Tiroida II

5/22/2018 Tiroida II

1/69

TIROIDADr. Corina L ichiardopol

Tirotoxicoza

Hipotiroidismul

1


2/69

TIROIDA dr. Cori na L ichiardopol

TIROTOXICOZA

Definiie totalitatea manifestrilor clinice induse de excesul de hormoni tiroidieni

Forme clinicecu hiperfuncie tiroidian (hipertiroidism)

- fr hiperfuncie tiroidian (eliberare de hormoni tiroidieni dintiroida lezat, aport exogen)

Forme clinice particulare - coma tireotoxic

- hipertiroidism subclinic; forma apatic (vrstnici) 2


3/69


Forme clinice frecvente: - boala Graves- Basedow

- gu multiheteronodular toxic

- adenom toxic Plummer

- iatrogen

Forme clinice rare: - hipertiroidism hCG indus

- jod Basedow

TSH - struma ovarii

- cancer tiroidian difereniat metastazat

- tiroidite

- adenom hipofizar secretant de TSH

- rezisten predominant hipofizar la hormoni tiroidieni

TSH

TSH3


4/69


Fiziopatologia tireotoxicozeihipertiroidismul

1. Stimularea receptorului TSH

Stimularea receptorului TSH (TSHR) de ctre TSH

- adenom hipofizar secretant de TSH,

- rezistena hipofizar la hormoni tiroidieni

Stimularea TSHR de ctre hCG n exces

- uor hipertiroidism ntre sptmnile 8-12

- hyperemesis gravidarum

- mola hidatiform

- coriocarcinom- carcinom embrionar testicular

Stimularea TSHR de ctre TRAb

- boala Graves Basedow

- jod Basedow

4


5/69


2. Activarea constitutiv a TSHR

Gain of function mutations - activare n absena ligandului autonomie funcional

- creterea senzitivitii la agonist

- lrgirea spectrului specificitii- mutaie activatoare ntr-o singur celul (mutaie somatic)

- expansiune clonal nodul

- hiperfuncie autonom

- mutaie activatoare n toate celulele (germline)

- autonomia ntregului esut ce exprim receptorul

5


6/69


Mutaii TSHR germline

Sindrom McCune Albright - mozaic

pentru mutaiile Gsp cu activare

constitutiv a adenililciclazei

Hiperplazie tiroidian toxic ereditar

(boala Leclere)mutaii TSHR (AD)- tiromegalie progresiv, tireotoxicoz cu debut variabil (copilrie perioad adult)

- absena semnelor clinice i paraclinice de autoimunitate

- terapie ablativ (chirurgical sau radioiod)

Hiperplazia tiroidian toxic sporadic hipertiroidism congenital

Hipertiroidism gestaional familial senzitivitate crescut a TSHR la hCG

Mutaii TSHR somatice - nodul toxic tiroidian

- gu multinodular toxic 6


7/69


Fiziopatologia tireotoxicozeifr hiperfuncie tiroidian

1. Tireotoxicoz tranzitorie prin eliberarea rezervelor de hormoni tiroidieni din

tiroida lezat

- tiroidita autoimun: Hashimoto, painless (postpartum)

- tiroidita acut i subacut

- tiroidita medicamentoas: IL-2, IFN, GM-CSF, Li, Leuprolid, Sunitinib (ntratamentul tumorilor gastrointestinale), Amiodarone

2. Tirotoxicoza prin esut extratiroidian

- struma ovarii

- cancer tiroidian difereniat metastazat

3. Exces exogen de hormoni tiroidieni: - tratament cu doze prea mari

- Tireotoxicoza factitia

- Hamburger thyrotoxicosis7


8/69


Factori de risc pentru boala Graves Basedow

1. Susceptibilitatea genetic (poligenic)

agregare familial (risc de afectare n fratrie 11,6)

asociere cu alte boli autoimune (tiroidita Hashimoto, DZ 1, poliendocrinopatia

autoimun de tip 2 asociere cu alte boli endocrine i nonendocrine)

polimorfisme ale genelor ce codific:

- antigene specifice tiroidei (TSHR, Tg)

- gene implicate n rspunsul imun:

- distingerea self de nonself (AIRE)

- generarea Tregs (FOXP3)

- prezentarea antigenului (CTLA4)

