TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Kelenjar Thyroid
Kelenjar tiroid terletak pada cincin 2-3 kartilago trakea dan
pada posisi anterolateral dari laring dan trakea. Kelenjar tiroid
terdiri atas 2 lobus yaitu kiri dan kanan, yang diantara kedua
lobusnya terdapat isthmus. Kelenjar tiroid dilapisi oleh kapsula
fibrosa yang melekat pada cincin trakea teratas dan kartilago
cricoidea. Kapsula fibrosa menggantungkan kelenjar pada fasia
paratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti
dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial, yang merupakan ciri
khas kelenjar tiroid. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong
berukuran panjang 2,5-4 cm lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. Berat
kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium.
Pada orang dewasa beratnya sekitar 10-20 gram.
Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid
Vaskularisasi kelenjar tiroidKelenjar tiroid di perdarahi oleh :
Arteri : a) arteri thyroidea superior yang berasal dari arteri
karotis komunis; b) arteri thyroidea inferior yang berasal dari
arteri subklavia; c) arteri thyroidea ima (10% variasi pada
populasi) yang berasal dari arteri brakhiosefalika yang merupakan
salah satu cabang dari arkus aorta. Vena : a) vena thyroidea
superior; b) vena thyroidea media; c) vena thyroidea
inferior.Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram
kelenjar/menit, dalam keadaan hipertiroidisme, aliran ini akan
meningkat sehingga dengan stetoskop terdengar bising aliran darah
dengan jelas di ujung bawah kelenjar.
Gambar 2. Vaskularisasi Kelenjar Tiroid B. Histologi dan
Fisiologi Kelenjar TiroidDipandang dari sudut histologis, kelenjar
ini terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel
yang terpisahkan satu sama lain dengan jaringan ikat.
Folikel-folikel tiroid dibatasi oleh epitel kubus dan lumennya
terisi oleh koloid. Sel-sel epitel folikel merupakan tempat
sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan pelepasannya ke dalam
sirkulasi. Zat koloid tiroglobulin merupakan tempat hormon
disintesis dan pada akhirnya disimpan. Dua hormon tiroid yang utama
diproduksi oleh folikel yaitu tiroksin dan triiodotironin. Sel
penyekresi hormon lain dalam kelenjar tiroid yaitu sel
parafolikular atau sel C yang terdapat pada membran folikel, sel
ini mensekresi kalsitonin yang berfungsi merendahkan kadar kalsium
serum dan mengatur homeostatik kalsium. Hormon-hormon folikel
tiroid berasal dari iodinasi residu tirosil dalam tiroglobulin.
Tiroksin (T4) mengandung empat atom yodium dan triiodotironin (T3)
mengandung tiga atom yodium. Tiroksin disekresikan lebih banyak
daripada triiodotironin, tetapi apabila dibandingkan miligram per
miligram, triiodotironin merupakan hormon yang lebih aktif dari
tiroksin.
KoloidGambar 3. Sel folikel yang berisi koloidC. Biosintesis dan
Metabolisme Hormon TiroidBiosintesis hormon tiroid merupakan suatu
urutan langkah-langkah proses yang diatur oleh enzim-enzim
tertentu. Langkah-langkah tersebut adalah: a) penangkapan iodida,
b) oksidasi yodida menjadi yodium, c) organifikasi yodium menjadi
monoyodotirosin dan dirodotirosin, d) proses penggabungan prekursor
yang teryodinasi, e) penyimpanan, f) pelepasan hormon.Penangkapan
yodida oleh sel-sel folikel tiroid merupakan suatu proses aktif dan
membutuhkan energi. Energi didapatkan dari metabolisme oksidatif
dalam kelenjar. Yodida yang tersedia untuk tiroid berasal dari
yodida dalam makanan atau air, atau yang dilepaskan pada deyodinasi
hormon tiroid atau bahan-bahan yang mengalami yodinasi. Tiroid
mengambi dan menonsentrasikan yodidan 20 hingga 30 kali kadarnya
dalam plasma. Yodida diubah menjadi yodium, dikatalis oleh enzim
yodida peroksidase. Yodium kemudian digabungkan dengan molekul
tirosin, yaitu proses yang dikenal sebagai organifikasi yodium
(coupling). Proses ini terjadi pada interfase sel koloid. Senyawa
yang terbentuk, monoyodotirosin dan diyodotirosin, kemudian
digabungkan sebagai berikut: dua molekul diyodotirosin membentuk
tiroksin (T4) dan satu molekul diyodotirosin serta satu molekul
monoyodotirosin membentuk triyodotirosin (T3). Penggabungan senyawa
ini dan penyimpanan hormon yang dihasilkan berlangsung dalam
tiroglobulin dalam folikel. Pelepasan hormon dari tempat
penyimpanan terjadi dengan masuknya tetes-tetes koloid ke dalam
sel-sel folikel dengan proses yang disebut pinositosis. Di dalam
sel-sel ini tiroglobulin dihidrolisis dan hormon dilepaskan ke
sirkulasi. Berbagai langkah yang dijelaskan tersebut dirangsang
oleh tirotropin (thyroid stimulating hormone; TSH). Hormon tiroid
yang bersirkulasi dalam plasma terikat dalam protein plasma: 1)
Thyroxin Binding Globulin (TBG), 2) Thyroxin Binding PreAlbumin
(TBPA), 3) Thyroxin Binding Albumin (TBA). Dari ketiga protein
pengikat tiroksin, TBG yang mengikat tiroksin paling spesifik.
Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap
protein pengikat ini dibandingkan dengan triyodotironin. Akibatnya,
triyodotironin lebih mudah berpindah ke jaringan sasaran. Faktor
ini yang merupakan alasan mengapa aktivitas metabolik
triyodotironin lebih besar.
D. Efek Metabolik Hormon TiroidHormon tiroid merupakan salah
satu hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua proses tubuh termasuk
proses metabolisme sehingga perubahan hipo atau hipertiroidisme
berperangaruh atas berbagai peristiwa. Efek metabolismenya antara
lain seperti berikut di bawah ini: Termogulasi jelas pada meksedema
atau koma miksedema dengan temperature sub optimal dan kalorigenik.
Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat
anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik Metabolisme
karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal,
cadangan glikogen hati menipis demikian juga glikogen otot menipis
dan degradasi insulin meningkat Metabolisme lipid. Meski T4
mempercepat sistesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol
dan ekresinya lewat empedu ternyata lebih cepat. Pada hiperfungsi
tiroid kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol
total, kolesterol ester dan fofolipid meningkat. Vitamin A.
Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon
tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia,
kulit kekuningan. Lain-lain gangguan metabolisme keratinin fosfat
menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi,
hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare, gangguan faal
hati, anemia defisiansi Fe dan hipertiroidisme. E. Efek Fisiologik
Hormon TiroidEfeknya membutuhkan waktu beberapa jam sampai hari.
Efeknya menghasilkan panas dan kosumsi oksigen meningkat,
pertumbuhan, maturasi otak dan susunan saraf yang melibatkan
Na+K+ATPase sebagian lagi karena reseptor beta adrenergik yang
bertambah. Tetapi ada juga efek yang nonadrenergik misalnya
meningkatnya reseptor asam amino dan glukosa, menurunya enzim type
2 5 deyodinasi di hipofisis.Efek pada kosumsi oksigen, panas dan
pembentukan radikal bebas. Kedua peristiwa di atas diarangsang oleh
T3, lewat Na+K+ATPase di semua jaringan kecuali otak, testis dan
limpa. Metabolime basal meningkat. Hormon tiroid menurunkan kadar
superoksidase dismutase hingga radikal bebas anion superokida
meningkat.Efek kardiovasculer. T3 menstimulasi transkripsi myosin,
transkripsi Ca ATPase di retikulum sarkoplasma, mengubah kosentrasi
protein G, reseptor adrenergic sehingga akhirnya hormon tiroid ini
punya efek yonotropik positif. Secara klinis terlihat sebagia
naiknya curah jantung dan takikardi.Efek Simpatik. Karena
bertambahnya reseptor adrenergik-beta miokard, otot skelet, lemak
dan limfosit, efek pasca reseptor dan menurunnya reseptor
adrenergik alfa miokard, maka sensitivias terhadap katekolami n
amat tinggi pada hipertiroid.Efek Hematopoietik. Kebutuhan akan
oksigen pada hipertiroidisme menyebabkan eritopoesis dan produksi
eritropoetin meningkat. Volume darah tetap namun red cell turn over
meningkat.Efek gastrointestinal. Pada hipertiroidisme motilias usus
meningkat, kadang ada diare Hal ini dapat menyebabkan bertambah
kurusnya seseorang.Efek pada skelet. Turn over tulang meningkat
yang lebih berpengaruh pada resorpsi tulang daripada pembentukanya.
