschillende
regio’s: de twaalf provincies, de vier grootste steden (G4),
en veertig zogenoemde Vogelaarwijken. De Vogelaarwij-
ken, gedefinieerd op basis van postcode in navolging van
het regeringsbesluit van mei 2007 [VROM, 2007], worden
gekenmerkt door een opeenstapeling van sociale, fysieke
en economische problemen, hoge werkloosheid, crimina-
liteit, onveiligheid, en slechte huisvesting[RO, 2010].
Twintig van deze wijken bevinden zich in een van de G4
en de andere zijn verspreid over veertien kleinere steden
in het land [VROM, 2007].
Maternale kenmerken
De maternale kenmerken ‘leeftijd’, ‘pariteit’ en ‘etniciteit’
werden gecategoriseerd. De zorgverlener bepaalde de
etniciteit van de vrouw, gedefinieerd als ‘westers’ (Neder-
landse en andere westerse vrouwen) of ‘niet-westers’.
Nadere uitsplitsing van ‘niet-westers’ was in deze analyse
niet zinvol vanwege de kleine aantallen per categorie.
Doel
OpzetRetrospectief observationeel onderzoek.
MethodeWij maakten gebruik van bestaande gegevens van
-
-
seerden alle moedersterftegevallen in de periode
Resultaten-
len gerapporteerd. De maternale mortaliteitsratio
levendgeborenen. De MMR varieerde van 6,2 in
niveau was pre-eclampsie de meest voorkomende
risico op moedersterfte werd gezien bij vrouwen
Conclusie
Daarnaast werd een hogere moedersterfte
gezien bij vrouwen van niet-westerse afkomst en bij
over de kwaliteit van de verloskundige zorg moet
hiermee rekening worden gehouden.
20
De prevalentie en het relatieve risico (RR) van de MMR
werden berekend voor de provincie, stad, wijk, sterfteoor-
zaak, etniciteit, leeftijd en pariteit. De 2-kwadraattoets
werd gebruikt voor de statistische analyse.
ResultatenIn de onderzoeksperiode 1993-2008 werden 3.108.235
levendgeborenen (CBS, http://statline.cbs.nl/StatWeb/publ
ication/?VW=T&DM=SLEN&PA=37259eng&LA=EN) en
337 casussen van moedersterfte geregistreerd (MMR:
10,8 per 100.000 levendgeborenen) (tabel 1). 20% van
deze sterfgevallen kwam voor in de G4, terwijl slechts
14% van de geboorten in deze vier steden plaatsvond.
De gemiddelde MMR voor de rest van Nederland (dus
de G4 (Schutte JM, 2010, Betrán AP et al, 2005) en van
de rest van het land was statistisch significant (p < 0,02).
De hoogste MMR werd waargenomen voor Rotterdam
(21,0) en Den Haag (19,2) (tabel 2). De MMR van deze
twee plaatsen was significant hoger dan de MMR van de
rest van het land (p < 0,001).
De figuur laat de MMR van alle provincies en de G4 zien.
Zeeland had een significant verhoogde MMR (16,3) ten
opzichte van de rest van Nederland (p < 0,05). De MMR
van de overige provincies varieerde van 6,2 tot 13,1; deze
MMR’s verschilden niet significant van die van de rest van
Nederland.
Pre-eclampsie of hypertensie is de meest voorkomende
directe oorzaak van moedersterfte (zie tabel 1). De RR van
pre-eclampsie- of hypertensiegerelateerde moedersterfte
was significant hoger bij vrouwen uit Vogelaarwijken en
bij niet-westerse vrouwen, vergeleken met respectievelijk
Tabel 1.
Tabel 2.
21
vrouwen die niet wonen in een Vogelaarwijk (p < 0,001)
en met westerse vrouwen (p < 0,001) (tabel 3). In
Rotterdam (p < 0,001) en Den Haag (p < 0,01) was de RR
van moedersterfte veroorzaakt door pre-eclampsie of
hypertensie significant verhoogd in vergelijking met de
rest van Nederland (tabel 4).
87 (26%) vrouwen die stierven, waren van niet-westerse
afkomst (zie tabel 1) en de moedersterfte was significant
verhoogd bij deze groep (p < 0,001) (zie tabel 3). 29 (9%)
overleden moeders woonden in een Vogelaarwijk, van wie
26 (90%) in 1 van de G4 (zie tabel 1). Bijna de helft van deze
niet-westerse vrouwen woonde in Rotterdam (zie tabel 2).
Van de overleden vrouwen waren er 99 (29%) 35 jaar of
ouder (zie tabel 1).
BeschouwingNederland is een van de twintig meest welvarende landen
in de wereld [IMF, 2010], met een voor iedereen toegan-
kelijk prenatale zorg. In tegenstelling tot andere Europese
landen was de moedersterfte in Nederland niet verder
gedaald in de periode 1993-2008 vergeleken met de peri-
ode 1983-1992 [Schuitemaker N et al, 1998]. Ook waren
er binnen Nederland substantiële regionale verschillen in
moedersterfte. De maternale mortaliteitsratio was bijvoor-
beeld gemiddeld hoger in de vier grootste steden dan in
de rest van Nederland. Ook hadden vrouwen uit Rotter-
dam of Den Haag een verhoogd risico op moedersterfte.
Deze bevindingen komen overeen met de al bekende
algemene gezondheidsverschillen tussen de grootste
steden en de rest van Nederland, en zijn ook conform de
internationale en nationale patronen van perinatale
sterfte [Agyemang C et al, 2009; Mohan J et al, 2005;
WHO 1995; WHO 1998].
De hoogste MMR werd gezien voor vrouwen in Zeeland. Dit
kan mogelijk verklaard worden doordat de prevalentie van
hypertensie het hoogst is in Zeeland [CBS, 2010]. Ook
hebben de inwoners van deze provincie gemiddeld een
lagere sociaaleconomische status en een minder gezonde
leefstijl [CBS, 2010]. Daarnaast is de reisafstand naar een
ziekenhuis langer dan gemiddeld in Nederland door de lage
ziekenhuisdichtheid in deze provincie [Tromp M et al, 2009].
De hoge MMR in de Vogelaarwijken zou verklaard
kunnen worden door de aanwezigheid van een opeen-
stapeling van heterogene risicofactoren binnen deze
wijken [Timmermans S et al, 2011; Tromp M et al, 2009;
VROM, 2007]. Voorbeelden hiervan zijn armoede,
werkloosheid, uitkeringsafhankelijkheid, gebrek aan
ziektekostenverzekering, een laag inkomen, een laag
opleidingsniveau, stress en verloedering van de woon-
omgeving [Pickett KE et al, 2001; Charreire H et al, 2009,
risicocumulatie speelt ook bij perinatale sterftepatronen
een grote rol [Timmermans, S et al, 2011; Poeran J et al,
2011; De Graaf JP et al, 2008; Luo ZC et al, 2006; Pickett
al, 2001, McLafferty S, Grady S, 2004]. Niet-westerse
vrouwen hadden een verhoogd risico op moedersterfte.
Dit verhoogde risico is ook in verschillende andere
Europese studies aangetoond [Lewis G ed, 2004; Philibert
M et al, 2008; Razum O et al, 1999]. Een belangrijke
gemeenschappelijke factor is een lage sociaaleconomische
status van de moeders. In Nederland woont echter 75%
van de niet-westerse zwangere vrouwen buiten de
Vogelaarwijken [PRN, 2001-2006]. Mogelijk ligt ook een
matige beheersing van de Nederlandse taal ten grondslag
aan dit verhoogde risico. Hierdoor kan de zwangere de
informatie op het gebied van prenatale zorg onvoldoende
tot zich nemen, initieert zij het contact met de zorgverle-
ner te laat [Alderliesten ME et al, 2007], weet zij niet op
welke waarschuwingssignalen ze moet letten [Schutte JM
et al, 2010; Schutte JM et al, 2008], en weet ze niet
welke adviezen van de verloskundige of arts ze moet
opvolgen [Schutte JM et al, 2008, Van Roosmalen J et al,
2002, Steegers EA et al, 2010].
Vrouwen van 35 jaar of ouder hadden ook een verhoogd
risico op moedersterfte, mogelijk als gevolg van een chroni-
Figuur 1. Maternale mortaliteitsratio (MMR)
-
geborenen.
22
sche ziekte of een aanleg hiertoe. Vermoed wordt dat de
groep vrouwen die ondanks al aanwezige medische proble-
men toch aan een zwangerschap beginnen, groeiende is.
Omdat in Nederland het aantal maternale sterfgevallen
door eclampsie hoger is dan in andere westerse landen,
zoals Engeland, heeft de Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie in 2005 de herziene richtlijn
‘Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap’ en in
2012 de kwaliteitsnorm ‘Preventie van maternale
mortaliteit en ernstige maternale morbiditeit’ geïmple-
menteerd [NVOG, 2005; Zwart JJ et al, 2008; Van Dillen
JJ et al, 2010; NVOG 2012]. Vervolgens is in acht
regionale audits nagegaan in hoeverre deze nieuwe
richtlijn en dit nieuwe protocol in de praktijk worden
toegepast. De conclusie was dat naleving nog beter kon
[Van Dillen JJ et al, 2010]. Mogelijk kunnen door de
beroepsvereniging georganiseerde nascholingsprogram-
ma’s die gelijktijdig met de implementatie van richtlijnen
worden aangeboden hieraan bijdragen. Daarnaast is het
noodzakelijk dat voorlichting- en ondersteuningspro-
gramma’s worden ontwikkeld voor de vrouwen met een
taalbarrière, bij voorkeur in hun eigen taal.
ConclusieZwangeren woonachtig in Zeeland, Rotterdam of Den
Haag hebben een grotere kans op moedersterfte dan
andere Nederlandse vrouwen. Bovendien hebben
vrouwen van niet-westerse herkomst en vrouwen van 35
jaar en ouder een hogere moedersterfte. Deze bevindin-
gen moeten leiden tot verbeterde strategieën ter
verlaging van de Nederlandse moedersterfte en het
verminderen van de grote regionale verschillen. Naast een
landelijke aanpak is ook een lokale strategie van belang,
aangepast aan de kenmerken van een wijk of stad.
Leerpunten
andere Europese landen niet verder gedaald in de periode
1993-2008 vergeleken met de periode 1983-1992.
-
sterfte tussen wijken, steden en provincies.
een significant verhoogd risico op moedersterfte.
algemene gezondheidsverschillen tussen de grootste
steden en Vogelaarwijken en de rest van Nederland, en
zijn ook conform de patronen van perinatale sterfte.
een landelijke aanpak ook een lokale strategie van belang,
aangepast aan de kenmerken van een wijk of stad.
Tabel 3.
Tabel 4.
Literatuur
23
gehouden. Als de roze wolk wordt overschaduwd;
psychiatrie en zwangerschap voor de JGZ.
Over signalering, interventies en opvoedingsonder-
steuning.
zijn voor dit symposium zijn er door de vele vormen
van samenwerken inmiddels zoveel raakvlakken dat
het interessant kan zijn dit symposium bij te wonen.
Kosten € €
Meer informatie: www.scem.nl
Brigitte Tebbe MSc
Boyle et al. onderzochten het verband tussen de zwangerschapsduur en de gezondheid van kinderen tot de leeftijd van vijf jaar. Zij ont-dekten een gradiënt in de problematiek: hoe meer prematuur, hoe slechter de gezondheid. Ook een aanzienlijk percentage medium- tot laatprematuren kampt in de eerste vijf levens-jaren met ziekte. Vanwege de omvang van deze groep zorgt dit voor een grote ziektelast. Vroeg-atermen (37-38 weken) blijken minder gezond dan algemeen wordt aangenomen.
Een analyse door de Britse onderzoekers Boyle et al,
gepubliceerd in het British Medical Journal, zet de
gezondheidseffecten van kinderen, geboren met een
verschillende zwangerschapsduur op een rijtje: van vroeg-
prematuren tot en met atermen. De data van zwanger-
schap en geboorte zijn afkomstig uit het Millennium
Cohort, een databank met de gegevens van 18.818
moeders en kinderen uit Engeland, Schotland, Wales en
Noord-Ierland (2000-2002). De follow-up bestond uit
vraaggesprekken door getrainde interviewers met de
ouders van de kinderen op de leeftijd van negen maan-
kind voor negen maanden, een onzekere zwangerschaps-
termijn, een zwangerschapsduur> 41 weken en casus
waarbij de respondent niet de biologische moeder was.
De respons bij negen maanden was 85%, bij drie en vijf
jaar respectievelijk 78% en 79%. Loss-to-follow-up stond
in verband met frequente ziekenhuisopnames in het
eerste levensjaar en vroege prematuriteit (<32 weken),
dus er moet rekening gehouden worden met een
mogelijke ondervertegenwoordiging van die groepen.
Het percentage prematuren in de onderzochte groep was
8,4% op de leeftijd van negen maanden; de nationale
data geven een gemiddelde van 7,3%.
Uit de algemene kenmerken van de moeders en kinderen
valt een aantal zaken op te merken. De ouders van
vroege prematuren <32 weken waren significant minder
vaak blank of Brits. De moeders van premature kinderen
tot 37 weken waren minder hoog opgeleid en werkten
minder vaak in een leidinggevende functie, ze rookten
vaker en gaven minder vaak borstvoeding. Ook waren deze
kinderen vaker eerste kinderen of één van een meerling.
Hoe korter de zwangerschapsduur, hoe lager het
Brigitte Tebbe is verloskundige en freelance schrijfster
Ter overname aangeboden
ECHO APPARATUUR
Aloka Alpha 5 (5 jaar oud, 1 stuks)
Incl. abdominale en vaginale transducer en printer
Aloka Alpha 5 (7 jaar oud, 1 stuks)
Incl. abdominale en vaginale transducer en printer
Beide apparaten zijn voorzien van:Dicom en de meest recente curves
van Robinson en Verburg
De apparaten verkeren in uitstekende staat en zijn jaar-lijks door Aloka onderhouden.
Voor verdere informatie kunt u zich wenden tot:Ine Pennings,
Coördinator Prenataal Screenings Centrum de Peel, Helmond
Telefoon: 06-54373806E-mail: [email protected]
Verloskundige praktijk Ermelo
Op zoek naar een baan in de zomer?Ermelo ligt aan de rand van de Veluwe én aan de rand van het Veluwemeer. Dus ook tijdens een rustige dienst is er genoeg te beleven!
Wij zoeken:een enthousiaste verloskundige om bij ons te komen waarnemen
Wij bieden:
inschrijvingen / jaar
Ook als je deze zomer afstudeert, is je reactie van harte welkom.
Voor meer informatie kun je ons bellen op:
Heb je interesse, stuur dan je reactie naar: [email protected] of bel ons op bovenstaand nummer.
25
geboortegewicht en hoe minder lang de kinderen waren.
Deze trend zette zich voort onder de drie- en vijfjarigen.
Op driejarige leeftijd waren de vroeg-prematuren
gemiddeld een tot drie centimeter korter en een tot
anderhalf kilo lichter dan de aterme kinderen. Op
vijfjarige leeftijd bestonden deze verschillen nog steeds.
Bij de prematuren < 32 weken was het risico om vaker
dan drie keer in het ziekenhuis te belanden in de periode
tot negen maanden veertien keer hoger dat van de
atermen. Onder de vijf jaar was dat zes keer zo hoog. Ter
vergelijking: de groep laat-prematuren (34-36) kwamen in
de eerste negen levensmaanden vijf keer zo vaak in het
ziekenhuis dan de atermen, en in de eerste vijf jaar twee
keer zo vaak. Bij de vroeg atermen (37-38 weken) was
deze kans 1.5-2 keer zo groot dan de atermen >38
weken. De ouders beoordeelden de algemene gezond-
heid van hun kinderen analoog aan deze trends: hoe
korter de zwangerschapsduur, hoe slechter de gezond-
heid van hun kroost.
De redenen voor ziekenhuisopname in de eerste negen
maanden waren vooral ademhalingsproblemen, gastro-
intestinale problemen, virale infecties en koorts. Astma en
een piepende ademhaling (wheezing) kwamen in deze
studie bij 37% van de vroege prematuren voor; bij aterme
kinderen was dit de helft minder. Bij de vijfjarigen werd
een zelfde beeld gezien. Medicijnen tegen ademhalings-
klachten werden op vijfjarige leeftijd het meest voorge-
schreven. Andere ziekten vertoonden geen verband met
zwangerschapsduur.
In Groot-Brittannië wordt 6-7% van alle neonaten
prematuur geboren, waarvan een kwart voor de 32e
week. Deze percentages zijn vergelijkbaar met de
Nederlandse. De resultaten van deze longitudinale studie
zijn in lijn met eerdere studies, waarvan de follow-up
periode korter was. Boyle et al. tonen een gradueel
verloop in het effect van zwangerschapsduur op de
gezondheid van jonge kinderen tot en met de leeftijd van
vijf jaar. Dit suggereert een dosis-respons relatie: hoe
vroeger in de zwangerschap geboren, hoe groter het
gezondheidsrisico.
Het bijzondere van deze studie is dat voor het eerst de
gezondheidseffecten van de hele preterme en aterme
periode in beeld worden gebracht. Gezondheidsproble-
men bleken in de groep medium- en laat prematuren
weliswaar procentueel minder vaak voor te komen, maar
de omvang van de groep veroorzaakte een substantiële
stijging van de ziektelast. Een maat hiervoor is het populatie
attributief risico (PAR). Dit geeft aan welk percentage van
een ziekte of andere uitkomst in de totale populatie wordt
veroorzaakt door blootstelling aan een bepaalde risicofactor.
In dit geval was de uitkomst het percentage ziekenhuisop-
namen tussen negen maanden en vijf jaar en de risicofactor
prematuriteit bij een bepaalde zwangerschapsduur.
Het PAR voor het ondergaan van minimaal drie zieken-
huisopnamen in de leeftijd van negen maanden tot vijf
jaar was 3,8% voor de groep geboren voor de 32e week
(95%CI 1.3-6.5%), 5,7% voor de groep prematuren
geboren in de 32e-36e week (95%CI 2.0-10.0%) en
7,2% voor de groep geboren in de 37e-38e week
(95%CI 1.4-13.6%). Daarbij moet gezegd dat het attribu-
tief risico bij de vroeg-prematuren waarschijnlijk een
onderschatting is, omdat de kinderen die stierven voor de
negende levensmaand niet in het onderzoek zijn meege-
nomen. Desalniettemin geeft zij de reële verhoudingen in
de follow-up periode weer. De onderzoekers trekken en
passant de wijdverbreide opvatting in twijfel, dat
vroeg-atermen van 37-38 weken ongeveer dezelfde
gezondheidsrisico’s lopen als aterme kinderen. Het risico
voor ziekenhuisopname (>3 keer tot de leeftijd van vijf
jaar) zou in deze groep anderhalf tot twee keer zo hoog
zijn als voor een aterm kind. Deze kinderen hebben vaker
een slechtere gezondheid of last van chronische ziekten
die hun activiteiten beperken (OR 1.3; 95% CI 1.1-1.6).
