FISIOLOGIA DA TIREIDEIntroduoLocalizao cervical, diretamente colada na traquia, se divide em 3 lobos e sua irrigao feita atravs das artrias tireoidianas, que mantm o fluxo sanguneo elevado.Inervao: sistema nervoso autnomo. No interfere na produo de hormnios, apenas controla o fluxo de sangue.As clulas tireoidianas (produtoras de hormnio) formam os folculos tireoidianos. No interior dos folculos ficam os hormnios. Essas clulas precisam do Iodo para formar hormnio. O Iodo atinge a glndula atravs da corrente sangnea.Mecanismo de formao hormonalO folculo tireoidiano constitudo pelas clulas principais ou foliculares e pela clula C ou parafoliculares.A tireoglobulina uma glicoprotena produzida para armazenar T3 e T4 dentro do folculo e a clula C secreta calcitonina, que no hormnio tireoidiano, embora seja produzida pela tireide.A ingesto diria de iodo varia entre 70 e 200 microgramas. O iodo absorvido sob a forma salina, mas deve estar sob a forma inica para formar iodo. Ele absorvido no duodeno e vai ao sangue. As clulas foliculares captam iodeto e ento, dentro da clula, ele sofre a ao da enzima peroxidase e transforma-se em iodo (on). A partir de ento se associa a tirosina (que tem forma de anel benznico) e forma a 3monoiodotirosina (MIT). Quando mais uma molcula de iodo se liga, agora no carbono 5, temos a 3,5-diiodotirosina (DIT).MIT e DIT interagem e formam os hormnios tireoidianos da seguinte forma: MIT + DIT T3 (triiodotirosina) DIT + DIT T4T3 e T4 so armazenados no folculo sob a forma de tireoglobulina. Na membrana apical da clula h microvilosidades que captam tireoglobulina por endocitose e a colocam para dentro das clula folicular. A partir de ento, funde-se o endossoma com o lisossoma e este libera T3 e T4.No sangue, T3 e T4 so transportados por TBG (globulina que se liga tiroxina) e por TBPA (pr-albumina que se liga tiroxina). O transportador se liga prefencialmente T4 e o T3 circula, principalmente, livre. A facilidade maior de ligao com receptor ocorre com T3 pois ele est livre no plasma. T4 deve antes, se desligar do transportador e depois ligar-se ao receptor (tal processo mais difcil).A converso perifrica de T4 em T3 ocorre principalmente nos rins por ao da enzima 5 monodesiodase, mas tambm pode ocorrer no fgado, atravs 3 monodesiodase, formando T3 reverso cuja funo biolgica desconhecida.Regulao da secreo do hormnioA regulao da secreo hormonal se faz por feedback negativo de ala longa por T3 e T4 sobre a adenohipfise e o hipotlamo. Quando a concentrao destes hormnios est elevada inibe-se a produo de TRH pelo hipotlamo e de TSH pela adenohipfise, levando a clula folicular da tireide a reduzir tanto a captao de iodo como a liberao de vesculas de tireoglobulina. Com isso ocorre uma diminuio da produo de secreo de T3 e de T4.Se o indivduo no ingere alimentos ricos em iodo o TSH aumenta a captao de iodo mas no h formao de T3 e T4 suficiente, no havendo feed-back negativo, provocando permanente estmulo da glndula. Isto leva ao bcio endmico, que hipertrofia da glndula tireide.Outro mecanismo que estimula a secreo do hormnio, agora atravs do estmulo da secreo de TRH pelo hipotlamo, a noradrenalina e colesterolemia.Aes dos hormnios da tireideAs principais funes desses hormnios so: aumento do consumo de oxignio e, portanto, da taxa metablica aumento da excreo de colesterol, causando a diminuio da colesterolemia aumento da absoro de glicose com potencializao da ao da insulina aumento da fora de contrao do corao e da freqncia cardaca, gerando aumento do volume sistlico, e aumento do peristaltismo manuteno do steady-state protico, pois o aumento de T3 leva ao predomnio do catabolismo nos msculos e nos ossos estmulo da liplise e da secreo de GH. Protenas: vo estimular as enzimas responsveis pela sntese ou formao de protenas em todas as clulas dos tecidos = anabolismo. (anabolizantes: formadores de protenas). Acares ou hidratos de carbono: vo estimular a absoro intestinal de glicose, vo estimular o fgado a formar glicose atravs da gliconogenese. So hormnios hiperglicemiantes. Gorduras: atuam sobre o tecido adiposo. Neste tecido eles estimulam uma enzima chamada de lpase hormnio sensvel. Esta enzima decompe as molculas de triglicrides, transformando-as em cidos graxos, que saem do tecido adiposo e entram na corrente sangunea. Crescimento: o T3 e o T4 estimulam o crescimento durante todo o perodo da infncia. Este estmulo atravs da formao de matriz orgnica nos ossos e nas cartilagens. A partir da puberdade, o T3 e o T4 atuam apenas na manuteno do tecido sseo, uma vez que o crescimento em comprimento passa a depender dos hormnios sexuais. Sistema nervoso: nas crianas eles estimulam a formao da bainha de mielina das fibras nervosas, responsvel pela transmisso de impulsos nervosos. No adulto eles controlam a irritabilidade e a memria. Vitamina A: o T3 e o T4 ajudam a converter a pr vitamina A contida nos alimentos em vitamina A no fgado.

