TIPOS DE SOLUCIONES Y SUS CLASIFICACIONES.TIPOS DE SOLUCIONES.En
funcin de su distribucin corporal, las soluciones intravenosas
utilizadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1)
Soluciones cristaloides y 2) Soluciones coloidales.SOLUCIONES
CRISTALOIDES.Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones
que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes
proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas
respecto al plasma.Soluciones cristaloides isoosmticas. Dentro de
este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones
salina fisiolgica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen
electrolitos en concentracin similar al suero sanguneo y lactato
como buffer.Salino 0.9 % (Suero Fisiolgico). La solucin salina al
0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia
cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido
extracelular y tiene un pH cido. La relacin de concentracin de
sodio (Na+) y de cloro (Cl) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es
favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en el lquido
extracelular (Na+ > Cl). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de
Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de 308
mOsm/L.Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin
excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y protenas, pero en
dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el
consecuente descenso de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la
posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su
repercusin en gradiente transcapilar, atribudo a la administracin
excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como
favorecedor de la formacin de edemas.Ringer Lactato.La solucin de
Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero
fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos
posibilidad de causar acidosis. Y por ello, es de preferencia
cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones
cristaloides. Diramos que es una solucin electroltica balanceada,
en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es
reemplazada por calcio y potasio. La solucin de Ringer Lactato
contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl =
109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas
proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se
combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de
volumen que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica
normal.La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por
litro de solucin, que es primeramente transformado en piruvato y
posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte del
ciclo de Cori.Solucin Salina Hipertnica.Las soluciones hipertnicas
e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados como agentes
expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock
hemorrgico.Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la
tensin arterial, se produce una disminucin de las resistencias
vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo
esplnico.El mecanismo de actuacin se debe principal y
fundamentalmente, al incremento de la concentracin de sodio y
aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero
hipertnico en el espacio extracelular (compartimento vascular). As
pues, el primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el
relleno vascular. Habra un movimiento de agua del espacio
intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular.
Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sera
fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales
(edematizadas en el shock) hacia el plasma, lo que mejorara la
perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares.Una
vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio hidrosalino
entre los distintos compartimentos se produce de una forma
progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de manera
gradual.Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de
hipernatremia (entre 155-160 mmol/L) y de hiperosmolaridad (
310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y
en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas. Por
ello es importante el determinar el volumen mximo de cloruro sdico
que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga sdica el
efecto sobre dichos rganos. Tambin se ha demostrado que la perfusin
de suero hipertnico eleva menos la PIC (Presin
Intracraneal).Soluciones de comportamiento similar al agua.Se
clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas.Suero
glucosado al 5 %.Es una solucin isotnica (entre 275-300 mOsmol/L)
de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin
en las deshidrataciones hipertnicas (por sudacin o por falta de
ingestin de lquidos) y como agente aportador de energa.El suero
glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada
despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50
gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico
reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector
heptico y como material de combustible de los tejidos del organismo
ms necesitados (sistema nervioso central y miocardio).Las
indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al
5 % son la nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de
aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y
extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas,
fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica,
hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias,
diabetes inspida, etc..., alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y
glucosa.Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas
situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin
acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y
enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis
addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa.Suero glucosado
al 10 %, 20 % y 40 %.Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 %
son consideradas soluciones glucosadas hipertnicas, que al igual
