Russtop IVS Ambulant alkoholbehandling

Anmeldt tilsyn august 2015

Tilsynsrapport

2/29

Forord

Det driftsorienterede tilsyn og tilsynsrapporten tager afsæt i socialtilsynets kvalitetsmodel. Temaer og kriterier, der er vurderet relevante for tilsynsbesø-

get i alkoholbehandlingstilbuddet, er således udvalgt og inddraget.

Russtop IVS er ikke registreret som privat lægeligt behandlingssted jfr ”Be-kendtgørelse om registrering af og tilsyn med visse private sygehuse, klinikker

og praksis”. Derfor bliver der ikke gennemført tilsyn fra embedslægeinstitutio-

nen/Sundhedsstyrelsens tilsynsenhed. Efter konference med embedslægeinsti-tutionen tager det kommunale tilsyn derfor – udover socialtilsynets kvalitets-

model – også udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens målepunkter vedrørende alkoholbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingsste-

der.

Rapporten er opbygget således, at læseren på de første sider præsenteres for

tilsynets samlede vurdering af det ambulante alkoholbehandlingssted samt udviklingspunkter samt bemærkninger, anbefalinger og evt. påbud.

Herefter følger en række faktuelle oplysninger om tilsynsbesøget samt om det

konkrete tilbud.

Anden del af rapporten indeholder temavist de data, som tilsynet har indsam-let ved henholdsvis interviews, observationer, dokumentgennemgang og evt.

spørgeskemaer. For hvert tema foretages en vurdering ud fra de indsamlede data og øvrige indtryk. Disse vurderinger ligger til grund for den samlede vur-

dering.

Tilsynet er altid udtryk for et øjebliksbillede og skal derfor vurderes

ud fra dette.

3/29

Tilsynets vurdering

Rapportens vurderinger, anbefalinger og påbud skal ses i lyset af, at der er tale om et relativt nyt tilbud.

Målgruppe

Tilsynet vurderer, at målgruppen er beskrevet og klart afgrænset. Det vurderes desuden, at den faktiske klient-

gruppe1 stemmer overens med den godkendte målgruppe. Tilsynet konstaterer, at langt de fleste klienter indgår i anonyme behandlingsforløb.

Faglige tilgange og metoder

Tilsynet vurderer at de faglige tilgange og metoder, som er forudsat i tilbuddets godkendelse, ikke i tilstrækkelig

grad benyttes i tilbuddet. Der synes således ikke at være overensstemmelse mellem godkendelsesgrundlaget og de faktiske ydelser.

Det vurderes, at behandlingsplanerne ikke i tilstrækkelig grad indeholder konkrete og evaluerbare mål og del-

mål, som sikrer en målrettet og dokumenteret behandling og som samtidig kunne fungere som et dynamisk arbejdsredskab. (jf. Sundhedsstyrelsens ”Kvalitet i alkoholbehandling” samt Russtops egen beskrivelse i ”Proce-

dure for alkoholbehandling”). Tilsynet anerkender, at tilbuddet er i en opbygningsfase men vurderer dog, at det

er kritisk, at der i tilbuddet er manglende kendskab til, hvordan man arbejder målrettet med behandlingsplaner.

Det vurderes, at behandlingsplanerne ikke i tilstrækkelig grad udarbejdes i samarbejde med klienterne, og det vurderes, at behandlingsplanerne ikke evalueres og justeres undervejs i behandlingen. Det vurderes desuden

kritisabelt, at klienterne ikke selv ser de færdige behandlingsplaner.

Det er tilsynets vurdering, at tilbuddet ikke kan dokumentere, f.eks. ved notat i klientens journal, undervisnings-

plan e. a., at tilbuddets eget undervisningsprogram følges. Det vurderes desuden, at der er et misforhold mel-lem det faglige indhold og niveau, der fremgår af undervisningsprogrammet og de beskrivelser, der fremkom-

mer under interviews med leder og underviser.

Tilsynet vurderer, at indholdet af den undervisning, som beskrives at have fundet sted, nærmere har haft karak-

ter af (gruppelederstyrede) gruppesamtaler, hvor de deltagende klienters aktuelle situation har været styrende for dialogen.

Det vurderes, at en konkret undervisningsplan, der tydeliggør, på hvilke datoer, der er undervisning og hvilke emner, der undervises i vil sikre større gennemsigtighed for klienterne i forhold til deres behandlingsforløb og

samtidig bidrage til at sikre, at undervisningen systematisk kommer omkring de emner, man ønsker klienterne

skal have viden om og uddannes i, jf. Russtops eget undervisningsprogram.

Dokumentation Det vurderes, at tilbuddet ikke fører tilstrækkelig journal som dokumentation for det socialfaglige arbejde. Her-

under fremgår det ikke af journalerne, hvad klienterne er blevet undervist i, om de samtaler, der er gennemført

har haft karakter af at være afklarende samtaler eller behandlingssamtaler, hvorvidt der sker en løbende op-følgning og tilpasning af målene for behandlingen eller hvilke resultater behandlingen har. Der fremgår ligeledes

ikke af journalerne, hvad der evt. er blevet drøftet eller besluttet på de tværfaglige konferencer.

Tilsynet konstaterer, at det ugentlige journalnotat vedrørende behandlingskonferencen ikke afspejler, hvorvidt der har været afholdt konference, eller hvem der har deltaget.

Tilsynet vurderer, at det er kritisabelt samt etisk forkert, at en uvedkommende person, som har sin virksomhed på samme adresse som Russtop, har deltaget i de tværfaglige behandlingskonferencer. Tilsynet vurderer desu-

den, at det er kritisabelt, at der tilsyneladende indsættes oplysninger i klienternes journaler, som ifølge Russtops leder, ikke er korrekte.

Dokumentation (det sundhedsfaglige tilsyn) Der var journaler hvor det ikke fremgik af journalen, at patienten forud for behandlingen havde givet sit sam-

1 I rapporten benyttes betegnelsen ”klienter” for tilbuddets brugere, i overensstemmelse med

tilbuddets egen praksis.

4/29

tykke til dette ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt eventuelle risici. Sund-hedsstyrelsens målepunkt vedrørende journalindhold er derfor ikke fuldkomment opfyldt.

Sundhedsstyrelsens målepunkt vedrørende udredning af alkoholmisbruget er ikke fuldkomment opfyldt idet der i mindst ét tilfælde ikke er dokumenteret tilstrækkelig udredning af alkoholmisbruget.

Resultater

Det er vanskeligt for tilsynet at vurdere, om tilbuddets faglige tilgange og metoder fører til positive resultater for klienterne, idet det vurderes, at behandlingen ikke foregår ud fra en klar beskrivelse af mål og en konkret plan

for behandlingen. Det vurderes på den baggrund, at resultaterne af behandlingen ikke dokumenteres i klienter-

nes journaler eller andre steder.

Organisering og ledelse Det vurderes, at leder har mangelfuld indsigt i tilbuddets økonomi og administration.

Det vurderes, at bestyrelsen med fordel kan styrkes ved at optage endnu et medlem. Den nuværende bestyrel-

se med tre medlemmer vil – i tilfælde af stemmelighed – få svært ved at træffe beslutninger, idet leder som medlem af bestyrelsen ikke har stemmeret.

Det er uklart for tilsynet, om der finder undervisning sted i tilbuddet hver uge eller hver anden uge.

Det vurderes, at der ikke finder egentlige tværfaglige behandlingskonferencer sted, ligesom tilsynet vurderer, at supervisionen ikke finder sted i overensstemmelse med godkendelsesgrundlaget.

Tilsynet vurderer, at klienternes kontakt til kompetent personale primært omfatter kontakt til leder/behandler, når den indledende sundhedsfaglige screening er foretaget. Da klienternes kontakt til tilbudsstedets øvrige be-

handlere eller eksterne konsulenter synes begrænset eller ikke dokumenteret, er det tilsynets vurdering, at drif-ten af tilbuddet primært hviler på leder/behandler.

Kompetencer Tilsynet har ikke modtaget efterspurgt dokumentation for medarbejdernes uddannelse og relevante erhvervser-

faring. Det er derfor ikke muligt for tilsynet at vurdere, om medarbejderne besidder relevante kompetencer i forhold til Russtops målgruppe og metoder. Det er uklart for tilsynet, hvilke opgaver den eksterne behandler

varetager i Russtop. Da der ikke var klienter til stede under tilsynsbesøget, har tilsynet ikke haft mulighed for at vurdere, om medar-

bejdernes kompetencer afspejles i deres samspil med klienterne. Tilsynet anerkender dog de telefon-

interviewede klienters positive tilkendegivelser vedrørende deres behandlingsforløb i Russtop. Det bemærkes, at de interviewede klienter oplever, at behandlingen er fleksibel og tilpasses deres individuelle behov.

Fysiske rammer

Det vurderes, at de fysiske rammer tilgodeser mulighed for individuel samtaleterapi. Det vurderes dog, at de

fysiske rammer har en begrænset fleksibilitet, idet de deles med en lægepraksis. Det vurderes, at rammerne ikke er velegnede til børn.

Apparatur (det sundhedsfaglige tilsyn)

Tilbuddets apparatur til måling af alkoholpromille er blevet serviceret og kalibreret inden for det seneste år.

Målepunktet er dermed opfyldt.

Instrukser, registreringer og retningslinjer Tilsynet konstaterer, at tilbuddet ikke indberetter til NAB-registeret, hvilket er lovpligtigt.

Tilsynet konstaterer, at den virksomhedsansvarlige læge ikke har kendskab til Russtops medicininstruks. Tilsynet gør opmærksomt på, at der skal foreligge en instruks for NADA-akupunktur.

Tilsynet vurderer, at oplysningerne på Tilbudsportalen ikke er retvisende.

Instrukser, registreringer og retningslinjer (det sundhedsfaglige tilsyn)

Virksomhedens læge har ikke udarbejdet skriftlig instruks for modtagelse af patienter til afrusning og abstinens-behandling. Målepunktet skønnes dog ikke relevant, da Russtop har haft så få patienter med dette behov, at det

har været håndteret som konkret ordination af virksomhedens læge.

Det vurderes, at Russtop snarest muligt bør registrere sig som privat behandlingssted hos Sundhedsstyrelsen. Samtidig bør lægen registreres som virksomhedsansvarlig læge. Det vurderes desuden, at Russtop snarest mu-

ligt bør påbegynde den lovpligtige registrering i NAB-registeret.

5/29

Økonomi

Det vurderes, at budgettet for 2014/2015 giver økonomisk mulighed for at levere den fornødne kvalitet, der er

beskrevet i godkendelsesgrundlaget. Det vurderes, at tilbudsstedets manglende samarbejdsaftale er en stor udfordring for tilbuddet.

