BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Batu ginjal merupakan batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan Mesir kuno dengan diketemukannya batu pada kandung kemih mummi. Batu ini mungkin terbentuk di di ginjal kemudian turun ke saluran kemih bagian bawah atau memang terbentuk di saluran kemih bagian bawah karena adanya stasis urine.. Negara berkembang banyak ditemukan batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter), perbedaan ini dipengaruhi status gizi dan mobilitas aktivitas sehari-hari. Angka prevalensi rata-rata di seluruh dunia adalah 1-12 % penduduk menderita batu saluran kemih. Penyebab terbentuknya batu saluran kemih diduga berhubungan dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik) yang di kaitkan dengan penurunan fungsi ginjal.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA NEFROLITIASIS1. 2.

2.1.

Definisi

Batu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari system perkemihan ( ginjal, ureter, kandung kemih ) tetapi yang paling sering ditemukan adalah di dalam ginjal. Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang membatu pada ginjal, mengandung komponen kristal, dan matriks organik. Nefrolitiasis merupakan penyakit kencing batu yang terjadi di ginjal yang menyebabkan tidak bisa buang air kecil secara normal dan terjadi rasa nyeri karena adanya batu atau zat yang mengkristal di dalam ginjal.

Gambar: Batu ginjal pada kaliks mayor dan kaliks minor ginjal

2

2.2.

Epidemiologi

Nefrolitiasis adalah kasus yang sering dijumpai dengan prevalensi 10% pada pria dan5% pada wanita. Dari penelitian didapatkan bahwa prevalensi penyakit ini semakin meningkat di Amerika Serikat, dimana survei pada tahun 1988-1994 menunjukkan bahwa orang dewasa yang berusia 20-74 tahun memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan survei pada tahun 1976-1980 (5,2% vs 3,2%). Peningkatan terjadi pada orang kulit putih tetapi tidak pada ras Afrika maupun Meksiko di Amerika, lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita, dan meningkat seiring dengan pertambahan usia.

2.3.

Etiologi

Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik yaitu: 1). Faktor intrinsik, meliputi: Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi. Umur; paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Jenis kelamin; jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.

2). Faktor ekstrinsik, meliputi: Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu). Iklim dan temperatur.3

Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih.

Pekerjaan; penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).

Proses pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh beberapa faktor yang kemudian dijadikan dalam beberapa teori : 1. Teori supersaturasi Tingkat kejenuhan kompone-komponen pembentuk batu ginjal

mendukung terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak menetap menyebabkan terjadinya agresi kristal kemudian timbul menjadi batu. 2. Teori matriks Matriks merupakan mukoprotein yang terdiri dari 65% protein, 10% heksose, 3-5 heksosamin dan 10% air. Adapun matriks menyebabkan penempelan kristal-kristal sehingga menjadi batu. 3. Teori kurang inhibitor Pada kondisi normal kalsium dan fosfat hadir dalam jumlah yang melampui daya kelarutan, sehingga diperlukan zat penghambat pengendapat. Phospat mukopolisakarida dan dipospat merupakan penghambatan

pembentukan kristal. Bila terjadi kekurangan zat ini maka akan mudah terjadi pengendapan. 4. Teori epistaxi Merupakan pembentukan baru oleh beberapa zat secra- bersama-sama, salauh satu batu merupakan inti dari batu yang merupakan pembentuk pada4

lapisan luarnya. Contohnya ekskresi asam urayt yanga berlebihan dalam urin akan mendukung pembentukan batu kalsium dengan bahan urat sebagai inti pengendapan kalsium. 5. Teori kombinasi Batu terbentuk karena kombinasi dari berbagai macam teori di atas.

2.4.

Jenis- jenis Batu Ginjal

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan penting dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif. 1). Batu Kalsium Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor tejadinya batu kalsium adalah: o Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam,

dapat terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid. o Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam.

Asam urat dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari

5

metabolisme endogen. Pasien dengan batu kalsium hiperurikosuria memiliki pH > 5,5. o Hiperoksaluria: Pasien dengan batu kalsium hiperurikosuria

biasanya karena gangguan utama di usus, pasien memiliki sejarah dari diare kronik yang sering dikaitkan dengan inflammatory bowel disease atau steatorrhea. Asam askorbat lebih dari 2 g/hari akan meningkatkan kadar oksalat urin. Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat seperti the, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran hijau terutama bayam. o Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium

membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama. o Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium

bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan kalsium ddengan oksalat. 2). Batu Struvit Batu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea (uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.6

Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. 3). Batu Urat Batu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah: urine terlalu asam (pH < 6, volume urine < 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria.

2.5.