- interaciunea dintre celulele

imunoefectoare 8


9/69


Gene ce confer risc pentru boala Graves

Primul factor genetic asociatHLA-B8

HLA-DR3 (crete riscul de 5, 7 ori) eficien mai mare n prezentarea

antigenului derivat din TSHR; selecia timic a celulelor autoreactive

HLA-DQA* 0501 (asociere mai puternic)

CTLA4implicat n prezentarea antigenului induce anergie

Polimorfisme asociate: TSHR, TG, GD2 (20q11)legat de expresia CD40 pe

celulele B, CD40, IL-13 la japonezi, PTPN22- inhibitor al activrii celulelor T,

TGFB1, CD25, IL23R (oftalmopatie)

9


10/69


Factori de risc pentru boala Graves

2. Sexul

Raport F: B= 10: 1

Prevalen mai mare - dup pubertate (rolul estrogenilor)

- sub 40 de ani

Gonadoliberina i estrogenii sunt implicai n dezvoltarea sistemului imun i n

rspunsul imun

Boala Graves apare i - la brbai (rolul cromozomului X)

- dup menopauz

- apare mai trziu la brbai, mai sever, oftalmopatie

- inactivarea cromozomului Xskewed (inegal)

- cromozomul X - TBG, MCT8

- gene implicate n rspunsul imun (FOXP3, receptori

pentru IL, CD40L) 10


11/69



3. Stressul

Inciden crescut a bolii Graves Basedow dup rzboaie

Anamneza evideniaz stress major sau repetitiv la majoritatea pacienilor

Stressul influeneaz evoluia i rspunsul la tratament

Stressul - GC imunosupresie;

- CRH - rol paracrin proinflamator, histamina Th2- revenirea dup stress rebound imunologic

4. Sarcina

n sarcin - Th1 Th2 shift;

- postpartum - shift invers, rebound la revenirea dup imunosupresie

30% din femeile cu boala Graves Basedowsarcin n ultimul an

Microhimerism fetal la nivelul tiroidei materne 11


12/69



5. Infeciile

Y. enterocolitica, H. pylori ?, E. coli, Borellia burgdorferi

Rubeola congenital, tiroiditele subacute, HTLV-1, VHC, retrovirusuri,

cytomegalovirus, reovirusuri

Mecanisme:

- molecular mimicry (similitudine antigenic)

- epitope spreading (exces de procesare i prezentare a antigenelor de ctre APC

induce activarea unui numr mare de celule T cu specificitate larg)-polyclonal activation (creterea produciei de citokine cu expansiunea celulelor

T autoreactive)

- virusurile induc expresia la nivelul tirocitelor a unor molecule necesare

prezentrii antigenului12


13/69


Iniierea autoimunitii tiroidiene

13


14/69



6. Excesul de iod

Creterea iodrii Tg mai imunogen Apoptoza tirocitelor cu eliberarea de antigene criptice (TPO, pendrin)

7. Iradierea

Tratamentul cu iod radioactiv - cresc anticorpii antitiroidieni- agravarea oftalmopatiei

8. Fumatul

Crete stressul oxidativ Stimuleaz producerea de citokine

Crete riscul de boal Graves Basedow i agraveaz oftalmopatia

14


15/69


Tabloul clinic al tireotoxicozei

5T: tahicardie, tahipnee, tahipsihie, tahikinezie, tahilalie

(la vrstniciforma apatic cu astenie, tulburri cardiovasculare)

Tegumentele - semne date de excesul de hormoni tiroidieni

- boli dermatologice autoimune asociate cu

boala Graves

- fine, calde, sudorate (hiperhidroz)

- eritem (vasodilataie), telangiectazii

- n boala Graves:

- mixedem pretibial (0,5 - 4%)

- acropachie (1%)

- asociat: vitiligo, urticarie, eczeme, lupusMixedem pretibial

Mixedem pretibial hp

15


16/69



Fanere

-pr fin, nu pstreaz bucla

- alopecie difuz

- onicoliza Plummer

esut adipos

- se reduce datorit lipolizei

Muchi

- fatigabilitate, reducerea masei i forei musculare

- miopatie tireotoxic (semnul scunelului)

- miastenia gravis (1% din pacienii cu boal Graves)

-paralizie periodic hipokaliemic (asiatici)

