5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan fisiologi prostat

Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak

disebelah inferior buli-buli di depan rektum dan membungkus uretra posterior.

Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang

lebih 20 gram. Kelenjar prostat yang terbagi atas beberapa zona, antara lain zona

perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler, dan zona periuretra.

Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional (Reynard J.,

2006).

Gambar 2. 1 Kelenjar prostat (Reynard J., 2006 )

Kelenjar postat merupaka organ berkapsul yang terletak dibawah kandung

kemih dan ditembus oleh uretra. Uretra yang menembus kandung kemih ini

disebut uretra pars prostatika. Lumen uretra pars prostatika dilapisi oleh epitel

transisional (Eroschenko., 2008).

2.2 Definisi Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) adalah tumor jinak yang umum yang

berkembang pada pria dan mengganggu pada pasien usia lanjut. BPH dianggap

sebagai bagian normal dari proses penuaan pada pria yang terjadi akibat produksi

6

dari hormon testosteron dan dihidrotestosteron (DHT) ( Lu Shing-Hwa., 2014).

BPH terjadi karena pertumbuhan yang berlebihan pada sel stroma pada prostat

dan kelenjar epitel yang menyebabkan pembesaran kelenjar prostat. BPH

merupakan diagnosa penyakit poliferasi sel-sel prostat dengan ditandai gejala

klinik yaitu LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) (Heidelbaugh., 2008).

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) adalah pembesaran pada organ prostat yang

sifatnya jinak, bukan suatu keganasan (kanker) atau kelanjutan dari kanker Untuk

membedakan keduanya maka diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, seperti

pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen) serum, yang merupakan salah satu

pemeriksaan laboratorium spesifik untuk mendeteksi kanker prostat (AUA

Guidelines., 2003).

2.3 Epidemiologi Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) adalah tumor jinak yang umum yang

berkembang pada pria dan mengganggu pada pasien usia lanjut. Prevalensi gejala

saluran kemih bagian bawah pada populasi umum meningkat dengan penuaan.

Prostat normal beratnya 20 ± 6 g pada pria berusia 21-30 tahun. Prevalensi BPH

patologis hanya 8% pada dekade ke-4 dari kehidupan. Namun, 50% dari

penduduk laki-laki menderita BPH patologis pada usia 51-60 tahun. Berat rata-

rata dari prostat yang diakui memiliki BPH adalah 33 ± 16 g. Pria berusia 70-79

tahun yang 4,6 kali lebih mungkin dibandingkan mereka yang berusia 40-49

tahun. Perkembangan BPH diamati dalam hal peningkatan volume prostat dan

penurunan maksimal laju aliran urin. Selain itu, perkembangan penyakit

meningkatkan risiko retensi urin akut dan operasi. Rata-rata, skor gejala prostat

internasional meningkatkan 0,18 poin / tahun, maksimal kemih laju alir penurunan

sebesar 2% / tahun, dan pertumbuhan prostat median meningkatkan 1,9% /tahun

untuk BPH. Selain itu, kejadian akumulatif dari retensi urin akut adalah 2,7% ( Lu

Shing-Hwa., 2014).

Seiring dengan bertambahnya jumlah penduduk yang semakin pesat, maka

jumlah lansia yang ada di indonesia diperkirakan akan meningkatkan pula.

Peningkatan jumlah lansia ini akan berdampak pada banyaknya angka kejadian

BPH. Prevalensi usia 41-50 tahun sebanyak 20%, pada usia 51-60 tahun sebanyak

7

50%, dan >80 tahun sekitar 90%. Angka kejadian di Indonesia sangan bervariasi

yaitu antara 24-30% dari kasus urologi yang dirawat di beberapa rumah sakit.

Contohnya adalah di RS Dr. Soetomo Surabaya terdapat 1.948 kasus BPH pada

periode 1993-2002 (Pusat Data dan Informasi Kemenkes RI., 2013).

2.4 Etiologi Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Penyebab hiperplasia prostat belum diketahui dengan pasti, ada beberapa

pendapat dan fakta yang menunjukan, ini berasal dan proses yang rumit dari

androgen dan estrogen. Dehidrotestosteron yang berasal dan testosteron dengan

bantuan enzim 5α-reduktase diperkirakan sebagai mediator utama pertumbuhan

prostat. Dalam sitoplasma sel prostat ditemukan reseptor dehidrotestosteron

(DHT). Reseptor ini jumlahnya akan meningkat dengan bantuan estrogen. DHT

yang dibentuk kemudian akan berikatan dengan reseptor membentuk DHT-

Reseptor komplek. Kemudian masuk ke inti sel dan mempengaruhi RNA untuk

menyebabkan sintesis protein sehingga terjadi proliferasi sel. Adanya anggapan

bahwa sebagai dasar adanya gangguan keseimbangan hormon androgen dan

estrogen, dengan bertambahnya umur diketahui bahwa jumlah androgen

berkurang sehingga terjadi peninggian estrogen secara relatif. Diketahui estrogen

mempengaruhi prostat bagian dalam (bagian tengah, lobus lateralis dan lobus

medius) hingga pada hiperestrinisme, bagian inilah yang mengalami hiperplasia

(Hardjowidjoto., 2000).

Beberapa hipotesis yang di duga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia

prostat adalah : (1) teori DHT, (2) adanya ketidakseimbangan antara estrogen-

testosteron, (3) interaksi antara sel stroma dan epitel prostat, (4) berkurangnya

kematian sel (apoptosis), dan (5) teori stem sel (Purnomo., 2007).

2.4.1 Teori DHT (Dehidrotestosteron)

DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan

sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dengan testosteron di dalam sel prostat oleh

enzim 5a-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk

berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada

inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi

pertumbuhan sel prostat (Purnomo., 2007).

8

2.4.2 Ketidakseimbangan Antara Estrogen-Testosteron

Pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun, sedangkan kadar

estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron relatif

meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam

terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar protat dengan cara meningkatkan sensitifitas

sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah

reseptor androgen, menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Hasil

akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel

baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada

mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar

(Purnomo., 2007).

2.4.3 Interaksi Stroma Epitel

Diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung

dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu.

Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel

stroma mensintesis growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma

itu sendiri secara intrakin atau autokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara

parakrin. Stimulasi itu dapat menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel

maupun stroma (Purnomo., 2007).

Gambar 2. 2 Aktivitas Hormon Testosteron Dalam Sel Stroma Dan Sel Epitel

Pada BPH ( Roehrborn., 2008)

9

2.4.4 Berkurangnya Kematian Sel Prostat

Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme

fisiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis

terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang mengalami

apoptosis akan difagositosis oleh sel-sel di sekitarnya kemudian di degradasi oleh

enzim lisosom. Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju

proliferasi sel dengan kematian sel. Pertumbuhan prostat sampai prostat dewasa,

penambahan jumlah sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang.

Berkurangnya jumlah sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan sel-sel

prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan

pertambahan massa prostat tersebut (Purnomo., 2007).

2.4.5 Stem Sel

Untuk mengganti sel-sel yang mengalami apoptosis, akan dibentuk sel

baru. Di kelenjar prostat adanya sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan

berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini bergantung pada keberadaan

hormon androgen, jika hormon ini kadarnya menurun seperti pada kastrasi, dapat

terjadi apoptosis. Terjadinya proliferasi sel pada BPH diakibatkan ketidaktepat

aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan pada sel stroma

maupun sel epitel (Purnomo., 2007).

Hormon EGF : Epidermal Growth Factor

Hormon TGF-β : Transforming growth factor β

Hormon IGF : Insulin-like Growth Factor

Gambar 2. 3 Perbandingan Homeostasis Pada Kelenjar Prostat Normal Dengan

Ketidakseimbangan Pada BPH (Roehrborn., 2008)

10

2.5 Patofisiologi Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Gambar 2. 4 Patofisiologi BPH (Herbert L., 2004)

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars

prostatika dan akan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan

peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus

berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus

ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot

detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase

penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi. Perubahan struktur pada buli-

buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah

atau Lower Urinary Tract Symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-

gejala prostatismus (Amalia., 2007).

2.6 Faktor Penyebab Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya BPH menurut (Amalia., 2007)

adalah :

2.6.1 Kadar Hormon

Kadar hormon testosteron yang tinggi berhubungan dengan peningkatan

risiko BPH. Testosteron akan diubah menjadi androgen yang lebih poten yaitu

11

dihydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5a-reductase, yang memegang peran

penting dalam proses pertumbuhan sel-sel prostat.