De onderzoekers achten het waarschijnlijk dat de gezond-
heid van deze kinderen al werd geschaad door een
suboptimale situatie in utero, die interventies als inleiding
of sectio rechtvaardigden. Zij beschikten niet over data
om deze veronderstelling te onderbouwen. Verder
onderzoek naar de factoren die de gezondheid van de
vroeg-atermen beïnvloeden, lijkt hun geboden.
Verbeterde obstetrische en neonatale zorg heeft de
overleving en de korte termijn gezondheidsuitkomsten in
de preterme en vroeg-aterme periode de laatste decennia
verbeterd. Dit sterkte het vertrouwen om enerzijds zeer
vroeg premature zwangerschappen te verlengen en
anderzijds in te grijpen bij complicaties voor de aterme
datum. Alhoewel de korte termijnresultaten van obstetrische
interventies de laatste jaren verbeterd, Boyle et al.
waarschuwen voor een al te lichtvaardig ingrijpen. Op de
lange termijn kleven er teveel risico’s aan. Onderzoek in
het kader van beleidsbeslissingen rondom de medium- en
laat-preterme en de vroeg-aterme geboorte zou niet te
lang op zich moeten laten wachten.
KNOV-standaarden en -standpunten worden gemaakt door het team Richtlijnontwikkeling. De VAS vervult bij deze richtlijnontwikkeling een centrale rol. Zij ziet toe op de wetenschappelijke kwaliteit en toepasbaar-heid van de aanbevelin-gen, bewaakt het ontwik-kelingsproces en keurt de uiteindelijke richtlijn goed. Daarna stelt het KNOV-bestuur de definitieve richtlijn vast. Ook adviseert de VAS het bestuur over onderwerpen die in aanmerking komen voor het ontwikkelen van een standaard of stand-punt.
De VAS bestaat uit zeven leden, deels zijn dit verloskundigen met wetenschappelijke
We zijn op zoek naar een nieuw lid met het volgende profiel:
Tijdsbesteding en vergoeding
De VAS vergadert 4-6 keer per jaar een dagdeel, steeds in de Domus Medica te
Utrecht.
Vergaderingen vragen enkele uren voorbereidingstijd, onder andere in verband met
het lezen van conceptteksten of relevante artikelen. Deelname aan de VAS geeft
accreditatiepunten voor de vrije keuze activiteiten in het kwaliteitsregister. De
vacatiegeldregeling en reiskostenvergoeding van de KNOV zijn van toepassing.
Aanstellingsprocedure
Als u geïnteresseerd bent kunt u zich aanmelden door middel van een brief met
uw motivatie en uw curriculum vitae. De secretaris en een lid van de VAS voeren
gesprekken met de belangstellenden. Het kandidaatlid wordt door de VAS voor-
gedragen aan het bestuur dat nieuwe VAS-leden installeert.
Voor meer informatie over de VAS kunt u de secretaris van de VAS, Diny Kolkman:
e-mail [email protected] of 030 282 3119
Uw reactie, met uw motivatie en een kort cv, kunt u tot uiterlijk 5 december 2012
sturen naar het secretariaat van de KNOV, postadres: KNOV, t.a.v. Ingrid Buiten,
Postbus 2001, 3500 GA Utrecht; e-mail: [email protected]
27
Nieuwsbrief / november 2012 / Jaargang 8
Vrouwen willen betere voorlichting over VBACLundgren I, Begley C, Gross MM et al. ‘Groping through the fog’: a metasynthesis of women’s experiences on VBAC (Vaginal birth after Caesarean section). BMC Preg Childbirth 2012;12:85
Voedselconsumptie van zwangeren wijkt af van aanbevelingenBlumfi eld ML, Hure AJ, Macdonald-Wicks L et al. Systematic review and meta-analysis of energy and macronutrient intakes during pregnancy in developed countries. Nutr Rev 2012;70:322-336
Door het internationaal toenemend
aantal keizersneden is er ook vaker
sprake van een vaginale bevalling
na een keizersnede (VBAC).
Slechts enkele studies hebben
op een kwalitatieve manier de
ervaringen van vrouwen met een
VBAC onderzocht. Onderzoekers
voerden een meta synthese uit van
kwalitatieve studies over ervaringen
van vrouwen met een VBAC.
Twee onderzoekers beoordeelden
onafhankelijk van elkaar elf artike-
len op kwaliteit en namen uiteinde-
lijk acht artikelen van voldoende
kwaliteit op in de metasynthese.
De acht studies kwamen uit
Australië (vier), Groot-Brittannië
(drie) en de Verenigde Staten (één).
De bevindingen waren dat een
belangrijk probleem bij VBAC voor
vrouwen is dat ze het gevoel hebben
alsof ze zich in de mist bevinden
(‘fog’). Daarin ervaarden zij de
besluitvorming en informatie van
zorgverleners tijdens de zwanger-
schap en de baring als onduidelijk
en tegenstrijdig.
Vrouwen werden geïnformeerd over
de risico’s (hoewel niet altijd
correct) maar niet over de voordelen
van een vaginale bevalling. Vrouwen
vonden betrokkenheid bij de
besluitvorming over de wijze van
baring lastig, maar ook belangrijk.
De vrouwen beschreven verschei-
dene positieve aspecten van een
vaginale bevalling, zoals gunstig
voor de baby en voor de relatie met
de baby en een waardevolle ervaring
voor henzelf. Vrouwen voelden ook
dat ze een sterke eigen verantwoor-
delijkheid hadden voor een vaginale
bevalling.
Om VBAC te promoten zijn meer
onderzoeken over ervaringen van
vrouwen nodig vanuit verschillende
verloskundige praktijkvormen en
landen. Ook een Nederlandse
studie ontbreekt nog terwijl hier
relatief veel VBAC’s plaatsvinden.
Vrouwen hebben ‘evidence-based’
informatie nodig over de risico’s en
de positieve aspecten van VBAC.
Eerder onderzoek toonde aan dat de
voedselinname tijdens de zwanger-
schap effect heeft op de foetale
groei en zwangerschapsuitkomsten.
Zowel onder- als overvoeding tijdens
de zwangerschap kan leiden tot
complicaties in de stofwisseling en
obesitas op latere leeftijd.
Slechts weinig grote studies
beschrijven de voedselconsumptie
van zwangeren. Daarom bekijkt deze
review door middel van een meta-
analyse de inname van macronutri-
enten door zwangeren in ontwik-
kelde landen en vergelijkt die met
de nationale aanbevelingen van
de betreffende landen.
De studiegrootte van de 94 geïnclu-
deerde studies varieerde van acht
tot 54.344 vrouwen.
De inname van energie en macronu-
triënten (eiwitten, koolhydraten en
vetten) kwamen niet overeen met de
nationale aanbevelingen. De inname
van energie en vezels was overal te
laag, terwijl de totale en verzadigde
vetconsumptie te hoog was.
De inname van koolhydraten en
meervoudig onverzadigde vetten
was ook erg laag, rond de onder-
grens. De inname van (toegevoeg-
de) suikers was zelden gerappor-
teerd, terwijl dit gerelateerd is aan
maternale bloedsuikerspiegels,
foetale groei, geboortegewicht,
overgewicht en obesitas.
De voedselconsumptie van zwange-
ren in ontwikkelde landen wijkt dus
af van de nationale aanbevelingen.
Nader onderzoek is noodzakelijk
naar de ideale nutriëntensamenstel-
ling van voeding tijdens (verschil-
lende fasen van) de zwangerschap
voor de gezondheid van moeder en
kind op de korte en lange termijn.
Kennispoort Verloskunde is nu ook op Facebook te vinden.
www.facebook.com/kennispoortverloskunde
28
www.kennispoortverloskunde.nl
De kans is 48% dat post mortem-
onderzoek waardevolle informatie
oplevert over de oorzaak van een
doodgeboorte. Daarmee is autopsie
effectiever dan placenta- en bloedon-
derzoek bij de moeder. In Groot-Brit-
tannië steeg het percentage ouders
dat perinataal post mortem-onderzoek
kreeg aangeboden naar 93%, terwijl
het percentage toestemmende ouders
daalde naar 43%.
Om de counseling en het toestem-
mingsproces te verbeteren, onder-
zocht deze studie de ervaringen,
kennis en opvattingen van professio-
nals en ouders rond het toestem-
mingsproces voor post mortem-onder-
zoek. Britse onderzoekers hielden een
eenmalige internetenquête met open
en gesloten vragen onder gynaecolo-
gen, verloskundigen, perinatale
pathologen en ouders na een
doodgeboorte in de voorgaande tien
jaar. De analyses richtten zich op de
gesloten vragen van 2.256 verloskun-
digen (respons 23%), 354 gynaecolo-
gen (31%), 21 perinatale pathologen
(53%) en 460 ouders (respons
onbekend).
Bij de ouders was de meest voorko-
mende reden voor post mortem-onder-
zoek het vinden van een oorzaak voor
de doodgeboorte. Bij hen scoorde het
voorkomen van doodgeboorte voor
anderen ook hoog. Ongeveer een
derde van de verloskundigen en
gynaecologen onderschatte de waarde
van autopsie en de kans op bruikbare
informatie. Gynaecologen rapporteer-
den vaker dat ze ouders counseling
gaven dan verloskundigen, terwijl
ouders het omgekeerde rapporteer-
den. Verloskundigen vonden dat ze
minder training kregen in counseling
dan gynaecologen en waren ook
ontevredener over de ontvangen
training. De perinatale pathologen
bezaten de meeste kennis over de
procedure en werkzaamheid van post
mortem-onderzoek, maar spraken de
ouders meestal niet.
Als barrières voor toestemming
noemde de meerderheid van profes-
sionals en ouders: distress en een
lange wachttijd tot de resultaten
bekend werden. De meerderheid
van de professionals noemde als
belangrijke barrières de werkdruk,
negatieve publiciteit, religie en
culturele kwesties.
Ouders noemden deze barrières
nauwelijks. Bijna twee keer zoveel
ouders die post mortem-onderzoek
weigerden dan ouders die het
accepteerden, hadden later spijt van
hun beslissing (34,4 versus 17,4%,
OR 2.43; 1.53-3.87). De onderzoe-
kers doen nu een kwalitatief vervolg-
onderzoek onder deze ouders.
De conclusie was dat professionals
en rouwende ouders emotionele,
praktische en psychosociale proble-
men ervoeren. Bovendien hadden
professionals andere beelden van de
barrières voor ouders dan ouders zelf.
Educatie voor verloskundigen en
gynaecologen is vereist om zorgvul-
dige en accurate begeleiding te
garanderen, met inachtneming van de
zeer variërende reacties van ouders.
De bijdrage van perinatale pathologen
aan educatie van zorgverleners en
besluitvorming van ouders zou zeer
waardevol zijn.
Professionals en ouders ervaren autopsie counseling zeer verschillend
Heazell A, McLaughlin M, Schmidt E, et al. A diffi cult conversation? The views and experiences of parents and professionals on the consent process for perinatal postmortem after stillbirth. BJOG 2012;119:987–997
Proefschrift: Diabetesmedicijn vermindert onvruchtbaarheid door overgewicht
Metabolic aspects of obesity and lean PCOS. Jacoba G. Neve-Dolfi ngur,17 september 2012. Rijksuniversiteit Groningen
Onvruchtbaarheid als gevolg van
obesitas, al dan niet door het
polycysteus ovarium syndroom
(PCOS), komt regelmatig voor.
Dit syndroom wordt onder meer
gekenmerkt door een ongunstige
verdeling van vetweefsel: er zit te veel
vet in de buikholte en relatief minder
onderhuids. Met name te veel vet in
de buik heeft een remmende werking
op de eisprong, doordat de hormoon-
huishouding verandert.
Gewichtsverlies, en dan vooral
vermindering van buikvet, is bij te
zware vrouwen de voornaamste
manier om PCOS aan te pakken.
Verandering van leefstijl door minder
eten en meer bewegen verdienen
daarbij duidelijk de voorkeur. Maar
ook een behandeling met het medicijn
metformine kan helpen, zo laat het
promotieonderzoek van Jacqueline
Neve-Dolfi ng zien. Metformine, een
geneesmiddel tegen diabetes, blijkt
de kans op een eisprong te verbete-
ren. Behandeling met dit medicijn
blijkt effectief en veilig. Mocht er
ernstige obesitas spelen, dan kan
toediening van fl uoxetine, een
selectieve serotonine heropname
remmer en antidepressivum, het
afvallen vergemakkelijken.
Overigens toont Neve-Dolfi ng met
behulp van MRI-metingen aan dat ook
slanke vrouwen kunnen lijden aan
PCOS. Bij hen komt de verminderde
vruchtbaarheid niet door veranderin-
gen van buikvet, maar door een
afwijking in de eierstok. Zij hadden
hoge concentraties Anit Müller
Hormoon (AMH) en deze concentra-
ties correleerden omgekeerd met de
glucoseconcentraties in het bloed.
kennispoort-verloskunde.nl
PCOS
29
www.kennispoortverloskunde.nl
Nederlandse verloskundigen beschik-
ken al over drie korte gevalideerde
zelfrapportagelijsten voor depressie:
de Edinburg Postnatale Depressie
Schaal (EPDS, tien vragen) voor de
postnatale periode en de Edinburg
Depressie Schaal (EDS, tien vragen)
tijdens de zwangerschap. Daarnaast
ontwikkelden Tilburgse onderzoekers
onlangs de Tilburg Pregnancy
Distress Schaal (TPDS, zeventien
vragen). Dit bleek een bruikbare en
valide zelfrapportagelijst over
distress van zwangeren die ook de
door hen ervaren betrokkenheid van
de partner meet.
Aan deze meetinstrumenten voor
psychologische klachten kunnen
verloskundigen nu de Vier Dimensio-
nele Klachten Lijst (4DKL) toevoe-
gen. De nieuwe lijst omvat vijftig
vragen over vier typen psychologi-
sche klachten: depressie (zes
vragen), angst (twaalf), distress
(zestien), en somatisatie (zestien).
De lijst is oorspronkelijk ontwikkeld
en gevalideerd voor de huisartsen-
praktijk en wordt ook veel in de
fysiotherapie gebruikt.
De onderzoekers verrichtten tussen
oktober 2010 en januari 2011 een
dwarsdoorsnede onderzoek om de
validiteit voor de Nederlandse
verloskundige praktijk te evalueren.
Zij vergeleken een groep cliënten uit
vijftien eerstelijns verloskundige
praktijken in Nederland (n = 478)
met een referentiegroep van
Nederlandse vrouwelijke patiënten
uit huisartspraktijken, gematcht voor
leeftijd (n = 478). Voor de cliënten-
groep waren 659 vrouwen uitgeno-
digd om online de vragenlijst in te
vullen.
De respons was 72,5% (431
zwangeren en 47 vrouwen postpar-
tum). De vrouwen waren relatief
hoog opgeleid en voornamelijk van
Nederlandse afkomst, werkten
relatief veel uren buitenshuis, en
bijna vijftig procent was multipara.
De onderzoekers gebruikten de
statistische analysemethode van
differentieel item functioneren (DIF).
Met spreekt van DIF als de verwach-
ting bestaat dat vrouwen met
hetzelfde klachtenniveau in de
cliëntengroep anders scoren dan in
de referentiegroep. De depressie-
schaal was vrij van DIF, dat betekent
dat de 4-DKL depressie bij beide
groepen hetzelfde meet. Vergeleken
met de referentengroep, scoorde de
cliëntengroep gemiddeld een punt
lager op angst, een tot twee punten
hoger op distress en een tot twee
punten lager op somatisatie.
De onderzoekers concluderen dat
de 4DKL in de verloskunde een
bruikbare en valide zelfrapportage
vragenlijst is voor psychologische
klachten, mits men de in het artikel
beschreven aangepaste afkappunten
hanteert voor laag, midden en hoog
risico op angst, distress en somati-
satie.
Bij de keuze tussen EPDS, EDS,
TPDS en 4DKL kunnen verloskundi-
gen nu overwegen welke klachten
men wil meten (depressie, angst,
distress, somatisatie), wanneer
(zwangerschap, postpartum) en
met hoeveel vragen.
Vier Dimensionele Klachten Lijst meet psychologische klachten van zwangere
Tebbe BB, Terluin B, Koelewijn JM. Assessing psychological health in midwifery practice: A validation study of the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ), a Dutch primary care instrument. Midwifery, 9 augustus 2012; DOI: 10.1016/j.midw.2012.05.004.
Uit onderzoek is gebleken dat vrouwen
die seksueel geweld hebben meege-
maakt een verhoogde kans hebben op
lichamelijke en psychische klachten en
medische diagnoses zoals depressie en
angststoornissen.
Doel van de hier beschreven studie was
om te onderzoeken of seksueel geweld
in de anamnese (SIA) is geassocieerd
met het aantal fysiologische zwanger-
schapsklachten dat vrouwen melden, en
de mate waarin de vrouwen last hebben
van die klachten. Voor het onderzoek
werden gegevens gebruikt van vragen-
lijsten, afgenomen tussen 1999 en
2009 voor de Norwegian Mother and
Child Cohort Study (MoBa study). Er
werden 78.660 vrouwen geïncludeerd
die op drie momenten vragenlijsten
hadden ingevuld. Er werd door 12% SIA
onder druk (mild) gemeld, door 2.8%
SIA onder dwang (moderate) en door
3.6% verkrachting (severe). Ten opzichte
van vrouwen zonder SIA was de kans op
veel (gedefinieerd als meer dan zeven)
fysiologische zwangerschapsklachten
bij mild SIA: OR 1.49 (1.41-1.58), bij
moderate SIA: 1.66 (1.50-1.84), bij
severe SIA 1.78 (1.62-1.95). Alle
associaties werden sterker wanneer
SIA zowel in het verleden als recent
had plaatsgehad. Bij severe SIA was in
dat geval de OR 6.70 (2.34-19.14).
Bij de berekening van de kansen was
gecorrigeerd voor de factoren leeftijd
en andere typen van misbruik.
De toename van de kans bij een
toename van de ernst van SIA maakt
het aannemelijk dat er een causaal
verband bestaat tussen SIA en
fysiologische zwangerschapsklachten.