På baggrund af de oplysninger der er blevet forelagt tilsynet i form af dokumentation i journaler og fakturaer samt Russtops beskrivelse af behandlingstilbuddet, vurderes, at der ikke ses at være overensstemmelse mellem

det intensive forløb, som er beskrevet i godkendelsesgrundlaget og den opkrævede takst.

Det er tilsynets vurdering, at udgiften til de sygeplejefaglige opgaver er en del af betalingen for den lægefaglige

screening, og indgår som et led i denne.

Da tilbuddets takst samtidig er væsentlig højere end andre sammenlignelige tilbud, der leverer de samme ydel-ser, vurderer tilsynet, at budgettet for 2016 bør tilpasses, så taksten modsvarer de faktiske ydelser på stedet og

er på niveau med andre lignende tilbud.

Det vurderes, at de betalende kommuner ikke kan se af fakturaerne, hvad behandlingen indeholder.

Set i lyset af, at der hos Russtop er tale om selvvisitering og anonym behandling, vurderes det særlig vigtigt, at

det er gennemskueligt for de betalende kommuner, hhv. hvad behandlingsforløbet indeholder og hvilke delydel-ser klienterne har modtaget.

For ovenstående vurderinger gælder, at tilsynet betragter det som en skærpende omstændighed, at Russtop er et selvvisiterende tilbud, der i høj grad har klienter i anonym behandling.

Tilsynet har taget til efterretning, at tilbuddet i høringsperioden har foretaget de lovpligtige indberetninger til NAB-registeret. Tilsynet gør opmærksom på, at disse indberetninger løbende skal foretages.

6/29

Tilsynets bemærkninger, anbefalinger og påbud Definition på bemærkninger, anbefalinger og påbud Bemærkninger: Bemærkninger gives, hvor tilsynet finder anledning til at fremhæve bestemte forhold. Det kan være forhold, som er i udvikling eller som tilbuddet skal være opmærksomme på i tiden frem til det næste tilsyn. Bemærkninger kan have vejledende og/eller infor-merende karakter. Anbefalinger: Anbefalinger gives, hvor der er tale om forhold, der kan forbedres og som tilbuddet derfor bør arbejde med. Tilbuddet forventes at forholde sig til anbefalingen, fx ved at tage stilling til hvornår og hvordan de vil tage hånd om den givne anbefaling. Anbefalinger er udtalelser, der opfordrer til at ændre på områder. Anbefalinger skal ses i et lærings- og udviklingsperspektiv. Påbud: Påbud gives, når tilsynet konstaterer forhold af så alvorlig karakter, at der skal ske forandringer inden for en nærmere fastsat periode. Et påbud vil ofte fordre hurtig handling. Opfølgning på påbud vil, afhængigt af karakteren, kunne udøves på flg. måder: Anmodning om handleplan Skærpet tilsyn, hvilket kan indebære anmeldte og uanmeldte tilsyn Opfølgning på skærpet tilsyn i forhold til udviklingen

Det driftsorienterede tilsyn

Bemærkninger (Det driftsorienterede tilsyn)

Tilsynet anerkender de interviewede klienters positive tilkendegi-velser vedrørende deres behandlingsforløb i Russtop. Det be-

mærkes, at de interviewede klienter oplever, at behandlingen er

fleksibel og tilpasset deres individuelle behov.

Anbefalinger

(Det driftsorienterede tilsyn) Målgruppe Tilsynet anbefaler, at tilbuddet benytter et valideret kortlæg-

ningsinstrument i screeningen (i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger2).

Det anbefales, at Russtop i højere grad motiverer klienterne til

ikke-anonyme behandlingsforløb.

Faglige tilgange og metoder Det anbefales, at Russtop i højere grad motiverer klienterne til inddragelse af pårørende i behandlingen.

Tilsynet anbefaler, at tilbuddet benytter en målformuleringsmo-

del, der sikrer at der opsættes konkrete, individuelle og målbare

mål (f.eks. SMART-modellen)

Det anbefales at benytte en skabelon for en behandlingsplan, som indeholder mål, behandlingsform, varighed og indhold.

Det anbefales, at plan og mål løbende tilpasses, dvs. at planen

ændres i takt med at målene nås, eller hvis der opstår nye pro-

blematikker eller klientens behov for behandling og støtte æn-

2 Sundhedsstyrelsens ”Kvalitet i alkoholbehandling”

7/29

dres. Dermed kan planen fungere som et vigtigt og dynamisk arbejds- og styringsredskab i det enkelte behandlingsforløb.

Det anbefales, at der udarbejdes en konkret undervisningsplan, der tydeliggør, på hvilke datoer, der er undervisning og hvilke

emner, der undervises i. Dette vil sikre større gennemsigtighed for klienterne i forhold til deres behandlingsforløb og samtidig

bidrage til at sikre, at undervisningen systematisk kommer om-kring de emner, man ønsker klienterne skal have viden om og

uddannes i, jf. Russtops eget undervisningsprogram.

Med det formål at støtte klienterne i at tage medansvar for egen

behandling og sikre gennemsigtighed for klienterne, anbefales det, at klienterne i højere grad medinddrages i behandlingsarbej-

det, herunder at mål og delmål samt behandlingsplan udarbejdes

i samarbejde med klienten, og at klienterne får kendskab til egen behandlingsplan samt til undervisningsplanen.

Det anbefales, at der etableres en formel ramme omkring de

tværfaglige behandlingskonferencer.

Dokumentation og resultater Det anbefales, at der med jævnlige mellemrum indlægges fast

evaluering af mål og behandlingsplan sammen med den enkelte

klient. Det anbefales at dette dokumenteres i journalen.

Det anbefales, at Russtop dokumenterer resultater af det enkelte behandlingsforløb.

Organisering og ledelse Det anbefales, at Russtops leder kompetenceudvikles i forhold til

administrative og økonomiske opgaver.

Det anbefales, at Russtops behandler(e) uddanner sig inden for familiebehandling.

Det anbefales, at leder indgår aftale om supervision som anført i godkendelsesgrundlaget.

Det anbefales, at ledelsen sikrer, at der er de fornødne persona-

leressourcer til rådighed til det direkte klientrettede arbejde, jf. godkendelsen.

Det anbefales at overveje tilbuddets åbningstider, da det oplyses, at der ikke kommer klienter uopfordret og heller ikke indgås afta-

ler med klienter i tidsrummet mellem kl. 08.00-13.00.

Det anbefales at supplere bestyrelsen med endnu et medlem.

Det anbefales, at bestyrelsen sikrer, at den fortsatte drift af til-

buddet finder sted inden for rammerne af godkendelsesgrundla-get.

Instrukser, registreringer, retningslinjer Det anbefales, at leder sikrer, at den virksomhedsansvarlige læge

får kendskab til og godkender stedets medicininstruks.

Det anbefales, at leder løbende indberetter ændringer i tilbuddet til Tilbudsportalen, således at oplysningerne på portalen er retvi-

8/29

sende.

Økonomi Da de sundhedsfaglige opgaver synes begrænsede, anbefales det

at revurdere behovet for omfanget af de sundhedsfaglige res-

sourcer.

Det anbefales, at tilbuddet sender fakturaer til kommunerne sva-rende til den relevante takst.

Det anbefales, at tilbuddet specificerer fakturaerne mht. de kon-

krete indhold af behandlingen, så det er gennemsigtigt for kom-

munerne, hvad de betaler for.

Budgettet for 2016 bør tilpasses, så taksten fremover modsvarer de faktiske ydelser på stedet.

Påbud (Det driftsorienterede tilsyn)

Tilsynet giver et påbud om, at tilbuddet senest d. 16. oktober

2015 fremsender dokumentation for ansattes uddannelse og relevante erfaring.

Det sundhedsfaglige tilsyn

Bemærkninger (Det sundhedsfaglige tilsyn)

Det sundhedsfaglige tilsyn har ikke nogen bemærkninger.

Anbefalinger

(Det sundhedsfaglige tilsyn)

Det anbefales, at al givet information samt patientens samtykke

og holdning til behandlingen, dokumenteres i journalerne.

Det anbefales at alle undersøgelser, dialog med andre sundheds-aktører og behandlingsplaner beskrives i journalen.

Det anbefales, at Russtop snarest muligt registrerer sig som pri-vat behandlingssted hos Sundhedsstyrelsen. Samtidig bør lægen

registreres som virksomhedsansvarlig læge.

Påbud

(Det sundhedsfaglige tilsyn)

Det gives ikke nogen påbud fra det sundhedsfaglige tilsyn

9/29

Oplysninger om tilbuddet

Alkoholbehandlings-tilbuddets navn og

adresse

Russtop IVS Jernbanegade 15, 1. sal

3600 Frederikssund

Åbningstid: 08.00-20.00 (fleksibel åbningstid)

Leder

Zita Jesse

Tilbudstype og lovgrundlag

Privat alkoholbehandlingstilbud i henhold til Sundhedslovens § 141. Behandlingsstedet er oprettet som en iværksættervirksomhed (IVS)

med to ejere.

Godkendt antal klien-

ter, jf. tilbuddets god-kendelse

10

Belægningsgrad

70 % (7 klienter)

Takster, i hht. god-

kendelsesgrundlaget

Takstniveau 1: Individuelle samtaler: 800 kr.

Takstniveau 2: Lægefaglig og socialfaglig screening: 2500 kr Takstniveau 3: Misbrugsbehandling og socialpædagogisk støtte: 4000 kr

Takstniveau 4: Familiebehandling: 4000 kr. Takstniveau 5: Motivations- og primærforløb: 20.000 kr. Taksten inklu-

derer individuelle samtaler og andre psykosociale behandlingsformer

som NADA-akupunktur og meditation/mindfulness, familiebehandling for op til 1 voksen og 2 børn samt undervisning.

Målgruppebeskrivelse ifølge tilbuddets

godkendelse

Voksne i alderen 25-70 år, der har behov for et ambulant alkoholbe-handlingstilbud og som ikke samtidig har andre typer af misbrug.

Der er tale om borgere, der har et tydeligt, længerevarende misbrug. Behandlingsstedet kan modtage både kommunalt visiterede klienter og

private personer.

