71

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2016

Ruangan : Irna Bedah pria

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. A

b. Umur : 62 tahun

c. No. MR : 94.13.69

d. Pekerjaan : petani

e. Pendidikan : SD

f. Agama : Islam

g. Jenis Kelamin : Laki-laki

h. Alamat : Pesisir Selatan

i. Tanggal Masuk RS : 23 Maret 2016

j. Alasan Masuk RS : Klien mengeluhkan nyeri abdomen

k. Cara Masuk RS : IGD RSUP. DR.M.Djamil Padang

l. Penanggung Jawab : Istri Klien71

72

m. Diagnosa Medis: peritonitis difui

n. Riwayat Alergi

1) Obat : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan

2) Makanan : Tidak ada riwayat alergi makanan

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan penyakit ini di rasakan di bagian perut, klien

mengatakan tidak pernah d rawat di rumah sakit sebelumnya, klien juga

mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan DM.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan masuk RSUP Dr.M.Djamil Padang memalalui

Intalasi Gawat Darurat ( IGD ) klien mengeluhkan nyeri di bagian perut,

klien mengatakan sakit di rasakan pada saat sesudah makan bubur kacang

hijau, pada hari itu klien langsung menjalani operasi di kamar operasi pada

tanggal 23 maret 2016, pada saat melakukan pengkajian pada tanggal 31

maret 2016 klien mengeluhkan badannya terasa lemah, nyeri masih di

rasakan pada saat membersihkan luka

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita

penyakit DM dan hipertensi.

73

d. Genogram

Ket :

:Laki-laki : laki-laki meninggal

: Perempuan : perempuan meninggal

: Orang tua klien dan klien yang menderita

peritonitis

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Cooperative

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Suhu : 36.80C

Nadi : 70x/i

74

Pernapasan : 20x/i

b. Kepala

1) Rambut : Rambutklien tampak tidak tipis, tidak

beruban, kulit kepala bersih.

2) Wajah : Wajah simetris kiri dan kanan, tidak oedema

3) Mata : Mata simetriskiri dan kanan,tidak terdapat

oedema palpebra, konjungtiva tidak anemis,

sclera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya

(+), dan penglihatan normal.

4) Hidung : Tidak adasecret, tidak ada polip dan klien

Tidak terpasang oksigen

5) Bibir : Mukosa bibir tampak kering dan pucat

6) Gigi : Gigi terlihat bersih dan lengkap

7) Lidah : Tampak bersih

c. Leher : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan

tidak ada pembengkakan kelenjar getah

bening, JVP : 5 -2 cm H2O

d. Dada/thorak

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan ,Pernapasan

kusmaul (cepat/ dalam)

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan

Perkusi : Sonor

75

Auskultasi : vesikuler

e. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba RIC V medio clavikularis

sinistra

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Irama jantung teratur

f. Perut / Abdomen

Inspeksi : Perut tidak tampak asites, terdapat bekas

operai, tidak ada tanda-tanda infeksi, jahitan

rapi, drain sudah di ambil, lua operasi 5 cm

Auskultasi : Bising usus normal yaitu 7x/i

Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen, terdapat nyeri

perut skala nyeri 3, hepar teraba, dan tidak

ada nyeri pada lien.

Perkusi : Pekak

g. Genitourinaria

Klien tidak terpasang kateter, jumlah urine sedikit ±350 ml/hari, wrana

kuning pekat, klien mengatakan nyeri saat BAK, bau khas tidak

menyengat.

h. Ekstremitas

76

Ekstremitas Atas: terjadi kelemahan , klien terpasang infus NaCl 0,9%

sebelah kiri, akral teraba dingin, CRT < 3 detikdan tidak oedema.

Ekstremitas Bawah : Simetris kiri dan kanan, akral teraba dingin,CRT <

3 detik,jardi kelemahan pada kaki klien

Kekuatan otot : 555 555

555 555

Ket : Pada ekstremitas atas kiri dan kanan, ekstremitas bawah sebelah kiri;

kekuatan otot bernilai 5, artinya kekuatan otot penuh, klien mampu

melawan gaya gravitasi bumi dan tahanan maksimal pemeriksa. pada

ektremitas bawah sebelah kanan bernilai 5, kekuatan otot penuh, klien

mampu melawan gaya gravitasi bumi dan tahanan maksimal

pemeriksa

System Integument

Turgor kulit tampak baik, kulit teraba halus, tidak terasa gatal-gatal.

i. System Neurologi : GCS 15 : E4M6V5

77

4. Pola kebiasaan Sehari-hari

No. Pola Sehat Sakit

1. Nutrisi

a. Makan

b. minum

Klien makan tidak teratur,

makan 3 x sehari, habis 1

porsi, dengan nasi+lauk

pauk+telur+sayuran, klien suka

mengkonsumsi makanan yang

berlemak tinggi

Klien mengatakan minum

≤1500 cc/ hari, komposisi : air

putih dan kopi

Klien makan 2 x sehari, habis ½

porsi,dengan diit DD 1700 Kkal

protein 60 gr dan sejak sakit

makan klien harus dijaga, dan

klien mengatakan nafsu makan

berkurang.