De auteurs concluderen dan ook dat
zorgverleners rekening moeten houden
met de mogelijke rol van seksueel
geweld in de anamnese bij vrouwen die
veel, schijnbaar onschuldige, zwanger-
schapsklachten hebben. Noot van de
redactie: de bevindingen uit de studie
vormen een aanvulling op de KNOV-
standaard ‘Prenatale verloskundige
begeleiding’ waar het bespreekbaar
maken van seksueel geweld in de
anamnese aanbevolen wordt in het
kader van individuele risicoselectie.
Zwangeren met veel klachtenLukasse M, Henriksen L, Vangen S ea. Sexual violence and pregnancy-related symptoms. BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12:83. Doi: 10.1186/1471-2393-12-83. http://www.biomedcentral.com/1471-2393/12/83/abstract
30
www.kennispoortverloskunde.nl
In een eerder verschenen Cochrane
review naar het effect van midwife-led
care werd aangetoond dat zorg door
verloskundigen een gunstig effect
heeft op uitkomsten zoals spontane
vaginale baring, gevoel van controle
en gebruik van pijnbestrijding.
Er kon geen signifi cant verschil in
sectiopercentage worden gevonden.
Bij midwife-led care is meestal sprake
van een team van verloskundigen.
In de hier beschreven RCT werden
vrouwen die caseload verloskundige
zorg kregen (n=1.156) vergeleken
met vrouwen die standaard zorg
kregen (n=1.158). Caseload:
één-op-één verloskundige zorg voor
zwangerschap, partus en kraambed,
met één vaste achterwacht.
In dit model begeleidt een verlos-
kundige ongeveer 45 zwangeren per
jaar. Standaard: zorg door een team
verloskundigen en/of de huisarts
en/of arts assistent. De primaire
uitkomst was het percentage
sectio’s. Het onderzoek werd
uitgevoerd tussen september 2007
en juni 2010 in het Royal Women’s
Hospital (RWH) in Melbourne, waar
jaarlijks 6.500 vrouwen bevallen.
De inclusiecriteria waren: low risk
eenlingzwangerschap ≤24 weken.
In de caseload-groep was bij 89%
de eigen verloskundige (57%) ofwel
de vaste achterwacht, of beiden bij
de partus aanwezig. De kans op
een sectio was lager in de caseload-
groep dan in de standaard-groep:
19,4 versus 24,9% (RR 0.78;
0.67-0.91). Dit was vooral toe te
wijzen aan een afname van onge-
plande sectio’s. Secundaire uitkom-
sten gaven hetzelfde gunstige effect
te zien als in de Cochrane review,
behalve dat er geen verschil was in
het percentage kunstverlossingen.
Kanttekening van de auteurs bij
deze uitkomst is dat het sectioper-
centage in het RWH hoog is (19%).
Daardoor is een signifi cante reductie
makkelijker te behalen dan op
plaatsen waar het basispercentage
lager is. Ter vergelijking: het
sectio percentage in Nederland was
in 2008 15,4% (Perinatreg april
2011).
Het is van groot belang om zwange-
ren te laten stoppen met roken,
vanwege de nadelige effecten van
roken op zwangerschap en kind.
Met deze studie werd onderzocht
wat de effectiviteit en veiligheid is
van het gebruik van nicotinepleisters
tijdens de zwangerschap. In zeven
ziekenhuizen in Engeland (mei
2007- februari 2010) werden 1.050
zwangeren geïncludeerd. Inclusiecri-
terium was dat zij vóór de zwanger-
schap ≥ 10 sigaretten en nu ≥ 5
sigaretten per dag roken én een
exhalatieconcentratie van koolmo-
noxide van ≥ 8ppm hebben. Na
inclusie kreeg iedereen één uur
voorlichting over rookgedrag en
gaven de participanten toestemming
om binnen twee weken te stoppen
met roken. De interventiegroep
(n=521) kreeg vier weken nicotine-
pleisters (dosis 15 mg/ 16 uur) en
de controlegroep placebopleisters
(n= 429). Er werd driemaal telefoni-
sche ondersteuning gegeven na
het stoppen met roken en indien
gewenst extra begeleiding van het
locale National Health Services
smoking cessation team.
De dataverzameling vond plaats
door continue metingen, afname van
de scorelijst Heaviness of Smoking
Index en het telefonisch uitvragen
van het rookgedrag. Bij vrouwen
die zeiden niet te roken werd de
uitgeademde koolmonoxide geme-
ten. Medische dossiers werden
bestudeerd.
Tussen de interventiegroep en de
placebogroep bleek er geen signifi -
cant verschil in stoppen met roken
(9,4% versus 7,6%), vanaf de
stopdatum tot aan de partus.
Nadelige zwangerschapsuitkomsten
en slechte geboorte uitkomsten
waren overeenkomstig bij metingen
na één maand. Er was sprake van
een lage compliance; respectievelijk
7,2 % (nicotinepleisters) en 2,8%
(placebogroep) gebruikten de
pleisters langer dan een maand.
Hierdoor viel er niets te zeggen over
de veiligheid van de nicotinepleis-
ters.
Caseload midwifery resulteert in afname sectiopercentageMcLachlan H, Forster D, Davey M et al. Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial. BJOG 2012; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2012.03446.x
Nicotinepleisters tijdens de zwangerschap?Coleman T, Cooper S, Thornton JG et al. A Randomized Trial of Nicotine-Replacement Therapy Patches in Pregnancyfor the Smoking, Nicotine, and Pregnancy (SNAP) Trial Team N Engl J Med 2012;366:808-18.
31
www.kennispoortverloskunde.nl
Ouder zwanger…de voordelen
Sutcliffe AG, Barnes J, Belsky J et al.The health and development of children born to older mothers in the United Kingdom: observational study using longitudinal cohort data.BMJ 2012;345 doi: 10.1136/bmj.e5116
In de westerse wereld neemt het
aantal vrouwen dat op latere leeftijd
kinderen krijgt toe. Daarmee
stijgen de risico’s op o.a. vroegge-
boorte, congenitale afwijkingen en
perinatale sterfte. De weinige studies
naar het effect van ouder zijn van de
moeder op hun kinderen geven
wisselende resultaten.
In Engeland werd de relatie tussen
maternale leeftijd en de gezondheid
en ontwikkeling van de pasgeboren
kinderen onderzocht. Data waren
afkomstig uit de Millenium Cohort
Study en uit de National Evaluation
of Sure Start Study (2001-2007).
Alle kinderen geboren in Engeland in
een periode van 16 maanden vanaf
2000 werden geïncludeerd: 31.257
kinderen participeerden op de leeftijd
van 9 maanden oud, 24.781 kinderen
bij 3 jaar oud en 22.504 kinderen bij
5 jaar oud. Data werden verzameld via
rapportage door ouders, vaccinatie-
programma’s, ‘schade’ of opnames
in ziekenhuizen en meten van de
taalontwikkeling (Britisch ability scales).
De resultaten geven aan dat het risico
voor kinderen om opgenomen te
worden in een ziekenhuis, daalde met
het stijgen van de maternale leeftijd.
Deelname aan vaccinatieprogramma’s
steeg juist bij oudere moeders, van
96% (20 jaar) naar ruim 98% (40
jaar). Het BMI van de kinderen was
hoger bij jongere moeders, maar dit
verschil was niet significant bij
correctie voor het maternale gewicht.
Er waren minder problemen met
taalontwikkeling, sociale en emotio-
nele ontwikkeling als moeders ouder
waren. De gevonden associaties
waren onafhankelijk van persoonlijke-
en familiekarakteristieken en van
pariteit. De onderzoekers concluderen
dat kinderen een betere gezondheid
hebben en zich beter ontwikkelen
als de moeders ouder zijn.
Proefschrift: Routinematige Q-koorts screening niet nodig bij zwangerenQ fever during pregnancy. Lessons from the Dutch epidemic.Janna M. Munster, 10 oktober 2012. Rijksuniversiteit Groningen
Sinds de uitbraak van Q-koorts
in Zuid-Nederland in 2007, leeft
de vraag of bij een nieuwe uitbraak
alle zwangere vrouwen zonder
verschijnselen van de ziekte, op de
ziekte gescreend moeten worden.
De gedachte is dat daarmee de
kans op complicaties in de
zwangerschap worden verkleind.
Op basis van haar onderzoek trekt
Munster de conclusie dat routine-
matig screenen van zwangere
vrouwen (bij 20 weken) in Q-koorts-
gebieden niet zinvol is in het
voorkomen van zwangerschaps-
complicaties.
Om het effect van screening te
onderzoeken vergeleek Munster
twee groepen zwangere vrouwen,
allen zonder verschijnselen van
Q-koorts. Bij 1.229 zwangere
vrouwen werd in 2010 een buisje
bloed afgenomen. Van 536
vrouwen werd het bloed direct
getest op aanwezigheid van
antistoffen tegen de Q-koorts
bacterie. Van de andere groep
(n=693) werd het bloed pas na de
bevalling onderzocht. Deze groep
was de controlegroep om de
uitkomsten van de zwangerschap-
pen mee te vergelijken. Munster
vond bij 15% van de zwangere
vrouwen in beide groepen
antistoffen tegen de Q-koorts
bacterie in het bloed.
Het aantal zwangerschapscompli-
caties was bij deze twee groepen
vrouwen met antistoffen in het
bloed even groot. Ook vergeleek
Munster het aantal zwanger-
schapscomplicaties bij vrouwen
met en zonder antistoffen tegen
de Q-koorts bacterie. Ook hier
vond zij geen verschillen in het
aantal complicaties.
Er was ook nog een hele kleine
groep vrouwen (n=7, 1.3%) in de
interventiegroep, die een acute
Q-koorts infectie bleek te hebben.
Zij werden tijdens de zwanger-
schap behandeld met antibiotica
en geen van hen ontwikkelde een
chronische Q-koorts infectie.
De conclusies luiden al even
nuchter als de uitkomsten:
Zwangere vrouwen die wonen in
gebieden waar Q-koorts voorkomt,
moeten wel alert moeten blijven
op mogelijke ziekteverschijnselen.
“Bij ziekteverschijnselen tijdens de
zwangerschap is het raadzaam om
naar
de dokter te gaan,” aldus Munster.
“Ik raad zwangere vrouwen af om
naar een boerderij te gaan waar
Q-koorts heerst, maar naar een
kinderboerderij gaan waar de
dieren zijn gevaccineerd is geen
probleem,” vindt Munster.
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief
van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde
(SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per
jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis
op www.kennispoort-verloskunde.nl, het grootste
kennisplatform voor Nederlands verloskundig
onderzoek.
SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam
e-mail: [email protected]
telefoon: 020 - 89 434 11
www.facebook.com/kennispoortverloskunde
Hoofdredactie:Paul Heere (Limetree Business Refreshment)
Redactieraad:Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO),
Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR),
Bernadette Kroon (AVAG).
kennispoort-verloskunde.nl
Q fever
VERLOSKUNDIGE (m/v) 30 uur
Het geboortecentrum Gemini is een verloskundigenpraktijk met een jong en enthousiast team.
Patiënten kunnen bij ons terecht voor zwangerschapscontroles, thuisbevallingen, ziekenhuis-
bevallingen en kraambedcontroles. In nauwe samenwerking met de gynaecologen begeleiden
we ook (gedeeltelijk) zwangerschappen en kraambedden met een verhoogd risico. Spreekuur
houden we op vier locaties in de regio. We hebben een gevarieerde populatie.
Per direct is er, in verband met het zwangerschapsverlof en ouderschapsverlof van twee van de
collega’s, een vacature voor bepaalde tijd (februari t/m juli 2013) ontstaan voor de functie van
DE FUNCTIE Je verricht je werkzaamheden als eerstelijns verloskundige in loondienst. In de
verloskundigenpraktijk van het geboortecentrum werken we met het programma Onatal.
DE EISEN We zijn op zoek naar een gemotiveerde en enthousiaste collega met een actieve
werkhouding en goede sociale en communicatieve vaardigheden. Je bent in staat zowel
zelfstandig als in teamverband en in samenwerking met overige disciplines binnen het zieken-
huis te werken. Collegialiteit, flexibiliteit en een servicegerichte instelling zijn je belangrijkste eigen-
schappen. Naast het Nederlands diploma Verloskundige beschik je ook over een BIG-registratie.
DE ARBEIDSVOORWAARDEN Het salaris is conform de CAO Ziekenhuizen en is mede afhankelijk
van kennis en/of ervaring. We vullen het aan met een prima pakket secundaire arbeidsvoorwaarden.
Verder beschikken wij over een slaapplaats binnen het werk gebied.
DE BRIEF Geïnteresseerd? Stuur je schriftelijke sollicitatie (met vacaturenummer 2012.029) aan
het Gemini Ziekenhuis, dienst Personeel en Organisatie, Postbus 750, 1780 AT Den Helder, of mail
naar [email protected]. Eerst meer weten? Bel met Martijn van Nimwegen,
afdelingshoofd Zorg Vrouw en Kind, 06-443 019 36, of met de dienstdoende verloskundige van
het geboortecentrum, (0223) 69 69 69.
MEER INFORMATIE over het geboortecentrum op www.geboortecentrum-gemini.nl. Kijk voor
wonen en werken in Den Helder op www.den-helder.eigenstart.nl
Acquisitie wordt niet op prijs gesteld.
33
De Academie Verloskunde Amsterdam- Groningen, de Verloskunde Academie Rotter-dam en de Academie Verloskunde Maastricht houden actuele verloskundige ontwikkelingen bij en integreren nieuwe kennis en inzichten in hun opleidingsactiviteiten. In deze rubriek brengen zij gezamenlijk elke maand een actueel onderwerp onder de aandacht. Deze keer: Studenten houden de verrichtingen die ze tijdens hun stages uitvoeren, bij in een verrichtingendossier. De opleidingen hebben nu nog hun eigen dossier, maar vanaf het studiejaar 2013-2014 komt er één uniform dossier.
Iedere student verloskunde moet aan het eind van haar
opleiding een minimaal aantal verloskundige verrichtin-
gen in de stagepraktijk uitgevoerd hebben. Nu is het voor
de student en de stagebegeleider niet altijd duidelijk
welke verrichting afgetekend kan worden. Joyce Kors,
beleidsadviseur marketing en werkveldontwikkeling van
de AVAG, geeft een voorbeeld: “Als een stuitbevalling
eindigt met een keizersnede, mag je dan een stuit-
bevalling aftekenen?” De opleidingen geven daarom een
toelichtende instructie mee aan de stagepraktijken. Tot
nog toe had iedere opleiding een eigen document, maar
met ingang van het studiejaar 2013-2014 wordt er één
uniform verrichtingendossier gehanteerd.
Geen exacte wetenschapKors legt uit hoe het zit met die verrichtingen. “Het is een
kwantitatieve eis die aangeeft dat de afstudeerder een
zekere handelingservaring heeft opgedaan in haar stages.
De verrichtingenlijst is een aanvulling op de kwalitatieve
eisen: de competenties die studenten tijdens hun
opleiding verwerven.” De verloskundige verrichtingen zijn
wettelijk vastgelegd in een Algemene Maatregel van
Bestuur (AMvB), het ‘Besluit opleidingseisen en des-
kundigheidsgebied verloskundige 2008’ (zie kader).
De genoemde verrichtingen worden door de student
uitgevoerd tijdens de stageperioden en worden
afgetekend in een persoonlijk dossier.
zijn. Kors gaat ter illustratie nog even in op haar voor-
beeld over de stuitbevalling. “In de AMvB staat genoemd
dat de student actief moet deelnemen aan een partus in
het geval van een stuitligging. Als de student een
stuitbevalling heeft meegemaakt, het beleid bepaald
heeft, enkele belangrijke beslissingen genomen heeft
maar uiteindelijk niet het kindje heeft aangepakt – omdat
de gynaecoloog in opleiding dat bijvoorbeeld gedaan
heeft – dan mogen zij van ons toch de stuitbevalling
aftekenen. Wij volgen dus de AMvB wel, maar de
omschrijving is ruim te interpreteren.”
Uniforme regelingOm met de stagepraktijken goed op een lijn te komen,
Nic van Son en Hanneke Torij (VAR)
Nic van Son is freelance tekstschrijver, Hanneke Tory is verbonden
aan de Verloskunde Academie Rotterdam
34
geven de opleidingen daarom een handleiding mee voor
het registreren van de verrichtingen. De afgetekende
verrichtingen worden achteraf ook gecontroleerd. Simone
Mets, stagecoördinator van de AVM, geeft een voor-
beeld. “Aan het einde van het eerste studiejaar mogen
studenten partus gaan meetellen, maar ze moeten dan
wel (samen met de verloskundige) het kind hebben
aangepakt. Soms wordt daar net te ruimhartig mee
omgegaan en wordt een verrichting afgetekend terwijl de
student alleen heeft meegekeken. Dit corrigeren wij dan
in het verrichtingendossier en dat betekent dat die
verrichting later alsnog moet worden afgetekend.”
Momenteel gebruikt elke opleiding een eigen
verrichtingendossier met tellijsten en een handleiding
voor het registreren van de verrichtingen. Om het de
stagepraktijken makkelijker te maken, gaan de drie
opleidingen vanaf het studiejaar 2013-2014 werken met
één uniforme lijst met toelichting. Kors licht dat toe: “Dat
ligt in het verlengde van andere regelingen die wij als
opleidingen, op verzoek van het veld [Berenschot, 2011]
aan het uniformeren zijn voor de stagepraktijken, zoals
de uniforme betaling aan stagepraktijken en de uniforme
vergoedingen aan studenten. Nu komt daar dus het
uniforme verrichtingendossier bij.”
Op tijd bijsturenOndanks het uniforme verrichtingendossier, kan er
natuurlijk nog steeds wel eens verschil van inzicht
ontstaan over het aftekenen van een bepaalde
verrichting. Komen studenten daadwerkelijk wel eens in
de problemen? En kun je daar als opleiding nog iets aan
doen?
Volgens Willemijn Bos, stagecoördinator van de VAR,
gebeurt het inderdaad dat studenten niet op tijd alle
verrichtingen kunnen aftekenen. “Zij moeten dan een
natuurlijk wel voor zijn. In Rotterdam inventariseren we
daarom in het derde jaar alle verrichtingendossiers van de
derdejaarsstudenten. Bij de echte ‘probleemgevallen’ gaan
we met de student in kwestie na waar de problemen
liggen en hoe we kunnen helpen. In het derde studiejaar
zijn we nog op tijd om bij te sturen.”
Dat bijsturen, vertelt ook Mets, gebeurt heel specifiek.