Målsætning

De overordnede mål for behandlingen er:

At brugeren bliver ædru

At brugeren bliver hovedaktør i og tager ansvar for eget liv, fy-

sisk, psykisk og socialt At brugeren bliver bevidst om at alkoholisme er en sygdom, den

kan ikke helbredes, men den kan håndteres

At brugeren får redskaber til at opnå ædruelighed på daglig ba-

sis

At brugeren får en viden om individuelle advarselssignaler og

højrisiko situationer i forhold til tilbagefaldsforebyggelse At brugeren bliver i stand til følelsesmæssigt at håndtere livet

på livets præmisser uden brug af alkohol

Antal ansatte og

personalesammen-

sætning, ifølge tilbud-dets godkendelse

1 leder/misbrugsbehandler (37 timer/uge)

1 misbrugsbehandler (25 timer/uge)

1 læge (6 timer/uge) 1 sekretær (6 timer/uge)

1 assistent, bogføring/regnskab (3 timer/uge) 1 assistent, rengøring (4 timer/uge)

Sidste tilsyn Der har ikke tidligere været tilsyn på behandlingsstedet

10/29

Dato og tidspunkt for tilsyn

d. 10.,11.,13. og 19. august 2015

Deltagere i tilsynet Leder/behandler En medarbejder (underviser)

Virksomhedsansvarlig læge Sygeplejerske

Bestyrelsesformand

To anonyme klienter

Metodevalg og

tilrettelæggelse af tilsynet

Tilbuddet har modtaget en skriftlig orientering vedrørende tilsynet fire

uger før tilsynsbesøget.

Det driftsorienterede tilsyn blev gennemført d. 10. – 11. og 19. august og har haft fokus på:

Organisation, ledelse og personale

Fysiske rammer

Behandlingsmetoder og -praksis

Dokumentation af den behandlingsmæssige praksis

Internt og eksternt samarbejde

Journalføring og opkrævning

Skriftlige retningslinjer og procedurer

Økonomi

Tilsynet havde inden besøget orienteret sig på stedets hjemmeside og

på Tilbudsportalen samt i skriftligt materiale, som er blevet tilsendt i

forbindelse med tilsynsbesøget.

Tilsynet blev gennemført via interviews med hhv. leder og en medarbej-der. To anonyme klienter udvalgt af leder blev interviewet telefonisk.

Desuden har tilsynet besigtiget de fysiske rammer samt foretaget stik-

prøver i journaler og behandlingsplaner. Tilsynet har under tilsynsbesø-get set seks tilfældigt udvalgte journaler og behandlingsplaner. 1 be-

handlingsplan var endnu ikke udarbejdet og blev efterfølgende sendt til tilsynet. Efter tilsynsbesøget fik tilsynet tilsendt seks udvalgte fakturaer.

Det sundhedsfaglige tilsyn blev gennemført d. 13. august. Her blev den

virksomhedsansvarlige læge og den tilknyttede sygeplejerske interview-

et samtidig med, at der blev foretaget stikprøver i journaler.

Det sundhedsfaglige tilsyn har haft fokus på: Journalføring og dokumentation, herunder den lægefaglige ud-

redning af alkoholmisbruget, afrusning og abstinensbehandling

med receptpligtig medicin, farmakologisk behandling af ikke-

akutte alkoholmisbrugere, journalindhold vedrørende informati-on til patienterne og samtykke til behandling.

Kontrol af apparatur

Instrukser og registreringer

Tilsynsførende Kommunallæge Claus Malta

Tilsynskonsulent Lykke Bomholt Rasmussen

Tilsynskonsulent Solvej Mose Mailund

11/29

Datagrundlag Tilsynet kombinerer det helhedsorienterede tilsyn, som afdækker i bredden og den kontrolorienterede stikprøve, som afdækker i dybden.

Opfølgning på foregående tilsyn Bemærkninger fra

seneste tilsyn

Der har ikke tidligere været tilsyn i tilbuddet.

Målgruppe Kriterium

Tilbuddet arbejder med afsæt i en klar målgruppebeskrivelse

Indikator 1 Målgruppen er beskrevet og klart afgrænset

Målgruppen er beskrevet i tilbuddets godkendelsesgrundlag samt på Tilbudspor-

talen. Leder redegør for, at målgruppen er voksne over 25 år, som har et arbej-de, er arbejdssøgende eller er i uddannelsesforløb, og som samtidig har sociale

ressourcer og et fungerende netværk.

Borgere med psykiske sygdomme og/eller stofmisbrug eller borgere, som ikke

har en bolig ligger uden for målgruppen og henvises af tilbuddets leder til andre relevante tilbud. Leder oplyser, at Russtop får en del henvendelser fra borgere

med stof- eller medicinmisbrug, som man henviser til andre behandlingstilbud.

Et visitationskriterium er, at klienterne er afhængige af alkohol. Dette afklares i

det indledende screeningsforløb.

Inden behandlingen evt. iværksættes, foretages en lægelig samt en socialfaglig screening, som afklarer, om der er andre problematikker end alkoholmisbrug,

samt beskriver borgers sociale, økonomiske og familiemæssige forhold.

Den virksomhedsansvarlige læge fortæller, at de fleste patienter er henvist fra

hans egen lægepraksis og derfor er kendt af ham i forvejen. Alle, også kendte patienter, gennemgår en helbredsmæssig screening med ”stort

blodprøvecheck” som bl.a. omfatter stofskifte og levertal. Endvidere gennemføres

objektiv undersøgelse afhængig af anamnesen. Der er ikke nogen fast skabelon for denne.

De patienter lægen vurderer egnet til forløb ved Russtop, har i udgangspunktet

ikke alvorlige psykiatriske eller legemlige lidelser.

Det oplyses, at klienterne efter den lægefaglige screening typisk ikke taler med

lægen senere i behandlingsforløbet.

Ved første samtale udleveres skriftligt informationsmateriale om Russtop til klien-ten.

I forbindelse med de første samtaler udfyldes et indskrivningsskema, som inde-holder faste kategorier bl.a. vedrørende faktuelle oplysninger om klienten, oplys-

ninger om job, uddannelsesbaggrund, boligforhold, børn, fysisk/psykisk tilstand, misbrugsmønster samt mål med behandlingen.

Leder beskriver, at der gennemføres ca. 4 afklarende samtaler med le-

der/behandler, hvor klientens alkoholforbrug samt motivation for at indgå i be-

handlingen afklares. Der spørges ind til klientens tidligere erfaringer med alkohol og evt. behandling samt evt. misbrug i familien i borgers barndom. Desuden

12/29

orienteres klienten om, hvad behandlingstilbuddet indeholder, og det afklares, hvordan behandlingen kan passes ind i forhold til klientens arbejde og familieliv. I

tilfælde af børn i familien, orienteres klienten også om Russtops underretnings-

pligt, ifølge leder.

Leder oplyser, at hun har stor erfaring inden for alkoholbehandling og at der derfor ikke er behov for at benytte et fast skema eller program ved de afklarende

samtaler. Man har dog faste spørgsmål, man spørger ind til og samtalerne tager ellers udgangspunkt i ”hvor de [klienterne] er henne”.

Det fremgår ikke af tilsendte dokumenter eller af interviewene i Russtop, at der på nuværende tidspunkt er udarbejdet en egentlig visitationsprocedure.

Når det er besluttet, at behandlingen skal sættes i værk, udfyldes en samtykkeaf-

tale, der beskriver, om Russtop evt. må kontakte sagsbehandler eller arbejdsgi-

ver. Der udarbejdes en behandlingsplan, hvorefter der oprettes journal og be-handlingen går i gang.

Indikator 2 Den faktiske klientgruppe stemmer overens med den godkendte målgruppe

Der er aktuelt tilknyttet 7 klienter til tilbuddet. Leder oplyser, at der er efter-spørgsel efter alkoholbehandlingstilbuddet og vurderer, at man uden problemer

vil kunne opnå belægning på 100 % (svarende til 10 indskrevne klienter).

Siden tilbuddets opstart i oktober 2014 har der ifølge leder været oprettet journal

på 19 klienter, heraf er der enkelte, som ikke er påbegyndt behandling efter screeningsforløbet.

Den aktuelle klientgruppe har en aldersspredning på 27-69 år. De fleste har –

ifølge leder – job og familie/børn. To er pensionister.

Ifølge leder har man i tre tilfælde haft samarbejde med kriminalforsorgen og i flere tilfælde har man haft klienter, som har været tilknyttet det psykiatriske be-

handlingssystem.

Klienterne kommer fra både Frederikssund Kommune og andre sjællandske

kommuner. Man har indtil nu ikke haft klienter visiteret direkte fra kommunerne. Ifølge leder

har de aktuelle og tidligere klienter fået kendskab til tilbuddet og er blevet hen-vist igennem den klinikansvarlige læges private praksis, som tilbuddet deler loka-

ler med.

Ifølge leder ønsker de fleste klienter at være anonyme. Aktuelt har man én ikke-

anonym klient i behandling. Leder oplyser, at man lægger op til, at klienterne ikke er anonyme og også anbefaler nogle klienter ikke at være anonyme.

Ifølge den virksomhedsansvarlige læge ønsker klienterne oftest ikke, at de socia-

le myndigheder eller arbejdsgiver skal have kendskab til deres misbrug. Lægen

skønner at dette dels kan skyldes, at Russtop skriver om muligheden for anony-mitet i sit oplysningsmateriale; dels fordi det nævnes som mulighed under ind-

skrivningssamtalen. Man forsøger ikke at tale patienterne fra dette ønske, men oplyser jævnligt mundtligt, at medicinsk behandling og samarbejde med hjem-

kommunen, kræver at anonymiteten ophører. Det indvilliger nogle klienter siden

hen i, ifølge lægen.

Tilsynets vurdering

Det vurderes, at målgruppen er beskrevet og klart afgrænset. Det vurderes des-uden, at den faktiske klientgruppe stemmer overens med den godkendte mål-

gruppe.

Tilsynet konstaterer, at langt de fleste klienter indgår i anonyme behandlingsfor-løb.

13/29

Faglige tilgange og metoder Kriterium

Tilbuddet arbejder systematisk med faglige tilgange og metoder, som er relevante i forhold til tilbuddets målgruppe og målsætning og som

knytter sig til godkendelsesgrundlaget

Indikator 1 Faglige tilgange og metoder er beskrevet og tilbuddet kan redegøre for de an-vendte metoder

Den lægefaglige behandling

De fleste klienter i Russtop modtager ingen medicinsk behandling som led i deres

behandlingsforløb. Lægen erindrer to tilfælde af abstinensbehandling med ben-

zodiazepiner og måske 2-3 der har fået antabus.

Den psykosociale behandling

Behandlingsmetoder

Ifølge godkendelsen indeholder behandlingstilbuddet – udover den eventuelle farmakologiske behandling – psykosocial behandling, familiebehandling og un-

dervisning. Godkendelsen omfatter endvidere NADA-akupunktur i alle faser af behandlingsforløbet, meditation/mindfulness samt temaaftener og foredrag for

pårørende. Godkendelsen omfatter ikke egentlig behandling af børn.