Keluhan : Mual dan muntah

Klien minum 500 cc/ hari,

komposisi air putih dan cairan

infuse ±250.

2. Eliminasi

a. MiksiKlien mengatakan BAK 6 x/

hari. Warna jernih kekuning-

kuningan, tidak ada keluhan

saat BAK dan tidak nyeri.

Klien mengatakan buang air

kecilnya hanya sedikit dan

kesulitan BAK dengan frekuensi

3x sehari jumlah :500 ml/hari,

berwarna kuning pekat dan

78

b. Defekasi Klien mengatakan BAB 1x

sehari, konsistensi padat, warna

kecoklatan dan tidak ada nyeri.

tidak ada endapan dan bau khas

Klien mengatakan BAB 1x

sehari, konsistensi padat, warna

kecoklatan dan tidak ada nyeri.

3. Istirahat dan

Tidur

a. Siang

b.Malam

Klien tidur 1-2 jam, dan tidak

ada gangguan tidur

Klien mengatakan tidur 7-8

jam, tidak ada gangguan

Klien tidur 2-3 jam , klien

mengatakan sulit tidur dan

gelisah saat tidur karenasedikit

sesak nafas

Klien mengatakan tidur malam

6-7 jam, klien mengatakan sulit

tidur dan gelisah saat tidur

4. Aktivitas

sehari-hari dan

Perawatan diri

Klien beraktivitas sebagai

pegawai swasta, dan Klien

mandi 2x/hari, pakai sabun,

menggosok gigi 2x/hari secara

mandiri.

Klien saat ini hanya beraktivitas

di tempat tidur saja, jika

beraktivitas agak berat klien

selalu pusing dan nafas sesakdan

semua aktivitas klien semenjak

sakit dibantu oleh istri dan

79

keluarganya. Klien madi 1x/hari

itupun hanya dilap saja dibantu

oleh perawat atau keluarga.

5. Data Sosial Ekonomi

Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarganya dekat, dan

klien mengatakan klien bekerja sebagai petani, penghasilan mereka cukup

untuk membiayai kebutuhan keluarganya.Klien di rawat di RS dibantu oleh

BPJS.

6. Data Psikososial

Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya dan klien mengatakan

tidak bisa melakukan kegiatan apapun lagi. Keluarga klien tetap memberi

semangat dan do’a untuk klien agar segera sembuh dari penyakitnya.

7. Data Spiritual

Klien mengatakan pada saat sehat klien menjalani ibadah shalat lima

waktu sehari semalam, dan pada saat sakit sekarang ini klien itdak menjalani

ibadah shalat lima waktu sehari semalam.

8. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaaan Hematologi 30 Maret 2016

Hematologi 11.7g/dl P; 14-18 W: 12-16

80

Lekosit 11.490/mm3 5000-10000

Hitung jenis lekosit

N. Segmen 67% 50-70%

Limfosit 11% 20-40%

Monosit 2% 2,0-8,0

Hematokrit 31% P;40-48 W: 37-43

Trombosit 346.000/mm3 150.000-400.000

9. Program Therapy

Inj. Meropenem 3 x 1 gr

Inj. OMZ 1x1 ampul

Inj. Alinamin-f 2x 1 ampul

IFVD RL 8 jam

B. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

81

1 DS:

a. Klien mengatakan perbannya

sering terbuka

b. klien mengatakan perbannya

sering terkena pempers

DO

a. luka klien tampak berair

b. tampak perban klien sering

terbuka

Resiko infeksi Trauma

jaringan

2 DS

a. klien mengatakan nyeri di

bagian perut apa bila di tekan

DO

a.klien tampak meringis

b. tampak rahut wajah klien

berubah

c. skala nyeri 3

Nyri akut Agen cidera

fisik

82

3 DS

a.klien mengatakan tidak pernah

mandi pada saat klien sakit.

