KEPUSTAKAAN

Definisi

Demam dengue adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus

ditandai dengan nyeri kepala, nyeri pada otot-otot dan tulang, ditemukannya rash,

dan leukopeni. Sedangkan demam berdarah dengue atau yang dapat kita sebut DBD

merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengan 4 tanda utama yaitu

panas tinggi yang sifatnya mendadak, adanya tanda perdarahan, kadang disertai

dengan hepatomegali, dan pada kasus yang gawat ditandai dengan kegagalan

sirkulasi. Beberapa penderita dapat menjadi syok hipovolemik yang merupakan

akibat dari keluarnya plasma. Hal ini disebut sindroma syok dengue (SSD), dan dapat

menjadi fatal.1

Pengertian lain dari DBD adalah suatu penyakit infeksi virus yang

menimbulkan demam akut (2-7 hari) disertai dengan manifestasi perdarahan dan

bertendensi menimbulkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian.4

Selain itu, adapula yang mengatakan bahwa DBD ialah penyakit yang terdapat

pada anak dan pada dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang

biasanya memburuk setelah dua hari pertama. Uji torniquet akan positif dengan atau

tanpa ruam disertai beberapa atau semua gejala perdarahan.5

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue

yang termasuk group B arthropod borne virus (arbovirus) dan sekarang dikenal

sebagai genus flavivirus, famili flavivirida. Dikenal 4 serotipe virus dengue yang

saling tidak mempunyai imunitas silang. Keempat jenis serotipe virus dengue (DEN-

1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia.

Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan

kasus berat. 2

Bila seseorang terinfeksi dengan salah satu serotipee, maka akan

menghasilkan sistem imun jangka panjang untuk melawan infksi ulangan pada

1

serotipe yang sama, namun bila terinfeksi dengan serotipe yang berbeda, maka

sifanya hanya temporer dan memberikan sedikit proteksi pada serotipe tersebut. 1

Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigoitan nyamuk Aedes

aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang

lain dapat juga menularkan virus ini tapi merupakan vektor yang kurang berperan.2

Aedes aegypti adalah nyamuk yang paling efisien sebagai vektor dari

arbovirus, karena sifatnya yang antropofilik dan sering hidup dalam ruangan. Pada

saat nyamuk yang merupakan vektor dari virus telah terinfeksi, maka dapat terjadi

transmisi virus dari nyamuk ke manusia melalui tusukan ke kulit maupun melalui

makanan. Nyamuk betina yang telah terinfeksi juga dapat mentransmisi virus ke

generasi selanjutnya melalui transmisi transovarial, tetapi hal ini jarang terjadi. Selain

itu, nyamuk yang awalnya tidak terinfeksi oleh virus dapat menjadi terinfeksi bila

menghisap darah orang yang telah tertular virus.1

Epidemiologi

Diketahui bahwa DBD pertama kali ditemukan di filipina pada tahun 1953.

Dan pada tahun 1956 ditemukan virus dengue pada isolasi darah penderita DBD.

Selama tiga dekade, DBD juga ditemukan di wilayah asia tenggara termasuk

Indonesia dan kepulauan pasifik. Sejak tahun 1960, jumlah penderita DBD

mengalami peningkatan, menyebar dari satu daerah ke daerah lain di daerah

endemik. Hal ini tergantung dari musim. Pada saat itu, dilaporkan 1.070.207 kasus

dan 42.808 kematian yang disebabkan oleh DBD, dan kebanyakan adalah anak-anak.

DBD termasuk dalam salah satu penyakit yang menyebabkan hospitalisasi pada

penderita dan kematian anak di negara-negara tropis di asia .1

Demam ini adalah endemik di Asia tropik, dimana suhu panas dan praktek

penyimpanan air di rumah menyebabkan populasi Aedes aegypti besar dan

permanen.6

Di banyak negara demam dengue dan DBD banyak terjadi pada anak-anak.