2.6.2 Usia

Pada usia tua terjadi kelemahan umum termasuk kelemahan pada buli (otot

detrusor) dan penurunan fungsi persarafan. Perubahan karena pengaruh usia tua

menurunkan kemampuan buli-buli dalam mempertahankan aliran urin pada proses

adaptasi oleh adanya obstruksi karena pembesaran prostat, sehingga menimbulkan

gejala. Testis menghasilkan beberapa hormon seks pria, yang secara keseluruhan

dinamakan androgen. Hormon tersebut mencakup testosteron, dihidrotestosteron

dan androstenesdion. Testosteron sebagian besar dikonversikan oleh enzim 5-alfa-

reduktase menjadi dihidrotestosteron yang lebih aktif secara fisiologis di jaringan

sasaran sebagai pengatur fungsi ereksi. Tugas lain testosteron adalah pemacu

libido, pertumbuhan otot dan mengatur deposit kalsium di tulang. Sesuai dengan

pertambahan usia, kadar testosteron mulai menurun secara perlahan pada usia 30

tahun dan turun lebih cepat pada usia 60 tahun keatas.

2.6.3 Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga pada penderita BPH dapat meningkatkan risiko

terjadinya kondisi yang sama pada anggota keluarga yang lain. Semakin banyak

anggota keluarga yang mengidap penyakit ini, semakin besar risiko anggota

keluarga yang lain untuk dapat terkena BPH. Bila satu anggota keluarga mengidap

penyakit ini, maka risiko meningkat 2 kali bagi yang lain. Bila 2 anggota

keluarga, maka risiko meningkat menjadi 2-5 kali.

2.7 Manifestasi Klinis Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun

keluhan diluar saluran kemih. Tanda dan gejala dari BPH yaitu : keluhan pada

saluran kemih bagian bawah, gejala pada saluran kemih bagian atas, dan gejala di

luar saluran kemih (Purnomo., 2007).

2.7.1 Keluhan Pada Saluran Kemih Bagian Bawah

a. Gejala obstruksi meliputi : Retensi urin (urin tertahan dikandung kemih

sehingga urin tidak bisa keluar), sulit memulai miksi (hesitancy), pancaran buang

air kecil lemah (weak stream) , kencing terputus-putus (Intermitency), merasa

12

belum selesai berkemih (sense of residual urine), rasa ingin buang air kecil lagi

sesudah buang air kecil (double voiding), dan keluarnya sisa urin pada akhir

berkemih (terminal dribling).

b. Gejala iritatif meliputi : frekuensi buang air kecil yang tidak normal

(poliuria), buang air kecil dengan frekuensi yang berlebihan pada malam hari

(nocturia), sulit menahan buang air keci (urgency), rasa sakit saat buang air kecil

(disuria) dan buang air kecil yang berdarah (hematuria).

2.7.2 Keluhan Pada Saluran Kemih Bagian Atas

Keluhan akibat hiperplasia prostat pada saluran kemih bagian atas berupa

adanya gejala obstruksi, seperti nyeri pinggang, benjolan dipinggang (merupakan

tanda dari hidronefrosis), atau demam yang merupakan tanda infeksi atau

urosepsis.

2.7.3 Keluhan Diluar Saluran Kemih

Pasien datang diawali dengan keluhan penyakit hernia inguinalis atau

hemoroid. Timbulnya penyakit ini dikarenakan sering mengejan pada saat miksi

sehingga mengakibatkan tekanan intra abdominal. Adapun gejala dan tanda lain

yang tampak pada pasien BPH, pada pemeriksaan prostat didapati membesar,

kemerahan, dan nyeri tekan, keletihan, anoreksia, mual dan muntah, rasa tidak

nyaman pada epigastrik, dan gagal ginjal dapat terjadi dengan retensi kronis dan

volume residual yang besar.

2.8 Diagnosa dan Pemeriksaan Klinik Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Diagnosis BPH dapat ditegakkan berdasarkan atas berbagai pemeriksaan

awal dan pemeriksaan tambahan. Jika fasilitas tersedia, pemeriksaan awal harus

dilakukan oleh setiap dokter yang menangani pasien BPH, sedangkan

pemeriksaan tambahan yang bersifat penunjang dikerjakan jika ada indikasi untuk

melakukan pemeriksaan itu. Pemeriksaan untuk mendiagnosis BPH yaitu :

2.8.1 Anamnesis

Pemeriksaan awal terhadap pasien BPH adalah melakukan anamnesis atau

wawancara yang cermat guna mendapatkan data tentang riwayat penyakit yang

dideritanya. Anamnesis itu meliputi :

o Keluhan yang dirasakan dan seberapa lama keluhan itu telah mengganggu

13

o Riwayat penyakit lain dan penyakit pada saluran urogenitalia (pernah

mengalami cedera, infeksi, atau pembedahan)

o Riwayat kesehatan secara umum dan keadaan fungsi seksual

o Obat-obatan yang saat ini dikonsumsi yang dapat menimbulkan keluhan miksi

o Tingkat kebugaran pasien yang mungkin diperlukan untuk tindakan

pembedahan.

Salah satu pemandu yang tepat untuk mengarahkan dan menentukan adanya

gejala obstruksi akibat pembesaran prostat adalah International Prostate Symptom

Score (IPSS) (AUA Guidelines., 2003).

International Prostate Skoring System (IPSS) adalah Untuk menentukan

derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan penentuan jenis pengobatan

BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan BPH, dibuatlah suatu skoring

yang valid dan reliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya skor

International Prostate Skoring System (IPSS) yang diambil berdasarkan skor

American Urological Association (AUA). Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan.

Pasien diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan obstruksi dan iritatif mereka

dengan skala 0-5. Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-7 ringan, 8-19

sedang, dan 20-35 berat.

Tabel II. 1 skor International Prostate Skoring System (IPSS) ( AUA., 2003)

Dalam satu bulan

terakhir

0 1 2 3 4 5

Skor Tidak

pernah

Kurang

dari sekali

dari 5 kali

kejadian

Kurang

dari

separuh

kejadian

Kurang

lebih

separuh

dari

kejadian

Lebih dari

separuh

dari

kejadian

Hampir

selalu

1.Frekuensi:

Apakah ada gejala

ingin kencing

kembali sebelum 2

jam ?

0 1 2 3 4 5

2.Urgensi: Apakah

ada gejala sulit

menahan kencing

atau celana

menjadi basah

sebelum sampai

wc ?

0 1 2 3 4 5

3.Nokturi:

seberapa sering

kencing saat

malam?

0 1 2 3 4 5

14

Lanjutan Tabel II.1 Halaman 13

Dalam satu bulan

terakhir

0 1 2 3 4 5

Skor Tidak

pernah

Kurang

dari sekali

dari 5 kali

kejadian

Kurang

dari

separuh

kejadian

Kurang

lebih

separuh

dari

kejadian

Lebih dari

separuh

dari

kejadian

Hampir

selalu

4. Weak stream :

Apakah ketika

kencing

pancarannya jatuh

di kaki?

0 1 2 3 4 5

5.Residual:Apakah

terasa ada sisa

setelah kencing?

0 1 2 3 4 5

6.Straining:Sebera

pa sering anda

mengedan pada

saat berkemih?

0 1 2 3 4 5

0

Tidak

pernah

1

satu kali

2

dua kali

3

tiga kali

4

empat

kali

5

lima kali

7.Intermittency:

Seberapa sering

anda harus

memulai kembali

kencing pada saat

proses berkemih?

0 1 2 3 4 5

Total skor IPSS

Skor

0-7 = ringan

8-19 = Sedang

20-35 = berat

Kualitas hidup dari

gejala urin Senang Puas

Sangat

puas

Campuran

antara

puas dan

puas

Sangat

tidak puas

Tidak

bahagia

Buruk

sekali

8. dengan keluhan

seperti ini

bagaimanakah

anda menikmati

hidup ini?