Onicoliz Plummer

16


17/69



Sistemul osososteoporoz, osteomalacie, osteit fibroas

- fracturi la traumatisme minime- crete calcemia i eliminarea renal a Ca, P

- crete fosfataza alcalin, osteocalcina, crosslaps

Respiratordispnee

Cardiovascular- vasodilataie (disiparea excesului

de cldur), cu scderea

rezistenei periferice i TAd (NO),

dans carotidian- tahicardie, tulburri de ritm

(2-20% FiA), crete indexul

cardiac , HTA sistolic cu diferenial mare, puls amplu i depresibil, sufluri

sistolice pluriorificiale, insuficien cardiac 17


18/69



Digestiv - apetit crescut, accelerarea tranzitului intestinal,

- afectare hepatic: hepatomegalie, icter, insuficien hepatic,

rar - hipoalbuminemie Renal - poliurie uoar sete

Reproductiv

-pubertate tardiv la copii

- tulburri ale CM la femei, reducereafertilitii, risc de avort spontan,

natere prematur

- la brbat: TDS, ginecomastie (crete

SHBG, crete conversia A E)

- infertilitate

Sistem nervos

- insomnie, iritabilitate, labilitate emoional

- tremor al extremitilor

- tonus simpatic crescut 18


19/69



Semne oculare - retracia pleoapelor cu lrgirea fantei palpebral (semn Dalrymple)

- asinergisme: oculofrontal (s. Joffroy), oculopalpebral (s.vonGraefe),

de convergen (s. Mobius)

- clipit rar (s. Stellwag)

- oftalmopatiedoar n boala Graves

Tirotoxicoza i sistemul hematopoetic

Stimuleaz eritropoeza (Ht normal datorit creterii volemiei)

Neutropenie, leucopenie, limfocitoz, eozinofilie

Splenomegalie, adenomegalie, hiperplazie timic (10%)

n boala Graves 3% anemie megaloblastic, trombocitopenie autoimun 19


20/69


Consecine metabolice ale tirotoxicozei

Crete rata metabolic bazal

Hiperglicemie, agravarea diabetului preexistent

Lipoliz cu scderea colesterolului, TG; creterea AGL i oxidarea lor

n cazuri gravehipoalbuminemie

Scderea PTH

Scderea 25 OHD

Creterea Ca, scderea Mg n plasm

20


21/69


Explorarea tireotoxicozei

Scintigramatiroidian

- tiroid mrit, hiperfixatoare, RIC crescut

- difuzboala Graves, hCG, adenom HF

secretant de TSH

- nodular nodul toxic, GMHNT

- tiroid mrit, RIC sczut Jod Basedow

- hipofixatoare sau scintigram alb, RIC sczut

n formele fr hipertiroidism (tiroidite,exces exogen)

Nodul toxic

Boal Graves 21


22/69


Ecografia tiroidian

n formele cu hipertiroidismtiroid marit,creterea vascularizaiei

- difuz, hipoecogen boala Graves, hCG, adenom hipofizar, Jod Basedow

- noduliPlummer, GMHNT

Mrit hipoecogen, neomogen,

vascularizaie variabil - tiroidite

Normal - exces exogen, struma ovarii

Explorare hormonologic

Cresc T3, T4 i fraciile libere; T3 tireotoxicoz (T4 normal)

TSH sczut - cu excepia adenomului hipofizar secretant de TSH

hCGn formele induse hCG

Boal Graves

22


23/69


Anticorpi

TRAb crescut n boala Graves Basedow; n monitorizaretitrul crescut indic

recidiv; risc de boala Graves neonatal

Crete ATPO, ATG n tiroidita Hashimoto

Teste electrofiziologice

EKG - tahicardie, tulburri de ritm, QRS amplu, tulburri de faz terminal

EMG - miopatie tireotoxic; hipomagneziemie

EEGcreterea activitii cu unde rapide

RAscurtarea timpului de relaxare a tricepsului sural (N= 260-320 msec)

