TIROIDECTOMIA MINIM INVAZIVĂ

Introducere

Îndepărtarea unei părți sau a întregii glande tiroide necesită, în mod clasic, o incizie de 7 până la 10 cm la nivelul feței anterioare a gâtului dar prin chirurgia minim invazivă se poate îndepărta tiroida fără o cicatrice evidentă. Avantajele psihologice și estetice ale pacienților sunt vizibile imediat; în special pacienții tineri sunt preocupați în legătură cu o cicatrice de amploare iar această tehnică devine o alternativă la chirurgia clasică.

Patologia tiroidiană este printre cele mai comune afecțiuni ale sistemului endocrin. Tiroidectomia este o operație prin care unul sau ambii lobi ai glandei tiroide sunt îndepărtați. Cele mai comune indicații pentru tiroidectomie sunt reprezentate de prezența unei formațiuni la nivelul tiroidei, dificultăți în respirație sau înghițire datorate acestei formațiuni, gușă, cancer tiroidian sau hipertiroidie. Necesitatea tiroidectomiei se bazeaza pe istoricul medical al unei persoane, examenul fizic și diferite teste. Cele mai utilizate teste pentru a determina daca o tiroidectomie este necesară includ biopsia cu ac fin, ecografia, radiografia, CT și determinarea nivelurilor hormonilor tiroidieni. Intervenția se desfășoară de obicei sub anestezie generală.

Tiroidectomia endoscopică este o tehnică ce permite chirurgului să opereze printr-o mai mică incizie la nivelul gâtului. Această tehnică este utilizată în Europa din 1998. Evident, inciziile mai mici sunt mai puțin invazive, mai putin dureroase și determină cicatrici mai mici și mai fine. Această operație este sigură și necesită o perioadă mai scurtă de recuperare.

Tiroidectomiile prin metoda clasică au o eficacitate crescută, sunt bine tolerate și sigure dar implică incizii transversale la nivelul gâtului de 7-10 cm. Patologia tiroidiană este mai frecventă la femei iar acestea găsesc cicatricile incomfortabile și innacceptabile din punct de vedere estetic. Astfel tehnicile minim invazive joacă un rol în chirurgia gâtului cu atât mai important cu cât determină o reducere sau chiar dispariție a cicatricilor postoperatorii.

La sfârșitul secolului XX tehnicile de chirurgie minim invazivă au atras atenția specialiștilor. Prima paratiroidectomie endoscopică subtotală s-a realizat în 1996 iar în 1998 Hüscher a realizat prima lobectomie tiroidiană endoscopică. Tiroidectomia endoscopică prezintă 2 posibilități: tiroidectomia video-asistată propusă de Miccoli în 1997 și tiroidectomia endoscopică totală bazată pe multiincizii cu abord la nivelul gâtului, peretelui toracic (subclavicular sau sân) sau axilar. Spațiul operator se realizează prin insuflare de CO2 sau prin tracțiune mecanică.

2

Tiroidectomia video-asistată (Miccoli)

IndicațiiSingura garanție a obținerii unor rezultate favorabile prin tiroidectomia

minim invazivă video-asistată este selecția atentă a pacienților întrucât doar o parte dintre aceștia sunt eligibili pentru o astfel de intervenție. O limită importantă este impusă de mărimea atât a glandei cât și a nodulilor. Lobul trebuie îndepărtat fără lezarea capsulei în vederea unei evaluări histologice corecte. Alte limite ale acestei tehnici sunt reprezentate de prezența aderențelor care îngreunează disecția.

Indicațiile generale sunt reprezentate de: noduli tiroidieni sub 30 mm volumul glandei tiroide sub 20 ml absența unui istoric de tiroidită sau a intervențiilor chirurgicale sau

iradierii la nivelul gâtului. În cazul carcinoamelor papilare cu risc scăzut trebuie exclusă preoperator

prezența adenopatiilor.

PreoperatorSe recomandă efectuarea unor teste sangvine pentru a stabili prezența

eutiroidiei în momentul intervenției și pentru a exclude tiroidita, ultrasonografie pentru a determina volumul glandei și dimensiunile nodulului și pentru a exclude prezența adenopatiilor și puncție-biopsie cu ac fin pentru a determina tipul nodulului (benign, malign, suspect).