0 1 2 3 4 5 6

2.8.2 Pemeriksaan Fisik

Colok dubur atau digital rectal examination (DRE) merupakan pemeriksaan

yang penting pada pasien BPH, disamping pemeriksaan fisik pada regio

suprapubik untuk mencari kemungkinan adanya distensi buli-buli. Dari

pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran prostat,

15

konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari

keganasan prostat. Mengukur volume prostat dengan DRE cenderung rendah

daripada pengukuran dengan metode lain, sehingga jika prostat teraba besar,

hampir pasti bahwa ukuran sebenarnya memang besar. Kecurigaan suatu

keganasan pada pemeriksaan colok dubur, ternyata hanya 26-34% yang positif

kanker prostat pada pemeriksaan biopsi. Sensitifitas pemeriksaan ini dalam

menentukan adanya karsinoma prostat sebesar 33%. Perlu dinilai keadaan

neurologis, status mental pasien secara umum dan fungsi neuromusluler

ekstremitas bawah (Roehrborn CG et al., 2001).

2.8.3 Urinalisa

Pemeriksaan urinalisa dapat mengungkapkan adanya leukosituria dan

hematuria. BPH yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih, batu

buli-buli atau penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, di antaranya seperti

karsinoma buli-buli, pada pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya kelainan.

Untuk itu pada kecurigaan adanya infeksi saluran kemih perlu dilakukan

pemeriksaan kultur urine, dan kalau terdapat kecurigaan adanya karsinoma buli-

buli perlu dilakukan pemeriksaan sitologi urine (AUA Guidelines., 2003).

2.8.4 Pemeriksaan Fungsi Ginjal

Obstruksi infravesika akibat BPH menyebabkan gangguan pada traktus

urinarius bawah ataupun bagian atas. Dikatakan bahwa gagal ginjal akibat BPH

terjadi sebanyak 0,3-30% dengan rata-rata 13,6%. Gagal ginjal menyebabkan

resiko terjadinya komplikasi pasca bedah (25%) lebih sering dibandingkan dengan

tanpa disertai gagal ginjal (17%), dan mortalitas menjadi enam kali lebih banyak.

Pasien LUTS yang diperiksa ultrasonografi didapatkan dilatasi sistem pelvikalises

0,8% jika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak 18,9% jika terdapat

kelainan kadar kreatinin serum. Oleh karena itu pemeriksaan faal ginjal ini

berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada

saluran kemih bagian atas (de la Rossette., 2001).

2.8.5 Pemeriksaan PSA (Prostate Specific Antigen)

PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ spesifik tetapi bukan

kanker spesifik. Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit

dari BPH, dalam hal ini jika kadar PSA tinggi berarti: (a) pertumbuhan volume

prostat lebih cepat, (b) keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek, dan (c)

16

lebih mudah terjadinya retensi urine akut. Pertumbuhan volume kelenjar prostat

dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA. Makin tinggi kadar PSA makin cepat

laju pertumbuhan prostat. Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami

peningkatan pada keradangan, setelah biopsi prostat atau TURP, pada retensi

urine akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua (Roehrborn et

al., 2000).

2.9 Penatalaksanaan Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Tidak semua pasien BPH perlu menjalani tindakan medik. Kadang-kadang

mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan

terapi apapun atau hanya dengan nasehat dan konsultasi saja. Namun di antara

mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medika mentosa atau tindakan

medik yang lain karena keluhannya semakin parah.

Tujuan terapi pada pasien BPH adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2)

meningkatkan kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4)

mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume

residu urine setelah miksi, dan (6) mengurangi progesifitas penyakit. Hal ini dapat

dicapaidengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan endourologi yang

kurang invasif. (Purnomo., 2007).

Tabel II. 2 Penatalaksanaan Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Watchful Waiting

Medical Therapies

Alpha-Blockers

Alfuzosin

Doxazosin

Tamsulosin

Terazosin

5- Alpha-reductase inhibitors (5-ARIs)

Dutasteride

Finasteride

Minimally Invasive Therapies

Transurethral needle ablation (TUNA)

Transurethral microwave thermotherapy (TUMT)

Surgical Therapies Open prostatectomy

Transurethral holmium laser ablation of the prostate (HoLAP)

Transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)

Holmium laser resection of the prostate (HoLRP)

Photoselective vaporization of the prostate (PVP)

Transurethral incision of the prostate (TUIP)

Transurethral vaporization of the prostate (TUVP)

Transurethral resection of the prostate (TURP)

17

2.9.1 Watchfull Waiting

Watchful waiting adalah strategi manajemen yang lebih disukai untuk pasien

dengan gejala ringan. Ini juga merupakan pilihan yang tepat untuk pria dengan

gejala sedang sampai berat yang belum mengalami komplikasi dari LUTS dan

BOO (misalnya, insufisiensi ginjal, retensi urin atau infeksi berulang). Watchful

waiting adalah strategi manajemen di mana pasien dipantau oleh dokter, namun

saat ini tidak menerima intervensi aktif untuk BPH. Watchful waiting mungkin

merupakan pilihan pengobatan pasien bahkan jika ia memiliki skor AUA-SI yang

tinggi. Distress gejala dapat dikurangi dengan langkah-langkah sederhana seperti

mengurangi asupan cairan pada waktu tidur dan menurunkan kafein dan asupan

alkohol. Langkah-langkah untuk mengurangi risiko, seperti medis intervensi,

dapat ditawarkan tergantung pada keadaan.( American guidelines., 2010).

2.9.2 Medical Therapies (Medikamentosa)

Pasien BPH bergejala biasanya memerlukan pengobatan bila telah mencapai

tahap tertentu. Pada saat BPH mulai menyebabkan perasaan yang mengganggu,

apalagi membahayakan kesehatannya, direkomendasikan pemberian

medikamentosa. Dalam menentukan pengobatan perlu diperhatikan beberapa hal,

yaitu dasar pertimbangan terapi medikamentosa, jenis obat yang digunakan,

pemilihan obat, dan evaluasi selama pemberian obat. Dengan memakai skoring

IPSS dapat ditentukan kapan seorang pasien memerlukan terapi. Sebagai patokan

jika skoring >7 berarti pasien perlu mendapatkan terapi medikamentosa atau

terapi lain. Tujuan terapi medikamentosa adalah untuk: (1) mengurangi resistensi

otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika

dengan obat-obatan penghambat adrenergik alfa (adrenergik alfa bloker) dan (2)

mengurangi volume prostat sebagai komponen statik dengan cara menurunkan

kadar hormone terstosteron/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5α-

reduktase (Purnomo., 2007). Jenis obat yang digunakan adalah :

1. Antagonis adrenergik reseptor α yang dapat berupa:

a. Preparat non selektif: fenoksibenzamin

b. Preparat selektif masa kerja pendek: prazosin, afluzosin, dan indoramin

c. Preparat selektif masa kerja lama: doksazosin, terazosin, dan tamsulosin

2. Inhibitor 5α-redukstase, yaitu finasteride dan dutasteride

18

2.9.2.1 Alpha-Blockers

Pengobatan dengan antagonis adrenergik α bertujuan menghambat kontraksi

otot polos prostat sehingga mengurangi resistensi tonus leher buli-buli dan uretra.

Fenoksibenzamine adalah obat antagonis adrenergik-α non selektif yang pertama

kali diketahui mampu memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan

miksi. Namun obat ini tidak disenangi oleh pasien karena menyebabkan

komplikasi sistemik yang tidak diharapkan, di antaranya adalah hipotensi postural

dan menyebabkan penyulit lain pada sistem kardiovaskuler. Beberapa golongan

obat antagonis adrenergik α1 yang selektif mempunyai durasi obat yang pendek

(short acting) di antaranya adalah prazosin yang diberikan dua kali sehari, dan

long acting yaitu, terazosin, doksazosin, dan tamsulosin yang cukup diberikan

sekali sehari. Dibandingkan dengan plasebo, antagonis adrenergik-α terbukti dapat

memperbaiki gejala BPH, menurunkan keluhan BPH yang mengganggu,

meningkatkan kualitas hidup (QoL), dan meningkatkan pancaran urine. Rata-rata

obat golongan ini mampu memperbaiki skor gejala miksi hingga 30-45% atau 4-6

poin skor IPSS dan Qmax hingga 15-30% dibandingkan dengan sebelum terapi.

Berbagai jenis antagonis adrenergik α menunjukkan efek yang hampir sama dalam

memperbaiki gejala BPH. Meskipun mempunyai efektifitas yang hampir sama,

namun masing-masing mempunyai tolerabilitas dan efek terhadap sistem

kardiovaskuler yang berbeda. Efek terhadap sistem kardiovaskuler terlihat sebagai

hipotensi postural, dizzines, dan asthenia yang seringkali menyebabkan pasien

menghentikan pengobatan (AUA Guidelines., 2003).

