TIROIDE

Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

SOD di Endocrinologia

Dr.ssa Cinzia Pupilli

Anatomia

• Due lobi congiunti da un istmo

•Situata anteriormente rispetto alle cartilagini della laringe e della

trachea, riccamente vascolarizzata

5 ml/gr/min

Arterie tiroidee superiore e inferiore

La palpazione della tiroide è facile.

Difficile apprezzarla quando è di dimensioni normali

LA TIROIDE AL MICROSCOPIO

Essa appare composta da tante unità sferiche dette follicoli follicoli ripiene di un materiale chiaro,gelatinoso e proteinaceo detto colloidecolloide

Il follicolofollicolo è costituito da un singolo strato di celluleche circondano un lume ripieno di colloide

La colloidecolloide è il maggior costituente della massa tiroideae contiene soprattutto tireoglobulina

colloide

c. follicolari

c. parafollicolari

capillari

Cosa è necessario per produrre gli ormoni tiroidei?

Alimenti: pesce, sale marinolatte, uova, carne, verdure

Acqua

Composti contenenti iodio:

Farmaci, coloranti, conservanti, prodotti per l’igiene personale

iodioipotalamo

ipofisi

tiroide

TSH

-

+

TRH

Metabolismo:Metabolismo:1) Assorbito dall’intestino2) Concentrato dalla tiroide (95%)3) Escreto dal rene

Gradiente sangue:tiroidesangue:tiroide dello iodio = 1:25

Aumenta (1:250) in ipertiroidismo o diminuisce (1:5) in ipotiroidismo

Fonti

Lo iodio penetra all’interno della cellula tramite il NIS e poi Lo iodio penetra all’interno della cellula tramite il NIS e poi vieneviene1 trasportatotrasportato verso l’apice dalla pendrinapendrina2 ossidato ossidato tramite la perossidasiperossidasi tiroidea (TPO)(TPO) in iodio libero3 liberatoliberato sull’interfaccia cellula colloide4 accoppiatoaccoppiato a residui tirosinici della tireoglobulina (TPO(TPO).

ORMONI TIROIDEIORMONI TIROIDEI

…DALLO IODIO AGLI ORMONI TIROIDEIDALLO IODIO AGLI ORMONI TIROIDEI

Na/Isymporter

recettore del TSH

STRUTTURA DEGLI ORMONI TIROIDEISTRUTTURA DEGLI ORMONI TIROIDEI

TT44 TT33

Ormoni AttiviOrmoni Attivi iodio

TRH IPOTALAMO

TSH IPOFISI

T4 T3 TIROIDE

T4 T3 liberi legati sangue

-

-+

+

T4

rT3 T3

T2

T4S

rT3S

T4GT-Rec Effetti

T3s

T1T0

Tessutiperiferici

T4T4

T3

99.5%

Thyroxine binding globulin

TBG

Bile, urine

Effetti biologici degli ormoni tiroidei

Crescita e maturazione tissutale Tiroide fetale dalla 11a settimana di gestazione

Produzione di calore

Sistema cardiovascolare

Sistema pilifero

Ricambio di tutti i substrati essenziali

Regolano la frequenza e la contrattilità

Fondamentale per lo sviluppo del SNCnella vita fetale (cretinismo)

Dopo la nascita contribuisce allo sviluppo del SNC e del sistema scheletrico (cretinismo,ipoevolutismo)

Agiscono sul consumo di O2

Mantengono la temperatura corporea e regolano l’adattamento al freddo

Essenziali per lo sviluppo dei peli non sessuali (capelli ciglia sopracciglia)

Sintesi proteicaGluconeogenesi e glicogenolisiSintesi, mobilizzazione, e catabolismo

del colesteroloAnabolico a concentrazioni fisiologicheCatabolico a concentrazioni elevate

Diagnostica tiroidea

Per la misurazione della funzione ghiandolare

Dosaggio del TSH (ultrasensibile)