b.klien mengatakan udah 3 hari

tidak menggosok gigi

DO

a. badan klien tampak kurang

bersih

b. gigi klien tampak kurang

berih

Devisit peawatn

diri

Gangguan

kognitif

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DX Keperawatan Tgl

ditegakkan

TTD Tgl teratasi TTd

1 Resiko infeksi

berhungan dengan

trauma jaringan

31 maret

2016

83

2 Nyeri akut berhubungan

dengan agen cidera fisik

31 maret

2016

3 Devisit perawatan diri

berhungan dengan

gangguan kognitif

31 maret

2016

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan

NOC NIC

1 Resiko infeksi

berhubungan

dengan trauma

jarigan

Immune Status

a. Knowledge : Infection

control

b. Risk control

kriteria hasil:

a) Klien bebas dari tanda

1. Pertahankan teknik aseptif

2. Batasi pengunjung bila perlu

3.Cuci tangan setiap sebelum

dan sesudah indakan

keperawatan Gunakan baju,

sarung tangan sebagai

alat pelindung

4. Ganti letak IV perifer dan

84

dan gejala infeksi

b) Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah timbulnya

nfeksi

c) Jumlah leukosit dalam

batas normal

d) Menunjukkan perilaku

hidup sehat

e) Status imun,

gastrointestinal,

genitourinaria dalam

batas normal

dressing sesuai dengan

petunjuk umum

5. Gunakan kateter intermiten

untuk menurunkan infeksi

kandung kencing

6. Tingkatkan intake nutrisi

7. Berikan terapi

8.  Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

9. Pertahankan teknik isolasi

k/p

10. Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase

11. Monitor adanya luka

12. Dorong masukan cairan

85

13.Dorong istirahat

14. Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala

infeksi

15. Kaji suhu badan pada

pasien neutropenia setiap 4 jam

2 Nyeri akut

berhubungan

dengan agen

cidera fisik

a. Pain Level,

b. pain control,

c. comfort level

Setelah dilakukan tinfakan

kriteria hasil:

a. Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri,

a. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi

b. Observasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan

c. Bantu pasien dan keluarga

untuk mencari dan

menemukan dukungan

d. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri

86

mencari bantuan)

b. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan

manajemen nyeri

c. Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas,

frekuensi dan tanda

nyeri)

d.  Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

e. Tanda vital dalam

rentang normal

f. Tidak mengalami

gangguan tidur

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

e.  Kurangi faktor presipitasi

nyeri

f. Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan

intervensi

g. Ajarkan tentang teknik non

farmakologi: napas dala,

relaksasi, distraksi, kompres

hangat/ dingin

h. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri:

i. ingkatkan istirahat

j. Berikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab

nyeri, berapa lama nyeri

akan berkurang dan

antisipasi ketidak nyamanan

3 Devisit self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs

87

perawatan diri

berhubungan

dengan gangguan

kognitif

Living (ADLs)

kriteria hasil:

a. Klien terbebas dari bau

badan

b. Menyatakan kenyamanan

terhadap kemampuan untuk

melakukan ADLs

c. Dapat melakukan ADLS

dengan bantuan

a. Monitor kemempuan klien

untuk perawatan diri yang

mandiri.

b. Monitor kebutuhan klien

untuk alatalat bantu untuk

kebersihan diri, berpakaian,

berhias, toileting dan makan.

c.  Sediakan bantuan sampai

klien mampu secara utuh untuk

melakukan self-care.

d.  Dorong klien untuk

melakukan aktivitas sehari-hari

yang normal sesuai

kemampuan yang dimiliki.

e. Dorong untuk melakukan

secara mandiri, tapi beri

bantuan ketika klien tidak

88

mampu melakukannya.

f.  Ajarkan klien/ keluarga

untuk mendorong kemandirian,

untuk memberikan bantuan

hanya jika pasien tidak mampu

untuk melakukannya.

g.  Berikan aktivitas rutin

sehari- hari sesuai kemampuan

89

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa

keperawata

n

Tanggal Implementasi TTD Tanggal Evaluasi TTD

1 Resiko

infeki b.d

trauma

jaringan

31

maret

2016

1. mengajarkan

klien dan

keluarga

mencuci

tangan 6

langkah.

2. mengajarkan

klien dan

keluarga

resiko

bertambah

parahnya luka

klien.