Explorare metabolic: glucidic, lipidic, proteic, mineral

Markeri de resorbie osoascrescui 23


24/69


DXA

Ecografie, RMN orbit (oftalmopatie) n boala Graves

Iodurie n hipertiroidism iod indus

RMN n oftalmopatie

24


25/69


Diagnosticul diferenial

Diagnostic diferenial al formelor de tirotoxicoz

Feocromocitom

Boli consumptive

Diagnostic diferenial

pentru tulburri de ritm

cardiac

Diagnostic diferenial al

semnelor neuropsihice

Diagnostic diferenial al

exoftalmieitumori

orbitare sau care

expansioneaz n orbit25


26/69


Tratamentul tirotoxicozei

Obiective: -blocarea sintezei i eliberrii hormonilor tiroidieni

- tratament simptomatic

- tratamentul complicaiilor Mijloace: - tratament medical

- chirurgical

- radioiod

Tratamentul medical

Tionamide (ATS) - PTU 150-200mg/8 ore-blocheaz D1 (scade T3)

- methimazol (MMI) 10-15mg x 2/zi

- au efect imunosupresor, scade volumul tiroidian

- normalizeaz statusul tiroidian n 2-4 sptmni (TSH rmne sczut timp decteva luni)

- se scade la doza de ntreinere, care se menine 6-12 luni

Reacii adverse - agranulocitoz (


27/69


Tratamentul medical

Li (carbonat) 300-450 mg/8ore (litemie 1mEq/l)

Glucocorticoizi Prednison100mg/zi se scade progresiv la 10-15mg/zi

Metilprednisolon - 60mg/zi

blocante Propranolol ( D1) 20-60mg/6-8 ore

Bisfosfonai dac este prezent osteoporoza, vitamina D

Anabolizanten formele cu caexie

Sedative

Preparate de magneziu Insuficiena cardiac diuretic, tonicardiac

27

TIROIDA d C i L i hi d l


28/69


Tratamentul chirurgical

Tiroidectomie subtotal dup restabilirea eutiroidiei

Complicaii criz tireotoxic, sngerare, lezarea nervilor laringei recureni,

hipoparatiroidism, sindrom hungry bones

Pregtire preoperatorie sol Lugol

Radioiod

10-20mCI 131I; 75-90% dezvolt hipotiroidism

ATS se ntrerup cu 3-5 zile nainte i se reiau dup 7 zile Efectul se instaleaz dup 6 luni

Complicaii: - hipotiroidism, tiroidit de iradiere (la 10-14 zile), agravarea

oftalmopatiei (10%, se instituie tratament cu Prednison), hipo PTH28



29/69


Tratamentul oftalmopatiei

Ochelari de protecie, lacrimi artificiale, metilceluloz

Corticoterapie - general - continu sau puls

- local - infiltraii retrobulbare

Iradiere extern

Decompresie orbitar (chirurgical)

Tarsorafien cazuri severe

Nevalidat: analogi de SS, ciclosporin, rituximab, pentoxifilin (antioxidant),

CTLA4Ig, antagoniti PPAR, antagoniti IL-1R

29



30/69


Criza tirotoxic

Accentuare extrem a tirotoxicozei (deobicei bGB, rareori GMHNT)

Debut brusc, la pacieni netratai sau tratai incomplet

Precipitat de infecii, traumatisme, intervenii chirurgicale

- mai rariradiere, cetoacidoz diabetic, natere

Tulburare imunologic acut ce duce la inadaptare la stressul metabolic

Tablou clinichipermetabolism sever:

- febr, hipersudoraie, tahicardie, aritmii,

insuficien cardiac, tremurturi, dureri

abdominale, agitaie psihomotorie

- apatie, stupor, com

30



31/69


Tratamentul crizei tireotoxice

Combaterea deshidratrii; glucoz, oxigenoterapie

PTU 300-400mg/6 ore (de preferat, D1), MMI 15-25mg/6 ore Soluie Lugol 10pic x 2/zi inhib descrcarea hormonilor tiroidieni

(sau KI 100mg la 12 ore, sau ipodate 1g iv)

DXM 8mg/zi (2mg/ 6 ore), sau Prednison

Propranolol 40-80mg p.o. la 6 ore

sau 1-3mg intravenos la 6 ore

Diltiazem sau Labetalol

Combaterea febreimpachetri reci (nu AINS)

n caz de EPA, insuficien cardiac - diuretic

FiAantiaritmice

Plasmaferez, dializ 31

TIROIDA dr Cori na L ichiardopol


32/69


Boala Basedow Graves

Cea mai frecvent form de tirotoxicoz

Raport 10:1 femei: brbai, 30-40 ani

Triada: tiromegalie, tirotoxicoz, oftalmopatie

(uneori tiromegalie preexistent)