2.9.2.2 5-Alpha-Reductase Inhibitors (5-ARIs)

Finasteride adalah obat inhibitor 5-α reduktase pertama yang dipakai untuk

mengobati BPH. Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan

dihidrotestosteron (DHT) dari testosteron, yang dikatalisis oleh enzim 5α-

redukstase di dalam sel-sel prostat. Beberapa uji klinik menunjukkan bahwa obat

ini mampu menurunkan ukuran prostat hingga 20-30%, meningkatkan skor gejala

sampai 15% atau skor AUA hingga 3 poin, dan meningkatkan pancaan urine. Efek

maksimum finasteride dapat terlihat setelah 6 bulan. Efek finasteride terhadap

pasien BPH, didapatkan bahwa pemberian finasteride 5 mg per hari selama 4

tahun ternyata mampu menurunkan volume prostat, meningkatkan pancaran urine,

menurunkan kejadian retensi urine akut, dan menekan kemungkinan tindakan

19

pembedahan hingga 50%. Finasteride digunakan bila volume prostat >40 cm3.

Efek samping yang terjadi pada pemberian finasteride ini minimal, di antaranya

dapat terjadi impotensia, penurunan libido, ginekomastia, atau timbul bercak-

bercak kemerahan di kulit. Finasteride dapat menurunkan kadar PSA sampai 50%

dari harga yang semestinya sehingga perlu diperhitungkan pada deteksi dini

kanker prostat (AUA Guidelines., 2003).

2.9.3 Terapi Intervensi

2.9.3.1 Minimally Invasive Therapies

2.9.3.1.1 Transurethral Needle Ablation (TUNA)

Yaitu dengan menggunakan gelombang radio yang berfrekuensi tinggi

untuk menghasilkan ablasi termal pada prostat. Cara ini baik untuk tujuan

menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif dan mekanisme

ejakulasi dapat dipertahankan (Mc Vary et al., 2010).

2.9.3.1.2 Transurethral microwave thermotherapy (TUMT)

Memanaskan kelenjar periuretral yang membesar dengan gelombang mikro

(microwave) yaitu gelombang ultrasonik sehingga terjadi vakuolisasi dan nekrosis

jaringan prostat, selain itu akan menurunkan tonus otot polos dan kapsul prostat

sehingga tekanan uretra menurun sehingga obstruksi berkurang. Prinsip ini

dengan memasang karteter dimana proximal dari balon dipasang atena pemanas

yang baru dipanaskan dengan gelombang mikro melalui kabel kecil yang berada

di dalam karteter (Mc Vary et al., 2010).

2.9.3.2 Surgical Therapies (Terapi Pembedahan)

Intervensi bedah merupakan alternatif pengobatan yang tepat untuk pasien

dengan LUTS dan untuk pasien yang telah mengembangkan AUR atau

komplikasi yang berhubungan dengan BPH lainnya. Operasi adalah pilihan yang

paling invasif untuk manajemen BPH dan umumnya, pasien akan gagal memiliki

terapi medis sebelum melanjutkan dengan operasi. Namun, terapi medis tidak

dapat dilihat sebagai persyaratan karena beberapa pasien mungkin ingin mengejar

terapi yang paling efektif sebagai pengobatan primary jika gejala mereka sangat

mengganggu. Seperti alternatif pengobatan lain, keputusan untuk memilih operasi

sebagai alternatif pengobatan sendiri dilihat berdasarkan pengobatan risiko vs

manfaat. Pedoman 2003 mengakui bahwa TURP tetap menjadi patokan untuk

20

terapi. Sebagai tambahannya yaitu prostatektomi terbuka, pilihan operasi untuk

manajemen BPH meliputi:

2.9.3.2.1 Open Prostatectomy

Prostatektomi terbuka merupakan cara yang paling tua, paling invasif, dan

paling efisien di antara tindakan pada BPH yang lain dan memberikan perbaikan

gejala BPH 98%. Pembedahan terbuka ini dikerjakan melalui pendekatan

transvesikal. Pendekatan transvesika hingga saat ini sering dipakai pada BPH

yang cukup besar disertai dengan batu buli-buli multipel, divertikula yang besar,

dan hernia inguinalis. Pembedahan terbuka dianjurkan pada prostat volumenya

diperkirakan lebih dari 80-100 cm3. Dilaporkan bahwa prostatektomi terbuka

menimbulkan komplikasi striktura uretra dan inkontinensia urine yang lebih

sering dibandingkan dengan TURP ataupun TUIP (AUA Guidelines., 2003).

2.9.3.2.2 Transurethral holmium laser ablation of the prostate (HoLAP)

Laser holmium: YAG yang digunakan untuk mengobati jaringan prostatik

transuretral menggunakan sebuah laser fiber 550 mikron dalam sebuah mode

noncontact. Teknologi ini memberikan laser energi di panjang gelombang

inframerah dari 2120 nm yang diserap oleh air dan menghasilkan suatu penetrasi

optik sebesar 0,4 mm. HoLAP prosedur dimaksudkan untuk menjadi sebanding

dengan TURP (Mc Vary et al., 2010).

2.9.3.2.3 Transurethral holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)

Holmium laser telah digunakan untuk adenoma prostat, memisahkan

adenoma dari kapsul bedah, dari puncak ke basis setiap lobus median telah

dibebaskan dari leher kandung kemih. Biasanya, teknologi ini digunakan untuk

kelenjar besar yang sebelumnya telah diobati dengan pembedahan prostatektomi

terbuka. pada kurva pembelajaran untuk HoLEP menjadi lebih hebat dibanding

dengan beberapa teknologi (Mc Vary et al., 2010).

2.9.3.2.4 Holmium laser resection of the prostate (HoLRP)

Adenoma prostat direseksi menggunakan serat holmium laser dan khusus

diadaptasi dari resectoscope. Data menunjukkan bahwa pada jangka menengah,

perbaikan gejala diperoleh setelah HoLRP digunakan, dan sebanding dengan yang

diperoleh setelah TURP, dengan risiko sedikit berkurang dari perdarahan (Mc

Vary et al., 2010).

2.9.3.2.5 Photoselective vaporization of the prostate (PVP)

21

PVT adalah bentuk prostatektomi transurethral dilakukan dengan

menggunakan fiber 600 mikron dalam mode noncontact. Perbedaan utama dari

HoLAP adalah panjang gelombang dari 532 nm (dalam spektrum yang terlihat

hijau) yang diserap oleh air irigasi dan hemoglobin mengakibatkan kedalaman

penetrasi optik sebesar 0,8 mm. Singkatan lain untuk prosedur ini, KTP (kalium

tintanyl fosfat) dan LBO (lithium borat), tujuan PVT adalah untuk menciptakan

TURP seperti rongga setelah terablasi berbagai lobus prostat ke kapsul bedah.

Skor gejala meningkat secara konsisten di semua studi, seperti scor QoL dan scor

maksimum aliran urin (Mc Vary et al., 2010).

2.9.3.2.6 Transurethral incision of the prostate (TUIP)

TUIP merupakan tindakan operasi yang mempunyai efek samping yang

lebih minimal dibandingkan dengan terapi TURP. Cara kerjanya dengan

melakukan mono insisi atau bilateral insisi yang menggunakan pisau colling yang

dimulai dari muara ureter, leher buli-buli sampai ke verumontanum. Insisi

dilakukan diperdalam hingga ke kapsula prostat. Cara ini dilakukan jika protat

berukuran <30 gram. Pada pasien yang tepat, pada TUIP hasil dalam derajat

perbaikan gejala setara dengan yang dicapai setelah TURP (Donnell., 2004).

2.9.3.2.7 Transurethral vaporization of the prostate (TUVP)

Transurethral electrovaporization adalah adaptasi dari perangkat lama,

penguapan dilakukan denagn cara menggunakan rol bola elektroda atau alat

penggulung yang memaparkan suhu yang spesifik terhadap jaringan prostat

sehingga sel tumor mengalami lisis dan cairan intrasel menguap. Dibandingkan

dengan TURP, TUVP lebih menguntungkan berdasarkan pada peningkatan gejala

jangka pendek laju aliran kemih, dan indeks QoL. Reoperasi dengan TUVP lebih

tinggi dari pada dengan TURP (Mc Vary et al., 2010).

