PENDAHULUAN

Hipertensi pada kehamilan adalah penyakit yang sudah umum dan merupakan salah

satu dari tiga rangkaian penyakit yang mematikan, selain perdarahan dan infeksi, dan juga

banyak memberikan kontribusi pada morbiditas dan mortalitas ibu hamil. Pada tahun 2001,

menurut National Center for Health Statistics, hipertensi gestasional telah diidentifikasi pada

150.000 wanita, atau 3,7% kehamilan. Selain itu, Berg dan kawan-kawan (2003) melaporkan

bahwa hampir 16% dari 3.201 kematian yang berhubungan dengan kehamilan di Amerika

Serikat dari tahun 1991 - 1997 adalah akibat dari komplikasi-komplikasi hipertensi yang

berhubungan dengan kehamilan.1

Meskipun telah dilakukan penelitian yang intensif selama beberapa dekade, hipertensi

yang dapat menyebabkan atau memperburuk kehamilan tetap menjadi masalah yang belum

terpecahkan. Secara umum, preeklamsi merupakan suatu hipertensi yang disertai dengan

proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Penyakit ini umumnya timbul setelah minggu ke-20

usia kehamilan dan paling sering terjadi pada primigravida. Jika timbul pada multigravida

biasanya ada faktor predisposisi seperti kehamilan ganda, diabetes mellitus, obesitas, umur

lebih dari 35 tahun dan sebab lainnya.1

Morbiditas janin dari seorang wanita penderita hipertensi dalam kehamilan

berhubungan secara langsung terhadap penurunan aliran darah efektif pada sirkulasi

uteroplasental, juga karena terjadi persalinan kurang bulan pada kasus-kasus berat. Kematian

janin diakibatkan hipoksia akut, karena sebab sekunder terhadap solusio plasenta atau

vasospasme dan diawali dengan pertumbuhan janin terhambat (IUGR). Di negara

berkembang, sekitar 25% mortalitas perinatal diakibatkan kelainan hipertensi dalam

kehamilan. Mortalitas maternal diakibatkan adanya hipertensi berat, kejang grand mal, dan

kerusakan end organ lainnya.1,2

TINJAUAN PUSTAKA

1

I. Definisi Hipertensi dalam Kehamilan

Yang dimaksud hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam

kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak disertai

proteinuri. Gejala ini akan menghilang dalam waktu < 12 minggu pascasalin.3

Sedangkan dimaksud dengan preeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai

proteinuri akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah

persalinan.3

Eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi dalam kehamilan, persalinan,

atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan

kesadaran (gangguan sistem saraf pusat). Ada pula istilah eclamsia sine eclampsia

adalah eklamsi yang ditandai oleh penurunan kesadaran tanpa kejang.3

Sedangkan hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah

ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan < 20

minggu, dan yang menetap setelah 12 minggu pascasalin. Hipertensi kronis yang

diperberat oleh preeklamsi atau eklamsi adalah preeklamsi atau eklamsi yang timbul

pada hipertensi kronis dan disebut juga Superimposed Preeclampsia.3

II. Klasifikasi dan Gejala Klinis Hipertensi dalam Kehamilan

Kalau membicarakan mengenai hipertensi pada kehamilan, yang selalu kita

pikirkan adalah preeklampsi atau eklampsi. Ternyata ada juga klasifikasi hipertensi

lainnya pada kehamilan. Ada beberapa klasifikasi yang dikeluarkan di berbagai

negara. Tetapi klasifikasi yang direkomendasikan adalah klasifikasi oleh National

High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Working Group on

Hypertension in Pregnancy karena dapat digunakan dengan mudah dan praktis .

Tujuan penting dalam klasifikasi ini adalah dapat digunakan untuk membedakan

antara preeklampsia dan eklampsia dari kelainan hipertensi pada kehamilan yang lain

karena baik preeklampsia maupun eklampsia mempunyai prognosis yang buruk pada

morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Berikut ini adalah klasifikasinya :

Hipertensi Gestasional

2

Tekanan darah sistolik darah sistolik ≥ 140mmHg atau tekanan darah

diastolik ≥ 90 mmHg didapatkan pertama kali pada usia kehamilan > 20

minggu

Tidak ada proteinuria maupun tanda dan gejala preeklampsia

Tekanan darah kembali normal pada 42 hari setelah post partum

Definisi ini meliputi wanita dengan sindroma preeklampsia tanpa disertai

manifestasi proteinuria

Mempunyai resiko hipertensi pada kehamilan selanjutnya

Dapat berkembang menjadi preeklampsia maupun hipertensi berat.