Leder, der samtidig er tilbuddets primære misbrugsbehandler, oplyser, at den

psykosociale alkoholbehandling fortrinsvist består af individuelle samtaler.

Leder oplyser, at man kun vil benytte NADA i forbindelse med afrusningsforløb. Meditation praktiseres ikke i klinikken. De tilknyttede klienter informeres om for-

delene ved meditation og opfodres til f.eks. at hente inspiration på internettet og

meditere hjemme.

Individuelle samtaler Leder beskriver, at samtaleforløbene består af motivationssamtaler og kognitiv

adfærdsterapi. I samtalerne, der finder sted ca. to gange ugentligt inddrages bl.a. de første 4 trin fra AA’s 12-trinsmodel samt elementer fra motivationsteori-

er, alt efter hvad der falder naturligt i samtalen. En del af behandlingen kan være

dagbogsskrivning og andre mindre hjemmeopgaver leder/behandler giver til kli-enterne indimellem samtalerne. En opgave for klienterne kan være at skrive en

liste over, hvilke positive ting, der vil komme ud af ikke at drikke eller at klienter-ne skriver et brev til sig selv om, hvad de gerne vil opnå, mens de er i behand-

ling. Brevet kan så tages frem igen ved afslutningen af behandlingen.

Undervisning

Tilsynet har fået tilsendt dokumentet ”Undervisningsprogram”, som indeholder en beskrivelse af de temaer, undervisningen i Russtop vil indeholde.

Ifølge leder tilbydes klienterne undervisning 1 x ugentligt. Undervisningen fore-

stås af leder/behandler samt en behandler, der udelukkende har undervisnings-opgaver på stedet. Leder og behandler drøfter på dagen for undervisningssean-

cen, hvilke emner, det aktuelt er relevant at undervise klienterne i. Leder beskri-ver, at undervisningen foregår ved, at leder eller behandler holder et mindre

oplæg og derefter kan klienterne stille spørgsmål og der er gensidig dialog. Der foreligger ikke en skriftlig (tids)plan for undervisningsforløbet eller en beskrivelse

af indholdet for den enkelte undervisningsgang. Der foreligger ikke en oversigt

over, hvilken undervisning, som allerede har fundet sted. Leder og behandler oplyser, at det ikke er muligt at lave en plan, da undervisningens indhold beslut-

tes på dagen og afhænger af, hvor klienterne ”er henne” og derfor har behov for og er motiverede for undervisning i.

Familiebehandling Leder oplyser, at der ikke aktuelt finder familiebehandling sted på Russtop.

I tilfælde, hvor klienten er motiveret for at inddrage familien, tager leder på 2-3 hjemmebesøg i behandlingsforløbet med henblik på rådgivningssamtale med

pårørende. Dette gælder særligt, hvis der er børn i familien. Leder oplyser, at der

14/29

ikke foretages en egentlig udredning af børnenes psykosociale helbredstilstand eller deres behov for støtte. Leder oplyser dog, at Russtop har pligt til at under-

rette de sociale myndigheder, hvis man ser forhold som er bekymrende, og at

klienterne oplyses om dette.

Ægtefælle/partner kan komme på Russtop til samtaler. Leder oplyser, at der ofte også er telefonisk kontakt med pårørende. Der er kun kontakt til pårørende i de

tilfælde, hvor klienterne er indforståede med dette.

Leder oplyser, at det ikke altid er nødvendigt med motivationsbehandling, og så

springer man direkte til primærbehandlingen.

De to klienter, der blev interviewet telefonisk giver udtryk for at være tilfredse med deres behandling.

Indikator 2 Tilbuddet kan redegøre for de anvendte metoders relevans i forhold til målgrup-pen

Leder oplyser, at der i behandlingen benyttes individuel samtaleterapi frem for

gruppebehandling.

Til forskel fra gruppebehandling sikrer de individuelle samtaler, ifølge leder, sær-ligt fokus på den enkelte og mulighed for at tilpasse behandlingen til den enkelte.

Der kan nemmere tages individuelle hensyn, f.eks. når det gælder indholdet af

samt tidspunkt for samtalerne.

I en gruppe kan man – ifølge leder – nemt komme til at ”gemme” sig lidt. Ulem-pen ved kun at have individuel behandling er dog, ifølge leder, at man ikke får

andres erfaringer med og ikke får mulighed for at spejle sig i andre. Leder over-vejer, om man på længere sigt skal iværksætte gruppebehandling. Leder beskri-

ver på den anden side den ugentlige gruppeundervisning som et forum, hvor der

opstår debat, og hvor der også kan udveksles erfaringer klienterne imellem.

Mange af de tilknyttede klienter har svært ved at sove og opfordres derfor til at meditere derhjemme.

Leder oplyser, at NADA er tiltænkt akutte klienter, og da man ikke har haft eller har akutte klienter, har NADA endnu ikke været benyttet som behandlingsmeto-

de.

Ifølge leder, er det ikke alle klienter, der ønsker eller magter at lave ”hjemmear-

bejde”. I de tilfælde, indbygges hjemmearbejdet i samtalen i form af refleksions-øvelser.

Der kan ifølge leder både være tale om kortere behandlingsforløb (3-4 mdr.) og

længerevarende forløb på op til et par år. En klient i et kort forløb er kendetegnet ved, at de umiddelbart går ind i behandlingsforløbet. Det er typisk en klient, som

er velfungerende i job og familie og som følger behandlingen og den vejledning

Russtop giver. Siden opstart har Russtop haft 2-3 klienter, hvor det har været realistisk med et kort forløb.

De fleste klienter er ifølge leder i et længerevarende forløb. Leder oplyser, at det kan være svært på forhånd at vide, hvor lang tid forløbet vil strække sig over,

men udgangspunktet er, at behandlingen i første omgang iværksættes for 3 må-

neder, og at den efterfølgende forlænges.

Leder vurderer, at borger får det største udbytte af behandlingen, hvis hans/hendes pårørende/familie inddrages. Ifølge leder ønsker flertallet af klienter

ikke at inddrage familien, og dette respekteres.

Indtil videre har leder i forbindelse med hjemmebesøg – og efter aftale med kli-

15/29

enterne – haft samtale med børnene i to familier med børn ned til 6 år. Samta-lerne finder sted under tilstedeværelse af den ikke-misbrugende partner. Med

børnene tales om hvad de interesserer sig for, og der spørges ind til den misbru-

gende forældres aktiviteter med børnene. Formålet er at få et billede af, hvordan familien fungerer og få et indtryk af børnenes trivsel.

Leder oplyser, at der ikke har været behov for at tage kontakt til kommuner an-

gående børnenes situation, da hun har vurderet, at børnene i de to familier hun har besøgt var i trivsel.

Formålet med samtaler med misbrugendes partner er at få talt med vedkom-mende om, hvordan man kan skærme sig selv og hvad der er typisk medafhæn-

gig adfærd. Pårørende opfordres generelt til at deltage i fællesska-ber/selvhjælpsgrupper for pårørende.

Der benyttes ikke et særligt program eller procedure i forbindelse med samtaler med pårørende.

Leder vil gerne afholde temaaften for pårørende, men der skal ifølge hendes

vurdering være flere klienter, der er interesserede i at inddrage pårørende, før leder vil iværksætte dette.

Indikator 3 Der er formuleret klare og individuelle mål for indsatsen overfor den enkelte kli-ent

Leder/behandler fortæller, at hun udarbejder behandlingsplaner for alle klienter.

Tilsynet konstaterer, at de fremviste behandlingsplaner indeholder to afsnit:

”Screening” og ”Videre forløb”:

”Screening”:

Af screeningsafsnittet fremgår resultatet af de afklarende samtaler, og klientens situation og misbrugsmønster samt fokus for behandlingen er beskrevet.

Eksempler på formulerede mål/fokuspunkter er: ”At finde sundere måder at for-holde sig til livets udfordringer”, ”Skal fokusere på total afholdelse”, ”Nye tanke-

mønstre”, ”Hvorfor har jeg brug for at drikke?” ”Hvordan bliver jeg ædru?”. Må-

lene beskrives i flere planer som ”fokus”. Leder oplyser, at der i formulering af fokus og mål tages afsæt i de områder, som klienten selv ønsker at arbejde med.

”Videre forløb”

Under afsnittet ”videre forløb” er der i de seks stikprøver beskrevet, at der skal

være 2 eller 2-3 ugentlige samtaler foreløbigt i 3 måneder. Der er ikke yderligere beskrivelse af indholdet af behandlingen.

Leder oplyser, at man taler med klienterne om planen og målene. Ifølge leder ser

klienterne dog typisk ikke den færdige behandlingsplan, men de får altid tilbud-det. 1 klient er så ny, at behandlingsplanen endnu ikke er udarbejdet.

I 1 ud af de 5 resterende behandlingsplaner er udelukkende beskrevet, at der

skal være 2 ugentlige samtaler foreløbigt i 3 mdr. Her er ikke formuleret mål eller fokuspunkter.

Det konstateres, at klientens egne ønsker og holdning til behandlingen ikke

fremgår specifikt af behandlingsplanerne eller af journalerne. Det fremgår heller

ikke, om klienten er enig i behandlingsplanen. Om klienternes egne mål og øn-sker oplyser leder, at klienterne formulerer disse i forbindelse med dagbogsskriv-

ningen.

Leder oplyser, at den løbende opfølgning og tilpasning af målene foregår mundt-ligt.

16/29

Behandlingsplanen sendes ifølge leder til klientens kommune, evt. i anonymiseret form, hvis klienterne er i anonym behandling.

Leder har ikke oplevet, at de betalende kommuner har stillet spørgsmål til be-

handlingsplanen.

Indikator 4 Tilbuddets leder og medarbejdere kan give eksempler fra praksis på de faglige tilgange og brugen af metoderne

Leder giver eksempler på indholdet af behandlingssamtalerne og hjemmearbej-det, som ifølge leder f.eks. kan være at arbejde med at erkende misbruget, at

flytte fokus fra det negative til det positive, at reflektere over og få redskaber til

at ændre sin adfærd samt at komme i kontakt med sine følelser.

Tilsynets vurdering

Tilsynet vurderer at de faglige tilgange og metoder, som er forudsat i tilbuddets godkendelse, ikke i tilstrækkelig grad benyttes i tilbuddet. Der synes således ikke

at være overensstemmelse mellem godkendelsesgrundlaget og de faktiske ydel-

ser.

Det vurderes, at behandlingsplanerne ikke i tilstrækkelig grad indeholder konkre-te og evaluerbare mål og delmål, som sikrer en målrettet og dokumenteret be-

handling og som samtidig kunne fungere som et dynamisk arbejdsredskab. (jf.