HORMNIOS TIREOIDIANOSA funo principal da tireide secretar uma quantidade suficiente de T3 e T4, hormnios que promovem o crescimento e o desenvolvimento normal das pessoas e que regulam uma variedade de funes homeostticas, como a produo de energia e calor.

A secreo tireoidiana compreende os seguintes compostos:T4, Tiroxina ou 3,5,3 ,5 -L-tetraiodotironinaT3, Triiodotironina ou 3,5,3 -L-triiodotironina pequenas quantidades de T3 Reverso (rT3) ou 3,3 ,5 -L-triiodotironina, um hormnio biologicamente inativo.Quantidades diminutas de MIT (monoiodotirosina) e DIT (diiodotirosina), que soprecursores de T3 e T4.calcitonina, um hormnio polipeptdico de ao no metabolismo do clcio.O T3 e o T4 so os hormnios biologicamente ativos presentes no sangue, com o T3 apresentando uma potncia biolgica muito maior do que o T4. Considerando que cerca de 30% da produo diria de T4 convertida em T3 nas clulas dos tecidos perifricos, h quem considere o T4 sem atividade biolgica, atuando como um prohormnio de T3.

A tireide a nica fonte de T4, enquanto que 20% do T3 proveniente da tireide e 80% origina-se da desiodao do T4 nos tecidos, principalmente no fgado. Alm de originar o T3 ativo, o T4 pode tambm dar origem a uma forma de T3 inativo, chamado de T3 Reverso (rT3), quando a sua desiodao ocorre no anel interno da tirosina.

DA SECREO DE T3 e T4

A biossntese e a liberao de T3 e T4 so controladas por mecanismos reguladores tipo feedback negativo ou retroalimentao que mantm constante a sntese, o estoque e os nveis dos hormnios no sangue.O controle da secreo dos hormnios tireoidianos envolve as seguintes etapas:

1- Quando h uma diminuio dos nveis de T3 e T4 na circulao sangunea, osestmulos vagais a nvel do hipotlamo causam a liberao do TRH (hormnioliberador de tireotrofina). O TRH um tripeptdeo piroglutamil-histidil-prolinamida.

2- O TRH liberado pelo hipotlamo estimula a hipfise na liberao do TSH (hormnioestimulante da tireide ou tireotrofina).O TSH uma glicoprotena de peso molecular 26.000, composto de 2 cadeiaspolipeptdicas e . A cadeia do TSH semelhante s do FSH, LH e HCG, j a cadeia especfica de cada um desses hormnios.

