27/05/2010

1

Tipos virais, aspectos clínicos e epidemiológicos da dengue

Prof. Dr. Benedito Antônio Lopes da FonsecaDepartamento de Clínica Médica

Maio 2010

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Os vírus

Gênero Flavivirus, família Flaviviridae 4 sorotipos (1, 2, 3, 4)

27/05/2010

2

Os vírus

....

....

....

....

GenótiposGenótiposSorotiposSorotiposVírusVírus

DengueDengueDengue virus type 1Dengue virus type 1

Dengue virus type 2Dengue virus type 2

Dengue virus type 3Dengue virus type 3

Dengue virus type 4Dengue virus type 4

Os vírusSOROTIPOS GENÓTIPOS

DENV-1THAILAND

ASIASOUTH PACIFIC

AMÉRICAS/ÁFRICA*MALASIA

DENV-2MALASIA/INDIAN SUBCONTINENT

SOUTHEAST ASIA*AMERICAS

WEST ÁFRICA

DENV-3SOUTHEAST ASIAN/SOUTH PACIFIC

THAILANDINDIAN SUBCONTINENT*

AMERICAS

DENV-4INDONESIA

SOUTHEAST ASIAMALASIA

*circulando no Brasil(Rico-Hesse, 2003)

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3

GenotipagemD3/BR/RPM8/04D3/BR/RPc12/06D3/BR/RPM1/04D3/BR/RPM7/04D3/BR/RPM3/04D3/BR/RPc9/06D3/BR/RP24/07D3/BR/RP13/07D3/BR/RP12/07