Dosaggio frazioni libere T3 e T4

Per l’identificazione delle cause di una disfunzione

tiroidea

Scintigrafia (tecnezio o iodio radioattivi)

Ecografia

Esame citologico su agoaspirato con ago sottile

Ricerca anticorpi antitiroidei: antiperossidasi per la tiroiditi autoimmuni anti recettori del TSH per il M. di Basedow

Dosaggio I urinario, calcitonina, tireoglobulina

IPOTIROIDISMO “Condizione clinica che consegue ad un deficit di ormoni tiroidei”

Le manifestazioni variano a seconda del periodo d’insorgenza della patologia:

-periodo fetale/postnatale cretinismo (1:4000)

-periodo peripuberale nanismo disarmonico, infantilismo sessuale, alterazioni neuropsichiche

-età adulta (prevalenza 0.6-0.8 %) manifestazioni cliniche dipendenti da:

causa dell’ipotiroidismo

durata “

gravità “

Ipotiroidismo subclinico clinico coma mixedematoso

Più frequente :nelle donnein età avanzatanelle aree con carenza iodica

CAUSE DI IPOTIRODISMO

IPOTIROIDISMO PRIMITIVOPerdita di tessuto tiroideo funzionanteTiroidite cronica linfocitaria (autoimmune)Forme iatrogene (terapia radiometabolica, terapia radiante, chirurgia, farmaci)Tiroidite subacuta, silente, post-partum (fase transitoria)Agenesia/disgenesia tiroideaMalattie infiltrative (amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi)Difetti della biosintesi di ormoni tiroideiDifetti congeniti (irresponsività TSH, difetti: trasporto I, organificazione, desiodasi, tireoglobulina, S. Pendred)

Deficit di iodio (ma anche eccesso)Iatrogena (farmaci antitiroidei: litio, amiodarone, interferone)IPOTIROIDISMO CENTRALE-deficit di TRH (congenito, acquisito) -deficit di TSH (congenito acquisito)RESISTENZA AGLI ORMONI TIROIDEI -generalizzata-tissutale

Tiroidite autoimmune (t. di Hashimoto)

Alterazioni del sistema immunitario

Fattori ambientali

Predisposizione genetica

Aggressione e distruzione delle cellule tiroidee da parte del sistema immunitario: si innesca un processo infiammatorio che determina la progressiva distruzione della ghiandola.

Positività degli Anticorpi antitireoperossidasi

La tiroidite autoimmune

A malattie di altri organi endocrini:● Pancreas diabete mellito● Surrene m. di Addison● Ovaio scomparsa delle

mestruazioni

Nella maggior parte dei casi rimane una

patologia isolata

In una piccola percentuale di casi

si può associare:

Malattie di organi non endocrini:

• Pelle e capelli: vitiligine, alopecia

• Apparato digerente: celiachia, gastrite cronica atrofica, epatite autoimmune

• Altre malattie: miastenia grave, LES, artrite reumatoide, s. Sjogren

Sintomi:Sintomi:

• Stanchezza, debolezzaStanchezza, debolezza• difficoltà di apprendimentodifficoltà di apprendimento• difficoltà a concentrarsi, perdita di memoriadifficoltà a concentrarsi, perdita di memoria sensibilità al freddosensibilità al freddo• perdita di capelliperdita di capelli• pelle seccapelle secca• stipsistipsi• peso, scarso appetitopeso, scarso appetito• dispneadispnea• raucedineraucedine• disturbi del ciclo mestrualedisturbi del ciclo mestruale• parestesieparestesie

Sintomi e segni dell’ipotiroidismo

Segni:Segni:• diminuzione dei riflessidiminuzione dei riflessi• pelle secca, ruvida pelle secca, ruvida • estremità freddeestremità fredde• alopeciaalopecia• bradicardiabradicardia• edema perifericoedema periferico• mixedema (viso, estremità)mixedema (viso, estremità)• sindrome del tunnel carpalesindrome del tunnel carpale• effusione sierose nelle cavitàeffusione sierose nelle cavità• ipercolesterolemiaipercolesterolemia• iponatriemiaiponatriemia