Sehingga hipertiroidisme dapat menyebabkan osteopenia. Efek
neuromuskuler. Turn over yang meningkat juga menyebabkan miopati
disamping hilangnya otot. Dapat terjadi kreatinuria spontan serta
kontraksi otot meningkat (hiperrefleksia).Efek endokrin. Hormon
tiroksin meningkatkan metabolisme turn over banyak hormon serta
bahan farmakologik, contohnya waktu paruh kortisol adalah 100 menit
pada orang normal tetapi menurun 50 menit pada hipertiroidisme dan
150 menit pada hipotiroidisme. Untuk ini perlu diingat bahwa
hipertiroidisme dapat menutupi (masking) atau memudahkan unmasking
kelainan adreanal.
F. Hipertiroidisme Dikenal juga sebagai tirotoksikosis, dapat
didefinisikan sebagai respons jaringan-jaringan tubuh terhadap
pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat
timbul spontan atau akibat asupan hormon tiiroid yang berlebihan.
Terdapat dua tipe hipertiroidisme spontan yang paling sering
dijumpai yaitu: 1. Penyakit Graves dan 2. Goiter multinodular
toksik. Perlu dibedakan antara tirotoksikosis dan hipertiroidisme,
yaitu tirotoksikosis adalah manifestasi klinis kelebihan hormon
tiroid yang beredar dalam sirkulasi sedangkan hipertiroidisme
adalah tirotoksikosis yang disebabkan oleh kelenjar tiroid yang
hiperaktif namun manifestasi klinis dari keduanya sama. Penyebab
hipertiroidismeKira-kira 70% tirotoksikosis disebabkan oleh
penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik), sisanya disebabkan oleh
goiter multinoduler toksik dan toksik adenoma. Struma merupakan
gangguan yang sangat sering dijumpai dan menyerang 16% perempuan
dan 4% laki-laki yang berusia antara 20 sampai 60 tahun seperti
yang telah dilakukan penyelidikan di Tecumseh, suatu komunitas di
Michigan. Biasanya tidak ada gejala-gejala lain kecuali gangguan
kosmetik, tetapi kadang-kadang timbul komplikasikomplikasi. Struma
dapat membesar secara difus dan atau bernodula. Struma adalah
pembesaran kelanjar tiroid yang disebabkan oleh penambahan jaringan
tiroid yang berakibat menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah
banyak. Struma diffusa toksik adalah salah satu jenis struma yang
disebabkan oleh sekresi hormon-hormon tiroid yang terlalu banyak.
Histologik dari keadaan ini adalah sebagai suatu hipertrofi dan
hiperplasia dari parenkim kelenjar.a. DefinisiStruma diffusa toksik
merupakan tanda dan gejala dari penyakit Graves. Penyakit Graves
merupakan penyebab tersering hipertiroidisme yang merupakan suatu
penyakit otoimun yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi
yang memiliki kerja mirip TSH pada kelanjar tiroid.b.
EtiologiPenyakit Graves merupakan salah satu penyakit otoimun,
dimana penyebabnya sampai sekarang belum diketahui dengan pasti.
Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 15%
penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat dengan penderita
penyakit yang sama. Sekitar 50% dari keluarga penyakit Graves,
ditemukan otoantibodi tiroid di dalam darahnya. Penyakit ini
ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan dengan pria,
dan dapat terjadi pada semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi
pada usia antara 20 tahun sampai 40 tahun. c. PatogenesisPada
penyakit Graves limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen
yang berbeda di dalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan
merangsang limfosit B untuk mengsintesis antibodi terhadap antigen
tersebut. Antibodi yang diseintesis akan bereaksi dengan reseptor
TSH di dalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang
pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan TSH-R antibody.
Adanya antibodi di dalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang
erat dengan aktifitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme
otoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenis terjadinya
hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit
Graves.Sampai saat ini dikenal ada 3 otoantigen utama terhadap
kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin (Tg), thyroidal peroxidase (TPO)
dan reseptor TSH (TSH-R). disamping itu terdapat pula suatu protein
dengan BM 64 kDa pada permukaan membrane sel tiroid dan sel sel
orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan
kandungan orbita kelenjar tiroid penderita penyakit Graves.Sel sel
tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen di atas dan bila
terangsang oleh pengaruh sitokin untuk mengekspresikan antigen pada
limfosit T.
Gambar 4. Patogenesis Penyakit GravesBerbagai gejala
tirotoksikokis berhubungan dengan perangsangan katekolamin, seperti
takhikardi, termor dan keringat banyak. Adanya hiperreaktivitas
katekolamin, terutama epinefrin diduga disebabkan karena terjadinya
peningkatan reseptor katekolamin di dalam otot jantung.d.