Preeklampsia

       Kriteria minimal

Tekanan darah sistolik darah sistolik ≥ 140mmHg atau tekanan darah

diastolik ≥ 90 mmHg pada usia kehamilan > 20 minggu

Disertai proteinuria ≥ 300 mg / 24 jam atau ≥ +1 pada pemeriksaan urin sesaat

dengan urin dipstik atau rasio protein : kreatinin urine ≥ 0.3

Kriteria tambahan yang memperkuat diagnosis

Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg

Proteinuria 2.0 g/24 jam atau ≥ +2 pada pemeriksaan urin sesaat dengan urin

dipstik.

Serum kreatinin > 1.2 mg/dl kecuali sudah didapatkan peningkatan serum

kreatinin sebelumnya

Trombosit < 100.000/μl

Hemolisis mikroangiopati – peningkatan LDH

Peningkatan kadar serum transaminase – ALT atau AST

Nyeri kepala yang menetap atau gangguan cerebral maupun visual lainnya

Nyeri epigastrium yang menetap

Eklampsia

Kejang yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya pada wanita dengan preeklamsia

Hipertensi Kronik

Tekanan darah sistolik darah sistolik ≥ 140mmHg atau tekanan darah diastolik

≥ 90 mmHg didapatkan sebelum kehamilan atau sebelum 20 minggu usia

kehamilan dan tidak termasuk pada penyakit trophoblastic gestasional, atau

3

Tekanan darah sistolik darah sistolik ≥ 140mmHg atau tekanan darah diastolik

≥ 90 mmHg didapatkan pada usia kehamilan > 20 minggu menetap 12 minggu

postpartum

Diagnosis sulit ditegakkan pada trisemester pertama kehamilan dan umumnya

didapatkan pada beberapa bulan setelah melahirkan.

Hipertensi kronis   superimpose   preeklampsia

Wanita hipertensi dengan proteinuria ≥ 300 mg / 24 jam yang baru muncul dan

tidak didapatkan sebelum usia kehamilan 20 minggu, atau

Peningkatan mendadak pada proteinuria dan tekanan darah atau jumlah

trombosit < 100.000 /μl pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria

sebelum usia kehamilan 20 minggu.

III. Diagnosis Hipertensi dalam Kehamilan

Diagnosis dini harus diutamakan bila diinginkan angka morbiditas dan

mortalitas rendah bagi ibu dan anaknya. Walaupun terjadinya preeklamsi sukar

dicegah, tetapi berat dan terdinya eklamsi biasanya dapat dihindari dengan mengenal

secara dini penyakit tersebut dan dengan penanganan secara sempurna.5

Tekanan darah sebaiknya diukur pada posisi duduk dengan posisi cuff setinggi

jantung. Adanya penekanan vena kava inferior oleh uterus gravid pada posisi

berbaring dapat mengganggu pengukuran sehingga terjadi pengukuran yang lebih

rendah. Sebelum pengukuran, wanita hamil dianjurkan untuk duduk tenang 5-10

menit.5

Hipertensi didiagnosa apabila tekanan darah pada waktu beristirahat 140/90

mmHg atau lebih besar, fase ke V Korotkoff digunakan untuk menentukan tekanan

darah diastolik.. Pada masa lalu, telah dianjurkan agar peningkatan tambahan tekanan

diastolik 15 mmHg atau sistolik 30 mmHg digunakan sebagai kriteria diagnostik,

bahkan apabila tekanan darah saat diukur di bawah 140/90 mmHg. Kriteria tersebut

sekarang ini tidak lagi dianjurkan karena bukti menunjukkan bahwa wanita tersebut

tidak memiliki kecenderungan untuk mengalami efek samping merugikan saat

kehamilan. Sebagai tambahan, tekanan darah biasanya menurun pada trimester ke-II

kehamilan dan tekanan diastolik pada primigravida dengan kehamilan normotensi

kadang-kadang naik sebesar 15 mmHg. Oedem telah ditinggalkan sebagai kriteria

diagnostik karena hal tersebut juga banyak terjadi pada wanita hamil yang

normotensi. Oedem dianggap patologis bila menyeluruh dan meliputi tangan, muka,

4

dan tungkai. Sebagai catatan, oedem tidak selalu terdapat pada pasien preeklamsi

maupun eklamsi.5

IV. Etiologi

Tulisan-tulisan yang menjelaskan tentang eklamsia telah dibuat pada tahun

2200 Sebelum Masehi (Lindheimer dan kawan-kawan, 1999). Dengan demikian

tidaklah heran bahwa sejumlah mekanisme telah dikemukakan untuk menerangkan

penyebabnya. Menurut Sibai (2003), sebab-sebab potensial yang mungkin menjadi

penyebab preeklamsi adalah sebagai berikut :

1. Invasi trofoblastik abnormal pembuluh darah uterus.

2. Intoleransi imunologis antara jaringan plasenta ibu dan janin.

3. Maladaptasi maternal pada perubahan kardiovaskular atau inflamasi dari

kehamilan normal.