2.9.3.2.8 Transurethral resection of the prostate (TURP)

Gambar 2. 5 TURP Pada BPH (Reynard J., 2006)

22

TURP melibatkan operasi pengangkatan bagian dalam prostat ini melalui

pendekatan endoskopik melalui uretra, tanpa sayatan kulit eksternal. Secara

historis, prosedur ini adalah yang paling umum pengobatan aktif untuk gejala

BPH tetapi morbiditas potensial, keinginan untuk mempersingkat pemakaian

kateter dan tekanan untuk mengurangi waktu tinggal di rumah sakit telah

mendorong pengembangan prosedur alternatif. Salah satu komplikasi yang unik

dari TURP adalah sindrom TUR, pengenceran hiponatremia yang terjadi ketika

solusi irigasi diserap ke dalam aliran darah. Komplikasi lain yang telah dilaporkan

di lebih dari 5% dari pasien termasuk (dalam urutan frekuensi): disfungsi ereksi

(yang mungkin tidak dalam semua kasus bisa dihubungkan dengan operasi);

gejala iritasi kemih, leher kandung kemih kontraktur, kebutuhan untuk transfusi

darah, ISK, dan hematuria (Mc Vary et al., 2010).

Sebuah guideline penatalaksanaan klinis BPH (2015) juga menyatakan

bahwa Secara umum, TURP dapat memperbaiki gejala BPH hingga 90% dan

meningkatkan laju pancaran urine hingga 100%. Penyulit dini yang dapat terjadi

pada saat TURP bisa berupa perdarahan yang memerlukan transfusi ( 0-9%),

sindrom TUR (0-5%), AUR (0-13,3%), retensi bekuan darah (0-39%), dan infeksi

saluran kemih (0-22%).

2.10 Tinjauan Infeksi

2.10.1 Infeksi Nosokomial

Infeksi nosokomial merupakan infeksi yang didapat pasien setelah 3x24 jam

setelah dilakukan perawatan di rumah sakit. Salah satu jenis infeksi nosokomial

yang sering terjadi adalah infeksi saluran kemih. Infeksi nosokomial saluran

kemih paling sering disebabkan oleh pemasangan dower kateter yaitu sekitar

40%. Dalam beberapa studi prospek, telah dilaporkan bahwa tingkat ISK yang

berhubungan dengan pemasangan dower kateter berkisar antara 9% - 23%.

Menurut literatur lain didapatkan pemasangan dower kateter mempunyai dampak

terhadap 80% terjadinya infeksi saluran kemih (Heather, M. And Hannie, G.,

2001).

Di Negara-negara berkembang termasuk Indonesia, kejadian infeksi

nosokomial jauh lebih tinggi. Menurut penelitian yang dilakukan di dua kota besar

Indonesia didapatkan angka kejadian infeksi nosokomial sekitar 39%-60%. Di

23

Negara-negara berkembang terjadinya infeksi nosokomial tinggi karena

kurangnya pengawasan, praktek pencegahan yang buruk, pemakaian sumber

terbatas yang tidak tepat dan rumah sakit yang penuh sesak oleh pasien

(Sumaryono. 2005). Data survey yang dilakukan oleh kelompok peneliti AMRIN

(Anti Microbal Resistance In Indonesia ), di RSUP Dr. Kariadi Semarang tahun

2002, angka kejadian infeksi luka operari profunda (Deep Incisional) sebesar 3%,

infeksi aliran darah primer (plebitis) sebesar 6% dan infeksi saluran kemih

merupakan angka kejadian yang paling tinggi yaitu sebesar 11%. Infeksi

nosokomial saluran kemih dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu faktor

hospes (penerima), agent infeksi (kuman / mikroorganisme), faktor durasi atau

lama pemasangan dower kateter dan faktor prosedur (pemasangan dan

perawatan). Salah satu upaya untuk menekan angka kejadian infeksi nosokomial

saluran kemih adalah dengan melakukan perawatan dower kateter dengan kualitas

yang baik sesuai dengan standar operasinal perawatan kateter dan prosedur

pencegahan infeksi (Schaffer., 2000).

2.10.2 Infeksi Saluran Kemih

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang dipakai untuk

menyatakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih (Purnomo., 2007).

ISK simples adalah ISK yang normal tanpa kelainan struktural maupun fungsional

saluran kemih, dan ISK kompleks adalah dengan ditemukannya kelainan anatomis

maupun fungsional saluran kemih yang menyebabkan aliran balik atau refluk

(Samirah et al., 2006). Infeksi saluran kemih dapat terjadi baik di pria maupun

wanita dari semua umur, dan dari kedua jenis kelamin ternyata wanita lebih sering

menderita infeksi dari pada pria. Angka kejadian bakteri di wanita meningkat

sesuai dengan bertambahnya usia dan aktifitas seksual. Di kelompok wanita yang

tidak menikah angka kejadian ISK lebih rendah dibandingkan dengan kelompok

yang sudah menikah. Lebih kurang 35% kaum wanita selama hidupnya pernah

menderita ISK akut dan umur tersering adalah di kelompok umur antara 20-50

tahun. Infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh berbagai macam

mikroorganisme, terbanyak adalah bakteri. Penyebab lain meskipun jarang

ditemukan adalah jamur, virus, klamidia, parasit, mikobakterium. Didasari hasil

pemeriksaan biakan air kemih kebanyakan ISK disebabkan oleh bakteri negatif

Gram aerob yang biasa ditemukan di saluran pencernaan (Enterobacteriaceae),

24

dan jarang disebabkan oleh bakteri anaerob. Penelitian di laboratorium RS dr.

Wahidin Sudirohusodo, Escherichia coli adalah bakteri penyebab infeksi saluran

kemih paling banyak ditemukan dengan persentase sebesar 39,4%, diikuti dengan

Klebsiella pneumonia di urutan kedua dengan persentase sebesar 26,3% (Samirah

et al., 2006).

2.10.3 Infeksi Luka Operasi

Infeksi luka operasi adalah infeksi pada tempat didaerah luka setelah

tindakan bedah. infeksi luka operasi dibagi atas insisi superfisial (kulit dan

jaringan sekitar), insisi dalam (otot dan fasia), dan organ/ruang (Anaya dan

Dellinger., 2008). Banyak faktor penyebab terjadinya infeksi luka operasi. Faktor

host juga berkontribusi dalam perkembangan infeksi luka operasi. Infeksi luka

operasi disebabkan oleh kontaminasi bakteri dari tempat bedah, yang mana dapat

terjadi dengan berbagai cara diantaranya: kerusakan dinding viskus berongga,

bakteri flora normal pada kulit, dan teknik bedah steril yang buruk sehingga dapat

menyebabkan kontaminasi eksogen dari tim bedah, perlatan, atau lingkungan

sekitar (Kulaylat dan Dayton., 2008).

Faktor bakteri termasuk virulensi dan jumlah bakteri ditempat bedah.

Keparahan infeksi dipengaruhi oleh toksin yang dihasilan oleh mikroorganisme

dan kemampuan untuk resisten terhadap fagosit dan juga perusakan intrasel.

Mengenal mikrobiologi penyebab infeksi luka operasi adalah penting untuk

menentukan terapi empirik untuk mengatasi infeksi pasien secara spesifik. (Anaya

dan Dellinger, 2008). Tindakan pembedahan (operasi) dalam Ilmu Bedah

berdasarkan pada tingkat kontamnasi atau resiko infeksi, dibagi menjadi empat

klasifiksi secara bertingkat yaitu operasi bersih, operasi bersih terkontaminasi,

operasi terkontaminasi, operasi kotor.

2.10.4 Bedah Urologi

Tetapi pembedahan (operasi) adalah terapi yang tepat sebagai alternatif

untuk pasien dengan gejala LUTS sedang atau parah serta untuk pasien dengan

retensi urin akut. TURP adalah prosedur pembedahan bersih terkontaminasi pada

kasus Benign Prostatic Hyperplasia (BPH), komplikasi TURP meliputi

hematuria, disuria, demam dan bakteriuria. Infeksi Saluran Kemih (ISK) pasca

operasi disebabkan oleh bakteri uretra. Salah satu langkah untuk meminimalkan

resiko infeksi adalah dengan cara pemberian antibiotik (Joice et al., 2008).

