Titre : ANESTHESIE POUR URGENCES ABDOMINALES …M. Sidi aya SIMAGA : Santé Publique, Chef de D.E..R. M. Abdoulaye Ag RHALY : Médecine Interne Anesthésie pour urgences abdominales

Titre : ANESTHESIE POUR URGENCES ABDOMINALES CHIRURGICALES A L’HOPITAL GABRIEL TOURE DE BAMAKO

MINISTERE DE L’EDUCATION REPUBLIQUE DU MALI NATIONALE

Un Peuple – Un But – Une Foi

********* *******Direction Nationale de l’EnseignementSupérieur et de la Recherche Scientifique

************

UNIVERSITE DE BAMAKO************

Faculté de Médecine, de Pharmacieet d’Odonto-Stomatologie de BAMAKO

*********Année Universitaire 2006 - 2007 Thèse N°……

Présentée et soutenue publiquement le ...../ 03 /2007Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie de

BAMAKO

Par Mr TOURE ABDOULAYEPour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat))

Jury

Anesthésie pour urgences abdominales chirurgicales à l'hôpital Gabriel Touré

1

Président : Pr DIALLO GANGALY

Membre : Dr MAHAMANE TRAORE Codirecteur : Dr DIANGO DJIBO M

Directeur de Thèse : Pr DIALLO ABDOULAYE


2

ADMINISTRATIONDOYEN : ANATOLE TOUNKARA – PROFESSEUR

1 er ASSESSEUR : DRISSA DIALLO – MAÎTRE DE CONFÉRENCES AGRÉGÉ

2 ème ASSESSEUR : SÉKOU SIDIBÉ – MAÎTRE DE CONFÉRENCES

SÉCRÉTAIRE PRINCIPAL: YÉNIMEGUÉ ALBERT DEMBÉLÉ – MAÎTRE DE

CONFÉRÉNCES AGRÉGÉ

AGENT COMPTABLE: Mme COULIBALY FATOUMATA TALL- CONTRÔLEUR

DES FINANCES

LES PROFESSEURS HONORAIRESM. Alou BA : Ophtalmologie

M. Bocar SALL : Orthopédie Traumatologie Secourisme

M. Souleymane SANGARÉ : pneumo-phtisiologie

M. Yaya FOFANA : Hématologie

M. Mamadou L. TRAORÉ : Chirurgie générale

M. Balla COULIBALY : Pédiatrie

M. Mamadou DEMBÉLÉ : Chirurgie Générale

M. Mamadou KOUMARÉ : Pharmacognosie

M. Ali Nouhoum DIALLO : Médecine Interne

M. Aly GUINDO : Gastro-Entérologie

M. Mamadou M. KEITA : Pédiatrie

M. Siné BAYO : Anatomie – Pathologie – Histoembryologie

M. Sidi aya SIMAGA : Santé Publique, Chef de D.E..R.

M. Abdoulaye Ag RHALY : Médecine Interne


FACULTÉ DE MÉDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE ANNÉE UNIVERSITAIRE 2006-2007

