TINJAUAN PUSTAKA

NYERI KEPALA

Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi akibat

banyak sebab yang membuat pemeriksaan harus dilakukan dengan lengkap. Sakit kepala kronik

biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait dengan

lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungdi sendi

temporomandibular, hipertensi, sinusitis, dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya.

Walaupun lesi structural jarang ditemukan pada kebanyakan pasien yang mengalami cephalgia,

keberadaan lesi tersebut tetap penting untuk diwaspadai. Sekitar satu pertiga pasien tumor otak,

sebagai contoh, datang dengan keluhan utama sakit kepala.

Intensitas, kualitas, dan lokasi nyeri –terutama durasi dari cephalgia dan keberadaan

gejala neurologik terkait dapat memberikan tanda penyebab. Migraine atau nyeri kepala tipe

tegang biasanya dijelaskan sebagai sensasi berdenyut; sensasi tekanan juga umum terdapat pada

nyeri kepala tipe tegang. Nyeri seperti tertusuk-tusuk menandakan penyebab neuritik; nyeri

okuler dan periorbital menandakan terjadinya migraine atau nyeri kepala kluster, dan nyeri

kepala persisten merupakan gejala tipikal dari massa intracranial. Nyeri okuler dan periokuler

menandakan gangguan ophtalmologik, nyeri dengan sensasi terikat umum pada nyeri kepala tipe

tegang. Pada pasien dengan sinusitis, mungkin didapatkan rasa nyeri pada kulit dan tulang

sekitar

Cephalgia menandakan aktivasi dari serat afferent primer yang menginnervasi pembuluh

darah cephalic, terutama pembuluh darah meningeal atau cerebral. Kebanyakan serat nosiseptif

yang menginnervasi struktur ini berasal dari neuron pseudounipolar yang terletak dalam ganglia

trigerminal (divisi pertama), walaupun beberapa lainnya berasal dari dalam ganglia servikal

bagian atas. Rangsangan yang mengaktivasi serat ini cukup bervariabel, mulai dari traksi

mekanikal langsung akibat tumor sampai iritasi kimia yang disebabkan oleh infeksi SSP atau

perdarahan subarachnoid. Pada pasien dengan gangguan cephalgia sekunder, sakit kepala berasal

dari sumber struktur atau peradangan yang dapat teridentifikasi. Penanganan terhadap

abnormalitas primer tersebut dapat mengakibatkan penyembuhan sakit kepala. Akan tetapi

kebanyakan pasien dengan sakit kepala yang kronik memiliki gangguan cephalgia primer seperti

migraine atau nyeri kepala tipe tegang, dimana pada keadaan ini pemeriksaan fisik dan

laboratorium biasanya normal.

Teori vasogenik yang mengatakan bahwa vasokonstriksi intracranial berperan terhadap

terjadinya gejala aura migraine dan cephalgia terjadi akibat dilatasi “rebound” atau distensi

pembuluh cranial dan aktivasi dari akson nosiseptif perivaskuler. Teori ini berdasarkan

pengamatan dari adanya

(1) Pelebaran pembuluh ekstrakranial dan denyut selama serangan migraine terjadi pada

kebanyakan pasien, sehingga menandakan kemungkinan peranan penting dari pembuluh cranial;

(2) Rangsangan pembuluh intracranial pada pasien yang terjada mengakibatkan sakit

kepala ipsilateral; dan Zat yang dapat menyebabkan vasokonstriksi, seperti ergot alkaloid, ergot

alkaloids, meringankan sakit kepala, sedangkan vasodilator seperti nitrat, dapat memicu

serangan.