25

Prosedur bedah pada traktus urinarius pada kasus BPH, termasuk dalam

bedah bersih terkontaminasi. Resiko terjadinya infeksi ditandai dengan adanya

inflamasi pada jaringan yang mengalami infeksi. Inflamasi terjadi karena adanya

interaksi pertumbuhan sel stroma pada prostat dengan respon imun tubuh pasien

(Anonim., 2006). Indikasi penggunaan antibiotik profilaksis didasarkan kelas

operasi, yaitu bersih terkontaminasi. Pemberian antibiotik sebelum, saat dan

hingga 24 jam pasca operasi pada kasus yang secara klinis tidak didapatkan tanda-

tanda infeksi dengan tujuan untuk mencegah terjadi infeksi luka operasi. Prinsip

penggunaan antibiotik profilaksis selain tepat dalam pemilihan jenis juga

mempertimbangkan konsentrasi antibiotik dalam jaringan saat mulai dan selama

operasi berlangsung (Kemenkes RI, 2011).

Tabel II. 3 Rekomendasi Antibiotik Profilaksis Perioperatif Urologi (AUA

Guidelines., 2008) Prosedur Organisme Indikasi

Profilak

sis

Antibiotik Pilihan Antibiotik Alternatif Durasi

Terapi

Instrumen pada traktus urinarius bagian bawah

Pemasanga

n karteter

pada

urinaria

E.coli, proteus

sp., Klebsiella sp.,

Enterococus

-kultur

urin

negatif

-resiko

ringan

- fluorokuinolon

-Trimetropim-

Sulfametozaxol

-Aminoglikosida ±

Ampisilin

- sefalosporin

generasi ke- 1 dan 2

- Amoksiklav

24

jam

Uretrosisto

skopi,

sistgrafi,

dan

urodinamik

E.coli, proteus

sp., Klebsiella sp.,

Enterococus

-resiko

ringan

‡,§

- fluorokuinolon

-Trimetropim-

Sulfametozaxol

-Aminoglikosida ±

Ampisilin

- sefalosporin

generasi ke 1 dan 2

Amoksisilin/Clafulan

at

24

jam

Uretrosisto

skopi,

dengan

manipulasi

E.coli, proteus

sp., Klebsiella sp.,

Enterococus

-resiko

tinggi

- fluorokuinolon

-Trimetropim-

Sulfametozaxol

-Aminoglikosida ±

Ampisilin

- sefalosporin

generasi ke- 1 dan 2

-

Amoksisilin/Clafulan

at

24

jam

Prostate

brachythe

rapy or

Cryothera

py

S.aureus,

koagulase

negative Staph.

Sp., strep. Sp

-tidak

pasti

-sefalosporin

generasi ke-1

- clindamisin 24

jam

TURP E. coli,

Klebsiella sp.,

Enterobacter,

Fluorokuinolon

sefalosporin

generasi ke- 1

dan 2 dan 3

-Trimetropim-

Sulfametozaxol

-aminoglikosida

24

jam

26

Lanjutan Tabel II. 3 Halaman 25

Prosedur Organisme Indikasi

Profilak

sis

Antibiotik

Pilihan

Antibiotik

Alternatif

Durasi

Terapi

Instrumen pada traktus urinarius bagian bawah

Litholapa

xy

E.coli, proteus

sp., Klebsiella

sp., Enterococus

Jika

terdapat

resiko

fluorokuinolon

-Trimetropim-

Sulfametozaxol

-Aminoglikosida ±

Ampisilin

- sefalosporin

generasi ke- 1 dan

2

-

Amoksisilin/Clafu

lanat

24 jam

Operasi

percutane

ous pada

ginjal

E. coli, Proteus

sp., Klebsiella

sp.,

Enterococcus.

S.aureus,

koagulase

negative Staph.

Sp., strep. Sp

Resiko

tinggi

- sefalosporin

generasi ke- 1

dan 2

-

Aminoglikosida

+

clindamicin/met

ronidazol

-

Ampicillin/Sulbac

tam

- Fluoroquinolone

24 jam

Ureterosc

opy

E.coli, proteus

sp., Klebsiella

sp., Enterococus

Resiko

tinggi

-fluorokuinolon

-Trimetropim-

Sulfameto

-Aminoglikosida ±

Ampisilin

- sefalosporin

generasi ke- 1 dan

2

-

Amoksisilin/Clafu

lanat

24 jam

Prosedur

laparosko

pi

Operasi

vaginal (

meliputi

prosedur

uretra)

E. coli, Proteus

sp., Klebsiella

sp.,

Enterococcus.

S.aureus,

koagulase

negative Staph.

Sp., strep. Sp

Faktor

resiko

tinggi

-Sefalosporin

generasi ke- 1

dan 2

-

Aminoglikosida

+

clindamicin/met

ronidazol

-

Ampicillin/Sulbac

tam

- Fluoroquinolone

24 jam

Tanpa

membuka

saluran

urinarius

S.aureus,

koagulase

negative Staph.

Sp., strep. Sp

Jika

tedapat

faktor

resiko

-Sefalosporin

generasi ke-1

-clindamycin Single

dose

27

Lanjutan Tabel II.3 Halaman 26

Prosedur Organisme Indikasi

Profilak

sis

Antibiotik Pilihan Antibiotik Alternatif Durasi

Terapi

Membuka

saluran

urinarius

E. coli, Proteus

sp., Klebsiella sp.,

Enterococcus.

S.aureus,

koagulase

negative Staph.

Sp., strep. Sp

Resiko

tinggi

-Sefalosporin

generasi 2 & 3

-

Aminoglikosida+

clindamycin/metr

onidazol

-Ampicilin/sulbactam

-fluorokuinolon

24 jam

Mempenga

ruhi

intestinal

E. coli, Proteus

sp., Klebsiella sp.,

Enterococcus.

S.aureus,

koagulase

negative Staph.

Sp., strep. Sp,

Eterobacter,

serratia sp. Bateri

anaerob

Resiko

tinggi

-Sefalosporin

generasi 2 & 3

-

Aminoglikosida+

clindamycin/metr

onidazol

-Ampicilin/sulbactam

Ticarcillin/Clavulana

t

Pipercillin/Tazobacta

m

- Fluoroquinolon

24 jam

Implant/pr

osthesis:

penis,

sfingter

E. coli, Proteus

sp., Klebsiella sp.,

Enterococcus.

S.aureus,

koagulase

Resiko

tinggi

-Aminoglikosida

+ ampicilin

-sefalosporin

generasi ke- 1 dan

2

Ampicillin/Sulbacta

m

Ticarcillin/Clavulana

te

Pipercillin/Tazobacta

m

24 jam

‡ Lihat Tabel 1 “faktor-Pasien terkait mempengaruhi respon host terhadap infeksi bedah.”

§ Jika kultur urine menunjukkan tidak ada pertumbuhan sebelum prosedur, profilaksis antimikroba tidak

perlu.

2.11 Terapi Antibiotik pada Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Menghindari terjadinya infeksi pada pasien BPH , perlu adanya tindakan

pencegahan dengan pemberian terapi antibiotika. Penggunaan antibiotika

ditujukan untuk menurunkan jumlah bakteri tersebut sampai dibawah titik kritis,

sehingga dapat mencegah terjadinya infeksi. Antibiotik yang biasanya digunakan

pada pasien BPH dan membunuh mikroorganisme meliputi antibiotik golongan

sepalosforin,, penisilin, kuinolon dan aminoglikosida (Anonim., 2011).

2.11.1 Antibiotik Golongan Sefalosporin

Sefalosporin dan analog 7-metoksinya, sefamisin seperti cefoxitin,

cefotetan, dan cefmetazole adalah antibiotik beta-laktam yang berkaitan erat

dengan penislin secara struktur dan fungsional. Kebanyakan sefalosporin

dihasilkan secara semisintetik dengan pengikatan kimia pada rantai samping asam

7-aminosefalosporanat. Sefalosporin dan sefamisin mempunyai mekanisme kerja

28

sama dengan penislin dan dipengarungi oleh mekanisme resistensi yang sama,

tetapi obat-obat tersebut lebih cenderung menjadi lebih resisten dibandingkan

penislin terhadap beta-laktam (Mycek et al, 2001). Golongan sefalosporin

diklasifikasikan berdasarkan generasi, yang terdiri dari generasi I, generasi II,

generasi III, dan generasi IV.

Tabel II. 4 Klasifikasi dan Aktivitas Sefalosporin (Sumber : Kemenkes, 2011).