3

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. ET PAR GRADE

D.E.R. CHIRURGIE ET SPÉCIALITÉS CHIRURGICALES

1. PROFESSEURSM. Abdel Karim KOUMARÉ : Chirurgie Générale

M. Sambou SOUMARÉ : Chirurgie Générale

M. Abdou Alassane TOURÉ : Orthopédie Traumatologie, Chef de D.E.R

M. Kalilou OUATTARA : Urologie

M. Amadou DOLO : Gynéco-obstétrique

M. Alhousseni Ag MOHAMED : O.R.L.

Mme Sy Assitan SOW : Gynéco-obstétrique

Mr Salif DIAKITÉ : Gynéco-obstétrique

Mr Abdoulaye DIALLO : Anesthésie-Réanimation

2. MAÎTRES DE CONFÉRÉNCES AGRÉGÉSM. Abdoulaye DIALLO : Ophtalmologie

M. Djibril SANGARÉ : Chirurgie Générale

M. Abdel Kader TRAORÉ dit DIOP : Chirurgie Générale

M. Gangaly DIALLO : Chirurgie Viscérale

M. Mamadou TRAORÉ : Gynéco-obstétrique

M. Sadio YÉNA : Chirurgie Générale et Thoracique

M. Youssouf COULIBALY : Anesthésie –Réanimation

3. MAÎTRES DE CONFÉRÉNCESM. Filifing SISSOKO : Chirurgie Générale

M. Sékou SIDIBÉ : Orthopédie –Traumatologie

M. Abdoulaye DIALLO : Anesthésie –Réanimation

Mme TRAORÉ J. THOMAS : Ophtalmologie

M. Mamadou L. DIOMBANA : Stomatologie

M. Nouhoum ONGOIBA : Anatomie et Chirurgie Générale


4

M. Tieman COULIBALY : Orthopédie. Traumatologie

Mme DIALLO Fatima S DIABATE : Gynéco-obstétrique

M. Sékou SIDIBE : Orthopédie. Traumatologie

4. MAÎTRES ASSISTANTSMme DIALLO Fatimata S. DIABATE : Gynéco-obstétrique

M. Issa DIARRA : Gynéco-obstétrique

M. Samba Karim TIMBO : Oto-Rhino-Laryngologie

Mme TOGOLA Fanta KONIPO : Oto- Rhino- Laryngologie

M. Zimogo Zié SANOGO : Chirurgie Générale

Mme Diénéba DOUMBIA : Anesthésie –réanimation

M. Nouhoum ONGOÏBA : Anatomie et chirurgie Générale

M. Zanafon OUATTARA : Urologie

M. Adama SANGARÉ : Orthopédie –Traumatologie

M. Sanoussi BAMANI : Ophtalmologie

M. Doulaye SACKO : Ophtalmologie

M. Ibrahim ALWATA : Orthopédie –Traumatologie

M. Lamine TRAORÉ : Ophtalmologie

M. Mady MACALOU : Orthopédie –Traumatologie

M. Aly TEMBÉLY : Urologie

M. Niani MOUNKORO : Gynéco- Obstétrique

M. Tiemoko D. COULIBALY : Odontologie

M. Souleymane TOGORA : Odontologie

M. Mohamed KEÏTA : Oto- Rhino- Laryngologie

D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES

1. PROFESSEURSM. Daouda DIALLO : Chimie Générale et Minérale

M. Siné BAYO : Anatomie-Pathologie- Histo-embryologie

M. Amadou DIALLO : Biologie

M. Moussa HARAMA : Chimie Organique


5

M. Ogobara DOUMBO : Parasitologie –Mycologie

M. Yénimégué Albert DEMBÉLÉ : Chimie Organique

M. Anatole TOUNKARA : Immunologie, Chef de D.E.R.

M. Bakary M. CISSÉ : Biologie

M. Abdourahamane S. MAÏGA : Parasitologie

M. Adama DIARRA : Physiologie

M. Massa SANOGO : Chimie Analytique

2. MAÎTRES DE CONFÉRÉNCES AGRÉGÉSM. Amadou TOURÉ : Histo- embryologie

M. Flabou BOUGOUDOGO : Bactériologie- Virologie

M. Amagana DOLO : Parasitologie

3. MAÎTRES DE CONFÉRÉNCESM. Mamadou KONÉ : Physiologie

M. Mahamadou CISSÉ : Biologie

M. Sékou F. M. TRAORÉ : Entomologie médicale

M. Abdoulaye DABO : Malacologie, Biologie Animale

M. Ibrahim I. MAÏGA : Bactériologie-Virologie

4. MAÎTRES ASSISTANTSM. Abdourahamane TOUNKARA : Biochimie

M. Moussa Issa DIARRA : Biophysique

M. Kaourou DOUCOURÉ : Biologie

M. Bouréma KOURIBA : Immunologie

M. Souleymane DIALLO : Bactériologie-Virologie

M. Cheik Bougadari TRAORÉ : Anatomie-Pathologie

M. Lassana DOUMBIA : Chimie Organique

M. Mounirou BABY : Hématologie

M. Mahamadou A. THÉRA : Parasitologie

5. ASSISTANTSM. Mangara M. BAGAYOKO : Entomologie Moléculaire Médicale


6

M. Guimogo DOLO : Entomologie Moléculaire Médicale

M. Abdoulaye TOURÉ : Entomologie Moléculaire Médicale

M. Djibril SANGARÉ : Entomologie Moléculaire Médicale

M. Mouctar DIALLO : Biologie-Parasitologie

M. Bokary Y. SACKO : Biochimie

M. Boubacar TRAORÉ : Immunologie

D.E.R. DE MÉDECINE ET SPÉCIALITÉS MÉDICALES

1. PROFESSEURSM. Abdoulaye Ag RHALY : Médecine Interne

M. Mamadou K. TOURÉ : Cardiologie

M. Mahamane MAÏGA : Néphrologie

M. Baba KOUMARÉ : Psychiatrie, Chef de D.E.R.

M. Moussa TRAORÉ : Neurologie

M. Issa TRAORÉ : Radiologie

M. Mamadou M. KEÏTA : Pédiatrie

M. Hamar A. TRAORÉ : Médecine Interne

M. Dapa Aly DIALLO : Hématologie

M. Moussa Y. MAÏGA : Gastro-Entérologie Hépatologie

M. Somita KEÏTA : Dermato-Leprologie

2. MAÎTRES DE CONFÉRÉNCES AGRÉGÉSM. Toumani SIDIBÉ : Pédiatrie

M. Bah KEÏTA : Pneumo-Phtisiologie

M. Boubakar DIALLO : Cardiologie

M. Abdel Kader TRAORÉ : Médecine Interne

M. Siaka SIDIBÉ : Radiologie

M. Mamadou DEMBÉLÉ : Médecine Interne

Mme SIDIBÉ Assa TRAORÉ : Endocrinologie

3. MAÎTRES DE CONFÉRÉNCES


7

M. Mamady KANÉ : Radiologie

M. Saharé FONGORO : Néphrologie

M. Bakoroba COULIBALY : Psychiatrie

M. Bou DIAKITÉ : Psychiatrie

M. Bougouzié SANOGO : Gastro-Entérologie

4. MAÎTRES ASSISTANTSMme Tatiana KEÏTA : Pédiatrie

Mme TRAORÉ Mariam SYLLA : Pédiatrie

M. Adama D. KEÏTA : Radiologie

Mme Habibatou DIAWARA : Dermatologie

M. Daouda K. MINTA : Maladies Infectieuses

M. Kassoum SANOGO : Cardiologie

M. Seydou DIAKITÉ : Cardiologie

M. Mahamadou B. CISSÉ : Pédiatrie

M. Arouna TOGORA : Psychiatrie

Mme DIARRA Assétou SOUCKO : Médecine Interne

M. Boubacar TOGO : Pédiatrie

M. Mahamadou TOURÉ : Radiologie

M. Idrissa CISSÉ Ah : Rhumatologie / Dermatologie

M. Mamadou B. DIARRA : Cardiologie

M. Anselme KONATÉ : Hépato-Gastro-Entérologie

M. Moussa T. DIARRA : Hépato-Gastro-Entérologie

M. Souleymane DIALLO : Pneumologie

M. Souleymane COULIBALY : Psychologie

M. Soungalo DAO : Maladies Infectieuses

M. Cheïck Oumar GUINTO : Neurologie

D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES

1. PROFESSEURSM. Boubacar Sidiki CISSÉ : Toxicologie


8

M. Gaoussou KANOUTÉ : Chimie Analytique, Chef de D.E.R.

2. MAÎTRES DE CONFÉRÉNCES AGRÉGÉSM. Ousmane DOUMBIA : Pharmacie Chimique

M. Drissa DIALLO : Matières Médicales

3. MAÎTRES DE CONFÉRÉNCES M. Boulkassoum HAÏDARA : Législation

M. Elimane MARIKO : Pharmacologie

M. Alou KEÏTA : Galénique

M. Benoît KOUMARÉ : Chimie Analytique

4. MAÎTRES ASSISTANTSM. Ababacar MAÏGA : Toxicologie

M. Yaya KANÉ : Galénique

Mme Rokia SANOGO : Pharmacognosie

5. ASSISTANTSM. Saïbou MAÏGA : Législation

M. Ousmane KOÏTA : Parasitologie Moléculaire

D.E.R. DE SANTE PUBLIQUE

1. PROFESSEURM. Sidi Yaya SIMAGA : Santé Publique, Chef de D.E.R.M. Sanoussi KONATÉ : Santé Publique

2. MAÎTRES DE CONFÉRÉNCES AGRÉGÉSM. Moussa A. MAÏGA : Santé Publique

3. MAÎTRES ASSISTANTSM. Bocar G. TOURÉ : Santé Publique

M. Adama DIAWARA : Santé Publique


9

M. Hamadoun SANGHO : Santé Publique

M. Massambou SACKO : Santé Publique

M. Alassane A. DICKO : Santé Publique

4. ASSISTANTSM. Samba DIOP : Anthropologie Médicale

M. Seydou DOUMBIA : Epidémiologie

M. Oumar THIÉRO : Biostatistique

CHARGÉS DE COURS ET ENSEIGNANTS VACATAIRESM. N’Golo DIARRA : Botanique

M. Bouba DIARRA : Bactériologie

M. Salikou SANOGO : Physique

M. Boubacar KANTÉ : Galénique

M. Souleymane GUINDO : Gestion

Mme DEMBÉLÉ Sira DIARRA : Mathématiques

M. Modibo DIARRA : Nutrition

Mme MAÏGA Fatoumata SOKONA : Hygiène du milieu

M. Mahamadou TRAORÉ : Génétique

M. Yaya COULIBALY : Législation

ENSEIGNANTS EN MISSIONPr Doudou BA : Bromatologie

Pr Babacar FAYE : Pharmacodynamie

Pr Eric PICHARD : Pathologie Infectieuse

Pr Mounirou CISSÉ : Hydrologie

Pr Amadou DIOP : Biochimie


10


11

Je dédie ce travail :

A ALLAH, le tout puissant, le miséricordieux par essence et par excellence.

“ Allah ! Point de Dieu que lui, le vivant, l’absolu, ni somnolence ni sommeil ne le prennent. A lui tout ce qui est dans les cieux et tout ce qui est sur terre. Nul ne peut intercéder auprès de lui, qu’avec sa permission. Il sait ce qu’ils ont devant eux et ce qu’ils ont derrière eux. Et, de sa science, ils ne cernent rien que ce qu’il veut. Son repose-pied (son siège) est plus vaste que les cieux et la terre, dont la garde ne lui coûte aucune peine. Et il est, lui, le très haut, le très grand. ”

Sourate : AL-BAQARA, verset 255 : ÂYÂTUL KURCHIYU Ce travail, comme moi, ont vu le jour par ta grâce. O ! Mon DIEU, O ! Cause

des causalités. O ! Le délateur des clés (portes). O ! Toi qui entends les plaintes

(voix). O ! L’exauceur des demandes. O ! Toi qui résous les problèmes, fais que

je sois satisfait de ce qui est licite afin que je ne sois pas tenté par l’illicite ; et

par ta grâce rends-moi au large de tout ce qui est autre que toi. Amen.

Au prophète MOHAMAD (P.S.L) Imam de tous les

moutawakilina c'est-à-dire les confiants en DIEU.“ Que DIEU rend grâce et paix à notre prophète

MOHAMAD et ses parents et à tous ses compagnons. ” Amen


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A mon père SIDY MOHAMEDPapa, les mots me manquent pour t’exprimer ma profonde gratitude. Je serais

sûrement triste tout le restant de mes jours si tu n’étais pas fier de moi

aujourd’hui

Tu as toujours été là pour nous. Tu es ce père que tout enfant aurait aimé avoir,

surtout sur le plan éducatif. J’espère que ce travail qui est en grande partie le

tien m’offre l’occasion de me rendre digne de toi.

Que le MISERICORDIEUX t’accorde encore beaucoup de jour en bonne

santé afin de voir tes petits enfants. Amen

A ma mère FATOUMATA COUCOU DIARRATu es la meilleure des possessions qu’Allah nous a offerte. Tu as consenti

d’énormes sacrifices pour nous tes enfants et nous en sommes conscients.

