Timbro di entrata Polizia di StatoII Zona Polizia Frontiera per la LombardiaSettore Polizia di Frontiera di Tirano (So)

Marca da bollo

ALLA QUESTURA DI SONDRIO

Il/la sottoscritto/a

Nato/a

Residente a

Invia Professione

Utenza telefonica Codice fiscale

C H I E D E

II rinnovo della licenza di porto di fucile per uso caccia nonché del relativobiglietto personale.Allo scopo allega:a) ricevuta di versamento di € 1,27 su C/C n° 213231 a favore della Tesoreria

Provinciale dello Stato di Sondrio, quale costo del libretto;b) ricevuta di versamento di € 173,16 su C/C n°8003 intestato a

UFFICIO DEL REGISTRO TASSE CC.GG. - ROMAe) n° 2 fotografìe recenti formato tessera, firmate sul retro;f) certificato di abilitazione psicofisico in bollo, rilasciato dall'Ufficio sanitario,

da un Medico della Polizia di Stato o da un Medico Militare unitamente afotocopia del certificato anamnestico rilasciato dal Medico di base in bollo€ 14,62;

g) n° 2 marche da bollo € 14,62 (una per la domanda ed una per licenza)h) autocertifìcazione;i) copia di un documento di riconoscimento e di codice fiscale in corso divalidità;1) delega per la presentazione della presente;m) libretto porto di fucile scaduto.

In fede

Il/La Sig./ra

caccia.

in data odierna ha presentato domanda per rinnovo del porto di fucile uso

Timbro di entrata

[ ] 2 foto firmate[ ] 2 marche bollo[ ] 2 rie. vers.[ ] cert. sanitario[ ] anamnestico[ ] autocert.[ ] copia docum.[ ] cod. fiscale[ ] libretto scaduto[ ]SDI[ ]CC[ ] CAS.

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE di CERTIFICAZIONE(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

Il/la sottoscritto/anato/a inresidente in Via n. tei

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice pernale edelle leggi speciali in materia, ai sensi e per gì i effetti di cui all'ari. D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA (a)

1) di essere nato/a in (b)2) di essere residente in (e)3) di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di (d)_4) di godere dei diritti civili e politici;5) di essere (e)

via n.

6) che la famiglia convivente si compone di:

Nr.d'ord

1

2345678

Cognome e NomeNascita

Luogo Data

Rapporto con il/ladichiarante

7) situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari (f)8) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che

riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimentiamministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;

9) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;

Ai sensi della legge 675/96 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.Esente da imposta di bollo ai sensi dell'ari. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445.

data

Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) (g)

(a) Cancellare le voci che non interessano.; (b) Indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia.;

(e) Indicare il Comune alla cui anagrafe l'interessato è iscritto; (d) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti

all'estero precisare a quale titolo siano cittadini italiani; (e) Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con;

vedovo/a di; già coniugato/a;

(f) Ivi, comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio;

(g) cancellare le voci che non interessano;

(h) la firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha

richiesto il certificato.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazionedelle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'ari. 46 D.P.R. 28-12-2000, n, 445.