“Het is ook de verantwoordelijkheid van de student zelf
om de verplichte verrichtingen te halen, maar we helpen
door bepaalde suggesties aan te dragen of stages te
regelen. Lig je achter in je aantal thuisbevallingen, dan is
het wellicht nuttig om je laatste stage in een grotere
praktijk te lopen. Als je nog te weinig episiotomieën
gezet of gehecht hebt, dan kunnen wij met een van onze
vaste ziekenhuizen een ‘hechtstage’ afspreken: een paar
weekenden of een volle week gaat de student daarheen
om juist die verrichting uit te voeren.”
Beroepsprofiel is leidendDe verrichtingenlijst is bij koninklijk besluit vastgelegd.
Dat betekent niet dat er niets aan die lijst kan veranderen.
Bos: “Het beroepsprofiel is leidend, de verrichtingenlijst
komt daaruit voort. Binnen de verloskunde zijn natuurlijk
de nodige veranderingen. Bij veranderingen in het
beroepsprofiel is het voor te stellen dat in de toekomst
bijvoorbeeld ook het uitvoeren van echo’s wordt
opgenomen in het verrichtingendossier. Belangrijk is
dat de verrichtingenlijst een garantie biedt dat de
afgestudeerde verloskundige ervaring heeft opgedaan in
verrichtingen die voor ons vak relevant zijn.”
De tekst in de Algemene Maatregel van
-
“De stages zijn eerst afgerond indien op
de volgende gebieden van zorg ten minste
de daarbij genoemde verrichtingen zijn
prenatale zorg
natale zorg
-
standige verloskundige praktijk alsmede
het geval van een stuitligging als een partus
postnatale zorg
-
35
Op 25 september 2012 organiseerde de Academie Verloskunde Maastricht een congres en een debat over ‘de toekomst van de thuis-bevalling’. De thuisbevalling staat onder druk, zo is op de website van de academie te lezen. Het aantal thuisbevallingen daalt, een ontwik-keling die niet los kan worden gezien van een aantal publicaties over kindersterfte. Deze publicaties hebben een negatieve invloed gehad op de thuisbevalling omdat hier de thuisbevalling gemakkelijk in verband gebracht wordt met de hoge kindersterfte in Nederland. Het is maar de vraag of dit verband er daad-werkelijk is. Wat gebeurt er met de thuis-bevalling, als die steeds meer gemarginaliseerd wordt. “Is het schip nog te keren?” vroeg men zich in Maastricht af. En zo ja, hoe dan?
MissieNadat dagvoorzitter Wouke van Scherrenberg de zaal
geordend heeft – wie achterin zit, wordt naar de voorste
lege rijen gedirigeerd – is de aftrap voor Rafael van Crimpen,
directeur van de Academie Verloskunde Maastricht
(AVM). De AVM leidt verloskundigen op voor de toe-
komst en wil dan ook graag invloed uitoefenen op die
toekomst. Vandaar dit debat over de vooruitzichten van
de thuisbevalling, want iets bijzonders dreigt verloren te
gaan. Geboren worden is namelijk meer dan een
medisch-technische aangelegenheid. Een vrouw wordt
moeder, een kind aanschouwt het leven, een echtpaar
wordt een gezin. Deze ingrijpende veranderingen kunnen
het beste plaatsvindenin de vertrouwde omgeving bij de
thuisbevalling.
Het percentage thuisbevallingen daalt, waardoor het aan
kan worden uitgeoefend, dan verliest het zijn waarde. Pas
in de laatste eeuw is verloskunde ook wetenschap
geworden, maar het blijft een ambacht, net zoals
vioolbouwer een ambacht is. Toen in 1737 Stadivarius
overleed, nam hij zijn impliciete kennis van het bouwen
van zijn violen mee in zijn graf. Tot vandaag weten we
niet hoe hij zijn violen bouwde. Veel ambachten zijn in de
loop der tijd vervangen door technologische ontwikkeling
en dat is niet altijd een verbetering gebleken. Soms ging
er een stradivarius verloren als een mooi ambacht als
geschiedenis verdween.
Thuisbevalling kostbaar bezitHoogleraar Raymond de Vries kijkt door een Amerikaanse
bril naar de Nederlandse verloskundige zorg die hij als
een kostbaar bezit beschouwt. Kostbaar, maar thuis
bevallen is geen doel op zich, want het doel is een
gezonde en gelukkige vrouw en baby.
Wat de thuisbevalling kostbaar maakt, is het feit dat dit
de vrouw keuzevrijheid en tevredenheid schenkt. Het
bevordert zelfvertrouwen en vermindert medicalisering.
Medicalisering is het sleutelwoord voor deze tijd:
medicatie is het antwoord op ADHD, depressie en zelfs
het uitstellen van een natuurlijke dood. Voor andere
landen zijn wij nog altijd een voorbeeld als het gaat om
de demedicalisering van de geboortezorg.
Onderzoek heeft aangetoond dat geplande ziekenhuis-
bevallingen niet veiliger zijn dan geplande thuisbevallingen.
Toch daalt het percentage thuisbevallingen. Het antwoord
op het terugdringen van die daling is gelegen in het
gegeven dat wij ons zelf moeten veranderen. Onze hoofd-
opdracht luidt: intensiever en integraler samenwerken
binnen de keten en vrouwen sterker maken, haar zelf-
vertrouwen stimuleren en haar keuzevrijheid bevorderen.
Safe en soundEind november 2012 presenteerde het team onder leiding
van professor Peter Brocklehurst de resultaten van Birthplace,
een groot opgezette studie naar de uitkomsten van de
zwangerschap in relatie tot de geplande plaats van
bevalling. Peter Brocklehurst was naar Maastricht
gekomen om de resultaten van zijn onderzoek te
presenteren.
Er is een grote verscheidenheid in het verloskundig
zorgaanbod in Engeland. De meeste vrouwen (95%)
bevallen in zogenaamde obstetric units (OU), altijd
gelegen in een ziekenhuis. Gynaecologen zijn hier
eindverantwoordelijk voor de zorg aan zowel hoog- als
laagrisicozwangeren.
Het aantal geboortecentra in Engeland nam toe, maar
inmiddels ook weer af. Er worden twee soorten centra
onderscheiden: AMU’s (gesitueerd in het ziekenhuis) en
FMU’s (gesitueerd buiten het ziekenhuis). In een AMU of
FMU hebben verloskundigen de eindverantwoordelijkheid.
Er is altijd veel discussie geweest of een geboortecentrum
de vorm van een AMU of een FMU zou moeten hebben.
Ook in Nederland wordt deze discussie gevoerd. Vooral
Suze Jans & Wil van Veen
36
het verplaatsen van de zwangere bij complicaties wordt
naar voren gebracht als een bezwaar bij FMU’s. Birthplace
laat zien dat er geen verschil is in de perinatale uitkomsten
tussen een AMU en een FMU. Vrouwen die in een AMU
of een FMU bevielen ondergingen minder interventies
vergeleken met vrouwen die in een OU bevielen.
Uiteraard is het verschil gecorrigeerd in de profielen van
de vrouwen die in een geboortecentrum of op een
obstetrische afdeling bevielen.
Birthplace onderzocht wat de kosten en de kosteneffectiviteit
zijn van zorg naar geplande plaats van bevalling. De zorg
van meer dan 62.000 vrouwen werd meegenomen in de
analyses. Niet verassend bleek dat de kosten per bevalling
het hoogst waren in de OU’s (rond de € 2000,-) en het
laagst bij de thuisbevalling (rond de € 1300,-). De AMU’s
en de FMU’s zaten hier tussenin (rond de € 1700,-).
Uit deze studie blijkt dat, voor zowel de maternale als de
neonatale uitkomsten, de thuisbevalling het meest
kosteneffectief is.
Een centrale vraag is: Welke elementen in de zorg hebben
het belangrijkste effect op kwaliteit en veiligheid? Ook
wilden de onderzoekers weten welke indruk zorgverleners
en cliënten hadden van de toegang tot zorg en de keuze-
mogelijkheden die zwangeren tot hun beschikking hebben.
Vrouwen maken zich zorgen over de afstanden die zij
zij het gevoel hebben niet echt een keuze te hebben.
Daarnaast spelen de plaatselijke bevalcultuur en de
zorgaanbieder een rol in het nemen van beslissingen
rondom de plaats van bevalling en het vooruitzicht van
een overdracht durante partu.
Vroeg contact aan huis tijdens de baring bleek in deze studie
een aangewezen kans voor een nauwkeurige klinische
beoordeling van de barende en het ondersteunen van de
vrouw bij het nemen van een geïnformeerde beslissing
over de plaats van bevalling.
Voor een uitgebreid verslag van de uitkomsten van
Birthplace kan worden verwezen naar de uitgaven van
het Tijdschrift voor Verloskundigen van december 2011
en februari 2012.
De thuisbevalling als baringservaringJulie Sharon Wagschal is moeder en counseling therapeut.
Haar bijdrage betrof de beschrijving van haar twee
bevallingen. Haar eerste keuze, bevallen in het zieken-
huis, kwam voort uit onwetendheid. Niemand uit haar
omgeving en ook niet uit haar zwangerschapsklasje sprak
ooit over alternatieven. Ook haar verloskundige niet: “Wil
je in het ziekenhuis bevallen? Prima.” En dat was het dan.
Het werd een uiterst negatieve ervaring. De tweede
zwangerschap leidde tot een switch in de verloskundige
begeleiding bij 34 weken en een uiterst positieve
bevallingservaring thuis was het uiteindelijke resultaat. De
kernboodschap is; zorg dat vrouwen goed geïnformeerd
zijn over alle mogelijkheden zodat zij een zo objectief
mogelijke keuze voor de plaats van bevalling kunnen
maken.
Het perspectief van de zorgverzekeraar op de thuisbevallingDe presentatie van Jeroen Crasborn, senior adviseur
Zorgstrategie van Achmea Divisie Zorg & Gezondheid was
van een heel andere orde. Twee feiten: Achmea is met
5,4 miljoen verzekerden de grootste zorgverzekeraar en
Nederland biedt de beste zorg van Europa. Deze laatste
informatie komt van de European Health Consumer
het zo vol te houden? “Nee,” zegt Crasborn, in tien jaar
verdubbelden de zorgkosten van 46, 9 miljard in 2000 tot
90 miljard in 2011. Daar tegenover staat dat onze eigen
bijdrage de laagste in Europa is. Die scheefgroei heeft de
overheid ook ontdekt, dus gaat er iets veranderen. We
© A
V-M
37
moeten daarbij voorzichtig opereren, want de kostendruk
bedreigt de basis van ons zorgsysteem, namelijk onze
solidariteit!
Zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om
hun activiteiten meer inzichtelijk en transparant te
maken. Iedereen denkt dat het bij hen altijd over kosten
gaat, maar dat is niet waar. Wie focust op kosten krijgt
uiteindelijk een lagere kwaliteit, wie focust op kwaliteit
krijgt uiteindelijk lagere kosten. Zo denken zorgverzeke-
raars, maar ze moeten dat wel zichtbaar maken.
De verschillen in kwaliteit tussen zorgaanbieders is veel te
groot, constateert Crasborn. Dat moet echt omlaag door
het stellen van betere kwaliteitsdoelen binnen de
verschillende disciplines. Voor de verloskunde geldt:
moeder en kind centraal, zorg vanuit een goed ingeschat
risico, een heldere informatievoorziening en de bevordering
van gevoelens van veiligheid. Daarbij is een goede
samenwerking tussen de verschillende partners in de
keten van essentieel belang. De motivatie om hieraan te
werken is bij alle partijen aanwezig. Samen kunnen we
bijdragen aan een betaalbare en solidaire gezondheids-
zorg en zijn kwaliteit en doelmatigheid aspecten van een
gezamenlijke agenda. Daartoe zijn allianties van partijen
noodzakelijk, meent Crasborn.
Paneldiscussie: Wie maakt de keus voor de plaats van bevallen?Het panel bestond uit Jeroen Crasborn van Achmea;
Barbara Havenith, gynaecoloog en directeur CAVE; Ank
de Jonge van Midwifery Science; Julie Sharon Wagschal,
moeder en counseling therapeut en Joke Verbugt,
directeur Groene Kruis/Domicura Kraamzorg BV.
Via een uitspraak van Crasborn, “stoppen met ideolo-
gisch geneuzel”, kwam het tot een discussie. Natuurlijk
allereerst over voorbeelden van dat geneuzel, maar
gaandeweg werd helder dat partijen vaak slechts delen
van elkaars verhaal horen en dan precies die delen die
hen niet aanstaan. Als die dan uitvergroot worden
weergegeven, worden de mogelijkheden tot onderling
vergelijk alleen maar kleiner. Gezegd was al dat er
bereidheid is tot intensieve samenwerking. Dat begint
met te luisteren naar elkaars volledige verhaal waarbij
vervolgens elke planvorming tot samenwerking uit moet
gaan van de cliënt/patiënt of zwangere.
Toegerust voor de thuisbevallingHet middaggedeelte van de conferentie stond in het
kader van de opleiding van verloskundigen: immers op de
opleidingen ligt de toekomst van het vak verscholen. De
vraag rijst of studenten nog steeds voldoende zijn
toegerust om de thuisbevalling te begeleiden op het
moment dat zij hun diploma halen. Gelukkig kan
Marianne Nieuwenhuijze, voorzitter van de vakgroep
Midwifery Science aan de academie in Maastricht, deze
vraag tijdens haar presentatie volmondig positief beant-
woorden. Eigenlijk is het vreemd dat deze vraag über-
haupt bestaat. Het Nederlandse systeem kenmerkt zich
door de keuzevrijheid die bestaat voor de plaats van
bevalling, de risicoselectie en de autonome positie van
zowel de verloskundigen als de gynaecologen. In het
verloskundig beleid wordt er geen verschil gemaakt of
een vrouw nu thuis of in het ziekenhuis bevalt. Op de
verloskamers tijdens een poliklinische bevalling heeft de
eerstelijns verloskundige momenteel geen toegang tot
het gebruik van het CTG, de epidurale analgesie etcetera.
Indien dergelijke interventies nodig zijn, is er een
overdracht of op z’n minst een consult noodzakelijk. Met
andere woorden: verloskundige studenten in Nederland
worden opgeleid om een fysiologische bevalling te
begeleiden, ongeacht waar deze nu plaatsvindt: thuis of
in het ziekenhuis.
De vraag of studenten überhaupt nog moeten worden
© A
V-M
© A
V-M
prof. dr. Arie Franx, UMCUw Jeroen Crasborn, Achmea
38
opgeleid voor de thuisbevalling doet er dus niet toe.
Bovendien, de discussie over het Nederlandse verlos-
kundige systeem mag dan in alle hevigheid woeden,
maar waar alle beroepsgroepen het toch minstens over
eens zijn, is dat de keuzevrijheid van de plaats van
hoogleraar verloskunde in Utrecht, beaamt dit in zijn
voordracht deze middag. De thuisbevalling zal in
Nederland daarom nooit zomaar verdwijnen.
Marianne Nieuwenhuizen legt ons de drie basisprincipes
voor van de opleidingen uit: [cursief]evidence based
midwifery is here to stay [cursief], de cliënt staat centraal
en het ambacht van verloskundigen is belangrijk. Goed
om nog maar eens te horen dat academisering de
handen aan het bed niet in de weg staat.
Onbekend maakt onbemindJan Nijhuis, hoogleraar Verloskunde in Maastricht, pleit in
zijn voordracht niet alleen voor samenwerking op de
werkvloer maar ook tussen de opleidingen van de gynaeco-
logen en de verloskundigen. Zijn voorstel om assistenten in
opleiding een verplichte stage in de eerste lijn te laten doen,
wordt door de zaal met een applaus ontvangen.
Volgens Nijhuis, die ook de concentratie van zorg nog
even aansnijdt, kan momenteel 87% van de Nederlandse
bevolking kiezen uit twee ziekenhuizen. Concentratie van
zorg is dus best mogelijk, zodat op elk moment van de
dag ‘topzorg’ geleverd kan worden. Immers, zo is zijn
argument, een klein ziekenhuis met een hoog sectio-
percentage ontneemt vrouwen ook keuzevrijheid.
Van lijnen naar cirkels
dat de plaats van de bevalling geen effect heeft op de
perinatale sterfte. Zowel hij als Angela Verbeeten, die de
middag mag afsluiten, pleit voor cirkelzorg in plaats van
zorg op basis van (eerste- en tweede-) lijnen. Iedere verlos-
kundige hulpverlener is even belangrijk en de zwangere
staat in het midden van de cirkel, zij staat centraal. Hij
ziet een steeds grotere rol weggelegd voor de klinische
verloskundige: deze zal steeds meer de ’front-office’ zijn
in het ziekenhuis. Met andere woorden, dit is degene met
wie een zwangere het eerste contact heeft op het
moment dat zij interventies nodig heeft tijdens haar
zwangerschap en/of baring. De klinische verloskundige
kan volledig zelfstandig geprotocolleerde zorg uitvoeren
op basis van goede samenwerking met alle partners.
Samenwerking bevat de drie T’s: Travail, Transparancy and
Trust. Dat wil zeggen samenwerken is keihard werken.
Daarbij is het heel belangrijk dat je duidelijk bent naar
elkaar over wat je waarden en je drijfveren zijn, en dat je
elkaar daarin vertrouwt. Het lastige van vertrouwen is dat
het lang duurt om dit op te bouwen, terwijl het helaas in
een mum van tijd ook weer geschaad kan worden. Het is
daarom belangrijk dat we daar zorgvuldig mee omgaan.
”Achter iedere zwangere staat een verloskundige, zowel
in de eerste als in de tweede lijn”, is de kern van het
betoog van Angela Verbeeten. Zij fungeert op beide
plekken als casemanager die zorg op maat voor de
zwangere coördineert. Goed om hier mee af te sluiten.
Zij laat zien dat de eerste uitkomsten van het pilotproject
Casemanager van de KNOV overwegend positief zijn. Er
zijn vooral logistieke aanpassingen nodig, maar de verant-
woordelijkheden van de betrokken hulpverleners zijn veel
duidelijker en dat is winst voor de zwangere.
Raymond de Vries rondt de dag af: hoe kunnen we
vernieuwen, maar daarbij wel behouden wat goed is?
Heeft u de dag in Maastricht niet kunnen bijwonen?
Geen nood! Alle presentaties zijn te bekijken en te volgen
via de website van de Academie Verloskunde Maastricht:
www.av-m.nl
© A
V-M
39
In het Tijdschrift voor Verloskundigen van afgelopen oktober stond een artikel van Aart Hendriks, Hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Universiteit van Leiden. Hij beschouwt het het begeleiden van een bevalling bij een familielid of een bekende vanuit een juridisch perspectief.
