Tipps für die Antragsaufnahme · EB Betrag: EB Betrag: EB Betrag: Antragsteller (Versicherungsnehmer) Neuantrag Veränderungsantrag BD/Vers.Nr.: Herr Frau Name, Vorname, Titel Geburtsdatum

Antra

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KV

Barmenia Krankenversicherung a. G.

Tipps für dieAntragsaufnahme

EB Betrag: EB Betrag: EB Betrag:

Antragsteller (Versicherungsnehmer) Neuantrag Veränderungsantrag BD/Vers.Nr.:

Herr Frau Name, Vorname, Titel Geburtsdatum

private Telefon-Nr. mit Vorwahl *) dienstl. Telefon-Nr. mit Vorwahl *)

Mobil-Telefon-Nr. *) E-Mail-Adresse *)

Straße, Hausnummer

Postleitzahl Wohnort

Derzeit ausgeübter Beruf (genaue Bezeichung)

Berufsstellung: (Bitte Ziffer eintragen) 1 = Selbstständiger 2 = Beamter 3 = Arbeitnehmer fr. Wirtsch. 4 = Arbeitnehmer ö. D. 5 = in Ausbildung 6 = Hausfrau 7 = Rentner

Staatsang. ledig verh. gesch. verw.

0 1.Beantragte KrankenversicherungBeginnKostenersatz(Ambulante Behandlung, Kranken-hausbehandlung, Zahnbehandlungund -ersatz; je nach Tarif)

Kuren

Gesetzlicher Zuschlag

Reiseversicherung

Tagegeld Tarif / Tagegeld:- Krankenhaus- Arbeitsunfähigkeit- Pflege (Ergänzung)Beitragsermäßigung im Alter

Krankenversicherung gesamt

Entfallende Tarife

Person 1 BeitragsrateTarif monatlich EUR



Besondere VereinbarungenIch beantrage folgende Vereinbarung:

Mündliche Abreden sind für den Versicherer nicht verbindlich.

Beitragsabruf. Ich ermächtige den Versicherer, bis auf Widerruf die Beiträge von folgendem Konto abzurufen:Bank/Sparkasse/Postbank (Bezeichnung mit Ortsangabe) Bankleitzahl

Unterschrift des KontoinhabersKontonummer (kein Sparkonto) Falls Kontoinhaber nicht Antragsteller: Name, Vorname und

für

Anz. MitarbeiterPersonArt: a, b, c, d

nein ja Tage

seit wann?

für


nein ja Tage

seit wann?

0 1.Beantragte Pflegepflichtversicherung - Beginn

Pers. Tarif Beitragsratemonatlich EUR

Monatliches Gesamteinkommen höher als Einkommensgrenzwerte? *)

Ehegatten-Beitrags- begrenzung? *)

Bisherige private PflegeversicherungVersicherer

ununterbrochen seit

neinja neinja

neinja neinja

neinja neinja

*) Eine Beschreibung der Voraussetzungen einer Beitragsfreiheit für Kinder und einer Beitragsbegrenzung für Ehegatten/Lebenspartner finden Sie auf der Antragsrückseite unter der Rubrik „Weitere Hinweise“. Dort finden Sie auch Erläuterungen zur Ermittlung des Gesamteinkommens und zu den in diesem Zusammenhang relevanten „Einkommensgrenzwerten“ (= 1/7 der monatlichen Bezugsgröße (2012: 375 EUR) / für geringfügig Beschäftigte nicht über 400 EUR).Beitragsfreiheit für Kinder Ich beantrage die Beitragsfreistellung in der Pflegepflichtversicherung für die Person(en) und bestätige, dass das monatliche Gesamteinkommen dieser Person(en) nicht über den Einkommensgrenzwerten (= 1/7 der monatlichen Bezugsgröße (2012: 375 EUR) / für geringfügig Beschäftigte nicht über 400 EUR) liegt.

Angaben zur Beitragsfreiheit oder Beitragsbegrenzungin der Pflegepflichtversicherung *)

Zu versichernde Personen

123

Pers. Vorname (auch Name, falls abweichend vom Antragsteller) Antragsteller oder

GeburtsdatumGeschlechtmännl. weibl.

Derzeit ausgeübter Beruf(genaue Bezeichung)

Berufsstellung(Ziffer siehe

oben)

Zusätzliche Angaben bei Krankheitskosten-Vollversicherung bzw. Pflegepflichtversicherung:Pers.

123

persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID)Hinweis: Bitte beachten Sie in den Antragsschlusserklärungen die „Einwilligung zur Datenübermittlung an die Finanzbehörden“. Falls Sie diese Einwilligung nicht erteilen bzw. eine bestehende Einwilligung widerrufen, kann dies mit Nachteilen (verminderte steuerliche Abzugsfähigkeit von Versicherungsbeiträgen) verbunden sein.

Keine Einwilligung bzw. Widerruf

für Person 1

für Person 2

für Person 3

Gegenwart1. Körpergröße und Körpergewicht:2. Bestehen Krankheiten, Beschwerden oder Folgen von Krankheiten bzw. Verletzungen?3. Besteht eine Schwangerschaft? Wenn ja, in welcher Schwangerschaftswoche? Bitte eine Kopie des Mutterpasses beifügen.4. Besteht eine Fehlsichtigkeit?5. Besteht eine HIV-Infektion?6. Werden regelmäßig Arzneimittel eingenommen?7. Besteht eine anerkannte Behinderung? Wenn ja, bitte Kopie des vollständigen Anerkennungsbescheides beifügen.

Person 1

nein janein ja

cm kg

nein ja

neinnein ja

janein ja

nein

nein

nein

nein jaja

ja

ja

nein

nein

nein ja

ja

ja

Anzahl:

Person 2

nein janein ja

cm

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ja

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ja

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Anzahl:

Person 3

nein janein ja

cm

neinneinneinnein ja

ja

neinnein ja

ja

jaja

kg

nein

nein ja

ja

nein ja

nein ja

nein ja

Anzahl:Geben Sie bitte nachfolgend Einzelheiten zu den Fragen an, die mit „ja“ beantwortet sind. (Zu den Fragen 8. bis 11. brauchen für bereits versicherte PersonenEinzelheiten über Krankheiten oder Behandlungen nicht angegeben zu werden, die der Barmenia Krankenversicherung a. G. durch Leistungsanträge oder schriftliche Erklärungen bekannt sind.)

Oper

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Pers.Zu

Frage Nr.

Einzelheiten, z. B. Diagnosen, Beschwerden, Unfallfolgen, Arzneimittel und Dosierung, Untersuchungsergebnisse, zu behandelnde Zähne

ambulante Behandlungen von - bis

stationäre Behandlungen von - bis

ausgeheilt

ja, seit nein

Anzahl der AU-Tage

Name und Anschrift der behandelnden Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser usw.

Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der vorstehenden Fragen nicht aus, so nehmen Sie diese bitte unter Angabe der jeweiligen Fragennummer auf einem geson-derten Blatt (bitte auch unterschreiben) als Anlage zum Antrag vor und kreuzen das nebenstehende Feld an.Falls der Antragsteller oder die zu versichernden Personen gewisse Angaben dem Vermittler gegenüber nicht machen möchten, so sind diese gegenüber dem Versicherer unmittel-bar schriftlich nachzuholen. Diese Mitteilung muss innerhalb einer Frist von 3 Tagen nach Antragstellung erfolgen. Das nebenstehende Feld ist in diesem Fall anzukreuzen.

Bevor Sie diese Anträge unterschreiben, lesen Sie bitte umseitig die „Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht“ und die Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen sowie die Hinweise. Diese enthalten neben anderen wichtigen Erklärungen auch Ermächtigungen zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenübermittlung. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen/Hinweise zum Inhalt dieser Anträge.

Mit den Anträgen auf Kranken- und Pflegepflichtversicherung werden rechtlich selbstständige Verträge mit jeweils eigenständigen Versicherungsbedingungen beantragt.

Bitte mit Vor- und Zunamen unterschreiben.Datum Antragsteller

Gesetzliche Vertreter, falls Antragsteller minderjährig ist

Zu vers. Personen, falls nicht gleichzeitig AntragstellerAntragsvermittler / Telefon

Hiermit erkläre ich, dass die an den Anträgen beteiligten Personen die Unterschrift in meiner Gegenwart eigenhändig geleistet haben.

neinneinneinnein ja

jajaja

Vergangenheit8. Haben in den letzten 3 Jahren ambulante Untersuchungen, Beratungen oder Behandlungen durch Ärzte, Heilpraktiker oder sonstige Therapeuten stattgefunden, oder bestanden Krankheiten, Behinderungen oder Beschwerden, die nicht behandelt worden sind?9. Haben jemals Untersuchungen, Beratungen oder Behandlungen wegen unerfülltem Kinderwunsch stattgefunden?10. Wurde in den letzten 10 Jahren eine psychotherapeutische Behandlung durchgeführt oder angeraten?11. Haben in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Beobachtungen oder Behandlungen in einem Krankenhaus oder Sanatorium stattgefunden?Zukunft12. Sind Heilbehandlungen oder Untersuchungen angeraten oder beabsichtigt?Zusatzfragen bei Tarifen mit Zahnleistungen bzw. Option auf Zahnleistungen:13. Erfolgt zurzeit zahnärztliche oder kieferorthopädische Behandlung oder ist sie angeraten oder beabsichtigt? Bitte Heil- und Kostenplan – falls vorhanden – beifügen.14. Fehlen Zähne – außer Weisheitszähnen – im natürlichen Gebiss, die nicht ersetzt sind? Wenn ja, bitte Anzahl der fehlenden Zähne angeben:

Gesundheitsfragen an die zu versichernden Personen – Die Gesundheitsfragen sind nach bestem Wissen richtig und vollständig zu beantworten. Bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben kann die Barmenia Krankenversicherung a. G. vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern. Wichtig: Bitte beachten Sie hierzu die „Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht“ auf der Antragsvorderseite.

Sonstige Kranken-/Pflegeversicherungen und Ansprüche der zu versichernden Personen

321

1. Wo sind bzw. waren die zu versichernden Personen gesetzlich oder privat kranken-/pflegeversichert?Pers.

Vers.-PflichtKrankenkasse / Versicherer, Tarife (bei Tagegeldversicherungen Höhe des Tagegeldes angeben) von nein ja

Person, Versicherer, Einzelheiten

bis

3. Wurde ein Krankenversicherungsvertrag vom Versicherer angefochten oder durch Rücktritt beendet oder wurde ein Antrag auf Krankenversicherung abgelehnt?

%

4. Besteht Anspruch auf Heilfürsorge oder Beihilfe im Krankheitsfall?FürPers.

Heilfürs. Beihilfe im Krankheitsfallnein nein jaja Bund/Land %

2. Besteht beim derzeitigen Krankenversicherer ein Zahlungsrückstand von mehr als einem Monatsbeitrag? nein ja

FürPers.


FürPers.

Heilfürs. Beihilfe im Krankheitsfallnein nein jaja Bund/Land

nein ja *) Freiwillige Angaben, die bei der Bearbeitung weiterhelfen.

persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID)

Ergänzende Angaben zum Beruf1. Haben Sie (a) ein Ladengeschäft, (b) einen Gewerbebetrieb, (c) eine Praxis oder (d) einen sonstigen freien Beruf?2. Besteht Anspruch auf Gehalts-/Lohnfortzahlung bei Arbeitsunfähigkeit? Wenn ja, wie lange?

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x Mustermann, Arndt 1 8. 0 7. 7 9 d x

Am Steinbruch 7 01 24/51 52 53 01 15/44 66 88

1 2 3 4 5 Musterstadt 01 61/11 33 77 7 [email protected]

Pharmareferent 3

Anna x 1 0. 0 3. 0 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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RSMG 1 2 3 RSMU 0 5 5

KH 1 0 0 2 1 0 0 KH 5 0 3 5 0 T42 1 1 5 4 2 5 5 PT1 5 0 1 7 5 0 PT1 5 0 5 5 0

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1 PVN 2 0, 2 1 x2 PVN 0, 0 0 x

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Deutsche Bank Musterstadt 1 0 0 4 0 0 2 0

4 5 8 7 6 5 9

Der Barmenia KV-Antrag

Unter Angabe der Steuer-ID übermittelt die Barmenia der Finanzbehörde die steuerlich abzugsfähigen KV- und PPV-Beiträge.

Bitte immer die genaue Berufsbezeichnung angeben.

Der 10%ige gesetzliche Zuschlag ist auf alle Krankheitskostentarife einer Vollversicherung (Ausnahme: Ausbildungstarife) zu erheben (für Personen von 21-60 Jahren).

Pflege-Tagegeldversicherung (PT 1 oder 3):- Einmalzahlung (100faches Tagegeld)- Beitragsbefreiung bei Pflegestufe III- Dynamik auch im Leistungsfall- keine Wartezeiten- keine Karenzzeiten

Zeitlich unbegrenztes Krankentage geld bei Verdienstausfall durch Arbeitsunfähigkeit. Bitte geben Sie stets die gewünschten Tagessätze an. Berechnung: siehe "Krankentagegeld".

Der Arbeitgeberzuschuss hierzu beträgt 50 %(nicht jedoch für die Tarife PT und RSM).