- inconstantmixedem pretibial, acropachie

Izolat sau n asociere (PEI II): vitiligo, angioedem,

miastenia gravis, purpur trombocitopenic, anemie

pernicioas, LES

Descris de Caleb Perry 1822, Robert Graves 1835,

Karl A vonBasedow,

Cresc atc: LATS, (Adams and Purves 1958) TRAb

(foarte rar TSBAb), ATPO (50%), anti NIS, anti

componente ale muchilor extraoculari,

fibroblastelor, anti ADN, anticelul parietal,

antitrombocit.32



33/69


Etiologia bolii Graves

Persistena celulelor T i B autoreactive (selecie negativ insuficient)

Anumite HLA i gene implicate n rspunsul imun Expunerea la antigene tiroidiene prin lezarea tiroidei (traumatisme, tiroidit)

Reducerea numrului i funciei celulelor T supresoare (Tregs)

Reactivitate ncruciat cu

alte antigene

Expresie anormal pe tirocit

a unor molecule implicate

n prezentarea antigenelor i

n rspunsul imun (citokine)

Activarea celulelor T prin

stimulare policlonal 33



34/69


Tiroida n boala Graves

Hiperplazie tiroidian, tirocite nalte,

foliculi mici, coloid puin

Infiltrat limfoplasmocitar

- difuz (mai rar)

- foliculi limfoizi

Creterea marcat a vascularizaiei

Tiroid normal HP

Boal Graves HP34



35/69


Oftalmopatia Graves

Exoftalmie bilateral (50% din pacieni) mai rar unilateral,

(exoftalmometrie normal 15mmpopulaia italianBartalena, 2000)

Senzaie de corp strin intraocular, dureri, vedere nceoat, diplopie,

hiperlacrimaie, fotofobie

Limitarea micrilor globilor

oculari, deficit de convergen

Hiperemie conjunctival,

chemosis, ulcer cornean

35



36/69


Oftalmopatia Graves

Hiperemie conjunctival, chemosis, ulcer cornean

Reducerea acuitii vizuale datorit edemului papilar, retinian, hemoragiilor

retiniene, lezrii nervului optic

Evolueaz independent de statusul tiroidian

Mai accentuat la brbai, fumtori

36



37/69


Oftalmopatia Graves

Limfocite T autoreactive activate de antigene tiroidiene i orbitare

Creterea volumului intraorbitar infiltrat inflamator ce implic:- musculatura extrinsec

- esutul retroorbitar

- n timpdegenerescen i fibroz - ireversibil

37



38/69


Clasificarea oftalmopatiei

Nno symptoms, no signs

Oonly signs

Ssoft tissue involvement with signs

Pproptosis

Eextraocular muscle involvement

Ccorneal involvement

Ssight loss (optic nerve involvement)

38



39/69


Boala Braves Basedow i sarcina

Tirotoxicoza fetal 1: 70copii provenii de la mame cu boal Graves (factor de

risctitru TRAb matern crescut)

Hipotiroidism neonatal tranzitor

TSH< 0,1UI/ml i FT4 , TRAb

ATS pot induce tiromegalie i hipotiroidism

la ft

- PTU 150-200mg/zi,

- MMI 15mg (aplasia cutis)

Tiroidectomie permis n trimestrul II

Recdere postpartum (78%)

39



40/69


Boala Graves la copil i adolescent

Afecteaz creterea i apoziia osoas

ATS (remisie 50% dup 4 anitratament);

- 1% din copiicomplicaii severe:

agranulocitoz, hepatit acut;

- 25% R. a. minore

- PTU 5-10mg/kgc

- MMI 0,5-1mg/kgc (risc mai mic de

hepatit acut

Propranolol 1mg/kgc

Tiroidectomie

Radioiod 40



41/69


Gua multinodular toxic

A doua cauz ca frecven; mai frecvent la femei n vrst

Exces mai mic de hormoni tiroidieni

Scderea TSH poate fi singura anomalie

Predomin semnele cv, astenia, pierderea masei musculare (form apatic)

Tratament : - 131I 12-14mCi (ATS ntrerupt de 3-5 zile, se reia la 7 zile)