Hij besluit zijn analyse met de conclusie dat de wet- en
regelgeving daar duidelijk over is: doe dit niet. Daarbij
zegt hij echter ook dat juridische bezwaren kunnen
worden overwonnen door het inbouwen van veiligheids-
maatregelen zoals goede informatie vooraf en de
aanwezigheid van een achterwacht.
Een tuchtzaak recent beschreven in Medisch Contact
door Aart Hendriks (2012), weliswaar niet verloskundig
gerelateerd, leidde bij de redactie tot een discussie over
dit onderwerp: het begeleiden van een zwangerschap en
bevalling bij een familielid of vriendin. . Deze discussie
vormde de aanleiding om Aart Hendriks te vragen een
bijdrage te leveren aan het Tijdschrift voor Verloskundigen.
De redactie is het eens met Mieke Beentjes en Lonneke
van Houten (zie hieronder), dat de beroepsgroep en
zwangere vrouwen niet gebaat zijn met defensieve verlos-
kunde al dan niet gevoed door angst. De verloskunde is
echter wel gebaat met een professionele attitude. Dat
emoties ook bij professionals soms een rol spelen kan niet
worden vermeden. Echter is het wel goed om hier bij stil
te staan en het een en ander zorgvuldig in overweging te
nemen, juist omdat wij als verloskundigen als geen ander
weten dat een bevalling een gebeurtenis is met grote
impact voor de rest van het leven.
Wij hebben slechts de discussie over dit onderwerp willen
aanzwengelen. Dit is gezien de reacties goed gelukt: het
onderwerp heeft u geraakt. De redactie vroeg ook op de
Facebook-pagina van het TvV wat u van het artikel vond.
Binnen korte tijd hadden wij een aanzienlijk aantal
reacties die wij u niet wilden onthouden.
Tevens vroegen wij Aart Hendriks nog om een schriftelijke
reactie. U vindt deze als laatste onderaan de discussie.
(Sommige reacties zijn ingekort en alle namen zijn bij de
redactie bekend)
Met verbazing lazen wij het artikel “Als verloskundige bij
een bekende een bevalling doen: (g)een probleem?”.
De heer Aart Hendriks heeft dit artikel geschreven vanuit
zijn juridische achtergrond en geeft vanuit deze achtergrond
weer wat hierover de stand van zaken is.
Bij ons komt de vraag op waarom het TvV het onderwerp
op deze manier benadert. De kern van het artikel is:
“dek je in en doe het niet want het is gevaarlijk”. Waarom
wordt ervoor gekozen de essentie van ons vak middels
een juridisch, risicovermijdende visie te beperken en zo de
kans op kwaliteit en een prachtige ervaring te ontmoedigen?
Het uitgangspunt van dit onderwerp had ook kunnen zijn
wat het de verloskundige en zwangere en haar gezin
oplevert.
Wat levert het op?
Wij zijn respectievelijk 20 en 13 jaar verloskundige en
hebben een arsenaal aan positieve ervaringen met het
begeleiden van bevallingen bij elkaar, bij bekenden,
vrienden en familie.
De meerwaarde van het aangaan van de begeleiding van
een partus bij een dierbare is groot. Veel kwaliteitsbevor-
derende randvoorwaarden worden in deze situaties
bereikt. Bij het begeleiden van bevallingen bij dierbaren is
sprake van heldere (voorbereidende) communicatie met
de barende, haar partner, medisch begeleiders en is de
tevredenheidsfactor bij de barende en haar partner erg
hoog. Dit heeft te maken met waarborging van intensieve
één op één begeleiding, bespreken van wensen en
© A
V-M
40
verwachtingen (geboorteplan), vertrouwen, intimiteit,
angstreductie en overgave. De verloskundige, de barende
en haar partner kennen elkaar, de (professionele) relatie is
gebaseerd op vertrouwen. Ook bij eventuele overdracht is
coaching en procesbewaking van een vertrouwde
deskundige gegarandeerd. Een casemanager om te
zoenen, wij zouden het iedereen gunnen.
Wij pleiten ervoor om in het algemeen een halt toe te
roepen aan het benaderen van ons vak vanuit angst en
de totale risicovermijding niet leidend te laten zijn. Het
accent zou meer moeten liggen op vroedvrouwelijke
wijsheid en begeleiding, in plaats van bezig te zijn met de
dreiging van tuchtrecht, risico’s en dekking van verzeke-
ringen. We hebben vertrouwen in ons eigen kunnen, zijn
professionals, geschoold, getraind en gekwalificeerd. Wij
kunnen dit goed! Ook bij een vriendin, een schoonzus of
bij prinses Amalia desnoods!
Er is nooit iemand op het idee gekomen om de vroegere
wijze dorpsvroedvrouw die alle bevallingen deed in het
dorp, te verbieden bij haar buurvrouw, nicht of zus een
bevalling te begeleiden. Zij was de vroedvrouw en zelfs
haar eigen dochters bevielen onder haar handen.
Net als Alet Liezen hebben ook wij onszelf altijd een aantal
persoonlijke voorwaarden gesteld aan het begeleiden van
bevallingen bij dierbaren. Het verzoek moet van de
barende komen, en we bespreken verwachtingen, voor-
en nadelen, scenario’s bij mogelijke complicaties,
verantwoordelijkheden en beleid. Er is altijd een achter-
wacht van de verloskundige praktijk die de zwangerschap
heeft begeleid voor medische, bereikbaarheids- of
emotionele calamiteiten. We houden ons aan de regels
van het spel, geen uitzonderingen in beleid.
Sinds jaar en dag begeleiden wij bevallingen van dierbaren
op verzoek, de een bevalt vlot, de ander moeizaam, maar
zonder uitzondering zijn het positieve intense ervaringen
geweest die relaties hebben versterkt en bovendien in alle
gevallen een positieve baringservaring hebben opgeleverd
voor ons en de barende en partner in kwestie.
Nooit hebben we getwijfeld aan onze eigen professionali-
teit, zoals Alet Liezen in haar artikel ook al aangaf. Ook
hebben we onze eigen kinderen gekregen binnen de
intieme begeleiding van verloskundige vriendinnen en dit
was een ongekend voorrecht!
Laten we niet toestaan dat juridische en verzekeringstech-
nische aspecten de overhand nemen en de meerwaarde
die de begeleiding van een bevalling van een dierbare
heeft vooral op gebied van onze zo belangrijke waarden
zoals vertrouwen veiligheid, angstreductie, overgave, één
op één begeleiding en intimiteit naar de achtergrond
doet dringen. Op die manier raken we vervreemd van de
essentie van ons vak.
Beste redactie. Zaken als angst, jezelf moeten indekken
en het voeren van defensieve verloskunde zijn al een
groeiend probleem binnen de verloskunde. Laten we ons
(zoals jullie meestal doen) richten op de kernwaarden die
ons vak bevorderen en stimuleren.
Mieke Beentjes en Lonneke van Houten
Vroedvrouwen en vriendinnen
Ik heb net de thuisbevalling begeleid van mijn beste
vriendin, het was fantastisch! Ik vind het jammer dat
meneer Hendriks een zo kleine kans op complicaties in de
weg laat staan van een (meestal) zo bijzondere intieme
ervaring. Natuurlijk zal ik niet bij elke vriendin/kennis de
partus begeleiden. Dit hangt ook erg van de onderlinge
relatie af. In de zwangerschap heb ik uitgebreid met mijn
vriendin besproken wat de risico’s zijn, ook voor onze
vriendschap. Ik heb, zoals Alet Liezen ook schrijft (in het
artikel behorend bij dat van Aart Hendriks, red), graag een
achterwacht bij het persen voor het geval mijn emoties een
professionele houding tegenwerken. De achterwacht heeft
prachtige foto’s gemaakt en er werd een gezonde zoon
geboren. Ik wens deze mooie ervaring en verdieping van
een vriendschap ook aan alle andere verloskundigen en
hun vriendinnen.
Ik heb twee keer de bevalling van mijn zusje mogen begelei-
den. Van tevoren hebben wij hier goed over nagedacht en
het ook gehad over de eventuele consequenties als het mis
zou gaan. Ook wist ik niet hoe ik zou reageren.
Bij de eerste werd zij durante partu medisch en mocht ik bij
de bevalling aanwezig zijn. Maar op het moment dat zij
moest persen, stond de arts vast op een andere kamer,
waardoor ik er alleen voor stond (met de verpleegkundige).
Het was prachtig en intiem. Op het moment dat het kindje
geboren werd, schoot ik even vol, omdat ik me realiseerde
dat mijn zusje moeder geworden was. Ik merkte dat ze
niet huilde of ademde, dus de knop ging gelijk om en ik
ben gestart met behandeling. Dit was zo’n machtig gevoel,
dat ik kon schakelen, van verloskundige naar zus naar
verloskundige, binnen een kort tijdsbestek. De momenten
tussendoor zijn des te specialer!!! Ik hou van mijn vak en
41
vind het jammer als ik zo’n mooi moment dat ik zo vaak
deel met ‘onbekenden’ niet zou kunnen delen met de
mensen die dicht bij mij staan.
En de tweede? Dat werd een hele snelle thuisbevalling,
wat even omschakelen was. Ook voor opa en oma die
beneden zenuwslopende momenten doormaakten. Hun
dochter begeleide de bevalling van hun andere dochter,
waar hun kleinkind geboren werd.
Deed alle bevallingen van zus en vriendinnen. heel speciaal
en fantastische ervaringen. nu nog speciale band met de
kinderen van vriendinnen en dat is genieten.
Een zwangerschap, baring of kraambed begeleiden van
een bekende heeft zeer zeker dingen waar je goed over
moet nadenken als het gaat om het door elkaar lopen van
‘afstand’ en ‘dichtbij’, maar kan dan ook een fantastische
verdieping van relaties betekenen en de slagroom op de
taart van je werk.
Vriendinnen of collega’s tellen voor mij dan alweer anders
dan bijvoorbeeld m’n eigen dochter, die twee weken terug
bevallen is. Daar voelde ik op voorhand zelf bij aan dat ik
nooit in staat zou zijn om ‘op afstand’ te kunnen gaan, of
te kunnen schakelen tussen ‘moeder’ en ‘verloskundige’.
Dus daar ben ik als support bijgeweest, op haar dringende
vraag, maar niet als verantwoordelijk verloskundige. Angst
voor tuchtzaken, waar Aart (Hendriks, red) over rept, heeft
daarbij trouwens totaal niet meegespeeld en zal daar ook
nooit voor mij bij meespelen. Wél de gedachte dat ik
wellicht te gekleurd naar gebeurtenissen zou kijken,
waardoor ik terughoudender zou zijn met intervenieren als
dat nodig zou zijn, of juist te snel. Dat zou in het nadeel
van m’n dochter zijn geweest om te beginnen! Maar dat
aspect is toch eigenlijk niet anders dan met ‘gewone’
cliënten? Ook daar heb ik wel eens meegemaakt dat ik me
‘te’ betrokken voelde en dat aan m’n collega’s heb
gecommuniceerd, zodat ze konden bijspringen, of juist
helemaal geen contact kon krijgen met iemand waardoor
ik ook niet goed zou kunnen inschatten wat ze nodig had.
In mijn ogen is dat part of the game van de verantwoorde-
lijkheid van ons werk, of je iemand nou goed kent of niet.
Toen ik een jaar van de opleiding was, was een van mijn
zussen zwanger van haar eerste kind. Zij vroeg mij als
vroedvrouw bij haar bevalling. Ik vond dat een grote eer,
maar had ook zorgen over wat hierboven “afstand” en
“dichtbij” genoemd wordt. Ik vroeg haar eigen vroed-
vrouw of ze in een hoekje erbij wilde zijn, voor het geval ik
na een keer cortonen van 80 al een ambulance wilde
bellen, of als ik na een kwartier cortonen van 60 nog
steeds geen alarmbellen voelde rinkelen. Uiteindelijk was
de eigen vroedvrouw te druk, en bleek ik prima in staat om
het hoofd helder te houden. Na deze ervaring heb ik nog
drie bevallingen van mijn andere zus begeleid, en een
aantal van collega’s.
Het is waar dat het meer voorbereiding vraagt, en dat het
slim is om van tevoren te spreken over “wat als?”, ook met
het oog op de relatie in de toekomst (dat heb ik zelf met
vallen en opstaan geleerd), maar ik mis in het artikel de
voordelen voor een vrouw die volgen uit het heel goed
kennen van een verloskundige zorgverlener. Ik ken geen
onderzoek hierover, maar ik vermoed dat de uitkomsten
van een dergelijke combi heel goed zijn. De relatie die ik
met mijn zussen heb, is niet in veertien consulten van een
kwartier op te bouwen, en ook niet in het dubbele.
Wat mij eigenlijk het meest stoorde in het artikel, is de
ondertoon van angst en dreiging. Ook je beste vriendin
kan je voor de tuchtrechter slepen! Zelfs je zus kan een
klacht tegen je indienen! Ja, dat kan, en dat zal ook echt
heel erg rot zijn. Maar in die angst wil ik niet werken, en
eerlijk gezegd denk ik dat de kans op juridische stappen
kleiner wordt naarmate je elkaar beter kent.
Volgens Aart Hendriks betekent “verantwoorde zorg” dat
de verloskundige “altijd conform de normen van haar
beroepsgroep met handelen.” Ik neem aan dat hij hiermee
de VIL bedoelt, en in dat geval wil ik daar met plezier nog
een robbertje met hem daar over vechten. Als hij die
“normen” ruimer ziet, waarbij richtlijnen ook betekenen
wat ze zijn, namelijk richtinggevend, dan hoor ik dat
graag.
Koud een half jaar verloskundige deed ik in 2001 (alleen,
zonder achterwacht) de thuispartus van mijn collega. Ik
vond het van tevoren spannend, maar zodra ik binnen-
stapte was ik gewoon verloskundige en zij gewoon een
barende. Sindsdien bij haar en bij talloze vriendinnen en
kennissen bevallingen begeleid. Nooit verwarring gehad
van wat mijn rol was, verloskundige of vriendin. Kan mij
dus helemaal aansluiten bij alle positieve bovenstaande
verhalen. Ik denk dat het belangrijkst is dat je zélf je
grenzen kent. Als je bang bent voor je rol of bang bent
voor je handelen in noodsituaties, dan moet je er niet aan
beginnen. Anders zeker geen bezwaar tegen begeleiden
van een vriendin!
Zelf ook goede ervaringen op dat gebied, zowel van de
gevende als van de ontvangende kant ervaren. In mijn
ogen is de stelregel belangrijk dat je een bekende nooit
anders dan een cliënt moet behandelen, want anders doe
je je cliënten tekort. Ik heb het altijd een voorrecht
gevonden bij een vriendin of een collega de bevalling te
begeleiden en nooit het gevoel gehad verkeerde beslissin-
gen te zullen nemen. Wat is toch de reden van al die angst
tegenwoordig? Van dat artikel kreeg ik het helemaal
benauwd.
42
Het is goed te zien dat de bijdragen van Alet Liezen
(verloskundige, red) en mij veel reacties losmaken. Dat
was ook de bedoeling.
Aanleiding voor het schrijven van deze stukken was de
vraag wat een verloskundige als professional kan met een
verzoek van een bekende om bij haar een bevalling te
doen. De indruk bestond dat dit regelmatig voorkwam en
dat verloskundigen hiermee verschillend omgaan. De
reacties, die ik zeer waardeer, bevestigen dit beeld.
In de reacties wordt vaak verwezen naar – kort samen-
gevat – ‘emotionele belangen’ (mooi, bijzonder etc.) en
geageerd tegen ‘defensieve verloskunde’, in de zin dat je
je handelen als professional laat bepalen door vrees voor
aansprakelijkheidsstelling. Dat dat laatste onwenselijk is,
daarover zijn wij het allen eens. Maar ik mis in veel
reacties een verwijzing naar een professioneel oordeel.
Professionaliteit is een van de kerncompetenties van
(para)medische beroepsgroepen. In het verlengde hiervan
moet je als professional een professionele attitude weten
te onderscheiden van persoonlijke gevoelens, hoe moeilijk
dat soms ook is. Dit is zowel in het belang van de profes-
sional, de cliënt als de volksgezondheid in het algemeen.
Daar staat onder meer tegenover dat naarmate het
handelen van een beroepsgroep meer wordt bepaald
door een professionele standaard, aansprakelijkheids-
stelling minder hoeft te worden gevreesd.
Gelukkig lees ik ook dat veel verloskundigen, indien zij
ingaan op een verzoek van een bekende, dit verzoek
vooraf zorgvuldig wegen en voorzorgsmaatregelen
treffen. Een door de beroepsgroep opgesteld richtsnoer
zou voor alle betrokkenen meer duidelijkheid en zeker-
heid bieden. Zo’n richtlijn mag rekening houden met
emotionele belangen, maar moet vooral voldoen aan
eisen van evidence- en practice-based. Ik roep de KNOV
hierbij op in dezen het voortouw te nemen.
Prof. Dr. Mr. A.C. (Aart) Hendriks
GezondheidsjuristUniversiteit Leiden
Leids Universitair Medisch Centrum en tevens
verbonden aan de KNMG
Dankzij de speciale arbeidsongeschiktheidsverzekering voor verloskundigen.
- Beroepsarbeidsongeschiktheid
- Gratis ongevallendekking
- Extra aanvangskorting
- Gunstige zwangerschapsregeling
- Premiekorting in pakket met andere verzekeringen
- Verhogen zonder medische verklaring
- Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid
- Mede tot stand gekomen door uw beroepsvereniging
Frisia VerzekeringenJavastraat 1a2585AA Den Haag
T. 070 342 01 50F. 070 362 54 94E. [email protected]
Frisia Verzekeringen is uitvoerder mantelcontract KNOV
Een zeer concurrerende premie voor leden van de KNOV.De voordelen van deze speciale arbeidsongeschiktheidsverzekering zijn o.a.:
Mijn verzekeringen zijn op orde!
Vraag nu een offerte aan via onze website www.frisiaverzekeringen.nl
43
Toen ik jaren geleden de praktijk begon, was in een deel van ons gebied een tijd
lang geen eerstelijns zorg geweest. We hebben toen hard moeten werken om
tot de bevolking door te laten dringen dat er nu vroedvrouwen waren. die hun
meerwaarde hadden en dat zwangeren niet meer per se naar een polikliniek
hoefden te gaan.
Uiteindelijk verdubbelde het aantal inschrijvingen in de praktijk heel snel dus we
waren tevreden met onze inspanningen.
Vorige week kwam ik een van de gynaecologen tegen die toen in het ziekenhuis
werkte. Hij vroeg me of ik tevreden was met de gang van zaken in de eerste lijn.