Sundhedsstyrelsens ”Kvalitet i alkoholbehandling” samt Russtops egen beskrivel-se i ”Procedure for alkoholbehandling”). Tilsynet anerkender, at tilbuddet er i en

opbygningsfase men vurderer dog, at det er kritisk, at der i tilbuddet er mang-lende kendskab til, hvordan man arbejder målrettet med behandlingsplaner.

Det vurderes, at behandlingsplanerne ikke i tilstrækkelig grad udarbejdes i sam-

arbejde med klienterne, og det vurderes, at behandlingsplanen ikke evalueres og

justeres undervejs i behandlingen. Det vurderes desuden som kritisabelt, at klien-terne ikke selv ser de færdige behandlingsplaner.

Det er tilsynets vurdering, at tilbuddet ikke kan dokumentere, f.eks. ved notat i

klientens journal, undervisningsplan e. a., at tilbuddets eget undervisningspro-

gram følges. Det vurderes, at der er et misforhold mellem det faglige indhold og niveau, der fremgår af undervisningsprogrammet og de beskrivelser, der frem-

kommer under interviews med leder og underviser.

Tilsynet vurderer, at indholdet af den undervisning, som beskrives at have fundet

sted, nærmere har haft karakter af (gruppelederstyrede) gruppesamtaler, hvor de deltagende klienters aktuelle situation har været styrende for dialogen. Det

vurderes, at en konkret undervisningsplan, der tydeliggør, på hvilke datoer, der er undervisning og hvilke emner, der undervises i vil sikre større gennemsigtig-

hed for klienterne i forhold til deres behandlingsforløb og samtidig bidrage til at sikre, at undervisningen systematisk kommer omkring de emner, man ønsker

klienterne skal have viden om og uddannes i, jf. Russtops eget undervisningspro-

gram.

Dokumentation Kriterium

Tilbuddet kan dokumentere den lægefaglige og socialfaglige behand-ling

Indikator 1 Tilbuddet fører tilstrækkelig journal som dokumentation for det socialfaglige be-handlingsarbejde

Russtop deler journalsystem med den virksomhedsansvarlige læge. Alkoholbe-

handlingen har dog sit eget ”faneblad” i den digitale journal. Alle helbredsoplys-

ninger der vedrører alkoholbehandlingen, føres i denne del af lægen og er til-gængelige for Russtops øvrige ansatte.

17/29

Leder oplyser, at skabeloner for behandlingsplanerne samt andre skabeloner og dokumenter uden personfølsomme oplysninger ligger i Russtops Dropbox map-

per. Behandlingsplaner og samtykke-erklæringer ligger både i en fysisk mappe

samt elektronisk. Leder oplyser, at hun er opmærksom på, at dataloven vedrø-rende opbevaring af personfølsomme oplysninger overholdes.

Tilsynet har på tilsynsbesøget set seks – af tilsynet – udvalgte journaler. Udover

den lægefaglige screening som er indført i journalen af den virksomhedsansvarli-ge læge, er det udelukkende leder/behandler, der har foretaget notater i journa-

lerne.

Klienternes identitet fremgår af journalerne. Til hver klient er der desu-

den knyttet et fortløbende ID-nummer, som benyttes f.eks. når behand-lingsplaner eller opkrævninger sendes til klienternes hjemkommuner.

Baggrunden for klienternes henvendelse eller klienternes ønsker mht.

behandling fremgår ikke af journalerne. Det fremgår ikke tydeligt, hvad der er baggrunden for, at klienterne visi-

teres til behandling.

Af journalerne fremgår, at klienterne typisk møder op til to ugentlige be-

handlingssamtaler.

Det fremgår af tre af de seks fremviste journaler, at klienterne deltager i

den ugentlige undervisning. Det fremgår dog ikke, hvad klienterne har modtaget undervisning i. Af én journal fremgår, at undervisningen har

været aflyst på grund af sommerferie, og at klienten, som blev indskre-vet i juli måned 2015, derfor ikke har deltaget.

Journalnotaterne beskriver kortfattet, hvad der er blevet talt om under

behandlingssamtalerne, hvilken vejledning klienterne har fået, hvordan klienterne ifølge leder har det og hvilke opgaver klienterne evt. stilles fra

gang til gang.

Det fremgår ikke tydeligt, om de samtaler, der er gennemført har haft

karakter af at være afklarende samtaler eller behandlingssamtaler. Overgangen fra det motiverende forløb til det egentlig behandlingsforløb,

eller de forskellige faser i behandlingen er ikke tydelig i journalerne.

Det fremgår ikke af journalerne, at der sker en løbende opfølgning og til-

pasning af målene for behandlingen. Resultater af behandlingen (hvorvidt målene nås) fremgår ikke af journa-

lerne.

Af journalerne fremgår, at der er ugentlig tværfaglig konference. Det

fremgår ikke af nogen af journalerne, hvad der evt. er blevet talt om eller besluttet på konferencerne.

Af alle seks journaler fremgår det i form af de deltagendes initialer, at fire perso-ner; den tilknyttede læge, sygeplejersken, en behandler samt le-

der/hovedbehandler har deltaget i samtlige tværfaglige konferencer, tilbage fra december 2014. En behandler skulle således have deltaget i konferencerne i en

periode på seks måneder før han blev ansat i Russtop pr. 1. juni 2015. Adspurgt

om årsagen til, at en ikke-ansat behandler deltager i konferencer vedrørende Russtops klienter, forklarer leder, at behandleren, som selv har egen virksomhed

på Russtops adresse ”er en naturlig del af klinikken” og derfor har deltaget i kon-ferencerne.

Leder oplyser, at den pågældende behandler dog kun deltager i konferencerne, hvis han har mulighed for det. Adspurgt om årsagen til, at hans tilstedeværelse

ved samtlige møder fremgår af journalen, hvis han ikke altid er til stede, forklarer leder, at teksten ”Klienten har været oppe på tværfaglig konference” fast lægges

ind i journalen sammen med initialerne.

Leder beskriver generelt samarbejdet mellem de tre virksomheder på Russtops

adresse som en stor familie, der deler alt med hinanden.

18/29

Indikator 2 Tilbuddet fører tilstrækkelig journal som dokumentation for det lægelige arbejde

Dokumentation: 7 journaler blev udskrevet af tilbuddets leder. 6 af dem var anonymiserede, én journal var identificerbar, pga. medicinordination, men Russtop kender til identi-

teten på alle deres klienter.

De syv journaler er gennemlæst med fokus på følgende punkter:

- Lægefaglig udredning af alkoholmisbruget

- Afrusning og abstinensbehandling med receptpligtig medicin

- Farmakologisk behandling af ikke-akutte alkoholmisbrugere

- Journalindhold vedrørende information til patienterne og samtykke til be-handling.

Gennemgang af journalerne viste at: - I alle tilfælde havde lægen optaget alkoholanamnese med angivelse af drik-

kemønster og dagligt forbrug.

- I mindst ét tilfælde var der ikke i journalen konkret redegjort for varigheden af misbruget

- I mindst ét tilfælde var der ikke i journalen redegjort for om der var eventu-

elle tidligere alkoholbehandlingsforløb og erfaringer herfra.

- I alle tilfælde var der optaget lægelig anamnese og objektiv fysisk og psykisk

undersøgelse som indledning til behandlingen på Russtop.

- I mindst ét tilfælde fremgik de konkrete resultater af blodprøver for kroniske

alkoholrelaterede sygdomme, ikke. Og det fremgik ikke hvorledes patienten er informeret om undersøgelsesfund.

- I mindst ét tilfælde omtales undervejs i behandlingen at patienten er henvist til psykiater, uden at der er lægelige journalnotater i den anledning.

- I mindst ét tilfælde fremgik det ikke af journalen om patienten var oplyst om

sin helbredstilstand, behandlingsmuligheder samt om risiko for komplikatio-

ner eller bivirkninger. Og i mindst ét tilfælde fremgik det ikke eksplicit at pa-tienten havde givet samtykke til ordineret farmakologisk behandling på dette

oplysningsgrundlag.

De gennemgåede journaler indeholder notater kvitteret af virksomhedens læge, daglig leder/behandler, kliniksygeplejerske samt ekstern behandler.

Signaturerne for sygeplejersken og den eksterne behandler fremgår alene i for-

bindelse med teksten ”tværfaglig konference” sammen med de to andre. Lægens signatur fremgår alene i forbindelse med indledende lægeundersøgelse, udover

de tværfaglige konferencer.

Virksomhedens læge har oplyst, at der afholdes tværfaglig konference så godt som hver uge på relevante patienter. Alle de syv patienter har, ifølge journalen,

været bragt op på tværfaglig konference hver anden uge eller hyppigere (fra 6 gange på 2½ måned til 30 gange på 8 måneder). Ved ingen af disse i alt 108

tværfaglige konferencer, der er noteret i de gennemgåede journaler, er der an-

ført sundhedsfaglige beslutninger om udredning eller behandling i journalen. Der er alene oplysningen om at sagen har været til konference og at læge og syge-

plejerske har deltaget.

Tilsynets vurdering Det driftsorienterede tilsyn:

Det vurderes, at tilbuddet ikke fører tilstrækkelig journal som dokumentation for det socialfaglige arbejde. Herunder fremgår det ikke af journalerne, hvad klien-

terne er blevet undervist i, om de samtaler, der er gennemført har haft karakter af at være afklarende samtaler eller behandlingssamtaler, hvorvidt der sker en

løbende opfølgning og tilpasning af målene for behandlingen eller hvilke resulta-

ter behandlingen har. Der fremgår ligeledes ikke af journalerne, hvad der evt. er

19/29

blevet drøftet eller besluttet på de tværfaglige konferencer.

Tilsynet konstaterer, at det ugentlige journalnotat vedrørende behandlingskonfe-

rencen ikke afspejler, hvorvidt der har været afholdt konference, eller hvem der har deltaget.

Tilsynet vurderer, at det er kritisabelt samt etisk forkert, at en uvedkommende

person, som har sin virksomhed på samme adresse som Russtop, har deltaget i tværfaglige konferencer. Tilsynet vurderer desuden, at det er kritisabelt, at der

tilsyneladende indsættes oplysninger i klienternes journaler, som ifølge Russtops

leder, ikke er korrekte.

Det sundhedsfaglige tilsyn: Der var journaler hvor det ikke fremgik af journalen, at patienten forud for be-

handlingen havde givet sit samtykke til dette ud fra information om helbredstil-

standen, behandlingsmulighederne samt eventuelle risici. Sundhedsstyrelsens målepunkt vedrørende journalindhold er derfor ikke fuldkomment opfyldt.