Manifestasi KlinisManifestasi yang sering ditemukan meliputi
kegelisahan, labilitas emosi, tidak dapat tidur, tremor, pergerakan
usus yang sering, keringat yang berlebihan, dan intoleransi
terhadap panas. Kehilangan berat badan biasanya terjadi kecuali
adanya nafsu makan yang dapat dipertahankan atau meningkat.
Kelemahan otot proksimal muncul, dengan hilangnya kekuatan yang
sering termanifestasi dengan kesulitan naik tangga. Pada perempuan
pramenopause, cenderung terjadi oligomenore dan amenore. Dispneu,
palpitasi, dan pada pasien lanjut usia, peningkatan angina pektoris
atau kegagalan jantung dapat terjadi. Secara umum, gejala
neurologik mendominasi gambaran klinis pada individu yang lebih
muda, sementara gejala kardiovasculer dan miopati menonjol pada
pasien yang lebih tua.Biasanya, pasien tampak cemas, gelisah, dan
bergerak dengan gelisah. Kulit hangat dan lembab dengan tekstur
seperti beludru, dan eritema Palmaris muncul. Pemisahan kuku dari
jaringan (kuku plummer) bisa terjadi, terutama pada jari ke empat.
Rambut normal dan bersinar. Tremor halus pada jari dan lidah,
bersama dengan hiperrefleksia, adalah khas. Tanda okuler meliputi
pandangan membelalak yang khas dengan fissura palpebra yang lebar,
pengejapan mata yang jarang, kelelahan kelopak mata dan kegagalan
untuk mengerngitkan alis pada pandangan ke atas. Tanda-tanda ini
dihasilkan oleh stimulasi simpatik dan biasanya berkurang jika
tirotoksikosis dikoreksi. Gejala Serta Tanda Hipertiroidisme
Umumnya dan pada Penyakit Graves
Sistem Gejala dan Tanda Sistem Gejala dan Tanda
UmumTak tahan hawa panas Hiperkinesis, capek, BB turun, tumbuh
cepat, toleransi obatPsikis dan sarafLabil, iritabel, tremor,
psikosis, nervositas, paralisis
GastrointestinalHiperdefekasi, lapar, makan banyak, haus,
muntah, disfagia, splenomegaliJantungperiodic dispneu, hipertensi,
aritmia, palpitasi, gagal jantung
MuskularRasa lemahDarah dan limfatik Limfositosis, anemia,
splenomegali, leher membesar
GenitourinariaOligomenorea,amenoreaLibido turun,Infertile,
ginekomastiSkeletOsteoporosis, epifis cepat menutup dan nyeri
tulang
KulitRambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair dan
onikolisis
e. Diagnosa KlinisDiagnosis suatu penyakit hampir pasti diawali
oleh kecurigaan klinis. Untuk ini telah dikenal indeks klinis Wayne
dan New Castle yang didasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
teliti. Kemudian diteruskan dengan pemeriksaan penunjang untuk
konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan etiologi.Untuk
fungsi tiroid diperiksa kadar hormon beredar TT4, TT3 (T total)
(dalam keadaan tertentu sebaiknya fT4 dan fT3) dan TSH, eksresi
yodium urin, kadar tiroglobulin, uji tangkap I131, sintigrafi dan
kadang dibutuhkan pula FNA (fine needle aspiration biopsy),
antibody tiroid (ATPO-Ab, ATg-Ab), TSI. Tidak semua
diperlukan.Untuk fase awal penentuan diagnosis, perlu T4 (T3) dan
TSH, namun pada pemantauan cukup diperiksa T4 saja, sebab sering
TSH tetap tersupresi padahal keadaan membaik. Hal ini karena
supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormon tiroid sehingga
lamban pulih (lazy pituitary). Untuk memeriksa mata disamping
klinis digunakan alat eksoftalmometer Herthl. Karena hormone tiroid
berpengaruh terhadap semua sel atau organ maka tanda kliniknya
ditemukan pada semua organ penderita.
Gambar 4.Indeks Wayne-New Castle
f. Pengobatan Prinsip pengobatan tergantung dari etiologi
tirotoksikosis, usia pasien, riwayat alamiah penyakit, tersedianya
modalitas pengobatan, situasi pasien (misalnya apakah pasien ingin
punya anak dalam waktu singkat), risiko pengobatan tersebut.
Pengobatan tirotoksikosis dapat dikelompokkan dalam a. Tirostatika,
b. Tiroidektomi dan c. Yodium radioaktif. Tirostatika (OAT = Obat
Anti Tiroid)Terpenting adalah kelompok derivat tioimidazol (CBZ,
karbimazol 5 mg; MTZ, metimazol 5, 10, 30 mg) dan derivat tiourasil
(PTU, propiltiourasil 50 dan 100 mg) menghambat proses organifikasi
dan reaksi otoimun, tetapi PTU mempunyai efek tambahan yaitu
menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer.