Quadro terminale:

Coma mixedematoso

AUMENTATO

FT4

IPOTIR. I

RESISTENZA

DIMINUITO (o normale)

FT4

IPOTIR. II

NORMALE

NO

Sospetto ipotiroidismo

IPERTIR II

FT4

TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE (antiTPO +)Variante con gozzo

(Hashimoto)

Variante atrofica

Dose: 1,6 μg/Kg peso/die

aumento graduale (25 g150 g).

Controllo periodico del TSH

In gravidanza si deve dosaggio

Tireotossicosi

Ipertiroidismo

AUMENTO DEGLI ORMONI TIROIDEI IN CIRCOLO

TIREOCOSSICOSI CON IPERFUNZIONE TIROIDEA

2) Senza iperfunzione tiroidea Fase di tireotossicosi nelle tiroiditi subacuta (De

Quervain) e silenteTiroidite da radiazioni

Tireotossicosi

1) Associata ad iperfunzione tiroidea: Morbo di Basedow (gozzo diffuso tossico) Gozzo multinodulare tossico Adenoma tossico Da eccesso di iodio Fase di ipertiroidismo nella tiroidite di

Hashimoto Adenoma ipofisario TSH secernente

(secondario) Resistenza agli ormoni tiroidei (?)

3) Tireotossicosi non di origine tiroideaAssunzione factitia di ormoni tiroideiProduzione da tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico)Metastasi di tumori tiroidei (rarissimo)

1. Manifestazioni cardiovascolari

• Tachicardia cardiopalmo• Angina pectoris per riserva coronarica• PA differenziale (differenza tra sistolica e distolica)

ECG• Tachicardia sinusale• Tachiaritmia sopraventricolare

Segni e sintomi dell’ipertiroidismo

2. Manifestazioni gastro-intestinali

diarrea e/o frequenza alvo vomito

3. Manifestazioni metaboliche

del metabolismo basale, calo ponderale della produzione di calore (febbricola, intolleranza al caldo, sudorazione) catabolismo proteico miopatia ipertiroidea

4. Manifestazioni neuropsichiche e neuromuscolari

nervosismo, insonniaagitazione psico-motoria psicosifini tremori astenia, facile stancabilitàretrazione palpebra superiore

AUMENTATO

FT4, FT3

IPERTIROIDISMO II

DIMINUITO

FT4, FT3

TIREOTOSSICOSI

NORMALE

NO

Sospetta tireotossicosi

RESISTENZA

M. Di Graveso M. di Basedow

Scintigrafia tiroidea

•• Tireotossicosi associata a iperfunzionetiroidea

Tiroide aumentata e con captazioneaumentata e diffusa del tracciante

La captazione è limitata al nodulo

Scintigrafia tiroidea

Adenoma e gozzo multinodulare tossico

Tireotossicosi associata a iperfunzionetiroidea

•

La tiroide non capta il tracciante

Tireotossicosi non associata a iperfunzioneSCINTIGRAFIA TIROIDEA

Tiroidite subacutaAssunzione esterna di ormoni

Malattia di Basedow(Morbo di Graves)

10 volte più frequente nella femminapiù frequente 40-60 annigozzo di dimensioni variabili1-2% della popolazionePresenza di anticorpi anti recettori TSH

Gozzo diffusoManifestazioni oculari

Dermatopatia (mixedema pretibiale)

