Titel des Vortrages - uniklinikum- .benannt und av-Verbindungen mit Prothesenmaterial als Shunts

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  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg / Saar

    Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

    B.Stange

    15.12.2016

    Hauptvorlesung Chirurgie

    Wintersemester 2016/ 2017

    Gefäßchirurgie III

    Varikosis

    -

    Dialyseshuntchirurgie

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Varikose der unteren Extremität

    - Krampfadern entstehen durch Veränderungen der Venenwand und des

    Klappensystems der epifaszialen Venen

    - Ausdruck geht auf das Althochdeutsche Wort „krimpfan“= krümmen zurück

    - Unterscheidung in

    a) primäre Varikose, die durch genetische

    Veranlagung und Realisationsfaktoren wie

    Orthostase-Belastung (Schwangerschaft, langes

    Stehen, Übergewicht) entsteht

    b) sekundäre Varikose, als Folge anderer

    Venenerkrankungen mit Abflussbehinderungen

    und Bildung eines Kollateralkreislaufs (z. B. nach

    TVT)

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Anatomie Beinvenen

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Crosse = Einmündungsbereich der V. saphena magna oder V. saphena parva

    in die tiefe Vene

    → beschreibender, alter anatomischer Begriff, da Sie dem

    „Krumstab“ (franz.= crosse) ähnlich sieht

    Anatomie Beinvenen

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Epidemiologie

     Eine der häufigsten Erkrankungen des Menschen

     Bonner Venenstudie zeigt, dass 15-20% der Bevölkerung Varikosis

    unterschiedlicher Ausprägung haben

     Frauen > Männer, je älter desto häufiger

     Ulcus cruris venosum bei > 70jährigen bis 2,4%

     Durch Venenerkrankungen entstandene Krankheitskosten 2006 betrugen

    2,18 Mrd. €

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Varizentypen

    Besenreiser retikuläre Varizen Seitenastvarizen Stammvarikosis

    (VSM/VSP)

    Perforansinsuffizienz mit „Blow-out“

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Klinische Symptomatik

    -„schwere Beine“, Brennen, (Krämpfe)

    - Abendliche Schwellneigung

    - Hautveränderungen:

    • Hyperpigmentierung

    (Hämosiderin aus Erythrozytenextravasaten)

    • Dermatoliposklerose

    (eiweißreiches Ödem induziert eine chronische Entzündung mit Vernarbung und Schrumpfung des subkutanen Fettgewebes und der

    Faszien (Lipodermatosklerose), erkennbar an einer zirkulären

    Einziehung am distalen Unterschenkel.

    • Atrophie blanche

    (Fibrinablagerungen um die Gefäße und narbige Schrumpfung vermindern die Durchblutung der Haut mit Ausbildung weißer Narben)

    - Ulcus cruris venosum

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Klassifikationen

    a) Klinische Ausprägung

    CEAP-Klassifikation

    C0 Keine sichtbaren Zeichen einer Venenkrankheit

    C1 Besenreiser und retikuläre Varizen

    C2 Varikose ohne Zeichen einer CVI

    C3 Varikose mit Ödem

    C4 Varikose mit Hautveränderungen

    a) Pigmentierungen, Ekzem

    b) Dermatoliposklerose, Atrophie blanche

    C5 Varikose mit Narbe eines Ulcus

    C6 Varikose mit floridem Ulcus cruris

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Klassifikationen

    b) Stadieneinteilung der Stammvarikose nach Refluxstrecke

    Einteilung nach Hach

    Stadium V. saphena magna V. saphena parva

    I Insuff. der Mündungsklappen

    Insuff. der Mündungsklappen

    II Insuff. d. Venenklappen mit

    retrogradem Blutstrom bis

    oberhalb des Knies

    Insuff. d. Venenklappen mit

    retrogradem Blutstrom bis zur

    Wadenmitte

    III Insuff. d. Venenklappen mit

    retrogradem Blutstrom bis

    unterhalb des Knies

    Insuff. d. Venenklappen mit

    retrogradem Blutstrom biszur

    Knöchelregion

    IV Insuff. d. Venenklappen mit

    retrogradem Blutstrom bis

    zur Knöchelregion

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Einteilung nach Hach V. saphena magna

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Diagnostik

    Standarddiagnostik:

    - Klinische Untersuchung

    - Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)

    → Info über distalen Insuffizienzpunkt, Seitenastverlauf, tiefe Venen,

    ggf. auch Ausschluß pAVK

    Bei unklaren Befunden, komplexen Rezidiven:

    - Angio-MRT

    - Phlebographie

    Weitere nicht-invasive messtechnische Verfahren:

    - Lichtreflexionsrheographie/Photopletysmographie

    → gute Screeningmethode

    - Venenverschlussplethysmographie

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Therapie

    Eine Therapieindikation besteht bei der medizinisch bedeutsamen Varikose.

