Tirofibán: Usos, desusos y perspectiva actual

Dr. Fernando Petersen Aranguren / Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

Centro de Investigación Cardiológica

Guadalajara, México

TIROFIBÁN: USOS, DESUSOS Y PERSPECTIVA ACTUAL

SEDE: Hotel Quinta Real, Guadalajara, México

Jueves 5 de Junio de 2014, 2030 hrs

European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

Componente “ROJO” del trombo

Componente “BLANCO” del trombo

ANTI

COAG

ULAN

TES ANTIAG

REGANTES

ADHESIÓN / AGREGACIÓN PLAQUETARIA

J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:1111–28

AQUÍ ACTÚA EL TIROFIBÁN

“Adhesión” plaquetaria al endotelio

“Agregación” de plaquetasal trombo y entre sí

AQUÍ NO ACTÚA EL TIROFIBÁN

INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA

Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) e242–e254

Dosis alta es la eficaz!!!

EFICACIA Y EVENTOS ADVERSOS

Comparando la eficacia:

• Abciximab es superior a tirofibán en dosis estándar (TARGET)

• Tirofibán a dosis altas es no inferior a Abciximab (MULTISTRATEGY)

• Faltan estudios comparativos con Eptifibatide

Incidencia de Trombocitopenia:

• Abciximab: 2.4% (+++)

• Tirofibán: 0.5% (++)

• Eptifibatide: 0.2% (+)


TROMBOCITOPENIA SEVERA POR TIROFIBÁN

Int J Hematol (2012) 96:370–375

PACIENTE 1

PACIENTE 2

SIEMPRE realizar una Biometría Hemática a las 6-8 hrs de iniciado el medicamento

TROMBOCITOPENIA


MEDIDAS PARA EVITAR EL SANGRADO

J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1209 –19

INSUFICIENCIA RENAL


No requiere ajuste

Contraindicado en IRC severa

Solo disminuir dosis en IRC severa

NNT / NNH


Por ello el nivel de evidencia NO es tan sólido

TIROFIBÁN EN NO REFLUJO

BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:68

TIROFIBÁN EN NO REFLUJO

BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:68OR para restauración del flujo TIMI

Superior a verapamil,NTG y NTP

TIROFIBÁN EN NO RESPONDEDORES A ASA/CLOPIDOGREL

J Am Coll Cardiol 2010;56:1447–55

Definición de Pobre respondedor: incapaz de inhibir >40% de función plaquetaria



Infa

rto p

eri-p

roce

dim

ient

o

La verdadera eficacia es en NO respondedores a ASA !!!



…Y también en NO respondedores a Clopidogrel !!!

Infa

rto p

eri-p

roce

dim

ient

o

ALGORITMO PARA EL USO DE TIROFIBAN

J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1209 –19

Short Infusion is <2 hrs

TERAPIA PUENTE PARA CIRUGIA

J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:131–42

UPSTREAM VS DOWNSTREAM

Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) e242–e254

Misma mortalidadMismos MACE

MAS SANGRADO!!!

GUÍAS AMERICANAS

Recomendaciones prequirúrgicas de CABG:

• Clase I:

• Continuar ASA (I-B)

• Suspender Clopi/Tica 5 días (I-B) y prasugrel 7 días (I-C)

• Suspender Tirofibán/Eptifibatide 2-4 hrs previas y abciximab 12 hrs previas (I-B)

Circulation. 2011;124:e652-e735;

GUÍAS AMERICANAS

Pacientes con DAPT preqx de CABG en quienes no es seguro retirar el doble esquema:


GUÍAS AMERICANAS

Recomendaciones en inhibidores gp IIb/IIIa:

• No las hay


GUÍAS AMERICANAS

Estas guías discuten:

• Su eficacia se demostró como agente “doble” (no triple) en SICA SESST alto riesgo (elevacion de TNI, DM2, e intervenidos percutáneamente)

• Inicio óptimo? “Upstream” vs “Downstream”

• Aplicación óptima? Rutinaria, selectiva, provisional

Circulation. 2012;126:875-910;

GUÍAS AMERICANAS

“Upstream” vs “Downstream”

• EARLY-ACS:

• Eptifibatide

Circulation. 2012;126:875-910;N Engl J Med 2009;360:2176 90.