- tiroidectomie

41



42/69


Adenomul toxic tiroidian

A treia cauz ca frecven, pacient de 30-40 ani

Tireotoxicoza apare cnd nodulul depete 3 cm

Cnd nodulul este mic RIC poate fi normal

Uneori doar FT3 crescut

Tratamentul 131I 8-10mCI (se

poate face tratament supresiv cu

hormoni tiroidieni pentru ca

esutul normal s nu capteze)

Tratament chirurgical

42



43/69

p

Hipertiroidismul subclinic

58% tratament cu doze prea mari de hormoni tiroidieni

TSH < 0,1UI/ml, T3, T4 normale; 0,7% din populaie (NHANES III)

Risc de FiA 28%

Se trateaz n contextul:

- osteoporozei postmenopauzale

- afectrii cardice preexistente

- infertilitii i tulburrilor ciclului menstrual

- la paciente > 60 ani

43



44/69

p

HIPOTIROIDISMUL

Scderea produciei de hormoni tiroidieni: 5B (bradicardie, bradipnee, bradilalie,bradipsihie, bradikinezie)

Clasificare:1.Primar (afectare tiroidian)

99% din cazuri

2.Central (secundar prin afectarea

hipotalamohipofizar, defect TSH)

3.Reducerea activitii tisulare cu

producie tiroidian N sau

- anomalii ale metabolismului

hormonilor tiroidieni

- rezisten la hormoni tiroidieni Clasificare: - congenital 1:3500 nou nscui

- dobndit

Clasificare - subclinic ( TSH 5-10UI/ml, T3, T4 N) 4,3% (NHANES III)

- clinic (T3, T4 , TSH ) 0,3% 44



45/69

p

Etiologia hipotiroidismului

45



46/69

p

Hipotiroidismul la adult

Facies - inexpresiv, cu edeme palpebrale

- lrgirea piramidei nazale

- macrocheilie, macroglosie

- tergerea anurilor nazolabiale

Hipotiroidismul

Tegumente - acumulare de acid hialuronic, condroitin sulfat B - edem

- reci, palide, carotenice, uscate

- secreie sebacee i sudoripar redus- hiperkeratoz (n special palmoplantar)

- fragilitate capilar

- vindecare nceat a rnilor

- vitiligo n tiroidita autoimun 46



47/69

Hipotiroidismul

Femeile

Pilozitate corporal redus Alopecie difuz

Semn Hertoghe (Queen Anne)

Unghii ngroate, friabile,

onicomicoz

47



48/69

Hipotiroidismul

Sistemul cardiovascular

Scade frecvena cardic, indexul cardiac

Scade volemia, perfuzia tisular Crete rezistena periferic, ateromatoz

Cardiomegalie, pericardit (cardiopatie mixedematoas)

Angin pectoral

ECGbradicardie, hipovoltaj, tulburri de faz terminal

Ecografiedisfuncie diastolic a VS

Rx cardiopatie

mixedematoas Rx normal 48



49/69

Hipotiroidismul

Sistemul respirator

Dispnee, hipoventilaie

alveolar, apnee

obstructiv n somn

Sistemul digestiv

Apetit redus cu cretere ponderal Scade motilitatea tractului digestiv, meteorism, ascit

Constipaie

Hepatomegalie, litiaz biliar, rareori crete GPT 49



50/69

Hipotiroidismul

Sistemul muscular

Scderea forei musculare, mialgii

Contracie i relaxare ntrziate

(RA > 360msec.)

ROT diminuate

Creterea masei musculare

(sindrom Hoffmann), mioclonii (EMG descrcri spontane, polifazice)

Crete creatinkinaza, GOT, LDH, homocisteina

Schelet: scade calciuria, crete PTH(rezistenla aciunea PTH),

crete 1,25(OH)2D, densitate osoas crescut 50



51/69

Hipotiroidismul

Sistemul nervos

Scade fluxul sanguin cerebral, ateroscleroz

Astenie, somnolen, scad funciile intelectuale

Demen, depresie, paranoia

Cefalee, atacuri confuzionale, scderea acuitiivizuale i auditive, ataxie

Sincop stupor, com

ROT diminuate, compresiuni ale nervilor (sindrom

de tunel carpian)

