TİROİD NODÜLÜNE CERRAHİ YAKLAŞIM

DOÇ. DR. SEDAT ÇAĞLIERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİKBB ANABİLİM DALI, KAYSERİ

• Tiroid nodüllerinde malignite riski nedir? –Genel oran? – İİAB sonucu?–Cerrahi seriler?

• İİABnin pre op tetkiklere eklenmesi sonucu cerrahi serilerdeki malignite oranları ne şekilde değişti?

• Palpabl tiroid nodülü–♀ %5-10, –♂ %1-2 (iyot eksikliği olmayan bölgelerde)

• Yüksek rezolüsyonlu USG ile %19-67’dir.–Kadınlarda ve yaşlılarda daha yüksek

– Tan GH, Gharib H 1997 Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 126:226–231.

• Tiroid nodüllerinde kanser ihtimali

– %5-15• Yaş• Cinsiyet• Radyasyona maruziyet • Ailede tiroid kanseri hikayesi gibi faktörlere bağlı olarak değişebilir

SİTOLOJİYETERSİZ BENİGN ŞÜPHELİ MALİGN

Şen ve ark. 2001, Pamukkale Ü. n=1334

628(%47.07) 676(%50) 24(%1.8) 6(%0.4)

Dündar ve ark. 2002,Osmangazi Ü. n=590

158(%26.8) 406(%68.8) 20(%3.4) 6(%1)

Şengöz ve ark. 2009, Marmara Ü. n=929

92(%9.9) 781(%84.1) 35(%3.8) 21%2.3)

Çağlı ve ark. 2008, Erciyes Ü. n=75

8(%10) 30(%40) 12(%16) 25(%33)

SİTOLOJİ(%-PAT. MALİGN %)NON-DİYAGNOSTİK

BENİGN ÖNEMİBELİRLENEYEN ATİPİ veya FOLLİKÜLER LEZYON

FOLİKÜLER NEOPLAZM VEYA ŞÜPHESİ

MALİGNANSİŞÜPHESİ

MALİGN

Sangalli ve ark. 2006n=5469

227(%4-%2.2) 3361(%61-%2) 1105(%20-%21) 776(%14-%98.7)

Yang ve ark. 2007n=4703

%10.4-%10.9 %64.6-%7.3 %3.2-%13.5 %11.6-%32.2 %2.6-%64.7 %7.6-%98.6

Al-Shraim ve ark. 2012 n=323

%6.2-%35 %57.3-%10.3 %13.6-%15.9 %16.1-%32.7 %1.5-%60 %5.3-%94

Erciyes 2010-2012n=147

%10.8-%18 %42.8-%19 %3.4-%20 %6.1-%33 %13.6-%90 %23.1-%97

CERRAHİ SERİLERBENİGN MALİGN

Kessler ve ark. İsrail. 2005, n=170 98(%57) 72(%43)Çağlı ve ark. Erciyes Ü. 2008, n=131 63(%48.1) 68(%51.9)ERCİYES. 2010-2012, n=226 140(%62) 86%38)Lew JI ve ark. Vanterbilt. 2011, n=797 428(%54) 369(%46)Ertuğrul ve ark. Düzce DH. 2012, n=772(79 hst İİAB) 665(%86.1) 107(%13.9)

Suvak ve ark. Ankara Numune EAH. 2012n=428(221 hst İİAB)

374(%87.4) 54(%12.6)

• İİAB, cerrahi gereken ve gerekmeyen nodülleri ayırmamızı sağlar. – Operasyon sayısı %60-80

• İİAB’den önce malignite oranı %14

• İİAB’nin yaygın kullanımıyla bu oran %50’yi geçti.

• Bukhari MH, Niazi S, Hanif G, et al. An updated audit of fine needle aspiration cytology procedure of solitary thyroid nodule. Diagn Cytopathol 2008; 36: 104e12.

• Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology.Thyroid 2009; 19: 1159e65.)

Soliter tiroid nodüllerinin tedavisinde İİAB etkisi

• İİAB’den önce 64 hasta, İİAB yapılan 147 hasta.• Cerrahiye giden hasta: %67 %43 • Kanser sıklığı: %14 %29 • Sağlık giderlerinde: %25 (Mayo Klinik)

• Hamberger B, Gharib H, Melton LJ 3rd, Goellner JR, Zinsmeister AR.Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Impact on thyroid practice and cost of care.Am J Med. 1982 Sep;73(3):381-4.)

İspanya’dan Garcia –Mayor ve ark.

• Çalışma 3 peryottan oluşuyor– Ocak 1980-Mayıs 1984:226 hasta, retrospektif– Haziran 1985-Aralık 1990:166 hasta,prospektif– Ocak 1991- Aralık 1993:403 hasta, prospektif(İİAB)

• Cerrahiye giden hasta sayısında azalma (%89.9, %67.8, %46.6)

• Cerrahi spesmende malignite oranında artma (%14.7, %24.4, %32.9)

• I. ve II. dönemde cerrahi kararı klinik parametreler, Tc99m sintigrafisi ve B mode USG

• III. dönemde ise cerrahi kararı esas olarak sitoloji sonuçlarına göre verilmiş

• (García-Mayor RV, Pérez Mendez LF, Páramo C, Luna Cano R, Rego Iraeta A, Regal M, Sierra JM, Fluiters E.Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: impact on clinical practice.J Endocrinol Invest. 1997 Sep;20(8):482-7.)

