TINGKAT SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS RADIOGRAFI ...lib.ui.ac.id/file?file=digital/2015-4/20391108-Sp-Amelia Putri.pdf · iv KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Allah Bapa di Surga

TINGKAT SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS

RADIOGRAFI LUMBOSAKRAL DALAM MENDETEKSI

TANDA-TANDA SEKUNDER HNP DIBANDINGKAN

PEMERIKSAAN MRI SEBAGAI PEMERIKSAAN BAKU EMAS

TESIS

AMELIA PUTRI

0906647734

UNIVERSITAS INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI

JAKARTA

AGUSTUS 2013

Tingkat sensitivitas..., Amelia Putri, FK UI, 2013

i

TINGKAT SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS

RADIOGRAFI LUMBOSAKRAL DALAM MENDETEKSI

TANDA-TANDA SEKUNDER HNP DIBANDINGKAN

PEMERIKSAAN MRI SEBAGAI PEMERIKSAAN BAKU EMAS

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar spesialis

radiologi

AMELIA PUTRI

0906647734

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS INDONESIA

JAKARTA

AGUSTUS 2013


ii


iii


iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah Bapa di Surga dan Yesus Kristus PutraNya yang tunggal

karena atas berkat dan kasih karuniaNya saya dapat menyelesaikan tesis ini.

Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk

memperoleh gelar Spesialis Radiologi di Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Saya mensyukuri banyak sekali bantuan dan dukungan baik moral dan

material serta bimbingan dari berbagai pihak sehingga penulisan tesis ini dapat

diselesaikan. Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1. dr. Handoko Prayitno, suami saya yang telah banyak memberikan doa,

dukungan dan semangat dalam penulisan tesis ini dan sepanjang proses

pendidikan ini.

2. Papa, mama (†) serta keluarga yang telah banyak mendoakan dan

memberikan dukungan selama saya menjalani proses pendidikan ini.

3. DR. dr. Jacub Pandelaki, SpRad(K), sebagai pembimbing radiologis yang

telah menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan

memberikan masukan serta mengarahkan saya dalam penyusunan tesis ini.

4. dr. S. Dohar AL Tobing, SpOT, sebagai pembimbing klinis yang telah

menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan


5. DR. dr. Joedo Prihartono, MPH, sebagi pembimbing statistik yang telah

menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing dan


6. dr. Sandrawati, SpRad(K) sebagai penguji pokja yang telah memberikan

arahan dan masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini.

7. dr. Sawitri Darmiati, SpRad(K) sebagai penguji metodologi dan Ketua

Program Studi Departemen Radiologi yang telah memberikan arahan dan

masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini.

8. dr. Vally Wulani, SpRad(K) sebagai moderator dan Ketua Komite

Penelitian yang telah memberikan persetujuan judul tesis, memberikan

semangat dan masukan yang bermanfaat dalam penyusunan tesis ini.


v


vi


vii

ABSTRAK

Nama : Amelia Putri

Program studi : Radiologi

Judul : Tingkat Sensitivitas dan Spesifisitas Radiografi

Lumbosakral Dalam Mendeteksi Tanda-Tanda Sekunder

HNP Dibandingkan Pemeriksaan MRI Sebagai

Pemeriksaan Baku Emas

Pendahuluan : Nyeri punggung merupakan masalah kesehatan yang sering

dikeluhkan di seluruh dunia dengan prevalensi sekitar 12% – 35%. Sekitar 10%

berkembang menyebabkan ketidakmampuan kronik akibat nyeri punggung.

Berbagai penelitian telah dilakukan selama ini menggunakan pemeriksaan standar

baku emas yaitu MRI lumbosakral dalam mendiagnosis HNP, namun modalitas ini

mahal dan tidak terdistribusi merata di Indonesia sehingga perlu dicari modalitas

pencitraan lain yang lebih murah dan terdistribusi merata sebagai modalitas

screening.

Tujuan : Menghitung tingkat akurasi, sensitivitas, dan spesifisitas radiografi

lumbosakral proyeksi lateral tegak, lateral fleksi, lateral ekstensi, dan penggabungan

seluruh proyeksi dibandingkan modalitas baku emas MRI lumbosakral dalam

mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP sebagai modalitas screening.

Metode : Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik cross sectional dengan

menggunakan data-data pasien yang mengalami gejala HNP di RSUPN Cipto

Mangunkusumo Jakarta.

Hasil : Tingkat akurasi, sensitivitas, dan spesifisitas radiografi lumbosakral dalam

mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP pada proyeksi lateral posisi tegak

87,3%, 100%, 66,6%, pada proyeksi lateral fleksi 91%, 100%, 76,2%, pada

proyeksi lateral ekstensi 92,7% 100%, 80,9% dan penggabungan seluruh proyeksi

yaitu sebesar 91%, 100%, 76,2%.

Kesimpulan : Pemeriksaan radiografi lumbosakral dapat digunakan sebagai

modalitas screening dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP. Penambahan

proyeksi lateral ekstensi selain dari proyeksi lateral tegak yang selama ini umum

digunakan meningkatkan tingkat spesifisitas dan akurasi dalam mendiagnosis HNP.

Kata kunci : HNP, Radiografi lumbosakral, MRI lumbosakral


viii

ABSTRACT

Name : Amelia Putri

Study Program : Radiology

Title : “The Sensitivity and Specificity Level of Lumbosacral

Radiography in Detecting Secondary Signs of Hernia

Nucleus Pulposus Compared to MRI Examination as

Gold Standard Diagnostic Tools”

Introduction : Back pain is a common health problem worldwide with prevalence of

approximately 12% - 35%. Approximately 10% developing chronic incapacity due

cause back pain. Various studies have been conducted to diagnosing HNP using

lumbosacral MRI as gold standard examination, but this modality is expensive and

not well distributed in Indonesia so we have to find other imaging modality that more

inexpensive and well distributed in Indonesia as screening modality.

Objective : To assess the accuracy, sensitivity, and specificity of lumbosacral

radiography with erect lateral projection, lateral flexion projection, lateral extension

projection, and dynamic lumbar projection compared to MRI as the gold standard

examination in patient with herniated nucleus pulposus as a screening modality.

Methods : This study is a diagnostic study by cross sectional design using data from

patient with symptoms of herniated nucleus pulposus in Cipto Mangunkusumo

National General Hospital Jakarta.

Results : The accuracy, sensitivity, and specificity of lumbosacral radiography in

diagnosis patient with secondary sign of herniated nucleus pulposus with lateral erect

projection are 87,3%, 100%, 66,6%, with lateral flexion projection are 91%,

100%, 76,2%, with lateral extention projection are 92,7% 100%, 80,9%, and with

all projection are 91%, 100%, 76,2%.

Conclusions : Lumbosacral radiographs can be used for screening modality in

diagnosis secondary signs of HNP. The addition of a lateral extensions projection

apart from the lateral erect upright projection which is commonly used can

increasing the level of specificity and accuracy in diagnosing HNP.

Key Words : Hernia Nucleus Pulposus, Lumbosacral Radiography, MRI


ix

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ........................................... ii

HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................ iii

KATA PENGANTAR ................................................................................... iv

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI

KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ........................ vi

ABSTRAK ..................................................................................................... vii

ABSTRACT ..................................................................................................... viii

DAFTAR ISI .................................................................................................. ix

DAFTAR TABEL .......................................................................................... xi

DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... xii

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xiii

BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................. 1

1.1 Latar belakang .................................................................................. 1

1.2 Rumusan masalah ............................................................................ 3

1.3 Hipotesis …………………………………………………………… 3

1.4 Tujuan penelitian ............................................................................. 4

1.5 Manfaat penelitian ........................................................................... 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 5

2.1 Anatomi ............................................................................................ 5

2.1.1. Diskus intervertebralis ……………………………………… 6

2.1.2. Ligamentum dan sendi ……………………………………… 7

2.1.3. Vaskularisasi dan persarafan ……………………………….. 9

2.2 Degenerasi diskus intervertebralis .................................................... 9

2.2.1 Kaskade degenerasi ................................................................. 9

2.2.2 Etiologi dan patofisiologi degenerasi diskus ........................... 10

2.3 Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) .................................................... 11

2.3.1 Gejala klinis ............................................................................ 13

2.3.2 Pemeriksaan radiologi .............................................................. 13

2.3.2.1 MRI lumbosakral ......................................................... 13

2.3.2.2 Radiografi lumbosakral ................................................ 14

2.3.3. Terapi ...................................................................................... 16

2.4 Kerangka teori .................................................................................. 17

2.5 Kerangka konsep .............................................................................. 18

BAB 3 METODE PENELITIAN ................................................................... 19


x

3.1 Desain Penelitian ............................................................................. 19

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................... 19

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ....................................................... 20

3.4 Subyek Penelitian ............................................................................. 20

3.5 Jumlah Sampel ................................................................................. 20

3.6 Cara Kerja ........................................................................................ 21

3.7 Alur Penelitian ................................................................................. 23

3.8 Analisis Data .................................................................................... 23

3.9 Batasan Operasional ......................................................................... 24

3.10 Etika Penelitian ............................................................................... 25

3.11 Pendanaan ....................................................................................... 25

BAB 4 HASIL PENELITIAN ....................................................................... 26

4.1 Karakteristik subjek penelitian ........................................................ 26

4.2 Hasil temuan HNP berdasarkan radiografi lumbosacral dengan MRI

lumbosakral .................................................................................... 28

BAB 5 PEMBAHASAN ............................................................................... 33

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ......................................................... 36

6.1. Kesimpulan ………………………………………………………... 36

6.2. Saran ……………………………………………………………….. 36

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 37


xi

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Jadwal kegiatan penelitian ………………………………………. 19

Tabel 4.1. Karakteristik dasar subyek penelitian …………………………… 26

Tabel 4.2 Sebaran subyek menurut hasil pemeriksaan MRI dan radiografi

lumbosakral …. ………………………………………………. 27

Tabel 4.3. Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi tegak, fleksi,

ekstensi dibandingkan dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan

baku emas dalam menilai tanda-tanda sekunder HNP …..…..… 28

Tabel 4.4 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi tegak dibandingkan

dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas dalam

menilai tanda-tanda sekunder HNP ……………………………… 29

Tabel 4.5 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi fleksi dibandingkan

dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas dalam

menilai tanda-tanda sekunder HNP ………………………………. 30

Tabel 4.6 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi ekstensi

dibandingkan dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku

emas dalam menilai tanda-tanda sekunder HNP ……………… 31

Tabel 4.7 Perbandingan hasil radiografi lumbosakral berbagai posisi dibandingkan

dengan MRI lumbosakral dalam menilai tanda-tanda sekunder HNP.. 32

Tabel 1. Tabel induk ……………………………………………………….. 45

Tabel 2. Dummy table ……………………………………………………… 46


xii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi vertebra lumbal ………………………………………… 5

Gambar 2. Diskus intervertebralis …………………………………………… 7

Gambar 3. Ligamentum dan sendi …………………………………………… 8

Gambar 4. Vaskularisasi dan persarafan vertebra lumbal …………………… 9

Gambar 5. Kaskade degenerasi ……………………………………………... 10

Gambar 6. Penonjolan diskus intervertebralis ……………………………… 12

Gambar 7. Lokasi herniasi diskus intervertebralis …………………………. 12

Gambar 8. Herniasi dan degenerasi diskus intervertebralis ………………… 14

Gambar 9. Pengukuran sudut diskus intervertebralis dan pergeseran korpus

vertebra lumbosakral ………………………………………………… 16


xiii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat keterangan lolos kaji etik ……………………………….. 42

Lampiran 2 Penjelasan penelitian kepada subjek penelitian ......................... 43

Lampiran 2 Surat persetujuan penelitian ...................................................... 44

Lampiran 3 Formulir penelitian ................................................................... 45

Lampiran 4 Analisa Statistik ........................................................................ 46


Universitas Indonesia 1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nyeri punggung merupakan masalah kesehatan yang sering dikeluhkan di seluruh

dunia dengan prevalensi sekitar 12% – 35%. Sekitar 10% berkembang

menyebabkan ketidakmampuan kronik akibat nyeri punggung. Nyeri punggung

terutama bagian bawah merupakan alasan kedua terbanyak selain infeksi saluran

pernafasan yang membuat seseorang datang berobat ke dokter atau rumah sakit.