Selain itu, DBD juga dapat ditemukan pada perantau .1

2

Secara nasional, insiden DBD pernah dilaporkan selama tahun 1973 (10.189

kasus) dan tahun 1977 (8141 kasus), jumlah DBD yang mengalami renjatan berkisar

antara 25-65 %(hendarwanto). Kerentanan terhadap virus dengue tidak dipengaruhi

oleh usia, jenis kelamin, atau ras.3

Sejak tahun 1993-1997 sebagian besar penderita DBD pada kelompok usia 5-

14 tahun dan pada tahun 1996 dan 1997 telah bergeser pada usia > 15 tahun.2

Pada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi, rata-rata 10-25 per 100.000

penduduk, namun angka kematian telah menurun bermakna menjadi <2%.7

Patogenesis

Menurut sejarah perkembangan patogenesis DBD dalam kurun waktu 100

tahun ini, dapat dibagi dua kelompok besar teori patogenesis yaitu :

1. Teori virulensi virus

Teori ini mengatakan seseorang akan terkena virus dengue dan menjadi

sakit kalau jumlah dan virulensi virus cukup kuat 2

Keempat serotipe virus mempunyai potensi patogen yang sama dan syok

sindrom terjadi sebagai akibat serotipe virus yang paling virulen.5

2. Teori imunopatologi (The Secondary Heterologous Dengue Infection Hypothesis)

Teori ini mengatakan DBD dapat terjadi apabila sesorang yang telah

terinfeksi dengan virus dengue pertama kali, mendapat infeksi ulangan dengan tipe

virus dengue tipe yang berlainan. Akibat infeksi kedua oleh tipe virus yang

berlainan pada seseorang penderita dengan kadar antibodi anti dengue rendah maka

respon antibodi yang akan terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi

dan transformasi limfosit sistem imun dengan menghasilkan titer antibodi IgG anti

dengue. Selain itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang

bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah yang banyak. Hal

ini akan mengakibatkan terbentuknya komplek antigen antibodi (komplek virus-

antibodi) yang selanjutnya akan :

a. Mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3

dan C5 menyebabkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah dan

3

menghilangnya plasma melalui endothel dinding itu. Syok yang tidak

ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan, asidosis

metabolik dan berakhir dengan kematian.

b. Dengan terdatnya komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah maka akan

mengakibatkan trombosit kehilangan fungsi agregasi dan mengalami

metamorfosis, sehingga dimusnahkan oleh sistem RE sehingga berakibat

terjadinya trombositopenia hebat dan perdarahan. Disamping itu, trombosit

yang mengalami metamorfosis akan melepaskan faktor trombosit 3 yang dapat

mengaktivasi sistem koagulasi.

c. Aktivasi faktor Hageman (Faktor XII) yang selanjutnya juga mengaktivasi

sistem koagulasi sehingga berakibat terjadinya pembekuan intravaskuler yang

meluas. Dalam proses ini maka plasminogen akan berubah menjadi plasmin

yang berperan pada pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin

menjadi Fibrin Degradation Product (FDP).8

Dua hal utama yang terjadi pada kasus DBD adalah peningkatan permeabilitas

vaskuler yang menyebabkan extravasasi plasma dari intravaskuler ke ekstravaskuler

dan terjadinya gangguan hemostasis yang ditandai dengan perubahan vaskuler,

trombositopeni dan koagulopati.1

Gambaran Histopatologi

Pada hepar, biasanya membesar, sering dengan perubahan lemak. Efusi

berbercak kuning, berair, dan kadang-kadang ditemukan perdarahan pada rongga

serosa. Secara mikroskopis ada edema perivaskuler pada jaringan lunak dan

diapedesis sel darah merah yang menyebar. Selain itu dapat pula terjadi penghentian

maturitas dari megakariosit dalam sumsum tulang, dan kenaikan megakariosit dalam

kapiler paru-paru, glomerulus, dan sinusoid hati dan limpa. Virus dengue biasanya

tidak ditemukan pada jaringan penderita yang meninggal. Sedangkan isolasi pada

hati dan jaringan limfatik jarang ditemukan.6

4

Manifestasi Klinik

Seperti pada infeksi virus yang lain, maka infeksi virus dengue juga

merupakan suatu self limiting infecting disease yang akan berakhir sekitar 2-7 hari.8

Gambaran klinis yang terjadi diantaranya adalah sebagai berikut :

1. Panas

Panas biasanya langsung tinggi dan terus menerus dengan sebab yang tidak

jelas dan hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya

turun sedikit kemudian naik kembali). Panas ini biasanya berlangsung 2-7 hari.

