DAFTAR TINDAKAN TINDAKAN YANG PERLU INFORMED CONSENT

Sesuai Undang Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent. Tindakan tersebut yaitu:A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan InvasiveB. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam ) C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah D. Semua Tindakan/PENGOBATAN Yang Berisiko Tinggi.

A.Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive yang memerlukan informed consent antara lain:NoKSM/INSTALASI/UNIT

TINDAKAN

1KSM Bedah Saraf1. Amygdala Hypocampectomy (Epilepsi) 2. Anterior Temporomesial Lobectomi (Epilepsi) 3. Biopsi Saraf Tepi/Otot 4. Blok Saraf Perifer I 5. Cingulotomy (Psichiatric) 6. Corpus Callosotomi (Epilepsi) 7. Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala 8. Dekompresi Saraf Tepi 9. Dekompresi Tulang Durameter 10. Dekortikasi Sinus Frontalis 11. Denervasi Facet 12. DREZ Lession (Pain) 13. Eksisi Ensefalokel/Mielokel 14. Eksisi Kista Jinak Kulit Kepala 15. Eksisi Osteoma/Osteositosis 16. Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Dengan Robekan 17. Dura18. Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Tanpa Robekan19. Dura20. Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala21. Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra 22. Graft/Transposisi Saraf Tepi 23. Hemisferektomi (Epilepsi) 24. Hemisferoktomi (Epilepsi) 25. Injeksi saraf perifer (dengan radiofrekuensi) 26. Injeksi spinal (Pain)27. Insersi Elektrode Intradural (Epilepsi,movement,psikiatrik) 28. Kordotomi Perkutan 29. Kordotomi Servikal Open (Pain) 30. Kordotomi Servikal Perkutan (Pain) 31. Kranioplasti dua sisi 32. Kranioplasti satu sisi 33. Kraniotomi Biopsi otak 34. Laminektomi Eksisi Tumor Spinal 35. Laminoplasti 36. Laminotomi Biopsi Mielum 37. Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis>1 level 38. Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis 1 level 39. Lesionectomy (Epilepsi) 40. Lobektomi (Epilepsi) 41. Mesencephalectomy (Pain) 42. Mikrodisekktomi HNP 43. MVD (Microvascular Decompression) 44. Neurektomi/Neurolise45. Neuroendoskopi (Otak,Spinal) 46. Neuroplasti 47. Omaya drain48. Pallidotomi (movement Disorder) 49. Paravertebral Blok Perkutan 50. Pemasangan Traksi Servikal 51. Penjahitan Saraf Tepi 52. Punksi Cairan Otak 53. Reseksi Extra-Temporal (Epilepsi) 54. Revisi VP Shunt 55. Rhizotomi Selektif (Spastisitas) 56. Rhizotomy (Pain) 57. Selective Nerve Root Block 58. Selective Thalamotomi (Movement Disorder) 59. Simpatektomi Open (Pain) 60. Simpatektomi Perkutan 61. SLTH 62. Stereotactic Ablative Procedure (Psichiatric) 63. Subthalamotomy (Movement Disorder) 64. Suturektomi Kraniostenosis 65. Thalomotomy (Pain)66. Transposisi kraniostenosis,dengan orbital advancement67. Transposisi kraniostenosis,tanpa orbital advancement68. Trepanasi Cedera Kepala (4jam) 70. Trepanasi CVA Bleeding71. Trepanasi kelainan Saraf Kranial 72. Trepanasi Kelainan Vascular Otak73. Trepanasi Tumor Otak 74. VA Shunt 75. VP Shunt Multiple76. VP Shunt Satu Sisi