Nous sommes convaincus de ton amour maternel. Tu nous as inculquée des

valeurs et principes qui ont fait de nous des hommes. Je ne saurai te remercier

assez ; seul Dieu peut te gratifier pour tout ce que tu as fait pour nous.

Qu’Allah le miséricordieux te récompense de tes biens faits et t’accorde longue

vie et bonne santé pour tes petits enfants. Amen

A mes frères et sœurs : Mamadou Hamed (Douss), Nakya, Ibrahim

(Iba), Kadidiatou et Fanta (dèdè), je suis fière de vous. Ensemble, nous

constituons une vraie équipe. Restons solidaires.

A feu mes grands parents paternels et maternels, l’amour et la

croyance en Dieu, le respect de la personne humaine, l’honnêteté et l’humilité,

faisaient parti de vos règles de vie. Merci pour votre éducation. Dormez en

paix.


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A tous mes oncles et toutes mes tantes. De crainte d’en oublier, je n’ai

pas cité de nom. Ce travail est le fruit de vos remarques pertinentes et de vos

bénédictions qui n’ont jamais manqué, recevez ici toute ma reconnaissance.

A tous mes cousins et cousines. Seule une union forte et inaltérable

nous fera surmonter tous les obstacles. Que le goût de l’effort et de la volonté

nous guide toujours. J’ai fait ce travail en pensant à vous.

A mesdemoiselle Korotoumou Coulibaly, je te suis infiniment reconnaissant

pour ton soutient sans égal pendant le bout de chemin que nous avons fait

jusqu’ici. Mon souhait est que nous soyons unis dans le bonheur.

A toutes les familles, Touré, Diarra à Bamako et Kayes, Bagayogo à

Kayes, Coulibaly, Malikité, Sogodogo.

Mes Remerciements :A mes maîtres du SAR de l’hôpital GABRIEL TOURE,

Professeur Abdoulaye DIALLO, docteurs Sidi Y TOURE, Mahamane Diango

DJIBO, Broulaye SAMAKE ; merci pour les enseignements reçus. Votre esprit

scientifique votre grande gentillesse et votre disponibilité fond de vous des

maîtres aimés et respectés. Recevez ici ma profonde gratitude.

A mes amis (es) et collègues de la FMPOS : Dr Gaoussou K, Dr

Kéfing K, Dr Sidi T, Dr Penda T, Dr Saley, Dr Amissatou, Dr Jamila, Dr

Boubou D, Dr abdoulaye K, Dr Mamadou D, Dr ousmane C, Dr Hanine K,

Dr Kalil, Dr Ousmane, Dr Diaby, Dr Bayo, Dr N’fal. Sans votre appui et votre

constante disponibilité, nous n’en serions pas là aujourd’hui. Que tous vos

vœux soient exhaussés. Amen


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A tous les membres du Grin Honronya et à tous mes amis (es). Je vous offre ce travail sur un plateau garni. Considérez le comme le vôtre mes

compagnons de toujours.

A mes aînés médecins du SAR : merci aux Dr Doumbia, Dr Fané,

vous avez été pour nous des grands frères et vous avez guidé mes premiers pas

dans la réalisation de ce travail qui est aussi le votre.

A mes collègues du SAR : Dr Ibrahiim T, Dr Mamadou Z T, Dr Bassaba

K, Dr Koné, Dr Sougané, Dr Mamoud, Dr Touré, Dr Diop, Dr Chritian T, Dr

Ramata, Dr Cathérine, Dr Nadege, Dr Eve.

Nous avons partagé ensemble des bons et aussi de moments difficiles au SAR. Je suis convaincu que notre amitié continuera au-delà de l’hôpital.

A ma très chère collègue N’DIA .F S, votre soutient et votre assistance

tout au long de ce difficile parcours m’ont été d’un réconfort inoubliable.

Recevez ici ma profonde gratitude, que le tout puissant vous procure une

carrière longue et brillante.

A mes cadets : Seydou L, Lamine D, Yacouba H K, Bréhima K, Lassine,

Diadié, Binta, Christian, Sandy, Cissé Bouaré.

Aux majors, aux infirmiers et aux garçons de salles du SAR.

A tout le personnel de l’HGT.


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16

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY :Professeur DIALLO GANGALY

Médecin colonel, Maître de conférence Agrégé de chirurgie viscérale,

Chargé de cours à la FMPOS, Chef du Service de Chirurgie Générale de l’Hôpital Gabriel

TOURE,

Honorable maître,c’est un grand honneur, que vous nous faites en acceptant de présider ce Jury

malgré vos multiples sollicitations.

La spontanéité avec laquelle vous nous avez accepté prouve votre générosité et

votre modestie.

Votre pédagogie à transmettre vos connaissance et vos qualités humaines font

de vous l’un des maîtres les plus appréciés de la faculté.

C h e r M a î t r e , v e u i l l e z a c c e p t e r l ’ e x p r e s s i o n d e n o t r e p r o f o n d e g r a t i t u d e e t t o u t e s n o s c o n s i d é r a t i o n s .


17

A NOTRE MAITRE ET JUGE :Docteur MAHAMANE TRAORE

Spécialiste en chirurgie viscérale,

Chargé de cours dans des écoles socio sanitaires,

Cher Maître,

Nous sommes très honorés de vous avoir dans ce jury et de pouvoir bénéficier

de votre apport pour l’amélioration de la qualité de ce travail.

Veuillez accepter cher Maître, nos sentiments de reconnaissance et de respect.


18

A NOTRE MAITRE ET CO–DIRECTEUR DE THESEDocteur DJIBO DIANGO

Spécialiste en Anesthésie-Réanimation,

Cher Maître,Vous nous faites un grand honneur en acceptant Codirigé ce travail auquel

vous avez été d’un apport capital.

Nous avons apprécié dès le premier contact vos immenses qualités scientifiques

et humaines. Votre très grande disponibilité et votre complicité avec vos élèves

ne peuvent inspirer que respect et admiration.

Recevez ici cher maître, notre profonde gratitude, que le tout puissant vous procure une carrière longue et brillante.


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A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE Professeur ABDOULAYE DIALLO Médecin colonel, Maître de conférence en Anesthésie-Réanimation à la

faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie,

Chef de service d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital Gabriel TOURE.

Honorable maître, Nous avons admiré vos qualités scientifiques et humaines tout au long de

notre séjour dans votre service.

Vous avez cultivé en nous le sens de l’honnêteté, du travail bien fait et de la

rigueur scientifique. Nous espérons avoir été à la hauteur des responsabilités

que vous nous avez accordées.

Cher Maître, merci d’avoir participé à notre éducation et soyez rassuré que

même l’usure du temps ne parviendra pas à effacer votre souvenir.

Puisse le très haut vous accorder longue vie et réussite dans vos différentes entreprises.


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21

ACR : Arrêt Cardio-Respiratoire

AG : Anesthésie Générale

AGIV : Anesthésie Générale Intraveineuse

AL : Anesthésie locale

ALR : Anesthésie Locorégionale

ASA : American Society of Anesthesiology

ASP : abdomen sans préparation

ATB : Antibiotique

ATCD: Antécédent

Celo : Celocurine

CES : Certificat d’Etude Spécialisée

Chir : Chirurgie

CHU: Centre Hospitalier Universitaire

COM : Commune

CSTS : Centre de Spécialisation des Techniciens de Santé

Dt : Droit (e)

DD : Décubitus Dorsal

DL : Décubitus latéral

DNSI : Direction National de la Statistique et l’Informatique

DV : Décubitus ventral

ECG: Electrocardiogramme

EI: Evènement Indésirable

EIPC : Ecole des Infirmiers du Premier Cycle

FC: Fréquence Cardiaque

FMPOS : Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto - Stomatologie

Fi02 : Fraction inspiratoire en oxygène


22

FR: Fréquence Respiratoire

FRIAA : Feuille de Recueil des Incidents et Accidents d’Anesthésie

g/dl : Gramme par décilitre

GB : Globule Blanc

Gh : Gauche

H : Heure

Hb : Hémoglobine

HISD : Hernie inguino-scrotale Droite

HTA : Hypertension Artérielle

Ht : Hématocrite

IDESA : Infirmier Diplômé d’Etat Spécialisé en Anesthésie

INR : Indice Normalized Ratio

INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique

IVD : Intra Veineux Direct

J : jour

Kgps : Kilogramme poids

mn : Minute

N2O : protoxyde d’azote

O2 : Oxygène

ORL : Oto-Rhino-Laryngologie

PA : Pression Artérielle

Pb : problème

PO : per opératoire

Rh : Rhésus

RL : Ringer Lactate

Rx : Radiographie


: Globule Rouge: Intra Veineux 23

S.A.R : Service d’Anesthésie et de Réanimation

SFAR : Société Française d’Anesthésie Réanimation

SG : Sérum Glucosé

SNG : Sonde Naso-gastrique

SpO2 : Saturation partielle en oxygène

SS : Sérum Salé

SSPI : Salle de Surveillance Post Interventionnelle

SU : Sonde Urinaire

S.U.C : Service des Urgences Chirurgicales

TC : Temps de Coagulation

TCK : Temps Cephaline Kaolin

TP : Taux de Prothrombine

U : urgence

USI : Unité de Soins Intensifs


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25

Introduction ……………………………………….