Hipotesis lainnya yaitu teori neurogenik, yaitu mengidentifikasi otak sebagai pusat

migraine dan menyatakan bahwa kemugkinan serangan migrain menandakan ambang nyeri

intrinsic otak untuk tiap individu; perubahan vaskuler yang terjadi saat migraine merupakan

akibat bukan penyebab dari serangan migraine. Dukungan dari hipotesis ini berdasar pada

serangan migraine biasanya diikuti dengan beragam gejala fokal (pada aura) dan vegetatif (pada

prodromal) yang tidak dapat dijelaskan secara sederhana dari terjadinya vasokonstriksi dalam

distribusi tunggal neurovaskuler

Sepertinya elemen dari kedua teori ini telah dapat menjelaskan beberapa patofisiologi

dasar dari migraine dan gangguan cephalgia primer lainnya. Pencitraan (i.e., magnetic resonance

imaging [MRI] dan positron emission tomography [PET]) dan pemeriksaan genetic yang

mengkonfirmasi bahwa migraine dan cephalgia terkait merupakan gangguan dari neurovaskuler.

Klassifikasi Nyeri Kepala

Berdasarkan klassifikasi Internasional Nyeri Kepala Edisi 2 dari Internasional Headache

Society (IHS),

Primary headache disorders :

1. Migraine

2. Tension-type headache

3. Cluster headache and other trigeminal autonomic cephalalgias

4. Other primary headaches

Secondary headache disorders:

1. Headache attributed to head and/or neck trauma

2. Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder

3. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder

4. Headache attributed to a substance or its withdrawal

5. Headache attributed to infection

6. Headache attributed to disorder of homeoeostasis

7. Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses,

teeth,mouth, or other facial or cranial structures.

8. Headache attributed to psychiatric disorder

9. Cranial Neuralgias and facial pains

10. Cranial neuralgias and central causes of facial pain

11. Other headache, cranial neuralgia central, or primary facial pain.

Klassifikasi Nyeri Kepala Primer

Klasifikasi nyeri kepala primer sesuai The Intemational Classification of Headache

Disorders, 2nd Edition adalah: Untuk nyeri kepala primer secara garis besar klasifikasinya

adalah:

1. Migren:

1.1. Migren tanpa aura

1.2. Migren dengan aura

1.3. Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi prekursor migren

1.4. Migren Retinal

1.5. Komplikasi migren

1.6. Probable migren

2. Tension-type Headache:

2.1. Tension-type headache episodik yang infreguent

2.2. Tension-type headache episodik yang frequent

2.3. Tension-type headache kronik

2.4. Probable tension-type headache

3.Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lainnya:

3.1. Nyeri kepala Klaster

3.2. Hemikrania paroksismal

3.3. Short-lasting unilateral neuralgi form headache with conjunctival injection and

tearing

3.4. Probable sefalgia trigeminalotonomik

4.Nyeri kepala primer lainnya:

4.1.Pimary stabbing headache

4. 2. Primary cough headache

4.3. Primary exertional headache

4.4 Nyeri kepala primer sehubungan dengan aktifitas seksual

4.5 Hypnic headache

4.6 Primary thunderclap headache

4.7 Hemikrania kontinua

4.8 New daily-persistent headache

Klasifikasi

Berdasar dari banyak penelitian mengenai jenis nyeri kepala dan melibatkan sekitar 100

orang ahli neurologi, maka International Headache Society mengembangkan klasifikasi

”International Classification of Headache Disorders, 2nd edition” untuk nyeri kepala.

Klasifikasi ini secara garis besar membagi nyeri kepala menjadi dua yaitu nyeri kepala

primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer kemudian dibagi menjadi empat kategori

yaitu migraine, nyeri kepala tipe tegang, nyeri kepala cluster – trigerminal, dan nyeri kepala

primer lainnya

1. Migraine

Istilah migraine berasal dari kata Yunani yang berarti “sakit kepala sesisi”. Memang pada

2/3 penderita migraine, nyerinya dirasakan secara unilateral, tetapi pada 1/3 lainnya

dinyatakan pada kedua belah sisi secara bergantian dan tidak teratur. Rasa nyeri ini

disebabkan oleh adanya dilatasi pembuluh darah besar intracranial dan dibebaskannya

substansi neurokinin ketika vasodilatasi terjadi. Penyebab vasodilatasi ini belum diketahui

Terdapat dua syndrome klinis migraine, yaitu migraine dengan aura dan migraine tanpa

aura. Selama beberapa tahun, migraine dengan aura dikatakan sebagai migraine klasik dan

sindrom yang kedua dikatakan sebagai migraine umum.

