51

Hvis ovennævnte kursus er overtegnet, tilmelder jeg mig som 2. prioritet:

NIELS BROCK TILMELDINGSBLANKET AMU 2011

Tilmeldingsblanket AMU Udfyldes ved tilmelding til AMU-uddannelse

Udfyldes af arbejdsløshedskassen ved tilmelding til AMU-uddannelse (Kun ledige)

Udfyldes af Niels Brock ved tilmelding til AMU:

Hvilke AMU-uddannelser har du tidligere deltaget i? (herunder adgangsgivende uddannelser)

Andre tilsvarende kvalifikationer?

Ansøgningen modtaget i A-kassen den:

Har du afsluttet en videregående uddannelse? (fx korrespondent, pædagog, sygeplejerske, ingeniør) JA NEJ

Har du været beskæftiget inden for dette videregående uddannelsesområde de seneste 5 år? JA NEJ

Har du en handlingsplan ved jobcentret? JA NEJ

Er medlemmet dagpengeberettiget på ansøgningstidspunktet? JA NEJ

Dato for hvornår medlemmet har været ledig i sammenlagt 9 MÅNEDER 6 MÅNEDER Dato:

Angiv den dato, hvor medlemmet efter arbejdsløshedsforsikringslovens § 55 tidligst udløber Dato:

Er du sygemeldt? JA NEJ Hvis ja, er du raskmeldt den 1. kursusdag? JA NEJ

Deltager du som led i GVU (Grundlæggende Voksen Uddannelse)? JA NEJ

Er du medlem af en arbejdsløshedskasse JA NEJ

Hvilken? Lokalafdeling: Adresse:

Har du en henvisning fra / aftale med din kommune? JA NEJ

Kommune: Kontaktperson:

Har medlemmet på ansøgningstidspunktet været ledig i mindre end sammenlagt

9 måneder og er fyldt 25 år? 6 måneder og er ikke fyldt 25 år?

Medlemmet har på ansøgningstidspunktet brugt timer af retten til selvvalgt uddannelse

Medlemmet har på ansøgningstidspunktet søgt om af retten til selvvalgt uddannelse

Medlemmet, der endnu ikke er fyldt 25 år, har på ansøgningstidspunktet brugt timer af retten til 30 dages uddannelse

Er du ledig? JA NEJ Jeg har ret til 6 ugers selvvalgt uddannelse

Har du orlov? JA NEJ Hvilken orlovsordning?

Dato: A-kassens stempel og underskrift:

Denne ansøgning er i kopi sendt til kommunen:

Dato: Niels Brock stempel og underskrift:

54