que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas
desprenden energa y se transforma en agua. A su vez, y debido a que
moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en
sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor
indirecto de potasio a la clula.La indicacin ms importante de las
soluciones de glucosa hipertnica es el tratamiento del colapso
circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa
producira una deshidratacin celular y atraera agua hacia el espacio
vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y a
nivel pulmonar.Soluciones glucosalinas isotnicas.Las soluciones
glucosalinas (314 mOsm/L) son eficaces como hidratantes y para
cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusin de
suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa (140 kcal), 60 mEq de
sodio y 60 mEq de cloro. Soluciones de uso en situaciones
especificas.Dentro de dichas soluciones de utilizacin en
situaciones especficas, citaremos nicamente las de uso ms
habitual.Soluciones alcalinizantes.Estas soluciones se utilizan en
aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis
metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se
utiliz como tampn. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la
formacin de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la va
respiratoria.Para el uso clnico disponemos de varias presentaciones
segn las concentraciones a que se encuentren. Las de utilizacin ms
habitual son la solucin de bicarbonato 1 Molar (1 M = 8.4 %), que
sera la forma preferida para la correccin de la acidosis metablica
aguda, y la solucin de bicarbonato 1/6 Molar (1.4 %) con
osmolaridad semejante a la del plasma. La solucin 1/6 Molar es la
ms empleada y su posologa se realiza en funcin del dficit de bases
y del peso del paciente.Soluciones acidificantes.El cloruro amnico
1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334),
acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis
hipoclormica.El in amonio es un dador de protones que se disocia en
H+ y NH3+ , y su constante de disociacin es tal que en la gama de
pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del amonaco total. La
accin acidificante depende de la conversin de los iones amonio en
urea por el hgado, con generacin de protones. Por ello, las
soluciones de sales de amonio estn contraindicadas en la
insuficiencia heptica. Adems, el cloruro de amonio posee toxicidad
cuando es administrado de forma rpida, y puede desencadenar
bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones
musculares.Soluciones de reemplazamiento especfico.A) Solucin de
reemplazamiento gstrico de Cooke y Crowlie, rica en cloro y
potasio, que tambin contiene sodio y NH4+. Por su composicin
semejante a la secrecin gstrica est indicada en prdidas por vmitos,
fstulas o aspiraciones gstricas.B) Solucin reemplazante intestinal
de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+), que est
indicada en las diarreas infantiles o expoliaciones intestinales
(fistulas, enterostomas y colostomas).SOLUCIONES COLOIDALES.Las
soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso
molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que
son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua
en el espacio intravascular. As pues, las soluciones coloidales
incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de
fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento
plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor
plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que
las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las
soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.Las
caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son:1. Tener
la capacidad de mantener la presin osmtica coloidal durante algunas
horas.2.-Ausencia de otras acciones farmacolgicas.3. Ausencia de
efectos antignicos, alergnicos o pirognicos.4. Ausencia de
interferencias con la tipificacin o compatibilizacin de la
sangre.5. Estabilidad durante perodos prolongados de almacenamiento
y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente.6. Facilidad de
esterilizacin.7. Caractersticas de viscosidad adecuadas para la
infusin. Podemos hacer una clasificacin de los coloides como:1)
Soluciones coloidales naturales.2) Soluciones coloidales
artificiales.Soluciones Coloidales Naturales.Albumina.La albmina se
produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80 %
de la presin onctica del plasma, constituyendo un coloide efectivo.
Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albmina se
distribuye entre los compartimentos intravascular (40 %) e
intersticial (60 %). Su sntesis es estimulada por el cortisol y
hormonas tiroideas, mientras que su produccin disminuye cuando
aumenta la presin onctica del plasma. La concentracin srica normal
en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est correlacionado con el estado
nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentracin de albmina
en el espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al
espacio vascular a travs de los canales linfticos o bien por
reflujo transcapilar.La albmina administrada se distribuye
completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y
tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de
la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras
la administracin, para posteriormente equilibrarse entre los
espacios intra y extravascular durante un perodo de tiempo entre 7
a 10 das.Un 75 % de la albmina comienza a desaparecer del plasma en
2 das. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riones y
sistema fagoctico mononuclear.La albmina es obtenida ms comnmente
de plasma humano anticoagulado mediante el proceso de Cohn. En
otros pases, la placenta humana es utilizada como fuente para la
obtencin de albmina.Las soluciones de albmina son esterilizadas
mediante pasteurizacin a 60 C durante 10 horas, lo cual es efectivo
para destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las
hepatitis B y no-A no-B (entre ellos el virus de la hepatitis C) 1.
