TIMOMA Y CARCINOMA TIMICO

Ricardo Segura FangMIR 1 AO MFyC

Sesin Clnica de M. Interna15-02-2011

CASO CLINICO

CASO CLINICO ANTECEDENTES PERSONALES:

Varn de 30 aos. No alergias farmacolgicas conocidas. Fumador espordico. Dos plipos nefrticos no complicados desde el 2006. No tratamiento farmacolgico habitual.

ENFERMEDAD ACTUAL: Desde julio de 2010 el paciente relata dolor en regin torcica derecha asociado a sibilancias autoaudiblesen los grandes esfuerzos. No relata fiebre, sudoracin nocturna, anorexia, ni prdida de peso. No clnica neurolgica. El paciente acude a su Neumlogo de ambulatorio a ltimos de octubre que le realiza un Rx de trax donde se aprecia elevacin del diafragma derecho.

CASO CLINICO

CASO CLINICO

CASO CLINICO Por este motivo solicita un TAC TORACO-

ABDOMINO-PLVICO que se realiza el 3.12.2010: masa en mediastino anterior de 8x5.4x3.5 cm. con densidad de partes blandas y presencia de calcificaciones. Sugestivo de timoma, teratoma y mucho ms improbable linfoma. Elevacin del hemidiafragmaderecho que puede estar en relacin a parlisis frnica. Cambios atelectsicos en lbulo inferior, dada la elevacin del hemidiafragma derecho.

El paciente es remitido a Urgencias de Medicina para ingresar al paciente para estudio.

CASO CLINICO EXPLORACIN FSICA: Normotenso y afebril.

Buen estado general. Pares craneales normales. A.C: rtmica a 80 x. A.P: hipoventilacin en base derecha. Abdomen: no masas ni visceromegalias. Extremidades: normales. No adenomegalias perifricas.

ANALTICA: Perfil general y heptico: normal. CK y LDH: normales. Proteinograma, Beta 2MG, alfafetoproteina y HCG-B: normales. Hb 14 con volmenes normales. Plaquetas 239.000; leucocitos 5.900 con frmula normal. Orina y sedimento: normal. H. tiroideas: normales. Colinesterasa: normal. Estudio de coagulacin: normal

CASO CLINICO E.C.G.: Sinusal, BIRDHH. PRUEBAS DE FUNCIN

RESPIRATORIA: Restriccin leve. PET : Sobre mediastino anterior se

observa un incremento patolgico de captacin con morfologa abigarrada y distribucin heterognea del trazador de moderada-elevada actividad metablica (SUV entre 4,3-6,6) que es congruente con la masa mediastnica conocida.

CASO CLINICO EVOLUCIN:

Paciente estable durante todo el ingreso manteniendo buen estado general, aquejando nicamente malestar torcico sobre todo en decbito supino. Se intenta biopsia guiada por ecografa de masa mediastnica, no siendo por esta tcnica accesible. Se comenta con Servicio de Radiologa (TAC) para intentar biopsia por este mtodo, recomendando dicho Servicio y estando de acuerdo en que el rendimiento diagnstico iba a ser escaso y sera mucho ms rentable la biopsia quirrgica con reseccin de la masa en el mismo acto si fuera posible. Valorado por Servicio de Ciruga Torcica absolutamente de acuerdo con la decisin tomada. Alta de M. Interna el 15-12-10.

CASO CLINICO 28-12-2010: Intervencin quirrgica:

Hallazgos: Masa mediastnica anterior de aproximadamente 5x8 cm con infiltracin importante de hemipericardio derecho. Adherido de forma importante a tronco venoso innominado y vena cava superior. El tumor infiltra el nervio frnico derecho congruente con la parlisis frnica derecha conocida preoperatoria.

Tcnica: Reseccin del tumor en bloque incluyendo el nervio frnico derecho y hemipericardio derecho. Reconstruccin pericrdica con parche de goretex. Sin

CASO CLINICO EVOLUCION POSTOPERATORIA: Satisfactoria en

el Servicio de Reanimacin y planta de hospitalizacin encontrndose el paciente en todo momento afebril y hemodinmicamente estable. A las primeras 48-72 h elevacin difusa del ST en todas las derivaciones del ECG en probable relacin a pericarditis postoperatoria. Coincidiendo con el bajo dbito de lquido seroso a travs de los drenajes torcicos son retirados los mismos comprobndose en Rx de trax de control al alta reexpansin pulmonar completa y ausencia de complicaciones. En las analticas seriadas de control postoperatorio se objetiva anemizacinmoderada sin precisar trasfusiones.