Ik moest toegeven dat ik niet alleen maar tevreden ben en we raakten in
gesprek. Over waar toch die sleutel te vinden tot de oplossing. In verbeteren van
de leefstijl? In het geven van meer voorlichting? In angstreductie? Of in de
samenwerking tussen de lijnen? Hij grinnikte en vroeg: ‘Weet je het nog? Hoe je
op de grond zat op de gang, met je collega’s tussen de karren door kroop op
zoek naar statussen van mensen die ‘verkeerd’ zaten bij ons? Dat waren tijden!’
weer. Aan het eind van elke werkdag werden op de poli de statussen van alle
zwangeren in karren gezet en naar de verloskamers gereden. Voor de
avond- en de nachtdiensten staan de statussen dan in geval ze nodig zijn
op de afdeling. Toen onze praktijk opende hebben wij avonden lang op
de grond tussen die karren gezeten en de ene na de andere status van
A tot Z uitgeplozen om te kijken of al die mensen wel terecht in de
tweede lijn ‘liepen’. En aan het einde van elke avond hadden we een
lijstje mensen die naar ons idee niet medisch waren en waarover we in
overleg gingen met de staf van het ziekenhuis. Heel veel van deze
mensen druppelden langzaam onze praktijk binnen.
Sommigen waren enthousiast over wat we deden en riepen: ‘Kijk nou
toch, wat een toewijding! Die meiden zitten daar avond na avond elke
individuele status te bekijken!’ En er waren er die ons met de nek aankeken
en het een belachelijke actie vonden waar je vooral geen aandacht aan
moest besteden.
Nu, na al die jaren, bevestigt de collega dat ook. Hij
vertelt dat hij toen erg voor ons gevochten heeft, dat
er collega’s waren die het wilden verbieden, die het
van de gekken vonden dat de eerste lijn zo dichtbij
in de keuken kwam kijken, wie dachten ze wel dat
ze waren?
Maar hij stond er vierkant achter, en nog. Hij zegt er
regelmatig met een glimlach aan terug te denken en
hij staat nog steeds achter zijn visie dat de zwangere
het beste af is daar waar zij de best passende zorg
kan krijgen. En, zo voegt hij eraan toe, daar kunnen
wij een paar enthousiaste vroedvrouwen vaak wel bij
gebruiken!
Ruth Evers
44
Sinds 1 juli 2012 krijgt een verloskundige voor een periode van vijf jaar een aantekening achter haar naam in het BIG-register, als deze van de tuchtrechter een berisping of boete opgelegd heeft gekregen. Een berisping of boete wordt voortaan ook gepubliceerd in een regionaal blad en de werkgever krijgt hierover apart bericht. Met het openbaar maken van alle tuchtmaatregelen, minus de lichtste maatregel van waarschuwing, beoogt de wetgever de transparantie van het tuchtrecht-systeem te bevorderen. De gedachte is dat cliënten, beroepsbeoefenaren en zorginstellin-gen op deze wijze beter en eenvoudiger zicht krijgen op zogenaamde ‘foute praktijken’ [Schippers, 2012]. Het is interessant te weten hoe vaak er klach-ten worden ingediend tegen verloskundigen. Een substantieel deel van de tuchtrecht-uitspraken wordt –geanonimiseerd - gepubli-ceerd op internet en/of in de vakbladen, zodat ook andere beroepsbeoefenaars daar lering uit kunnen trekken. In deze bijdrage worden de tuchtrechtuitspra-ken over verloskundigen die zijn gepubliceerd op www.overheid.nl in de periode van 1 januari 2010 tot 1 januari 2012 geanalyseerd. Hierbij staan drie vragen centraal: Waar wordt over geklaagd, hoe vaak leidt dit tot een tuchtrechtelijke maatregel en hoe kunnen gegronde klachten worden voorkomen? Niet ter voorkoming van extra publiciteit in het BIG-register, maar ter verbetering van de kwaliteit van de verloskundige zorg.
TuchtrechtspraakHet doel van het tuchtrecht is het bewaken, handhaven
en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening
in de gezondheidszorg. Het gaat dus niet primair om
genoegdoening voor de cliënte.
In de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheids-
zorg (Wet BIG) staat precies omschreven wie gerechtigd is
om een klacht in te dienen bij één van de vijf Regionale
Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg (RTG). In tweede
instantie wordt er eventueel een beroep aangetekend bij
het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
(CTG). Naast rechtstreeks belanghebbenden als cliënten
zijn ook de inspecteur voor de gezondheidszorg, de
zorgverzekeraar of het bestuur van een instelling bevoegd
een tuchtklacht in te dienen.
Er kan niet over alles worden geklaagd. Een klacht die bij
het tuchtcollege wordt ingediend, moet vallen binnen de
(twee) tuchtnormen die worden aangegeven in de Wet
BIG. De eerste tuchtnorm heeft betrekking op het
handelen of nalaten van handelen door een verloskundige
dat in strijd is met de zorg die hij behoort te betrachten in
de hoedanigheid van verloskundige. Denk hierbij aan
klachten over het niet tijdig doorsturen of vermeende
schendingen van het beroepsgeheim. De tweede tucht-
norm heeft betrekking op het handelen of nalaten in de
hoedanigheid van verloskundige dat in strijd is met het
belang van een goede uitoefening van de individuele
gezondheidszorg. Dit kan aan de orde zijn in situaties als
bijvoorbeeld frauderen ten opzichte van de ziektekosten-
verzekeraars. Er kan tuchtrechtelijk niet worden geklaagd
over slechte bewegwijzering of ‘fysieke’ bereikbaarheid
van de praktijk en dergelijke zaken.
Het tuchtrecht gaat uit van individuele verwijtbaarheid.
Bij de tuchtrechtelijke toetsing van het handelen gaat het
om de vraag of de verloskundige binnen de grenzen van
een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.
Bij de beantwoording van die vraag wordt rekening
gehouden met de stand van de wetenschap en hetgeen
in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard werd
aanvaard ten tijde van klachtwaardig geacht handelen.
TuchtmaatregelenEen tuchtklacht wordt opgetekend in een klaagschrift.
Rachèl van Hellemondt en Suze Jans
Mr. Rachèl van Hellemondt is onderzoeker/docent bij de sectie
Ethiek en Recht van de Gezondheidszorg van het LUMC.
Dr. Suze Jans is verloskundige en senior-onderzoeker bij de afde-
ling Midwifery Science van de AVAG en het VUmc.
Met dank aan prof. mr. A.C. Hendriks voor zijn commentaar op een
eerdere versie van dit artikel.
45
Een klaagschrift (dus de tuchtklacht) kan uit meerdere
klachtonderdelen (klachten) bestaan. Volgens de wet
moet een tuchtcollege bij een gegronde klacht een
tuchtmaatregel opleggen. Tuchtcolleges leggen deze
verplichting soms naast zich neer; jaarlijks komt het
diverse malen voor dat zij een klacht gegrond verklaren,
maar dat zij afzien van het opleggen van een tuchtmaat-
regel Biesaart et al., 2011]. Tuchtmaatregelen die kunnen
worden opgelegd zijn de zogenaamde lichte maatregelen
die geen beperkingen voor de beroepsuitoefening met
zich brengen, zoals een waarschuwing, berisping of
geldboete. Dan zijn er nog de beroepsuitoefening
beperkende maatregelen waaronder de schorsing van de
inschrijving in het BIG-register, gedeeltelijke ontzegging
van de bevoegdheid of doorhaling van de inschrijving.
Het verschil tussen een waarschuwing en een berisping is
dat een waarschuwing een zakelijke terechtwijzing is die
de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt
zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.
Bij het opleggen van een berisping is juist wel sprake van
enige vorm van verwijtbaarheid.
Tuchtmaatregelen, behoudens de waarschuwing, worden
aangetekend in het BIG-register. Zoals eerder vermeld
worden sinds 1 juli 2012, naast de beroepsuitoefening
beperkende maatregelen, ook de berisping en de boete
aangetekend. Hierdoor zouden cliënten beter in staat
worden gesteld om keuzes te maken met betrekking tot
(individuele) zorgaanbieders (Schippers, 2012). Of dit
daadwerkelijk leidt tot meer transparantie en betere
keuzes valt te bezien. Een aantekening van tuchtmaat-
regel in het BIG-register die niet leidt tot een beperking
van de beroepsuitoefening zegt weinig over de totale
kwaliteit van de geleverde zorg door de desbetreffende
beroepsbeoefenaar. Evenals dat het ontbreken van een
dergelijke aantekening niet automatisch betekent dat de
geleverde zorg door de beroepsbeoefenaar van onberis-
pelijke kwaliteit is of zal zijn [KNMG, 2011]. Bovendien is
het heel wel mogelijk dat het openbaar maken van
tuchtmaatregelen een averechts effect heeft op de
kwaliteit en de transparantie van de gezondheidszorg.
Het voor iedereen zichtbaar zijn van een tuchtmaatregel
als een berisping of boete kan door de betreffende
beroepsbeoefenaar worden gevoeld als ‘naming and
shaming’ en dus als (bijkomende) straf [KNMG, 2011;
Broersen, 2010]. Dit kan een defensievere opstelling van
beroepsbeoefenaars in de hand werken.
Cijfers en methodeIn 2010 deden de RTGs dertien keer uitspraak in zaken
tegen verloskundigen. Hiervan hadden zeven klachten
(ingediend door dezelfde klager) betrekking op het
functioneren van zeven (waarnemende) verloskundigen
uit één praktijk. Het CTG boog zich dat jaar over twee
zaken waarin een verloskundige was aangeklaagd. In
2011 deden de RTGs vijftien keer uitspraak ten aanzien
van een klacht tegen een verloskundige en het CTG
behandelde zeven beroepszaken tegen verloskundigen.
Van alle tuchtzaken werden in 2010 en 2011 respectievelijk
elf en zestien zaken tegen verloskundigen geanonimi-
seerd gepubliceerd op www.overheid.nl. Tijdens het
Tuchtmaatregelen, behoudens de waarschuwing, worden aangetekend in het BIG-register
46
bestuderen van de gepubliceerde tuchtzaken is gekeken
naar de aard en het getalsmatig voorkomen van bepaalde
klachtonderdelen (tabel 1 & 2). Daarnaast is gekeken naar
de aard van het klachtonderdeel en het aantal keren dat
dit onderdeel van de klacht gegrond werd verklaard door
de tuchtcolleges (tabel 1 & 2).
BevindingenIn 2010 legde de tuchtcolleges in zeven van de dertien
zaken een maatregel op aan de betrokken verloskundigen,
waarvan vijf keer een waarschuwing (RTG) en twee keer
In 2011 werd in zeven van de zestien zaken een maatregel
opgelegd aan de aangeklaagde verloskundige. Vijf keer
kreeg de aanklaagde verloskundige een waarschuwing
opgelegd door het RTG. Twee keer betrof de maatregel
één keer werd de klacht gegrond verklaard, maar volgde
er geen maatregel (RTG).
Naar aanleiding van de bevindingen ten aanzien de
gepubliceerde tuchtklachten over de jaren 2010-2011 wordt
in navolgende aandacht besteed aan het beroepsgeheim,
het dossier en ‘groepsverantwoordelijkheid’ omdat dit
onderwerpen zijn die regelmatig terugkeren in de tucht-
uitspraken. We beginnen daarbij met het beroepsgeheim.
BeroepsgeheimHet beroepsgeheim dient een algemeen en een individueel
belang. Het recht van de cliënte op geheim en de plicht
van de verloskundige om te zwijgen dient enerzijds voor
om de vrije toegankelijkheid van de gezondheidszorg te
waarborgen en anderzijds moet de cliënte zich vrij voelen
om ‘alles’ te bespreken met de verloskundige. Cliënten
beroepsgeheim
0 5 10
dossier
onzorgvuldig...
klachtafhande...
informed...
samenwerking
CTG 2011
Gegrond CTG
RTG 2011
Gegrond RTG
Tabel 2.
beroepsgeheim
0 5 10
dossier
onzorgvuldig...
klachtafhande...
informed...
samenwerking
CTG 2010
Gegrond CTG
RTG 2010
Gegrond RTG
Tabel 1.
Met samenwerking
wordt ook bedoeld
de communicatie tussen
verloskundigen onder-
ling en/of met andere
beroepsbeoefenaars.
47
moeten zich tot een verloskundige kunnen wenden
zonder bang te hoeven zijn dat hetgeen zij bespreken aan
anderen bekend zal worden. Het beroepsgeheim is echter
niet absoluut. De plicht tot zwijgen kan worden door-
broken en (medische) informatie mag worden gedeeld,
als de cliënte daarvoor toestemming geeft. De wettelijke
plicht om bepaalde (medische) informatie aan te geven,
plichten ervaart.
Bij een afweging van twee botsende plichten mag de
geheimhouder tot de beslissing komen om zijn beroeps-
geheim te doorbreken, ook zonder toestemming van de
cliënte. Deze doorbreking dient echter wel zorgvuldig te
gebeuren. Dit geldt zowel voor de omstandigheid waarin
de verloskundigen het initiatief neemt tot het verstrekken
van vertrouwelijke informatie, als in situaties waarin een
verloskundige daarvoor wordt benaderd.
De verloskundige doet er overigens goed aan te vragen
om bedenktijd bij informatieverzoeken van derden (anderen
dan de cliënt, geen medebehandelaars). Hierbij is het ook
aan te raden om de verzoeker te vragen zijn ‘informatie-
behoefte’ op papier te zetten. Waak in ieder geval voor
het nemen van een overhaaste beslissing.
Als uitgangspunt voor een zorgvuldige besluitvorming kan
de KNOV-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld,
de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld
en de KNMG Handreiking Beroeps geheim en politie/justitie
worden gebruikt [CTG 15 december 2011, LJN YG1623 en
RTG Zwolle 18 november 2010, LJN YG0668 en YG 0676].
Deze twee meldcodes en handreiking dienen als ruggen-
steun voor een zorgvuldige afweging.
Zorgvuldig handelen houdt eveneens in dat het besluit-
vormingsproces, waaronder de ten grondslag liggende
overwegingen van het besluit, worden aangetekend in
het dossier. En daar gaat het nogal eens mis.
Dossier In tien van de elf gepubliceerde zaken uit 2010 bleek het
dossier niet op orde te zijn. Ditzelfde gold voor zeven
zaken uit 2011. De tuchtklachten over het dossier hadden
overigens over het algemeen geen betrekking op de
inhoud maar op het niet afstaan van (een kopie van) het
dossier, of het naderhand aanvullen van de schriftelijke
verslaglegging.
Volgens ‘de Wet’ op de geneeskundige behandelings-
overeenkomst (WGBO) is elke verloskundige verplicht om
een dossier bij te houden over de verloskundige zorg die
de cliënt heeft ontvangen. Een goede dossiervorming is
van groot belang voor de kwaliteit en de continuïteit van
de zorgverlening. Om die reden is het opmerkelijk en ook
zorgelijk dat in het merendeel van de onderzochte
gepubliceerde tuchtzaken de tuchtcolleges overwegingen
wijden aan de (rommelige) wijze waarop de dossiers
waren ingericht en/of de (on)volledigheid daarvan. Dit
gebeurde overigens ook in zaken waar de dossiervorming
geen onderwerp was van een klacht.
In tuchtzaken heeft het verloskundige dossier voorts een
belangrijke functie bij het vaststellen van de feiten in de
zaak. Evenzo is het dossier van belang voor de inhoude-
lijke beoordeling daarvan. Bij onvoldoende dossiervor-
ming is de tuchtrechter geneigd om bij twist over de
feitelijke gebeurtenissen tussen de verloskundige en de
cliënte het voordeel van de twijfel te geven aan de cliënte
[Crul et al., 2011; Broersen & Hendriks, 2012]
Het dossier dient volgens de tuchtrechter ingericht te zijn
en bijgehouden te worden conform de in de beroeps-
groep geldende praktijk. Zie daarvoor de Handreiking
Verslaglegging van de KNOV [CTG 19 april 2011, LJN
YG1067]. Op grond van de tuchtrechtspraak dient uit
het dossier op overzichtelijke wijze de zorgverlening te
kunnen worden gereconstrueerd evenals de overwegingen
en de onderbouwing van de verloskundige interventies.
Dossiervorming waarbij alleen de afwijkingen en de
bijzonderheden worden aangetekend is te summier. In
een praktijk waar de verloskundigen collectief en niet
individueel verantwoordelijk zijn voor de praktijkvoering
vorming, vanwege het waarborgen van de continuïteit
van de zorg. Echter, wanneer is eigenlijk sprake van
collectieve aansprakelijkheid?
GroepsaansprakelijkheidHet tuchtrecht gaat uit van ‘persoonlijke verwijtbaarheid’.
Dit betekent dat alleen kan worden geklaagd over het
Klachten over onzorgvuldig handelen
Geen (nader) onderzoek 6
Geen nazorg 1
Tuchtmaatregelen
De verloskundige doet er overigens goed aan te vragen om bedenktijd bij informatieverzoeken van derden
48
handelen van een individuele beroepsbeoefenaar –de
verloskundige- en dus niet over een maatschap [Crul et
al., 2011]. Toch is het mogelijk dat wanneer een maat-
schap is ingericht met een verantwoordelijkheid als
collectief, en dus niet dat één verloskundige als (hoofd)
behandelaar kan worden aangemerkt, iedere verlos-
kundige binnen de maatschap - op basis van eigen
verantwoordelijkheid - tuchtrechtelijk verantwoordelijk
kan worden geacht voor de (falende) zorg aan een cliënte
[RTG Eindhoven 27 februari 2007, GJ 2007/118, CTG 4
maart 2004, TvGR 2004/30, Engberts, 2009 en Crul et al,
2011].
Dit was bijvoorbeeld aan de orde in een tuchtzaak
waarbij een cliënte klaagde over het schenden van het
beroepsgeheim door meerdere verloskundigen uit
dezelfde praktijk [RTG Zwolle 18 november 2010, LJN YG
0668, YG 0676, YG 0675, YG 0677 en YG 0678 ]. De
verloskundigen stelden dat zij collectief verantwoordelijk
waren voor de praktijkvoering en verweerden zich tijdens
deze tuchtzaak op identieke wijze tegen de tuchtklacht.
Het RTG achtte inderdaad de vijf ‘vaste’ verloskundige
van de praktijk (collectief) verantwoordelijk voor het
schenden van het beroepsgeheim. De vijf verloskundigen
werkten afwisselend in de praktijk en hadden geen ‘vaste
cliënten’. Daarenboven werden alle gewraakte interven-
ties en acties tijdens de ‘praktijkoverleggen’ besproken en
stonden alle aanwezigen achter de genomen besluiten.