2KSM Bedah Kepala-Leher1. Aff Arch Barr Kepala Leher 2. Aff Arch Barr dan suspensi maksila 3. Biopsy Insisional dengan anastesi lokal 4. Deseksi submandibula 5. Diseksi leher radikal/radikal neck dissection 6. Eksisi gld submandibula 7. Eksisi higroma leher 8. Eksisi kista tiroglosus 9. Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekontruksi 10. Flap lokal 11. Eksisi luas tumor ganas dengan rekontruksi flap jauh12. Eksisi luas tumor ganas kulit dengan rekontruksi 13. Flap local14. Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan 15. Rekontruksi flap lokal 16. Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 17. Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 18. Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local jauh 19. Eksisi tumor ganas kulit tanpa rekontruksi 20. Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 21. Ekskokleasi epulis 22. Ekskokleasi kista folikuler 23. Ekskokleasi kista radikuler24. Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran 3cm 31. Wide Eksisi + Diseksi KGB 32. Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit 33. Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit+Flap / Skin Graft 34. Operasi Soft Tissue Tumor 35. Amputasi + Diseksi KGB 36. Amputasi Jari + Flap / Skin Graft 37. Amputasi Tungkai / Lengan 38. Biopsi Core soft Tissue 39. Biopsi Insisi Tumor Sof Tissue dengan Narcose 40. Biopsi Insisi Tumor Soft Tissue Lokal Anestesi 41. Eksisi Tumor Jinak > 3cm 42. Eksisi Tumor Jinak 1 8. Amputasi jari single 9. Augmentasi mamae 10. Blefaroplasty (2 kelopak mata) 11. Blefaroplasty pada kasus sulit12. Blefaroptosis + Muskulocutan flap13. Bone rekonstruksi facial cleft 14. Cheilonasoraphy 15. Chordectomy 16. Chordectomy+urethroplasty 17. Closed Reduction Fr. Nasal 18. Comisuroplasty 19. Bone rekonstruksi facial cleft Eks mamma aberan bilateral20. Eksisi neoplasma jinak (lipoma, atheroma dll) 21. Eksisi luas + Deltopectoral flap 22. Eksisi luas + Fore head flap 23. Eksisi luas Eksisi luas + rekonstruksi dengan bedah mikrovaskular 24. Eksisi malformasi lymphatik / vaskuler 25. Ekstraksi ateroma / keloid 26. Ekstraksi korpus alienum 27. Elevasi ear rim cartilago 28. Excise hemangioma + rekonstruksi 29. Excise intra keloid 30. Excise polydactyly 31. Excise reduksi lymedema 32. Facial sling dengan allograft 33. Fasciotomy burn injury 34. Fasciotomy with complication 35. Flap lokal sederhana 36. Fr. Condylus mandibula open red 37. Fr. Maksila suspensi (IOID) 38. Fr. Nasal open reduction 39. Fraktur Prosesus alveolaris dengan inter dental wiring (IDW) (per rahang) 40. Fraktur Prosesus alveolaris luas dengan IDW (per rahang) 41. Fraktur rahang reduksi terbuka & inter oseus wiring (IOW) 42. LD flap 43. Le fort I osteotomy 44. Liposuction 45. Lobuloplasti 46. Malarplasty 47. Mamma aberan unilateral 48. Mandibular distraksi 49. Mandibular rekonstruksi dengan costochondral graft 52 Mastopexi 50. Mentoplasty 51. Microsurgery 52. Multiple facial fraktur + implant 53. Muskulokutaneus flap 54. Myokutaneus flap/pectoralis mayor flap 55. Nasal repair dan rekonstruksi 56. Neo vagina 57. Operasi bedah mikro58. Orif fraktur zygoma 59. Orif fraktur hand 60. Orif fraktur mandibula 61. Orif fraktur maxilla 62. Orif maksila plating 63. Orif mandibula plating 64. Orif mandibula wiring 65. Orif orbital wall 66. Orif orbital wall 67. Orif zygoma wiring 68. Osteotomy craniosynostosis reconstruction 69. Osteotomy facial rekonstruksi 70. Osteotomy genioplasti tanpa tarif bahan 71. Osteotomy maksila Le fort I 72. Osteotomy maksila Le fort II 73. Palatoplasti bilateral komplit74. Palatoplasti bilateral tak komplit 75. Palatoplasti unilateral komplit 76. Palatoplasti unilateral tak komplit 77. Palatoraphy 78. Pasang archbar 79. Pasang back slab/fore slab 80. Pasang cast/gips tanpa reposisi 81. Recheiloraphy 82. Rekonstruksi dengan alloplastic material83. Rekonstruksi facial cleft 84. Rekonstruksi nasal85. Rekonstruksi palpebra 86. Released buried penis 87. Released syndactyly kompleks 88. Repair canalis lacrimalis (without silicon tube) 89. Repair coloboma palpebra (skin/mucosal graft) 90. Repair ductus nasolacrimalis 91. Repair fingertip injury 92. Repair fistel urethra 93. Replantation 94. Reposisi fraktur nasal sederhana 95. Reposisi fraktur os nasalis (complicated) 96. Reseksi mandibula + bone graft 97. Rhinoplasty 98. Rotation flap 99. Sagital Split osteotomi mandibula 100. Simple bone grafting 101. Simple skin grafting 102. Skin flap 103. Skin graft >5 cm 104. Skin graft sedang 5 cm 105. Skin grafting kecil 106. Skin grafting luas 107. Skin grafting sedang 108. Skin grafting with complication109. Tendon reconstruction 110. Tendon transfer 111. Tendon transfer with complication 112. Tennoraphy 113. Tennoraphy with complication 114. TMJ arthroplasty 115. TMJ arthrostomy 116. Tram flap117. Wound Dressing 118. Wound Repair