Objectifs ……………………………………………

Généralités………………………………………….

Méthodologie……………………………………….

Résultats…………………………………………….

Commentaires et discussion……………………….

Conclusion………………………………………….

Recommandation………………………………….

Bibliographie………………………………………

Annexes……………………………………………


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27

I N T R O D U C T I O N

1. Définitions : L’expression de « l’abdomen aigu » est une destination provisoire

d’un complexe de diverses maladies abdominales qui exige un

diagnostic rapide aussi bien q’une thérapie chirurgicale urgente [1].

En France, Etienne [2] entend par abdomen aigu, des douleurs

abdominales ayant débuté et évoluant depuis moins d’une semaine.

Une coopération étroite interdisciplinaire pendant toute la période

périopératoire est d’une grande importance pour le pronostic de ce syndrome

qui menace potentiellement la vie [1].

Cependant, la chirurgie abdominale est un domaine vaste qui s’étant de la

chirurgie pariétale (cure de hernie, d’éventration), des organes creux (estomac,

grêle, voies biliaires, colon, rectum), pleins (foie, rate, pancréas), à la chirurgie

des cancers intra péritonéaux (résection de nodules de carcinose etc…) [17].

Par conséquent, l’anesthésiste doit avoir une connaissance approfondie sur les

causes et les signes cliniques de cette maladie, sur les mesures diagnostiques et

sur les mesures thérapeutiques [1].

2. Intérêt :

Le but de notre travail sera celui de faire une évaluation prospective

concernant :

l’impact de la réanimation dans la prise en charge des abdomens

aigus à l’HGT,

les conditions et la manière dont sont réalisées les anesthésies dans

le cadre de la chirurgie abdominale d’urgence au SUC de l’HGT,


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d’en observer les complications per-anesthésiques afin d’en

dégager les étiologies, les incidences et les mécanismes.

3. Contexte international et national :

Les urgences en chirurgie digestive constituent une part importante des

activités des services d’urgences. En raison des retentissements de la chirurgie

sur cette zone particulière qu’est la région abdominale, la prise en charge de ces

patients demeure encore complexe et embarrasse toujours le chirurgien et

l’anesthésiste réanimateur.

En 1987 Dargent..J, France [3] a trouvé que l’échographie abdomino-

pelvienne est un examen obligatoire et toujours prioritaire dans la prise en

charge de l’urgence abdominale en dépit des réserves liées à l’existence de faux

positifs ou négatifs.

En 1994 Brower, USA [4], sur 1000 patients consultés pour douleurs

abdominales aiguë, a trouvé 19 étiologies dont 6 chirurgicales (appendicite,

cholécystite aigue, occlusion intestinale, ulcère duodénal, kyste de l’ovaire,

anévrisme).

A Abidjan, en l’an 1990, Ismaïla [5], trouvait que les abdomen aigus

représentent 33,31% des urgences chirurgicales.

A l’hôpital national de Niamey (Niger) [6], une étude analytique et

pronostique des dossiers des patients admis pour syndrome abdominal

chirurgical pendant la période 1997-1998 avait montré que les urgences en

chirurgie digestive représentaient 3,7% des activités du service des urgences

avec un taux de décès de 14,8%.

Au Mali, en l’an 1982, Doumbia [7], en plus de la détermination des

principales causes de d’abdomen aigu (GEU, occlusion, péritonite, appendicite,

traumatismes abdominaux), a souligné les problèmes liés à la réalisation des


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examens complémentaires en urgence et la réanimation post-opératoire des

urgences chirurgicales à l’Hôpital National du point « G ».

Dans le même pays, une étude réalisée en 2000 portant sur « la

problématique de la prise en charge anesthésiologique des urgences

chirurgicales abdominales à l’hôpital du Point ~G~, par M.Sangho [8], trouve

qu’une réanimation péri opératoire de ces types d’affections améliore de façon

remarquable le pronostic ; et que l’anesthésie générale à la Kétamine reste le

protocole de premier choix dans la prise en charge anesthésiologique de ces

urgences.

4. Problématique : [9, 10, 11]

Si en Europe et aux Etats Unis d’Amérique, les avancées ont été

considérables dans la prise en charge anesthésique de patients toujours plus

fragiles porteurs de lésions plus sévères avec une réduction importante de décès

au cours de ces 25 dernières années; de nombreuses études parues dans la

littérature internationale montrent que les pays en voie de développement

notamment ceux au sud du Sahara restent en marge de ces progrès. La pratique

de l’anesthésie y est caractérisée par une indigence en moyens matériels, une

insuffisance en personnels qualifiés, une mortalité et une morbidité

anormalement élevées. Le Mali, pays émergent d’Afrique de l’Ouest n’échappe

malheureusement pas à ce constat.

Ainsi, la meilleure connaissance des capacités de prise en charge et des

insuffisances demeure une attitude logique.


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31

L E S O B J E C T I F S

Objectif général

Etudier la prise en charge des urgences abdominales chirurgicales en

Anesthésie-Réanimation.

Objectifs spécifiques

Déterminer la fréquence des abdomens aigus chirurgicaux.

Décrire les différentes techniques anesthésiques utilisées dans la gestion de ces types d’urgences au SUC de l’hôpital Gabriel Touré.

Identifier les principaux accidents et/ou incidents survenus en per-anesthésie.

Etudier l’évolution dans le post-opératoire immédiat en Anesthésie-Réanimation.


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I . R A P P E L S A N A T O M I Q U E S E T

P H Y S I O L O G I Q U E S

I.1 Parois abdominales :Elle a un rôle capital dans la physiologie de la ventilation. Ses muscles

sont essentiellement expiratoires : le grand droit avec son insertion pelvienne

fixe, abaisse lorsqu’il se contracte le plastron sterno - costal, réduisant ainsi le

volume thoracique pendant que les muscles obliques et transverses compriment

les viscères abdominaux et par leur intermédiaire repoussent vers le haut les

coupoles diaphragmatiques.

L’innervation de la paroi abdominale se fait par les six (6) derniers nerfs

intercostaux (septième au douzième).

La section des nerfs et des muscles lors de la laparotomie entraîne des effets

néfastes sur la ventilation.

I.2 Le Péritoine :Le péritoine est l’organe incontournable de la chirurgie abdominale : de

par son rôle d’enveloppe, de soutien, de défense et de nutrition des différents

viscères, il est intéressé par les incisions et les drainages éventuels, entraînant

différentes répercussions physiopathologiques.

Vaste séreuse de 1,5 à 2 m2, le péritoine est composé de deux feuillets : un

feuillet pariétal (10 % de la surface), qui couvre la partie interne de la paroi

abdominale et du pelvis, incluant le diaphragme, et un feuillet viscéral (90 % de

la surface), qui recouvre la partie intra-abdominale du tractus digestif, le foie et

la rate, et forme le grand épiploon et le mésentère. Chaque feuillet est constitué

d’une monocouche de cellules mésothéliales aplaties à contours polygonaux.


34

Sur le plan embryonnaire, ces cellules mésothéliales dérivent du mésoderme,

comme les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins, ce qui leur confère des

propriétés communes avec ces dernières. Elles sont capables d’exprimer à leur

surface membranaire des marqueurs spécifiques qui leur permettent de

provoquer la migration des neutrophiles, de présenter des antigènes aux cellules

immunitaires, et de produire des cytokines, des facteurs de croissance, des

facteurs d’activation et de désactivation du plasminogène tissulaire, etc.