PropiltiourasilMekanisme kerjanya yaitu menginhibisi sintesis
hormon tiroid dengan memblok oksidasi dari iodine di kelenjar
tiroid dan menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer. PTU
mempunyai 2 efek, yaitu:1. Efek intratiroid, dengan mengahmbat
sistesis hormon tiroid meliputi :- Menghambat organifikasi iodium,-
Menghambat penggabungan monoiodotironin ( MIT ) dan diodotironin (
DIT ) untuk menjadi T3 dan T4- Ada kemungkinan: merubah srtuktur
tiroglobulin dan menghambat biosintesis tiroglobulin.2. Efek
ekstratiroid :- Menghambat konversi T4 menjadi T3 di periferDosis
300-400 mg/hari terbagi dalam 3 dosis (/8jam) dengan dosis maksimal
600-1200 mg/hari. Dosis maintenance 100-150 mg/hari terbagi dalam 3
dosis (/8jam). Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai keadaan
eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respons klinis, lama
pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah
terjadi remisi. Antagonis B-adrenergik Propanolol Mekanisme
kerjanya untuk mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan di
perifer.Untuk evaluasi gunakan gambaran klinis, dengan misalnya
indeks Wayne-New Castle (termasuk lingkar leher) dan terkadang
diperlukan pemeriksaan T4/fT4.g. Krisis TiroidKrisis tiroid adalah
tirotoksikosis yang amat membahayakan, meskipun jarang terjadi.
Hampir semua kasus diawali oleh faktor pencetus. Pada keadaan ini
dijumpai dekompensasi satu atau lebih sistem organ. Hingga kini
patogenesisnya belum jelas, tetapi diduga: a) free hormon
meningkat, b) naiknya free hormon yang mendadak, c) efek T3 pasca
transkripsi, d) meningkatnya kepekaan sel sasaran,dsb. Faktor
risiko krisis tiroid meliputi surgical crisis (persiapan operasi
yang kurang baik, belum eutiroid), medical crisis (stress apapun
baik fisik maupun psikologik serta infeksi). Kecurigaan akan
terjadi apabila terdapat triad: a) menghebatnya tanda
tirotoksikosis, b) kesadaran menurun, c) hipertermia. Apabila
terdapat triad, maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan skor
indeks Burch-Wartossky. Skor menekankan 3 gejala pokok:
hipertermia, takikardia dan disfungsi susunan saraf.Pengobatan
krisis tiroid adalah dengan a). memblok sintesis hormon baru yaitu
dengan PTU dosis besar (loading dose 600-1000 mg) diikuti dengan
dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg;
b). Memblok keluarnya cikal bakal hormon dengan solusio lugol (10
tetes setiap 6-8 jam); c). Menghambat konversi T4 menjadi T3 di
perifer dengan propanolol 1 mg IV per menit dan 60-80 mg/4 jam atau
20-40 mg tiap 6 jam . Pemberian deksametason 2 mg tiap 6 jam juga
dapat menghambat konversi T4 di perifer. Untuk antipiretik
digunakan asetaminofen jangan aspirin (karena aspirin akan melepas
ikatan protein hormon tiroid, hingga free hormon meningkat), lalu
dengan menobati faktor pencetus, biasanya respons klinis pasien dan
membaiknya kesadaran umunya terlihat dalam 24 jam, meskipun ada
yang berlanjut hingga 1 minggu.
Kriteria Diagnostik untuk Krisis Tiroid
Indeks Burch-Wartofsky (1993)
Disfungsi pengaturan panasDisfungsi Kardio vaskular
Suhu99-99.05Takikardia99-1095
100-100,910110-11910
101-101,915120-12915
102-102,920130-13920
103-103,925> 14025
> 10430Gagal Jantung
Efek pada SSPTidak Ada0
Tidak Ada10Ringan (Edema kaki)5
Ringan (Agitasi)20Sedang (ronkhi basah)10
Sedang (delirium,psikosis)30Berat (edema paru)25
Berat (koma, kejang)Fibrilasi atrium
Disfungsi GI Tract-HeparTidak Ada0
Tidak Ada10Ada10
Ringan (Diare,nausea vomit)20Riwayat Pencetus
Berat (ikterus tanpa sebab)Negatif0
Positif10
Pada kasus tirotoksikosis, pilih angka tertinggi, > 45 highly
suggestive, 25-44 suggestive of impending storm, dibawah 25
kemungkinan kecil.