Nyeri punggung bawah juga merupakan penyebab kedua disabilitas di Amerika

Serikat pada dewasa dan merupakan salah satu penyebab tersering tidak masuk

kerja yang bila diperhitungkan secara perekonomian akibat dari pengurangan

produktivitas kerja berdampak pada kerugian ekonomi. Freburger dkk3

melaporkan dalam dua dekade terakhir terdapat peningkatan penderita nyeri

punggung yang datang untuk berobat mencari pengobatan di berbagai negara

seperti Amerika Serikat, Inggris, Finlandia, dan Jerman. Disabilitas akibat nyeri

punggung meningkat di Amerika Serikat sebesar 15,2% pada tahun 1992 menjadi

28,2% pada tahun 2006. 1-4

Nyeri punggung berhubungan erat dengan penyakit degeneratif diskus.

Degeneratif diskus dapat asimptomatik, namun proses degeneratif diskus ini dapat

berkembang menjadi herniasi nukleus pulposus (HNP). Proses degenerasi diskus

maupun HNP menyebabkan ruang diskus intervertebralis menyempit serta

terjadinya pergeseran korpus vertebra pada posisi fleksi dan ekstensi yang dapat

dinilai sebagai salah satu tanda-tanda sekunder dari HNP pada pemeriksaan

radiografi lumbosakral dan berpengaruh terhadap mekanika dari kolumna

vertebra, akibat perubahan struktur vertebra seperti otot dan ligamentum, dan

memberikan gejala gangguan nyeri dan ketidakmampuan pada usia tua.

Degenerasi diskus meningkat sejalan dengan pertambahan usia, sekitar 60%

penduduk berusia 70 tahun mengalami degenerasi berat pada diskus. Sekitar 39%


Universitas Indonesia

2

penderita nyeri punggung perlu tindakan lebih lanjut selain medikamentosa.

Penatalaksaan nyeri punggung dengan operasi vertebra lumbal meningkat sebesar

157% dari tahun 1997 sampai ke 2005. 1-4

Vertebra lumbal merupakan vertebra yang menerima tekanan dan regangan paling

besar dalam menyanggah berat tubuh. Hal ini menyebabkan lumbal menerima

resiko paling tinggi untuk kerusakan karena pergerakkan lumbal yang besar

sehingga frekuensi terjadinya herniasi nukleus pulposus paling tinggi di antara

seluruh vertebra. Sekitar 98% dari HNP pada vertebra lumbal muncul pada level

L4-5 dan L5-S1. White dkk melaporkan jangkauan pergerakan L4-5 dan L5-S1

yang luas dalam posisi fleksi dan ekstensi menjadi alasan terhadap frekuensi yang

tinggi pada lokasi penyakit degenerasi diskus pada level tersebut. European

Foundation melaporkan puncak usia terjadinya insidensi HNP adalah sekitar usia

30 tahun sampai 55 tahun sementara WHO melaporkan puncak insidensi

terjadinya nyeri punggung pada usia 25 tahun sampai 64 tahun. Tidak ada

perbedaan antara prevalensi laki-laki dan wanita. Mayoritas herniasi diskus

muncul pada arah posterolateral.5,6,7

Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan modalitas pencitraan yang paling

baik dalam menilai morfologi diskus dan merupakan standar baku emas dalam

mendiagnosa HNP dengan angka sensitifitas sebesar 100% dan spesifisitas

sebesar 97%.8

Pemeriksaan MRI memiliki kekurangan yaitu biaya pemeriksaan

yang mahal dan modalitas pencitraan ini tidak dimiliki secara menyeluruh di

Indonesia. Data dari Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia menunjukkan modalitas MRI hanya sebanyak 73

buah seluruh Indonesia, diantaranya 16 buah berada di wilayah Sumatera, 43 buah

di wilayah Jawa dan Bali, 5 buah di wilayah Kalimantan, 6 buah di wilayah

Sulawesi dan Maluku dan tidak ada di wilayah Papua. Harga dan keterbatasan

modalitas MRI merupakan alasan untuk mencari kemungkinan pemeriksaan

dengan modalitas lain yang lebih murah, lebih mudah diakses, tersedia lebih

banyak dan lebih sederhana, dan dapat membantu mendiagnosis HNP yaitu

pemeriksaan radiografi lumbosakral. Modalitas pencitraan radiografi lebih banyak



3

tersedia di seluruh Indonesia dengan jumlah sebanyak 888 buah, tersebar

sebanyak 222 buah di wilayah Sumatera, 499 buah di wilayah Jawa dan Bali, 53

buah di wilayah Kalimantan, 107 buah di wilayah Sulawesi dan Maluku, dan 7

buah di wilayah Papua.9 Modalitas radiografi lumbosakral yang diharapkan dapat

membantu mendiagnosa dengan proyeksi lateral posisi tegak, fleksi dan ekstensi.

Uji diagnostik terhadap modalitas radiografi lumbosakral belum pernah diteliti

sampai saat ini, berbagai penelitian terdahulu hanya melaporkan berbagai tanda-

tanda sekunder yang dapat membantu mendiagnosis HNP.

1.2. Rumusan masalah

Berbagai penelitian mencoba mencari alternatif diagnostik menggunakan

modalitas radiologi lain untuk membantu screening HNP seperti pemeriksaan CT

scan mielografi, mielografi konvensional maupun discografi, namun pemeriksaan

tersebut merupakan pemeriksaan yang invasif.10,11

Modalitas pencitraan yang

diharapkan dapat membantu dalam screening adalah radiografi tanpa kontras

vertebra lumbosakral mengingat pemeriksaan ini lebih mudah dikerjakan, murah,

dan tersedia banyak di seluruh Indonesia, namun uji diagnostik terhadap

modalitas ini belum pernah diteliti sebelumnya, berbagai penelitian hanya

melaporkan mengenai tanda sekunder yang dapat dinilai untuk membantu

mendiagnosa HNP sebagai screening. Penelitian ini ditujukan untuk mengetahui

tingkat sensitivitas dan spesifisitas radiografi lumbosakral dalam menilai HNP

dibandingkan pemeriksaan MRI sebagai baku emas, sehingga timbul pertanyaan

penelitian :

1.2.1. Berapa tingkat sensitivitas radiografi lumbosakral dalam menilai tanda-

tanda sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI ?

1.2.2. Berapa tingkat spesifisitas radiografi lumbosakral dalam menilai tanda-

tanda sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI ?



4

1.3. Hipotesis

Terdapat akurasi yang mendekati pemeriksaan MRI sebagai pemeriksaan baku

emas dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP secara radiografi

lumbosakral.

1.4. Tujuan penelitian

1.4.1.Tujuan umum

Menilai tingkat akurasi radiografi lumbosakral dalam menilai tanda-tanda

sekunder HNP sebagai metode screening.

1.4.2. Tujuan khusus

1.4.2.1. Menghitung tingkat sensitivitas radiografi lumbosakral dalam menilai

tanda-tanda sekunder HNP.

1.4.2.2. Menghitung tingkat spesifisitas radiografi lumbosakral dalam menilai

tanda-tanda sekunder HNP.

1.5. Manfaat penelitian

1.5.1. Segi pendidikan: penelitian ini merupakan bagian dari proses pendidikan,

dan melatih cara melakukan penelitian

1.5.2. Segi pengembangan penelitian: penelitian ini dapat memberikan informasi

tambahan dalam memahami dan membedakan mengenai penyakit

degeneratif diskus dan herniasi nukleus pulposus, serta dapat menjadi

masukan untuk penelitian lanjutan yang lebih mendalam.

1.5.3. Segi pelayanan masyarakat dan pasien: diharapkan dengan diketahui tingkat

akurasi radiografi lumbosakral dapat membantu mendiagnosa HNP terutama

di wilayah yang tidak memiliki MRI sebagai modalitas standar baku emas.



BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi

Vertebra terdiri dari 33 tulang yang terbagi menjadi 7 tulang vertebra

cervical, 12 tulang vertebra thorakal, 5 tulang vertebra lumbal, 5 tulang yang

berfusi membentuk vertebra sakrum, dan 4 tulang ireguler coccygeus. Vertebra

lumbal terdiri dari lima tulang vertebra yang disebut berdasarkan urutannya yaitu

L1, L2, L3, L4 dan L5. L1 merupakan struktur vertebra lumbal paling superior

dan berhubungan dengan vertebra thorakal dan L5 merupakan struktur vertebra

lumbal paling inferior yang berhubungan dengan vertebra sacral. Bagian anterior

dari struktur vertebra adalah korpus vertebra. Korpus vertebra lumbal merupakan

struktur vertebra yang paling besar, lebar dan tebal, tidak memiliki foramen

transversal atau artikulasi facet dengan kosta. Bagian medial dari korpus vertebra

dan semakin ke inferior vertebra lumbal maka ukuran corpus vertebra akan

semakin besar yang berfungsi untuk menahan beban dan tekanan. Bagian

posterior dari struktur vertebra terdiri dari struktur arkus yang membentuk

lingkaran membentuk canalis spinalis. Struktur pembentuk arkus diantaranya

adalah tujuh processus yang terdiri dari satu processus spinosus, empat processus

artikularis dan dua processus transversus; dua pedikel; dua lamina; dan sendi

facet. Sendi facet berada antara processus artikularis superior dan processus

artikularis inferior. Canalis spinalis pada sisi anterior melekat pada ligamentum

longitudinal posterior yang berada pada permukaan corpus vertebra bagian

posterior. Bagian lateral dari canalis spinalis adalah pedikel dan bagian posterior

dari canalis spinalis adalah lamina dan ligamentum flavum. 6,12,13

Gambar 1. Anatomi vertebra lumbal 6



6

2.1.1. Diskus intervertebralis

Diskus intervertebralis merupakan struktur avaskular terbesar pada tubuh, dan

merupakan struktur melekatkan korpus vertebra. Diskus intervertebralis

merupakan sendi utama dalam kolumna vertebra dengan fungsi utama sebagai

mekanika yang menahan beban tubuh dan aktivitas otot pada kolumna vertebra.

Diskus intervertebralis berada diantara tulang rawan endplate tulang belakang

dengan ketebalan bervariasi dan diameter sekitar 4 cm pada regio lumbal. Diskus

intervertebralis berada diantara korpus vertebra dan pada potongan melintang

akan berbentuk oval. Tinggi diskus intervertebralis dari perifer sampai ke tengah

berbentuk bikonveks. Ligamentum longitudinal yang melekat pada korpus

vertebra, melekat juga pada diskus intervertebralis pada anterior dan posterior,

dan diskus intervertebralis melekat dengan korpus vertebra pada tulang rawan

endplate. Diskus intervertebralis merupakan salah satu komponen sebagai titik

tumpu tubuh dalam kolumna vertebra. Diskus intervertebralis tidak memiliki

pembuluh darah, namun terdapat beberapa saraf terutama pada bagian luar dari

annulus fibrosus yang terdapat saraf proprioseptif. Pembuluh darah berada pada

ligamentum longitudinal yaitu arteri vertebralis. 1,14,15

Struktur diskus intervertebralis berbentuk annular dengan komposisi bagian luar

adalah annulus fibrosus yang berbentuk cincin dengan komposisi kolagen tipe 1.