Patofisiologi Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus darah,

jaringan yang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-kira tiga perempat dari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien.peningkatan konsentrasi larutan akibat dari intake yang rendah dan juga peningkatan bahan-bahan organic akibat infeksi saluran kemih atau urin ststis sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu. Ditambah dengan adanya infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh produksi ammonium yang berakibat presipitasi kalsium dan magnesium pospat. Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain sedangkan pada batu saluran kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter atau hidrinefrosis. Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal).

7

2.6.

Gejala Klinis Batu, terutama yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala. Batu di dalam

kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha sebelah dalam. Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam, menggigil dan darah di dalam air kemih. Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama ketika batu melewati ureter. Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal.

2.7.

Alur diagnosis Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu dan

penyulit yang telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di

8

daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil. o Pemeriksaan sedimen urine Menunjukan adanya lekosit, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Analisa air kemih mikroskopik bisa menunjukkan adanya darah, nanah atau kristal batu yang kecil. o Pemeriksaan faal ginjal Bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai penyebab timbulnya batu salran kemih (kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat dalam darah dan urine). pengumpulan air kemih 24 jam dan pengambilan contoh darah untuk menilai kadar kalsium, sistin, asam urat dan bahan lainnya yang bisa menyebabkan terjadinya batu.

o

Pembuatan foto polos abdomen Bertujuan melihat kemungkinan adanya batu radio-opak dan paling sering

dijumpai di atara jenis batu lain. Batu asam urat bersifat non opak (radio-lusen).9

Gambaran batu ginjal pada foto rontgent x-ray:

Gambar: Tanda panah menunjukkan nefrolitiasis

o Pemeriksaan pieolografi intra vena (PIV) Bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi opak atau batu non opak yang tidak tampak pada

10

foto polos abdomen. Batu ginjal yang tampak pada pemeriksaan intravenous pyelogram (ivp): Courtesy of Intermountain Medical Imaging, Boise, Idaho.

Gambar diatas menunjukan pemeriksaan x-ray dengan menggunakan pewarnaan contrast (intravenous pyelogram, or IVP) pada ginjal, ureter dan kandung kemih (panah putih). Gambar 1 menunjukkan aliran normal dari ginjal melalui ureter dan kandung kemih, gambar 2 menunjukkan batu ginjal yang menghalangi aliran normal dari urin pada ureter pada kanan gambar.

o

Ultrasongrafi Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV seperti

pada keadaan alergi zat kontras, faal ginjal menurun dan pada pregnansi.11

Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (tampak sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis atau pengkerutan ginjal.

Gambar menunjukkan nefrolitiasis Ultrasongrafi memiliki kelebihan karena tidak menggunakan radiasi, tetapi teknik ini kurang sensitif dalam mendeteksi batu dan hanya bisa memperlihatkan ginjal dan ureter proksimal. Penelitian retrospektif pada 123 pasien menunjukkan bahwa, dibandingkandengan CT Helikal sebagai gold standard, ultrasonografi memiliki sensitivitas 24% danspesifisitas 90%. Batu dengan diameter lebih kecil dari 3 mm juga sering terlewatkan dengan ultrasonografi.

o

Non-contrast helical computed tomography of the abdomen (NCHCT)

12

Gambar menunjukkan nefrolitiasis Teknik pencitraan yang dianjurkan pada pasienyang diduga menderita nefrolitiasis. Teknik tersebut memiliki beberapa keuntungan dibandingkan teknik pencitraan lainnya, antara lain: tidak memerlukan material radiokontras; dapat memperlihatkan bagian distal ureter; dapat mendeteksi batu radiolusen (seperti batuasam urat), batu radio-opaque, dan batu kecil sebesar 1-2 mm; dan dapat mendeteksi hidronefrosis dan kelainan ginjal dan intra-abdomen selain batu yang dapat menyebabkantimbulnya gejala pada pasien. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 100 pasien yangdatang ke UGD dengan nyeri pinggang, CT helikal memiliki sensitivitas 98%, spesifisitas100%, dan nilai prediktif negatif 97% untuk diagnosis batu ureter.

2.8.

Penatalaksanaan Kebanyakan batu berukuran lebih kecil dari 5 mm dan dapat lewat tanpa

intervensi sepertilitotripsi, ureteroskopi, atau nefrolitotomi perkutan. Pada kasus

