Title カラードプラ法が診断に有用であった左腎動静脈瘻の1例

Author(s) 安倍, 弘和; 西田, 剛; 瀬川, 直樹; 勝岡, 洋治

Citation 泌尿器科紀要 (2006), 52(1): 27-29

Issue Date 2006-01

URL http://hdl.handle.net/2433/113770

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

泌 尿 紀 要52　 27-29,2006年 27

カラー ドプラ法が診断に有用であった

　　　　　 左腎動静脈痩の1例

安倍　弘和,西 田　　剛,瀬 川　 直樹*,勝 岡　洋治*

　　　　　　　静岡済生会総合病院泌尿器科

RENAL　 ARTERIOVENOUS　 FISTULA:ACASE　 REPORT

Hirokazu　 ABE,　 Takeshi　 NlsHIDA,　 Naoki　 SEGAwA　 and　 Y('ji　KATsuoKA

　 　 The　 1)ePartment(of　 Urology,　 Shiguoka　 Saiseikai　 General　 Hospital

　 　 Congenital　 artcriovenous且stula(AVF)ofthc　 kidney　 is　a　rare　condition.　 Wc　 rcport　 a　casc　 ofrenal

AVF　 with　 chief　 complaints　 of　 macroscopic　 hematuria,　 and　 treated　 with　 transcathcter　 arterial

embolization(TAE)using　 coils.　 The　 patient　 was　 diagnoscd　 as　 having　 left　renal　 AVF　 by　 Color

Doppler　 ultrasound.　 The　 signs　 and　 symptoms　 disappeared　 after　embolization.　 Thc　 clinical　 course　 of

acase　 is　rcportcd　 and　 the　 literaturc　 is　revicwed.　 Color　 Doppler　 ultrasound　 is　required　 to　give　 a

dc且nite　 diagnosis　 of　renal　 AVF.

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 (Hinyokika　 Kiyo　 52:27-29,2006)

Key　 words:Renal　 arteriovenous丘stula,　 Doppler　 ultrasound

緒 言

　超音波断層法は,非 侵襲的に多 くの情報をえること

が可能である,そ の内,カ ラー ドプラ法はボタン1つ

で血流情報をえることができる.今 回われわれはカ

ラー ドプラ法が診断に有用であった症例 を経験 したの

で報告する。

症

患者:31歳 　女性

主訴:肉 眼的血尿

家族歴:特 記すべ きことなし

既往歴:幼 児期;気 管支喘息

現病歴:

例

　　　　　2003年ll月2日 より無症候性肉眼的血尿が

出現 しll月5日 に当科 を受診 した.超 音波断層法(グ

レイスケール法)に て腎,膀 胱に異常所見 は認めな

かった.

　また膀胱鏡では両側の尿管口から血尿は観察できな

かった.そ の時点で妊娠の可能性が否定で きないた

め,X線 撮影 は施行 しなかった.経 過観察を行った

が,ll月10日 左腰背部の仙痛発作が出現し,妊 娠の可

能性が否定 されたため,IVPを 施行 した,左 腎孟の

描出が悪 く,カ ラー ドプラ法で腎下極はモザ イクパ

ターンの血流信号を示 し,左 腎動静脈疲と診断 した.

　現症:腹 部 は平坦かつ軟で右腎 を約3横 指触知 し

た.両 側腹部の叩打痛は認めず　腹部聴診にて血管雑

*現:大 阪医科大学泌尿器科

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ロ　り　　るユ10田亀「29.OCT　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 9.　lx∫園o

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　く

　　　　 ・　 畠一.噛 で}

》鯉㍗糊 ＼ 〈 〉無 ノ/臓汀,緊一 一一

　 h髄覧　　臆　o

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ㎜巴:且,7u員Pr丘,lOFOV　29・OCI7　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㎜ 博αリnsrMI　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　..　　　　　　　　　　　　　5t2

駐

乙5

kV　 Iw猷 且26

hτ 國1・,

で辱

L

　　ギ　或マ　 ン 〆　 　 　 　 　 一　　　　　　　b　　　　　　　　　　　　/　 　 ＼.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ド♂

　 　 　 、㌔　　　　　　　　　　　　　一.一一r.　　　　　　　　舶ノー

　 　 　 　 　 　 ツ

議きジ　　　　　　制.

Sn)tn隔n

も 」恥linp!'ムO　 o 、7!,;1

Fig.1.　 CT　 scan　demonstrated　 a　high　density　 area

　 　 　 　 at　the　 renal　 parenchyma　 and　 the　pelvis

　 　 　 　 (top).　 Dynamic　 CT　 demonstrated　 AVF

　 　 　 　 at　thc　lower　 left　kidncy　 with　 carly　filling　in

　 　 　 　 the　lc氏renal　 vein(bottom).

28 泌尿紀要　52巻 　 1号 　2006年

音 は 聴 取 しなか っ た.血 圧120/72mmHg,脈 拍64回/

分,体 温36.6℃.