Tiroid nodülü ile başvuran hastada hangi tetkikleri,

ne zaman istemeliyiz?

(TSH, USG, Sintigrafi, BT, MRG)

TSH• İlk tetkik TSH olmalı• TSH normal değilse-sT4 • TSH normalin altında tesbit

edilirse; Tiroid Sintigrafisi (Tc 99m veya I-123) yapılmalı– Sıcak, ılık veya soğuk nodül

ayrımı. – Sıcak nodülde malignite nadir

olduğu için İİAB gerekmez.

• Tiroid oto-antikorları– Eşzamanlı otoimmün tiroid hastalığı şüphesi varsa– Tiroid lenfoma neredeyse sadece hashimoto

tiroiditi zemininde gelişir(BTA 2007)

• Serum Tg düzeyi – Başlangıç değerlendirmede rutin ölçümü

önerilmez.

• Kalsitonin– Rutin ölçümü ?(maliyet-etkin)– Medüller tiroid kanser şüphesinde bazal

plazma kalsitonin ölçümü yararlı olabilir. Fakat tüm tiroid nodüllerinde rutin önerilmez(BTA 2007)

– Medüller kanser , MEN 2a veya b, FEO veya HPT açısından aile hikayesi olan olgularda istenmeli

• USG• Çok kullanışlı ve hassas• Ucuz ve non-invaziv• Operatör-bağımlı, subjektif?• Şüpheli tiroid nodülü, Nodüler guatr veya

radyolojik anormallik tesbit edilen tüm olgularda yapılmalı– BT veya MRG’de insidental olarak saptanan nodül– FDG-PET’te artmış tiroid aktivitesi– 1 cm’nin altındaki nodülleri de saptayabilir.

USG– Boyun muayenesinin güç olduğu veya optimal

yapılamadığı• kısa boyun• şişman hasta• baş boyuna RT

– Hemiagenezi ve kontralateral lob hipertrofisini tanıyabilir.

• Nodülle karışabilir!

– Lokal ve bölgesel lenf nodu evrelemesi, intra-op palpe edilemeyen nodüllerin tesbiti ve post-op takip amacıyla kullanılabilmektedir

• USG’de ŞÜPHELİ MALİGNİTE BULGULARI

– Hipoekojenite (%41-92)– Artmış intranodüler vaskülarite (%80)

• Tip III kanlanma paterni– Düzensiz infiltratif kenar yapısı (%48-95)– Mikrokalsifikasyonların varlığı (%44-92)– Halo kaybı– Yuvarlak görünüm

• Transvers genişliğe göre daha uzun ön-arka boyut– Patolojik LAP

Tiroid sağ lopta arka akustik gölgeleme olmayan noktalama tarzında ekojenik odaklarla karakterize mikrokalsifikasyonlar

Mikrokalsifikasyonlarla birlikte olan irregüler, hipoekoik tümör

Level V te internal septasyon ve kalsifikasyon odakları ile olan kistik-nekrotik LNM

Düzensiz sınırlar, belirgin hipoekojenite ve halo kaybı ile olan istmus lokalizasyonlu papiller tiroid karsinomu

Yuvarlak hipoekoik nodül (oklar) ile irregüler şekilli hipoekoik nodül (ok uçları)

Yuvarlak nodülde artmışparenkim damarlanması

Mikst yapıda nodül: papiller karsinom

MRG VEYA BT NE ZAMAN İSTENMELİ?

• Substernal uzanım şüphesi

• Ses kısıklığı, nefes darlığı, hemoptizi, hematemez

• Sert, çevre dokulara yapışık, fikse tümörlerde • Larinks, trakea, özofagus ve ana vasküler yapılarla

ilişkilerini belirlemede

MRG VEYA BT NE ZAMAN İSTENMELİ?

• Hipertiroidi veya DTK şüphesi olan olgularda BT esnasında iyotlu kontrast madde kullanımından kaçınılmalı!• Gadolinyum MRG daha uygun bir alternatif olabilir

FDG- PET/CT

• İİAB ile benign malign ayrımı yapılamayan olgularda yararlı– PET’in negatif prediktif değeri %95-100 – İleri çalışmalara ihtiyaç var

• Başka nedenlerle yapılan taramalarda tesbit edilen FDG tutan tiroid nodülleri yüksek malignite riskleri(%33-50) nedeniyle dikkate alınmalı. – Daha agresif seyir

SUBLİNGUAL BEZ ADENOİD KİSTİK KARSİNOM-İİAB BENİGN-TAKİP

NÜKS DİL CA- TİROİD METASTAZI(SCC)

FDG- PET/CT

• Uyarılmış Tg yüksek, ancak sintigrafinin negatif olduğu hastalarda

• Dediferansiye olmuş rezidü, nüks ve/veya metastatik hastalığın belirlenmesinde

ANAPLASTİK TİROİD KARSİNOMU, YAYGIN LOKAL VE UZAK METASTAZ