Generasi Contoh Aktivitas

I Sefaleksin

Sefalotin

Sefazolin

Sefradin

Sefadroksil

Antibiotik yang efektif terhadap Gram positif

dan memiliki aktivitas sedang

terhadap Gram negatif

II Sefaklor

Sefamandol

Sefuroksim

Sefoksitin

Sefotetan

Sefmetazol

Sefprozil

Aktivitas antibiotik Gram negatif yang lebih

aktif daripada generasi I

III Sefotaksim

Seftriakson

Seftazidim

Sefiksim

Sefoperazon

Sefrizoksim

Sefpodoksim

Moksalaktam

Aktivitas kurang aktif terhadap kokus Gram

positif dibandingkan generasi I, tapi

lebih aktif terhadap Enterobacteriaceae,

termasuk strain yang memproduksi beta

laktamase. Seftazidim dan sefoperazon juga

aktif terhadap P. Aeruginosa, tapi

kurang aktif dibandingkan generasi III lainnya

terhadap kokus Gram positif

IV Sefepim

Sefpirom

Aktivitas lebih luas dibandingkan generasi II

dan tahan terhadap beta-laktamase

2.11.1.1 Sefalosporin Generasi Pertama

Sefalosporin generasi pertama mempelihatkan spektrum antimikroba yang

terutama aktif terhadap Gram-positif. Keunggulan dari penisilin adalah

aktifitasnya terhadap bakteri penghasil penisilinase. Golongan ini efektif terhadap

sebagian besar S.aureus dan Streptococcus termasuk S.pyogenes, S.viridans,

S.pneumoniae. Bakteri Gram-positif yang juga sensitive adalah S.anaerob,

Clostridium perfringens, Listeria monocytogens dan Corynebacterium diphteriae.

Aktivitas antimikroba berbagai jenis sefalosporin generasi pertama sama satu

dengan yang lain, hanya sefalotin sedikit lebih aktif terhadap S.aureus. Mikroba

29

yang resisten antaralain adalah strain S.aureus resisten metisilin, S.epidermidis

dan S.faecalis (Istiantoro dan Gan., 2012).

2.11.1.2 Sefalosporin Generasi Kedua

Golongan ini kurang aktif terhadap bakteri Gram-positif dibandingkan

dengan generasi pertama, tetapi lebih aktif terhadap kuman Gram-negatif,

misalnya H.influenza, P.mirabilis, E.coli dan klebsiella. Tehadap P.auroginosa

dan enterococcus golongan ini tidak efektif. Untuk infeksi saluran empedu

golongan ini tidak dianjurkan karena dikhawatirkan enterococcus termasuk salah

satu penyebab infeksi. Sefoksitin aktif terhadap kuman anaerob (Istiantoro dan

Gan., 2012).

2.11.1.3 Sefalosporin Generasi Ketiga

Golongan ini umumnya kurang aktif dibandingkan dengan generasi pertama

terhadap kokus Gram-positif, tetapi jauh lebih aktif terhadap enterobacteriaceae,

termasuk strain penghasil penisilinase. Seftazidim dan sefoperazon aktif terhadap

P.aurogenosa contohnya adalah sefeperazone, sefotaksim, seftriakson, dan

sefixim (Katzung., 2007).

2.11.1.4 Sefalosporin Generasi Keempat

Sefalosporin generasi keempat diindikasikan untuk pengobatan empirin

infeksi nosokomial, ketika sudah diantisipasi terjadinya resistensi antibiotik β-

laktamase yang diinduksi secara kromosomal. Sebagi contoh, sefepim memiliki

aktifitas yang lebih baik terhadap isolate nosokomial Enterobacter, Citrobacter

dan Serratia spp. dibandingkan dengan seftazidim dan piperasilin. Antibiotik

golongan keempat mempunyai spectrum aktivitas lebih luas dari generasi ketiga

dan lebih stabil terhadap hidrolisis oleh betalaktamase. Antibiotik ini dpat berguna

untuk mengatasi infeksi kuman yang resisten terhadap generasi ketiga (Istiantoro

dan Gan., 2012).

2.11.2 Antibiotik Golongan Penisilin

Golongan penisilin mempunyai persamaan sifat kimiawi, mekanisme kerja,

farmakologi, dan karakterisktik imunologis dengan sefalosforin, monobaktam,

karbapenem, dan penghambat beta-laktamase. Semua obat tersebut merupakan

senyawa beta laktam yang dinamakan demikian karena mempunyai cincin laktam

beranggota empat yang unik (Katzung., 2001). Penisilin mempunyai mekanisme

kerja dengan cara mempengaruhi langkah akhir sintesis dinding sel bakteri

30

(transpepetidase atau ikatan silang), sehingga membran kurang stabil secara

osmotik. Lisis sel dapat terjadi, sehingga penisilin disebut bakterisida.

Keberhasilan penisilin menyebabkan kematian sel berkaitan dengan ukurannya,

hanya defektif terhadap organisme yang tumbuh secara cepat dan mensintesis

peptidoglikan dinding sel (Mycek et al., 2001).

Turunan ini efektif terhadap infeksi yang disebabkan oleh Neisseria sp., β-

hemolitik streptococci, Treponema palidum, Bacillus anthracis, Clostridium sp.,

Corynebacterium diphtheria dan beberapa spesies Actinomyces. Turunan penisilin

yang mempunyai gugus hidrofil atau bentuk pra-obatnya menunjukkan spectrum

antibakteri yang luas dan efektif tidak hanya terhadap bakteri Gram-positif tetapi

juga terhadap Gram-negatif seperti H. influenza, Escherchia coli, Proteus

mirabilisis dan beberapa spesies Salmonella, Shiegella dan Pseudomonas. Efek

samping lain adalah gangguan saluran cerna hematologis, dan gangguan

keseimbangan elektrolit. Penisilin yang banyak digunakan secara luas, antara lain

adalah benzilpenisilin, nafsilin, oksasilin, kloksasilin, dikloksasilin, flukloksasilin,

ampisilin, amoksilin, karbenisilin, sulbenisilin dan tikarsilin (Mycek et al., 2001).

2.11.3 Antibiotik Golongan Fluorokuinolon

Kuinolon (fluorokuinolon) adalah antibiotic broad spectrum yang

mempunyai mekanisme menghambat sisntesis asam nukleat. Obat ini

menghambat kerja DNA tirase (topoisomerase II), merupakan enzim yang

bertanggung jawab pada terbuka dan tertutupnya lilitan DNA bakteri. Kuinolon

bersifat bakterisid, terutama aktif terhadap bakteri gram negatif, Obat yang

termasuk golonga kuinolon adalah siprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin,

enoksasin, lomefliksasin dan levofloksasin (Triono dkk., 2011).

2.11.4 Antibiotik Golongan Aminoglikosida

Aminoglikoisda adalah senyawa bakteriosida dan mempunyai spektrum luas

terhadap banyak spesies bakteri. Aminoglikosida biasanya digunakan untuk

infeksi yang berat dan ketika pertahanan tubuh pasien kurang baik. Meskipun

penggunaannya terbatasi oleh rasio toksik dan teraupetik yang buruk,

aminoglikosida merupakan terapi pertama untuk infeksi yang serius yang banyak

disebabkan oleh bakteri basillus gram negatif aerob maupun fakultatif, gram

kokus, dan beberapa stain mikrobakteri. Aminoglikosida adalah antibiotik dengan

31

struktur kimia yang bervariasi, mengandung basa deoksistreotamin atau streptidin

dan gula amino 3-aminoglukosa, 6-aminoglukosa, 2,6-diaminoglukosa,

garosamin, D-glukosamin, L-N metilglukosamin, neosamin dan purpurosamin.

Dalam bentuk garam sulfat atau hidroklorida bersifat mudah larut dalam air, tidak

dibsorbsi oleh saluran cerna sehingga untuk pemakaian sistemik tidak dapat

diberikan secara oral dan harus diberikan secara parenteral, biasanya melalui

injeksi intramuscular. Turunan aminoglikosida yang sering digunakan antara lain

adalah streptomisin, kanamisin, gentamisin, neomisin, tobramisin, amikasin,

netilmisin, dibekasin dan spektinomisin (Champeny., 2006).

2.12 Penggunaan Cefoperazon pada Pasien Benign Prostatic Hyperplasia

(BPH)

Cefoperazone sodium merupakan antibiotik sefalosporin semisintetik

dengan spektrum luas yang hanya untuk penggunaan parenteral. Sulbactam

sodium merupakan turunan dari inti penicillin. Senyawa ini merupakan

irreversible inhibitor β-lactamase, dan hanya digunakan secara parenteral

(Anonim., 2013).