　 検 査 成績:血 液 生 化 学検 査 に て 貧血 は認 めず,腎 機

能 お よび 凝 固 能 に異 常所 見 は 認 め な か っ た.尿 は 肉 眼

的 血 尿 を呈 し,尿 検 査;pH　 6.0,糖(一),蛋 白(+),

尿 沈 渣;赤 血 球 多 数/hpfで あ っ た.尿 細 胞 診 は 陰 性

で あ った.

　 膀 胱 鏡 所 見:明 らか な腫瘍 性 病 変 は 認 め ず.両 側 尿

管 口か ら 肉眼 的 血 尿 は認 め なか った.

　 腹 部CT:単 純CTで は左 腎下 極 お よび 腎孟 内 に 出

血 と思 わ れ るhigh　 density　areaを 認 め,　dynamic　 CT

で は早 期 に左 腎 静 脈 が 濃 染 した(Fig.1).

　 腹 部 超 音 波 検 査:ド プ ラ法 にて左 腎 下極 に血 管 内 の

モザ イ ク エ コ ー を認 め た.ま た,腎 静 脈 内 にパ ル ス ド

プ ラ で動 脈 波 形 を検 出 した(Fig.2).

　 治 療 経 過:11月11日 当 科 に入 院 と な り,ll月14日

選 択 的左 腎 動 脈 造 影 を 施 行 した.左 腎 中 部 背 側 枝 に

Fig.2.　 Color　 Dopplcr　 imaging　 demonstrated　 a

　 　 　 　 turbulent　 fiow(arrow).　 Pulsed　 Doppler

　 　 　 　 from　 AVF　 showed　 a　pulsatile　waveform　 in

　 　 　 　 it.

r-一

』L

　 　 ノ　　'

焦1

鉾

　 姿。

鑑

ノ、

・♪遷

身 ≧

肉

Fig.3.　 Aleft　 rcnal　 artcriogram　 shows　 AVF(ar-

　 　 　 　 row)(left)・A　 renal　selective　arteriogram

　 　 　 　 (right　toP)・Aselective　 renal　 arteriogram

　 　 　 　 shows　 that　 the　AVF　 disappearcd　 com-

　 　 　 　 pletely　after　embolization　 with　 micro　 coils

　 　 　 　 (right　bottom).

cirsoid　typeの 動 静 脈 痩 を 認 め,続 い て 支 配 動 脈 ヘ マ

イ ク ロ カ テ ー テ ル(Clinical　 Supply社 製MSX2-9F-

130-ST)を 挿 入 し た.プ ラ チ ナ コ イ ル(Cook社 製

MWCE-18S-4/2-TORNADO-081806)3個 を用 い,選

択 的動 脈 塞 栓 術 を施 行 した.塞 栓 術 後 病 変 は 描 出 され

な い こ と を確 認 した(Fig.3)。

　 塞 栓 術 後 よ り血尿 は 消 失 し,発 熱,腰 痛,高 血 圧 と

い っ た合 併 症 は 認 め ず,Il月19日 退 院 とな っ た.1年

2カ 月 を経 過 した 現 在 も血 尿 は認 め ず,超 音 波 検 査

(ド プ ラ 法)に て 経 過 観 察 を 行 っ て い るが 再 発 の 兆候

は認 め な い.

考 察

　腎動静脈痩は比較的稀な疾患であ り,腎 動静脈痩は

先天性,後 天性 と特発性 に分類される.先 天性の腎動

脈痩では原因が明らかでな く,後 天性の原因としては

腎生検,腎 外傷,腫 瘍,炎 症,手 術 な どが挙 げ られ

る.高 羽らは1)腎動静脈痩 を血管造影像 より小 さな血

管が屈曲蛇行す るcirsoid　typeと,大 きな瘤 を持つ

aneurysmal　typeの2型 に分類 した.本 症例は健診な

どで血尿の指摘はされておらず,ま た腎外傷などの後

天性要因もな く原因は特定できなかったため,特 発性

腎動静脈痩cirsoid　typeと 診断した。腎動静脈痩は肉

眼的血尿や腎出血の原因となることがあ り,重 篤な大

量出血につながる危険性がある.本 病態における血尿

の発現は,動 静脈 シャントにより生 じる末梢側での循

環障害により尿細管が変性と壊死を起こし拡張 した静

脈が集合管に交通するため と考 えられている2)治 療

は 保 存 的 療 法,transcatheter　 arterial　embolization

(TAE)と 観血的手術療法の三つ に大別される.本 症

例では血行動態異常の改善 と最大限の腎機能保存を目

的にTAEを 選択 した.　TAEはcoil,　 gelfoamお よび

無水エタノール注入などによる方法がある.そ の内無

水エタノールは根治性の面では優れるが,ア ルコール

アレルギーやアルデヒ ド脱水素酵素の少ない患者には

不向きである.本 症例 も,飲 酒で嘔気の既往があった

ため,再 開通の危険の少ないsteel　coilを選択 し,三

個使用することで根治性を高めた.術 後合併症なく現

在も再発を示唆する所見は認めていない　本症例の初

診時のスクリーニ ングとして超音波検査を施行された

ものの,グ レースケール法のみで発見 に至 らなかっ

た.ま た患者が妊娠の可能性があ り,X線 撮影が施行

で きず発見の遅れに繋がった.後 日,カ ラー ドプラ法

にて腎下極の血管に乱流 を示唆するモザイク状の血流

信号を認め,パ ルス ドプラで腎静脈内に動脈波形 を観

察することがで きた.こ のため早期にCT,腎 動脈造

影 と選択的腎動脈塞栓術 を計画 し治療 に至った.