Annulus terdiri dari 15-20 cincin konsentrik atau lamellar dengan jaringan ikat

kolagen yang parallel setiap lamelarnya. Jaringan ikat ini memiliki orientasi

sekitar 60° terhadap aksis vertical ke kanan dan ke kiri sehingga memungkinkan

terjadinya gerakan rotasi isovolumik, sehingga diskus intervertebralis dapat

berrotasi atau miring tanpa perubahan volume yang signifikan dan tidak

mempengaruhi tekanan hidrostatik pada bagian dalam diskus yaitu nukleus

pulposus. Jaringan ikat elastin juga berada diantara lamellar yang akan membantu

diskus intervertebralis untuk kembali ke posisi semula sebelum melakukan

pergerakan baik fleksi, ekstensi maupun rotasi. Annulus fibrosus memiliki

komponen mikrostruktur utama yaitu air sebanyak 60-70% dari berat annulus,



7

kolagen mencapai 50-60% dari berat kering annulus, dan proteoglikan sebanyak

20% dari berat kering annulus. 1,14,15

Nukleus pulposus merupakan struktur yang terletak lebih dalam, 70-90% dari

struktur ini merupakan air yang jumlahnya bervariasi bergantung usia. Komponen

kedua terbesar adalah proteoglikan sebanyak 65% dari berat basah nukleus,

komponen proteoglikan memiliki regio dengan komponen sangat hidrofilik dan

percabangan pada sisi rantai berikatan dengan rantai panjang hialuronat, sekitar

duapertiga dari agregat proteoglikan pada nukleus pulposus memiliki unit

proteoglikan yang berikatan dengan rantai pendek asam hialuronat. Komponen

berikutnya adalah kolagen tipe II yang mengikatkan agregat proteoglikan satu

dengan yang lainnya. Kolagen berada sebanyak 15-20% dari berat kering nukleus.

Percampuran dari proteoglikan, agregat proteoglikan, dan kolagen membentuk

matriks nukleus pulposus. Komponen lainnya adalah kumpulan fibrin termasuk

diantaranya adalah jaringan elastin, beberapa protein non kolagen, dan tipe

kolagen seperti fibronektin, dekorin, dan lumikan. Efek hidraulik dari nukleus

yang terhidrasi pada annulus dapat bersifat sebagai peredam tekanan pada

kolumna vertebra. 1,14,15

Gambar 2. Diskus intervertebralis

2.1.2. Ligamentum dan sendi

Terdapat beberapa ligamentum pada vertebra diantaranya ligamentum

longitudinal anterior yang menutupi bagian ventral dari korpus vertebra lumbal

dan diskus intervertebralis, melekat pada bagian anterior annulus fibrosus dan

berada sepanjang kolumna vertebralis. Fungsi dari ligamentum longitudinal

anterior adalah menjaga stabilisasi sendi dan untuk pergerakan ekstensi.



8

Ligamentum longitudinal posterior berada pada canalis vertebralis dan melekat

kuat pada bagian posterior korpus vertebra dan diskus intervertebralis. Fungsi

ligamentum longitudinal posterior adalah untuk pergerakan fleksi dari kolumna

vertebra. Struktur ligamentum longitudinal posterior akan semakin menyempit

dan tipis ke inferior terutama di lumbosakral. Adanya herniasi diskus

intervertebralis akan disertai kerusakan ligamentum longitudinal posterior.

Ligamentum supraspinosus berhubungan dengan ujung processus spinosus

dengan vertebra. Ligamentum interspinosus berhubungan antara processus

spnosus. Ligamentum supraspinosus dan interspinosus merupakan suatu kompleks

yang menjaga kolumna vertebra berada dalam satu kedudukan dan pada

pergerakan fleksi. Ligamentum iliolumbar berasal dari ujung processus

transversus L5 dan berhubungan dengan bagian posterior dari tepi dalam crista

iliaka, berfungsi dalam menstabilisasi sendi lumbosakral.11,16,17

Unit fungsional dari kolumna vertebra adalah kombinasi dari diskus

intervertebralis dan sendi facet, selain untuk memproteksi elemen neural juga

untuk fungsi stabilisasi. Sendi facet berhubungan dengan korpus vertebra pada

kedua sisinya dengan struktur yang dinamakan lamina yang membentuk arkus

posterior. Sendi ini berhubungan dengan setiap tingkatnya dengan ligamentum

flavum yang berwarna kuning karena komposisinya yang tinggi elastin sehingga

memungkinkan untuk terjadi ekstensi dan fleksi maksimal dari kolumna vertebra.

Stabilisasi dari vertebra merupakan kemampuan vertebra secara fisiologi untuk

mencegah pergeseran korpus vertebra atau iritasi terhadap medula spinalis atau

akar saraf, dan untuk mencegah deformitas akibat kapasitas yang berlebihan atau

nyeri akibat perubahan struktural. Kerusakan dari struktur yang menyanggah

vertebra baik ligamentum, diskus intervertebralis dan sendi facet dapat

menurunkan stabilitas dari vertebra. 11,16,17

Gambar 3. Ligamentum dan sendi

6



9

2.1.3. Vaskularisasi dan persarafan

Cabang meningeal saraf vertebra bernama saraf sinovertebra rekuren

mempersarafi area disekitar diskus intervertebralis. Saraf ini berasal dari ganglion

akar saraf dorsalis dan masuk melalui foramen kemudian bercabang menjadi

ascendens mayor dan descenden minor. Bagian luar dari annulus memperoleh

persarafan sementara nukleus pulposus tidak memiliki persarafan. Ligamentum

longitudinal anterior juga mendapat persarafan dari cabang ganglion akar saraf

dorsal, dan ligamentum longitudinal posterior mendapat persarafan dari cabang

ascendens mayor saraf sinovertebra. Diskus intervertebralis merupakan struktur

yang avaskuler dan mendapat nutrisi dari kapiler yang berada pada endplate

vertebra. Kapiler ini mendapat aliran darah dari cabang distal arteri interosseus

yang memberikan perdarahan bagi korpus vertebra. 17,18

Gambar 4. Vaskularisasi dan persarafan vertebra lumbal 17

2.2. Degenerasi diskus intervertebralis

2.2.1. Kaskade degenerasi

Kirkaldy-Willis dan Burton melaporkan tiga fase degeneratif yaitu fase disfungsi,

instabilisasi, dan stabilisasi. Fase disfungsi umumnya dialami oleh pasien yang

mengalami nyeri dan berrespon baik terhadap terapi. Gejala yang ditimbulkan

pasien umumnya adalah nyeri yang unilateral dan dapat menyebar sesuai dengan

distribusi sklerotom dan nyeri membaik dengan terapi. Fase instabilisasi memiliki

gejala klinis yang sama namun perbedaannya adalah nyeri merupakan nyeri

kronik dan hanya berrespon sementara terhadap terapi, terdapat disfungsi dan

imobilisasi serta keterbatasan aktivitas akibat dari kelainan mekanik dan sel pada



10

ligamentum dan jaringan lainnya. Ligamentum kehilangan karakteristik elastis

dan sendi menjadi tidak stabil sementara diskus intervertebralis mengalami ruptur.

Hal ini merupakan proses degenerasi kompleks dari persendian. Fase stabilisasi

merupakan kondisi yang berat dari degenerasi namun gejala klinis yang

dikeluhkan umumnya pengurangan nyeri namun terasa kaku. Proses penuaan

menyebabkan ligamentum mengkerut dan lebih stabil. 18,19,20

Gambar 5. Kaskade degenerasi 19

2.2.2. Etiologi dan patofisiologi degenerasi diskus

Penyebab pasti dari degenerasi diskus belum diketahui. Beberapa penelitian

melaporkan berbagai teori terutama mengenai proses penuaan. Berbagai teori

menyebutkan bahwa hal lain yang berkaitan dengan terjadinya degenerasi diskus

intervertebralis diantaranya adalah genetik, lingkungan, autoimun, proses

inflamasi, trauma, infeksi, toksin, dan faktor lain seperti rokok. Bertambahnya

usia akan menyebabkan nukleus pulposus akan kehilangan elastisitas karena

komponen gelatin akan berkurang dan menjadi lebih fibrotik. Lamellar annulus

akan menjadi ireguler dan kolagen serta elastin akan terlihat tidak beraturan

membentuk celah didalam diskus intervertebralis terutama pada nukleus. Saraf

dan vaskular akan meningkat dengan adanya proses degenerasi. Proliferasi sel

akan berlangsung dan membentuk formasi kluster pada nukleus, adanya kematian

sel juga menimbulkan sel nekrotik dan gambaran apoptosis secara histopatologi.

Biokimia yang berubah dalam proses degenerasi adalah proteoglikan. Molekul

aggrecan mengalami degradasi menjadi fragmen lebih kecil, selain itu akibat dari

berkurangnya glikosaminoglikan adalah pengurangan tekanan osmotik pada

matriks diskus dan mengalami dehidrasi. Komponen lain yang berubah adalah

fibronektin meningkat dengan peningkatan proses degenerasi dan lebih terlihat

fragmentasi sesuai dengan kaskade degenerasi. 1,20-22



11

Hilangnya proteoglikan pada degenerasi diskus memiliki efek berat terhadap

kemampuan diskus intervertebralis dalam menahan beban karena tekanan osmotik

diskus intervertebralis akan berkurang dan mengalami dehidrasi. Pemberian beban

pada keadaan diskus yang degenerasi akan menyebabkan diskus mengalami

penonjolan. Penambahan beban akan memberikan tekanan yang tidak seimbang

pada annulus dan endplate korpus vertebra, hal ini akan memicu kelainan lain

baik pada sendi facet maupun ligamentum. Perubahan awal berupa pengurangan

tinggi diskus intervertebralis yang menyebabkan tekanan yang meningkat pada

ligamentum flavum sehingga menyebabkan remodeling dan penebalan sehingga

kehilangan elastisitas dan cenderung menonjol pada canalis spinalis menyebabkan

stenosis spinalis. Efek dari berkurangnya proteoglikan juga berpengaruh pada

kemampuan pergerakan dari diskus intevertebralis. 1,20,21

Martin dkk melaporkan genetik juga berpengaruh terhadap terjadinya proses

degenerasi diskus, berhubungan dengan kolagen tipe II dan pengurangan

konsentrasi glukosaminoglikan pada endplate vertebra dan annulus fibrosus.

Proses mekanika berpengaruh terjadinya degenerasi diskus. Adanya tekanan akan

memacu terjadinya rangkaian biokimia dalam diskus. Fibronektin akan meningkat

akibat respon cedera diskus sehingga terjadi proses proteolitik, peningkatan

aktivitas matriks metalloproteinase (MMP) 2 dan 9 yang akan melemahkan diskus

intervertebralis, selain itu komponen prostaglandin E2 dan interleukin-6 juga

terlihat pada diskus yang mengalami herniasi. Proses lain yang berlangsung

adalah pengurangan ekspresi kolagen tipe II sehingga terjadi disorganisasi dari

annulus fibrosus. Herniasi diskus intervertebralis akan memicu terjadinya proses

inflamasi sehingga terjadi peningkatan limfosit, makrofag dan fibroblast. 17,21

2.3 Herniasi Nukleus Pulposus (HNP)

HNP merupakan kelainan tersering dari gangguan diskus intervertebralis yang

mengalami proses degenerasi dan memerlukan tidakan operasi tulang belakang

akibat prolaps nukleus pulposus akibat rupturnya diskus intervertebralis berupa

protrusio atau ekstrusi diskus intervertebralis ke posterior atau posterolateral dan



12

menyebabkan penekanan pada akar saraf pada canalis spinalis. American Society

of Spine Radiology, American Society of Neurology dan North American Spine

Society mendefinisikan HNP sebagai pergeseran lokal nukleus, kartilago, jaringan

annular pada rongga diskus intervertebralis. Bulging diskus tidak digolongkan

dalam HNP. Bulging diskus merupakan penonjolan diskus intervertebralis dengan

lebar > 50% dari tepi cincin apofisis (>180° tepi diskus), menonjol kurang dari 3

mm tepi bulging dapat simetris maupun asimetris. HNP dibagi menjadi protrusio

dan ekstrusio, protrusio adalah penonjolan diskus intervertebralis fokal namun

masih terdapat hubungan dengan diskus intervertebralis, jarak terjauh antara tepi

dari diskus intervertebralis melewati jarak diskus lebih kecil dari jarak antara

lebar basis diskus pada level yang sama (<180° tepi diskus). Ekstrusio diskus

adalah keadaan dimana nukleus pulposus sudah tidak berhubungan dengan diskus

intervertebralis. Smithuis melaporkan lokasi aksial herniasi diskus intervertebralis

adalah sentral atau medial, parasentral atau recessus lateral, foraminal atau

subartikular, lateral atau ekstraforaminal. Ligamentum longitudinal posterior tebal

pada regio sentral sehingga herniasi tidak umum terjadi pada regio ini, sementara

ligamentum ini lebih tipis pada regio parasentral sehingga seringkali terjadi pada

regio parasentral. Herniasi diskus pada regio foraminal hanya terjadi sekitar 5-

10%, herniasi di regio ini akan menimbulkan gejala nyeri hebat dan skiatika

akibat adanya penekanan dan kerusakan pada saraf. Herniasi pada regio

ekstraforaminal sangat jarang terjadi. 8,23

Gambar 6. Penonjolan diskus intervertebralis 8,23

Gambar 7. Lokasi herniasi diskus intervertebralis 23



13

2.3.1. Gejala klinis

Herniasi nukleus pulposus merupakan penyebab paling sering gejala nyeri

punggung bagian bawah dan nyeri radikular pada tungkai. Nyeri radikuler seperti

skiatika biasanya dikeluhkan berupa nyeri tumpul, nyeri tajam, atau rasa

terbakar.24

Gejala HNP dapat bervariasi mulai dari asimptomatik sampai

paraplegia dan yang jarang terjadi adalah gangguan berkemih. Gejala sensorik

diantaranya adalah parestesia, disesthesia, hiperesteria atau anestesi yang

melibatkan dermatom lumbosakral. Sekitar 63-72% penderita mengeluhkan

parestesia, nyeri radikular terjadi sekitar 35% dan rasa kebas sebanyak 27%.