Bila tidak disertai syok maka panas akan turun dan penderita sembuh sendiri.8

Selain panas, kadang disertai dengan gejala prodroma seperti nyeri kepala,

anoreksia, nyeri pada otot, tulang, dan persendian, menggigil, dan malaise. Pada

umumnya ditemukan sindroma trias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota

badan, dan timbulnya ruam. Disamping itu, perasaan tidak nyaman di daerah

epigastrium disertai kolik sering diteemukan.9

2. Tanda perdarahan

a. Perdarahan karena manipulasi

Uji tourniquet / rumple leede test yaitu dengan mempertahankan manset

tensimeter selama 5 menit, kemudian dilihat apakah timbul petekie atau tidak

di daerah volar lengan bawah .9

Uji tourniquet dinyatakan positif jika terdapat 10-20 atau lebih petekie

dalam diameter 2,8 cm (1 inci persegi) di lengan bawah bagian depan (volar)

dan pada lipatan siku (fossa cubiti). 2

b. Perdarahan spontan

- Petechie

- Perdarahan gusi

- Epistaksis

- Hematemesis dan melena

3. Pembesaran hepar

5

Untuk gambaran laboratoris biasanya kelainan hematologis yang paling sering

adalah kenaikan hematokrit 20 % atau lebih melebihi nilai hematokrit

penyembuhan, tombositopenia, leukositosis ringan, perpanjangan waktu

perdarahan dan penurunan kadar protrombin. Kadar fibrinogen mungkin

subnormal dan produk-produk pecahan fibrin naik .6

Gambaran laboratorium

Trombositopenia dan hemokonsentrasi ditemukan pada penderita DBD.

Penurunan jumlah trombosit kurang dari 100.000 per mm3 biasanya ditemukan pada

hari ke 3 dan ke 8, baik sebelum maupun bersamaan denga terjadinya

hemokonsentrasi. Peningkatan hematokrit 20% menunjukkan peningkatan

permeabilitas vaskuler dan terjadinya kehilangan plasma. 1

Pada DBD, jumlah leukosit dapat bervariasi mulai lekopenia sampai

terjadinya lekosistosis.1

6

Patogenesis DBD menurut The Secondary Heterologous Dengue Infection Hypothesis

Sumber : Hendarwanto, 2000

Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis DBD didasarkan pada Kriteria menurut WHO

(1997), yaitu :

1. Kriteria Klinis

7

Secondary Heterologous Dengue Infection

Replikasi Virus Reaksi Antibodi Anamnestik

Komplek Virus Antibodi

Agregasi Platelet Aktivasi Sistem Koagulasi

Aktivasi komplemen

Aktivasi Faktor Hageman

Penghancuran trombosit oleh RES

Perdarahan Hebat

Penurunan Factor Pembekuan

Koagulopati Konsumtif

Pelepasan faktor 3

trombosit

Trombositopenia Permeabilitas Vaskuler Meningkat

Anafilatoksin(C3a dan C5a)

Perembesan Plasma

Shock

Kinin

Plasmin

a. Panas tinggi mendadak, terus menerus selama 2 – 7 hari tanpa sebab yang

jelas (tipe demam bifasik)

b. Manifestasi perdarahan :

- Uji Tourniquet (+)

- Petechie, echimosis, purpura

- Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

- Hematemesis dan atau melena.

c. Hepatomegali

d. Kegagalan sirkulasi (syok) yang ditandai dengan :

- Nadi cepat dan lemah

- Penurunan tekanan darah

- Akral dingin

- Kulit lembab

- Pasien tampak gelisah

2. Kriteria Laboratoris

a. Trombositopenia (AT <100.000/ul)

b. Hemokonsentrasi ditandai dengan nilai hematokrit lebih dari atau sama dengan

20% dibandingkan dengan masa konvalescens yang dibandingkan dengan

nilai Hct sesuai umur, jenis kelamin dari populasi.