Bitte immer beantworten.

Die Ergänzenden Bedingungen (EB) bewirken eine Beitragsreduzierung ab dem 65. Lebensjahr (Bitte die Höhe des Ermäßigungsbetrages angeben).Die Highlights- Beteiligung des Arbeitgebers und des Staates

(im Rahmen des Bürgerentlastungsgesetzes) am Beitrag,- individuelle Erhöhung bis zum 55. Lebensjahr möglich,- steigende Leistungen ab dem 65. Lebensjahr.- steuerlich berücksichtigungspflichtig (anteilig)

Weiterhin ist der Abschluss eines Krankenhaus- tage geldes möglich, zur Abdeckung der Kosten, die durch einen Krank en haus aufenthalt zusätzlich entstehen (z. B. Tele fon ge bühren, Zeit schriften, Haus haltshilfe, Fahrt kos ten).

An die Pflegepflichtversicherung für Kinder denken: PVN 0,00 EUR. Kinder ohne Einkommen sind beitragsfrei mitversichert. Einkommens-erklärung (Gesamteinkommen bis 375 EUR bzw. geringfügige Beschäftigung bis 400 EUR) ankreuzen.

Auslandsreise-Krankenversicherung mit Monats-beitrag (Tarif RSMU für Urlaubsreisen und Tarif RSMG für Urlaubs- und Geschäftsreisen). Versicherungsschutz für bis zu 8 Wochen je Reise (weltweit).

Der Beginn der Krankenversicherung kann max. sechs Monate vordatiert werden. Rückwirkender Beginn- bei Eingang Barmenia bis zum 15. des Monats rück-

wirkend zum 1. des Monats möglich.- bei Übertritt aus der GKV bis zu zwei Monaten möglich.

EB Betrag: EB Betrag: EB Betrag:

Antragsteller (Versicherungsnehmer) Neuantrag Veränderungsantrag BD/Vers.Nr.:

Herr Frau Name, Vorname, Titel Geburtsdatum

private Telefon-Nr. mit Vorwahl *) dienstl. Telefon-Nr. mit Vorwahl *)

Mobil-Telefon-Nr. *) E-Mail-Adresse *)

Straße, Hausnummer

Postleitzahl Wohnort

Derzeit ausgeübter Beruf (genaue Bezeichung)

Berufsstellung: (Bitte Ziffer eintragen) 1 = Selbstständiger 2 = Beamter 3 = Arbeitnehmer fr. Wirtsch. 4 = Arbeitnehmer ö. D. 5 = in Ausbildung 6 = Hausfrau 7 = Rentner

Staatsang. ledig verh. gesch. verw.

0 1.Beantragte KrankenversicherungBeginnKostenersatz(Ambulante Behandlung, Kranken-hausbehandlung, Zahnbehandlungund -ersatz; je nach Tarif)

Kuren

Gesetzlicher Zuschlag

Reiseversicherung

Tagegeld Tarif / Tagegeld:- Krankenhaus- Arbeitsunfähigkeit- Pflege (Ergänzung)Beitragsermäßigung im Alter

Krankenversicherung gesamt

Entfallende Tarife




Besondere VereinbarungenIch beantrage folgende Vereinbarung:

Mündliche Abreden sind für den Versicherer nicht verbindlich.

Beitragsabruf. Ich ermächtige den Versicherer, bis auf Widerruf die Beiträge von folgendem Konto abzurufen:Bank/Sparkasse/Postbank (Bezeichnung mit Ortsangabe) Bankleitzahl

Unterschrift des KontoinhabersKontonummer (kein Sparkonto) Falls Kontoinhaber nicht Antragsteller: Name, Vorname und

für


nein ja Tage

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für


nein ja Tage

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0 1.Beantragte Pflegepflichtversicherung - Beginn

Pers. Tarif Beitragsratemonatlich EUR

Monatliches Gesamteinkommen höher als Einkommensgrenzwerte? *)

Ehegatten-Beitrags- begrenzung? *)

Bisherige private PflegeversicherungVersicherer

ununterbrochen seit

neinja neinja

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*) Eine Beschreibung der Voraussetzungen einer Beitragsfreiheit für Kinder und einer Beitragsbegrenzung für Ehegatten/Lebenspartner finden Sie auf der Antragsrückseite unter der Rubrik „Weitere Hinweise“. Dort finden Sie auch Erläuterungen zur Ermittlung des Gesamteinkommens und zu den in diesem Zusammenhang relevanten „Einkommensgrenzwerten“ (= 1/7 der monatlichen Bezugsgröße (2012: 375 EUR) / für geringfügig Beschäftigte nicht über 400 EUR).Beitragsfreiheit für Kinder Ich beantrage die Beitragsfreistellung in der Pflegepflichtversicherung für die Person(en) und bestätige, dass das monatliche Gesamteinkommen dieser Person(en) nicht über den Einkommensgrenzwerten (= 1/7 der monatlichen Bezugsgröße (2012: 375 EUR) / für geringfügig Beschäftigte nicht über 400 EUR) liegt.

Angaben zur Beitragsfreiheit oder Beitragsbegrenzungin der Pflegepflichtversicherung *)

Zu versichernde Personen

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Pers. Vorname (auch Name, falls abweichend vom Antragsteller) Antragsteller oder

GeburtsdatumGeschlechtmännl. weibl.

Derzeit ausgeübter Beruf(genaue Bezeichung)

Berufsstellung(Ziffer siehe

oben)

Zusätzliche Angaben bei Krankheitskosten-Vollversicherung bzw. Pflegepflichtversicherung:Pers.

123

persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID)Hinweis: Bitte beachten Sie in den Antragsschlusserklärungen die „Einwilligung zur Datenübermittlung an die Finanzbehörden“. Falls Sie diese Einwilligung nicht erteilen bzw. eine bestehende Einwilligung widerrufen, kann dies mit Nachteilen (verminderte steuerliche Abzugsfähigkeit von Versicherungsbeiträgen) verbunden sein.

Keine Einwilligung bzw. Widerruf

für Person 1

für Person 2

für Person 3

Gegenwart1. Körpergröße und Körpergewicht:2. Bestehen Krankheiten, Beschwerden oder Folgen von Krankheiten bzw. Verletzungen?3. Besteht eine Schwangerschaft? Wenn ja, in welcher Schwangerschaftswoche? Bitte eine Kopie des Mutterpasses beifügen.4. Besteht eine Fehlsichtigkeit?5. Besteht eine HIV-Infektion?6. Werden regelmäßig Arzneimittel eingenommen?7. Besteht eine anerkannte Behinderung? Wenn ja, bitte Kopie des vollständigen Anerkennungsbescheides beifügen.