GUÍAS AMERICANAS

“Upstream” vs “Downstream”

• ACUITY:

• Los 3 IgpIIb/IIIa

Circulation. 2012;126:875-910;JAMA. 2007;297:591-602

Mas sangrado Mismo beneficio clínico neto

GUÍAS AMERICANAS

Clase I:

• Pacientes con SICA SESST de mediano/alto riesgo requieren ASA (IA) + cualquiera de los siguientes:

• Antes de la ICP:

• Clopidogrel (IB), Ticagrelor (IB), tirofiban/eptifibatide (IB)

• Al momento de la ICP:

• Clopidogrel (IA), Prasugrel (IB), Ticagrelor (IB), IgpIIb/IIIa (IA)

Circulation. 2012;126:875-910;

GUÍAS AMERICANAS

Clase IIa:

• Pacientes con SICA SESST tratados conservadoramente que presenten isquemia recurrente:

• Añadir IgpIIb/IIIa previa angiografía (IIa-C)

Clase IIb:

• Pacientes con SICA SESST tratados conservadoramente:

• Razonable añadir Tirofiban/Eptifibatide (IIb-B)

Circulation. 2012;126:875-910;

GUÍAS AMERICANAS

Clase IIb:

• El uso “upstream” de los IgpIIb/IIIa debe considerarse en SICA SESST de alto riesgo (DM2, elevación de TNI, depresión importante del ST) y que no tengan alto riesgo de sangrado (IIb-B)

Circulation. 2012;126:875-910;

GUÍAS AMERICANAS

Clase III:

Circulation. 2012;126:875-910;

GUÍAS AMERICANAS

Por qué no Abciximab si no se planea ICP?

Circulation. 2012;126:875-910;Circulation. 2003;107:437-442

GUÍAS AMERICANAS

Recomendaciones adicionales estas guías:

Circulation. 2012;126:875-910;

Ejemplo: lesiones complejas, gran carga de trombo…

GUÍAS AMERICANAS

Circulation. 2012;126:875-910;

During ICP

Patient Received P2Y12 Receptor Inhibitor

Patient NOT Received P2Y12 Receptor Inhibitor

Abciximab Of uncertain benefit LD of 0.25 mg/kg IV bolusMD of 0.125 mcg/kg per min (maximum 10 mcg/min) (IA)

Continue for up to 12 h at the discretion of the physician.

Eptifibatide Of uncertain benefit LD of 180 mcg/kg IV bolus followed 10 min later by second IV bolus of 180mcg/kgMD of 2.0 mcg/kg per min, started after first bolus; reduce infusion by 50% inpatients with CrCl <50 mL/min (IA)

Infusion should be continued for 12 to 18 h at the discretion of the physician.

During ICP

Patient Received P2Y12 Receptor Inhibitor

Patient NOT Received P2Y12 Receptor Inhibitor

Tirofibán Of uncertain benefit

LD of 25 mcg/kg IV bolusMD of IV infusion of 0.15 mcg/kg permin; reduce rate of infusion by 50% in CrCl < 30 (IB)

A lower-dose regimen for tirofiban is FDA approved to treat UA/NSTEMI patients who are started on medical therapyLD of 50 mcg/mL administered at an initial rate of 0.4mcg/kg per min for 30 minMD of a continuous infusion of 0.1 mcg/kg per min.Continue the infusion through angiography and for 12 to 24 h after angioplasty or atherectomy.

GUÍAS AMERICANAS

Circulation. 2012;126:875-910;

HNF

Circulation. 2012;126:875-910;

GUÍAS AMERICANAS

Terapia adyuvante en ICP primaria:

J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140,

GUÍAS AMERICANAS

De donde consiguió Tirofibán esa clase de evidencia?

1. Del estudio MULTISTRATEGY (JAMA 2008)

2. Del ensayo On-TIME 2 (JACC 2010)


MULTISTRATEGY

• 745 pacientes, estudio de No Inferioridad

• ICP primarias

• Resolución del ST: 83% abciximab, 85% tirofibán (p<0.001 p/NI)

• Mismos eventos isquémicos/hemorrágicos en ambos grupos

• DES menos eventos cardiacos a 8 meses que BMS (7.8% vs 14.5%) (p=0.004)

JAMA. 2008;299(15):1788-1799

ON-TIME 2

• 1398 pacientes

• ICP primarias

• Tirofibán redujo MACE de 8.6% a 5.8% (p=0.043)

• “Tendencia” a disminuir mortalidad (2.2% vs 4.1%) (p=0.051)

• Sin diferencias en sangrado

J Am Coll Cardiol 2010;55:2446–55)

ON-TIME 2

J Am Coll Cardiol 2010;55:2446–55)