13

dimana ukurannya mencapai1 cm, batu sebaiknya dibiarkan lewat secara spontan apabila letaknya di ureter distal. Penatalaksanaan nyeri adalah yang terpenting pada pasien dengan batu ginjal. Sebuah penelitian menduga bahwa NSAID parenteral sama efektifnya dengan narkotika untuk mengontrol nyeri pada kolik ginjal. Diklofenak (Voltaren) telah digunakan dalam beberapa penelitian.Untuk mempercepat keluarnya batu, beberapa menyarankan memicu aliran urin yangtinggi dengan pemberian cairan per oral, paling sedikit 2-3 L per 24 jam untuk memastikan output urin paling sedikit 2 L per hari. Obat-obatn juga dapat membantu pengeluaran batu. Penelitian yang dilakukan terhadap 210 pasien dengan batu ureter rata-rata berdiameter 6 mm menunjukkan bahwa tamsulosin (Flomax) meningkatkan kecenderungan batu dapat lewat secara spontan. Padameta-analisis terhadap 693 pasien didapatkan bahwa alphablocker dan calcium channel blocker juga efektif dalam pengeluaran batu dibandingkan dengan tidak diberikan obat. Penelitian yang dilakukan oleh Borghi dkk terhadap 86 pasien dengan batu ureter unilateral malaporkan bahwa pemberian metilprednisolon (Medrol) 16 mg/ hari ditambah nifedipin(Procardia) meningkatkan kecenderungan lewatnya batu dibandingkan dengan mereka yangdiberikan

metilprednisolon saja.

Penatalaksanaan nefrolitiasis adalah : 1. Terapi Medis dan Simtomatik

14

Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Tetapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum yang berlebihan/ banyak dan pemberian diuretik. 2. Litotripsi Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk membawa tranduser melalui sonde ke batu yang ada di ginjal. Cara ini disebut nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering dilakukan adaah ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang adalah tindakan memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut. 3. Tindakan bedah Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor tindakan bedah lain adalah niprolithomy adalah pengangkatan batu ginjal dengan adanya sayatan di abdomen dan pemasangan alat, alat gelombang kejut, atau bila cara non bedah tidak berhasil.

2.9.

Komplikasi

15

1. Gagal ginjal : Terjadinya karena kerusakan neuron yang lebih lanjut dan pembuluh darah yang disebut kompresi batu pada membrane ginjal oleh karena suplai oksigen terhambat. Hal in menyebabkan iskemis ginjal dan jika dibiarkan menyebabkan gagal ginjal 2. Infeksi : Dalam aliran urin yang statis merupakan tempat yang baik untuk perkembangbiakan microorganisme. Sehingga akan menyebabkan infeksi pada peritoneal.3. Hidronefrosis : Oleh karena aliran urin terhambat menyebabkan urin tertahan dan

menumpuk diginjal dan lam-kelamaan ginjal akan membesar karena penumpukan urin. 4. Avaskuler ischemia : Terjadi karena aliran darah ke dalam jaringan berkurang sehingga terjadi kematian jaringan.

BAB IV PENUTUP

16

3.1.

Kesimpulan Nefrolitiasis adalah penyakit batu ginjal yang disebabkan karena adanya

timbunan zat padat yang membatu pada ginjal, mengandung komponen kristal, dan matriks organik yang adpat menimbulkan gangguan pada ginjal sehingga yang harus dilakukan adalah deteksi dini terhadap keluhan yang sudah muncul, hal ini diperlukan guna mencegahnya batu pada ginjal mengakibatkan obstruksi lebih lanjut. Dengan mengetahui proses pemebentukan batu sendiri dengan komponen yang dapat menyebabkan terbentuknya batu tersebut diharapkan kejadian nefrolitiasis dapat menurun dan dengan pasien yg sudah mendapatkan penanganan terhadap batu ginjalanya akan dapat mengurangi terjadinya rekuren atau terbentuknya kembali nefrolitiasis. Dengan melakukan analisis yang akurat dan evaluasi metabolik untuk memberikan diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap nefrolitiasis juga pencegahan pembentukan batu berulang dan / atau infiltrasi kristal maka akan dapat mengurangi adanya kerusakan ataupun penurunan fungsi ginjal yang disebabkan karena nefrolitiasis.

Daftra Pustaka

17

1. Stoller, Marshall.Urinary Stone Disease in Smiths General Urology.Mc Graw-

Hill Company Inc. North America. 17th Ed;2008.p.246-2752. Asplin, John R, et al. Nephrolithiasis in Harrisons Principle of Internal

Medicine. Mc Graw-Hill. 16th Ed; 2000.p.17103. Potts, J.M. Essential Urology: A Guide to Clinical Practice. Humana Press

Inc., Totowa, NJ. Pg 117-147.4. Medscape Reference, Categories of Urology Articles, Stones, Subject of

Bladder Stones. Last modified on 17th November 2009 by Joseph Basler, MD, PhD , downloaded from http://emedicine.medscape.com/article/440657overview on 19th April 2011.5. Snell, Richard S. Clinical Anatomy For Medical Students 6th edition in Cavitas

Pelvis Part II.Lippincot William & Wilkins Inc. 2006. USA. Pg.339-370.

18