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi

(atau peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi

pleura dan/atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien

anemi dan/atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, adanya peningkatan hematokrit

dan adanya trombositopenia mendukung diagnosis DBD. 2

Mengingat derajat beratnya penyakit yang bervariasi dan sangat erat kaitannya

dengan pengelolaan dan prognosis maka WHO (1997) membagi DBD dalam derajat

setelah kriteria laboratoris terpenuhi yaitu :

Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu – satunya manifestasi

perdarahan adalah uji tourniquet positif

8

Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain

Derajat III : Terdapat kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan

nadi menurun (<20mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin,

lembab dan penderita menjadi gelisah.

Derajat IV : Renjatan berat dengan nadi yang tak teraba dan tekanan darah yang

tak terukur, kesadaran amat menurun.7

Komplikasi yang harus diwaspadai

1. Ensefalopati dengue

2. Kelainan ginjal

3. Edema paru

4. Gangguan pada SSP seperti konvulsi, spastik, penurunan kesadaran, dan

parese sementara.

5. DIC

6. Perdarahan intracranial, herniasi batang otak

7. Sepsis, pneumonia,

8. kerusakan hati .1,2

Penatalaksanan

Terdapat 5 hal yang harus dievaluasi yaitu keadaan umum, renjatan,

kebocoran cairan, perdarahan terutama perdarahan gastrointestinal dan komplikasi.

Pada dasarnya terapi DBD bersifat suportif yang mengatasi kehilangan cairan

plasma akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan akibat perdarahan.

Adapun penatalaksanan DBD menurut derajatnya lihat bagan.

I. Prognosis

Bila penderita tidak disertai dengan demam hemoragik atau sindroma syok

dengue prognosis baik.

9

10

TATA LAKSANA

PENATALAKSANAAN KASUS TERSANGKA

DEMAM BERDARAH DENGUE DBD (Bagan 1)

Tersangka DBD

Demam tinggi, mendadak, terus-menerus, < 7 hari tidak disertai ISPA, badan lemah/lesu

Tanda syok muntah terus menerus, kesadaran menurunKejang, muntah darah, berak darah, berak hitam

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan

Periksa uji tourniquet

Perhatikan untuk orang tua: pesan bila timbul tanda syok : gelisah, lemah, kaki tangan dingin, sakit perut, berat hitam, kencing berkurang. Lab Hb/Ht naik dan trombosit turun

Uji tourniquet (-) Uji Tourniquet (+)

Jumlah trombosit < 100.000/ul

Jumlah trombosit > 100.000/ul

Rawat jalanParasetamolKontrol tiap hari sampai demam hilang

Nilai tanda klinis & jumlah trombosit, Ht bila masih demam hari sakit ke-3

Rawat Inap Rawat Jalan

Minum banyak,Parasetamol bila perlu Kontrol tiap hari sp demam turun. Bila demam menetap periksa Hb.Ht, AT.

segera bawa ke rumah sakit

11

PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD I DAN II TANPA

PENINGKATAN HEMATOKRIT

(Bagan 2)

DBD Derajad I

Gejala klinis : demam 2-7 hari Uji tourniquet positif Lab. hematokrit tidak meningkat

trombositopeni (ringan)

Pasien Masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sd. mkn tiap 5 menit. Jenis minuman; air putih teh manis, sirup, jus buah, susu, oralitBila suhu > 38,5 derajad celcius beri parasetamolBila kejang beri obat antikonvulasif

Pasien tidak dapat minumPasien muntah terus menerus

Pasang infus NaCl 0,9%: Dekstrosa 5% (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht naik dan atau trombositopeni

Infus ganti ringer laktat(tetesan disesuaikan, lihat Bagan 3)

Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang

Kriteria memulangkan pasien : 1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik 2. Nafsu makan membaik 3. Secara klinis tampak perbaikan 4. Hematokrit stabil 5. Tiga hari setelah syok teratasi 6. Jumlah trombosit lebih dari 50.000/ml7. Tidak dijumpai distress pernafasan

12

PENATALAKSANAAN KASUS DBD DERAJAD II DENGAN

PENINGKATAN HEMATORIT

(Bagan 3)

Keterangan : 1 CC = 15 Tetes

Perbaikan

DB Derajad I + perdarahan spontan Hemokonsentrasi & Trombositopeni Cairan awal RL/NaCl 0,9% atau RLD5%/NaCl 0,9 + D 5% 6 – 7 ml/kgBB/jam

