Tiroida_curs endocrinologie

  • View
    17

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs medicina

Transcript

Tiroida

Tiroida notiuni de anatomie

Foliculul tiroidian

Etapele sintezei hormonilor tiroidieni

1.Captarea activa a iodului

2. Sinteza tireoglobulinei

3. Organificarea cu formarea tirozinelor

4. Cuplarea tirozinelor

5. Secretia in circulatie a hormonilor tiroidieni

Reglarea sintezei hormonilor

tiroidieni

Evaluarea functiei tiroidiene

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de prot plasmatice sau liberi)

Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian(TSH)

Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei hormonale (RIC)

Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO, AcTgl, TRAb)

Investigatii imagistice

Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat

1. Normal

2. Lobectomie

stanga

3. Captare crescuta

4. Captare scazuta

5. Nodul cald

6. Nodul rece

Investigatii imagistice

Ecografia tiroidiana

Punctia cu ac fin

Hipertiroidismul

Boala Basedow

Manifestari clinice Semnele si simptomele de hipertiroidism

Gusa

Oftalmopatie

Mixedem pretibial

Acropatie tiroidiana

Manifestari clinice ale altor afectiuni autoimune asociate

Manifestari clinice in hipertiroidism

Manifestari clinice

Oftalmopatia Graves

Factori de risc:

-Fumatul

-Sexul feminin

-Radioiodterapia

Clasificarea modificarilor oculare din boala Graves

Clasa 1 Numai semne (retractie palpebrala, privire fixa)

Clasa 2 Afectarea tesuturilor moi + simptome (corp strain, hiperlacrimare, fotofobie, durere retroorbitala)

Clasa 3 Exoftalmie

Clasa 4 Afectarea muschilor extraoculari (diplopie, asinergisme oculo-palpebrale) Clasa 5 Leziuni corneene

Clasa 6 Afectarea nevului optic

Investigatii diagnostice in oftalmopatia Graves

Evaluare functionala tiroidiana, Ac

Examen oftalmologic

Examen CT sau RMN orbitar (demonstreaza afectarea musculaturii sau a tesuturilor moi orbitare, diagnostic diferential)

Tratamentul hipertiroidismului din boala Graves

1. Medicamentos

a. Antitiroidiene de sinteza derivati de tiouree (MTU, PTU)

derivati de imidazol

a. Beta-blocante

b. Anxiolitice, hipnotice

2. Radioiodterapie

3. Chirurgical

Efectele antitiroidienelor de sinteza

Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:

-Gusi mici

-Boala controlata cu doze mici de ATS

-TRAb nedetectabili

Efecte adverse:

Reactii alergiceAgranulocitozaHepatotoxicitate

Radioterapie cu I131 forma preferata de tratament in SUA

interzis la gravide, se evita la copii, pacienti cu oftalmopatie

Interventie chirurgicala tiroidectomie totala sausubtotala

Posibile complicatii hipoparatiroidismul

pareza de nerv recurent

Tratamentul oftalmopatiei

Simptomatic: lacrimi artificiale, ochelari de protectie, etc

Corticoterapie locala sau sistemica (orala sau pulsterapie IV)

Radioterapie locala

Interventii chirurgicale: blefarorafie, decompresie orbitara

Adenomul toxic (sindromul Plummer)

Definitie: Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom cu secretie autonoma

Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism!

-De obicei > 3 cm

Mecanism patogenic mutatie activatoare a receptorului de TSH

Scintigrama nodul cald hipercaptant, restul tiroidei nu capteaza

Ecografia nodulul cu structura densa/mixta,

circulatie accentuata

Tratament radioiodterapie

chirurgical (ablatia adenomului)

Gusa multinodulara hipertiroidizata

Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa veche multinodulara, de obicei varstnici

Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara

Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si hipocaptante

Posibil factor precipitant: aportul de iod

Tratament: radioiodterapie/ interventie chirurgicala (mai ales in gusile mari)

Criza tireotoxica

Definitie:

Thyroid Storm (Accelerated

Hyperthyroidism)

Criza tireotoxica :o exacerbare extrema a hipertiroidismului datorata scaderii legarii T4 (asociat cu saturarea situsurilor de

legare de pe TBP), cu cresterea free T3 si T4 si un raspuns exagerat la descarcarea de catecolamine determinate de stresul evenimentului declansator Este o boala sistemica

1-2 % din internarile in spital pentru hipertiroidie

Rara, dar grava- netratata este letala, 10-20% mortalitate la adulti, pana la 70% la spitalizati

Etiologie

Intreruperea tratam ATS

Infectii severe

Cetoacidoya DZ

IMA, AVC, ICC

Interventii chirurgicale

Nasterea

Trauma

Radioiodoterapie

Medicamentos

Substanta de contrast iodata

Fiziopatologie

Nivelul hormonilor tiroidieni in sangele periferic nu este mai mare decat in hipertiroidia severa necomplicata, insa pacientul nu se mai poate adapta la stresul metabolic