Ces propriétés leur octroient un rôle considérable dans la physiopathologie des

péritonites.

Les cellules mésothéliales péritonéales sécrètent également un liquide visqueux

aux propriétés proches de celles du surfactant, qui contient une petite quantité

de cellules (essentiellement des lymphocytes, des polynucléaires neutrophiles et

des macrophages, qui proviennent du grand épiploon, des cellules mésothéliales

desquamées, et des cellules dendritiques). Ce liquide, à l’état normal d’un

volume d’environ 100 ml, présente essentiellement deux fonctions :

• D’une part, il permet d’assurer le glissement des viscères intra-abdominaux au

cours du péristaltisme ;

• D’autre part, il joue un rôle majeur de défense contre un éventuel inoculum.

En effet, le liquide péritonéal est soumis à un flux constant, de direction

céphalique, qui l’amène vers la région sous diaphragmatique ; dans cette zone,

la couche de cellules mésothéliales est fenêtrée par des orifices directement

reliés au réseau lymphatique, ce qui permet son absorption. [12] Ainsi, il suffit

de quelques minutes pour commencer à nettoyer la cavité péritonéale en cas

d’inoculum. Par ailleurs, la taille des fenêtres diaphragmatiques est modulable,

notamment au cours des processus inflammatoires, ce qui permet, en cas de

besoin, d’augmenter la résorption lymphatique.


35

Chez l’adulte, le débit sanguin splanchnique total est estimé entre 1 et 2,4 l

min–1. Le péritoine est très richement vascularisé. Il existe un réseau capillaire

très riche et très complexe. Les différentes ramifications assurent, au niveau des

mésos, la vascularisation intestinale, et traversent successivement la séreuse, la

musculeuse et la sous-muqueuse. En cas de dilatation de la cavité intestinale,

ces ramifications artérielles peuvent être étirées et/ou comprimées, ce qui

compromet la vascularisation de la paroi intestinale.

Le réseau lymphatique du péritoine est très étendu et permet, comme pour les

autres organes, de drainer le liquide provenant de l’interstitium.

L’innervation du péritoine est également très riche, et permet de véhiculer des

informations sensitives, ainsi que des phénomènes réflexes lors des agressions

(Tableau I).

Du fait de ses caractéristiques anatomiques, le péritoine se comporte comme

une membrane semi-perméable, ce qui permet un échange bilatéral d’ions et de

liquide : cette propriété, qui concerne essentiellement le péritoine viscéral, est

utilisée lors de la dialyse péritonéale. [13] La capacité d’absorption d’eau est

normalement de 52 ml·h–1, mais elle peut augmenter lors de l’inflammation.

Les substances absorbées sont essentiellement véhiculées via le système porte

(50 %), cave (33 %), et le canal thoracique (17 %).

Enfin, le péritoine est un organe capable d’une grande régénération, même en

cas de résection importante, cette dernière s’effectuant en 4 semaines environ.


36

Tableau 1 - Innervation de l'abdomen

Niveaux/organes Niveaux rachidiens

Fibres nerveuses efférentes et afférentes

Revêtement

cutané

Xiphoïde D6

Ombilic D10 Nerfs intercostaux

Pubis D12

Muscles Diaphragme C3-C5 Nerf phrénique

Muscles pariétaux D6-L1 Nerfs intercostaux

et

génitoabdominaux

Innervation

sympathique

viscérale

Estomac

Foie/voies biliaires

Pancréas

Rate

D6-D10

D5-D10

D6-D10

D6-D8

Grêle D6-D11 Nerfs

splanchniques

Côlon droit

Côlon gauche et

rectum

Surrénales

D12-L1

L1-L2

D6-L2

Innervation

parasympathique

viscérale

Côlon gauche et

rectum

S2-S3-S4 Nerfs

hypogastriques

Nerf vague

Autres viscères

digestifs

Noyau dorsal

du X


37

I I . R A P P E L S S U R Q U E L Q U E S A B D O M E N S

A I G U S C H I R U R G I C A U X

I I . A L E S P E R I T O N I T E S

A.1 DEFINITION :La péritonite est une inflammation du péritoine, le plus souvent secondaire

à une infection, mais qui peut être secondaire à une agression biochimique

(exemple : perforation d’un ulcère duodénal).

Elle est soit primitive ou secondaire, soit diffuse ou localisée.

A.2 ETIOLOGIES:La gravité des péritonites est en grande partie fonction de l’étiologie.

Celles par perforation d’ulcère gastro-duodenal bénéficient en général d’un

excellent pronostic. A l’opposé, les péritonites stercorales par perforation du

grêle et du colon s’accompagnent de multiples complications au niveau

pulmonaire, rénal et hépatique.

Selon le mécanisme, on distingue:

Les péritonites primitives : lorsqu’il n’y a pas de lésion intra

abdominale responsable. Elles sont d’origine hématogène, lymphatique,

transfallopienne ou digestive sans lésion initiale. Elles sont en général mono

microbienne, rare, de traitement médical : il s’agit essentiellement de

streptocoque, pneumocoque ou candida albicans.


38

Les péritonites secondaires : lorsqu’il existe un foyer intra

abdominal responsable. Elles constituent la très grande majorité des péritonites

et sont elles-mêmes subdivisées en péritonites communautaires (acquises hors

du milieu hospitalier et motifs de l’hospitalisation) et péritonites nosocomiales

(acquises au cours d’une hospitalisation pour une autre raison).

L’inoculation de la séreuse se fait selon deux mécanismes parfois associés :

effraction, à l’occasion de la perforation d’un organe creux (appendicite

perforée, ulcère gastroduodénal, diverticulite compliquée, cancer perforé,

pyocholécyste ou abcès hépatique ouvert dans la cavité abdominale) ; ou

diffusion septique, à l’occasion d’une obturation ou d’une strangulation

intestinale vue tardivement.

En cas de péritonite par perforation, les causes peuvent être réparties en 3

types :

• les péritonites biochimiques ou hypo septiques (type : perforation digestive

haute, gastrique ou duodénale). La perforation libère des produits corrosifs

(acide chlorhydrique dilué, pepsine, bile, suc pancréatique) sur la surface

péritonéale et provoque une brûlure chimique interne.

Initialement peu septique, le liquide d’origine digestive haute se surinfecte, soit

par prolifération de germes préexistant dans la lumière digestive, soit par

passage de germes intestinaux transpariétaux, soit par voie lymphatique.

• les péritonites bactériennes ou septiques (type : perforation digestive

moyenne ou basse, iléale ou colique) ; la perforation libère du liquide fécal ou

iléal irritant, fourmillant de bactéries anaérobies et aérobies dotées

d’endotoxines.


39

• les péritonites mixtes biochimiques et bactériennes (type : perforation

digestive après nécrose d’une anse intestinale en strangulation prolongée) ; la

perforation est l’aboutissement d’une nécrose pariétale après une période plus

ou moins longue de souffrance vasculaire d’une anse iléale ou colique en état de

strangulation.

Au cours de cette souffrance, une pullulation intraluminale de bactéries aéro- et

anaérobies inattaquables s’est développée. Au moment de la perforation, c’est

un véritable bouillon de culture qui est libéré dans la cavité péritonéale et ce sur

les débris nécrotiques de l’anse.

A.3 PHYSIOPATOLOGIE :Le péritoine a une superficie équivalente à la surface corporelle, mais

n’est épais que d’une couche cellulaire. Cela explique la gravité et la rapidité

d’évolution des péritonites, malgré ses nombreuses facultés qui lui permettent

de lutter contre l’infection.

La péritonite, tout d'abord maladie locorégionale, risque de devenir rapidement

une maladie générale. Cette maladie générale peut évoluer pour son propre

compte, malgré le traitement chirurgical et mettre en jeu le pronostic vital,

d'autant qu'elle survient sur un terrain fragilisé.

Retentissement locorégional : Le péritoine se défend par l'exsudation d'un liquide sérofibrineux

aboutissant à la formation de fausses membranes qui accoleront les viscères à

l'épiploon et à la paroi.