CASO CLINICO INFORME DE ANATOMIA PATOLGICA:

Tumoracin mediastnica parcialmente capsulada de 116 gr de peso y dimensiones de 9 x 8 x 5 cm. En cortes seriados se observa una tumoracin blanquecina con punteado amarillento y aspecto trabecular. Presenta reas calcificadas. En uno de los extremos superficie anfractuosa infiltrada por tumor.Secciones muestran tumor epitelial maligno tipo adenocarcinoma, interpretado como tmico. Cpsula incompleta e infiltracin de pericardio.INMUNOHISTOQUMICA: Sorprendentemente CD5 negativo. Sin embargo, conclusin: adenocarcinoma tmico (clnica, topografa).

CASO CLINICO SEGUIMIENTO:

TAC CRVICO-TORCICO (08-02-2011):Motivo: Control de reseccin de carcinoma tmico para inicio de QT adyuvante.Elevacin de diafragma derecho. Derrame encapsulado LID.

MEDIASTINO

MEDIASTINOEs el espacio extrapleural que existe entre ambos pulmones. Sus lmites son el istmo cervical por arriba, el diafragma por abajo, la columna y arcos costales por atrs y el esternn por delante.Engloba por tanto normalmente :

Corazn y grandes vasos Hilios pulmonares Timo Trquea Esfago

MEDIASTINODIVISION

Divisin: Anterior : por delante del

pericardio, la aorta y los vasos braquioceflicos.

Medio: entre las hojas del pericardio e incluye los grandes vasos.

Posterior: entre el pericardio y los canales vertebrales.

MEDIASTINODIVISION

MEDIASTINOCONTENIDO

Anterior: Timo. Aorta extrapericrdica y sus ramas. Ramas de las arterias y venas mamarias internas. Ganglios y tejido adiposo.

Medio: Pericardio. Corazn. Grandes vasos intrapericrdicos. Arterias y venas braquioceflicas. Nervio frnico y porcin superior del vago. Trquea, tejido ganglionar. Arterias y venas pulmonares.

MEDIASTINOCONTENIDO

Posterior:Aorta descendente.Esfago.Conducto torcico.Vena cigos y hemicigos.Tejido adiposo y ganglionar.Nervios autonmicos.

MEDIASTINODIAGNOSTICO DIFERENCIAL MASA

MEDIASTINAL

EPIDEMIOLOGIAMASA MEDIASTINAL

Incidencia: Primarios 1 cada 100.000 habitantes Secundarios > de 20 cada 100.000 habitantes

Relacin hombre/mujer: Primarios 1/1 Secundarios 5/1

Distribucin por edades (primarios): Adultos: 30% son malignos Nios: 50% son malignos

Distribucin por localizacin: Adultos: Anterior > Medio > Posterior Nios: Posterior > Anterior > Medio Secundarios: Medio > Anterior > posterior

MASA MEDIASTINALCompartimiento Probabilidad de

afectacin (%)Probabilidad de malignidad (%)

Anterosuperior 56 59

Medio 19 29

Posterior 25 16

MEDIASTINOSINTOMATOLOGIA

Compresin o infiltracin: Respiratoria: tos, disnea, estridor, hemoptisis Pleural: derrame pleural Digestiva: disfagia, reflujo Cardaca: ICC, taponamiento, arritmias Nerviosa: dolor, parlisis frnica, sndrome

medular, Claude Bernard Horner, disfona Vascular: sndrome de vena cava superior

Neurohormonal: Fiebre, miastenia gravis, aplasia medular, hipogammaglobulinemia, osteopata hipertrfica, ginecomastia, HTA, taquicardia, sudoracin, hipoglucemia.

MEDIASTINOMASA MEDIASTINAL ANTERIOR 4 T:

TimoTiroidesTumores de clulas germinales

(Teratoma).Terrible linfoma.

TIMOMA

TIMOMA Neoplasia tmica benigna o de bajo grado de origen epitelial

2da. neoplasia mediastinal (20% en adultos), primera causa en mediastino anterior.