Person 1

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Anzahl:Geben Sie bitte nachfolgend Einzelheiten zu den Fragen an, die mit „ja“ beantwortet sind. (Zu den Fragen 8. bis 11. brauchen für bereits versicherte PersonenEinzelheiten über Krankheiten oder Behandlungen nicht angegeben zu werden, die der Barmenia Krankenversicherung a. G. durch Leistungsanträge oder schriftliche Erklärungen bekannt sind.)

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Frage Nr.

Einzelheiten, z. B. Diagnosen, Beschwerden, Unfallfolgen, Arzneimittel und Dosierung, Untersuchungsergebnisse, zu behandelnde Zähne

ambulante Behandlungen von - bis

stationäre Behandlungen von - bis

ausgeheilt

ja, seit nein

Anzahl der AU-Tage

Name und Anschrift der behandelnden Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker, Krankenhäuser usw.

Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der vorstehenden Fragen nicht aus, so nehmen Sie diese bitte unter Angabe der jeweiligen Fragennummer auf einem geson-derten Blatt (bitte auch unterschreiben) als Anlage zum Antrag vor und kreuzen das nebenstehende Feld an.Falls der Antragsteller oder die zu versichernden Personen gewisse Angaben dem Vermittler gegenüber nicht machen möchten, so sind diese gegenüber dem Versicherer unmittel-bar schriftlich nachzuholen. Diese Mitteilung muss innerhalb einer Frist von 3 Tagen nach Antragstellung erfolgen. Das nebenstehende Feld ist in diesem Fall anzukreuzen.

Bevor Sie diese Anträge unterschreiben, lesen Sie bitte umseitig die „Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht“ und die Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen sowie die Hinweise. Diese enthalten neben anderen wichtigen Erklärungen auch Ermächtigungen zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenübermittlung. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen/Hinweise zum Inhalt dieser Anträge.

Mit den Anträgen auf Kranken- und Pflegepflichtversicherung werden rechtlich selbstständige Verträge mit jeweils eigenständigen Versicherungsbedingungen beantragt.

Bitte mit Vor- und Zunamen unterschreiben.Datum Antragsteller

Gesetzliche Vertreter, falls Antragsteller minderjährig ist

Zu vers. Personen, falls nicht gleichzeitig AntragstellerAntragsvermittler / Telefon

Hiermit erkläre ich, dass die an den Anträgen beteiligten Personen die Unterschrift in meiner Gegenwart eigenhändig geleistet haben.

neinneinneinnein ja

jajaja

Vergangenheit8. Haben in den letzten 3 Jahren ambulante Untersuchungen, Beratungen oder Behandlungen durch Ärzte, Heilpraktiker oder sonstige Therapeuten stattgefunden, oder bestanden Krankheiten, Behinderungen oder Beschwerden, die nicht behandelt worden sind?9. Haben jemals Untersuchungen, Beratungen oder Behandlungen wegen unerfülltem Kinderwunsch stattgefunden?10. Wurde in den letzten 10 Jahren eine psychotherapeutische Behandlung durchgeführt oder angeraten?11. Haben in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Beobachtungen oder Behandlungen in einem Krankenhaus oder Sanatorium stattgefunden?Zukunft12. Sind Heilbehandlungen oder Untersuchungen angeraten oder beabsichtigt?Zusatzfragen bei Tarifen mit Zahnleistungen bzw. Option auf Zahnleistungen:13. Erfolgt zurzeit zahnärztliche oder kieferorthopädische Behandlung oder ist sie angeraten oder beabsichtigt? Bitte Heil- und Kostenplan – falls vorhanden – beifügen.14. Fehlen Zähne – außer Weisheitszähnen – im natürlichen Gebiss, die nicht ersetzt sind? Wenn ja, bitte Anzahl der fehlenden Zähne angeben:

Gesundheitsfragen an die zu versichernden Personen – Die Gesundheitsfragen sind nach bestem Wissen richtig und vollständig zu beantworten. Bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben kann die Barmenia Krankenversicherung a. G. vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern. Wichtig: Bitte beachten Sie hierzu die „Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht“ auf der Antragsvorderseite.

Sonstige Kranken-/Pflegeversicherungen und Ansprüche der zu versichernden Personen

321

1. Wo sind bzw. waren die zu versichernden Personen gesetzlich oder privat kranken-/pflegeversichert?Pers.

Vers.-PflichtKrankenkasse / Versicherer, Tarife (bei Tagegeldversicherungen Höhe des Tagegeldes angeben) von nein ja

Person, Versicherer, Einzelheiten

bis

3. Wurde ein Krankenversicherungsvertrag vom Versicherer angefochten oder durch Rücktritt beendet oder wurde ein Antrag auf Krankenversicherung abgelehnt?

%

4. Besteht Anspruch auf Heilfürsorge oder Beihilfe im Krankheitsfall?FürPers.


2. Besteht beim derzeitigen Krankenversicherer ein Zahlungsrückstand von mehr als einem Monatsbeitrag? nein ja

FürPers.


FürPers.

Heilfürs. Beihilfe im Krankheitsfallnein nein jaja Bund/Land

nein ja *) Freiwillige Angaben, die bei der Bearbeitung weiterhelfen.

persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID)

Ergänzende Angaben zum Beruf1. Haben Sie (a) ein Ladengeschäft, (b) einen Gewerbebetrieb, (c) eine Praxis oder (d) einen sonstigen freien Beruf?2. Besteht Anspruch auf Gehalts-/Lohnfortzahlung bei Arbeitsunfähigkeit? Wenn ja, wie lange?

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1 4 li.+1,0/re.+1,5 Dioptr. Dr. Auge, M s̀tadt 1 8 Hörsturz 02-03/10 x 04/10 10 Dr. Ohr, M s̀tadt

2 8 U-Untersuchungen o. B. Dr. Kind, M s̀tadt 2 12 übliche Vorsorgeuntersuchungen Dr. Kind, M s̀tadt

01.12.12 A. Mustermann

G. Meyer (0011/0111)

BarmeniaKrankenversicherung

Für eine schnelle und korrekte Provisions-/Courtageüberweisung bitte Ihre Vermittlernummer eintragen.

Bei Personen mit ständigem Wohnsitz in Deutschland und einer unbefristeten Aufenthaltserlaubnis ergeben sich keine Besonderheiten.

Wenn bei einer Operation Metall eingesetzt wurde, z. B. nach Beinbruch, bitte immer angeben, ob es entfernt wurde.

Um den Zahnversicherungsschutz auch bei bereits fehlenden Zähnen zur Verfügung stellen zu können, beachten Sie bitte die dann geltende Zahnstaffel (Zusatzerklärungen zum KV-Antrag - K3758).

Unterschriften aller volljährigen Personen vorhanden?