3- O TSH liberado pela hipfise atravs de ao do TRH hipotalmico, se liga a umreceptor na membrana da clula tireoidiana ativando a adenilciclase e,consequentemente, quase todas as etapas da biossntese de T3 e T4 sero ativadas.O TSH portanto, o principal regulador da funo tireoidiana.As principais aes do TSH na tireide so: Aumentar o tamanho e o nmero de clulas foliculares. Ativar a bomba de iodeto , isto , a captao do iodeto para dentro da glndula. Ativar a sntese da tireoglobulina (Tg) pelos folculos. Estimular a ao das peroxidases tireoidianas nas etapas de oxidao e acoplamento. Regular a velocidade de protelise enzimtica da tireoglobulina para a liberao de T3 e T4 para a corrente sangunea.4- Os hormnios tireoidianos produzidos caem na corrente circulatria e, por mecanismo de feedback negativo, inibem a ao do TSH na hipfise. Acredita-se tambm que possa haver uma inibio a nvel do TRH hipotalmico. H portanto, um equilbrio entre os nveis de T3 e T4 e do TSH e TRH, de tal modo que o aumento ou diminuio na secreo de um deles pode ativar ou inibir a secreo dos outros.

5- A secreo dos hormnios tireoidianos pode tambm ser estimulada ou bloqueada por ao dos autoanticorpos de receptores do TSH.

SUBSTNCIAS OU DROGAS QUE PODEM AFETAR A SNTESE E LIBERAO DE T3 e T4

O iodo em altas doses pode saturar a captao do iodeto, bloquear a iodao das tirosinas e a liberao dos hormnios pela tireide. O carbonato de ltio, fenilbutazona e sulfonilurias tambm inibem a sntese e a liberao de T3 e T4. O perclorato (ClO4-), o tiocianato (SCN-), nitratos (NO3-), tecnetatos (TcO4-) inibem competitivamente a captao do iodeto pela glndula. O propiltiouracil (PTU), metimazol (tapazol), e tiourias so potentes inibidores das peroxidase tireodianas, impedindo portanto a oxidao do iodeto e o acoplamento das tirosinas. O propiltiouracil inibe tambm a converso de T4 para T3. A dopamina, L-dopa e o excesso de glicocorticoides podem suprimir a secreo do TSH pela adenohipfise. O propanolol, o excesso de glicocorticoides, amiodarona (atlansil), cido iopanoico (telepaque), cido ipodpico (oragrafin) inibem a converso de T4 para T3 Salicilatos, furosemida, fenitona e fenclofenaco diminuem a ligao dos hormnios tireoidianos com a TBG.

AO FISIOLGICA DOS HORMNIOS TIREOIDIANOSOs hormnios tireoidianos circulam no sangue unidos s protenas carregadoras, mas em equilbrio com a frao livre. O hormnio livre, atravs de difuso passiva ou aps ligar-se a um receptor especfico na membrana celular, atinge o citoplasma e se liga a seu receptor especfico no ncleo. No interior das clulas, o T4 sofre a ao das deiodinases, convertendo-se em T3, a forma ativa do hormnio tireoidiano.Muito embora, ainda no se tenha uma certeza absoluta a respeito do mecanismo de ao dos hormnios tireoidianos a nvel molecular, acredita-se que eles agem primariamente sobre a sntese protica e a partir desta, desencadeiam-se todas as aes e efeitos j comprovados.Outras aes dos hormnios tireoidianos ocorrem a nvel das mitocndrias, regulando a calorignese e a temperatura corporal. Em sntese, as aes dos hormnios tireoidianos sempre devem ser analisadas em duas situaes, isto , quando se encontram em doses fisiolgicas ou em excesso.1- Em doses fisiolgicas ativam a biossntese das protenas atravs da ligao a receptores nucleares especficos. Regulam a calorignese e a temperatura corporal, promovem o crescimento, a diferenciao e a maturao dos tecidos. So muito importantes para o crescimento e maturao do sistema nervoso central, particularmente na vida intrauterina.Atuam tambm como reguladores do metabolismo dos carbohidratos e gorduras. Em relao aos carbohidratos, agem diminuindo a ao da insulina e acelerando a sua degradao. No metabolismo dos lpides promovem a degradao do colesterol em cidos biliares.2- Quando em excesso, os hormnios tireoidianos so hiperglicemiantes; aumentam o catabolismo das protenas e das gorduras; aumentam o consumo de oxignio e a calorignese, diminuindo o rendimento energtico; produzem tambm uma desmineralizao ssea.