51



52/69

Hipotiroidismul

Sistemul renal

ntrziere n excreia apei, scade capacitatea de concentrare, uoar proteinurie

Sistemul hematopoetic

Anemie normocitic, normocrom (mai rar megaloblastic, hipocrom)

Leucocitenormal

Defecte de coagulare, fragilitate capilar

Sistemul reproductiv

Pubertate tardiv sau precoce

Anovulaie cronic, tulburri de ciclu menstrual amenoree

Infertilitate, avort spontan, natere prematur

La brbai scade libidoul, TDS, oligospermie

Scade SHBG, secreia T, T este metabolizat n etiocolanolon

Estrogenii sunt metabolizai prin 16hidroxilare 52



53/69

Hipotiroidismul

Receptivitatea general la hormonisczut

Tulburri metabolice

Scade calorigeneza, metabolismul bazal

Crete albumina i nivelul proteinelor n snge Scade gluconeogeneza

Crete senzitivitatea la insulin

Crete colesterolul, LDL Scade HDL, AGL

Scade lipoliza i metabolizarea AGL

53



54/69

Explorarea paraclinic n hipotiroidism

Hormonologie

Hormoni tiroidieni sczui (cu excepia hipotiroidismului subclinic

rezistena la hormoni tiroidieni) TSH - crescut n hipotiroidismul primar, N sau sczut n cel secundar

- sczut chiar cteva luni dup hipertiroidismul tratat agresiv

Imunologic - ATPO, ATGtiroidita Hashimoto

Ioduria- deficit de iod sau exces

Morfologic - ecografie, scintigram tiroidian

Metabolic - scade glicemia- cresc colesterolul, LDL, proteinele , CK

Electrofiziologice EKG, EMG, EEG, RA

Alte - Rx cord pulmon, echo cord, abdomen; Rx craniu profil, MRI

RIC sczut

RIC crescutdeficit de iod,

consumptiv

54



55/69

Diagnosticul diferenial

hipotiroidism primar - secundar

55



56/69

Diagnosticul diferenial al hipotiroidismului

IRC, sindrom nefrotic

Anemia pernicioas

Afeciunipsihiatrice (depresie, demen)

Diagnostic diferenial etiologic:

- tiroidit Hashimoto, postpartum- tiroidit acut i subacut

- gu endemic

- medicamente ce blocheaz intrarea iodului n tiroid, sinteza de hormonitiroidieni, deiodazele, consumptiv (crete D3)

- tiroidectomie

- tratament cu radioiod56



57/69

Coma mixedematoas

Ultimul stadiu al hipotiroidismului, mortalitate mare (20%)

Determinat de lipsa tratamentului sau tratament insuficient, expunere la frig,infecii, traumatisme, medicamente ce deprim SNC, anestezice

Obnubilare, stupor, com,

hipotermie, brahicardie, colaps,ROT diminuate sau absente,

insuficien respiratorie

Hipoglicemie, hiponatremie

57



58/69

Tratamentul comei mixedematoase

Combaterea colapsului, hipoglicemiei i reechilibrare hidroelectrolitic

- glucocorticoizi (HHC 5-10 mg/or)

- ser fiziologic glucozat 2-3 l/zi

Tratamentul insuficienei respiratorii

- ventilaie asistat; aspiraie frecvent

- oxigenoterapie

Combaterea hipotermiei

Refacerea rezervelor de hormoni tiroidieni

- iv 200-300 g T4 + 25 g T3/zi n prima zi (bolus maxim 1,4 g/kgc

greutate ideal), apoi 100 g T4 + 25 g T3 iv la 24 ore- dup ce i recapt contiena - tratament oral

Tratamentul factorului declanator (antibioterapie)

58



59/69

Tratamentul hipotiroidismului

L-Thyroxint1/2= 7 zile, 1,61,8 g/kgc/zi, priz unic, dimineaa a jeun;

absorbie variabil; doze mici iniial, ce se cresc progresiv; la 6 sptmni - TSH

- n cancerul tiroidiantratament supresiv (TSH 0,1 UI/ml)

- n celelalte cazuri cu hipotiroidism primar TSH normal

- peste 60 de ani TSH= 5-10 UI/ml sau dac sunt afeciuni cardiace

- la 6 luni doza se reajusteaz (eutiroidia crete clearance-ul T4)