D3/BR/RP23/07D3/BR/RP22/07

D3/BR/RP68/08D3/BR/RP72/08D3/BR/RP74/08D3/BR/RP61/08

D3/BR/RP52/07D3/BR/RP5/07

D3/BR/RP32/07D3BR/RP1/2003

D3/BR/RPM4/04BR DEN3 97 04

D3/BR/RP47/07BID V1730BID V1608

ARG6768 07ARG6733 07

D3/H/IMTSSA MART/1999/1243D3/BR/RP37/07

BR DEN3 290 02D3/BR/RP36/07

BR DEN3 95 04BR74886/02BR DEN3 98 04

D3/BR/RP27/07D3/BR/RP33/07D3/BR/RPc18/06

D3/BR/RPR17/03D3/BR/RPc7/06D3/BR/RP25/07D3/BR/RP9/07D3/BR/RP35/07D3/BR/RP15/07

ARG6645 07ARG6541 07

ARG11586 07ARG6475 07

ARG6694 07ARG11595 07

BID V1623BID V1078

BID V1043BID V1593

A

BID V1451BID V1617

BID V1450BID V1453BID V1088BID V1737BID V1476

BID V2105BID V1621

BID V1607BID V1490

BID V1417DENV 3/US/BID V2123/2002

BID V916BID V1116

BID V913

B

American Clade

89

85

81

93

Genótipo I

Genótipo II

Genótipo III

Genótipo V

Grupo externo

D3/BR/RPM8/04D3/BR/RPc12/06D3/BR/RPM1/04D3/BR/RPM7/04D3/BR/RPM3/04D3/BR/RPc9/06D3/BR/RP24/07D3/BR/RP13/07D3/BR/RP12/07

D3/BR/RP23/07D3/BR/RP22/07

D3/BR/RP68/08D3/BR/RP72/08D3/BR/RP74/08D3/BR/RP61/08

D3/BR/RP52/07D3/BR/RP5/07

D3/BR/RP32/07D3BR/RP1/2003

D3/BR/RPM4/04BR DEN3 97 04

D3/BR/RP47/07BID V1730BID V1608

ARG6768 07ARG6733 07

D3/H/IMTSSA MART/1999/1243D3/BR/RP37/07

BR DEN3 290 02D3/BR/RP36/07

BR DEN3 95 04BR74886/02BR DEN3 98 04

D3/BR/RP27/07D3/BR/RP33/07D3/BR/RPc18/06D3/BR/RPR17/03D3/BR/RPc7/06D3/BR/RP25/07D3/BR/RP9/07D3/BR/RP35/07D3/BR/RP15/07

ARG6645 07ARG6541 07

ARG11586 07ARG6475 07

ARG6694 07ARG11595 07

BID V1623BID V1078

BID V1043BID V1593

A

BID V1451BID V1617

BID V1450BID V1453BID V1088BID V1737BID V1476

BID V2105BID V1621

BID V1607BID V1490

BID V1417DENV 3/US/BID V2123/2002

BID V916BID V1116

BID V913

B

American Clade

Singapure99TW628

D3/H/IMTSSA SRI/2000/1266 Asian CladeD3/05NS1/del2006

29D3/06D3/01NS1/del2006

Indian CladeBR DEN3 RO3 02 2BR DEN3 RO2 02BR DEN3 RO1 0280 2H87

95TW466PhMH J1 97

Taiwan 739079AU2082

PF92/2956PF94/136116

PF89/320219PF90/6056

Sleman/7898902890 DF DV 3

den3 8898901590

D3/Hu/TL129NIID/2005D3/Hu/TL109NIID/2005

D3/Hu/TL029NIID/2005D3/Hu/TL018NIID/2005ET00 209

KJ71KJ46

PI64PH86FW06

FW01den3 98

BA5198901403 DSS DV 398901640

TB55iTB16

ThD3 0010 87BDH02 1

BDH02 5Singapore 8120/9598TW182

ThD3 0055 93C0331/94

98TW41498TW50398TW38898TW390

C0360/94KPS 4 0657/207

BID V1013ThD3 1283 98

BID V101007CHLS001

BID V1009BID V1015BID V1327BID V1016

BID V1012BID V1329BID V1326BID V1331BID V1882BID V1008

BID V1014AY618992 DV4 Th01

99

97

89

85

81

93

90

86

86

80

0.05

Castro-Jorge et al, Dengue Bulletin, 2009

Manifestações clínicas

Adaptado: OMS, 1997

Infecção por dengue

Assintomático Sintomático

FHDFebre

indiferenciadaDengue clássica

Com choque Sem choqueCom hemorragia

Sem hemorragia

Complicações

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Diagnóstico clínico

Casos suspeito:

Doença febril aguda com menos de 7

dias de duração

+• Dor retro-orbitária

• Cefaléia

• Mialgia

• Prostração

• Manifestaçõeshemorrágicas

Epidemiologia positiva

Ministério da Saúde, 2006

Distribuição de Casos de Dengue autóctones por SE no Estado de SP, 2000 a 2009

março abril

Fonte: SinanNet e SinanW (atualizado: 18.05.09)

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

SE de início dos sintomas

No de Casos 2000200120022003200420052006200720082009

Junho

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Prevalência dos achados clínicos em Ribeirão Preto (2001 e 2006)

Achados clínicos Dengue Clássica

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Evolução Clínica / Diagnóstico

Achados clínicos Dengue Hemorrágica

Caso confirmado de Febre Hemorrágica da Dengue

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Classificação OMS Dengue hemorrágica

•• Grau 1: febre, sintomas inespecíficos, sem manifestação

hemorrágicas espontâneas, prova do laço +

• Grau 2: febre, sintomas inespecíficos, prova do laço + e

hemorragia leve

• Grau 3: colapso circulatório com pulso fraco e rápido, hipotensão,

extremidades frias e inquietação

• Grau 4: choque profundo, ausência de PA e pulso não palpável

Características clínicas dos pacientes classificados como Características clínicas dos pacientes classificados como dengue com complicações de acordo com a faixa etária, dengue com complicações de acordo com a faixa etária,

Brasil, 2007 Brasil, 2007 –– 2009 (%)2009 (%)

Características clínicas

2007 2008 2009

< 15a ≥ 15a < 15a ≥ 15a < 15a ≥ 15a

Manifest. neurológicas 7,5 10,5 1,9 3,0 2,5 3,4

Disf. cardiorrespiratória 1,9 1,9 0,5 1,0 1,3 1,0

Insuficiência hepática 0,6 1,4 0,1 0,3 0,8 0,6

Plaquetas <50,000 mm3 42,9 34,1 48,8 57,0 59,6 59,8

Hemorragia digestiva 1,0 2,0 3,2 6,0 5,7 7,3

Derrames cavitários 14,3 2,7 8,9 2,3 7,7 1,9

Leucometria < 1000/mm3 0,4 0,2 0,1 0,1 0,3 0,1

Falta critérios FHD 25,8 33,5 33,8 27,3 19,1 23,2

Ignorado 5,7 13,6 2,7 2,9 3,2 2,7

Total (número absoluto) 1449 2841 6887 9477 1984 3953

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Classificação clínica simplificada

http://bvs.sld.cu/revistas/mtr/vol61_2_09/mtr01209.htm (adaptado)

Dengue: epidemiologia

Fonte: OMS, 2006

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Dengue: epidemiologiaMais de 3 bilhões de pessoas

vivendo em áreas de risco

Estimativas anuais:

100 milhões de casos

500.000 de casos FHD

25.000 casos fatais

Fonte: OMS, 2006

0

100000

200000300000

400000

500000

600000700000

800000

900000

86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08

Cas

os n

otifi

cado

s

0

10000

2000030000

40000

50000

6000070000

80000

90000

Hos

pita

lizaç

ões

Casos notificadosHospitalizações Epidemia

DENV2

EpidemiaDENV3

EpidemiaDENV2

Ondas epidêmicas em áreas

localizadas

Endêmico/EpidêmicoCirculação do vírusem todas regiões

Casos Gravesem crianças

Casos notificados e internações por dengue/FHD, Brasil, 1986-2009

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Casos confirmados de FHD, Brasil, 1990 Casos confirmados de FHD, Brasil, 1990 –– 2009*2009*

*Dados até a s.e 52, sujeitos à alteração

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09FHD 274 188 0 0 25 114 69 46 105 72 62 682 2714 727 103 463 682 1554 4195 2311Óbitos 8 0 0 0 11 2 1 9 10 3 5 29 150 38 8 45 76 161 229 157Letalidade 2,9 0,0 0,0 0,0 44,0 1,8 1,4 19,6 9,5 4,2 8,1 4,3 5,5 5,2 7,8 9,7 11,1 10,4 5,5 6,8

05101520253035404550

0500

10001500200025003000350040004500

Caso

s co

nfirm

ados

FHD Óbitos LetalidadeLetalidade

Distribuição do n° de casos, incidência de dengue por ano e principais sorotipos circulantes, Estado de São Paulo - 1987 a 2009

Fonte: Div. Zoonoses CVE/CCD/SES-SP (atualizado 10.09)

Sorotipo 1

Sorotipo 2

Sorotipo 3

0

50

100

150

200

250

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

100000

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

coef

. inc

idên

cia

n°ca

sos

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Distribuição da incidência de dengue por ano e principais sorotipos circulantes, no município de Ribeirão Preto, 1990 a 2010

509,1

55,7 1,5 0,9 0,9 45,4 55,0 28,8 21,6 67,1 41,1

620,4

66,0151,4

8,7114,2

1150,3

473,6

182,1300,8

2667,5

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Coe

ficie

nte

de in

cidê

ncia

Anos

Sorotipo 1

Sorotipo 2Sorotipo 3

Sorotipo 1

Sorotipo 2

Sorotipo 2

Sorotipo 3

Sorotipo 3

Fonte: SinanNet e SinanW (atualizado: 03/05/10), Departamento de Vigilância em Saúde e Planejamento – SMS – Ribeirão Preto

Dengue: epidemiologia

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Dengue: epidemiologia

Teixeira et al, EID, 2008

Number of hospitalizations for dengue hemorrhagic fever by age group and year

of occurrence, Brazil, 1998–2007.

Idade (anos) 1998 2002 2008

<1 1.2 8.0 39.5

1 - 4 1.1 10.8 26.2

5 - 9 1.6 15.9 52.5

10 - 14 2.6 23.1 42.8

15 - 19 3.7 32.8 28.3

20 - 39 4.8 37.7 29.8

40 - 59 5.3 38.3 31.4

>=60 7.0 44.7 33.3

Total 2.7 20.9 22.2

Taxa de hospitalização* por Dengue / FHD por faixa etária, Brasil1998, 2002 e 2008

* Hospitalizações por 100.000 hab.

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Diagnóstico

Diagnóstico

Pesquisa de anticorpos

Isolamento viralPesquisa do material genético

Pesquisa de antígenos

Testes diagnósticos MAC-ELISA para dengue Realizada pelo Instituto Adolfo Lutz de Ribeirão

Preto Coletada após 6 dias de sintomas, nos locais de

notificação da doença

Reação em cadeia da polimerase (PCR) Realizada pelo Instituto Adolfo Lutz de São Paulo Instituições de Pesquisa

Pesquisa de antígenos NS1

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Testes diagnósticos Isolamento em células

Isolamento em camundongos

Testes diagnósticos

Coincidência temporal

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Dias de evolução

IgG – Infecção secundária

IgG – Infecção primária

IgM

Viremia

Manifestações clínicas

PCR / NS1

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Tratamento

Análise de hematócrito e plaquetas Co-morbidades Hidratação oral: 60 – 80 ml/kg/dia (1/3 SRO) Analgésicos e antitérmicos Orientar sinais de alerta Não utilizar salicilatos Reavaliar no primeiro dia sem febre (gestantes,

crianças e idosos com co-morbidades)

Fluxograma para Classificação de Risco

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Tratamento

Critérios para alta hospitalar

Obrigado…