Monitor Tanda Vital/Nilai Ht & trombosit tiap 6 jam

Tidak Ada Perbaikan

DBD Derajat II

Tidak gelisah Nadi kuat Tek Darah stabil Diuresis cukup (1 ml/kgBB/jam) Ht Turun (2x pemeriksaan)

Gelisah Distres pernafasan Frek. nadi naikHt tetap tinggi/naik Tek. Nadi < 20 mmHgDiuresis kurang/tidak ada

Tanda Vital memburuk

Ht meningkatTetesan dikurangi Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

(bertahap)Perbaikan5 ml/kgBB/jam

Evaluasi 15 menitPerbaikan

Tanda vital tidak stabilSesuaikan tetesan

3 ml/kgBB/jam

IVFD stop setelah 24-48 jam apabila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup

Distress pernafasan, Ht naik, tek. Nadi ≤ 20mmHg

Ht turun

Koloid 20-30 ml/kgBB

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB

Perbaikan

13

PENATALAKSANAAN KASUS SSD ATAU DBD DERAJAD III DAN IV

(Bagan 4)

DBD Derajad III & IV

Oksigenasi (berikan O2 2-4/menit) Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis)

RingerAsetat/ NaCl 0,9 % 10-20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ? Pantau tanda vital tiap 10 menit

Cacat balans cairan selama pemberian cairan intravena

Syok tidak teratasi Syok teratasi

Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi > 20 mmHg Tidak sesak nafas / Sianosis Ekstrimitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Kesadaran menurun Nadi lembut / tidak teraba Tekanan nadi < 20 mmHg Distres pernafasan / sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstrimitas dingin Periksa kadar gula darah

DBD Derajad II + Kegagalan sirkulasi

Cairan & tetesan disesuaikan 10 ml/kgBB/jam

Evaluasi ketatTanda vital Tanda perdarahan Diuresis Hb, Ht, Trombosit

Lanjutkan cairan 15-20 ml/kgBB/jam

Tambahan koloid/plasma Dekstran 40/FFP

10-20 (max 30) ml/kgBBKoreksi Asidosis

evaluasi 1 jam Syok teratasi

Syok belum teratasi Stabil dalam 24 jam Tetesan 5 ml/kgBB/jam

Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Infus Stop tidak melebihi 48 jam

Ht turun + Transfusi fresh blood 10 ml/kg Dapat diulang sesuai kebutuhan

Ht tetap tinggi/naik+ Koloid

20 ml/kgBB

14

Daftar Pustaka

1. WHO, 1997. Dengue Haemorrhagic Fever, 2nd edition.WHO . Geneva

2. Staf Medis Fungsional Anak RSDM, 2004. Standar Pelayanan Medis

Kelompok Staf Medis Fungsional Anak. RSUD Dr. Moewardi. Surakarta

3. Hendarwanto, 2000. Dengue dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,

ed. 3., editor : HM Sjaifoellah Noer. Balai Penerbit FK UI. Jakarta.

4. Sri Rezeki HH, 2002. Demam Berdarah Dengue. Naskah Lengkap. Pelatihan

Bagi Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam

dalam Tatalaksana Kasus DBD. Balai Penerbit FK UI. Jakarta

5. Saford, Jay, P, 1999. Infeksi Arbovirus dalam : Harrison Prinsip-prinsim Ilmu

Penyakit Dalam, vol.2ed.13., editor : Kurt J Isselbacher, Eugene Braunwaald,

Jean D Wilson, Joseeph B Martin, Anthony S Fauci, Dennis L Kasper. EGC.

Jakarta

6. Departemen IKA RSCM, 2005. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu

Kesehatan Anak RSCM (Draft Uji Coba). RSCM. Jakarta

7. Rampengan, TH, 1997. Demam Berdarah Dengue. Penyakit Infeksi Tropik

Pada Anak. EGC. Jakarta.

8. Halstead, S, 2000. Arbovirus dalam : Nelson Ilmu Kesehatan Anak, vol. 2, ed.

15., editor : Richard E Behrman, RK Kliegman, AM Arvin. EGC. Jakarta.

9. Rusepno Hasan, 2000. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit

FK UI. Jakarta.

15

16