Twee verloskundigen die waarnamen in de praktijk
werden door het RTG en later ook door het CTG niet
verantwoordelijk gesteld voor het onzorgvuldig door-
breken van de zwijgplicht, omdat hun aandeel ten
aanzien van dit klachtonderdeel te klein was [CTG 15
december 2011, LJN YG 1623 en YG 1628].
Gezien de problematiek van de collectieve aansprakelijk-
heid is het van belang om binnen groepspraktijken/
maatschappen goede afspraken te maken over de
verantwoordelijkheidsverdeling van de zorg aan cliënten,
de inrichting van het besluitvormingsproces met betrek-
king tot die zorg en de (onderlinge) informatieoverdracht.
ConclusieOp de eerste plaats moet worden opgemerkt dat er
relatief weinig wordt geklaagd over verloskundige voor
de tuchtrechter (ongeveer 1% van alle klachten). En van
alle tuchtklachten wordt minder dan de helft gegrond
verklaard. Toch is de vraag belangrijk op welke wijze het
aantal gegronde klachten kan worden teruggebracht. Dit
ter doel van het tuchtrecht: verbetering van de kwaliteit
van de verloskundige zorg.
Landelijke en regionale richtlijnen, protocollen en
werkafspraken geven richting en inhoud aan zorgvuldige
zorg. Een deel van de gegronde tuchtklachten kan worden
voorkomen door het opvolgen van de beschikbare
richtlijnen en dergelijke. Denk hierbij aan wat de KNOV-
meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld zegt
over het zorgvuldig doorbreken van het beroepsgeheim
of aan de KNOV- handreiking voor dossiervorming. Let
wel; in sommige gevallen kan zorgvuldig handelen
inhouden dat juist - gegeven de omstandigheden -
gemotiveerd moet worden afgeweken van een richtlijn.
Dit moet echter wel gemotiveerd worden aangetekend in
het dossier.
Het dossier bleek in de jaren 2010-2011 een terugkerend
onderwerp. Buiten dat hier, op grond van de tuchtrecht-
uitspraken, de grootste kwaliteitsslag valt te maken met
betrekking tot de verloskundige zorg, illustreert de vaak
gebrekkige dossiervorming en de weinige tuchtmaat-
regelen naar aanleiding daarvan, dat het ontbreken van
een aantekening in het BIG-register weinig zegt over de
onberispelijkheid van de zorg.
Referenties
In tien van de elf gepubliceerde zaken uit 2010 bleek het dossier niet op orde te zijn
49
In haar column in het tijdschrift van oktober jl. schreef Angela Verbeeten, voorzitter van de KNOV, al wat regels over haar bezoek aan de Verenigde Staten, meer specifiek New York, Washington en Pennsylvania en Canada, waar zij onder meer hoogleraar verloskunde aan de VU Eileen Hutton op haar andere werkplek ontmoette. Ruim twintig jaar geleden vormde het Nederlands verloskundig model de basis voor de veranderende verloskundige zorg in Canada, nu gaan Nederlanders kijken wat zij van Amerikanen en Canadezen kunnen leren ter verbetering van hun eigen zorgsysteem. Een verslag van de herontdekking van Amerika.
Zestien verloskundigen en kraamverzorgenden uit
Nijmegen ondernamen deze gezamenlijke reis naar
Noord Amerika. Angela Verbeeten en Carola
Groenen, voorzitter van de Nijmeegse
coöperatie, reisden samen door
naar Eileen Hutton, hoogleraar
Midwifery Science aan de
VU, in Canada.
De verloskunde en kraamzorg zitten beiden in een fase
van verandering, van nieuwe ontwikkelingen en het
maken van nieuwe keuzes. Carola zegt daarover:
“Verblijven in een totaal andere omgeving kan helpen om
inspiratie op te doen waarmee we de veranderingen met
een ruimere blik in kunnen gaan. Bovendien, samen op
reis was een vorm van team building.”
InspirerendInspirerend is de geboortezorg in New York wel, maar het
is niet de zorg die je zou willen kopiëren,
gezien het hoge sectio-
percentage.
Wil van Veen
50
“Maar hun definitie van fysiologie, waar Angela in haar
column van oktober over schrijft, moet ons aan het
denken zetten,” vindt Carola. Ook zaken als hoe bereik je
cliënten, hoe onderscheid je je van de gynaecoloog, waar
leg je accenten? Hoe hebben verloskundigen daar
gelobbyd voor wetswijzigingen om hun domein te
verbreden? “Grappig is dat gedachten en ideeën die ik
heb opgedaan niet op mijn ‘lijstje van bespreekonderwer-
pen stonden.”
Carola: “Eigenlijk zitten we allemaal enorm vast in ons
eigen systeem. We denken, praten en doen vanuit het
door ons bedachte systeem. Met iedere vernieuwing
denken we dat we uit ons systeem stappen, maar pas als
je rondkijkt in een totaal ander systeem bemerk je hoe
beperkt vernieuwend we feitelijk steeds bezig zijn. We
zeggen wel dat we naar één verloskundige beroepsgroep
willen, we hebben het wel over integrale zorg, we
zeggen wel dat de cliënt centraal staat, maar bedoelen
we dan echte nieuwbouw van ons systeem of geven we
onze oudbouw een nieuwe lik verf? Terwijl de tijd nu juist
zo rijp is voor echte nieuwbouw en hunkert naar een
nieuw verloskundig systeem. Maar hoe doen we dat?
Hoe zetten we ideeën om in realiteit, hoe nemen we
anderen mee?”
“Niemand wordt blij van het hoge verwijscijfer,” zegt
Angela, “want het is toch niet zo dat al die klinisch
verwezen vrouwen wat mankeren, pathologisch zijn.
Alleen al hierom moeten we op een andere manier naar
verloskunde kijken. En daarvoor dan zo’n reis omdat het
kijken naar een ander veld je eigen venster vergroot. In
Canada en de VS kennen ze dezelfde risicofactoren als
wij, kennen ze dezelfde wetenschappelijke uitkomsten uit
onderzoek. Maar ze doen met die risicofactoren wat
anders: ze verwijzen minder en begeleiden meer zelf.
Waar een risicofactor bij ons een reden voor verwijzing is,
is het daar een reden tot consultatie. Neem als voorbeeld
meconiumhoudend vruchtwater of de behandeling van
infecties tijdens de zwangerschap, zoals een blaasontsteking;
en vrouwen met GBS krijgen van de verloskundigen hun
infuus met antibiotica, ook bij een thuisbevalling!
Carola vult aan: “Het gaat er ook om wat verloskundigen
in hun takenpakket hebben. Is een CTG nodig, dan is er
hier een doorverwijzing. Daar maakt de verloskundige het
CTG en kan dat ook interpreteren. Wie een CTG kan
interpreteren kan alle preventieve indicaties op dat terrein
bij zich houden en de specialist bij twijfel consulteren of
bij pathologie insturen. Zo hanteren zij een andere
definitie van fysiologie of breder zou je beter kunnen
zeggen.”
De noodzaak tot het gebruik van CTG of van antibiotica
is hier de reden om een vrouw te verwijzen naar de
gynaecoloog. Zo zijn er nog veel voorbeelden te noemen.
Hier in Nederland zegt de BIG: ‘je bent bevoegd als je
bekwaam bent’. In Amerika is het niet anders. Alleen zijn
zij gaan regelen dat ze bekwaam werden, ze hebben
gewoon geïnvesteerd in zichzelf. In Nederland gaan we
eerst de bevoegdheid regelen en dan gaan we onze
bekwaamheid organiseren door middel van scholing.
Zij doen dat omgekeerd, regelen hun bekwaamheid
waarna de bevoegdheid er min of meer ‘logisch’ op volgt
en regelen vervolgens de financiering. Dat is ook een
verschil: hier willen we eerst een tarief!
“Goed dat je ‘logisch’ tussen quotes zet, want zo
gemakkelijk is het nu natuurlijk niet. Ook daar moet
gelobbyd en gevochten worden, maar het gaat wel
-
-
seerd tot militant alternatief. De overheid controleert achteraf,
dus als het leed al is geschied.
afgestemd. De overheid controleert samen met medische colleges.
51
gemakkelijker. De tegenstanders van uitbreiding van
verloskundige taken kunnen niet ontkennen dat de
verloskundigen op het specifieke terrein dat dan ter
discussie staat, bekwaam zijn. Daarmee staan ze wel heel
sterk!” zegt Carola, “maar zonder lobbywerk komen zij
er ook niet, want zo zit de wereld natuurlijk ook in elkaar.
Je kunt wel gelijk hebben, maar krijgen…”
Verloskundigen daar weten zich gesteund door een
stevige consumentenlobby. Vrouwen willen fysiologische
verloskunde en geen sterk gemedicaliseerde pathologie
die in Amerika en Canada jarenlang de toon heeft gezet.
“Ja, dat is zo, en verloskundigen spelen daar stevig op in
door juist de verschillen tussen hen en de gynaecoloog
sterk te benadrukken. Vrouwen moeten heel nadrukkelijk
het verschil in behandeling kennen tussen een gynaeco-
loog en een verloskundige, en dat zij het anders doen in
meer tijd en betrokkenheid. Als er wordt verwezen gaan
verloskundigen altijd mee, tot in de OK bij een sectio toe.
De verloskundige blijft altijd bij haar cliënt!” aldus Angela
die hier de term ‘mental support’ gebruikt.”
“Waar de verloskundige in de States niets van begrijpt, is
van ons onderscheid tussen de eerstelijns verloskundige
en de klinisch verloskundige. A midwife is a midwife, hoe
opleiding voor moet hebben, you’re crazy? Nou ja, daar
stond ik dan,” lacht Angela.
Concrete actieVeranderingen in de verloskunde in Nederland zijn meer
te verwachten vanaf de werkvloer dan dat ze het
resultaat zullen zijn van gemeenschappelijk overleg met
bijvoorbeeld de NVOG. Angela: “het College Perinatale
Zorg (CPZ) hanteert het principe dat best practices
zichtbaar moeten worden en input moeten geven voor
landelijk beleid. Dus moeten we dingen gewoon zelf
gaan doen. Laten we dan bijvoorbeeld maar beginnen
met een nascholing CTG-lezen. Als we ze kunnen lezen,
kunnen we ze maken en interpreteren. En laten we het
doen naar Canadees/Amerikaans voorbeeld: eerst
bekwaam, dan domein verruimen en financiering. Een
ander aspect is integrale zorg: gewoon beginnen en daar
doen waar de bereidheid bestaat in elkaar te investeren
en van elkaar te leren.”
Als we iets willen, moeten we het gewoon doen. Vroeger
konden we ook geen echo’s maken en niet met een
doptone overweg. Natuurlijk kunnen we straks een CTG
interpreteren. En maak je ook geen zorgen dat je straks
met zo’n enorm CTG-apparaat moet gaan lopen sjou-
wen. We hebben Canadese verloskundigen er mee aan
het werk gezien; het is niet meer dan een kleine laptop!
Bij een eerste signaal van minder leven kan je een eerste
CTG zelf doen en aan de hand daarvan beoordelen of
verwijzing nodig is. Geeft een hoop minder onrust!
“En wat dacht je van de uitbreiding van voorschrijf-
bevoegdheden? Van antibiotica bijvoorbeeld. Anticoncep-
tie kent nu pilots die het goed doen. Innovatietrajecten
bieden ruimte om dit soort van nieuwe ontwikkelingen
een plek te geven voordat ze landelijk worden geïmple-
menteerd. Proeftuinen en onderzoek zijn nodig om er
voor te zorgen dat de integrale verloskunde handen en
voeten krijgt en een echt nieuw systeem van verloskun-
dige zorg zich kan ontwikkelen”.
What’s in a name?What’s in a name? Veel, zo blijkt. In Amerika en Canada
ziet het domein van de verloskundige zorg er toch wel
anders uit dan hier. “Eens in de zoveel tijd heeft een
vrouw een check-up, komt zij op controle bij de verlos-
kundige, de verloskundige heeft naast verloskunde ook
een stukje gynaecologie in haar pakket. Het maatschap-
pelijke deel van de check-up gaat over haar zelf, hoe ze
zich voelt, hoe het met haar gaat, en met haar gezin.
Maar ook zaken als een borstonderzoek, anticonceptie en
het maken van een uitstrijkje komen aan de orde. Het
past allemaal in het begrip midwife, metdevrouw.
Metdevrouw biedt meer mogelijkheden dan wanneer je
verlos-kundige bent… Zo bakent de naam het domein af,
maar of dat echt zo is, zal de tijd leren.
groep op bezoek bij consumentenplatform Choices in Childbirth
www.sikkingadvies.nl
53
In Bulgarije, sinds 1994 een democratisch geleid land aan de Zwarte zee met ongeveer 7,5 miljoen inwoners, worden jaarlijks zo’n 75.000 baby’s geboren, vrijwel allemaal in het ziekenhuis en met veel interventies. Bulgarije is een land van tegenstellingen als het gaat om vrouwenrechten rondom geboorte. Bij de bevalling heeft zij niets in te brengen en voor de aanwezigheid van partners wordt een rekening gepresenteerd. Volgens de WHO is het sectiopercentage in de laatste 10 jaar gestegen van 17% in 2002 tot 27% in 2008. Het officiële sectiopercentage in de drie grootste ziekenhuizen in Sofia is momenteel 45%. Zwangerschapsverlof is echter prima geregeld.
VerloskundigenIn Bulgarije werken ongeveer 3500 verloskundigen, naast
1350 gynaecologen. De eerste verloskundigen genoten
al in de 18e eeuw een opleiding gebaseerd op een
Nederlands model in Sint Petersburg. Na de Tweede
Wereldoorlog kwam Bulgarije in de invloedssfeer van de
Sovjet-Unie en werd het land een communistische volks-
republiek. Het communistische regime stelde de zieken-
huisbevalling verplicht. Sindsdien werken verloskundigen
niet meer zelfstandig en vervullen zij de rol van obste-
trisch verpleegkundige tijdens de baring. Elke ziekenhuis-
bevalling in Bulgarije moet worden begeleid door een
gynaecoloog.
Volgens Tony Kalushkova, een Bulgaarse verloskundige,
hebben verloskundigen in haar land weinig rechten. De
opleiding staat op universitair niveau, maar omdat de
mogelijkheden om het beroep uit te oefenen zo beperkt
zijn en verloskundigen zeer slecht betaald krijgen, zijn er
maar weinig jonge mensen in het vak geïnteresseerd.
De eerste organisatie van verloskundigen werd pas recent
(2011) opgericht. De Alliance of Bulgarian Midwives
(ABM) is een vrijwillige organisatie die momenteel zo’n
300 leden telt. Hun voornaamste doel is om een verlos-
kundig zorgmodel (midwifery-led care) te introduceren in
Bulgarije. De ABM gelooft dat continuïteit van zorg een
van de belangrijkste determinanten is voor de uitkomst
van de baring. Zij zetten zich in voor veilige, toegankelijke
en respectvolle verloskundige zorg, waarbij de persoon-
lijke keuze van vrouwen rondom de prenatale zorg en de
zorg tijdens de baring gerespecteerd wordt. De ABM
onderschrijft de verloskundige zorgstandaarden die zijn
aangegeven door de Wereld Gezondheidsorganisatie
(WHO) en door de Europese Unie. Momenteel is de ABM
(nog) geen lid van de International Confederation of
Midwives (ICM), maar zij zijn wel in gesprek met de
Europese Midwives Association (EMA).
Prenatale zorgAlle Bulgaarse burgers hebben recht op gezondheidzorg,
ongeacht hun inkomen. De zorg wordt centraal, vanuit
het Primary National Health Care Fund (NHCF) geregeld.
Alle Bulgaren betalen hier verplicht aan mee. Het Ministerie
van Gezondheidszorg springt alleen bij in speciale gevallen.
Particuliere verzekeringen zijn daar boven op ook
beschikbaar en worden vaak aangeboden als secundaire
arbeidsvoorwaarden bij grote bedrijven. De standaard
prenatale zorg bestaat uit negen consulten, bloedonder-
zoek en twee echo’s, één in het eerste en één in het
tweede trimester. De meeste vrouwen geven de voorkeur
aan zwangerschapscontroles bij een gynaecoloog, maar
er zijn ook huisartsen die prenatale zorg aanbieden.
over de grenzen heen. U leest regelmatig
verhalen over moedersterfte en verlos-
kundige zorg in Afrika of over de verloskunde
in Canada, maar hoe werken onze collega’s
neemt contact op met buitenlandse collega’s
en laat hun zo mogelijk maandelijks vertellen
over de verloskunde en verloskundige zorg
54
Veel zwangere vrouwen kiezen, ondanks de hoge kosten,
voor een privékliniek. Zij hopen daar meer aandacht te
krijgen dan in de overheidsklinieken.
De meeste gynaecologen die in ziekenhuizen werken,
hebben ook een eigen praktijk.
Het is niet gebruikelijk dat de gynaecoloog die de zwanger-
schap begeleidt, ook de bevalling begeleidt. Vrouwen die
een specifi eke gynaecoloog bij de bevalling willen
hebben, worden min of meer gedwongen de privékliniek
van die gynaecoloog te bezoeken.
Veel vrouwen combineren private zorg met overheidszorg
en bezoeken twee gynaecologen, om er zeker van te zijn
dat alles goed is (soort van second opinion). In een
privékliniek wordt tijdens elk consult een echo gemaakt.
Voorbereiding op de bevallingDe meeste ziekenhuizen hebben maandelijks open dagen,
waarop aanstaande ouders de verloskamers, de kraam- en
kinderafdeling kunnen bekijken en vragen kunnen stellen.
Sommige ziekenhuizen organiseren daarnaast ook cursus-
sen of lezingen ter voorbereiding op de bevalling, geleid
en gehouden door een verloskundige of een gynaeco-
loog. Ze beschrijven dan de routinematige medische
interventies, maar stellen de noodzaak en de risico’s niet
ter discussie.
Langzamerhand komen in Bulgarije ook alternatieve
cursussen beschikbaar. Hier ligt de nadruk meer op de
fysiologie van de bevalling en op de mogelijkheden voor
alternatieve methoden van pijnbestrijding. Daarbij wordt
ook de mogelijkheid van een geboorteplan besproken
evenals andere manieren om met het ziekenhuispersoneel
te communiceren tijdens de bevalling. Geboorteplannen
zijn echter geen dagelijkse praktijk en verzoeken van
ouders worden meestal niet goed ontvangen en terzijde
geschoven. De meeste vrouwen realiseren zich niet dat zij
een keus hebben. Steeds meer vrouwen informeren
zichzelf via boeken en het internet.