Migrain disertai aura diawali dengan adanya gangguan pada fungsi saraf, terutama visual,

diikuti oleh nyeri kepala hemikranial (unilateral), mual, dan kadang muntah, kejadian ini

terjadi berurutan selama beberapa jam kadangpula terjadi dalam sehari penuh bahkan lebih.

Migrain tanpa aura merupakan nyeri kepala hemikranial disertai atau tanpa mual muntah

yang terjadi secara tiba-tiba tanpa gangguan fungsi saraf sebagai pertanda dan gejala ini

terjadi dalam beberapa menit atau jam. Aspek hemikranial dan sensasi berdenyut merupakan

karakteristik paling khas yang membedakan migraine dengan jenis nyeri kepala lainnya.

Terdapat banyak jenis farmakoterapi yang digunakan untuk mengatasi migraine dan

pemilihan untuk tiap pasien bergantung dari tingkat keparahan serangan, gejala terkait seperti

mual dan muntah, permasalahan komorbid, dan respon pasien terhadap pengobatan.

Pemberian analgesic tunggal atau dikombinasikan dengan komponen lainnya telah terbukti

meringankan nyeri kepala ringan hingga berat. Agonis 5-HT1 dan/atau analgesi opioid dapat

diberikan dan dapat dikombinasikan dengan antagonis dopamine jika migraine tergolong

berat. Penggunaan farmakoterapi ini harus dibatasi hingga 2-3 hari dalam seminggu untuk

mencegah berkembangnya fenomena nyeri kepala rebound.

2. Nyeri Kepala Tipe Tegang

Tension Headache bisa terjadi pada semua kelompok usia. Nyerinya terasa di seluruh

kepala; digambarkan sebagai tekanan bilateral atau seperti diikat. Dapat menetap selama

berjam-jam atau berhari-hari; biasanya timbul perlahan-lahan. Nyeri biasanya dapat ditangani

dengan analgetik seperti asetaminofen, aspirin, atau NSAID.  Tension Headache ini sering

dihubungkan dengan pengaruh stress; berespon terhadap pendekatan perilaku termasuk

relaksasi. Amitriptilin mungkin berguna untuk profilaksis tension headache tipe kronis.

Source : Intisari Ilmu Penyakit Dalam . Dr. Lyndon Saputra

Klasifikasi Nyeri Kepala Tegang Otot :

The International Headache Society (1988)

1. Nyeri tegang kepala episodik

2. Nyeri kepala tegang otot kronis

3. Nyeri kepala tegang otot tak terklasifikasikan

1. INFREQUENT EPISODIC TENSION TYPE HEADACHE (IETTH)

Minimal terdapat 10 episode serangan dalam <1 hari/bulan (<12 hari tahun)

Nyeri kepala berakhir dalam 30 menit- 7 hari

bilateral, menekan, meningkat, tidak berdenyut

Sifat nyeri ringan sampai sedang

Tidak ada mual/muntah

Mungkin ada FONOFOBIA/FOTOFOBIA

Tidak ada hubungan dengan penyakit nyeri kepala lain

a. IETTH  ASSOCIATED WITH PERICRANIAL TENDERNESS

Episode sesuai IETTH

Disertai nyeri tekan yang bertambah daerah perikranial pada palpasi

manual

b. IETTH NOT ASSOCIATED WITH PERICRANIAL TENDERNESS

Episode sesuai IETTH

Tanpa nyeri tekanan yang bertambah daerah perikranial pada palpasi

manual

2. FREQUENT EPISODIC TENSION TYPE HEADACHE (FETTH)

Minimal terdapat 10 Episode serangan dalam 1-15 hari/bulan dalam waktu minimal 3

bulan atau (12 -180 Hari/Tahun)