Gambar 2. 6 Struktur Kimia Cefoperazon (Anonim., 2013)

2.12.1 Mekanisme Kerja Cefoperazon

Cefoperazone merupakan sefalosporin generasi ketiga, yang bekerja

terhadap organisme yang sensitif pada tahap pembelahan aktif dengan cara

menghambat biosintesis mukopeptida pada dinding sel. Mekanisme aksi

menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan cara berikatan pada satu atau

lebih penicillin-binding proteins yang kemudian menghambat tahap terakhir

32

transpeptidase dari sintesis peptidoglikan dinding sel bakteri, kemudian bakteri

akan lisis karena aktivitas autolisis enzim dinding sel dan penghentian

pembentukan dinding sel. Sulbactam tidak memiliki aktivitas antibakteri yang

bermanfaat, kecuali terhadap Neisseria dan Acinetobacter spp. Namun studi

biokimia menggunakan sistem cell-free bacterial menunjukkan bahwa obat ini

merupakan irreversible inhibitor β-lactamase paling penting yang dihasilkan oleh

organisme yang resisten terrhadap antibiotika β-lactam (Chamber., 2006).

Gambar 2. 7 Mekanisme Kerja Cefoperazon (Anonim., 2013)

Potensi sulbactam dalam mencegah kerusakan penicillin dan sefalosporin

oleh organisme yang resisten dibuktikan dalam sebuah penelitian organisme utuh

dengan menggunakan strain yang resisten, dimana sulbactam menunjukkan

sinergi yang jelas dengan penisilin dan sefalosporin. Karena sulbactam juga

berikatan dengan beberapa penicillin-binding proteins, strain-strain yang sensitif

seringkali lebih peka terhadap Cefoperazone-Sulbactam dibandingkan dengan

cefoperazone saja (Chamber., 2006).

2.12.2 Farmakokinetik Cefoperazon

Setelah pemberian dosis tunggal cefoperazone, kadar maksimum dapat

dilihat dalam serum, cairan empedu, dan urin. Waktu paruh cefoperazone tercapai

setelah 2 jam. Ikatan protein plasma: 82-93%, tergantung konsentrasi obat.

Distribusi: terdistribusi luas ke jaringan dan cairan tubuh, walaupun penetrasi ke

cairan serebrospinal umumnya kurang baik. Cefoperazone diekskresi melalui urin

33

dan terutama empedu. Kadar maksimum di dalam empedu tercapai setelah 1 - 3

jam pemberian dan akan meningkat sampai 100x bila diberikan secara berulang.

Sekitar 25% dari dosis cefoperazone dan 84% dari dosis sulbactam yang

diberikan, diekskresikan melalui ginjal. Sebagian besar dari sisa dosis

cefoperazone diekskresikan melalui empedu. Setelah pemberian obat, rata-rata

waktu paruh sulbactam sekitar 1 jam, sementara cefoperazone adalah 1,7 jam.

Rata-rata kadar puncak cefoperazone dan sulbactam setelah pemberian dosis

tunggal secara IV sebesar 2 gram (1 gram cefoperazone,1 gram sulbactam) setelah

5 menit adalah 130,2 dan 236,8 mcg/ml. Hal ini menunjukkan volume distribusi

sulbactam yang lebih besar (Vd=18,0-27,6 l) dibandingkan cefoperazone

(Vd=10,2-11,3 l). Baik cefoperazone maupun sulbactam terdistribusi dengan baik

ke dalam berbagai jaringan dan cairan tubuh, termasuk empedu, kantung empedu,

kulit dan lainnya. (Antibiotic Guidelines., 2010).

2.12.3 Aturan Pemakaian Cefoperazon

Pada penderita dewasa dengan gangguan fungsi hepar dan ginjal, dosis

Cefoperazone jangan melebihi 1 - 2 gram / hari, kecuali sudah dilakukan

pengamatan kadar obat dalam serum. Lama terapi: Jangka waktu terapi

Cefoperazone tergantung pada jenis infeksi yang diobati, tapi pada umumnya

selama 48 jam - 72 jam setelah demam penderita hilang atau terdapat bukti bahwa

penyembuhan infeksi telah tuntas. (Antibiotic Guidelines., 2010).

Tabel II.5 Dosis dan cara pemberian Cefoperazone dan Cefoperazon-Sulbactam

(Antibiotic Guidelines., 2010)

Tipe Infeksi Dosis harian (g) Frekuensi

Infeksi Ringan 2 - 4 gram/hari dosis terbagi tiap 12 jam IV/IM

Infeksi Berat 6 - 12 gram/ hari dosis terbagi 2, 3, atau 4 pemberian

secara IV/IM

Profilaksis 1 gram /hari 30-60 menit sebelum prosedur

Tabel II.6 Instruksi untuk penggunaan Cefoperazone-Sulbactam (Antibiotic

Guidelines., 2010)

Dosis total (g) Ekuivalensi dosis

cefoperazone+sulbactam (g)

Volume diluent

(ml)

Konsentrasi akhir

maksimum (mg/ml)

1,0 0,5+0,5 3,4 125+125

34

Cefoperazone-Sulbactam dapat dicampur dengan water for injection atau

dekstrosa 5% pada konsentrasi cefoperazone 10 mg dan sulbactam 5 mg per ml

sampai dengan konsentrasi cefoperazone 5 mg dan sulbactam 1 5 mg per ml.

Larutan hasil rekonstitusi stabil selama 5 jam pada suhu kamar atau stabil

selama hari pada suhu (5 ) C.

2.12.4 Efek Samping Cefoperazon

Efek samping yang terjadi meliputi : Reaksi hipersensitivitas : ruam kulit,

demam, eosinofilia, urtikaria, pruritus pada kurang dari 2% penderita yang

menerima Cefoperazone. Jika terjadi reaksi hipersensitif berat pada penderita

selama pengobatan, maka pemberian obat harus segera dihentikan dan diberikan

terapi yang memadai. Efek pada saluran cerna meliputi diare, mual, dan muntah.

Diare terjadi pada 0,5% - 7% penderita yang menerima pengobatan. Efek pada

hepar : Efek yang ringan berupa peningkatan kadar serum AST (SGOT), ALT

(SGPT), dan alkalin fosfatase dalam serum dilaporkan terjadi pada 5% - 10%

penderita yang menerima Cefoperazone. Peningkatan ini tidak menunjukkan

adanya gangguan funqsi hepar dan dapat mengalami penurunan kembali seperti

sebelum pengobatan jika pemberian Cefoperazone dihentikan. Efek pada ginjal :

Peningkatan sementara nitrogen urea darah (BUN) dan kadar kreatinin serum

pada 6% penderita yang menerima Cefoperazone. Efek local : Nyeri sementara

pada lokasi penyuntikan terdapat pada 0,7% - 2% penderita yang menerima obat

secara IM, dan phlebitis terdapat pada 0,8% - 2% penderita yang menerima obat

secara IV. Efek samping lainnya, seperti : sakit kepala, pening, tremor, dan

demam telah dilaporkan meskipun jarang pada penderita yang menerima

Cefoperazone (Anonim., 2011).

2.12.5 Sediaan Cefoperazon Di Indonesia

Tabel II. 7 Daftar Sediaan Cefoperazon Di Indonesia (MIMS., 2013) NAMA OBAT NAMA DAGANG SEDIAN

CEFOPERAZONE NA CEFOBID®

Vial:1g.

FERZOBAT® Vial:1g.

Tiap vial berisi :

Cefoperazone sodium setara dengan

Cefoperazone 1,0 g

35

Lanjutan Tabel II.7 Halaman 34

NAMA OBAT NAMA DAGANG SEDIAN

CEFOMAX®

vial 1 g

mengandung cefoperazone

sodium 1,135 g yang setara

dengan cefoperazone 1 g.

CEFRAZ® Vial 1 g

Mengandung cefoperazon 1 g

BIORAZON® Vial 1 g

Mengandung cefoperazon 1 g

CEFOPERAZONE-

SULBACTAM

CEFOPERAZONE-

SULBACTAM

1 g vial

mengandung : cefoperazone

500 mg

dan sulbactam 500 mg

SULPERAZON®

Vial 1 g

Mengandung 0,5 g cefoperazon

dan 0,5 g sulbactam

BACTAZON® Vial 1 g serbuk injeksi

Cefoperazon Na 500 mg dan

Sulbactam Na 500 mg

SIMEXTAM® Vial 1 g Serbuk injeksi

Mengandung 0,5 g cefoperazon

dan 0,5 g sulbactam