MetodăPacientul se va afla în decubit dorsal, fără hiperextensia gâtului. Se

realizează o incizie orizontală de 15 mm la 2 cm deasupra furculiței sternale. Se disecă atent țesutul celular subcutanat și mușchiul platisma pentru a evita o sângerare. Linia albă cervicală se secționează longitudinal pe 3-4 cm. Fibrele musculare de pe partea afectată sunt îndepărtate ușor cu un depărtător mic. Un al doilea depărtător este plasat direct pe lobul tiroidian care este tracționat medial și apoi ridicat. Separarea lobului de fibrele musculare se obține direct prin incizia cutanată. Cele 2 depărtătoare mențin câmpul operator. Se introduce un endoscop de 5 mm la nivelul acestei incizii. Primul vas care se ligaturează este vena tiroidiană mijlocie, când aceasta este prezentă, sau venele mici dintre vena jugulară și capsula tiroidiană. Hemostaza se asigură prin intermediul unor cleme vasculare de 3 mm. Pediculul superior trebuie pregătit atent până la vizualizarea optimă a diferitelor ramuri. Lobul tiroidian este tracționat în jos. După expunerea polului superior se utilizează o spatulă pentru a separa laringele de vase și pentru a le tracționa lateral. Vasele sunt apoi ligaturate cu cleme

3

vasculare sau cu ajutorul bisturiului ultrasonic. Bisturiul ultrasonic trebuie verificat în timpul ligaturării pediculului superior întrucât poate atinge o temperatură crescută ce poate leza laringele sau chiar faringele dacă este aplicat la nivelul pereților prea mult timp. Ramul extern al nervului laringeu superior poate fi identificat ușor în timpul intervenției o dată ce elementele pediculului superior au fost izolate, mult mai ușor decât în cazul operației clasice. După tracționarea medială și ridicarea lobului tiroidian fascia poate fi ușor deschisă prin retragerea spatulei. Nervul laringeu recurent apare de obicei la acest nivel, de aemenea se pot vizualiza și glandele paratiroide. Vascularizația acestora este păstrată prin ligatura selectivă a ramurilor arterei tiroidiene inferioare. Hemostaza este obținută în timpul disecției cu ajutorul unor cleme vasculare sau a bisturiului ultrasonic când se lucrează cu vase mari sau vase mici din apropierea nervului. Astfel glanele paratiroide și nervul recurent sunt eliberate de glanda tiroidă. Chirurgul trebuie să păstreze lama inactivă a bisturiului ultrasonic posterior în timpul separării arterei pentru a evita lezarea nervului care este întotdeauna plasat posterior și este sensibil la transmiterea căldurii.

După îndepărtarea endoscopului și a depărtătoarelor chirurgul trage cu atenție porțiunea superioară a glandei cu un forceps. Lobul este eliberat de trahee prin ligatura vaselor mici și disecția ligamentului lui Berry. Este important să se verifice încă o dată la acest nivel nervul laringeu pentru a evita lezarea sa înaintea ultimului pas. Apoi istmul este separat de trahee și după expunerea completă a traheei lobul este îndepărtat.

Drenajul nu este necesar. La nivelul spațiului se introduce o substanță hemostatică. Linia albă și platisma sunt inchise printr-o sutură absorbabilă, apoi este închisă incizia cutanată.

PostoperatorPacienții primesc fluide intravenos în ziua operației. Li se permite să bea

dar nu să mănânce. Vor primi antibiotice și analgezice dacă este necesar. A doua zi este evaluat calciul seric dacă s-a efectuat o tiroidectomie totală. La 3 luni după operație se face o laringoscopie. Pacienții sunt de obicei externați a doua zi după operație.

4

Tiroidectomia endoscopică totală

Tehnica endoscopică ce implică peretele anterior al toracelui poate fi utilizată atât pentru îndepărtarea unor noduli de mari dimensiuni cât și pentru tiroidectomiile totale. Această tehnică îmbină avantajele unui acces minim, instrumentar și precizie. Cicatricile produse sunt ascunse de hainele pacientului ceea ce oferă un avantaj estetic considerabil.