Nyeri kepala berakhir Dalam 30 menit – 7 hari

Bilateral, menekan, mengikat, tidak berdenyut

Sifat nyeri ringan sampai sedang 

Tidak ada mual/muntah

Mungkin ada FONOFOBIA / FOTOFOBIA

Tidak ada hubungan dengan penyakit nyeri kepala lain

a. FETTH  ASSOCIATED WITH PERICRANIAL TENDERNESS

Episode sesuai IETTH

Disertai nyeri tekan yang bertambah daerah perikranial pada palpasi manual

b. FETTH NOT ASSOCIATED WITH PERICRANIAL TENDERNESS

Episode sesuai IETTH

Tanpa nyeri tekanan yang bertambah daerah perikranial pada palpasi manual

3. CHRONIC TENSION TYPE HEADACHE (CTTH)

Nyeri kepala yang berasal dari ETTH

Timbul >15 hari/ bulan dalam waktu . 3 bulan (atau >180 hari /tahun)

a. CTTH  ASSOCIATED WITH PERICRANIAL TENDERNES

Sesuai CTTH

Distertai nyeri tekan yang bertambah daerah perikranial pada palpasi manual

b. CTTH NOT ASSOCIATED WITH PERICRANIAL TENDERNESS

Sesuai CTTH

Tanpa nyeri tekan yang bertambah pada daerah perikranial pada palpasi manual

4. PROBABLE TENSION TYPE HEADACHE (PTTH)

Memenuhi kriteria PTTH akan tetapi kurang satu kriteria untuk TTH bercampur dengan

salah satu kriteria probable migren.

5. PROBABLE INREQUENT EPISODIC TENSION T.HEADACHE

Episode memenuhi kriteria ETTH akan tetapi kutang satu kriteria saja dari point 1.1 dan

tidak memenuhi kriteria migren tanpa aura, dan tidak ada hubungan dengan nyeri kepala lain

6. PROBABLE FREQUENT EPISODIC TENSION T.HEADACHE

Episode memenuhi kriteria ETTH akan tetapi kurang satu kriteria saja dari point  1.2

dan tidak memenuhi kriteria migren tanpa aura, dan tidak ada hubungan dengan nyeri kepala

lain

7. PROBABLE INREQUENT EPISODIC TENSION T.HEADACHE

Nyeri kepala berlangsung > 15 hari/bulan selama >3 (atau >180 hari/tahun)

Nyeri kepala berlangsung selama sekian jam atau kontinyu 

Bilateral, rasa menekan, mengikat

Intensitas ringan sampai sedang

Tidak ada mual/muntah yang berat

Mungkin ada FOTOFOBIA / FONOFOBIA

TDK ADA HUB.NYA N LAIN MINIMAL 2 BN TERAKHIR

Nyeri kepala tipe tegang (NKTT) merupakan istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan

nyeri kepala tanpa sebab yang jelas dan kurang memiliki gambaran khas dibanding migraine dan

nyeri kepala cluster. Mekanisme patofisiologi yang mendasarinya tidak diketahui secara pasti

dan ketegangan sepertinya bukan penyebab utama. Kontraksi dari otot leher dan kulit kepala

yang selama ini telah dikatakan sebagai penyebab, kemungkinan hanya merupakan fenomena

sekunder.

Pada umumnya, NKTT merupakan gangguan kronik yang bermulai setelah umur 20 tahun.

Gangguan ini ditandai dengan serangan nyeri kepala bilateral pada bagian occipital tanpa

sensasi denyutan dan tidak disertai rasa mual, muntah, atau gangguan penglihatan. Nyeri biasa

dideskripsikan seperti ada pita yang mengikat kepala dengan ketat. Wanita lebih sering terkena

dibanding pria.