Adultos, edad media ( 70% encima de 40 aos)

Encapsulados, circunscritos, slidos, polilobulados. Bandas deestroma fibroso.

Van de lesiones microscpicas hasta ms de 30cm de dimetro. Qusticos en 40%, con necrosis en 25%.

Mayora rodeados de cpsula fibrosa que puede estar calcificada.Bandas colgenas gruesas conectadas a la cpsula dividen el tumor en mltiples lbulos, esta arquitectura es caracterstica.

TIMOMA

Photomicrograph shows the multilobulated architecture characteristic of thymoma, with thick fibrous trabeculaethat separate the tumor into lobules of varying size. (Hematoxylin and eosin, magnification 25x).

TIMOMA

Noninvasive thymomaSurgical specimen shows a well- circumscribed, solid mass with a tan-ivory and lobulated cut surface.

TIMOMA

Lento crecimiento. Metstasis infrecuentes.

Variedad histolgica : Compuestos por clulas neoplsicas epiteliales y linfocitos T no neoplsicos inmaduros: Predominantemente epiteliales Predominantemente linfocticos Mixtos linfoepiteliales

2 tipos de clulas neoplsicas: Poligonales Fusiformes

Espacios perivasculares: 70% de timomas.

TIMOMACLASIFICACION WHO

Clase de Timoma Hallazgos Citolgicos Frecuencia

(%)Invasividad

/ GVSV 20 a

Tipo A Medular y Fusiformes 6.5 11.1%/ 0%

100%

Tipo AB Mixto 28.2 41.6%/3.9%

87%

Tipo B1 Rico en linfocitos, Linfocitico,

Predominantemente cortical, Organoide

20.3 47.3%/ 7.3% 91%

Tipo B2 Cortical 35.5 69.1%/17.5%

59%

Tipo B3 Epitelial atpico, Celescamosas, Ca tmico

bien diferenciado

9.5 84.6%/19.2%

36%

TIMOMA

Predominantly lymphocytic, invasivethymoma

This thymoma is predominantly composed of lymphocytes with scattered epithelial cells; it invades the surrounding mediastinal fat tissue but does not reach the inked surgical margin. (Hematoxylin and eosin, magnification 25x)

TIMOMAHISTOQUIMICA

Clulas epiteliales: Leu-7 Linfocitos:

LCACD3CD1CD99 (MIC2)

TIMOMA Presentacin clnica

Asintomtica: 50%.Sintomtica: Sntomas locorregionales: compresin,

invasin Sndromes paraneoplsicos: 70%

Miastenia gravis: 40% Aplasia de serie roja: 5% Hipogamaglobulinemia Otros: LES, Addison, DM-PM, PAR, ES

TIMOMAParaneoplastic syndromes associated with thymoma

Autoimmune

Systemic lupus erythematosus

Polymyositis

Myocarditis

Sjogren's syndrome

Ulcerative colitis

Hashimoto's thyroiditis

Rheumatoid arthritis

Sarcoidosis

Scleroderma

Endocrine disorders

Addison's disease

Hyperthyroidism

Hyperparathyroidism

Panhypopituitarism

Hematologic disorders

Red cell aplasia

Hypogammaglobulinemia

T-cell deficiency syndrome

Pancytopenia

Erythrocytosis

Amegakaryocytic thrombocytopenia

Neuromuscular syndromes

Myasthenia gravis

Eaton Lambert syndrome

Myotonic dystrophy

Myositis

Miscellaneous

Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy

Nephrotic syndrome

Minimal change nephropathy

Pemphigus

Chronic mucocutaneous candidiasis

TIMOMA

Thymoma

CT scan of a thymoma originating from the right lobe of the thymus. A large rounded mass is seen in the retrosternal location, to the right of the midline (arrow).

TIMOMA

Thymoma

Thymoma originating from the left lobe of the thymus. There is a large rounded inhomogeneous retrosternal mass located to the left of the midline (arrow).

TIMOMA

TIMOMA

TIMOMA

TIMOMAESTADIAJE

Masaoka's clinical stage

Stage I: Macroscopically completely encapsulated and microscopically no capsular invasion

Stage II: Macroscopic invasion into surrounding fatty tissue or mediastinal pleura, or microscopic invasion into capsule

Stage III: Macroscopic invasion into neighboring organs, ie, pericardium, great vessels, or lung

Stage IVa: Pleural or pericardial dissemination

Stage IVb: Lymphogenous or hematogenous metastasis

TIMOMAPRONOSTICO

FUNDAMENTALMENTE : Invasin capsular

Multifactorial??:Tipo histolgicoEstadioResecabilidad

TIMOMATRATAMIENTO

Reseccin quirrgica completa es el tratamiento de entrada siempre que sea posible.