Eliberare de citokine

Tulburari acute imunologice

Exista o scadere a legarii de TBG, cu cresterea secundara a free T3 si freeT4

Nu sunt dovezi ca ar fi datorata productiei excesive de T3

In tireotoxicoza, numarul siturilor adrenergice de legare pentru catecolamine creste, astfel incat inima si tesutul nervos au o sensibilitate crescuta la catecolamine

Clinica :hipermetabolism marcat si raspuns adrenergic excesiv

Debut brutal, la un pacient hipertiroidian netratat/ tratat incomplet

Se poate manifesta ca un sindrom de disfunctie organica multipla

Clinica

Febra severa 38-41 C, cu flush si transpiratii profuze

Tahicardia marcata sinusala sau ectopica / aritmii HTA

Insuficienta cardiaca/ edem pulmonar

Tremor

Agitatie , convulsii, stroke Delir/ psihoza

Apatie, stupor, coma cu hipotensiune

Greata, Varsaturi, Dureri abdominale

Rar: disfunctie hepatica, acidoza lactica, rabdomioliza

Icter- semn de prognostic prost

Paraclinic

T4, free T4, T3, and free T3 crescute

TSH supresat

Citoliza hepatica, colestaza

Leucocitoza

Dublarea ratei metabolismului bazal

Catecolamine serice normale

Hipercalcemie

Cresterea fosfatazei alcaline serice

Tratament unitate ATI

Oxigenoterapie

Corectarea agresiva a deshidratarii 4-5 l-zi, hipernatremiei

Administrarea de glucoza, vitamine hidrosolubile, suport nutritional Digoxin

Combaterea hiperpirexiei: acetaminofen, patura rece, impachetari- se evita salicilatii ( competitioneaza cu T3 si T4 pentru legarea de tireoglobulina si transtiretina ducand la cresterea nivelului de hormoni liberi)

ATS

IOD

Betablocante Glucocorticoizi Barbiturice pt. sedare

Hipotiroidismul

Hipotiroidismul - cauze Primar

1. Autoimun (tiroidita Hashimoto)

2. Deficitul de iod (gusa endemica)

3. Dupa terapia hipertiroidismului (radioiod sau interventii chirurgicale)

4. Anomalii congenitale ale sintezei hh tiroidieni

5. Tiroidita subacuta

Secundar (Hipopituitarism prin adenoame hipofizare sau terapia ablativa pituitara)

Tertiar (Leziuni hipotalamice rar)

Sindromul de rezistenta la hormonii tiroidieni

Semne clinice de hipotiroidism

Investigatii diagnostice

Tratament

Substitutiv cu L-Thyroxina (aprox 1,7g/kg /zi) t 1/2 lung

Se incepe cu doze mici care se cresc treptat, la copii doze mari de la inceput

Urmarire: TSH

Coma mixedematoasa

Stadiul final al hipotiroidismului netratat

Managementul comei mixedematoase

Internare in TI pentru suport ventilator

Tiroxina IV doza de incarcare 300 400 g iv apoi 50 g iv zilnic

Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la 8 ore)

Restrictie lichidiana (hiponatremie)

Tratamentul afectiunii precipitante

Tiroidite

Tiroidita subacuta

Debut dupa un episod de IACSR, cu febra, curbatura

Cresterea rapida de volum a tiroidei, difuza sau localizata, dureroasa, consistenta ferma

Posibile semne de hipertiroidism (prin distructie

foliculara)

Histologic:

Distrugere a foliculilor tiroidieni, infiltrat inflamator, prezenta fagocitelor si a celulelor multinucleate

Explorari diagnostice

VSH mult crescut, sd inflamator

RIC scazut

T4, T3 posibil crescute, TSH posibil supresat initial

Ecografie: aspect neregulat al zonei afectate

Tratamentul tiroiditei subacute

Tratament antiinflamator : AINS (cazuri usoare), corticoterapie (cazuri mai severe)

Evolutie: de obicei

autolimitanta, rareori

progreseaza spre

hipotiroidism permanent

Tiroidita acuta

Afectiune tiroidiana rara

Etiologie infectie microbiana (coci)

Clinic: Durere in regiunea cervicala anterioara

Semne locale de inflamatie (edem, eritem, temperatura crescuta) + generale (febra) Poate abceda Paraclinic: sindrom inflamator (VSH, leucocitoza)

Tratament: antibioterapie + drenaj chirurgical

Tiroidita Hashimoto

Manifestari cliniceGusa de dimensiuni variabile (poate lipsi)

Eutiroidism sau hipotiroidism

Paraclinic