Walaupun NKTT dan migraine dianggap suatu gangguan yang berbeda, tidak jarang

ditemukan pasien yang mengalami nyeri kepala dengan gejala keduanya. Pasien yang

diklasifikasikan NKTT seperti ini mengalami nyeri kepala berdenyut, nyeri kepala unilateral,

atau mengalami muntah pada saat serangan. Konsekuensinya, mungkin lebih tepat menganggap

NKTT dan migraine merupakan perwakilan dari suatu kutub berlawanan dari satu spectrum

klinis

Nyeri kepala tipe tegang dapat diatasi dengan pemberian analgesic sederhana, seperti aspirin

atau asetaminophen atau jenis NSAID lainnya. Akan tetapi pengobatan ini hanya diberi dalam

periode yang singkat. Nyeri kepala tipe tegang berespon sangat baik pada obat yang digunakan

untuk menanganai depresi atau kecemasan, terutama jika kedua gangguan ini ditemukan. Raskin

melaporkan keberhasilan menanganai NKTT dengan calcium channel blocker, phenelzine, atau

cyptoheptadine. Ergotamine dan propanolol kurang efektif kecuali ditemukan gejala migraine

dan NKTT secara bersamaan. Teknik relaksasi juga dapat digunakan untuk mengatasi stress dan

kecemasan yang dapat menyebabkan terpicunya NKTT.

3.Nyeri Kepala Cluster

Nyeri kepala cluster merupakan sindroma nyeri kepala yang lebih sering terjadi pada pria

dibanding wanita. Nyeri kepala cluster ini pada umumnya terjadi pada usia yang lebih tua

dibanding dengan migraine. Nyeri pada sindrom ini terjadi hemikranial pada daerah yang lebih

kecil dibanding migraine, sering kali pada daerah orbital, sehingga dikatakan sebagai klaster.

Jika serangan terjadi, nyeri ini dirasakan sangat berat, nyeri tidak berdenyut konstan selama

beberapa menit hingga 2 jam. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Donnet, kebanyakan

pasien mengalami serangan dengan durasi 30 hingga 60 menit.

Tidak seperti migraine, nyeri kepala cluster selalu unilateral dan biasanya terjadi pada region

yang sama secara berulang-ulang. Nyeri kepala ini umumnya terjadi pada malam hari,

membangunkan pasien dari tidur, terjadi tiap hari, seringkali terjadi lebih dari sekali dalam satu

hari. Nyeri kepala ini bermulai sebagai sensasi terbakar (burning sensastion) pada aspek lateral

dari hidung atau sebagai sensasi tekanan pada mata. Injeksi konjunctiva dan lakrimasi ipsilateral,

kongesti nasal, ptosis, photophobia, sindrom Horner, bahkan ditemukan pula pasien dengan

gejala gastrointestinal

Serangan nyeri kepala cluster nokturnal dapat ditangani dengan dosis ergotamine sebelum

tidur untuk mencegah serangan. Pemberian lidocaine intranasal atau sumatriptan dapat pula

digunakan pada serangan akut. Pada beberapa pasien, ergotamine diberikan satu kali atau dua

kali perhari juga terbukti bermanfaat. Jika ergotamine dan sumatriptan tidak efektif mengatasi

serangan, beberapa neurolog pakar nyeri kepala menyarankan penggunaan verapamil dengan

dosis hingga 480 mg per hari. Ekbom memperkenalkan terapi lithium untuk nyeri kepala cluster

dan Kudrow telah membuktikan efektivitas lithium pada kasus kronik. Indomethacin dengan

dosis 75 mg hingga 200 mg/hari telah dilaporkan berhasil pada kasus kronik akan tetapi beberapa

pasien juga tidak mengalami perbaikan. Beberapa kasus nyeri kepala cluster tidak dapat diatasi

dengan terapi farmakoterapi dan membutuhkan pemotongan nervus trigerminus parsial.