3.

meganjurkan

klien banyak

31

maret

2016

S:

a. Klien

mengatakan

perbannya

sering

terbuka

b. klien

mengatakan

perbannya

sering

terkena

pempers

O

a. luka klien

tampak

berair

b. tampak

90

istirahat perban klien

sering

terbuka

A

Masalah

belum

teratasi

P

Intervensi di

lanjutkan

2 Nyeri akut

b.d agen

cidera fisik

31

maret

2016

1. mengajarkan

teknik

relaksasi

2. mengajarkan

tekni nafas

dalam

3. mengubah

posisi klien

31

maret

2016

S

a. klien

mengatakan

nyeri di

bagian perut

apa bila di

tekan

O

a.klien

91

4.

menganjurkan

banyak

istirahat

tampak

meringis

b. tampak

rahut wajah

klien

berubah

c. skala

nyeri 3

A

Masalah

belum

teratasi

P

Intervensi di

lanjutkan

3 Devisit

perawatan

diri b.d

gangguan

31

maret

2016

1.memotivasi

klien

2. memonitor

memampuan

31

maret

2016

S

a.klien

mengatakan

tidak pernah

92

kognitif klien untuk

perawatan diri.

3. mendorong

klien untuk

melakukan

aktifitas

mandi pada

saat klien

sakit.

b.klien

mengatakan

udah 3 hari

tidak

menggosok

gigi

O

a. badan

klien tampak

kurang

bersih

b. gigi klien

tampak

kurang berih

A

Masalah

93

belum

teratasi

P

Intervensi di

lanjutkan

1 Resiko

infeki b.d

trauma

jaringan

1 april

2016

1. mengajarkan

klien dan

keluarga

mencuci

tangan 6

langkah.

2. mengajarkan

klien dan

keluarga

resiko

bertambah

parahnya luka

klien.

3.

meganjurkan

1 april

2016

S:

a. Klien

mengatakan

perbannya

sering

terbuka

b. klien

mengatakan

perbannya

sering

terkena

pempers

O

a. luka klien

tampak

94

klien banyak

istirahat

berair

b. tampak

perban klien

sering

terbuka

A

Masalah

sebagian

teratasi

P

Intervensi di

lanjutkan

2 Nyeri akut

b.d agen

cidera fisik

1 april

2016

1. mengajarkan

teknik

relaksasi

2. mengajarkan

tekni nafas

dalam

3. mengubah

1 april

2016

S

a. klien

mengatakan

nyeri di

bagian perut

apa bila di

tekan

95

posisi klien

4.

menganjurkan

banyak

istirahat

O

a.klien

tampak

meringis

b. tampak

rahut wajah

klien

berubah

c. skala

nyeri 3

A

Masalah

sebagaian

teratasi

P

Intervensi di

lanjutkan

96

3 Devisit

perawatan

diri b.d

gangguan

kognitif

1 april

2016

1.memotivasi

klien

2. memonitor

memampuan

klien untuk

perawatan diri.

3. mendorong

klien untuk

melakukan

aktifitas

1 april

2016

S

a.klien

mengatakan

tidak pernah

mandi pada

saat klien

sakit.

b.klien

mengatakan

udah 3 hari

tidak

menggosok

gigi

O

a. badan

klien tampak

kurang

bersih

b. gigi klien

tampak

97

kurang berih

A

Masalah

sebagaian

teratasi

P

Intervensi di

lanjutkan

1 Resiko

infeki b.d

trauma

jaringan

2 april

2016

1. mengajarkan

klien dan

keluarga

mencuci

tangan 6

langkah.

2. mengajarkan

klien dan

keluarga

resiko

bertambah

2 april

2016

S:

a. Klien

mengatakan

perbannya

sering

terbuka

b. klien

mengatakan

perbannya

sering

terkena

98

parahnya luka

klien.

3.

meganjurkan

klien banyak

istirahat

pempers

O

a. luka klien

tampak

berair

b. tampak

perban klien

sering

terbuka

A

Masalah

teratasi

P

Intervensi di

lanjutkan

2 Nyeri akut

b.d agen

cidera fisik

2 april

2016

1. mengajarkan

teknik

relaksasi

2. mengajarkan

2 april 2016

S

a. klien

mengatakan

nyeri di

bagian perut

99

tekni nafas

dalam

3. mengubah

posisi klien

4.

menganjurkan

banyak

istirahat

apa bila di

tekan

O

a.klien

tampak

meringis

b. tampak

rahut wajah

klien

berubah

c. skala

nyeri 3

A

Masalah

teratasi

P

Intervensi di

lanjutkan

100

3 Devisit

perawatan

diri b.d

gangguan

kognitif

2 april

2016

1.memotivasi

klien

2. memonitor

memampuan

klien untuk

perawatan diri.

3. mendorong

klien untuk

melakukan

aktifitas

2 april 2016

S

a.klien

mengatakan

tidak pernah

mandi pada

saat klien

sakit.

b.klien

mengatakan

udah 3 hari

tidak

menggosok

gigi

O

a. badan

klien tampak

kurang

bersih

b. gigi klien

tampak

101

kurang berih

A

Masalah

teratasi

P

Intervensi di

lanjutkan