Sin embargo, pueden ser portadoras de pirgenos e infecciones
bacterianas por contaminacin de las soluciones. Incluso la
pasteurizacin de la solucin, puede provocar una polimerizacin de la
albmina creando una macromolcula con capacidad antignica y de
producir, por lo tanto, una reaccin alrgica.Las soluciones de
albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio
srico y derivar con ello una disminucin de la funcin ventricular
izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia renal. Por otra
parte tambin pueden causar sangrado secundario a la disminucin de
la agregacin plaquetaria y a una mayor dilucin tanto de plaquetas
como de los factores de la coagulacin. Sin embargo, la albmina
causa menos cambios en los tiempos de protrombina, tiempo parcial
de protrombina, y tiempo de coagulacin.Fracciones Proteicas de
Plasma Humano.Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la
albmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma
humano. La fraccin proteica debe contener al menos 83 % de albmina
y no ms de un 1 % de g-globulina, el resto estar formado por a y
b-globulinas. Esta solucin de fracciones proteicas est disponible
como solucin al 5 % en suero fisiolgico y estabilizado con
caprilato y acetiltrifosfanato sdico. Y al igual que la albmina,
estas soluciones son pasteurizadas a 60 C durante 10 horas. Esta
solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la
albmina. La principal ventaja de esta solucin consiste en su fcil
manufacturacin y la gran cantidad de protenas aportadas.Soluciones
Coloidales Artificiales.Dextranos.Los dextranos son polisacridos de
origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides.
Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de
transportar oxgeno. Mediante hidrlisis parcial y fraccionamiento de
las largas molculas nativas, el dextrn puede ser convertido en
polisacridos de cualquier peso molecular deseado.La eliminacin de
los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La
filtracin glomerular de dextrano es dependiente del tamao
molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6 horas de la
administracin del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado
por va renal, frente a un 30 % de excrecin del dextrano-70. A las
24 horas se habr eliminado el 70 % del dextrano-40 y el 40 % del
dextrano-70. Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las
secreciones intestinales y pancreticas ( 10 20 % de los dextranos
). Por ltimo, una mnima parte es almacenada a nivel del hgado, bazo
y riones para ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la accin
de una enzima especfica, la dextrano 1-6 glucosidasa.Otro de los
posibles efectos indeseables de los dextranos sera la aparicin de
reacciones anafilcticas debidas a las IgG e IgM que pueden tener
los dextranos. Algunos autores recomiendan la prevencin de estas
reacciones con una inyeccin previa, unos 15 mL, de dextrano de muy
bajo peso molecular, que saturara los sitios de fijacin de las
inmunoglobulinas, sin desencadenar una reaccin inmunolgica. No
obstante, la incidencia de reacciones por hipersensibilidad ha
disminudo en parte, porque las tcnicas de preparacin de las
soluciones han sido mejoradas.Hidroxietil-almidn (HEA).El
hetaalmidn es un almidn sinttico, que se prepara a partir de
amilopectina mediante la introduccin de grupos hidroxietil ter en
sus residuos de glucosa. El propsito de esta modificacin es
retardar la degradacin del polmero por medio de las alfa-amilasas
plasmticas.Dependiendo del grado de hidroxietilacin y del peso
molecular de las cadenas ramificadas de amilopectina ser la duracin
de su efecto volmico, su metabolismo plasmtico y la velocidad de
eliminacin renal. El hetaalmidn tiene un peso molecular promedio de
450.000, con lmites entre 10.000 y 1.000.000. Las molculas con peso
molecular ms bajo se excretan fcilmente por orina y, con el
preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es excretada en
24 horas 48. Las molculas de peso molecular mayor son metabolizadas