Bitte stets vollständig beantworten.

Vertragsabschlussmodelle nach VVG 2008

InformationspflichtenDas VVG fordert vom Versicherer im § 7, Informationspflichten zu erfüllen, die in einer VVG-Infoverordnung beschrieben sind. Diese Informationen sind dem Interessenten rechtzeitig in Textform vor Abgabe seiner Ver-tragserklärung auszuhändigen.

Die Barmenia unterstützt Sie mit folgenden Abschlussmodellen:

• Antragsmodell• Druckstückmodell• Invitatiomodell

AntragsmodellDas Antragsmodell der Barmenia sieht grundsätzlich vor, dass Sie über das

• Online-Vertriebsportal e-BASIS und über die

• freien Web-Tarifierungsmög-lichkeiten

einen Versicherungsvorschlag erstellen können. Entsprechend dem erstellten Vorschlag wird das Info-Paket mit sämtlichen erforderlichen Informationen automatisch und vollständig zusammengestellt. Zusätzlich wird ein VVG-Beiblatt mit einer Auflistung aller Informationsun-terlagen zum Antrag generiert.

Sie steuern die rechtzeitige Übermittlung des Info-Paketes an den Kunden durch folgende Optionen:

• Aushändigung in gedruckter Form, per CD oder USB-Stick

• Zusendung per E-Mail oder in gedruckter Form über den zentralen Druckservice.

Bitte lassen Sie das erstellte Beiblatt als Nachweis für den vollständigen Erhalt der Infor-mationsunterlagen vom Kunden unterschreiben und reichen es mit dem Antrag und ggf. Bera-tungsprotokoll bei der Barmenia ein.

Das Antragsmodell bietet sich vor allem für den Verkauf der Krankheitskostenvollversicherung mit den umfangreichen individu-ellen Informationspflichten an.

Grundsätzlich können Sie das Antragsmodell für alle Tarife, die über e-BASIS rechenbar sind, nutzen.

Dies und mehr erreichen Sieüber unsere Vertriebsportale

• www.maklerservice.de• www.barmenia24.de

Für einige Ergänzungstarife stehen Ihnen weitere Möglich-keiten zur Verfügung, die Ihren bisherigen Vertriebsprozess nicht verändern.

DruckstückmodellBeim Druckstückmodell sind alle relevanten Informationsunterla-gen und der Antrag im Prospekt-folder integriert.

Folgende Druckstücke stehen zur Verfügung:

• „Elefanten-Faltprospekt“ (WK 1082) (AN, ZGPlus, AZ, S, KH, T42, PT1, PT3, PRAEVI)

• Tarif ZGPlus (WK 1227) Zahnergänzungsversicherung

• Tarif PT (WK 1203) Pflegetagegeldversicherung

• Best Future (WK 1238) Optionsversicherung

Mit der Aushändigung des kom-pletten Folders vor der Antrags-aufnahme sind die Informations-pflichten erfüllt. Ein VVG-Beiblatt ist nicht erforderlich.

InvitatiomodellBeim Invitatiomodell nehmen Sie die Angebotsanfrage des Kunden auf. Dafür können Sie unser nor-males Antragsformular verwen-den, in dem Sie einen deutlichen Hinweis „Risikoerhebungsbogen“ vermerken. Im Vertragsbereich erfolgt die Prüfung des Versiche-rungswunsches, die technische Erfassung in den Barmenia-Systemen und der Druck des Angebotes inkl. aller gesetzlich geforderten Informationen. Der Kunde erhält ein verbindliches Angebot (21 Tage Gebunden-heitsfrist) sowie eine vorbereitete Vertragsannahmeerklärung.

StellvertretermodellDas sogenannte Stellvertreter-modell besagt, dass ein Makler als Sachwalter seines Kunden die Vertragsbestimmungen nach § 7 Abs. 1 VVG auf Grund der allge-meinen Vertretungsregelungen des BGB mit Wirkung für den Kunden entgegennehmen kann. Diese Empfangsvollmacht muss im Maklerauftrag ausdrücklich enthalten sein und dem Antrag beigefügt werden.

VerzichtserklärungDer Gesetzgeber hat vorgesehen, dass der Kunde anlassbezogen auf die Aushändigung der erforderlichen Informationen vor Abgabe seiner Vertragserklärung verzichten kann. Sofern der Inte-ressent eine Verzichts-erklärung unterzeichnet, erhält er – wie bisher – die erforderlichen Unterlagen mit dem Versiche-rungsschein.


Pflicht zur Versicherung/ Nachweispflichten/ Übertragungswerte/ Bürgerentlastungsgesetz

Pflicht zur Versicherung

Ein erklärtes Ziel der Gesundheitsreform: Niemand in Deutschland soll mehr ohne Krankenversiche-rungsschutz sein

Die Maßnahme: Versicherungspflicht für alle • GKV

Nichtversicherte, die der GKV zuzurechnen sind, unterliegen bereits seit dem 01.04.2007 der Versicherungspflicht (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V).

• PKV Personen, die nicht über eine Absicherung für den Krank-heitsfall verfügen und der PKV zuzuordnen sind, sind seit dem 01.01.2009 zum Abschluss einer Krankenversicherung bei einem privaten Kranken-versicherer verpflichtet. Diese muss mindestens ambulante und stationäre Leistungen umfassen und darf keinen Selbstbehalt vorsehen, der 5.000 EUR im Jahr übersteigt (§ 193 Abs. 3 VVG).

Nachweispflichten Um die Einhaltung dieser Ver-sicherungspflicht sicherzustellen, sieht das Gesetz für GKV und PKV vor, dass die Wirksamkeit einer Kündigung vom Nachweis einer unmittelbaren Folgever-sicherung abhängt.

Bei einem Wechsel von einer GKV oder PKV zur Barmenia erhalten daher unsere Kunden eine Annahmeerklärung mit einer Versicherungsbestätigung, die der Kunde seiner Vorversicherung vorlegen muss.

Bitte beachten Sie, dass eine Kündigung der bisherigen Mitgliedschaft nur wirksam wird, wenn die Versicherungsbestäti-gung innerhalb der Kündigungs-frist (also bis zum Beendigungs-zeitpunkt) vorgelegt wird.

Beispiel: Bei einer ordentlichen Kündigung zum 31.12. muss die Kündigungserklärung selbst spätestens drei Monate vor dem Kündigungstermin (also bis 30.09.) und die Versicherungs-bestätigung bis zum Ablauf des Versicherungsjahres (31.12.) vorliegen. Bei einer außerordent-lichen Kündigung kann die Frist deutlich kürzer sein.