Progresivitas penyakit dapat mengakibatkan paraplegia dan sindroma cauda

equine. 22,25-27

2.3.2. Pemeriksaan radiologi

2.3.2.1. MRI lumbosakral

MRI merupakan pencitraan baku emas yang memiliki sensitivitas 100% dan

sensitivitas 97% dalam mendiagnosa HNP. MRI merupakan modalitas yang

sangat baik dalam memperlihatkan struktur jaringan lunak dan keunggulan lain

dari MRI adalah tidak menggunakan radiasi. Sekuens MRI yang digunakan dalam

pemeriksaan MRI lumbosakral T1WI dan T2WI potongan aksial dan sagital. Pada

sekuens T2WI memperlihatkan gambaran yang sangat baik karena annulus yang

kaya akan jaringan ikat akan memberikan gambaran hipointens sementara nukleus

pulposus yang kaya akan air terlihat hiperintens. Pemeriksaan MRI memang

merupakan standar baku emas dalam mendiagnosa HNP namun pemeriksaan MRI

mahal dan pemeriksaan yang dilakukan lama serta tidak tersedia secara

menyeluruh di Indonesia. Pemeriksaan MRI merupakan kontraindikasi bagi

pengguna pace maker maupun pada klaustrofobia. 8,9,25

Degenerasi diskus intervertebralis akibat reduksi oksigen dan suplai nutrisi akibat

proses penuaan. Endplate vertebra memegang peranan yang penting dalam

memberikan nutrisi pada diskus intervertebralis. Sebagai akibatnya pada proses

degenerasi akan terjadi perubahan pada endplate vertebra. Modic membagi



14

perubahan endplate vertebra karena proses degenerasi menjadi tiga tipe. Tipe I

terlihat hipointens pada T1WI dan hiperintens pada T2WI menunjukkan adanya

proses edema dari endplate vertebra. Tipe II terlihat hiperintens pada T1WI dan

T2WI namun hipointens pada T2WI Fat Sat menunjukkan lemak. Tipe III terlihat

hipointens pada T1WI dan T2WI menunjukkan adanya sklerosis dari endplate

vertebra. Herniasi diskus intervertebralis akan terlihat berupa penonjolan <180°

dari lebar diskus. Penonjolan dapat berupa protrusio maupun ekstrusio.28,29

Gambar 8. Herniasi dan degenerasi diskus intervertebralis 25

2.3.2.2. Radiografi vertebra lumbosakral

Pemeriksaan radiografi untuk vertebra lumbosakral diantaranya proyeksi AP,

lateral, oblik dan lumbal dinamik. Pemeriksaan lumbal dengan posisi tegak dan

dinamik dapat membantu mengidentifikasi instabilitas, anterolisthesis atau

retrolisthesis sebagai tanda tidak langsung dari proses degeneratif diskus

intervertebralis. Radiografi dapat membantu pula menyingkirkan diagnosis lain

yang dapat menyebabkan nyeri punggung. Radiografi dilakukan sebagai

pemeriksaan pertama dalam menilai kelainan anatomi dan kedudukan antara

tulang-tulang.28

Humphreys dkk melaporkan pemeriksaan radiografi merupakan

pemeriksaan awal yang dilakukan pada penderita nyeri punggung karena selain

pemeriksaan ini murah dapat membantu untuk melihat kelainan pada tulang dan

tanda sekunder dari kelainan pada ligamentum dan jaringan lunak sekitar.



15

Pemeriksaan radiografi merupakan pemeriksaan yang paling baik untuk

screening.30

Pada awal proses degenerasi perubahan pada diskus intervertebralis

tidak dapat dievaluasi secara radiografi, namun pada pemeriksaan lumbal dinamik

dapat terlihat adanya spasme otot dan penurunan pergerakan serta instabilitas dari

vertebra lumbal, seringkali pada pasien dengan gambaran radiografi normal

namun disertai nyeri ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan radiografi

lumbal dinamik. Degenerasi diskus yang terlihat pada gambaran radiografi berupa

penyempitan ruang diskus intervertebralis dapat disertai dengan pembentukan

osteofit. Adanya udara dalam diskus intervertebralis dapat terlihat sebagai salah

satu tanda degenerasi diskus intervertebralis disebut vacuum phenomen.

Kekurangan pemeriksaan radiografi diantaranya selain tidak dapat

memperlihatkan jaringan lunak adalah menggunakan radiasi.28,30

International

Atomic Energy Agency (IAEA) dan World Health Organization (WHO)

membatasi dosis radiasi yang dapat diterima oleh populasi adalah sebesar 1 mSv

sementara bagi para pekerja dosis radiasi yang dapat diterima adalah sebesar 20

mSv. Batas maksimal dosis radiasi bagi pekerja yang dalam keadaan hamil adalah

2 mSv. Compagnone dkk pada tahun 2006 melaporkan mengenai perbedaan dosis

radiasi dengan tipe alat radiografi. Pemeriksaan radiografi lumbal proyeksi AP

dan lateral dengan menggunakan alat radiografi screen film adalah sebesar 0,3

mSv, menggunakan alat computed radiography sebesar 0,4 mSv, dan

menggunakan direct digital radiography sebesar 0,17 mSv. Pemeriksan radiografi

lumbosakral tidak dianjurkan pada kehamilan trimester pertama kecuali dalam

keadaan mengancam nyawa. 31

Naido M melaporkan sudut diskus intervertebralis L4-5 dan L5-S1 normal pada

dewasa adalah 14°.32

Yochum dan Rowe juga melaporkan sudut normal diskus

intervertebralis L4-L5 dan L5-S1 adalah 14° pada proyeksi lateral posisi tegak.33

Cara pengukuran sudut diskus intervertebralis adalah dengan menarik garis pada

vertebra endplate superior dan inferior sehingga didapatkan sudut. Pengukuran

sudut dapat membantu menyingkirkan penyebab nyeri punggung. Pada kelainan

sendi facet sudut akan meningkat dan adanya herniasi pada diskus akan

memperlihatkan pengurangan dari sudut normal tersebut. Pengukuran stabilisasi



16

lumbal dapat diukur berdasarkan pengukuran Van Akkerveeken’s dari

pemeriksaan lumbal dinamik dengan cara ditarik garis dari vertebra endplate

superior dan inferior vertebra kemudian diukur pergeseran pada posisi fleksi dan

ekstensi. Pengukuran dikatakan normal bila pergeseran kurang dari 1,5 mm

terutama pada posisi ekstensi, bila pengukuran lebih dari 1,5 mm maka terdapat

kerusakan baik pada nukleus, annulus dan ligamentum longitudinal posterior.

Adanya kerusakan ligamentum longitudinal posterior seringkali disertai dengan

kelainan diskus intervertebralis pada level tersebut.33

Gambar 9. Pengukuran sudut intervertebralis dan pergeseran korpus vertebra

lumbosakral33

2.3.3. Terapi

Terapi dapat berupa perubahan perilaku hidup, medikamentosa dan operasi.

Perubahan perilaku hidup diantaranya dengan mengurangi faktor resiko seperti

mengangkat beban berat, pengurangan berat tubuh, tidak merokok, dan olahraga.

Medikamentosa yang dapat diberikan diantaranya obat untuk relaksasi otot dan

obat anti nyeri serta anti inflamasi pada akar saraf. Medikamentosa lain yang

dapat diberikan adalah suntikan kortikosteroid berupa metilprednisolon pada

epidural untuk mengurangi respon imun dan menghambat sintesis prostaglandin.

Operasi merupakan indikasi bila terapi konservatif gagal atau adanya

progresivitas defisit neurologis serta sindroma cauda equina.6,25



17

2.4. Kerangka teori

Penyempitan diskus intervertebralis L4-5 dan atau L5-S1 serta

pergeseran korpus vertebra L4-5 dan atau L5-S1

Vertebra lumbosakral

Faktor mekanik

Radiografi

lumbosakral

CT scan

lumbosakral

MRI

lumbosakral

Genetik

Perubahan struktur kimia

diskus intervertebralis

Imunitas

Nutrisi / metabolik

Toxin

Trauma

Infeksi

Proses penuaan



18

2.5. Kerangka konsep

Degenerasi diskus intervertebralis

MRI lumbosakral

Protrusio dan ekstrusio

diskus intervertebralis yang

terlihat pada sekuens T1WI

dan T2WI potongan aksial

dan sagital

Radiografi lumbosakral

Penyempitan diskus

intervertebralis < 15° setinggi

L4-5 dan atau L5-S1 pada

proyeksi lateral tegak dan

pergeseran korpus vertebra >15

mm setinggi L4-5 dan atau L5-

S1 pada proyeksi lateral posisi

fleksi dan ekstensi



BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1. Desain penelitian

Desain penelitian merupakan penelitian studi diagnostik dengan pendekatan

potong lintang untuk mengetahui tingkat akurasi radiografi lumbosakral dalam

menilai tanda-tanda sekunder HNP dibandingkan dengan pemeriksaan MRI

sebagai pemeriksaan baku emas. Penelitian ini menggunakan data-data dari

bagian MRI Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta.

3.2. Tempat dan waktu penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo

Jakarta yang dilakukan dalam kurun waktu 10 bulan dari bulan Oktober 2012

sampai Juli 2013. Kegiatan penelitian diantaranya adalah membuat usulan

penelitian, administrasi penelitian, perijinan penelitian dari komite etik,

pengumpulan sampel penelitian, analisa data penelitian dan pelaporan data

penelitian.

Tabel 3.1 Jadwal kegiatan penelitian

Kegiatan Bulan

I

Bulan

II

Bulan

III

Bulan

IV

Bulan

V

Bulan

VI

Bulan

VII

Bulan

VII

Bulan

IX

Bulan

X

Usulan

penelitian

+ + + + + +

Administrasi + +

Perijinan +

Pengumpulan

data

+

Analisa data +

Pelaporan +



20

3.3. Populasi dan sampel penelitian

Populasi adalah seluruh pasien dengan kecurigaan ke arah HNP.

Populasi terjangkau adalah pasien dengan kecurigaan ke arah HNP yang datang

ke RSUPN Cipto Mangunkusumo.

Sampel adalah pasien-pasien dengan kecurigaan ke arah HNP yang datang ke

RSUPN Cipto Mangunkusumo dan melakukan pemeriksaan MRI lumbosakral

serta sesuai dengan kriteria penerimaan penelitian.

3.4. Subyek penelitian

3.4.1. Kriteria penerimaan

3.4.1.1. Pasien yang dicurigai mengalami HNP pada vertebra L4-L5 dan L5-S1

yang akan melakukan pemeriksaan MRI lumbosakral di RSCM.

3.4.1.2. Pria dan wanita dengan usia lebih dari 30 tahun

3.4.1.3. Bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani surat persetujuan

penelitian.

3.4.2. Kriteria penolakan

Pasien dengan infeksi tulang vertebra (spondylitis), riwayat trauma dan terdapat

destruksi vertebra lumbosakral; fraktur; fraktur kompresi, kelainan kongenital

seperti skoliosis vertebra; sakralisasi; lumbalisasi, lumbosacral transitional

vertebrae (LSTV); riwayat operasi vertebra lumbosakral; dan straight lumbal.