ms lentamente; slo alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo
de dos semanas. Otra va de eliminacin del HEA es el tracto
gastrointestinal y el sistema fagoctico mononuclear.Est disponible
para su uso clnico en soluciones al 6 % (60 gr/L) en solucin salina
isotnica al 0.9 %. Esta preparacin es muy semejante a la del
dextrn, y como l se emplea por sus propiedades oncticas, pero se
considera que el hetaalmidn es menos antignico. La solucin al 6 %
tiene una presin onctica de 30 mm Hg. La expansin aguda de volumen
producida por el HEA es equivalente a la producida por la albmina
al 5 %, pero con una vida media srica ms prolongada, manteniendo un
50 % del efecto osmtico a las 24 horas.Los efectos adversos del HEA
son similares a los de otros coloides e incluyen las reaccines
alrgicas (aunque son menos frecuentes como indicamos
anteriormente), precipitacin de fallo cardaco congestivo y fallo
renal. Pentaalmidn.El pentaalmidn es un preparado con formulacin
semejante al hetaalmidn, pero con un peso molecular de 280.000
daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por lo que
tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular. Se
comercializa en solucin al 10 %. El 90 % del producto es aclarado
en unas 24 horas y prcticamente se hace indetectable a los 3 das.
Su efecto expansor de volumen viene a durar unas 12 horas. Debido a
su elevada presin onctica, alrededor de 40 mm Hg, produce una de
expansin de volumen superior a la que pudieran producir la albmina
al 5 % o el hetaalmidn al 6 %. Provoca un aumento de volumen de
hasta 1.5 veces el volumen infundido.Este producto actualmente no
es aconsejado para utilizarlo como fludo de resucitacin, nicamente
es aprovechable en la leucoferesis. Entre sus posibles efectos
adversos, se incluyen defectos de la coagulacin secundarios a la
hemodilucin similares a los visto con el hetaalmidn, pero
generalmente menos importantes.Derivados de la gelatina.Las
soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1
Guerra Mundial, debido a su elevada viscosidad y bajo punto de
congelacin, y se han ido transformando hasta llegar a las gelatinas
actuales.Las gelatinas son polipptidos obtenidos por desintegracin
del colgeno, y podemos distinguir 3 grupos:
1) Oxipoligelatinas2) Gelatinas fluidas modificadas3) Gelatinas
modificadas con puentes de urea (estas dos ltimas, las gelatinas
fluidas y las modificadas con puentes de urea, se obtienen de
colgeno bovino). La de utilizacin ms frecuente es la modificada con
puentes de urea, comnmente conocida como Hemoc, que consiste en una
solucin de polipptidos al 3.5 % obtenida despus de de un proceso de
disociacin trmica y posterior polimerizacin reticular mediantes
puentes de urea. Posee un peso molecular aproximado de 35.000 y una
distribucin entre 10.000 y 100.000. Estos polipptidos estn formados
por 18 aminocidos que suponen un aporte de nitrgeno de 6.3 gr/l de
la solucin al 3.5 %.Estas soluciones poseen un alto contenido en
calcio (6 mmol/L) y en potasio (5 mmol/L), igualmente resulta
ligeramente hiperonctica.Su eliminacin es esencialmente renal. A
las 4 horas de la administracin los niveles sricos de gelatina
modificada son ligeramente superiores al 40 % de la cantidad
infundida. Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece an en
el espacio vascular es del 27 % y a las 48 horas se ha eliminada
prcticamente toda. Esta capacidad de poder eliminarse tan fcilmente
es lo que permite la utilizacin de elevadas cantidades de este
coloide.El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del
volumen total administrado, disminuyendo progresivamente durante
las 4 horas siguientes. Tiene una capacidad de retener agua en
torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una reposicin adecuada del
volumen intravascular deben administrarse cantidades superiores a l
dficit plasmtico en un 30 %. As pues, las caractersticas
principales de este tipo de coloide son eliminacin rpida, pero de
efecto leve y corto.k
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