    Das heißt, es bestehen Symptome wie :

    - Ödem

    - Schwellneigung

    - pathophysiologische Veränderungen wie Reflux, Dilatation, Reflux ins

    tiefe Venensystem

    - rez. Thrombophlebitiden

    Um weitere Komplikationen (Ulcus) zu vermeiden, sollte die

    symptomatische Varikosis daher möglichst früh behandelt werden!

    Ziel aller therapeutischen Maßnahmen ist die Besserung bzw.

    Normalisierung der venösen Hämodynamik durch Ausschaltung des

    venösen Refluxes.

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Therapie

    a) konservativ mit Kompression/Entstauung

    ► Venen werden komprimiert, dadurch schließen Klappen wieder

    besser

    b) Sklerosierungstherapie

    ► Kranke Venen und Klappen werden verödet

    c) Operative Therapie (Stripping)

    ► Kranke Venenabschnitte werden entfernt

    d) Endoluminale Therapie (Radiofrequenzobliteration, Lasertherapie)

    ► Kranke Venenabschnitte werden mit Hitze denaturiert

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Therapie

    a) konservativ

    - phlebologische Kompressionsverbände/

    medizinische Kompressionsstrümpfe KKL II (23-32 mmHg)

    - Entstauungsmaßnahmen

    (Lymphdrainage, apparative intermittierende Kompressionstherapie)

    Cave:

    keine Kompressionstherapie, bzw. nur unter besonderen

    Vorsichtsmaßnahmen bei pAVK oder peripherer Neuropathie um die

    Entstehung von Hautnekrosen und Druckschäden zu vermeiden!!!

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Effekte der Kompressionstherapie:

    - Durch Druck von außen auf Gewebe und Gefäße werden erweiterte

    Venen komprimiert→ Klappen können wieder besser schließen

    - Verbesserter venöser Rückfluß

    - Erhöhte Flußgeschwindigkeit

    - Abnahme des Ödems

    Insbesondere bei Vorliegen eines Ulcus cruris führt die

    Kompressionsbehandlung zu einer signifikant besseren Abheilungsrate

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Kompressionsklassen

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Therapie

    b) Sklerosierungstherapie

    - konventionelle Sklerosierung

    → direkte Injektion einer Sklerosierungsflüssigkeit (z.B.

    Polidocanol) in eine varikös erweiterte Vene (eher für kleine

    Venen geeignet)

    - Schaumsklerosierung

    → direkte Injektion eines mit Luft aufgeschäumten

    Verödungsmittels (z.B. Polidocanol) in eine varikös erweiterte

    Vene (Mittel der Wahl bei größeren Venen)

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Therapie

    b) Sklerosierungstherapie

    Mögliche NW: allergische Reaktion, Hyperpigmentierung, Phlebitis, TVT,

    TIA durch Embolie bei offenem Foramen ovale, Migräne

    Pro: risikoarm, mehrfach wiederholbar, kostengünstig, auch bei

    sehr kranken Pat. möglich

    Contra: hohe Rezidivrate

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Therapie

    c) Operative Therapie

    Varizenstripping nach Babcock:

    1909 erstmals beschrieben, Prinzip Crossektomie, Venenstripping des erkrankten

    Segmentes

    1. Schnitt in der Leistenbeuge und Freipräparation der Crossenregion und der tiefen Vene

    2. Ligatur und Absetzen aller Crossenäste

    3. Absetzten der VSM kurz vor Einmündung in die V. femoralis

    4. Vorschieben der Babcocksonde bis zum distalen Insuffizienzpunkt

  • Chirurgie

    Universitätsklinik Homburg

    Therapie

    c) Operative Therapie

    Varizenstripping nach Babcock:

    5. Hautschnitt über der tastbaren Sonde, Freipräparation der Vene und Ausleitung der Sonde