MetodăIntervenția se realizează cu pacientul în decubit dorsal, sub anestezie

generală, intubat endotraheal. Gâtul este în extensie și bărbia pe linia mijlocie. Se realizează o incizie de 10 mm la nivelul sternului, la aproximativ 10 cm de incizura suprasternală, prin care se inseră o pensă hemostatică lungă în planul

subcutanat, deasupra sternului avansând spre planul subplatismal. Un trocar de 10 mm și o canulă se inseră la nivelul acestei incizii. Se introduce CO2 sub control endoscopic până se realizează menținerea unei presiuni de 8-10 mmHg. Gazul determină deschiderea planului subplatismal cu menținerea spațiului operator cât și micșorează efectul unor sângerări minore. Pe partea stângă,

subclavicular pe linia mediană, se realizează o incizie de 5 mm. Sub control endoscopic se introduce un trocar de 5 mm și o canulă care vor trece de claviculă și vor intra în planul subplatismal anterior de mușchiul sternocleidomastoidian. Se introduce bisturiul armonic pentru disecția fibrelor subplatismale; planul subplatismal va fi dezvoltat superior spre osul hioid. Marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian opus este separată de mușchiul platisma și astfel se creează un spațiu lateral. Al doilea trocar de 5 mm se introduce infraclavicular drept pe linia mediană. Fibrele musculare se separă pe linia mediană și tracționate lateral pentru a aduce glanda în planul operator. Disecția începe la polul inferior al glandei tiroide. Se identifică și se protejează nervul recurent laringeu. Venele tiroidiene inferioare se coagulează cu bisturiul armonic, artera tiroidiană se clampează sau se coagulează cu bisturiul armonic. Astfel se evită

5

lezarea nervului recurent care de obicei se găsește intre trahee și artera carotidă. O dată ce polul inferior a fost eliberat lobul se ridică. O tracțiune constantă se menține medial la nivelul lobului iar lobul se disecă din lateral și posterior. Lobul se ridică până se atinge polul superior apoi întregul lob se tracționează in jos. Lobul se trage lateral și ligamentul lui Berry se secționează cu bisturiul armonic; istmul se separă de trahee și se secționează cu bisturiul armonic. Aceeași operațiune se repetă și pe partea opusă.

RezultateSe pierd aproximativ 15-35 ml sânge, timp operator 60-120 minute,

pacienții pot fi externați chiar a doua zi în absența complicațiilor. Complicații posibile: hemoragii; infecții; hipocalcemie, după tiroidectomia totală, de obicei temporară, cea definitivă fiind excepțională; slăbirea corzilor vocale sau paralizia acestora prin inflamația sau lezarea nervului recurent fiind foarte rar definitivă.

Concluzii

Dacă se respectă indicațiile tiroidectomia endoscopică este o operație sigură, complicațiile nu sunt mai frecvente și nici mai grave decât în cazul tiroidectomiei clasice. Intervenția permite tratarea afecțiunilor bilaterale cât și a bolilor în care este necesară ablația întregii glande, cum este cazul carcinoamelor diferențiate cu risc scăzut pentru care radicalitatea rezecției este aceeași ca în cazul chirurgiei clasice. Trebuie menționat că în cazul în care este necesară și o lobectomie contralaterală, după demonstrarea histologică a caracterului malign, re-intervenția se poate realiza prin aceeași incizie. Cea mai mare limitare a acestei tehnici este reprezentată de mărimea glandei care poate fi tratată. Gușile mari multinodulare par a nu fi eligibile pentru chirurgia minim invazivă a gâtului din cauza spațiului prea mic pentru a permite manevre chirurgicale și a imposibilității retragerii acestora prin inciziile de dimensiuni mici. În final, trebuie avut în vedere cazul malignităților importante; carcinoamele medulare și cele diferențiate cu risc crescut reprezintă contraindicații absolute din cauza implicării frecvente a nodulilor limfatici. În ceea ce privește avantajele, nu există îndoială că rezultatul estetic este mult mai bun iar limitarea disecției tisulare reduce semnificativ durerea postoperatorie comparativ cu chirurgia clasică.

6

BIBLIOGRAFIE

1. http://www.sciencedaily.com2. http://www.ghorayeb.com3. http://www.journalofmas.com4. http://www.cmj.org5. http://chapters.websurg.com

7