Sundhedsstyrelsens målepunkt vedrørende udredning af alkoholmisbruget er ikke

fuldkomment opfyldt idet der i mindst ét tilfælde ikke er dokumenteret tilstræk-kelig udredning af alkoholmisbruget.

Resultater af indsatsen Kriterium

Tilbuddets faglige tilgange og metoder fører til positive resultater for klienterne

Indikator 1 Tilbuddet kan dokumentere positive resultater i forhold til de mål, der er opstillet for klienterne

Tilsynet konstaterer, at det løbende fremgår af journalen, om klienterne f.eks. har drukket eller har holdt sig ædru siden sidste behandlingssamtale, men at der

ellers ikke dokumenteres resultater af behandlingen eller refereres til formulerede

og mere konkrete og tydelige mål eller delmål. Ifølge leder forefindes dokumen-tation af resultaterne af behandlingen kun i den form, den optræder i i journaler-

ne.

Ifølge leder har der, siden tilbuddets start, i alt været 3 ikke-anonyme klienter i

behandling i Russtop. For disse klienter udarbejdes og sendes statusbeskrivelser til kommunerne, og man er i løbende dialog med kommunerne omkring status på

behandlingsforløbet.

For de anonyme klienter udarbejdes ikke statusbeskrivelser til kommunerne. Her fremsendes udelukkende en behandlingsplan. Leder oplyser, at Russtop ikke

modtager en kvittering eller på anden måde er dialog med kommunerne vedrø-

rende behandlingsplanerne.

Man har haft fem klienter, hvor behandlingen er stoppet. Nogle af disse er fær-digbehandlede, andre har afbrudt behandlingen. Man har fortsat kontakt til dem i

en eller anden udstrækning. Behandlingsforløbet afsluttes ikke med en egentlig

afsluttende samtale. Behandlingen stopper, når behandler og den klinikansvarlige læge sammen vurderer, at klienterne kan klare sig uden behandling. Man oplever

ofte, at klienterne gerne vil fortsætte samtaleforløbene, og der lægges op til, at de kan henvende sig ved behov.

Leder fortæller, at nogle af de tidligere klienter ringer efterfølgende og fortæller hvordan det går. Men man har ikke et egentligt overblik over, hvordan det er

gået klienterne.

20/29

Leder fortæller desuden, at man vil udarbejde en årsrapport om hvordan det går de tilknyttede klienter, succesrate m.v.

Tilsynets vurdering

Det er vanskeligt for tilsynet at vurdere, om tilbuddets faglige tilgange og meto-der fører til positive resultater for klienterne, idet det vurderes, at behandlingen

ikke foregår ud fra en klar beskrivelse af mål og en konkret plan for behandlin-gen. Det vurderes på den baggrund, at resultaterne af behandlingen ikke doku-

menteres i klienternes journaler eller andre steder.

Organisering og ledelse Kriterium

Tilbuddet har en fagligt kompetent ledelse

Beskrivelse af tilbud-dets organisering

Der er mulighed for at henvende sig personligt i klinikken mandag-fredag fra 08.00-15.00. Denne mulighed benyttes dog ikke, ifølge leder.

Klienterne kommer efter aftale og aftalerne ligger primært i tidsrummet 13.00-19.00.

For de klienter, der er i arbejde ligger aftalerne eftermiddag/aften. Undervisning foregår ifølge leder om tirsdagen fra kl. ca. 16.00-18.00.

Det er leder/behandler, der varetager de individuelle samtaler.

Leder oplyser, at undervisningen forestås af leder/behandler samt en misbrugs-behandler, der ikke har andre opgaver end undervisning på stedet. Undervisnin-

gen finder sted i venteværelset, der deles med lægeklinikken på samme adresse.

På tidspunktet for undervisningen er lægeklinikken lukket. Misbrugsbehandleren, der udelukkende underviser, oplyser, at undervisningen finder sted hver anden

uge, og at han er den primære underviser.

På den ugentlige tværfaglige behandlingskonference deltager leder/behandler, den klinikansvarlige læge, sygeplejersken og den eksternt tilknyttede behandler,

hvis vedkommende har mulighed for at deltage. På konferencen, som finder sted

”over frokosten” taler man om, hvordan det går med klienterne. De tages kun op, hvis der er nogle særlige problematikker, noget nyt eller evt. noget fysisk. Hvis

klienterne passer deres behandling, tager man dem typisk ikke op på mødet. Der er ikke aftalt, hvad der skal tales om på mødet og klienternes sag medbringes

ikke.

Leder beskriver, at behandlingskonferencen har mere karakter af gensidig infor-

mation, uformel snak og faglig sparring end at være en egentlig behandlingskon-ference, idet der ikke tages behandlingsmæssige eller lægefaglige beslutninger

på mødet.

Tilsynet oplyses om, at lægen inddrages i behandlingsforløbet, når leder eller

underviser/behandler vurderer, at der er noget, der skal have et lægeligt per-spektiv. På samme måde benyttes den eksternt tilknyttede behandler i tilfælde,

hvor det vurderes, at klienterne har problematikker, der står ”i vejen” for lederes behandlingsarbejde.

Af eksterne samarbejdspartnere nævnes arbejdsgivere, pårørende, pensionskas-se, embedslægen og Dansk Sygeplejeråd. Leder oplyser, at man kun tager kon-

takt til samarbejdspartnere, hvis det er aftalt med klienterne. Samarbejdet med en arbejdsgiver består ifølge leder typisk i, at der er en månedlig telefonisk orien-

tering/opfølgning på behandlingen.

Indtil videre har man ikke haft samarbejde med en kommunal familieafdeling.

Indikator 1 Ledelsen har relevante kompetencer i forhold til at lede tilbuddet.

21/29

Leder har en uddannelse som plejehjemsassistent, og har arbejdet inden for sundhedssektoren i en årrække, herunder også i lederstillinger.

Leder har desuden en uddannelse som misbrugskonsulent (Danish Addiction

Councelor - DAC) og har eksamen i NADA-akupunktur og fysiurgisk massage.

Leder oplyser, at der udover nogle administrative opgaver ikke er mange ledel-sesmæssige opgaver i tilbuddet, og at de tilknyttede ansatte og behandlere er

”selvkørende”.

Leder foretrækker selv behandlingsarbejdet frem for de ledelsesmæssige opgaver

og håber at kunne ansætte en leder på et tidspunkt, hvis virksomheden udvikler sig til at blive større.

Adspurgt, hvilke aktuelle ledelsesmæssige udfordringer tilbuddet står overfor,

nævner leder, at man endnu ikke har indgået en samarbejdsaftale med en kom-

mune.

Leder oplyser, at hun ikke har indblik i den økonomiske administration af virk-somheden, herunder udbetaling af løn og udskrivning af fakturaer. Disse opgaver

varetages af bestyrelsesformanden.

Indikator 2 Tilbuddet har en kompetent og aktiv bestyrelse.

Bestyrelsen består af tre medlemmer; Russtops leder, den virksomhedsansvarlige læge samt en bestyrelsesformand.

Der afholdes ikke faste møder, men bestyrelsen mødes indimellem rigtig ofte,

ifølge leder. Leder oplyser, at hun som leder ikke har stemmeret i bestyrelsen, og at det er bestyrelsesformanden, der ”suverænt bestemmer”. Bestyrelsesforman-

den udarbejder dagsorden og referater fra møderne. Leder oplyser, at hun næ-

sten dagligt er i kontakt med bestyrelsesformanden.

Når virksomheden er ude over opstartsfasen er det tanken, at bestyrelsen skal mødes 4-5 gange årligt.

Indikator 3 Tilbuddet benytter sig af ekstern faglig supervision eller anden form for sparring

for ledelse og medarbejder.

Det fremgår af godkendelsen, at der skal foreligge en skriftlig aftale om supervi-sion med en ekstern supervisor, og at medarbejderne i Russtop skal have super-

vision mindst én gang månedligt, og at der skal være fælles supervision en gang hver 2. måned.

Det fremgår af tilsendt materiale fra Russtop, at ”ansatte i Russtop, der er an-svarlige for behandlingen af vores klienter…, skal gennemgå supervision mindst 1

gang om måneden”. Det fremgår desuden, at leder modtager supervision 2 gan-ge månedligt.

Leder oplyser, at hun modtager supervision ad hoc af en ekstern supervisor. Ifølge leder er supervisor angiveligt ikke uddannet supervisor og har ikke fagligt

kendskab til alkoholbehandling. Vedkommende har ifølge leder clairvoyance som speciale.

Leder oplyser, at der ikke er udarbejdet en skriftlig aftale med den eksterne su-

pervisor.

Den virksomhedsansvarlige læge modtager supervision ad hoc fra den eksternt

tilknyttede behandler. Leder oplyser, at lægen har modtaget supervision seks gange i løbet af Russtops levetid.

22/29

Leder oplyser, at den ansatte behandler, der varetager undervisningen ikke mod-

tager supervision. Leder har ikke kendskab til, hvorvidt den eksternt tilknyttede

behandler, der superviserer lægen, selv modtager supervision.

Leder deltager ikke i formelle ledernetværk.

Bestyrelsesformand og leder tilkendegiver, at deres kendskab til godkendelses-grundlaget ikke er godt.

Tilsynets vurdering

Det vurderes, at leder har mangelfuld indsigt i tilbuddets økonomi og administra-tion.

Det vurderes, at bestyrelsen med fordel kan styrkes ved at optage endnu et med-

lem. Den nuværende bestyrelse med tre medlemmer vil – i tilfælde af stemme-lighed – får svært ved at træffe beslutninger, idet leder som medlem af bestyrel-

sen ikke har stemmeret.

Det er uklart for tilsynet, om der finder undervisning sted i tilbuddet hver uge eller hver anden uge.

Det vurderes, at der ikke finder egentlige tværfaglige behandlingskonferencer

sted, ligesom tilsynet vurderer, at supervisionen ikke finder sted i overensstem-melse med godkendelsesgrundlaget.

Kriterium

Tilbuddets daglige drift varetages kompetent

Indikator 1 Klienterne har i forhold til deres behov tilstrækkelig kontakt til personale med relevante kompetencer.

Leder/behandler

Leder/behandler oplyser, at hun arbejder 40-60 timer ugentligt. Leder er i et vist omfang tilgængelig for telefoniske henvendelser om aftenen.

Virksomhedsansvarlig læge Den virksomhedsansvarlige læge er speciallæge i almen medicin, har egen læge-

praksis og har 7 års erfaring som ledende læge på et døgntilbud for stofmisbru-gere.