AVFは 腎動静脈造影により動脈層早期 に静脈分枝の

出現により確定診断に至る.一 般的に血尿の原因精査

安倍,ほ か　腎動静脈痩 ・腎出血

においては腹部触診,聴 診,超 音波検査,IVP,膀 胱

鏡,CTな どの検査 が考 え られる.腹 部聴診 にて

bruitを聴取することやIVPで 陰影欠損像,腎 描出不

全にてAVFを 疑 う所見となるが本症例では,両 所見

は認めなかった.ま た膀胱鏡で尿管口か らの血尿の所

見を認めず,上 部尿路からの出血を強 く疑うに至 らな

かった.Dynamic　 CTの 動脈層で静脈が造影 される

ことで腎動静脈痩の診断可能である3'4)MR-angio-

graphy(MRA)は 近年新 しい撮影法,画 像処理の進

歩により腎動脈造影に近い所見がえられる。低侵襲性

に多方向性の血管情報がえることがで き,造 影剤アレ

ルギーの既往のある患者,腎 機能低下症例にも有用で

あるとされている5)し か し体内に金属がある患者,

スクリーニングとしての簡便においては有用 とはいえ

ない　 カラー ドプラ法は,非 侵襲的,低 コス ト.被 爆

がないなどの利点を備えているため,ス クリーニング

検査 として最適 の方法 であ る6)子 宮 動静脈奇形

(AVM)に おける超音波検査でも,グ レースケールで

はAVMの 形態学的特徴を捉 えるのは困難 とし,カ

ラードプラ法により診断が容易であるとしている.ま

た,MRAはAVMの 血行動態を評価する上で正確か

つ非侵襲的で有用であり,確 定診断をする上で追加診

断として考えるべ きであるとしている7)カ ラー ドプ

ラ法は煩雑な分析は必要でなく,研 修医がカラー ドプ

ラ法で直ちに腎動静脈痩の診断に至っているケースも

報告 されている8)少 しで も超音波検査 に興味を持ち

パルス ドプラなども習得で きていれば静脈内の動脈波

形を観察できる.今 回のように妊娠の可能性を完全に

否定できないことや,CTに よる被爆 を嫌気する患者

側の要求を無視することはできない場合 も時 としてあ

り,血 尿の初期診断において,カ ラー ドプラ法を積極

的に行 うべ きと実感 させ られた.

結 語

29

　腎動静脈痩において,カ ラー ドプラ法は有用性が高

いと考えられた.

文 献

1)高 羽 　津,園 田 孝 夫,打 田 日 出 男,ほ か:Vas-

　 cular　 malformationに よ る 先 天 性 腎 動 静 脈 痩 の3

　 例.日 泌 尿 会 誌63:539-555,1972

2)B()j　 is　en　 E　 and　 Kohler　 R:Renal　 arteriovenous

　 fisutulae.　 Acta　 Radiol　 57:433-445,1962

3)Brink　 JA　 and　 shiegel　 cL:computed　 tomography

　 of　the　upPer　 urinary　 tract.　 In　Clinical　 urography,

　 2nd　 ed.,　p　473-504,　 Saunders　 Co.,　 Philadelphia,

　 2000

4)Angle　 JF　 and　 Hillman　 BJ:Disorder　 of　the　renal

　 arterial　 circulation.　 In　Clinical　 urography,　 2nd

　 ed.,　p　2491-2544,　 Saunders　 Co.,　Philadelphia,2000

5)石 川 智 基,玉 田 博,井 上 隆 朗,ほ か:Mag-

　 netic　resonance　 angiography(MRA)が 診 断 に 有

　 用 で あ っ た 腎 動 静 脈 痩 の 至例.泌 尿 紀 要49:

　 47-49,　 2003

6)高 橋 則 尋,湯 浅 繁 一,松 尾 裕 英:3.カ ラ ー ドプ

　 ラ法.Annu　 Rev腎 臓47-53,1999

7)Kaei　 N,　Kayo　 F　and　Jun　 Y:uterine　 arteriovenous

　 malf()rmation　 :ultarasonographic,　 magnetic　 reso-

　 nance　 and　 radiolodical　 findings.　 Gynecol　 Obstet

　 Invest　 53:191-194,2002

8)横 山 　 裕,辻 　 祐 治:超 音 波 カ ラ ー ドプ ラ法 に よ

　 る 腎 動 静 脈 痩 の 診 断.日 泌 尿 会 誌93:615-620,

　 2002

　　　　　　　　　(父:::臨惚y,1:撒