Ces agglutinations, en particulier celles dues au grand épiploon, peuvent, au

début, être responsables de l’exclusion de foyers infectés : abcès dont la rupture

secondaire est toujours possible (péritonite en deux temps).


40

Les réactions du péritoine à l'infection sont le plus souvent insuffisantes et loin

d'être toutes bénéfiques :

- diffusion septicémique par résorption des germes et de leurs toxines.

- fragilisation des tissus avec risque accru de désunion des sutures

réalisées en milieu septique et des complications infectieuses pariétales (abcès,

éviscérations).

- irritation des terminaisons nerveuses sensitives du péritoine avec

réponse réflexe : au niveau de la paroi abdominale (douleurs et contracture), au

niveau de l'intestin (iléus paralytique avec constitution d'un troisième secteur

liquidien).

D’où la péritonite peut se définir par trois éléments anatomiques :

• un épanchement péritonéal plus ou moins abondant, toujours

septique.

• des altérations du péritoine, épaissi, dépoli, recouvert de fausses

membranes.

• des adhérences qui tentent de localiser l'infection.

Retentissement général :

Le retentissement général est en grande partie lié à l'infection et peut devenir

irréversible d'autant qu'il aggrave des fonctions préalablement altérées :

- collapsus cardio-vasculaire par choc septique et hypo volémie (fuite

plasmatique dans la cavité péritonéale, troisième secteur de l'iléus paralytique).

- défaillance respiratoire par réduction de la course diaphragmatique

(douleurs et distension abdominale), surinfection pulmonaire et oedème

lésionnel, réalisant au maximum le syndrome de détresse respiratoire aiguë.

- insuffisance rénale liée à l'hypo volémie, à l'action directe des toxines

bactériennes.


41

- altération des fonctions hépatiques avec hépatite aiguë infectieuse.

Ces signes extra abdominaux, qui sont des critères de gravité, peuvent surtout

passer au-devant de la scène, donnant des tableaux cliniques particulièrement

trompeurs.

A.4 ETUDE CLINIQUE :

Les péritonites peuvent prendre, spontanément, de multiples formes qui

obligeraient à passer en revue toute la pathologie abdominale. Toutefois, la

péritonite est un diagnostic clinique et il faut rappeler ici la sémiologie

élémentaire de quelques formes fréquentes et aborder le problème de son

diagnostic en postopératoire.

A.4.1 Syndrome péritonéal:

Indépendamment de l'étiologie, une symptomatologie commune permet

de porter le diagnostic de péritonite : c'est le syndrome péritonéal.

Signes fonctionnels :

• Douleur abdominale : violente, à début brutal. En coup de poignard dont le

malade peut préciser l'horaire.

Elle diffuse rapidement à tout l'abdomen. Son siège et ses irradiations initiales

peuvent avoir une valeur localisatrice.

• Vomissements : inconstants, sont alimentaires, bilieux puis fécaloïdes.

Ils traduisent la diffusion de la péritonite et l'iléus paralytique qui l'accompagne.

• Arrêt du transit : peut être contemporain du syndrome douloureux ; ou

s'installer progressivement, voire succéder à un épisode diarrhéique.

• Antécédents : l’interrogatoire recherche dans les antécédents des signes

permettant d'orienter le diagnostic étiologique : passé ulcéreux, poussées


42

douloureuses localisées, infections gynécologiques, prises

médicamenteuses, affections cardio-vasculaires.

Signes physiques :

Un signe physique affirme la péritonite : la contracture abdominale.

Elle se caractérise par : à l’inspection, un aspect rigide rétracté de l’abdomen où

l’on note l’absence (ou la nette diminution) des mouvements abdominaux lors

de la respiration, la saillie sous la peau de façon plus ou moins marquée des

deux muscles grands droits ; à la palpation, une contraction de tous les muscles

pariétaux, intense, rigide, tonique, invincible, permanente et douloureuse.

L’abdomen est défini alors comme ventre de bois. Cette contracture est

rapidement généralisée à tout l’abdomen ; il arrive qu’elle soit encore localisée à

la région du foyer causal lorsque l’examen a lieu très précocement.

Au début : Certains signes peuvent remplacer et précéder la contracture :

- défense : contraction involontaire et réflexe des muscles de la paroi

abdominale se laissant vaincre par la palpation douce et prolongée.

- douleur à la décompression.

- abolition des réflexes cutanés abdominaux.

La percussion peut noter :

- une disparition de la matité pré hépatique (pneumopéritoine).

- une matité des flancs (épanchement intra péritonéal).

- un tympanisme global (iléus paralytique).

Les touchers pelviens :

- explorent le petit bassin et le cul-de-sac de Douglas (puisard de

l’abdomen).

- sont douloureux et peuvent aider à trouver la cause de la péritonite

(appendicite, salpingite, sigmoïdite).


43

Signes généraux :

Parfois discrets au début, les signes généraux deviennent rapidement

inquiétants, éléments annonciateurs d'une infection grave :

- aspect du malade, avec : faciès altéré, teint gris, marbrures cutanées.

- troubles psychiques.

- fièvre.

- accélération du pouls.

- hypotension artérielle.

- oligurie.

Examens complémentaires :

Les examens complémentaires iconographiques ne doivent en aucun cas

retarder le traitement chirurgical.

L’abdomen sans préparation (ASP) met en évidence une aérogrêlie signe d’un

iléus réflexe et peut mettre en évidence un pneumopéritoine témoin de la

perforation d’un organe creux.

De même, l’échographie et le scanner mettent en évidence un épanchement

intra-abdominal liquidien plus ou moins abondant, et un pneumopéritoine.

Hémogramme, ionogramme, azotémie, groupe sanguin, entre autres, seront

pratiqués pour évaluer le retentissement de l’infection, mais ils ne sont pas

effectués pour confirmer le diagnostic ou déterminer l’étiologie ou encore

orienter l’acte thérapeutique.


44

Image 1: ASP debout de face, Pneumothorax par perforation d'organe creux [14]

Image 2: Scanner pelvienne [14]


45

A.4.2 Perforation d’ulcère gastro - duodénal : Diagnostic :

• Trois notions importantes :

- La perforation peut être révélatrice de la maladie ulcéreuse.

- Les ulcères duodénaux antérieurs se perforent, les ulcères duodénaux

postérieurs saignent.

- Un ulcère gastrique est un cancer, jusqu'à preuve du contraire.

• Le tableau est souvent typique :

- douleur brutale épigastrique.

- irradiation vers la fosse iliaque droite.

- contracture généralisée.

- prise de médicaments ulcérigènes, syndrome ulcéreux ou antécédents

ulcéreux connus.

- pneumopéritoine.

• La septicité du liquide péritonéal est variable :

- perforation sur estomac vide : péritonite chimique, stérile avant la 6e heure

(absence de fièvre), évoluant vers la péritonite infectieuse généralisée.

- perforation sur estomac plein donnant une péritonite infectieuse généralisée

d'emblée.

A.4.3 Péritonite appendiculaire:

Diagnostic :

La péritonite purulente généralisée d'emblée peut être inaugurale et

correspond à une perforation appendiculaire en péritoine libre :

- le début est brutal dans la fosse iliaque droite.

- les signes infectieux sont sévères (fièvre élevée, hyperleucocytose).


46

- l'examen met en évidence une défense généralisée (voire une contracture)

prédominant dans la fosse iliaque droite.

- les touchers pelviens retrouvent une douleur au niveau du cul-de-sac de

Douglas.

- les radiographies d'abdomen sans préparation montrent très souvent un iléus

réflexe.

La péritonite en deux temps, par diffusion ou perforation secondaire, survient

après une crise appendiculaire ayant régressé.

La péritonite en trois temps est la conséquence d'un abcès péri appendiculaire

rompu dans la grande cavité.

Si le diagnostic de péritonite est facile, celui de son origine appendiculaire peut

l'être moins.

Des formes asthéniques occlusives, pseudo tumorales se rencontrent volontiers

chez les sujets âgés.

A.4.4 Péritonite d’origine colique:

Les péritonites d'origine colique sont celles dont le pronostic est le plus

grave en raison de la septicité du contenu colique, entraînant une péritonite

purulente ou stercorale responsable de signes infectieux généraux majeurs.