DOENAS DA TIREIDE

As doenas da tireide so desordens endcrinas muito comuns. Milhes de dlares so gastos para diagnosticar e monitorar os seus tratamentos, sendo que os exames laboratoriais contribuem com um peso considervel nesses custos. Por isso, os testes laboratoriais devem ser analisados considerando:1- Sua importncia clnica.2- Uma anlise criteriosa para identificar qual ou quais testes so mais eficientes para o diagnstico e o monitoramento teraputico.As doenas tireoidianas mais comuns que necessitam de testes laboratoriais para se fazer o diagnstico e monitoramento teraputico so:1- Hipotireoidismo2- Hipertireoidismo3- Ndulos tireoidianos4- Bcio5- Cncer6- Tireoidite7- Doena hipofisria causando secreo anormal de TSH8- Ainda h certas situaes especiais em indivduos normais, sem doena tireoidiana, em que surgem anormalidades na funo tireoidiana, tais como na gravidez, ps-parto e recm-natos.Os fatores demogrficos que podem influenciar no aparecimento de doenas tireoidianas so:1- Sexo2- Idade3- Excesso ou deficincia de iodo4- Exposio a raios X ou a radiaes5- Doena factcia6- Histria familiarDesordens autoimunes da tireide como Doena de Graves ou Tireoidite de Hashimoto so de 5 a 8 vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens.A Doena de Graves aparece mais aps os 30 a 50 anos de vida.A Tireoidite de Hashimoto acomete mais as mulheres jovens (puberdade).A Doena de Plummer atinge mais as pessoas de mais idade.

TIREOTOXICOSE

Sndrome clnica de hipermetabolismo associado a nveis altos de T3 e T4 na circulao, independente da origem do excesso dos hormnios.A concentrao srica de TSH baixa em todas as causas de tireotoxicose, exceto nos tumores hipofisrios secretores de TSH e na resistncia hipofisria seletiva aos hormnios tireoidianos.Os anticorpos Anti-Tg e Anti-TPO esto presentes em pacientes com doena autoimune da tireide, e a Tg srica est aumentada em todos os pacientes com tireotoxicose, exceto naqueles com tireotoxicose factcia.Valores de TSH srico diminudos associados com concentraes normais de T3L e T4Ldefinem um quadro de sndrome de tireotoxicose sub-clnica.As principais causas de tireotoxicose so:1. Hipertireoidismo2. Outra importante causa de tireotoxicose a liberao aumentada de hormnio tireoidiano da glndula (no associado com aumento na sntese) provocado por processos inflamatrios destrutivos da tireide. Geralmente, esse processo est associado com baixo valor de RAIU.3. Uma causa muito comum de tireotoxicose a ingesto consciente ou involuntria de quantidades excessivas hormnios tireoidianos (Tireotoxicose factcia).

1-HIPERTIREOIDISMO

O hipertireoidismo constitue-se na principal causa de tireotoxicose provocada pelo aumento na sntese e na secreo dos hormnios tireoidianos pela tireide. Esses aumentos de T3 e T4 so provocados por estimuladores tireoidianos no sangue ou por ndulos tireoidianos funcionantes autnomos. Geralmente, o hipertireoidismo est associado com um aumento na prova de captao de iodo radioativo (RAIU).