Medarbejder, der varetager undervisning Russtop oplyser, at medarbejderen, der varetager undervisningen er ansat på 7,4

timer ugentligt. Medarbejderen oplyser dog selv til tilsynet, at han arbejder 7-8 timer om måneden og aflønnes derefter.

Eksternt tilknyttet behandler

Ifølge Russtop er den eksternt tilknyttede behandler beskæftiget i 3,7 timer pr.

uge. Det fremgår ikke af de seks udvalgte journaler, at disse klienter har haft samtaler

eller modtaget anden behandling af den eksterne behandler.

Den klinikansvarlige læge

Den klinikansvarlige læge oplyser, at hans primære opgave i Russtop, er den indledende screening for fysisk eller psykisk sygdom. Han deltager også i ”tvær-

faglige konferencer”, men der har ikke været egentlige helbredsemner bragt op ved disse konferencer.

Sygeplejersken

Ifølge den tilsendte personaleoversigt har tilbuddet siden 1.3.2015 haft en eks-

tern sygeplejerske tilknyttet 3,7 timer ugentligt. Sygeplejerskens funktion omfat-ter medicinuddeling, undersøgelser, blodprøver m.v.

Lægen beskriver, at hverken lægen eller sygeplejersken har nogen særlig rolle

23/29

når patienter afsluttes på Russtop. Da de fleste patienter er fra lægens egen praksis, og da de øvrige har været anonyme, har der ikke været behov for ud-

skrivningsprocedure med epikrise til egen læge etc.

Leder oplyser, at man ønsker at rekruttere endnu en behandler. Leder vurderer

dog, at det ikke vil være optimalt at være to behandlere i de nuværende fysiske rammer.

Bestyrelsesformanden oplyser, at man har betragtet personalenormeringen, der

fremgår af godkendelsesgrundlaget som et forslag, idet man ikke på daværende

tidspunkt vidste, hvordan fremtiden ville se ud.

Indikator 2 Personalegennemstrømningen på tilbuddet er ikke på højere niveau end sam-menlignelige arbejdspladser.

I forbindelse med tilbuddets opstart blev der ansat en misbrugsbehand-ler/underviser på 7,4 timer. Pr. 1. juni blev der tilknyttet en behandler på en

samarbejdsaftale.

Der er blevet ansat en student. Der er ifølge leder ikke ophørt medarbejdere siden tilbuddet blev godkendt

Indikator 3 Sygefraværet blandt personalet er ikke på højere niveau i forhold til sammenlig-nelige arbejdspladser.

Der har ikke været sygdom blandt leder eller medarbejdere.

Tilsynets vurdering

Tilsynet vurderer, at klienternes kontakt til kompetent personale primært omfat-ter kontakt til leder/behandler, når den indledende sundhedsfaglige screening er

foretaget. Da klienternes kontakt til tilbudsstedets øvrige behandlere eller ekster-

ne konsulenter synes begrænset eller ikke dokumenteret, er det tilsynets vurde-ring, at driften af tilbuddet primært hviler på leder/behandler.

Kompetencer Kriterium

Tilbuddets medarbejdere besidder relevante kompetencer i forhold til

målgruppens behov og tilbuddets metoder.

Indikator 1 Medarbejdergruppen har samlet set relevant uddannelse, opdateret viden og erfa-ring med målgruppen og tilbuddets metoder.

Tilsynet har bedt om dokumentation for udvalgte medarbejderes uddannelse samt

relevant erhvervserfaring. Tilsynet har ikke modtaget den efterspurgte dokumenta-tion, og Russtops leder oplyser, at Russtop ikke er i besiddelse af kopi af medar-

bejdernes eksamensbeviser m.m.

Russtop oplyser, at misbrugsbehandleren, der udelukkende har undervisningsop-

gaver har en uddannelse som misbrugskonsulent (DAC) samt NADA-bevis og har erfaring fra tidligere jobs som misbrugsbehandler og underviser.

Det oplyses, at den eksterne behandler har 3,7 ugentlige timer i behandlingstil-

buddet. Leder beskriver, at behandleren har særlige kompetencer indenfor det pædagogiske område. Den eksterne behandler har egen virksomhed på samme

adresse som Russtop. Behandleren har en masteruddannelse i specialpædagogik

samt erfaring med supervision og børn med ADHD.

Det oplyses, at leder og ansatte ikke har erhvervet sig nye faglige kompetencer siden godkendelsen i form af kurser m.v.

24/29

Det oplyses, at leder, virksomhedsansvarlig læge samt sygeplejersken i december 2015 vil deltage i et tre-dages kursus: ”Addicted”. Kurset finder sted i London og

skal give et indblik i behandlingen af misbrug og afhængighed.

Det oplyses, at leder/behandler ikke har uddannelse indenfor familiebehandling.

Indikator 2 Det er afspejlet i medarbejdernes samspil med klienterne, at medarbejderne har relevante kompetencer.

Det har ikke været muligt at observere medarbejdernes samspil med klienterne, da

klienterne har ønsket at opretholde deres anonymitet og ikke har ønsket at med-

virke.

To klienter, der har deltaget i telefoninterview, beskriver et positivt samarbejde med leder/behandler og den virksomhedsansvarlige læge. Klienterne oplever at

blive behandlet med respekt og anerkendelse. De giver udtryk for, at behandlingen er fleksibel og tilpasset deres individuelle behov og tempo samt at de har fået

brugbare redskaber til at opnå ædruelighed. En klient beskriver, at der er en beha-

gelig og afslappet stemning under samtalerne og at leder/behandler ved, ”hvor der skal sættes ind”.

Tilsynets vurdering

Tilsynet har ikke modtaget efterspurgt dokumentation for medarbejdernes uddan-nelse og relevante erhvervserfaring. Det er derfor ikke muligt for tilsynet at vurde-

re, om medarbejderne besidder relevante kompetencer i forhold til Russtops mål-gruppe og metoder. Det er uklart for tilsynet, hvilke opgaver den eksterne behand-

ler varetager i Russtop. Da der ikke var klienter til stede under tilsynsbesøget, har tilsynet ikke haft mulig-

hed for at vurdere, om medarbejdernes kompetencer afspejles i deres samspil med

klienterne. Tilsynet anerkender dog de telefon-interviewede klienters positive til-kendegivelser vedrørende deres behandlingsforløb i Russtop. Det bemærkes, at de

interviewede klienter oplever, at behandlingen er fleksibel og tilpasses deres indivi-duelle behov.

Fysiske rammer Kriterium

Tilbuddets fysiske rammer understøtter klienternes udvikling og trivsel

Indikator 1 Klienterne trives med de fysiske rammer.

Klienterne, der deltager i telefoninterview, oplever at de fysiske rammer er OK til

formålet. En klient giver udtryk for et ønske om mere behagelige stole i forbindelse med undervisningen.

Indikator 2 De fysiske rammer og faciliteter imødekommer klienternes særlige behov.

Tilbuddet er beliggende centralt i Frederikssund tæt på offentlig transport.

Der forefindes toiletforhold til både ansatte og klienter. Der er et mindre køkken. Der ses et tilfredsstillende rengøringsniveau.

Venteværelset benyttes som undervisningslokale. Til undervisningen benyttes et bord, der står midt i lokalet. Leder vurderer selv, at bordet er i underkanten, hvis

der er mere end 4-5 deltagere i undervisningen.

Leder vurderer, at pladsen ved fuld belægning (10 klienter) er i underkanten og at

man har til hensigt at søge andre lokaler i takt med at virksomheden vokser. Hvis man når op på 10 klienter, er det leders vurdering, at de fysiske rammer ikke er

optimale, idet man så vil være nødt til at ansætte en ekstra personale og have et

ekstra samtalerum.

25/29

Leder oplyser, at man ikke har måttet afvise klienter på grund af beliggenheden på 1. sal

Adspurgt om der opleves begrænsninger i de fysiske rammer ift. familier med børn, oplyser leder, at de fysiske rammer ikke er egnede til familiebehandling, og

at der ikke kommer børn i Russtops lokaler. Hvis leder/behandler skal i kontakt med børn, foregår det i børnenes hjem.

Behandlingsstedet deler venteværelse med lægekonsultation. Leder oplever ikke,

at dette er problematisk ift klienternes ønske om og mulighed for diskretion og

anonymitet. For det første er der ikke et skilt på døren til samtalelokalet, der indi-kerer, hvilket behandlingstilbud, der er tale om. For det andet er det kun en ugent-

lig eftermiddag, at der er klienter i venteværelset til både lægeklinikken og Rus-stop.

Tilsynet observerer, at de fysiske rammer fremtræder neutrale, lyse og imøde-kommende. Den individuelle samtaleterapi finder sted i lokalet, hvor le-

ders/hovedbehandler samtidig har kontor. Den ene halvdel af kontoret er indrettet med bløde stole og et mindre bord til dette formål.

Leder vurderer selv, at de fysiske rammer er lidt for kliniske og ønsker sig mere

hyggeligt og komfortabelt med billeder, lys og stemning.

Tilsynets vurdering

Det vurderes, at de fysiske rammer tilgodeser mulighed for individuel samtaletera-

pi. Det vurderes dog, at de fysiske rammer har en begrænset fleksibilitet, idet de

deles med en lægepraksis. Det vurderes, at rammerne ikke er velegnede til børn.

Apparatur Kriterium

Tilbuddets apparatur til måling af alkoholpromille er blevet serviceret og kalibreret inden for det seneste år.

Ved behandling med benzodiazepiner på behandlingsstedet forefindes nødvendigt udstyr til behandling af overdosering af lægemidlet

Indikator 1 Tilbuddets apparatur til måling af alkoholpromille er blevet serviceret og kalibreret inden for det seneste år.

Det fremviste apparat til måling af alkoholpromille var nyindkøbt og kalibreret fra

ved leveringen i maj.

På opfordring kunne virksomhedens læge og kliniksygeplejerske fremvise apparat til måling af alkoholpromille. De oplyste, at apparatet var nyindkøbt i maj måned

og der var derfor ikke foretaget kalibrering siden indkøbet. De er vidende om at

der bør foreligge procedurebeskrivelse for dette med plan for servicering mindst én gang årligt.

Apparatet anvendes ikke efter fast instruks, men ved tvivl om patienten fremmøder beruset.

Indikator 2 Der forefindes nødvendigt udstyr til genoplivning ved respirationsstop

Ikke relevant, idet lægen oplyser, at han ikke behandler med benzodiazepiner på Russtop.

Tilsynets vurdering Tilbuddets apparatur til måling af alkoholpromille er blevet serviceret og kalibreret inden for det seneste år. Målepunktet er dermed opfyldt.