La péritonite aiguë généralisée par perforation colique est le plus souvent due à

une complication de la maladie diverticulaire. Elle survient chez l’adulte de plus

de 50 ans. Le sigmoïde est le segment colique le plus fréquemment atteint. Les

péritonites d’origine colique

Peuvent également être liées à une perforation diastatique du colon droit

secondaire à une occlusion du segment d’aval. Là encore, l’interrogatoire peut

noter une histoire de maladie diverticulaire et des antécédents de poussées de


47

sigmoïdite aiguë. Le diagnostic en urgence est le plus souvent réalisé par

l’examen tomodensitométrique qui a remplacé le lavement aux hydrosolubles.

Ces conditions septiques doivent faire renoncer à toute anastomose et la

chirurgie des péritonites d'origine colique est en règle générale une chirurgie en

plusieurs temps.

A.4.5 Péritonite postopératoire

À côté de la péritonite secondaire spontanée, d’expression clinique pure

et reconnue, la péritonite survenant au cours de la période postopératoire en

revêtant maintes formes risque de passer inaperçue. La laparotomie antérieure

masque les signes abdominaux de souffrance péritonéale, l’iléus paralytique

postopératoire n’apparaît plus comme un signe physique révélateur.

Les péritonites postopératoires se manifestent par un syndrome d’irritation

péritonéale très variable qui est le plus souvent associé à une fièvre.

Au début, les signes sont principalement digestifs : non reprise du transit,

apparition d’une diarrhée ou d’une hypersécrétion gastrique (volume aspiré par

la sonde gastrique important, supérieur à 1 L/24 h). Dans un deuxième temps,

les signes débordent les fonctions digestives pour emprunter les signes de

souffrance d’autres organes : encéphale, coeur, vaisseaux, poumons, reins.

Devant toutes ces éventualités, il faut savoir, sans perdre de temps, rattacher

ces signes à leur cause première : l’épanchement septique intra-abdominal

postopératoire.


48

A.4.6 TRAITEMENT :

Le traitement nécessite une collaboration préopératoire, peropératoire et

postopératoire médicochirurgicale.

• Les péritonites secondaires sont des urgences chirurgicales. Seule une

intervention permet une guérison.

• La réanimation ne permet pas la guérison si elle n’est pas associée à un geste

chirurgical, mais elle doit combattre l’hypo volémie et le choc et assurer une

oxygénation tissulaire correcte, supporter les défaillances viscérales, aider à

l’élimination des germes non éradiqués par l’intervention à l’aide d’antibiotiques

et amener une nutrition importante pour corriger les pertes caloriques induites

en cas de péritonites.

I I . B L E S O C C L U S I O N S

B.1. DEFINITION :Le transit intestinal normal se caractérise par :

• péristaltisme efficace ;

• lumière libre.

On appelle occlusion intestinale aiguë toute interruption du transit intestinal

normal. Elle se traduit par un arrêt des matières et des gaz.

B.2. ETIOPATHOGENIE :

Trois mécanismes peuvent créer une occlusion :

L’intestin bouché : obstruction ;

L’intestin étranglé : volvulus ou strangulation ;


49

L’intestin paralysé : occlusion inflammatoire fonctionnelle

ou paralytique.

Chacun de ces mécanismes peut porter sur le grêle ou sur le colon seul ou sur

les deux en même temps.

Du point de vue étiologique, 2 groupes d’occlusions doivent être

décrits : celles mécaniques déterminées par un obstacle à la progression du

contenu intestinal et les occlusions non organiques ou fonctionnelles, caractérisées

par une paralysie intestinale réflexe.

Parmi les occlusions mécaniques il faut distinguer les occlusions

par obstruction et celles par strangulation.

Dans le premier cas, sont réunies toutes les situations qui ne comportent

qu’une souffrance vasculaire tardive de l’intestin, alors que dans le deuxième

groupe, la présence de troubles de la circulation intestinale comporte une

évolution plus rapide et péjorative.

La cause de l’occlusion mécanique par obstacle est sur le grêle ou le côlon.

Cet obstacle peut être pariétal (par exemple un cancer colique), intraluminal

(par exemple un iléus biliaire) ou extraluminal (par exemple une bride

postopératoire).

La cause de l’occlusion peut être fonctionnelle, sans obstacle

matérialisé. C’est l’iléus « paralytique ».

Le péristaltisme intestinal s’arrête au contact d’un foyer infectieux (par exemple,

une appendicite ou une péritonite) ou inflammatoire (par exemple, une

pancréatite aiguë). La cause peut aussi être un épanchement de sang intra

péritonéal ou sous péritonéal (par exemple, après une fracture du bassin) ou

lors d’un épisode douloureux intra péritonéal ou rétro péritonéal (par exemple,

une colique hépatique ou une colique néphrétique chez le sujet âgé).


50

Une occlusion postopératoire peut compliquer toute

intervention intra péritonéale.

C’est la circonstance d’occlusion intestinale aiguë la plus fréquente. Précoce,

dans les premiers jours postopératoires, elle peut être due à une infection intra

péritonéale, un épanchement sanguin intra péritonéal ou rétro péritonéal ou à

des adhérences intestinales. Tardive, dans les mois ou les années qui suivent

l’intervention, elle est essentiellement liée à des adhérences intestinales, à des

brides intrapéritonéales. Après une intervention pour cancer digestif, il peut

aussi s’agir du développement d’une carcinose péritonéale.

Tableau 2: Classification des occlusions intestinales [15]

Classification des occlusions intestinales

Occlusion mécanique

Par obstruction Par étranglement

Extraluminale hernie étrangles brides – adhérences volvulus tumeur abdominale invagination

Paroi du viscère atrésies maladies inflammatoires tumeur

Intraluminale corps étrangers phytobézoards iléus biliaire

Occlusion fonctionnelle

Paralytique

inflammatoire infectieux


51

troubles métaboliques

B.3 PHYSIOPATHOLOGIE :Trois éléments sont à prendre en compte dans la physiopathologie de

l’occlusion intestinale : la distension intestinale, les troubles de la

microcirculation et les altérations des secteurs hydriques de l’organisme

(schéma).

. Distension intestinale :

La distension de l’intestin grêle représente un des points importants de la

physiopathologie de l’occlusion. En effet, le contenu intestinal qui stagne en

amont de l’obstacle provoque une dilatation de la lumière intestinale qui

progressivement s’accroît, entraînant la poursuite des sécrétions, puis la

diminution de la réabsorption liquidienne.

L’augmentation de la distension est liée à la présence de gaz, due à la fois à

l’ingestion de l’air dégluti et à la fermentation du contenu intestinal stagnant.

Du fait de la tension croissante sur la paroi intestinale, la capacité de

réabsorption s’arrête, l’organisme séquestrant d’importantes quantités d’eau,

d’électrolytes et de protéines dans le tube digestif.

Ghe

Bas


52

. Troubles de la microcirculation :

La persistance de la distension intestinale entraîne un blocage de la

microcirculation et donc une hypoxie avec possible nécrose de la muqueuse. La

distension intestinale croissante provoque la diminution progressive de la

pression partielle d’oxygène de la paroi intestinale, d’où une carence

énergétique de cette paroi avec une paralysie de la couche musculaire lisse,

aggravant d’autant la distension initiale. L’insuffisance d’apport d’oxygène par

distension de la paroi intestinale va produire un oedème pariétal puis des

manifestations inflammatoires nécrotiques voire perforatives. L’intestin altéré par

l’hypoxie et la protéolyse intracellulaire va produire un facteur myocardo

-dépressif, occasionnant la diminution de la contractilité du muscle

myocardique, et provoquer une vasoconstriction dans le territoire splanchnique

ce qui accroît d’autant l’hypoxie intestinale.

. Altération des secteurs hydriques de l’organisme :

Dans des conditions physiologiques, le tractus gastro-intestinal produit 5

à 6 L de sécrétions digestives par 24 h, 90 % d’entre elles étant réabsorbées.