O hipertireoidismo (tireotoxicose) resulta da exposio dos tecidos a uma quantidadeexcessiva e constante dos hormnios tireoidianos devido a uma hiperatividade da glndula.

Os principais sinais e sintomas clnicos da doena so: perda de peso com grande apetite, intolerncia ao calor (pele quente, sudorese), taquicardia, nervosismo, palpitaes, tremores, hiperdefecao, aumento da tireide (bcio), fraqueza muscular, labilidade emocional e exolftalmia.

De acordo com a Associao Americana de Tireide (ATA), o diagnstico laboratorial da maioria dos pacientes com hipertireoidismo pode ser feito atravs das dosagens T4 Livre e do TSH ultrasensvel. A combinao de um resultado de T4 Livre alto com um valor de TSH indetectvel confirma o diagnstico de hipertireoidismo. Quando se emprega a dosagem do T4 total em substituio do T4 Livre, deve-se usar o ndice de Tiroxina Livre (ITL), considerando as variaes que o hormnio sofre em funo da TBG.

Geralmente, o hipertireoidismo ocorre nas seguintes doenas:

1a.Doena de Basedow-Graves (Bcio Difuso Txico): a causa mais comum, correspondendo a cerca de 75% dos casos de hipertireoidismo, e ocorre com maior frequncia em pacientes mais jovens (30 a 40 anos). H uma hiperplasia de toda a glndula que passa a secretar uma quantidade excessiva de hormnios, com consequente aparecimento dos sinais e sintomas clnicos do bcio difuso txico, tireotoxicose e exolftalmia.A doena de origem auto-imune, provocada pelo aparecimento de anticorpos circulantes contra os stios receptores normais de TSH. Anteriormente, esses anticorpos foram denominados de LATS (Estimulador Tireoidiano de Longa Ao), posteriormente receberam a denominao de TSI (Imunoglobulinas Tireoestimulantes) e atualmente, a denominao mais aceita a de TRAb (Anticorpos anti-receptores de TSH). Baseado em sua ao fisiolgica, os anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb) podem ser classificados como estimuladores ou bloqueadores. No hipertireoidismo da doena de Basedow-Graves eles agem estimulando a sntese do AMP cclico e por conseguinte, aumentando a secreo de T3 e T4 pela tireide.1b.Adenoma txico ou doena de Plummer: compreende cerca de 15% dos casos de hipertireoidismo, provocada por uma hiperplasia de determinada regio da tireide com aumento na secreo dos seus hormnios. A doena caracterizada pela presena de um ou mais ndulos hiperfuncionantes e mais freqente nos pacientes mais velhos. Clinicamente, os sinais e sintomas do hipertireoidismo na doena de Plummer so mais discretos do que os da doena de Graves.

1c.Hipertireoidismo iatrognico ou tireotoxicose factcia: uma causa rara dehipertireoidismo, podendo ser provocado pela ingesto de quantidades excessivas de T3 e de T4.

1d.Outras causas bem raras de hipertireoidismo so: carcinoma metasttico funcionante da tireide, tumores hipofisrios secretantes de TSH, tireoidite sub-aguda, tumores trofoblsticos.

HIPOTIREOIDISMO

Ao contrrio do hipertireoidismo, o hipotireoidismo resulta da falta ou de uma ao diminuda dos hormnios tireoidianos sobre os tecidos. Desse modo, o hipotireoidismo ocorre quando a quantidade de hormnio tireoidiano nos tecidos perifricos insuficiente para as necessidades metablicas normais.A insuficincia primria da tireide (hipotireoidismo) uma desordem comum que acomete, em formas brandas ou graves, cerca de 10 a 15% da populao mundial.O hipotireoidismo mais comum nas mulheres que nos homens, e a incidncia aumenta com o avano da idade.Os sintomas podem ser clssicos e fceis de reconhecer ou muito sutis, que podem escapar ao diagnstico clnico.A terapia empregada para o tratamento do hipotireoidismo fcil, barata e precisa, envolvendo a administrao de L-tiroxina pura com o monitoramento e eficcia da teraputica feito atravs de dosagens de TSH e T4 Livre.Os principais sinais e sintomas clnicos da doena so: fraqueza muscular, intolerncia ao frio, pele seca, fria e grossa, rouquido, cabelos delgados e speros, fato que caracteriza a insuficincia tireoidiana do recm-nascido, com a criana apresentando retardo mental e motor.O hipotireoidismo mais comumente causado por doena na glndula tireide (Hipotireoidismo Primrio) e muito menos por doenas da hipfise ou do hipotlamo(Hipotireoidismo Secundrio).