4. Faktor nutrisi.

5. Pengaruh genetik.1

Invasi Trofoblastik Abnormal

Pada implantasi normal, arteri spiralis uterus mengalami remodelling yang luas ketika

diinvasi oleh trofoblas endovaskular (Gambar 2.1). Akan tetapi, pada preeklamsi

terdapat invasi trofoblastik yang tidak lengkap. Pada kasus ini, pembuluh darah

decidua, tetapi bukan pembuluh darah myometrial, menjadi sejajar dengan trofoblas

endovaskular. Meekins dan kawan-kawan (1994) menjelaskan jumlah arteri spiralis

dengan trofoblas endovaskular pada plasenta wanita normal dan wanita dengan

preeklamsi. Madazli dan kawan-kawan (2000) membuktikan bahwa besarnya defek

invasi trofoblastik terhadap arteri spiralis berhubungan dengan beratnya hipertensi.1

5

Gambar 2.1 Implantasi plasenta normal1

Dengan menggunakan mikroskop elektron, De Wolf dan kawan-kawan (1980)

meneliti pembuluh darah yang diambil dari tempat implantasi plasenta pada uterus.

Mereka memperhatikan bahwa perubahan pada preeklampsia awal meliputi kerusakan

endotelial, perembesan isi plasma pada dinding arteri, proliferasi sel miointimal, dan

nekrosis tunika media. Mereka menemukan bahwa lipid mengumpul pertama kali

pada sel-sel myointimal dan kemudian pada makrofag akan membentuk atherosis

(Gambar 2.2). Obstruksi lumen arteriol spiral oleh atherosis dapat mengganggu aliran

darah plasenta. Perubahan-perubahan ini dianggap menyebabkan perfusi plasenta

menjadi berkurang secara patologis, yang pada akhirnya menyebabkan sindrom

preeklamsi.1

6

Gambar 2.2 Atherosis1

Faktor imunologis

Karena preeklamsi terjadi paling sering pada kehamilan pertama, terdapat

spekulasi bahwa terjadi reaksi imun terhadap antigen paternal sehingga menyebabkan

kelainan ini.1

Hanya ada sedikit data yang mendukung keberadaan teori bahwa preeklamsi

adalah proses yang dimediasi sistem imun. Perubahan adaptasi pada sistem imun

dalam patofisiologi preeklamsia dimulai pada awal trimester kedua. Wanita yang

cenderung mengalami preeklamsi memiliki jumlah T helper cells (Th1) yang lebih

sedikit.dibandingkan dengan wanita yang normotensif. Ketidakseimbangan ini terjadi

karena terdapat dominasi Th2 yang dimediasi oleh adenosin. Limfosit T helper ini

mengeluarkan sitokin spesifik yang memicu implantasi dan kerusakan pada proses ini

dapat menyebabkan preeklamsi.1,3,6

Vaskulopati dan Perubahan Inflamasi

Perubahan-perubahan yang terjadi merupakan akibat dari respon dari plasenta karena

terjadi iskemik sehingga akan menimbulkan urutan proses tertentu. Desidua juga

memiliki sel-sel yang bila diaktivasi maka akan mengeluarkan agen noxious. Agen ini

dapat menjadi mediator yang mengakibatkan kerusakan sel endotel. Sitokin tertentu

seperti tumor necrosis factor- (TNF-) dan interleukin memiliki kontribusi terhadap

stres oksidatif yang berhubungan dengan preeklamsi. Stres oksidatif ditandai dengan

adanya oksigen reaktif dan radikal bebas yang akan menyebabkan pembentukan lipid

peroksida. Hal ini akan menghasilkan toksin radikal yang merusak sel-sel endotel,

memodifikasi produksi Nitric Oxide, dan mengganggu keseimbangan prostaglandin.

7

Fenomena lain yang ditimbulkan oleh stres oksidatif meliputi pembentukan sel-sel

busa pada atherosis, aktivasi koagulasi intravaskular (trombositopeni), dan

peningkatan permeabilitas (edema dan proteinuria).3,7

Bagan 2.1 Patofisiologi terjadinya gangguan hipertensi akibat kehamilan.1

Faktor nutrisi

Tekanan darah pada individu-individu yang tidak hamil dipengaruhi oleh

sejumlah pengaruh makanan, termasuk mineral dan vitamin. Beberapa studi telah

membuktikan hubungan antara kekurangan makanan dan insidensi terjadinya

preeklamsi. Hal ini telah didahului oleh studi-studi tentang suplementasi dengan

berbagai unsur seperti zinc, kalsium, dan magnesium yang dapat mencegah

preeklamsi. Studi lainnya, seperti studi oleh John dan kawan-kawan (2002),

membuktikan bahwa dalam populasi umum dengan diet tinggi buah dan sayuran yang

memiliki efek antioxidant berhubungan dengan tekanan darah yang menurun.1,2,6

8

Faktor genetik

Predisposisi herediter terhadap hipertensi tidak diragukan lagi berhubungan

dengan preeklamsi dan tendensi untuk terjadinya preeklamsi juga diturunkan.