3.5. Jumlah sampel

Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus 34,35

:

Zα2 pq

n =

L2 P

n = besar sampel

Zα = tingkat kemaknaan yang dikehendaki, digunakan α 5%, dari tabel dua arah

didapatkan Zα = 1,96



21

p = sensitivitas alat yang diinginkan, ditetapkan sebesar 80%

q = 1 – p (100% - 80% = 20%)

L = kesalahan yang masih dapat diterima yaitu 15%

P = Prevalensi HNP dari pemeriksaan MRI lumbosakral di RSCM selama 6 bulan

adalah sebesar 49,9%, dibulatkan menjadi 50%

Sehingga didapatkan besar sampel :

1.962 (0,8) (0,2)

n = = 54,6 (dibulatkan menjadi 55)

(0,15)2

0,5

3.6. Cara kerja

Pasien dengan gejala curiga ke arah HNP yang melakukan pemeriksaan MRI

lumbosakral di Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo akan

didata, subyek penelitian dipilih sesuai kriteria penerimaan. Seluruh subyek

penelitian yang memenuhi kriteria penelitian akan diberikan penjelasan mengenai

penelitian dan bila subyek penelitian menyetujui untuk ikut dalam penelitian akan

dimintakan tanda tangan pada surat persetujuan penelitian, kemudian dilakukan

pemeriksaan tambahan radiografi vertebra lumbosakral proyeksi lateral posisi

tegak, fleksi maksimal dan ekstensi maksimal. Dilakukan evaluasi kriteria inklusi

dan eksklusi terhadap MRI lumbosakral dan radiografi lumbosakral. Subyek

penelitian dengan kriteria inklusi akan dievaluasi pada pemeriksaan MRI terdapat

atau tidak HNP pada vertebra L4-5 dan atau L5-S1. Pada radiografi vertebra

lumbosakral dilakukan pengukuran sudut intervertebralis L4-L5 dan atau L5-S1

pada proyeksi lateral posisi tegak dan pergeseran corpus vertebra L4-5 dan atau

L5-S1 pada proyeksi lateral posisi fleksi dan ekstensi maksimal vertebra

lumbosakral di workstation PACS Infinitt oleh peneliti dan pembimbing radiologi,

bila terdapat ketidaksesuaian terhadap hasil yang diperoleh oleh peneliti dan

pembimbing maka akan ditanyakan pendapat kepada dokter spesialis radiologi

divisi neurologi Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo. Seluruh

data yang telah dikumpulkan akan dilakukan analisa.



22

Pemeriksaan radiografi vertebra lumbosakral proyeksi lateral dilakukan sesuai

dengan standar operasi prosedur radiografi vertebra lumbal di Departemen

Radiologi RSCM dengan posisi pasien berdiri menyamping dengan sisi tubuh

menempel pada film dan kedua lengan diangkat ke atas, tungkai lurus dan paralel,

panggul dalam posisi true lateral, kVp 81-85, mAs 22-28, sentrasi di vertebra L3

(2-3 cm diatas krista iliaka), focus film distance 100 cm pada posisi tegak, fleksi

dan ekstensi maksimal dengan menggunakan pesawat Philips Optimus 50. 36

Kriteria radiografi yang dapat dibaca adalah kondisi densitas tulang, proyeksi true

lateral, mencakup vertebra Th12 sampai os sacrum dan tidak ada struktur vertebra

yang terpotong, ruang diskus intervertebralis terbuka, vertebra lumbosakral berada

di tengah film, kelengkungan vertebra lumbal lordosis, tidak ada artefak yang

menutup struktur vertebra. Dilakukan pengukuran sudut intervertebralis L4-L5

dan L5-S1 pada radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi tegak dan

pergeseran corpus vertebra L4-5 dan L5-S1 pada radiografi lumbosakral proyeksi

lateral posisi fleksi dan ekstensi di workstation Picture Archiving and

Communication System (PACS) Infinitt.

Pemeriksaan MRI lumbosakral dilakukan sesuai dengan standar operasi prosedur

radiografi vertebra lumbal di Departemen Radiologi RSCM yaitu pasien berada

dalam posisi supine dengan pemasangan coil pada regio lumbosakral dengan

menggunakan MRI 1,5 Tesla pesawat Siemens Magnetom Avanto 8 channel 32

elemen. Protokol MRI lumbosakral adalah sekuens T1WI dan T2WI potongan

aksial dan sagital, T2WI FatSat potongan sagital. Sekuens T1WI dikerjakan

dengan TR 550 dan TE 12, sekuens T2WI dan T2WI FatSat dikerjakan dengan

TR 4000 dan TE 107. 36



23

3.7. Alur penelitian

3.8. Analisis data

Data yang diperoleh dicatat pada formulir penelitian kemudian dilakukan

penyuntingan dan pemberian kode untuk menjaga kualitasnya. Data yang sudah

diberi kode lalu direkam ke dalam cakram magnetik komputer untuk dilakukan

proses validasi untuk pembersihan data. Pada data yang telah bersih dilakukan

tabulasi dan kalkulasi secara elektronik dengan program SPSS 17 menjadi bentuk

tabel sesuai tujuan penelitian. Dibuat table 2 x 2 kemudian dilakukan perhitungan

Pasien dengan kecurigaan HNP L4-5 dan L5-S1 yang

diambil dari data di bagian MRI Departemen

Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta

Radiografi Vertebra

Lumbosakral Proyeksi Lateral

Pengukuran sudut intervertebralis L4-L5 dan L5-S1

pada posisi tegak dan pergeseran corpus vertebra

L4-5 dan L5-S1 pada posisi fleksi dan ekstensi

vertebra lumbosakral

Kriteria

inklusi

Kriteria

eksklusi

Analisa Data

MRI lumbosakral

Kriteria

eksklusi

Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi Kriteria inklusi



24

sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif. Uji

hipotesis menggunakan uji McNemar. 33,34

3.9. Batasan operasional

HNP secara pemeriksaan MRI adalah ditemukannya protrusio dan ekstrusi

diskus intervertebralis yang terlihat pada sekuen T1 dan T2 weighted image

MRI lumbosakral.

Protrusio adalah ditemukannya penonjolan diskus intervertebralis ke posterior

dengan jarak penonjolan diskus intervertebralis ke posterior lebih besar dari

jarak diskus dari tepi basis pada MRI lumbosakral.

Ekstrusi adalah ditemukannya penonjolan diskus intervertebralis ke posterior

dengan jarak penonjolan diskus intervertebralis ke posterior lebih besar dari

jarak diskus dari tepi basis dan ditemukan adanya leher dari diskus

intervertebralis pada MRI lumbosakral.

HNP secara radiografi lumbosakral adalah positif dua diantara tiga kriteria

pengukuran pada salah satu level vertebra antara L4-L5 dan L5-S1.

Pengukuran yang akan dilakukan diantaranya pengukuran sudut diskus

intervertebralis L4-L5 dan atau L5-S1 yang kurang dari 15° pada proyeksi

lateral posisi tegak dan pergeseran korpus vertebra L4-5 dan atau L5-S1 lebih

dari 15 mm pada proyeksi lateral posis fleksi dan ekstensi maksimal.

Sudut yang diukur dalam penelitian ini adalah sudut diskus intervertebralis

L4-5 dan L5-S1 dalam proyeksi tegak, diukur dengan cara membuat garis

yang sejajar endplate korpus vertebra L4-L5 dan L5-S1 dan diperpanjang ke

posterior hingga membentuk sudut.

Pergeseran korpus vertebra L4-L5 dan L5-S1 diukur dengan cara menarik

garis dari vertebra endplate superior dan inferior vertebra kemudian diukur

jarak dari titik temu garis vertebra endplate dengan korpus vertebra superior

dan inferior dari diskus intervertebralis.



25

3.10. Etika penelitian

Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan Komite Etik Penelitian

Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dengan nomor keterangan

lolos kaji etik 377/H2.F1/ETIK/2013. Subyek penelitian telah setuju ikut serta

dalam penelitian dan menandatangani surat persetujuan penelitian (informed

consent). Data-data yang digunakan dalam penelitian ini diperlakukan dengan

hormat dan rahasia serta anonimus. Data-data yang dapat mengarahkan ke

identitas pasien tidak ditampilkan.

3.11. Pendanaan

Sumber dana ditanggung sendiri oleh peneliti termasuk dana untuk persiapan,

pelaksanaan pemeriksaan dan evaluasi, biaya pengadaan literatur, alat tulis kantor,

pembuatan makalah serta pengumpulan dan penyimpanan data.



BAB 4

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional. Data pasien diambil dari data-

data dari bagian MRI Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo

Jakarta. Sampel adalah pasien-pasien dengan gejala klinis yang mengarahkan

kepada HNP yang datang melakukan pemeriksaan MRI lumbosakral dan

radiografi lumbosakral di Departemen Radiologi Rumah Sakit Cipto

Mangunkusumo. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian

sebanyak 63 subyek penelitian, terdapat 8 subyek penelitian yang setelah

dilakukan pemeriksaan radiografi lumbosakral dan MRI lumbosakral memiliki

kelainan yang disebutkan pada kriteria eksklusi sehingga 8 subyek penelitian

tersebut dieksklusi, namun pengurangan 8 subyek penelitian tersebut tidak

mengakibatkan jumlah subyek penelitian lebih rendah dari jumlah minimal

subyek penelitian yang telah ditetapkan pada perhitungan sampel.

4.1. Karakteristik subyek penelitian

Karakteristik subyek penelitian terlihat dalam tabel 1 dibawah ini :

Tabel 1. Karakteristik dasar subyek penelitian

Karakteristik Subyek Jumlah Persen (%)

Usia :

< 50 tahun

50-60 tahun

> 60 tahun

16

23

16

29

42

29

Jenis kelamin :

Laki-laki

Perempuan

Gejala klinis :

LBP

Ischialgia

22

33

43

12

40

60

78,2

21,8



27

Karakteristik rentang usia subyek penelitian bervariasi dari usia termuda yaitu 31

tahun sampai usia tertua yaitu 76 tahun dengan median usia 54 tahun. 29% pasien

berusia kurang dari 50 tahun, 42% berusia antara 50 tahun sampai 60 tahun dan

29% berusia lebih dari 60 tahun. 40% subyek penelitian berjenis kelamin laki-

laki, yaitu sebanyak 22 orang dan 60% subyek penelitian berjenis kelamin

perempuan yaitu sebanyak 33 orang. Gejala klinis utama yang dikeluhkan pasien

adalah nyeri punggung belakang dan ischialgia, sebanyak 78,2% mengeluhkan

nyeri punggung belakang dan 21,8% mengeluhkan ischialgia sebagai keluhan

utama.

Tabel 4.2. Sebaran subyek menurut hasil pemeriksaan MRI dan radiografi

lumbosakral

Hasil pemeriksaan Jumlah Persen

MRI lumbosakral

HNP 35 63,6

Non HNP 20 36,4

Radiografi lumbosakral proyeksi lateral tegak

HNP 40 72,7

Non HNP 15 27,3

Radiografi lumbosakral proyeksi lateral fleksi

HNP 38 69,1

Non HNP 17 30,9

Radiografi lumbosakral proyeksi lateral ekstensi

HNP 36 65,5

Non HNP 19 34,5

Radiografi lumbosakral proyeksi gabungan

HNP 38 69

Non HNP 17 31

Berdasarkan analisa tabel sebaran subyek berdasarkan hasil pemeriksaan MRI

lumbosakral dan radiografi lumbosakral maka didapatkan 63,6% dari seluruh

subyek terdapat HNP dalam pemeriksaan MRI lumbosakral. Radiografi



28

lumbosakral dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP pada proyeksi lateral

tegak didapatkan 70,7% subyek ditemukan adanya penyempitan diskus

intervertebralis dengan jumlah subyek yang mengalami penyempitan diskus

intervertebralis pada level L4-L5 sebanyak 36 subyek dengan sudut rerata diskus

intervertebralis yaitu 7,52°, pada level L5-S1 sebanyak 29 subyek dengan sudut

rerata diskus intervertebralis 9,56°. Radiografi lumbosakral dalam mendiagnosis

tanda-tanda sekunder HNP pada proyeksi lateral fleksi didapatkan 69,1% subyek

yang ditemukan pergeseran korpus vertebra lebih dari 15 mm pada level L4-L5

sebanyak 29 subyek dengan rerata pergeseran korpus vertebra sejauh 5 mm, pada

level L5-S1 sebanyak 27 subyek dengan rerata pergeseran korpus vertebra sejauh

3,8 mm. Radiografi lumbosakral dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP

pada proyeksi lateral ekstensi didapatkan 65,5% subyek ditemukan pergeseran

korpus vertebra lebih dari 15 mm pada level L4-L5 sebanyak 27 subyek dengan

rerata pergeseran korpus vertebra sejauh 5,96 mm, pada level L5-S1 sebanyak 25

subyek dengan rerata pergeseran korpus vertebra sejauh 9,56 mm.