12KSM OBGYN1. Cauter serviks 2. Cordosentesis 3. Debulking tumor ovarium 4. Eksplorasi vagina 5. Embryotomi 6. Extirpasi + kuret polip endoserviks 7. Extirpasi geboren mioma 8. Extirpasi geboren mioma+kuiretasi 9. Histeroctomy pada mola / chorio Ca 10. Histeroctomy radikal 11. Kistektomi 12. Konisasi serviks 13. Kuret abortus incompletes 14. Lap op: myomektomi15. Laparoskopi (Kistektomi Ovarium, Salphingektomi, Adhesiolisis) 16. Laparoskopi Histerektomi 17. Laparoskopi steril 18. Laparoskopik Diagnostik 19. Laparotomi dengan penyulit mayor 20. Laparotomi dengan penyulit minor 21. Laparotomi tanpa penyulit 22. LEEP 23. Micro kuretase DUB 24. Mikrokuret 25. Miomectomy 26. Neovagina 27. Operasi Ca vagina 28. Operasi kanker corpus uteri 29. Operasi tumor ganas ovarium30. Operative histeroscopy/Ablasi endometrium 31. Overectomi32. Painless labor 33. Persalinan normal 34. Persalinan normal dengan penyulit 35. Persalinan pervaginam tindakan operatif 36. Persalinan sungsang 37. Rekanalisasi 38. Rekanalisasi tuba 39. Salfingektomi unilateral 40. Salvingoovarectomi unilateral 41. Secound look surgery Ca ovarium 42. Seksio sesaria 43. Seksio sesaria dengan penyulit penyulit 44. Sirklase serviks 45. Seksio sesaria dengan penyulit penyulit 46. Sirklase serviks 47. Supra vaginal hyterectomy 48. Surgical staging 49. TAH+BSO dengan Penyulit50. TAH+BSO dengan Penyulit Pemasangan Tampon Abdomen 51. Total abdominal hysterectomy+bilateral salfingektomi 52. Tubektomi klinik 53 Tutup burst abdomen

13KSM BEDAH GIGI dan MULUT1. Augmentasi Tulang Per Regio (Belum Termasuk Bahan) 2. Debriment Mukosa dan Pengelolaan Luka Sayat 3. Dislokasi Sendi Mandibula 4. Eksisi Epulis Per Rahang 5. Eksisi Kelenjar Ludah Submandibula 6. Eksisi Kista Odontogenik Keratosis + Ostektomi 7. Eksisi Neoplasma Jinak Extra Oral Ukuran Kecil 8. Eksisi Parsial + Marsupialisasi Ranula 9. Eksisi Plunging Ranula 10. Eksisional Biopsi Neoplasma Jinak 11. Enukleasi Kista Dentigerous + Extraksi Gigi Impaksi12. Enukleasi Kista radikuler Per Rahang + Extraksi Gigi Penyebab 13. Extirpasi Kista Dermoid 14. Extirpasi Sialolith 15. Extraksi Corpus Alienum dengan Teknik Lindorf16. Extraksi Gigi Anak dengan Kelainan Jantung Per Rahang 17. Extraksi Gigi Anak Per Rahang 18. Extraksi Gigi Dewasa Per Rahang 19. Fissure Sealant pada Autis 20. Fraktur Dento alveolar Dengan arch Bar21. Fraktur Dento alveolar Dengan Bracket (belum termasuk bahan) 22. Fraktur Dento Alveolar dengan Eyelet 23. Fraktur Maksila dengan Suspensi Wiring 24. Fraktur Nasal close Reduksi 25. Fraktur Nasal Open Reduksi26. Fraktur Rahang Reduksi Tertutup dengan Intermaksila Fiksasi 27. Frenektomi Per Rahang 28. Genioplasty 29. Gingivektomi Per Rahang30. Hemi Maksilektomi Tanpa Rekonstruksi 31. Insisi Abses / Phlegmon 32. Insisional Biopsi Neoplasma Jinak 33. Mandibular Distraksi 34. Odontektomi Per Gigi35. ORIF Maksila + Zygoma + Mandibula (belum termasuk implant) 36. ORIF Maksila Plating (belum termasuk implant) 37. ORIF Mandibula Plating (belum termasuk implant) 38. ORIF Zygoma Plating (belum termasuk implant) 39. Osteotomi Maksila le Fort I 40. Osteotomi Maksila le Fort II 41. Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi)

14DIVISI GAWAT DARURAT 1. Intubasi Endotrakea2. Krikotirotomi 3. Kanulasi vena perifer4. Vena sectie 5. Pungsi lumbal 6. Pungsi Pleura

15KSM PENYAKIT JANTUNG1. Diagnostik Kateterisasi Jantung 2. PTMC PEMBULUH 3. PTCA/Stenting DARAH 4. Pacemaker Temporer & Permanen 5. IABP 6 Perikardiosintesis 6. Pemasangan Swan Ganz Kateter 7. Pemasangan Amplatzer/ADO/Coilling 8. CVC 9. Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi)