Penelitian yang dilakukan oleh Kilpatrick dan kawan-kawan menunjukkan adanya

hubungan antara antigen histokompatibilitas HLA-DR4 dengan hipertensi proteinuria.

Menurut Hoff dan kawan-kawan, respon imun humoral maternal yang melawan

antibodi imunoglobulin fetal anti HLA-DR dapat menimbulkan hipertensi

gestasional.1,6

V. Patofisiologi

Walaupun mekanisme patofisiologi yang jelas tidak dimengerti, preeklamsi

merupakan suatu kelainan pada fungsi endotel yaitu vasospasme. Pada beberapa

kasus, mikroskop cahaya menunjukkan bukti insufisiensi plasenta akibat kelainan

tersebut, seperti trombosis plasenta difus, inflamasi vaskulopati desidua plasenta, dan

invasi abnormal trofoblastik pada endometrium. Hal-hal ini menjelaskan bahwa

pertumbuhan plasenta yang abnormal atau kerusakan plasenta akibat mikrotrombosis

difus merupakan pusat perkembangan kelainan ini.1,2

Hipertensi yang terjadi pada preeklamsi adalah akibat vasospasme, dengan

konstriksi arterial dan penurunan volume intravaskular relatif dibandingkan dengan

kehamilan normal. Sistem vaskular pada wanita hamil menunjukkan adanya

penurunan respon terhadap peptida vasoaktif seperti angiotensin II dan epinefrin.

Wanita yang mengalami preeklamsi menunjukkan hiperresponsif terhadap hormon-

hormon ini dan hal ini merupakan gangguan yang dapat terlihat bahkan sebelum

hipertensi tampak jelas. Pemeliharaan tekanan darah pada level normal dalam

kehamilan tergantung pada interaksi antara curah jantung dan resistensi vaskular

perifer, tetapi masing-masing secara signifikan terganggu dalam kehamilan. Curah

jantung meningkat 30-50% karena peningkatan nadi dan volume sekuncup. Walaupun

angiotensin dan renin yang bersirkulasi meningkat pada trimester II, tekanan darah

cenderung untuk menurun, menunjukkan adanya reduksi resistensi vaskular sistemik.

Reduksi diakibatkan karena penurunan viskositas darah dan sensivitas pembuluh

darah terhadap angiotensin karena adanya prostaglandin vasodilator. 1,2

Ada bukti yang menunjukkan bahwa adanya respon imun maternal yang

terganggu terhadap jaringan plasenta atau janin memiliki kontribusi terhadap

perkembangan preeklamsi. Disfungsi endotel yang luas menimbulkan manifestasi

9

klinis berupa disfungsi multi organ, meliputi susunan saraf pusat, hepar, pulmonal,

renal, dan sistem hematologi. Kerusakan endotel menyebabkan kebocoran kapiler

patologis yang dapat bermanifestasi pada ibu berupa kenaikan berat badan yang cepat,

edema non dependen (muka atau tangan), edema pulmonal, dan hemokonsentrasi.

Ketika plasenta ikut terkena kelainan, janin dapat terkena dampaknya akibat

penurunan aliran darah utero-plasenta. Penurunan perfusi ini menimbulkan

manifestasi klinis seperti tes laju jantung janin yang non-reassuring, skor rendah

profil biofisik, oligohidramnion, dan pertumbuhan janin terhambat pada kasus-kasus

yang berat.1,2

Selama kehamilan normal, tekanan darah sistolik hanya berubah sedikit,

sedangkan tekanan darah diastolik turun sekitar 10 mmHg pada usia kehamilan muda

(13-20 minggu) dan naik kembali pada trimester ke III. Pembentukkan ruangan

intervillair, yang menurunkan resistensi vaskular, lebih lanjut akan menurunkan

tekanan darah.1,2

Patogenesis pada konvulsi eklamsi masih menjadi subyek penelitian dan

spekulasi. Beberapa teori dan mekanisme etiologi telah dipercaya sebagai etiologi

yang paling mungkin, tetapi tidak ada satupun yang dengan jelas terbukti. Beberapa

mekanisme etiologi yang dipercaya sebagai patogenesis dari konvulsi eklamsi

meliputi vasokonstriksi atau vasospame serebral, hipertensi ensefalopati, infark atau

edema serebral, perdarahan serebral, dan ensefalopati metabolik. Akan tetapi, tidak

ada kejelasan apakah penemuan ini merupakan sebab atau efek akibat konvulsi.1,2,8

VI.

10