Estado Masaoka I: NO RT o QT adyuvante . Estado Masaoka II con reseccin completa: RT

adyuvante postoperatoria . Estado Masaoka II o III con reseccin incompleta o

mrgenes quirrgicos positivos: RT postoperatoria. Estado Masaoka III o IVa inicialmente no resecables:

QT neoadyuvante Si buena respuesta: Ciruga RTadyuvante. Alternativamente RT sola o RT + QT si ciruga de entrada no es tcnicamente posible.

CARCINOMA TIMICO

CARCINOMA TIMICO Compuesto de clulas altamente atpicas con

citoarquitectura similar a carcinomas de otras localizaciones.

Linfocitos B, clulas plasmticas y Linfocitos T maduros(CD1a-, CD3+, CD4+, CD8+).

Aparentemente: Timoma Carcinoma tmico. Masas infiltrantes firmes con frecuentes reas de

cambios qusticos y necrosis. reas calcificadas.Encapsulados en 15%.

CARCINOMA TIMICO

Poorly differentiated thymiccarcinoma

Low power photomicrograph shows cystic changes within a thymic carcinoma. The cysts are filled with pale eosinophilicsecretions and are reminiscent of an acquired multilocularthymic cyst. (Hematoxylin and eosin, magnification 2.5x).

CARCINOMA TIMICOWHO histologic typing of tumors of the

thymusEpithelial Tumors

Thymoma

Type A (spindle cell; medullary)

Type AB (mixed)

Type B1 (lymphocyte-rich; lymphocytic; predominantly cortical; organoid)

Type B2 (cortical)

Type B3 (epithelial; atypical; squamoid; well-differentiated thymic carcinoma)

Thymic carcinoma (type C thymoma)

Epidermoid keratinizing (squamous cell) carcinoma

Epidermoid non-keratinizing carcinoma

Lymphoepithelioma-like carcinoma

Sarcomatoid carcinoma (carcinosarcoma)

Clear cell carcinoma

Basaloid carcinoma

Mucoepidermoid carcinoma

Papillary carcinoma

Undifferentiated carcinoma

CARCINOMA TIMICO Raro: < 1% NM timo. Usualmente no asociado a sndromes paraneoplsicos. No patrn lobulado. CD5 tien las clulas epiteliales de varios carcinomas tmicos, 40%

de timomas atpicos pero no carcinomas de otros sitios incluido pulmn.

p53 con alta frecuencia de expresin ha sido reportada en carcinoma tmico pero no en timoma, pero no confirmada por experiencia clnica.

CARCINOMA TIMICO

Poorly differentiated squamous cell carcinoma of the thymus

The multilobulated appearance of a thymoma is lacking. This tumor is composed of highly atypical cells with pleomorphicnuclei and a high mitotic rate. Although immature lymphocytes of T cell type are missing, a lymphoplasmacytic reaction can be prominent.

CARCINOMA TIMICO

Tomografa de trax en paciente con carcinoma tmico.

Fotografa de la pieza quirrgica de un carcinoma tmico.

CARCINOMA TIMICOPRONOSTICO

Suster & Rosai (Cancer 1991; 67:1025).

Low-grade histology

Well differentiated squamous cell carcinoma

Basaloid carcinoma

Well differentiated mucoepidermoid carcinoma

High-grade histology

Lymphoepithelioma-like carcinoma

Small cell neuro-endocrine carcinoma

Undifferentiated/anaplastic carcinoma

Clear cell carcinoma

Sarcomatoid carcinoma

CARCINOMA TIMICOPRONOSTICO

Grado histolgico tiene significado pronstico.

Hallazgos de peor pronstico:Mrgenes tumorales infiltrados.Ausencia de patrn lobular de

crecimiento.Atipia nuclear de alto grado y necrosis.> 10 mitosis/10 campos.

CARCINOMA TIMICOTRATAMIENTO

De acuerdo a Estadiaje de Masaoka.

GRACIAS!!