Wissenswertes zum Über-tragungswert • Krankenversicherung

Krankheitskosten-Vollver-sicherungen, die nach dem 01.01.2009 abgeschlossen werden, müssen einen Über-tragungswert aufbauen („Neue Welt“). Er wird beim PKV-Wechsel an den neuen privaten Krankenversicherer übertragen und wirkt sich dort in Form eines Beitragsnachlasses aus.

• Pflegepflichtversicherung In der Pflegepflichtversicherung wird nicht zwischen „alter Welt“ und „neuer Welt“ unterschieden. Bei Kündi-gungen ab dem 01.01.2009 wird beim PKV-Wechsel ein Übertragungswert mitgegeben. Dieser wirkt sich wie in der Krankenversicherung in Form eines Beitragsnachlasses auf die Pflegepflichtversicherung aus und führt im Ergebnis annähernd zur Prämie des Vorversicherers.

Übertragungswert- bescheinigung Seit dem 01.01.2009 sind alle privaten Krankenversicherer ver-pflichtet, ihren Kunden auf Anfrage die Höhe ihres Übertra-gungswertes mitzuteilen. Dazu hat der PKV-Verband eine bran-chenweit einheitliche Über-tragungswertbescheinigung entwickelt.

Mit dieser Bescheinigung als Anlage zum Antrag wird beim PKV-Wechsel der beschriebene Nachlass für die Pflegepflicht-versicherung (und ggf. Kranken-versicherung) errechnet und bei der Policierung berücksichtigt. Ein zusätzlicher Vermerk im Antrag ist nicht erforderlich.

Bürgerentlastungsgesetz (BEG) Das BEG regelt die verbesserte steuerliche Absetzbarkeit von KV- und PPV-Beiträgen als Vor-sorgeaufwendungen. Nutzen Sie diesen positiven Steuereffekt für ihre KV-Beratung.

Damit wir Ihre Erwartungen – schnelle Antragsprüfungen und Entscheidungen – erfüllen können, bitten wir um Ihre Unterstützung. Gibt ihr Kunde eine der nachfolgen den Krankheiten an, brauchen wir einige Zusatzinformationen zur Risikoprüfung. Fügen Sie dann bitte die Zusatzerklärungen zum Krankenversicherungs antrag (Formular K3756) dem Antrag bei. Vielen Dank!

A Allergie Amputationen Asthma Augenerkrankungen

B Bandscheibenleiden/-vorfall Blutgefäßerkrankungen Bluthochdruck

D Dermatitis (Hautentzündung)

E Einzelniere Erwerbsminderungen (bitte Bescheid des Ver-sorgungsamtes beifügen)

F Facialisparese (Gesichts-lähmung) Fehlgeburt Fersensporn Frauenkrankheiten Frühgeburt

G Gehörstörungen Gehstörungen Gelenkerkrankungen

H Hämorrhoiden Harnwegserkrankungen Hauterkrankungen

Herzkrankheiten Heuschnupfen Hörsturz Hüftgelenksdysplasie/-luxation Hypertonie (Bluthochdruck)

K Karpaltunnelsyndrom Kleinwuchs Kopfschmerzen Krampfadern Kreislauferkrankungen

L Lungenerkrankungen

M Magenerkrankungen/ Magenbeschwerden Mandelentzündung, rezidi-vierend Migräne Minderwuchs

N Nasenatmungsbehinderung/ -scheidewandverkrümmung Neuralgie Neurodermitis Nierenerkrankungen/Nieren-beschwerden

O Ohrerkrankungen

P Polyarthritis Prostataerkrankungen Psoriasis

S Schilddrüsenerkrankungen Schuppenflechte (Haut-erkrankung) Schwangerschaftsabbruch Schwerhörigkeit Skoliose Sodbrennen Speiseröhrenentzündung Stoffwechselerkrankungen Struma (Schilddrüsenver-größerung)

Z Zahnlücken (2 o. 3 fehlende Zähne)* Zeckenbiss Zwergwuchs

Finden Sie die vom Kunden genannte Diagnose nicht? Dann rufen Sie uns an.

T Tablettenvergiftung Taubheit Tonsillitis (Mandelent-zündung), rezidivierend Totgeburt

U Unfallfolgen

V Vegetative Dystonie Venenerkrankungen Vergiftung Verletzungsfolgen

W Wirbelsäulen-Erkrankungen/ -Beschwerden

Zusatzerklärungen bei folgenden Vorerkrankungen erforderlich

* Zusatzerklärung bei Tarifen mit Zahn-leistungen erforderlich.


A Aids Alkoholismus Alzheimer Krankheit Aneurysma (Gefäßerkrankung) Anfallsleiden Angstzustände /-neurose Anorexie (Magersucht) Apoplexie (Schlaganfall)

B Bauchspeicheldrüsen-erkrankung* Bechterewsche Krankheit Blindheit (beiderseits) Bluterkrankungen Bulimie (Ess-Brech-Sucht) Bypass-Operation

C Ca (Carzinom, Krebs: alle Formen)* Cerebralsklerose/cerebrale Anfälle Colitis ulcerosa (chron. Darm-entzündung)

D Darmentzündung, chronisch Depression Diabetes („Zucker“), insulin-pflichtig Down-Syndrom (Mongolismus) Drogenabhängigkeit

E Encephalitis (Gehirnentzündung)* Epilepsie

F Fettleber

G Gangrän („Brand“) Gefäßsklerose Gehirnentzündung Geisteskrankheit Geschlechtskrankheiten Grand mal (Anfallsleiden)

H HIV-Infektion Hämophilie Hemiparese (Halbseiten-lähmung) Herzinfarkt Herzklappenfehler Herzschrittmacherimplantat Hysterie (Geisteskrankheit)

I Immunabwehrschwäche Insult, apoplektischer (Schlag-anfall)

J Jugenddiabetes

K Karzinom (Krebs: alle Formen)* Kinderlähmung Kolitis ulcerosa (chron. Darm-entzündung) Krampfanfall Krebs (alle Formen)*

L Lähmung Leberleiden/Leberschaden Leukämie (Blutkrebs) Lues (Geschlechtskrankheit) Lungenfibrose Lymphom, malignes

M Manie Medikamenten- und Drogen-abhängigkeit Melanom (bösartige Hautge-schwulst)* Metastasen (bösartige „Tochter geschwülste“) Mitralklappenfehler/-stenose Mongolismus Morbus Bechterew (chron. WS-Erkrankung) Morbus Crohn (chron. Darm-entzündung)

Morbus Hodgkin (Lymph-drüsenerkrankung) Mukoviszidose (erbl. Stoff-wechselstörung) Multiple Sklerose (MS) Muskelschwund (-dystrophie) Myokardinfarkt

N Nekrose (Absterben von Organen) Nephritis, chronisch (Nieren-entzündung) Neurose (Verhaltensstörung)