26/29

Instrukser, registreringer, retningslinjer mv

Det driftsorientere-

de tilsyn

Tilsynet har modtaget tilbuddets dokument: ”Procedure for alkoholbehandling”,

hvori bl.a. målgruppe og mål med behandlingen beskrives. Desuden beskrives kriterier for behandling samt lovgivningsmæssige forhold.

Tilsynet har modtaget tilbuddets informationspjece til klienterne.

Leder foreviser tilsynet en instruks omkring medicinhåndtering til brug i Russtop. Instruksen kendes tilsyneladende ikke af den virksomhedsansvarlige læge (se

nedenstående afsnit).

Der foreligger ikke en retningslinje i tilfælde af, at en klient møder op i påvirket

tilstand. Leder oplever ikke et behov for en instruks og oplyser, at man ikke kan afvise påvirkede klienter.

Russtop har ikke en instruks i tilfælde af brand/evakueringsplan

Leder er opmærksom på, at brandvejen skal være tilgængelig.

Russtop har ikke en skriftlig instruks i tilfælde af vold eller trusler om vold. Leder

oplyser, at man altid vil trække sig, hvis der er optræk til konflikt, og at man al-drig vil holde nogen tilbage mod deres vilje. Leder vurderer, at der ikke er behov

for en instruks, set i lyset af stedets målgruppe.

Leder oplyser, at hun har fået opfattelsen, at anonyme klienter ikke skal registre-

res i NAB-registeret.

Det sundhedsfagli-

ge tilsyn Afrusning og abstinensbehandling: Virksomhedens læge har ikke udarbejdet skriftlig instruks for modtagelse af pati-

enter til afrusning og abstinensbehandling. Det oplyses, at Russtop har haft så få patienter med dette behov, at det har været håndteret som konkret ordination af

virksomhedens læge.

Medicininstruks: Da der har været så få med behov for medicinsk behandling, oplyser lægen, at

han har foretaget en konkret ordineret behandling fra gang til gang, og ikke ud-

færdiget medicininstruks.

Øvrigt: Det ser ikke ud til at Russtop har registreret sig som privat behandlingssted ved

Sundhedsstyrelsen, ligesom den virksomhedsansvarlige læge ikke er registreret som virksomhedsansvarlig læge. Dette bekræfter lægen og vi aftaler at han un-

dersøger det og bringer det i orden.

Al offentligt finansieret alkoholbehandling skal indberettes månedligt til NAB-registeret (Nationalt Alkohol Behandlingsregister) ved Statens seruminstitut. Ifølge

medarbejder ved NAB, er Russtop registreret for rapportør pr juni i år, men der er ikke indberettet konkrete patienter.

Tilbudsportal og hjemmeside

Leder opfordres til løbende at indtaste ændringer i tilbuddet på Tilbudsportalen samt at ændre de samme oplysninger på hjemmesiden, så der er overensstem-

melse mellem informationerne.

Tilsynet konstaterer, at der ikke er overensstemmelse mellem den personaleforde-

ling, som fremgår af godkendelsesgrundlaget og tilbudsportalen og den faktiske personalefordeling.

Der er ikke overensstemmelse mellem oplysninger på Tilbudsportalen og de me-toder, der praktiseres og tilbydes i tilbuddet.

27/29

Tilsynets vurdering Det driftsorienterede tilsyn: Tilsynet konstaterer, at tilbuddet ikke indberetter til NAB-registeret, hvilket er

lovpligtigt.

Tilsynet konstaterer, at den virksomhedsansvarlige læge ikke har kendskab til Russtops medicininstruks.

Tilsynet gør opmærksomt på, at der skal foreligge en instruks for NADA-akupunktur.

Tilsynet vurderer, at oplysningerne på Tilbudsportalen ikke er retvisende.

Det sundhedsfaglige tilsyn:

Virksomhedens læge har ikke udarbejdet skriftlig instruks for modtagelse af pati-enter til afrusning og abstinensbehandling. Målepunktet skønnes dog ikke rele-

vant, da Russtop har haft så få patienter med dette behov, at det har været hånd-teret som konkret ordination af virksomhedens læge.

Det vurderes, at Russtop snarest muligt bør registrere sig som privat behandlings-

sted hos Sundhedsstyrelsen. Samtidig bør lægen registreres som virksomhedsan-svarlig læge. Det vurderes desuden, at Russtop snarest muligt bør påbegynde den

lovpligtige registrering i NAB-registeret.

Økonomi Kriterium

Tilbuddets økonomi giver mulighed for den fornødne kvalitet i tilbuddet i forhold til prisen og tilbuddets målgruppe.

Indikator 1 Tilbuddets budget afspejler tilbuddets målgruppe, metoder samt tilbuddets planer for faglig udvikling og større ændringer.

Ved tilbuddets opstart 2014 blev der godkendt et budget omfattende resten af

2014 samt hele 2015 og opstillet således, at de enkelte poster afspejler målgruppe,

metoder samt faglig udvikling og større ændringer. Budgettet er godkendt med fem takstniveauer fastsat på grundlag af tilbuddets

fem differentierede ydelser. Da der er tale om et nyt tilbud under etablering, er der i budgettet taget højde for

dette, idet det må forudses, at kommende års budget vil blive fastlagt på grundlag

af det faktiske indhold og den samlede kvalitet i ydelsen, som tilbuddet har leveret indtil dato.

Indikator 2 Der er sammenhæng mellem tilbuddets pris og tilbuddets indhold

Russtop har ikke indgået en samarbejdsaftale med en kommune, hvilket er forud-sætningen for, at tilbuddet kan opkræve betaling for klienternes behandling. Leder

oplyser, at man ikke tidligere har været opmærksom på dette og at man ikke har taget nye klienter ind, siden dette er blevet klart.

Adspurgt, hvad der er det særlige ved Russtop sammenlignet med andre tilbud, fremhæver leder den fleksible og individuelle behandling, som betyder, at klienter-

ne kan passe job og familie sideløbende med behandlingen.

Leder oplyser, at betaling for behandlingsforløb starter, når der foreligger en be-handlingsplan.

Russtop har flere forskellige takster. Den højeste takst for motivations- og primær-forløb indeholder ifølge leder op til tre individuelle samtaler pr. uge, familierådgiv-

ning/inddragelse af familien i behandlingen, telefonsamtale, undervisning, samar-bejde med arbejdsgiver/kommune/andre aktører, dokumentationsarbejde, ugentlig

tværfaglig konference i frokostpausen, derudover mødes læge og leder dagligt 10-

15 min.

Det er ikke i alle tilfælde, at ovenstående er indeholdt i behandlingsforløbene. Hvis

28/29

klienten er anonym er der ikke samarbejde med kommunen eller andre myndighe-der. Hvis klienten ikke ønsker undervisning eller inddragelse af familien, finder

dette ikke sted. Hvis klienten ikke deltager i undervisningen, beskriver leder, at

undervisningen foregår i forbindelse med de individuelle samtaler. Der tilbydes dog ikke ekstra samtaler.

Leder oplyser, at man indtil videre kun har haft klienter i behandling til den højeste

takst. Ifølge leder sker der ikke en reduktion i taksten, hvis en klient f.eks. ikke deltager i undervisningen.

Russtop anvender på nuværende tidspunkt ikke familiebehandling, NADA og medi-tation. Dette afspejles ikke i den takst, der opkræves.

Leder oplyser, at bestyrelsesformanden bl.a. varetager bogholderopgaver vedrø-

rende tilbuddets økonomi, herunder løn og fakturaer. Leder oplyser ikke at have

indblik i dette arbejde og har ikke adgang til fakturaer m.v. fra sin pc. Leder for-venter at der vil komme et krav fra bestyrelsesformanden for de timer pågældende

har varetaget administrative opgaver.

Bestyrelsesformanden oplyser, at man forventer at kunne udbetale en bonus til leder senere på året, såfremt der er økonomi til det.

Ifølge leder varetager studentermedarbejderen administrative opgaver, herunder hjemmeside, beskrivelse af procedurer m.m.

Sygeplejerskens opgaver er at tage de blodprøver lægen ordinerer og nogle gange

give svaret, når en klient ringer. Endvidere giver hun antabus til en enkelt klient.

Det er tilsynets opfattelse, at sygeplejersken alene varetager opgaver af sundheds-faglig karakter som led i den sundhedsfaglige screening og efter anvis-

ning/ordination af lægekonsulenten.

Leder oplyser, at man indtil videre kun har haft klienter på den højeste takst (ni-veau 5 svarende til 20.000 kr. pr. måned). De 7 aktuelle klienter i Russtop er så-

ledes alle på takst 5. Herudover er der en engangsbetaling til screeningen på 2500

kr. pr. klient.

Tilsynets vurdering

Det vurderes, at budgettet for 2014/2015 giver økonomisk mulighed for at levere

den fornødne kvalitet, der er beskrevet i godkendelsesgrundlaget.

Det vurderes, at tilbudsstedets manglende samarbejdsaftale er en stor udfordring for tilbuddet.

På baggrund af de oplysninger der er blevet forelagt tilsynet i form af dokumenta-tion i journaler og fakturaer samt Russtops beskrivelse af behandlingstilbuddet,

vurderes, at der ikke ses at være overensstemmelse mellem det intensive forløb, som er beskrevet i godkendelsesgrundlaget og den opkrævede takst.

Det er tilsynets vurdering, at udgiften til de sygeplejefaglige opgaver er en del af

betalingen for den lægefaglige screening, og indgår som et led i denne.

Da tilbuddets takst samtidig er væsentlig højere end andre sammenlignelige tilbud,

der leverer de samme ydelser, vurderer tilsynet, at budgettet for 2016 bør tilpas-ses, så taksten modsvarer de faktiske ydelser på stedet og er på niveau med andre

lignende tilbud.

29/29

Kriterium

Tilbuddets økonomi er gennemskuelig for tilsynet og for de betalende og visiterende kommuner.

Indikator 1 Tilbuddets fakturaer afspejler behandlingsforløbets indhold og intensitet

Tilbuddet har fået tilsendt seks tilfældigt udvalgte fakturaer. Af fakturaerne frem-går klientens ID-nummer, fakturabeløbet, periode samt at der er tale om et ”moti-

vations- og primærforløb”. Det fremgår ikke af fakturaerne, hvilke elementer be-

handlingsforløbet mere konkret indeholder.

Tilsynets vurdering

Det vurderes, at de betalende kommuner ikke kan se af fakturaerne, hvad behand-lingen indeholder.

Set i lyset af, at der hos Russtop er tale om selvvisitering og anonym behandling, vurderes det særlig vigtigt, at det er gennemskueligt for de betalende kommuner,

hhv. hvad behandlingsforløbet indeholder og hvilke delydelser klienterne har mod-taget.