16KSM PENYAKIT DALAMA. EndoscopyB. Tindakan Anestesi &Sedasi ( Sedang dan Dalam), tindakan yang memerlukan informed consent tersebut antara lain: a. Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi b. Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICUc. Tindakan Anestesi di ICUd. Pemasangan intubasi ventilator e. Pemasangan vena central f. Pemasangan CRRT g. Pemasangan Swan Ganz (Kateter Arteri Pulmonal) h. Pemasangan Intra Arterial Catheher (Kateter Intra Arterial) i. Pemasangan Percutaneous Dilatational Tracheostomy j. Pemasangan Drain Intra Thorakal/Punksi Thorax k. Pemasangan IABP Pemasangan Drain Intra Abdominal l. Pemasangan Gemo Cardioversi Bronchoskopi-FOB TEEC. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah,tindakan yang memerlukan informed consent tersebut antara lain: Transfusi darah: a. Plasma sel b. PRC c. Whole Blood Cell d. Trombosite e. Albumin f. lain lainD. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi :

17KSM Anak1. Chest tube 2. Tindakan kemotherapi 3. Pemasangan Ventilator 4. Intubasi Endotrakea 5. Pemasangan Laryngeal mask 6. Krikotirotomi 7. Infus intraosseus 8. Kanulasi vena perifer 9. Vena sectie 10. Pengambilan darah intra vena dan intra arteri 11. Pungsi lumbal 12 Pungsi Pleura 12. Pemasangan kateter urine 13. Pemasangan keteter rectal 14. Pemasangan orogastrik tube 15. Pemasangan nasogastrik tube

18THT-KL1. Pemeriksaan Audiometri 2. Pemeriksaan Timpanometri 3. Pemeriksaan Audiometri Tutur 4. Pemeriksaan Sisi&Tore Decay 5. Pemeriksaan Pendengaran Pada Anak 6. Pemeriksaan Brainstem Evoked Response Audiometry

19KSM Patologi AnatomiFNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)

20Radiologi1. Inst. Radiotherapi2. Tindakan Radiotherapi

21KSM Neurologi1. Cerebral Angiografi 2. AVM & Embolisasi 3. Aneurisma Coiling 4. Embolisasi pre operasi 5. Diagnosis DSA 6. Lumbal Punksi 7. Pain Intervention 8. Injeksi Triger point 9. Injeksi Triger Fringer 10. Injeksi CTS 11. Sub Optical Functional 12. Injeksi botox 13. EMG

22KSM Patologi KlinikPhlebotomi

22KSM Gigi dan Mulut1. Scaling 2. Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi) 3. Gingivektomi 4. Frenektomi 5. Flap operasi (bone graft/membrance/GTR/interseptif) 6. Implant 7. Vital pulpektomi dan Partial Nekrose 8. Cauter 9. Retraksi Gingiva pada prep.crown

23Poli AndrologiSuntik Intra Cavernosal Penis

24

KSM Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

1. Dobutamin Stress Ekhokardiografi 2. Transophegal Ekhokardiografi 3. Treadmill Tes 4. Exercise Stress Ekhokardiografi

25KSM Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi1. Bronchoscopy/FOB 2. Tindakan kemotherapi 3. Thoracoscopy 4. Contra Ventil/WSD 5. Punctie Pleura 6. FNAB 7. Scalene Biopsy 8. Reposisi 9. Pleurodesis 10. AFF WSD 11. Perawatan Luka WSD 12. USG Thorax Marker

26KSM Radiologi1. Tindakan Radiologi Injectee contrast 2. Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainan cardiovaskuler 3. Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergi berat 4. Tindakan Radiologi pada pasien dengan KU yang menurun 5. Tindakan Radiologi yang memerlukan FNAB Guiding MSCT pada pasien dengan kelainan yang berdekatan dengan organ vital 6. Tindakan Radiologi pada Ibu hamil yang memerlukan foto

27KSM Neurologi1. Cerebral Angiografi 2. AVM&Embolisasi 3. Aneurisma Coiling 4. Embolisasi pre operasi 5. Diagnosis DSA6. Lumbal Punksi 7. Pain Intervention 8. Injeksi Triger point 9. Injeksi Triger Fringer 10. Injeksi CTS 11. Sub Optical Functional 12. Injeksi botox 13. EMG 14. Neuro endovaskuler: Coiling,Embolisasi,DSA

28Instalasi HemodialisisSetiap kali melakukan tindakan Hemodialisis

29KSM Rehabilitasi MedikElektromiografi dan Kecepatan Hantar Saraf