Anticorpitireostimolanti

Tireotossicosi associata a iperfunzione tiroidea M. Di Graves o M. di Basedow

Oftalmopatia nel M. di Basedow

Si può arrivare alla riduzione o perdita della vista

•Semplice protusione bulbo (estetica)•Edema periorbitario•Congestione congiuntivale (arrossamento sensazione corpo estraneo, lacrimazione)• Fotofobia• Oftalmoplegia (paralisi dei movimenti oculari) con diplopia• Retrazione palpebrale cheratiti pressione retrobulbare stasi venosa, neurite ottica, atrofia del nervo ottica• Dislocazione del bulbo (verso l’esterno)

Terapia ipertiroidismo

1.Medica

Tireostatici: metimazolo, propiltiouracile Beta-bloccanti Cortisonici

2. Chirurgica

Tiroidectomia totale o parziale

possibili danni al nervo laringeo ricorrente o alle paratiroidi

3. Radiometabolica

I131 determina progressiva distruzione

delle cellule tiroidee iperattive

DIFFUSO

NODULARE

GOZZO

Aumento di volume della tiroide non associato a malattie infiammatorie

o neoplastiche

NORMOFUNZIONANTE

IPERFUNZIONANTE

IPOFUNZIONANTE

Sintomatologia compressiva:

Classificazione del gozzo

Gozzo endemico(più del 5% della popolazione)Da carenza iodica (+ agenti gozzigeni) Gozzo sporadico(0.4-5% della popolazione)Da fattori genetici predisponenti(+agenti gozzigeni)

Gozzo diffuso

Gozzo nodulare Multinodulare Uninodulare

Fabbisogno di iodio:Fabbisogno di iodio:

1) Adulti: Adulti: 150 150 g/dieg/die2) Bambini: 90-120 g/die3) Gravidanza: 200 g/die4) Allattamento: 200 g/die

CLASSIFICAZIONE DEL GRADO DI DEFICIT DI IODIOCLASSIFICAZIONE DEL GRADO DI DEFICIT DI IODIOin base all’escrezione urinaria giornaliera (secondo in base all’escrezione urinaria giornaliera (secondo

OMS)OMS)

Lieve 50-99 Lieve 50-99 μμg/l eutiroidismog/l eutiroidismoModerato 25-49 Moderato 25-49 μμg/l ipotiroidismo g/l ipotiroidismo

subclinicosubclinicoSevero < 20 Severo < 20 μμg/l ipotiroidismog/l ipotiroidismo

CARENZA IODICA NELL’ADULTO

GOZZO ENDEMICO

IPOFISI IPOFISI

TSH TSH

IODIO IODIO

T4 T4

Quando l’assunzione di iodio è ridotta la secrezione di T4 diminuisce e provocaprogressivo aumento del TSH che determina accrescimento della ghiandola, prima diffusopoi nodulare

In Italia nelle areealpine e appenniniche la prevalenza del gozzo era del 25-40%, in quelleurbane del 5-10%

BAMBINI CON CARENZA IODICABAMBINI CON CARENZA IODICAspesso nati da madri con carenza iodicaspesso nati da madri con carenza iodica

SEVERA CRETINISMOIPOTIROIDISMO

Se la carenza è:

LIEVERIDUZIONE DELQ.I.

Puòdare

Oltre al gozzo

Come si può prevenire la carenza iodica

1972: Monopolio di Stato autorizza la produzione di sale iodurato e la sua distribuzione nelle zone endemiche.

1977: Liberalizzazione della produzione e distribuzione su tutto il territorio nazionale

2005: Dal 5 maggio (n. 55 del 21 marzo 2005) il sale iodato deve essere disponibile nei bar e nei ristoranti e nell'ambito della ristorazione collettiva (mense aziendali, scolastiche, ecc.). Potrà essere anche usato nella preparazione e nella conservazione dei prodotti alimentari.

1. E’ usato da tutti

2. Accessibile facilmente per basso costo

3. Processo di addizione dello iodio è efficace ed economico

Il metodo migliore per prevenire la carenza iodica nei paesi industrializzati è l’uso del sale fortificato con iodio.