4.2. Hasil temuan tanda=tanda sekunder HNP berdasarkan radiografi

lumbosakral dan MRI lumbosakral sebagai baku emas.

Hasil analisa kriteria HNP berdasarkan radiografi lumbosakral dengan

menggabungkan tiga posisi lateral yaitu tegak, fleksi dan ekstensi, dibandingkan

dengan standar baku emas yaitu MRI lumbosakral terlihat dalam tabel berikut :

Tabel 4.3 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi tegak, fleksi,

ekstensi dibandingkan dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas

dalam menilai tanda-tanda sekunder HNP

MRI lumbosakral

Jumlah

P

HNP Non HNP

Radiografi

lumbosakral

HNP 34 5 39 0,25

Non HNP 0 16 16

Jumlah 34 21 55

Sensitivitas = 100%



29

Spesifisitas = 76,2%

Nilai duga positif = 87,2%

Nilai duga negatif = 100%

Rasio kemungkinan positif = 4,2%

Rasio kemungkinan negatif = 0%

Akurasi = 91%

Uji McNemar = 0,25 ( > 0,05) = tidak ada perbedaan bermakna antara kedua

pemeriksaan

Berdasarkan analisa tabel 2 x 2 didapatkan sensitivitas radiografi lumbosakral

dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP dibandingkan dengan

pemeriksaan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas bila menggunakan

proyeksi lateral posisi tegak, fleksi dan ekstensi maka didapatkan sensitivitas

100%, spesifisitas 76,2%, nilai duga positif 87,2%, nilai duga negatif 100%, rasio

kemungkinan positif 4,2%, rasio kemungkinan negatif 0%, dan akurasi 91% Uji

statistik menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara pemeriksaan

radiografi lumbal dinamik dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP

dibandingkan pemeriksaan MRI lumbosakral

Tabel 4.4 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi tegak dibandingkan

dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas dalam menilai tanda-

tanda sekunder HNP

MRI lumbosakral

Jumlah

P

HNP Non HNP

Radiografi

lumbosakral

HNP 34 7 41 0,227

Non HNP 0 14 14

Jumlah 34 21 55

Sensitivitas = 100%






30



Akurasi = 87,3%


pemeriksaan


dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI

sebagai pemeriksaan baku emas bila menggunakan proyeksi lateral posisi tegak

maka didapatkan tingkat sensitivitas yang sama yaitu 100% namun nilai

spesifisitas sebesar 66,6% lebih rendah dibandingkan dengan menggabungkan

ketiga posisi. Uji statistik menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara

pemeriksaan radiografi lumbal dinamik dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder

HNP dibandingkan pemeriksaan MRI lumbosakral

Tabel 4.5 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi fleksi dibandingkan

dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas dalam menilai tanda-

tanda sekunder HNP

MRI lumbosakral

Jumlah

P

HNP Non HNP

Radiografi

lumbosakral

HNP 34 5 39 0,508

Non HNP 0 16 16

Jumlah 34 21 55

Sensitivitas = 100%






Akurasi = 91%



31


pemeriksaan



sebagai pemeriksaan baku emas, bila menggunakan proyeksi lateral posisi fleksi

maka didapatkan tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang sama dengan hasil

tingkat sensitivitas dan spesifisitas menggunakan posisi penggabungan yaitu

sebesar 100% dan 76,2%. Uji statistik menunjukkan tidak ada perbedaan

bermakna antara pemeriksaan radiografi lumbal dinamik dalam mendiagnosis

tanda-tanda sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI lumbosakral

Tabel 4.6 Hasil radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi ekstensi

dibandingkan dengan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas dalam

menilai tanda-tanda sekunder HNP

MRI lumbosakral

Jumlah

P

HNP Non HNP

Radiografi

lumbosakral

HNP 34 4 38 1,000

Non HNP 0 17 17

Jumlah 34 21 55

Sensitivitas = 100%




Rasio kemungkinan positif = 5%


Akurasi = 92,7%

Uji McNemar = 1 ( > 0,05) = tidak ada perbedaan bermakna antara kedua

pemeriksaan



32



sebagai pemeriksaan baku emas, bila menggunakan proyeksi lateral posisi

ekstensi maka didapatkan tngkat sensitivitas yang sama yaitu 100% namun tingkat

spesifisitas yang lebih baik dibandingkan proyeksi lateral posisi tegak, posisi

fleksi maupun penggabungan ketiga posisi yaitu sebesar 80,9%. Uji statistik

menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara pemeriksaan radiografi

lumbal dinamik dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP dibandingkan

pemeriksaan MRI lumbosakral sebagai pemeriksaan baku emas.

Tabel 4.7 Perbandingan hasil radiografi lumbosakral berbagai posisi dibandingkan

dengan MRI lumbosakral dalam menilai tanda-tanda sekunder HNP

Radiografi lumbosakral proyeksi lateral

Tegak Fleksi Ekstensi Penggabungan

Sensitivitas 100% 100% 100% 100%

Spesifisitas 66,6% 76,2% 80,9% 76,2%

Nilai duga positif 82,9% 87,2% 89,5% 87,2%

Nilai duga negative 100% 100% 100% 100%

Rasio duga positif 2,94% 4,2% 5% 4,2%

Rasio duga negative 0% 0% 0% 0%

Akurasi 87,3% 91% 92,7% 91%

Dari tabel perbandingan hasil diatas terlihat bahwa masing-masing posisi

memberikan sensitivitas yang sama dalam screening diagnosa HNP yaitu sebesar

100%, namun spesifisitas dan akurasi yang dihasilkan bervariasi dengan proyeksi

lateral ekstensi menunjukkan hasil yang paling baik dibandingkan proyeksi lateral

lainnya.



BAB 5

PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan di Departemen Radiologi Pusat RSUPN Cipto

Mangunkusumo Jakarta. Data didapatkan dari data di bagian MRI RSUPN Cipto

Mangunkusumo antara tanggal 1 Oktober 2012 sampai 31 Juli 2013. Dalam

jangka waktu 10 bulan didapatkan jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan

MRI sebanyak 1246 orang. 10% diantaranya merupakan kasus tumor, 8%

merupakan kasus infeksi, 3,8% dengan riwayat trauma, 2% dengan kelainan

kongenital, 1,5% pernah melakukan operasi sebelumnya pada tulang belakang,

16,3% berusia kurang dari 30 tahun, 0,2% menggunakan terapi steroid jangka

panjang, dan 1% ditemukan adanya straight lumbal. 52,8% pasien datang akibat

proses degeneratif, klinis bervariasi diantaranya berupa nyeri punggung belakang,

ischialgia, canal stenosis, kompresi atau iritasi radiks, spondylolisthesis, dan

curiga HNP. Sampel penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dari

seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan MRI lumbosakral dengan klinis

proses degeneratif adalah sebanyak 10% yaitu 63 orang. Terdapat eksklusi dari

hasil pemeriksaan radiografi lumbosakral dan MRI lumbosakral karena ditemukan

adanya kelainan lain selain proses degeneratif sehingga didapatkan jumlah sampel

sebanyak 55 orang. Sampel sejumlah 55 orang tidak mengakibatkan jumlah

subyek penelitian lebih rendah dari jumlah minimal subyek penelitian yang telah

ditetapkan pada perhitungan sampel.

Hasil penelitian ini menunjukkan karakteristik rentang usia subyek penelitian

bervariasi dari usia termuda yaitu 31 tahun sampai usia tertua yaitu 76 tahun

dengan median usia 54 tahun. European Foundation melaporkan puncak usia

terjadinya insidensi HNP adalah sekitar usia 30 tahun sampai 55 tahun.5 Penelitian

lain4 melaporkan 60% penduduk berusia diatas 70 tahun akan mengalami penyakit

ini. Pada penelitian ini ditemukan 29% pasien berusia kurang dari 50 tahun, 42%

berusia antara 50 tahun sampai 60 tahun dan 29% berusia lebih dari 60 tahun.



34

HNP dialami oleh perempuan dan laki-laki dengan prevalensi yang sama menurut

literatur5,6,7

, sedangkan pada penelitian ini ditemukan 40% subyek penelitian

berjenis kelamin laki-laki, yaitu sebanyak 22 orang dan 60% subyek penelitian

berjenis kelamin perempuan yaitu sebanyak 33 orang. Gejala klinis utama yang

dikeluhkan penderita HNP adalah nyeri punggung belakang dan nyeri menjalar,

hal ini sesuai dengan hasil yang ditemukan dalam penelitian ini bahwa sebanyak

78,2% mengeluhkan nyeri punggung belakang dan 21,8% mengeluhkan nyeri

menjalar sebagai keluhan utama.

Berbagai penelitian melakukan uji diagnostik menggunakan berbagai modalitas

radiologi untuk screening HNP dibandingkan dengan pemeriksaan MRI,

diantaranya yang sudah dilakukan adalah terhadap modalitas CT scan mielografi,

mielografi konvensional maupun discografi, namun pemeriksaan tersebut

merupakan pemeriksaan yang invasif.10,11

Pada penelitian ini dilakukan uji

diagnostik terhadap radiografi tanpa kontras vertebra lumbosakral karena

pemeriksaan ini lebih mudah dikerjakan, murah, dan tersedia banyak di seluruh

Indonesia, namun uji diagnostik terhadap modalitas ini belum pernah diteliti

sebelumnya, berbagai penelitian terdahulu hanya melaporkan mengenai tanda

sekunder yang dapat dinilai untuk membantu mendiagnosa HNP sebagai

screening.28,30

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa radiografi lumbosakral proyeksi lateral

posisi tegak, fleksi dan ekstensi memberikan sensitivitas yang sangat baik yaitu

sebesar 100% baik pada saat digabungkan menggunakan ketiga posisi maupun

ketika dianalisa setiap posisi dengan tingkat spesifisitas yang bervariasi pada tiap

posisinya yaitu sebesar 66,6% pada posisi lateral tegak, 76,2% pada posisi lateral

fleksi, 80,9% pada posisi lateral ekstensi, dan ketika digabungkan sebesar 76,2%.

Modalitas radiografi lumbosakral yang umum dikerjakan saat ini adalah radiografi

lumbosakral proyeksi AP dan lateral. Adanya penambahan posisi fleksi dan

ekstensi menurut literatur28,30

dapat memperlihatkan adanya spasme otot dan

penurunan pergerakan serta instabilitas dari vertebra lumbal, seringkali penderita

dengan gambaran radiografi lumbosakral proyeksi AP dan lateral yang



35

menunjukkan gambaran normal dapat ditemukan adanya kelainan pada

pemeriksaan radiografi lumbal dinamik. Uji statistik menggunakan uji McNemar

menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara radiografi lumbosakral

proyeksi lateral dengan posisi tegak, fleksi maupun ekstensi dibandingkan MRI

lumbosakral dalam mendiagnosa HNP.

Penelitian ini memiliki keterbatasan, diantaranya perhitungan jumlah sampel

menggunakan kesalahan yang dapat diterima sebesar 15% dan jumlah sampel

yang dievaluasi hanya 55 subyek yang hanya sebanyak 10% dari seluruh pasien

yang datang melakukan pemeriksaan MRI lumbosakral dengan klinis proses

degeneratif.



BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Pemeriksaan radiografi lumbosakral proyeksi lateral tegak yang selama ini

umum digunakan ternyata memberikan tingkat sensitivitas yang sama dengan

menggunakan proyeksi lumbal dinamik dalam mendiagnosis tanda – tanda

sekunder HNP.

Tingkat sensitivitas radiografi lumbosakral dalam menilai tanda-tanda

sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI pada proyeksi lateral tegak,

proyeksi lateral fleksi, proyeksi lateral ekstensi, maupun proyeksi lumbal

dinamik sama, yaitu sebesar 100%.

Tingkat spesifisitas radiografi lumbosakral dalam menilai tanda-tanda

sekunder HNP dibandingkan pemeriksaan MRI didapatkan hasil yang

bervariasi pada tiap proyeksi, yaitu sebesar 66,6% pada proyeksi lateral tegak,

76,2% pada proyeksi lateral fleksi, 80,9% pada proyeksi lateral ekstensi, dan

ketika digabungkan tingkat spesifisitas yang didapatkan sebesar 76,2%.

Penambahan proyeksi fleksi dan ekstensi dapat meningkatkan spesifisitas serta

akurasi dalam mendiagnosis HNP, terutama dengan penambahan proyeksi

lateral ekstensi.

6.2 Saran

Pemeriksaan radiografi lumbosakral proyeksi lateral posisi tegak yang selama ini

dikerjakan memiliki sensitivitas sebesar 100% dalam mendiagnosis tanda-tanda

sekunder HNP. Adanya penambahan proyeksi lateral ekstensi dapat meningkatkan

spesifisitas serta akurasi dalam mendiagnosis tanda-tanda sekunder HNP.

Bila didapatkan adanya hasil positif dari proyeksi lateral tegak dan lateral

ekstensi, serta subyek setuju untuk dilakukan operasi sebagai tatalaksana lebih

lanjut, maka baru perlu dilakukan pemeriksaan MRI lumbosakral. Hal ini penting

agar tidak terjadi penggunaan modalitas yang tidak diperlukan secara berlebihan,



37

selain itu dapat sangat membantu dalam screening terutama di daerah yang tidak

memiliki modalitas standar baku emas yaitu MRI lumbosakral.

Penelitian ini dapat dijadikan dasar bagi penelitian selanjutnya dengan

menggunakan jumlah sampel yang lebih besar serta dengan mengeksklusi adanya

kelainan degeneratif lain.



Daftar Pustaka

1. Urban JPG, Roberts S. Review Degeneration of the intervertebral disc.

Arthritis Res Ther. 2003; 5:120-130.

2. Jensen GM. Biomechanics of the lumbal intervertebral disk : a review. Phys

Ther. 1980; 60: 765-773.

3. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, Jackman AM, Darter JD, Wallace AS,

et al. The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009;

169(3): 251-268.

4. Falavigna A, Teles AR, Mazzocchin T, Lisboa de Braga G, Kleber FD,

Barreto F. Increased prevalence of low back pain among physiotherapy

students compared to medical students. Eur Spine J. 2011; 20: 500-505.

5. Atlas S, Deyo RA. Evaluating and managing acute low back pain in the

primary care setting. J Gen Intern Med. 2001; 16: 120-131.

6. American Association of Neuroscience Nurses. Dalam : Lumbar spine surgery

a guide to preoperative and postoperative patient care. Lake Avenue:

Medtronic, 2006.

7. Kimura S, Steinbach G, Adusumalli M, Abitbol J, Watenpaugh D, Hargens A.

Lumbar spine length and curvature respons to an axial load using an MRI

compatible compression harness. First Interdisciplinary World Congress on

Spinal Surgery and Related Diciplines. 2000: 1-4.

8. Roudsari B, Jarvik JG. Lumbar spine MRI for low back pain : indications and

yield. AJR. 2010; 195: 550-559.

9. Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik

Indonesia. Rekapitulasi ketersediaan MRI di RS Indonesia. Data Rumah Sakit

Online. Diunduh dari :

http://202.70.136.52/rsonline/report/report_peralatan_rs.php?tenaga=MRI&submit=F

ind Diunduh tanggal 5 Maret 2013

10. Jackson RP, Becker GJ, Jacobs RR, Montesano PX, Cooper BR, McManus

GE. The neuroradiographic diagnosis of lumbar herniated nucleus pulposus: I.

A comparison of computed tomography (CT), myelography, CT-

myelography, discography, and CT-discography. Spine. 1990; 15(1) : 59.


http://202.70.136.52/rsonline/report/report_peralatan_rs.php?tenaga=MRI&submit=Find

http://202.70.136.52/rsonline/report/report_peralatan_rs.php?tenaga=MRI&submit=Find

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jackson%20RP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2694388

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Becker%20GJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2694388

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jacobs%20RR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2694388

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Montesano%20PX%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2694388

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cooper%20BR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2694388

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=McManus%20GE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2694388

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=McManus%20GE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2694388


39

11. Bischoff RJ, Rodriguez RP, Gupta K, Righi A, Dalton JE, Whitecloud TS. A

comparison of computed tomography-myelography, magnetic resonance

imaging, and myelography in the diagnosis of herniated nucleus pulposus and

spinal stenosis. J Spinal Disord. 1993; 6(4) : 289-95.

12. Ross JS. Normal anatomy. Dalam : Ross JS, Moore KR, Shah LM, Borg B,

Crim J, eds. Diagnostic imaging spine. Edisi 2. Canada: Amirsys, 2010: I.1.2-

8.

13. Thompson JC. Spine. Dalam : Thomposon JC, eds. Netter’s concise

orthopaedic anatomy. Edisi 2. Philadelphia: Saunders, 2010: 30-74.

14. Bodguk N. The interbody joint and the intervertebral discs. Dalam : Bodguk

N, eds. Clinical and radiological anatomy of the lumbar spine. Edisi 5. China:

Elsevier, 2012: 12-25.

15. Foster MR. Herniated nucleus pulposus. Juli 2012. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview#showall Diunduh tanggal

27 Januari 2013.

16. Kishner S. Lumbar spine anatomy. Desember 2012. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/1899031-overview#showall Diunduh

tanggal 27 Januari 2013.

17. Martin MD, Boxell CM, Malone DG. Pathophysiology of lumbar disc

degeneration : a review of the literature. Neurosurg Focus. 2002; 13 : 1-6.

18. Colledge A, Alfred C. Degenerative disc disease. 2007. Diunduh dari :

http://drcolledge.com/article/degenerative_disc_pamphlet_oct07.pdf Diunduh

tanggal 27 Januari 2013.

19. Marcus A. Three phases of degeneration. Dalam : Marcus A, eds. Foundations

for integrative musculoskeletal medicine an east-west approach. California:

North Atlantic Books, 2006: 551-556.

20. Patel RV. Lumbar degenerative disk disease. November 2012. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/309767-overview#showall Diunduh tanggal

27 Januari 2013.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bischoff%20RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8219542

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rodriguez%20RP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8219542

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gupta%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8219542

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Righi%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8219542

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dalton%20JE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8219542

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Whitecloud%20TS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8219542

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8219542

http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview#showall


http://drcolledge.com/article/degenerative_disc_pamphlet_oct07.pdf



40

21. Hadjipavlou AG, Tzermiadianos MN, Bogduk N, Zindrick MR. The

pathophysiology of disc degeneration a critical review. J Bone Joint Surg.

2008; 90-B:1261-70.

22. American Academy of Orthopedic Surgeons. Herniated disk in the lower

back. Diunduh dari : http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00534 Diunduh

tanggal 5 Maret 2013.

23. Smithuis R. Disc nomenclature. 2005. Diunduh dari :

http://www.radiologyassistant.nl/en/p423d18702d2bd/disc-nomenclature.html

Diunduh tanggal 27 Januari 2013.

24. Takada E, Takahash M, Shimada K. Natural history of lumbar disc hernia

with radicular leg pain : spontaneous MRI changes of the herniated mass and

correlation with clinical outcome. Jurnal of Orthopedic Surgery. 2001; 9(1): 1-

7.

25. Carragee EJ. Persistent low back pain. N Engl J Med. 2005; 352: 1891-8.

26. American Society of Aerospace Medicine Specialists. Clinica practice

guideline for herniated nucleus pulposus. 2001. Diunduh dari :

http://www.asams.org/guidelines/Completed/NEW%20HNP.htm Diunduh tanggal

5 Maret 2013

27. Autio R. MRI of herniated nucleus pulposus correlation with clinical findings,

determinants of spontaneous resorption and effects of anti-inflammatory

treatments on spontaneous resorption. Oulu: Oulu University Press. 2006: 1-

75.

28. Hasz MW. Diagnostic testing for degenerative disc disease. 2012. Diunduh

dari : http://www.hindawi.com/jurnals/aop/2012.413913/ Diunduh tanggal 5 Maret

2013.

29. Carrino JA, Morrison WB. Imaging of lumbar degenerative disc disease.

Seminars in spine surgery. 2003; 15(4): 361-383.

30. Humphreys SC, Eck JC, Hodges SD. Neuroimaging in low back pain.

American Academy Family Physician. 2002; 65(11): 2299-2306.

31. Compagnone G, Baleni MC, Pagan L, Calzalaio FL, Barozzi L, Bergamini C.

Comparison of radiation doses to patients undergoing standard radiographic

examination with conventional screen-film radiography, computed


http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00534

http://www.radiologyassistant.nl/en/p423d18702d2bd/disc-nomenclature.html

http://www.asams.org/guidelines/Completed/NEW%20HNP.htm

http://www.hindawi.com/jurnals/aop/2012.413913/


41

radiography, and direct digital radiography. The British Journal of Radiology.

2006; 79: 899-904.

32. Naidoo M. The evaluation of normal radiographic measurements of the

lumbar spine in young to middle aged Indian females in Durban. Disertation.

2006.

33. Rowe LJ, Yochum TR. Measurements in skeletal radiology. Dalam: Yochum

TR, Rowe LJ, eds. Essentials of skeletal radiology. Edisi 3. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins. 2005: 1; 197-256.

34. Pusponegoro HD, Wirya IGNW, Pudjiadi AH, Bisanto J, Zulkarnain SZ. Uji

diagnostik. Dalam : Sastroasmoro S, Ismael S, eds. Dasar-dasar metodologi

penelitian klinis. Edisi 3. Jakarta: Sagung Seto, 2010: 139-216.

35. Dahlan S. Penelitian diagnostik. Jakarta: Sagung Seto, 2010: 1-152.

36. Departemen Radiologi Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.Cipto

Mangunkusumo. Standar Operasi Prosedur. 2008.



42

Lampiran 1



43

Lampiran 2 Penjelasan Penelitian Kepada Subyek Penelitian

Nyeri punggung merupakan masalah kesehatan diseluruh dunia dan merupakan

gejala kedua terbanyak yang membawa penderita mendatangi dokter atau rumah

sakit setelah infeksi saluran pernafasan. Nyeri punggung dapat berkembang

menjadi ketidakmampuan beraktivitas dan berhubungan erat dengan penyakit

kerusakan bantalan sendi antara tulang belakang akibat proses penuaan. Penyakit

ini dapat tidak memberikan gejala namun dapat pula berkembang menjadi herniasi

nukleus pulposus (HNP) yaitu penonjolan bantalan sendi antara tulang punggung

bawah ke arah belakang yang dapat menekan struktur saraf dibelakangnya.

Prevalensi penyakit ini bertambah dengan meningkatnya usia, 60% penduduk

berusia 70 tahun mengalami penyakit ini dan 39% memerlukan penatalaksaan

lebih lanjut selain pemberian obat-obatan. Puncak usia terjadinya HNP adalah

usia 30 sampai 55 tahun dan 98% HNP terjadi pada tulang punggung bawah.

Penelitian ini berjudul “Tingkat Sensitivitas dan Spesifisitas Radiografi

Lumbosakral dalam Mendeteksi HNP Dibandingkan Pemeriksaan MRI”.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat akurasi rontgen tulang

punggung bawah dalam menilai HNP sebagai metode screening. Hasil penelitian

ini bermanfaat untuk membantu penderita nyeri punggung yang mengarah kepada

diagnosias HNP namun tidak memiliki modalitas pencitraan baku emas agar dapat

terdiagnosis sehingga dapat memperoleh penatalaksanaan dengan baik.