O Oesophagus – Varizen Osteomyelitis (Knochenmarks-entzündung) Ohrgeräusche (Tinnitus)

P Paranoia Pankreatitis (Bauchspeichel-drüsenentzündung)* Parese (Lähmung) Parkinsonsche Krankheit Persönlichkeitsstörung Phobie (Angstreaktion) Poliomyelitis (Kinderlähmung) Primär chronische Poly arthritis (PCP) Psychomotorische Anfälle Psychose

Q Querschnittslähmung

R Reinfarkt Rückenmarksentzündung /-lähmung

S Sarkoidose II und III (Lungen-erkrankung)* Sarkom (bösartiger Knochen-tumor) Schlafapnoe

Schlafkrankheit Schlaganfall / Apoplexie Schrumpfleber /-niere Schüttellähmung (Parkinson-sche Krankheit) Schwachsinn Seminom (bösartige Hoden-geschwulst)* Spinale Kinderlähmung Sucht (alle Formen) Syphilis (Geschlechtskrankheit)

T Tinnitus (Ohrgeräusche)* Trisomie (Chromosomen-Anomalie) Trunksucht Tuberkulose (TBC)*

V Versagenszustand Verschlusskrankheit (Gefäße) Verwirrtheitszustand

W Wasserkopf

Z Zahnlücken (mehr als 3 fehlende Zähne) Zerebrale Kinderlähmung ZNS – Erkrankung Zuckerkrankheit (Diabetes), insulin pflichtig Zwangsneurose Zystennieren Zystische Fibrose (erbl. Stoff-wechselstörung)

Nicht versicherbare Erkrankungen

* Bei Behandlung innerhalb der letzten drei Jahre ist keine Annahme möglich! Danach Einzelentscheidung durch die Abt. HV-Vertrag BK (eventuell ist eine Annahme mit einem Beitragszuschlag möglich, bitte Zusatzerklärung bei-fügen!).

Fehlende ZähneFehlen Zähne – Ersatz ist jedoch nicht angeraten oder beabsichtigt –, sind die für jeg-lichen Zahnersatz vorgesehenen Leistungen in den ersten drei Kalenderjahren nach Versi-cherungsbeginn auf folgende Rechnungsbeträge begrenzt:

• Ein fehlender Zahn: keine Einschränkungen.

• Zwei fehlende Zähne: 1. Kalenderjahr: 250 EUR 2. Kalenderjahr: 500 EUR 3. Kalenderjahr: 750 EUR

• Drei fehlende Zähne: 1. Kalenderjahr: 125 EUR 2. Kalenderjahr: 250 EUR 3. Kalenderjahr: 375 EUR

Bitte lassen Sie diese Leis-tungseinschränkungen schon bei Antragsaufnahme mit dem Formular K 3758 von Ihrem Kunden anerken-nen.

• Ab vier fehlenden Zähnen besteht eine Versicherungs-möglichkeit, sobald deren Ersatz erfolgt ist.

Anmerkung: Falls bei fehlenden Zähnen die Lücken (durch natür-liches Zusammenwachsen oder nach erfolgter kieferorthopädi-scher Behandlung) weitgehend geschlossen sind, entfallen die Einschränkungen. Über einen „Lückenschluss“ sind genaue Angaben im Antrag erforderlich.

Sofern Zahnersatz beabsichtigt oder angeraten ist, muss der Antrag bis zum Abschluss der Zahnsanierung zurückgestellt werden.

Behan dlungen Bei bevorstehender oder laufen-der KFO-Behandlung ist grund-sätzlich keine Antragsannahme möglich.

Handelt es sich jedoch um einen GKV-Übertritt, wird im Einzelfall geprüft, ob der Antrag – ggf. mit einer Leistungseinschränkung – angenommen werden kann.


BestFuture (Optionstarife)Mit Barmenia BestFuture erwirbt Ihr Kunde bereits heute als (noch) pflichtversichertes Mitglied der GKV die Option auf eine pri-vate Krankheitskosten-Vollversi-cherung. Mit dem Ende der Ver-sicherungspflicht in der GKV kann die leistungsstarke Barmenia-Vollversicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten beginnen. Bis dahin bietet BestFuture eine hochwer-tige Ergänzung zu einem ausge-sprochen günstigen Beitrag. So sichern sich Ihre Kunden schon heute Vorteile, von denen in der Regel nur Privat-patienten profi-tieren.

Mitversicherung ab GeburtUm die Vorteile der Mitversi ch-erung ab Geburt sicherzustellen, genügt es, leibliche Kinder innerhalb von 2 Monaten bei der Bar menia anzumelden. Ent-sprechendes gilt bei einer Adop-tion; allerdings wird eine Risiko-prüfung durchgeführt, wobei ein eventueller Beitragszuschlag auf 100% begrenzt wird.

Wichtige Hinweise

Ärztlicher Untersuchungs-berichtFür Personen ab dem Eintritts-alter 51 Jahre ist im Kunden-, Vermittler- und Unternehmens-interesse bei allen Anträgen auf Krankheitskostentarife (nicht bei den Tarifen AN/AZ/ZGPlus) ein ärztlicher Untersuchungsbericht (K3609) mit vorzulegen. Gleiches gilt für Personen (und zwar unabhängig vom Eintrittsalter), die unmittelbar vor Versiche-rungsbeginn länger als sechs Monate nicht in einer deutschen Krankenversicherung abgesichert waren.

Anwartschaftsbeiträge

KrankheitskostentarifeKrankenhaustagegeldtarifeKrankentagegeldtarifeBerufsausbildungstarifeAnspruch auf Heilfürsorge

Die Beiträge werden in Prozent der Tarifbeiträge berechnet. Risikozuschläge entfallen für die Dauer der Anwartschaft. Bisher bestehende „technische“ Nachlässe bzw. Zuschläge (als Bestandteil der Alterungsrück-stellung) bleiben in voller Höhe bestehen.

Nicht versicherbare PersonenkreiseArbeitslose, Artisten, Aushilfs-kräfte*, Berufssportler, Binnen-schiffer, Fahrradkuriere, Feuer-werker, geringfügig Beschäf-tigte*, Haushaltshilfen, Holzfäller, Models, Personen, die einen Prämienzuschlag zahlen müss-ten, Prostituierte, Renn fahrer, Seeleute (wohl aber Nautiker/Schiffsoffiziere) Skilehrer, Stunt-men, Tagesmütter*, Taucher, Verlader/Verpacker*, Zeitungs-austräger*.

www.maklerservice.de Nutzen Sie unseren Internetauf-tritt. Hier finden Sie Informatio-nen zur Barmenia, zu unseren Produkten sowie Anträge und die gezeigten Zusatzerklärungen. Sollten Sie weitere Fragen haben, wenden Sie sich an Ihren Makler-betreuer oder an unsere Vermittler-Hotline unter Tel. 01801/438-444 (zum Ortstarif).