GUÍAS AMERICANAS

Terapia adyuvante para ICP primaria:

Clase IIa:


(DOWNSTREAM)

GUÍAS AMERICANAS

Terapia adyuvante para ICP primaria:


(UPSTREAM)

GUÍAS AMERICANAS

Terapia adyuvante para ICP de RESCATE en fibrinolizados:


ADMINISTRACIÓN INTRACORONARIA

• Resultados contradictorios

• El mas seguro parece ser Abciximab

JAMA. 2012;307(17):1817-1826

GUÍAS AMERICANAS

STEMI:

• Clase IIa-A: Razonable dar IgpIIb/IIIa en ICP primaria no cargados con clopidogrel

• Clase IIa-C: Razonable dar IgpIIb/IIIa en ICP primaria si cargados con clopidogrel

• Clase IIb-B: Abciximab intracoronario en ICP primaria

• Clase III-B: La estrategia rutinaria “upstream” de cualquier IgpIIb/IIIa no es benéfica


GUÍAS AMERICANAS

UA/NSTEMI:

• Clase I-A: En UA/NSTEMI de alto riesgo y no tratados con clopidogrel, administrar IgpIIb/IIIa en la ICP

• Clase IIa-B: En UA/NSTEMI de alto riesgo y si tratados con clopidogrel, razonable dar IgpIIb/IIIa en la ICP


GUÍAS AMERICANAS

Angina Estable:

• Clase IIa-B: En ICP electiva no pretratados con clopidogrel, cualquier IgpIIb/IIIa

• Clase IIb-B: En ICP electiva cuando se colocó un stent, cualquier IgpIIb/IIIa


GUÍAS AMERICANAS

Consideraciones de estas guías:

1. Abciximab, eptifibatide (doble bolo) y tirofibán (alta dosis) tienen resultados clínicos y angiográficos SIMILARES.

2. En STEMI hay mayor beneficio en infartos anteriores y gran carga de trombo

3. La administración pre-hospitalaria puede ser riesgosa

4. La administración intracoronaria de cualquiera de los 3 es debatible

5. Los ensayos en UA/NSTEMI de alto riesgo han sido mas favorecedores

6. Los resultados en ICP electiva por enfermedad estable son debatibles


GUÍAS AMERICANAS


GUÍAS AMERICANAS


ICP a puentes venosos:

GUÍAS EUROPEAS


GUÍAS EUROPEAS


ICP primaria:

GUÍAS EUROPEAS


Dosis:

GUÍAS EUROPEAS


IB: En pacientes con ICP de alto riesgo (trombo visible, por ejemplo)

IIa-C: Eptifibatide/Tirofibán previo a la ICP en no cargados con inhibidores P2Y12

IIb-C: Eptifibatide/Tirofibán “upstream” + DAPT en caso de isquemia refractaria

III-A: IgpIIb/IIIa rutinarios independientemente de la estrategia (invasiva o conservadora)

CONCLUSIONES

• La eficacia del Tirofibán a dosis altas es comparable al Abciximab

• El tirofibán se une de manera reversible a la plaqueta y la función plaquetaria se restaura a las 4 hrs

• La incidencia de trombocitopenia por Tirofibán es 5 veces menor a la del Abciximab pero el doble comparada con Eptifibatide

• El Tirofibán requiere ajuste renal en caso de CrCl <30 ml/hr

• La estrategia de “bolo sin infusión” es una alternativa en pacientes con alto riesgo de sangrado

• La estrategia de “infusión corta (2 hrs)” es una alternativa en pacientes no cargados previamente con un inhibidor P2Y12

CONCLUSIONES

• La evidencia se inclina hacia una terapia downstream en el uso de estos fármacos

• En caso de “terapia puente” para cirugía, Tirofibán y Eptifibatide pueden suspenderse 4 hrs previas a la misma

• La única evidencia clase I es en SICA SESST de alto riesgo, no cargados

• El Abciximab no se debe de utilizar como terapia upstream en pacientes que no serán cateterizados

• El uso rutinario de estos medicamentos, en cualquier estrategia, NO provee beneficio

• El mayor beneficio se obtiene en SICA’s de alto riesgo isquémico, pacientes no pre-cargados, y como terapia de rescate en ICP’s complicadas o con gran carga de trombo

¡GRACIAS MAESTROS!

Dr. Fernando Dr. Iván Dr. Juan José Petersen A. Villaseñor García Pinto

¡GRACIAS POR SU ASISTENCIA!

Documents

Tirofibán: Usos, desusos y perspectiva actual