Plaats van de bevallingOp een paar uitzonderingen na bevallen alle vrouwen in
Bulgarije in het ziekenhuis. De thuisbevalling is niet
wettelijk gereguleerd, maar ook niet verboden sinds het
land toetrad tot de Europese Unie. Er zijn echter vrijwel
geen verloskundigen of artsen te vinden die een thuis-
bevalling willen begeleiden. Offi cieel mag een verlos-
kundige alleen in noodgevallen een bevalling buiten het
ziekenhuis begeleiden. Dit weerhoudt de meeste
vrouwen die deze mogelijkheid overwegen.
De laatste jaren is er echter een toename te zien van
geplande, maar onbegeleide thuisbevallingen. Sommige
ouders maken deze keus omwille van de interventies en
het onbeleefde gedrag van ziekenhuispersoneel. Zij
informeren zichzelf via internet en bestellen de beno-
digde spullen in het buitenland. Partners en soms doula’s
begeleiden deze vrouwen bij de bevalling.
Doula’s zijn veelal niet welkom in de ziekenhuizen en het
ziekenhuispersoneel heeft een negatieve houding ten
aanzien van doula’s. Omdat in de meeste ziekenhuizen
maar één persoon aanwezig mag zijn bij de bevalling,
moeten vrouwen kiezen tussen de aanwezigheid van hun
partner of de aanwezigheid van de doula.
Artsen en de meeste Bulgaren beschouwen de thuis-
bevalling als volstrekt onverantwoord. De belangrijkste
argumenten die artsen aanvoeren tegen de thuisbevalling
zijn de onderontwikkelde infrastructuur, het drukke
verkeer en de (on)mogelijkheid de benodigde apparatuur
mee naar huis te nemen.
Bulgarije kent geen geboortecentra. De wet in dit land
schrijft voor dat bevallingen alleen in instellingen kunnen
plaatsvinden waar een operatiekamer beschikbaar is. Een
medische instelling mag bovendien alleen geleid worden
door een arts. In drie van de 130 ziekenhuizen waar
bevallingen plaatsvinden is een badbevalling mogelijk.
Maar slechts weinig artsen en verloskundigen zijn
getraind in het begeleiden van een badbevalling.
Natale zorgIn de meeste ziekenhuizen wordt (onderhands) betaald
voorkeur voor een bepaalde verloskundige of gynaeco-
aanwezigheid van de partner of een andere begeleider
tijdens de bevalling, hoewel het een wettelijk recht is om
55
als partner bij de bevalling aanwezig te zijn. De kosten
een gemiddeld maandsalaris in Bulgarije.
Het ontsluitingstijdperk wordt meestal in een andere
ruimte doorgebracht. Voor de uitdrijving worden vrouwen
verplaatst naar een kamer waar meer apparatuur beschik-
baar is. Vrouwen hebben weinig tot geen keuze in
bevallingshoudingen. Er wordt van hen verwacht dat zij
op hun rug en in de beensteunen bevallen.
Vrouwen wordt gevraagd (vaak pas bij opname tijdens de
bevalling) om een informed consent formulier te tekenen.
Dit formulier bevat een beschrijving van de routinematige
interventies die uitgevoerd kunnen worden tijdens de
bevalling. Meestal geeft het personeel geen aanvullende
uitleg hierover. Doorgaans tekenen vrouwen tussen de
weeën door. Theoretisch kunnen vrouwen weigeren het
formulier te tekenen, maar het is waarschijnlijk dat dit
een negatief effect heeft op de attitude van het personeel.
Postnatale zorgNa ontslag uit het ziekenhuis komt een arts aan huis. Die
onderzoekt de baby, geeft advies over borstvoeding en
babyverzorging. Borstvoedingszorg is de laatste jaren
verbeterd in Bulgarije. Twaalf van de 130 verloskunde-
afdelingen hebben het Breastfeeding Friendly Hospital
certifi caat. Sommige ziekenhuizen hebben ook borst-
voedingsconsulenten.
Vanaf twee weken na de geboorte volgt een weeg-
afspraak op het consultatiebureau en daarna zijn er
maandelijkse afspraken met de arts aldaar.
Na zes weken post partum gaan vrouwen naar de
gynaecoloog voor een nacontrole.
Wat betreft zwangerschapsverlof kan Nederland nog wat
leren van Bulgarije. Sinds 2009 ontvangen moeders in het
eerste jaar na de geboorte 90% van hun salaris als zij niet
werken. Wanneer zij wel werken krijgen zij, net als in
Nederland twee uur per dag de gelegenheid hun kind
borstvoeding te geven.
Dit artikel is tot stand gekomen in samenwerking met
Olga Ducat, student verloskunde en doula, Simona Koseva,
bestuurslid ABM en Tony Kalushkova, vice voorzitter van
de ABM. Simona en Tony zijn verloskundigen. Zie ook:
www.midwivesbulgaria.org
Na zes IVF-behandelingen mag je jezelf ervaringsdeskundige noemen. De tweede IVF resulteerde in mijn dochter, de andere vijf waren minder geslaagd. Dat alles maakt me ook deskundig genoeg om iets te kunnen zeggen over het pas verschenen boek Waar blijft de ooievaar? Praktische vragen en antwoorden rond de kinderwens.
De schrijfsters, fertiliteitsarts Grada van den Dool en
gezondheidszorgpsycholoog Sanne Koemans, hebben
geprobeerd om een volledig beeld te geven van alle
aspecten van zwanger worden en in die opzet zijn ze
geslaagd. Het boek is opgedeeld in twee stukken (maar
dat hadden ook twee boeken kunnen zijn). Het eerste
deel behandelt alle medische en biologische aspecten van
zwanger worden, het tweede deel gaat in op emotionele
aspecten. Volgens de ondertitel is het voor iedereen die
een kinderwens heeft en vooral het eerste deel is
behoorlijk uitgebreid. Alles rondom zwanger worden
komt aan bod en dat maakt het boek ook interessant in
het kader van preconceptiezorg.
‘Iedereen met een kinderwens’ is een grote doelgroep, en
dat is meteen een beetje het nadeel van het boek. Wie
net begint, wil vast weten hoe het ook weer zit met de
menstruatiecyclus, hormonen en wat je moet doen en
Waar blijft de ooievaar?
Erika Venis
Praktische vragen en antwoorden rond
de kinderwens.
€
56
laten. Maar wil je dan al weten over IVF en ICSI?
Omgekeerd, als je al met behandelingen bent begonnen,
is het dan nog interessant om te weten wat je vruchtbare
dagen zijn?
Hoewel preconceptie zeker aan bod komt, vind ik het
eerste deel van het boek uiteindelijk het meest geschikt
voor mensen die in het onderzoeksdeel van het fertiliteits-
traject zitten. Dan zit je met de meeste vragen en kun je
het gevoel krijgen dat je geleefd wordt door alle onder-
zoeken. Dan is het prettig dat dit boek alles nog eens
netjes op een rijtje zet en de implicaties bespreekt van de
verschillende uitslagen. Zo kom je voorbereid op gesprek
in het ziekenhuis. Voor wie al met behandelingen bezig is,
lijkt dit deel van het boek me minder geschikt. De
hoofdstukken over dit onderwerp komen gehaast over. En
dat terwijl het allemaal behoorlijk ingrijpend is.
Vergeleken met het andere deel is het deel over emoties
wat kort, terwijl die juist zo’n grote rol spelen als zwanger
worden moeilijk gaat. Een groot aantal emoties die
daarbij komen kijken, komt aan bod en het boek geeft
uiterst praktische adviezen om er mee om te gaan.
Bijvoorbeeld wat je kunt doen met sombere gevoelens en
hoe je moet reageren op opmerkingen van anderen.
Dat dit deel relatief kort is, komt misschien omdat het
moeilijk is om dingen als cognitieve gedragstherapie en
ontspanningsoefeningen uit een boek te leren. Gelukkig
staan er aan het eind nuttige adviezen over doorverwijzing
naar diverse hulpverleners.
Al met al zou ik het boek als geheel toch willen aanraden.
Het eerste deel is niet zo diepgaand, maar geeft een goed
overzicht. Zelf vond ik de emotionele aspecten van het
niet zwanger worden het lastigst en het tweede deel is
daarvoor erg waardevol. Al helpt het maar een klein
beetje; moeilijk zwanger worden is al moeilijk genoeg.
Tijdens het Nederlands Filmfestival van 26 september tot
5 oktober jongstleden ging de fi lm Ik stond erbij in
première. Deze fi lm gaat over mannen die vader willen
worden. De fi lm kwam mede tot stond van een aantal
verloskundige praktijken die mannen ‘ronselden’ als
auteur voor de fi lm. Drie jonge mannen worden vader.
Ze leven toe naar de geboorte van hun eerste kind en
proberen zich voor te bereiden op wat komen gaat.
Wat is hun rol als man tijdens de zwangerschap en hoe
houden ze zich staande tijdens de bevalling? Deze fi lm
laat de moeders buiten beeld en kijkt enkel naar de
vaders op het moment dat het leven hen bijna letterlijk
overvalt.
www.ikstonderbij.nl
Wij zijn op zoek naar:
Een enthousiaste verloskundige om bij ons te komen waarnemen
Een echoscopist
gecertifi ceerd
combineren
Onze praktijk
Zandvoort e.o.
Heeft u interesse of vragen omtrent de vacature neemt u dan contact met ons op.
Verloskundigenpraktijk Het Ooievaarsnest
57
intentieverklaring af.
Donderdag 27 september 2012 ondertekenden de Kring
Verloskundigen Den Haag, de kraambureaus, verenigd
binnen de ‘Kraamschakel’ en Jong Florence Jeugdgezond-
heidszorg 0-4 de intentieverklaring Intensiveren samen-
werking.
De werkgroep Ketenpartners 1elijns Kindzorg zet zich in
voor het realiseren van eenduidige werkafspraken binnen
de eerstelijnsketen geboortezorg in Den Haag. De drijfveer
is het optimaliseren van de kwaliteit van zorg in deze
eerstelijnsketen onder het motto: Samen sta je sterker!
De betrokken professionals, vertegenwoordigd in de
werkgroep, maken ten behoeve van de achterban en de
Haagse aanpak Perinatale Gezondheid, aanbevelingen
met betrekking tot gezamenlijke uniforme werkafspraken
over bijvoorbeeld weegbeleid, het intensiveren van de
samenwerking rond het prenataal huisbezoek, het
signaleren van risico’s in het kraambed en het realiseren
van een snelle overdracht naar Jong Florence (consultatie-
bureaus binnen de Centra voor Jeugd en Gezin).
Bron: Lijn1, ROS Haaglanden, Daphne Metaal
Verloskundige Karin van der Laan van verloskundigen-
praktijk Anno in Deventer overhandigden het eerste
informatiepakket ‘Sterke start’ aan Mieke Conradus en
haar zoontje Kael. Het project ‘Sterke start’ is een
initiatief van hulporganisatie World Vision en richt zich op
voorlichting en begeleiding van zwangere vrouwen en
pasgeboren baby’s in ontwikkelingslanden met als doel
het terugdringen van de moeder- en kindsterfte.
Verloskundige Karin en haar collega’s willen graag
aandacht vragen voor de nood die er is in landen als
Oeganda, Zimbabwe, Ethiopië en Tanzania. “Dagelijks
sterven zoveel moeders en baby’s in de kraamtijd door
slechte voorzieningen en onkunde. Dat kunnen we ons
hier in Nederland haast niet voorstellen. Hier worden
moeder en kind zo zorgvuldig begeleid. Daarom willen
wij het ‘Sterke start’ project van World Vision graag
steunen en ook vaders en moeders uit onze praktijk
vragen, dit werk te steunen. Door financiële hulp is het
mogelijk om kinderen in de eerste duizend dagen van
hun leven, dus van conceptie tot de leeftijd van bijna drie
jaar, te helpen. Die structurele aanpak spreekt ons aan en
we vinden het mooi dat het echt over óns werkveld gaat,
daarom willen we als Anno hier achter staan en hopen
we de kersverse ouders uit onze praktijk ook enthousiast
te maken dit project te steunen.’’
www.worldvision.nl
Archeologen hebben op het terrein
van Slot Loevestein soldatenbarakken
uit de 17de eeuw blootgelegd. Ook
zijn er resten van de historische
slotgracht gevonden. De archeologen
zijn speciaal op zoek naar vondsten
die meer kunnen vertellen over de
militaire geschiedenis van het slot.
Het terrein ontwikkelde zich tot een
militair dorp, met barakken, wonin-
gen, een school, een pastorie en een
huisje voor de vroedvrouw. Een deel van die bebouwing is
nu nog steeds te zien. Slot Loevestein is vooral bekend
wegens de ontsnapping van rechts geleerde Hugo de Groot
in een boekenkist in 1621. In die periode deed de in 1361
gebouwde burcht dienst als staatsgevangenis.
nu.nl
Op 6 & 7 oktober werd de tweedaagse zestig kilometer
wandeling voor ‘A Sisters Hope’ gehouden. Opbrengst
van deze sponsorloop wordt gebruikt voor wetenschap-
pelijk onderzoek naar borstkanker. De naam van stichting
58
‘A Sister’s Hope’ heeft verschillende betekenissen:
- de hoop op genezing van borstkanker voor iedereen;
- de hoop dat niemand van je familie of vrienden ooit
borstkanker krijgt;
- de hoop dat alle vrouwen - zussen in de meest brede zin
van het woord - samen strijden tegen borstkanker.
Verloskundige Rebecca van Gils liep mee: “Het was
geweldig om mee te doen, een aantal mooie wandelingen
gemaakt van te voren om te oefenen. Leuke mensen
ontmoet. Veel mensen met een medische beroeps
achtergrond liepen mee zoals oncologen en verpleegkun-
digen, maar ook vrouwen of familieleden/vrienden van
vrouwen die borstkanker hebben (gehad) deden mee. Het
zou toch geweldig zijn als volgend jaar meer verloskundi-
gen gaan mee lopen. Onze beroepsgroep gaat het zeker
aan! In teamverband of alleen, want dat kan ook prima.
Ik roep jullie op om je in te schrijven, geld in te zamelen
en ook mee te doen!”
Wellicht tot ziens op 5 en 6 oktober 2013!
www.asistershope.nl
De Amerikaanse Alicia Richman is de nieuwe record houder
‘meest gedoneerde borstvoeding’. Richman doneerde in
tien maanden tijd maar liefst 329 liter melk aan het goede
doel, schrijft de Huffington Post. Kort na de geboorte van
haar zoon Drake, in maart 2011, ontdekte Richman dat ze
veel meer melk produceerde dan haar kind ooit zou
kunnen drinken. Toen er twee vriezers vol zaten met
gekolfde melk, besloot de Amerikaanse andere moeders
en kinderen te helpen. In Juni 2011 begon zij met het
doneren van haar borstvoeding aan de Mothers Milk Bank
Records om ook andere moeders te stimuleren om hun
melk te doneren. ‘Ik wil iedereen aanmoedigen om mijn
record te verslaan. Alhoewel ik het ook zelf wil proberen te
verbreken met ons tweede kindje...’
ANP
Karin Hofman-HeutinkBegin oktober kwam het bericht dat Karin Hofman-
Heutink op 43 jarige leeftijd is overleden. Het plotselinge
overlijden van Karin is nauwelijks te bevatten.
Twintig jaar na onze beëdiging, als laatste lichting op de
Vroedvrouwenschool aan de Zandweg in Heerlen, missen
we ineens een oud-klasgenoot. Er waren plannen voor
een reünie, in plaats daarvan halen we nu met elkaar
herinneringen op aan onze tijd met Karin.
Wij stonden op onze eerste dag in Heerlen al lang klaar
bij het zwembad van ‘de villa’ om ontgroend te worden,
toen Karin kwam aanlopen; eindelijk was de laatste
klasgenoot ook present. Ze had nog even een kinder-
kamp geleid in Amerika tussen haar eerste studiejaar
sociologie en de start van de verloskundige opleiding in.
De manier waarop ze zich toen presenteerde was typisch
Karin: pittige uitstraling, sportief gekleed en met een
olijke, ondeugende blik in haar ogen. Samen deden we
een jaar later de ontgroening van de nieuwe eerstejaars.
Voor de vossenjacht trokken we in OK-kleding door
Heerlen. Karin wist me over te halen om stiekem in de
etalage van Peek en Cloppenburg te gaan zitten, waar
we natuurlijk nooit werden gevonden.
Het eerste jaar woonden we met elkaar op ‘t Ooievaars-
nest en tussen alle zware vk-diensten en pgo-bijeenkom-
sten door hadden we veel plezier. Karin was altijd in voor
een lolletje. We zetten regelmatig de muziek hard en
dansten door de gang en op het dakterras. Daarnaast
voerden we veel serieuze gesprekken, over alles waar we
tegenaan liepen tijdens de opleiding. Karin was een
prettige gesprekspartner, ongetwijfeld was ze dat ook
voor haar cliënten.
Na haar opleiding heeft Karin gewerkt in eerstelijns
praktijken in Zoetermeer en Wageningen. Daarnaast
werkte ze als klinisch verloskundige in het LUMC. De
afgelopen jaren was zij werkzaam als echoscopiste in het
Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden. Ze was heel
betrokken bij haar werk.
Het laatste jaar is heel moeilijk geweest voor Karin.
Ze heeft er uiteindelijk voor gekozen om niet verder te
leven.
Een onuitsprekelijk verdriet voor haar man, haar drie
kinderen en haar familie.
We hopen dat ze de vrijheid gevonden heeft waar ze zo
naar verlangde.
Jasperina Brinkmann
59
Geboren
Borre Joek
Jolie
Imke
Iris
Tamar
Ruben
Tijn
Dante
Julia
Alex
Sam,
Margot,
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2012)
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)
SECTOR NOORDWEST NEDERLAND
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2012)
Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2013)
SECTOR ZUID NEDERLAND
Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2012)
Verloskunde Academie Rotterdam
Verloskunde Academie Amsterdam
Wij hoeven u vast niet te vertellen hoe cruciaal die tien weken zijn om de
kinderwens van een andere vrouw in vervulling te laten gaan. Maar weet u ook
hoezeer wij úw hulp nodig hebben om dit aan uw zwangere cliënten te vertellen?
Iedere nieuw gewonnen deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk.
We hebben ze hard nodig. Want zij geven. Waardoor de grootste wens van veel
stellen met vruchtbaarheidsproblemen mogelijk toch kan uitkomen.
Moeders voor Moeders is onderdeel van MSD
Als vrouw heb je maar 10 weken de tijd om een ander zwanger te maken.
www.moedersvoormoeders.nl