Mann Frau Kind

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Krankenhaustagegeld, maximale Höhe

• Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr 50 EUR

• Erwachsene grundsätzlich 150 EUR

Pflegetagegeld, maximale Höhe 150 EUR

Weltgeltung in der Voll ver-sicherungWird in unseren Tarifen für die Krankheitskosten-Vollversiche-rung u.a. stationärer Versiche-rungsschutz für das Einbett-zimmer sowie die Pflegepflicht-versicherung vereinbart, besteht bedingungsgemäß weltweiter Versicherungsschutz. Besteht keine Absicherung für das Ein-bettzimmer, bieten wir mit dem Ergänzungsbaustein WS welt-weiten Versicherungsschutz.

* Ergänzungsversicherungen möglich

Krankentagegeld

Vorbemerkungen: Versicherbar ist das Netto-einkommen, das durch eine regelmäßig ausgeübte berufliche Tätigkeit erzielt wird und bei Arbeitsunfähigkeit entfällt. Die jeweiligen Höchstgrenzen gelten einschließlich anderweitiger Ansprüche (Krankengeld der GKV und/oder Krankentagegeld bei anderen PKV – Unterneh-men). Die angegebenen Werte schließen die niedrigeren Karenz-zeiten ein.

Krankentagegeld mit Barmenia-Vollversicherung in Fettdruck (Normalschrift = ohne Barmenia-Vollversicherung)

Berufsbeschreibung

Selbstständige, Frei-berufler• Meisterbetrieb, Ladengeschäft, Praxis

• Ärzte, Zahnärzte und Tierärz-te mit eigener Praxis

• ohne eigene Praxis

• Landwirtschaftliche Unter-nehmer

• alle anderen Berufsgrup-pen

• Ausnahmen

Beispiele/Hinweise

Handwerksmeister, Groß- und Einzelhändler, Rechtsanwälte, Steuerberater

versicherbar nach Tarif TM

Bauern, Imker, Winzer

Ausbeiner, Croupiers, Per-sonen- und Objekt schützer, ambulante Händler, Schau-steller.

Handelsvertreter, Gastwirte (auch Inhaber von Restau-rants, Cafés, ganz jährig geöff-neten Eisdielen, Hotels und Imbissstuben). Taxi- und Fuhr-unternehmer, Tennislehrer bzw. –trainer (ortsgebunden und ganzjährig tätig). Maurer, Put-zer, Gipser, Fuger, Fliesenleger, Anstreicher, Bautenschutzberu-fe, Metallverarbeitungsberufe ohne Meisterbrief, Künstler u. Publizisten.

Vorwerk-Fachberater

Karenzzeit in Tagen3 7 14 21 28 42-364

maximale Höhe des Tagegeldes (EUR)

50 100 150 150 150 30050 100 100 100 100 150

100 200 300 500 500 600100 200 300 500 500 600

0 0 100 200 300 3000 0 100 200 300 300

0 0 150 150 150 3000 0 25 25 25 150

0 0 150 150 150 3000 0 100 100 100 150

0 0 0 0 0 750 0 0 0 0 0

0 0 100 100 100 1500 0 0 0 0 150

0 0 0 0 50 500 0 0 0 0 50


Berufsbeschreibung

ArbeitnehmerAlle Berufsgruppen

Ausnahmen• Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte

• Außendienstmitarbeiter

• Im eigenen Unternehmen angestellte Geschäftsführer

• Versicherungspflichtige

Beispiele/Hinweise

versicherbar nach Tarif TM

versicherbar ist bei diesen Karenzzeiten nur der Provisi-onsausfall

falls die Selbstständigkeit über wiegt und bei kurzer Arbeitsunfähigkeit be reits Einkommensverlust eintritt; KT dann entsprechend der beruflichen Tätigkeit

Einkommen unterhalb der KV-Pflichtgrenze

Karenzzeit in Tagen3 7 14 21 28 42-364

maximale Höhe des Tagegeldes (EUR)

0 0 0 0 0 3000 0 0 0 0 150

0 0 0 0 0 5000 0 0 0 0 500

0 0 150 150 150 3000 0 100 100 100 150

50 100 150 150 150 30050 100 100 100 100 150

0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 bis 25

Arbeitnehmer (PKV-versichert)Nettoeinkommen+ PKV-Beitrag+ PPV-Beitrag+ GRV-Beitrag: 15,92 % vom Brutto : 30 Kalendertage = Grundlage für das Krankentagegeld

Anmerkungen:1. zu 15,92 % = 80 % von 19,9 % Bei tragssatz zur GRV, Antrag auf Beitrags-zah lung muss innerhalb von drei Monaten gestellt werden.2. Beiträge zur ALV (Arbeitslosen versiche-rung) zahlt bei Arbeitsunfähigkeit die Barmenia.

Arbeitnehmer (GKV-versichert)

a) Bruttoeinkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze (BBG)(BBG 2012 = 3.825,00 EUR)hierfür besteht Anspruch auf Krankengeld = 70 % vom Brutto bis zur BBG, max. 90 % vom Netto. (Vom Krankengeld sind Sozial-versiche rungsbeiträge zu zahlen.)Faustregel: 1 EUR KT je 200 EUR Brutto (max. 19 EUR KT)

b) Bruttoeinkommen oberhalb der BBG:Faustregel1 : 19 EUR KT plus 4 EUR KT je 200 EUR Brutto über BBG

1 Für den Fall, dass eine genaue Ermittlung nicht möglich ist.

Selbstständige*Betriebseinnahmen- Betriebsaus gaben= Gewinn- Steuern (wenn keine Angaben über Steuern möglich: pauschal 25 % des Gewinns.): 360 Kalendertage = Grundlage für KT

Ermittlung der Kranken tage geldhöhe

*Besonderheit in den Ärztetarifen:Praxiskosten sind im Rahmen der jeweiligen Höchstsätze mitversicherbar. Ist keine genaue Angabe über die Steuerhöhe möglich, gilt folgende Faustregel: 75 % der Jahresbruttoeinnahmen : 360 = versicherbares Krankentagegeld

WK 0240b 01/12

Lebens-, Kranken-, Unfall-, Sachversicherungen

HauptverwaltungenKronprinzenallee 12-1842094 Wuppertalwww.barmenia.deE-Mail: [email protected]

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Tipps für die Antragsaufnahme · EB Betrag: EB Betrag: EB Betrag: Antragsteller (Versicherungsnehmer) Neuantrag Veränderungsantrag BD/Vers.Nr.: Herr Frau Name, Vorname, Titel Geburtsdatum