Penelitian ini mengharapkan keikutsertaan bapak/ibu sebagai subyek penelitian.

Bapak/ibu akan menjalani pemeriksaan rontgen tulang punggung bawah. Biaya

pemeriksaan ditanggung oleh peneliti. Keikutsertaan bapak/ibu tanpa paksaan dan

semua data yang terkumpul akan dijamin kerahasiaannya sehingga orang lain

yang tidak berkepentingan tidak akan mengetahui. Bila bapak/ibu membutuhkan

penjelasan lebih lanjut tentang penelitian ini dapat menghubungi saya dr.Amelia

Putri di Departemen Radiologi FKUI/RSCM atau menghubungi nomor



44

handphone 08158922285. Bila bapak/ibu bersedia ikut serta dalam penelitian ini

dimohon menandatangani lembar surat persetujuan penelitian.

Lampiran 3 Surat Persetujuan Penelitian

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat :

Nomor Telp/HP :

Menyatakan telah mendapatkan penjelasan dan setuju untuk berpartisipasi dalam

penelitian “Tingkat Sensitivitas dan Spesifisitas Radiografi Vertebra Lumbosakral

dalam Menilai HNP Dibandingkan Pemeriksaan MRI” yang dilakukan di

Departemen Radiologi FKUI/RSCM oleh dr. Amelia Putri tanpa paksaan.

Saya mengetahui dan memiliki kebebasan untuk berpartisipasi dalam penelitian

ini.

Jakarta,

Tanda tangan subyek penelitian, Tanda tangan saksi,

(.................................................) ( ………………………….)

Peneliti,



45

(dr. Amelia Putri)

Lampiran 4 Formulir Penelitian

Tanggal :

No. Rekam Medis :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat :

Nomor Telp/HP :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Gejala klinis :

Lama sakit :

Diagnosis klinis :

Riwayat trauma : Ya / Tidak / Tidak tahu

Infeksi tulang belakang : Ya / Tidak / Tidak tahu

Riwayat operasi tulang belakang : Ya / Tidak / Tidak tahu

Kelainan kongenital : Ya / Tidak / Tidak tahu

Riwayat tumor : Ya / Tidak / Tidak tahu

Riwayat penggunaan obat steroid : Ya / Tidak / Tidak tahu

Hasil :

MRI lumbosakral :

HNP L4-L5 : Ya / Tidak

HNP L5-S1 : Ya / Tidak

Radiografi lumbosakral :

Sudut diskus intervertebralis L4-L5 : < 15° / ≥ 15 °

Sudut diskus intervertebralis L5-S1 : < 15° / ≥ 15 °



46

Pergeseran korpus vertebra L4-L5 : < 1,5 mm / > 1,5 mm

Pergeseran korpus vertebra L5-S1 : < 1,5 mm / > 1,5 mm

Lampiran 5 Analisa Statistik

Tabel 1. Tabel induk

No Nama Sex Usia MRI Radiografi

HNP NonHNP HNP NonHNP

1 U H P 51 - + - +

2 E R A P S P 67 + - + -

3 S L 56 + - + -

4 S L 47 + - + -

5 N R P 66 - + + -

6 M B S P 72 + - + -

7 A B R L 45 + - + -

8 A S L 51 + - + -

9 W S J P 63 - + - +

10 J C P 44 - + - +

11 S L 60 + - + -

12 D K L 59 + - + -

13 D N L 68 + - + -

14 U L 55 - + - +

15 E P 35 - + - +

16 C L 54 + - + -

17 M L 69 - + - +

18 S T L 53 + - + -

19 A L 65 + - + -

20 S A P 31 + - + -

21 H L 63 + - + -

22 F P 43 + - + -

23 R P 44 + - + -

24 R L 57 - + - +

25 S P 52 - + + -

26 L M P 50 - + - +

27 N H P 54 - + - +

28 S P 50 - + - +

29 N P 53 + - + -

30 R P 57 + - + -

31 W P 64 + - + -

32 S R M T P 56 + - + -

33 R S P 63 + - + -

34 H P 68 + - + -

35 A L 45 + - + -

36 N S P 43 - + - +

37 A P 54 + - + -



47

38 D P 62 + - + -

39 S R P 57 + - + -

40 R A L 41 + - + -

No Nama Sex Usia MRI Radiografi

HNP NonHNP HNP NonHNP

41 T T P 38 - + - +

42 A I A L 56 - + - +

43 M N M L 74 + - + -

44 F P 55 - + + -

45 P R N L 58 - + - +

46 W D L 41 - + - +

47 S S H P 51 - + - +

48 A K T P 40 + - + -

49 S P 36 + - + -

50 E R P 41 + - + -

51 M S P 71 - + - +

52 S L 59 + - + -

53 A P 40 + - + -

54 A A L 76 + - + -

55 T P 61 + - + -

Tabel 2. Dummy table

No Nama Radiografi

Lateral Fleksi Ekstensi

1 U H L4-5 12,68°

L5-S1 16,02°

0,41 mm

0,9 mm

0,16 mm

1,45 mm

2 E R A P S L4-5 8,96°

L5-S1 9,26°

2,11 mm

3,57 mm

2,31 mm

2,2 mm

3 S L4-5 11,04°

L5-S1 21,33°

5 mm

6 mm

5 mm

3,13 mm

4 S L4-5 14,84°

L5-S1 11,31°

0,11 mm

6,51 mm

0,2 mm

5,75 mm

5 N R L4-5 2,6°

L5-S1 21,7°

7,18 mm

2,71 mm

12,7 mm

8,2 mm

6 M B S L4-5 10,89°

L5-S1 16,93°

5,55 mm

1,2 mm

5,7 mm

1,3 mm

7 A B R L4-5 15,6°

L5-S1 11,98°

1,43 mm

2,4 mm

0,63 mm

3,11 mm

8 A S L4-5 7,15°

L5-S1 12,34°

1,66 mm

3,66 mm

3,66 mm

4,66 mm

9 W S J L4-5 14,51°

L5-S1 20°

1,06 mm

0,5 mm

0,34 mm

0,1 mm

10 J C L4-5 15,31°

L5-S1 15,23°

0,53 mm

0,31 mm

0,35 mm

0,02 mm

11 S L4-5 5,9° 3,3 mm 4,1 mm



48

L5-S1 12,8° 2,1 mm 10,1 mm

12 D K L4-5 7,7°

L5-S1 11,31°

4 mm

3 mm

3 mm

1,1 mm

No Nama Radiografi


13 D N L4-5 5,97°

L5-S1 0,51°

8,62 mm

5,98 mm

13,02 mm

7,8 mm

14 U L4-5 7,97°

L5-S1 10,2°

5,56 mm

1,84 mm

0,65 mm

0,5 mm

15 E L4-5 15,96°

L5-S1 20,68°

0,68 mm

0,75 mm

0,61 mm

1,29 mm

16 C L4-5 21,15°

L5-S1 22,2°

0,21 mm

1 mm

0,4 mm

0,8 mm

17 M L4-5 3,6°

L5-S1 14,93°

2,46 mm

1,72 mm

4,2 mm

1,95 mm

18 S T L4-5 5,6°

L5-S1 12,14°

7,98 mm

1,91 mm

3,5 mm

8,8 mm

19 A L4-5 4,74°

L5-S1 16,72°

3,1 mm

0,1 mm

0,1 mm

0,23 mm

20 S A L4-5 15,17°

L5-S1 13,92°

0,11 mm

2,5 mm

0,02 mm

2,02 mm

21 H L4-5 1,42°

L5-S1 10,57°

3,7 mm

1,5 mm

2,03 mm

3,5 mm

22 F L4-5 15,63°

L5-S1 16,97°

0,9 mm

1,2 mm

1.06 mm

0,9 mm

23 R L4-5 12,73°

L5-S1 5,83°

0,4 mm

0,7 mm

1,2 mm

1,5 mm

24 R L4-5 16,4°

L5-S1 21,53°

0,2 mm

0,05 mm

0,5 mm

0,9 mm

25 S L4-5 16,56°

L5-S1 5,33°

0,8 mm

2,2 mm

0,06 mm

5 mm

26 L M L4-5 11,9°

L5-S1 10,4°

0,6 mm

0,3 mm

0,01 mm

0,9 mm

27 N H L4-5 15,18°

L5-S1 21,85°

0,4 mm

0,9 mm

0,1 mm

0,3 mm

28 S L4-5 15,71°

L5-S1 15,56°

0,9 mm

0,2 mm

1 mm

0,7 mm

29 N L4-5 6,97°

L5-S1 3,56°

11,4 mm

4,2 mm

13,63 mm

10,3 mm

30 R L4-5 2,64°

L5-S1 15,32°

6,2 mm

0,6 mm

8,7 mm

0,1 mm

31 W L4-5 10,04°

L5-S1 4,69°

4,1 mm

1,2 mm

5,6 mm

0,8 mm

32 S R M T L4-5 4,29°

L5-S1 10,15°

2,9 mm

4,2 mm

3,1 mm

3,2 mm

33 R S L4-5 7,06°

L5-S1 20,01°

2,52 mm

0,4 mm

4,3 mm

0,1 mm

34 H L4-5 7,11° 2,7 mm 2,1 mm



49

L5-S1 23,12° 0,4 mm 0,6 mm

35 A L4-5 0,83°

L5-S1 5,38°

2,1 mm

3,1 mm

5,3 mm

5,3 mm

No Nama Radiografi


36

37

N S

A

L4-5 18,86°

L5-S1 20,45°

L4-5 5,10°

L5-S1 10,67°

0,4 mm

0,1 mm

9,1 mm

3,1 mm

0,8 mm

0,7 mm

9,7 mm

2,1 mm

38 D L4-5 3,49°

L5-S1 7,1°

2,2 mm

6,7 mm

5,1 mm

3,1 mm

39 S R L4-5 5,68°

L5-S1 4,16°

13,3 mm

1,8 mm

12,5 mm

1,53 mm

40 R A L4-5 10,24°

L5-S1 14,51°

6,6 mm

2,1 mm

3,2 mm

1,9 mm

41 T T L4-5 9,15°

L5-S1 12,95°

0,1 mm

0,8 mm

1,3 mm

0,2 mm

42 A I A L4-5 15,11°

L5-S1 17,85°

0,8 mm

0,8 mm

0,8 mm

0,9 mm

43 M N M L4-5 9,49°

L5-S1 11,45°

2,3 mm

2,3 mm

2,8 mm

0,4 mm

44 F L4-5 15,47°

L5-S1 22,9°

6,4 mm

0,6 mm

9,2 mm

0,2 mm

45 P R N L4-5 15,07°

L5-S1 18,7°

0,4 mm

0,9 mm

1,2 mm

0,2 mm

46 W D L4-5 18,18°

L5-S1 24,36°

1,1 mm

0,4 mm

0,6 mm

0,5 mm

47 S S H L4-5 16,3°

L5-S1 26,25°

1 mm

11,1 mm

0,3 mm

8,3 mm

48 A K T L4-5 13,63°

L5-S1 5,57°

0,2 mm

6,6 mm

1,3 mm

11,5 mm

49 S L4-5 4,21°

L5-S1 17,4°

1,7 mm

1,3 mm

4,5 mm

0,2 mm

50 E R L4-5 7,72°

L5-S1 9,42°

0,1 mm

4,4 mm

0,1 mm

2,5 mm

51 M S L4-5 17,62°

L5-S1 27,54°

0,4 mm

1,2 mm

0,7 mm

0,4 mm

52 S L4-5 16,04°

L5-S1 13°

0,2 mm

2 mm

0,8 mm

1,2 mm

53 A L4-5 2,58°

L5-S1 26,38°

2,9 mm

0,1 mm

8,9 mm

0,7 mm

54 A A L4-5 15,39°

L5-S1 12°

0,3 mm

5,5 mm

0,9 mm

8,2 mm

55 T L4-5 10,5°

L5-S1 15°

8,5 mm

0,4 mm

3,2 mm

0,5 mm



50


Documents

TINGKAT SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS RADIOGRAFI ...lib.ui.ac.id/file?file=digital/2015-4/20391108-Sp-Amelia Putri.pdf · iv KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Allah Bapa di Surga