La profilassi iodica in Italia è su base volontaria

STUDIO CONOSCITIVO DELLA PRESENZA DI GOZZO ENDEMICO E IODIOCARENZA NEL MUGELLO (1992-1993)

• Popolazione studiata:

• Presenza di carenza iodica:

Oltre il 60% dei bambini presentava un insufficiente apporto di iodio

• Presenza di endemia gozzigena:

15.4% nell’intero campione (23.6% Alto Mugello, 30% a Marradi)

1426 bambini che frequentavano la scuola elementare nei comuni:

MarradiFirenzuola Palazzuolo sul SenioPontassieve RufinaVicchio Borgo S. Lorenzo San Piero a Sieve

1. Garantire la reperibilità del sale iodato

2. Fornire informazioni specifiche alla popolazione

Mense aziendaliUfficio Educazione Sanitaria

Con la collaborazione di U.O. Medicina U.O. Pediatria

Stampa locale Scuola

Comuni

Istituzioni

Medici di base

Pediatri

Associazione consumatori

Associazionecommercianti

Obiettivi:

Avvio di Campagne di profilassi iodica

Valutazione degli effetti della campagna di iodio profilassi (2004-2005)

Popolazione studiata

771 bambini (363 F e 408 M) di età compresa tra gli 8 e i 13 anni che frequentavano la 4°e 5°elementare e la 1° media

L’80% di questi bambini è nato nel Mugello o vi risiede da almeno 10 anni

Il 10% proviene da altre nazioni

Valori di Iodio urinario

campione della popolazione scolare del Mugello

n=770 ug/L ug/gr creat

mediana 142.5 121.4

> 100 69.2 % 62.3 %

50-99 24.5 % 29.8 %

20-49 4.5 % 7.5 %

<20 1.8 % 0.4 %6.3 % 7.9 %

Indicazioni OMS: più del 50% della popolazione deve avere valori di iodio urinario superiori a 100 ug/L.

I valori di iodio urinario inferiori a 50 ug/L non devono superare il 20%

La presenza di gozzo% di bambini con gozzo

Endemia gozzigena lieve: 5-19.9%

Endemia gozzigena moderata: 20-29.9%

Endemia gozzigena grave: < 30%

Indicazioni OMS: la percentuale di gozzo nella popolazione scolare deve essere inferiore al 5%

2004-2005

7.9 %

1992-93

15.4 %Nell’intera popolazione

Alto Mugello 23.6 %9.8 %

Questionario sulle abitudini alimentari e uso sale iodato

Quante famiglie fanno uso di sale iodato?

• Regolarmente 57%

• Saltuariamente 19%

• Mai 23%

Indicazioni OMS almeno il 90% delle famiglie dovrebbe fare uso di sale iodato

76 %

Classificazione dei tumori tiroidei (5% dei noduli)

1. Tumori primitivi• Dalle cellule follicolari (95% di tutti i tumori tiroidei) Benigni Adenomi Maligni Differenziati: papillare (70%), follicolare (15%) soprav. a 10 aa 90% Scarsamente differenziati: insulari, altri Indifferenziati: anaplastici (5%)• Dalle cellule C Carcinoma midollare (8%) aumento calcitonina• Dalle cellule follicolari e C Carcinomi misti midollari-follicolari• Tumori primitivi non follicolari

Linfomi Sarcomi Altri

2. Tumori secondari• Metastasi di altri tumori

• Clinici consistenza dura, crescita rapida, adesione alle strutture circostanti

• Ecografici caratteristiche sospette: ipoecogenicità, margini irregolari, presenza di microcalcificazioni, vascolarizzazione intranodulare

• Citologici cellule prelevate mediante agoaspirato. Alta sensibilità e specificità per t. differenziati

Terapia dei tumori tiroidei

• Chirurgica (tiroidectomia totale)• Iodio radioattivo per ablazione tessuto residuo e trattamento delle metastasi nelle forme differenziate

Criteri per l’ identificazione dei tumori tiroidei