O hipotireoidismo pode ser devido a um defeito na biossntese dos hormnios, resultando no aumento da tireide (bcio), ou destruio da glndula (sem bcio). Finalmente, o hipotireoidismo pode ocorrer raramente quando os tecidos perifricos so resistentes aos hormnios tireoidianos por causa de defeitos mutacionais nos seus receptores. Portanto, a causa mais comum do hipotireoidismo uma doena da prpria glndula tireide (Hipotireoidismo Primrio).

Atravs do mecanismo de feedback negativo entre os hormnios tireoidianos e a secreo hipofisria do TSH, h um aumento significativo na concentrao sangunea do TSH. Com base em estudos da Associao Americana de Tireide (ATA), o diagnstico laboratorial da maioria dos pacientes com hipotireoidismo pode ser feito atravs das dosagens T4 Livre e do TSH ultrasensvel. Valores de TSHs altos com T4 Livre (FT4 ou T4L) ou ndice de T4 Livre (FT4I ou ITL) baixos indicam hipotireoidismo primrio.

No hipotireoidismo secundrio, os valores de TSHs so baixos juntamente com os de T4 Livre.A dosagem do T3 praticamente no tem aplicao para o diagnstico do hipotireoidismo.

Hipotireoidismo primrio

a forma mais comum de insuficincia tireoidiana, com uma incidncia populacional de 2 a 3%, cujos sinais e sintomas clnicos variam desde um hipotireoidismo leve at os estados mais graves de mixedema ou cretinismo.As principais causas do hipotireoidismo primrio so:1- Congnitas: defeito enzimtico na biossntese de T3 e T4 ou agenesia ou disgenesia da tireide. A sua ocorrncia da ordem de 1 para 4000 nascimentos e o diagnstico precoce extremamente importante para se evitar o cretinismo. Muitos pases e/ou estados tm estabelecido programas oficiais de triagem para esse tipo dehipotireoidismo.2- Auto-imunes: so responsveis pela maioria dos casos de hipotireoidismo, originados de doenas auto-imunes adquiridas, tais como tireoidite de Hashimoto e mixedema idioptico.3- Iatrognicas: respondem por uma quantidade razovel de casos de hipotireoidismo e geralmente ocorrem nos casos de tireoidectomia e na terapia com I131 parahipertireoidismo. 4- Induzidas por drogas: o uso de drogas antitireoidianas, de ltio, amiodarona, e adeficincia ou excesso de iodeto tm cada vez mais se constitudo em causas de hipotireoidsmo.

Hipotireoidismo secundrio

a forma muito rara de insuficincia tireoidiana, ocorrendo em doenas da hipfise ou do hipotlamo, em que a secreo do TSH, do TRH ou de ambos encontra-se diminuda.As principais causas do hipotireoidismo secundrio so:1- Disfuno hipofisria: hipopituitarismo idioptico, neoplasias, cirurgia da hipfise, irradiao teraputica.2- Disfuno hipotalmica: neoplasias, irradiao teraputica.

EUTIREOIDISMOO eutireoidismo inclui aquelas doenas tireoidianas que se manifestam sem alterao nos testes da funo tireoidiana, isto , os valores de T3 e T4 so normais. Dentre elas temos: bcio (alguns tipos), tumores benignos da tireide (adenomas foliculares), e tambm alguns tumores malignos.