T4+T3 Novothyral (100 gT4 + 20 gT3)

n sarcin dozele se cresc 25-50% (scderea T4 matern cu 10% scade QI la ft cu10-15 puncte) revin la iniial postpartum

Dozele prea maritulburri de ritm cardiac, osteopenie

59



60/69

Algoritm de tratament

n hipotiroidism la adult

60



61/69

MIXEDEMUL CONGENITAL

Cea mai frecvent cauz de retard mintal ce se poate preveni

1: 3500-4000 nou nscui

Clasificare-primar -90% din cazuri 80% disgenezie;

10% dishormonogenez

- secundar

- teriar

Clasificare

-permanent

- tranzitor - tratament cu ATS matern

- transfer de TRBAb (atc blocani)

Clasificare- cu gu- dishormonogenez, rezistena la hormoni tiroidieni, defect transport(MCT8)

- deficit sau exces de iod, ATS

- fr gu- alterarea morfogenezei tiroidei, HT, HF

- rezisten la TSH

- tratament matern cu 131I, anticorpi blocani ai TSH materni

5%

61



62/69

Clasificarea mixedemului congenital

Cauze fetale

- tulburri n morfogeneza tiroidei:

agenezie, disgenezie, ectopie- rezistena la TSH

- dishormonogenez (defect NIS,sindrom Pendred, TPO, Tg, D1, D2)

- hipotiroidism central

- tulburri n morfogenezaHT, HF

- deficit izolat de TSH

- rezisten generalizat la hormonitiroidieni

- defect al transportorilor intracelulari Cauze materne

- deficit sau exces de iod

- tratament cu ATS

- radioiod

- transfer de anticorpi antitiroidieni 62



63/69

Tabloul clinic al mixedemului congenital

La natere ft macrosom, facies infiltrat,

macrocheilie, protruzia limbii, fantepalpebrale ngustate, nas trilobat, gt scurt

i gros, abdomen de batracian cu hernie

ombilical, membre inferioare scurte

Dezvoltare motorie ntrziat

Retard mintal

Nanism dizarmonic (generare defectuoas

a GH, IGF1; rezistena cartilajelor de

cretere)

Pubertate tardiv (rar precoce)

63



64/69

Diagnosticul mixedemului

congenital

64



65/69

Diagnosticul mixedemului congenital

Explorare morfologic a tiroidei

- ecografia tiroidian - tiromegalie (dishormonogenez, deficit iod, etc.)

- absena tiroidei n loj (agenezie, ectopie)

- tiroid subdimensionat(disgenezie, cauze HT-HF),

rezisten la TSH- scintigrama tiroidian localizeaz esutul ectopic

- RIC crete n deficitul de iod, defecte organificare (descrcare cu perclorat)

- RIC sczut n hipotiroidism secundar, rezisten la TSH, disgenezie, agenezie

65



66/69

Explorare radiologic n mixedemul congenital

- Rx carp - vrsta osoas ntrziat

- disgenezie epifizar

- explorare imagistic HT-HF n

hipotiroidismul secundar

66

Mixedem congenital netratat17 aniFontanele deschise

V.O. 9 luni


T t t l i d l i it l


67/69

Tratamentul mixedemului congenital

L-Thyroxin 10-15 g/kg/zin lapte, cu linguria

n primele 6 luni reexaminare la 2-4 sptmni i se dozeaz FT4, TSH la 1-2 luni

Pn la 3 ani reexaminare la 3 luni Dup 3 ani reexaminare la 6 luni

Vrsta osoas la 1-2 ani

Hipotiroidismul tranzitor se poate rezolva spontan

n rezistena la hormoni tiroidieni dozele de T4 sunt de 3-6 x mai mari

67Mixedem congenitalnetratat7 ani Mixedem congenitaltratat12 aniMixedem congenitaltratat8 ani


T l hi i idi l i l il


68/69

Tratamentul hipotiroidismului la copil

T4 - ntre 1-5 ani 6 g/kgc

- ntre 6-12 ani 4g/kgc

- 11-16 ani 3 g/kgc

Se monitorizeaz FT4, TSH la 6 luni, creterea, vrsta osoas

68

Hipotiroidism netratat11 ani Hipotiroidism tratat12 ani



69/69

hank you

Documents

Tiroida II