Avec l’arrêt de la réabsorption, se développent d’importantes « pertes » de

liquides et d’électrolytes qui stagnent dans la lumière intestinale. L’adulte

présentant une grande surface péritonéale, la déperdition liquidienne serait de

l’ordre de 4 L pour un oedème du péritoine dont l’épaisseur augmenterait de 2

mm. Une distension ultérieure de l’intestin entraîne également l’augmentation

de la pression dans la cavité abdominale avec une diminution de la perfusion de

l’artère mésentérique supérieure et de la veine porte ainsi que du débit

cardiaque.


53

Image 3: Péropératoire, grêle plat - grêle dilaté [16]

Enfin, la distension intestinale occasionne la surélévation du diaphragme avec

une limite de la fonction d’expansion pulmonaire.

Ces différents mécanismes physiopathologiques aboutissent à une séquestration

liquidienne intra-abdominale et à la formation d’un « troisième secteur »

liquidien constitué aux dépens de la masse liquidienne circulante.

Une hypo volémie relative est donc la conséquence finale de l’occlusion avec

l’évolution vers le choc hypovolémique et l’insuffisance rénale fonctionnelle.

Concernant l’équilibre acido-basique et électrolytique, il est à souligner qu’il

s’agit, surtout dans les cas d’occlusion haute avec vomissements incoercibles,

d’une acidose hypokaliémie et hypochlorémique.

Ainsi, l’occlusion intestinale génère une redistribution, qui peut être importante,

des secteurs liquidiens de l’organisme pouvant évoluer vers un tableau de choc

hypovolémique.

B.4 ETUDE CLINIQUE :

L’occlusion intestinale est un syndrome qui relève de causes multiples.

Elle se définit comme l’arrêt plus ou moins complet du transit intestinal et pose

des problèmes diagnostiques en raison d’une sémiologie polymorphe.

Quatre symptômes (classique carré de l’occlusion) constituent le point commun

de tous les syndromes occlusifs.

Ils s’agencent de façon variable en fonction des différents mécanismes et des

différentes causes de l’occlusion :

- les douleurs abdominales,

- les vomissements,

- l’arrêt des matières et des gaz,

- le météorisme abdominal.

B.4.1 Circonstances de découverte :


54

Si 4 signes sont caractéristiques de l’occlusion intestinale aiguë, en fait un

seul d’entre eux doit faire évoquer le diagnostic. Ce sont :

• la douleur abdominale, symptôme le plus précoce, d’apparition brutale ou

progressive ; elle peut être permanente ou à type de colique paroxystique ;

• les nausées et vomissements, parfois absents, qui peuvent être incoercibles et

fécaloïdes à un stade tardif ;

• l’arrêt des matières et des gaz, symptôme tardif en cas d’obstacle sur le grêle ; c’est

essentiellement l’arrêt des gaz qui a une valeur diagnostique ;

• le météorisme abdominal, inconstant, qui peut être diffus à tout l’abdomen ou

bien localisé et asymétrique. Il peut être immobile ou animé d’ondulations

péristaltiques.

B.4.2 Examen clinique :L’interrogatoire est primordial dans l’établissement du diagnostic et dans

la recherche de l’étiologie (antécédents chirurgicaux en particulier).

• L’examen clinique apprécie d’emblée l’état général du patient avec notamment

l’existence d’une déshydratation extracellulaire (asthénie, tachycardie,

hypotension, oligurie, pli cutané…), d’un état de choc (marbrures cutanées,

cyanose, pincement de la pression artérielle…).

La recherche de signes généraux permet ainsi d’apprécier le retentissement

général de l’occlusion. La prise de la température est systématique. L’existence

d’une fièvre oriente l’étiologie mais peut être également un élément de gravité.

• L’inspection note l’intensité du météorisme qui peut être absent dans les

occlusions dites hautes (jéjunum, duodénum), son caractère diffus ou localisé,


55

la présence d’ondulations péristaltiques traduisant une lutte contre un obstacle

mécanique.

• La palpation apprécie l’existence éventuelle d’une souffrance intestinale

(empâtement localisé, défense abdominale voire contracture) et comporte un

examen soigneux des orifices herniaires à la recherche d’une hernie étranglée,

en particulier crurale, de diagnostic difficile chez les patients obèses.

La pratique de touchers pelviens (toucher rectal, toucher vaginal) complétera

cet examen abdominal.

B.4.3 Examens complémentaires :

Radiologie standard :

Trois cliches d’abdomen sans préparation (ASP) sont demandes.

Le cliché d’ASP face, debout met en évidence les images qui caractérisent

une occlusion intestinale : image hydro - aerique faite de niveaux

liquides horizontaux, surmontés d’une bulle ou d’un arceau clair (gaz),

témoin de la distension gazeuse et liquidienne.

Le cliché d’ASP face, couche apprécie le calibre des anses, l’aspect du

plissement muqueux, l’épaisseur, et la topographie des images comme

sur le cliché debout.

Le cliché d’ASP centré sur les coupoles doit éliminer un pneumopéritoine qui

traduirait une complication de l’occlusion (perforation).

Les niveaux hydro-aeriques en fonction de l’aspect de leur topographie

orientent vers une occlusion du grêle ou du colon.

Echographie abdominale :Cet examen est peu réalisé en pratique, car il est habituellement rendu

difficile par la distension et/ou la présence de liquide dans les anses.


56

Tomodensitométrie abdomino - pelvienne :Le scanner abdomino - pelvien avec injection est aujourd’hui l’examen clé

dans l’occlusion intestinale, des lors que la sémiologie clinique n’impose pas

une intervention chirurgicale d’emblée.

Le scanner réalisé est initialement sans injection (passage à blanc) puis avec

injection s’il n’existe pas d’insuffisance rénale.

Il est souvent couplé à un lavement aux hydrosolubles (intérêt dans les

occlusions coliques).

Examens biologiquesLes examens faits en urgence (numération globulaire avec formule sanguine,

ionogramme sanguin avec urémie, créatininémie, amylasémie, crase sanguine)

sont utiles pour apprécier le retentissement général de l’occlusion et peuvent

être nécessaires à l’anesthésiste si une intervention chirurgicale doit être

décidée.

B.4 TRAITEMENT :Les données de la physiopathologie expliquent les principes

thérapeutiques. Si le traitement médical permet une équilibration hydro-

électrolytique et une décompression intestinale, le traitement chirurgical vise à

supprimer l’obstacle et à pratiquer l’exérèse des segments intestinaux dévitalisés

ou ceux responsables de l’occlusion.

Traitement médical :Il est débuté rapidement tout en sachant qu’il ne doit en aucune manière

retarder l’acte chirurgical notamment dans les cas d’occlusion par strangulation.


57

Il s’agit essentiellement :

D’antalgiques antispasmodiques, soulagent le patient et ne cachent pas la

symptomatologie clinique ;

De rééquilibration hydro - électrolytique et hémodynamique, qui corrige la

séquestration liquidienne dans le tube digestif ;

D’aspiration digestive, en pratique peu employée, elle supprime les

vomissements, quantifie la spoliation et précise les prescriptions hydro -

électrolytiques tout en luttant contre la distension et de ce fait la stase

veineuse qui aggrave d’autant la souffrance de l’intestin occlus.

D’antibiothérapie.

Traitement chirurgical: Il se fait sous anesthésie générale, en évitant que faire ce peut l’anesthésie

par inhalation (si non la faire avec une oxygénation correcte sous intubation et

aspiration digestive continue).

Le traitement chirurgical dépend de la localisation de l’occlusion, l’étiologie

exacte ne pouvant pas toujours être précisée en préopératoire. Il s’efforce de

déterminer la cause de l’occlusion, de la traiter et d’apprécier la vitalité du grêle

occlus.

I I . C T R A U M A T I S M E A B D O M I N A L

En cas de traumatisme fermé de l’abdomen, l’examen recherche la trace

d’une contusion sur les téguments, l’existence d’un épanchement intra

péritonéal liquidien (sang : hémopéritoine, ou liquide digestif : péritonite) ou,

plus rarement, aérique (pneumopéritoine). Liquidien, il se traduit par une

douleur abdominale à irradiations scapulaires, un hoquet, une augmentation du

volume de l’abdomen, une défense, un iléus réflexe.


58

La matité des flancs chez un patient en décubitus dorsal et la douleur du cul-de-

sac de Douglas au toucher rectal sont de très bons signes mais traduisent la

présence d’un épanchement de volume important. L’épanchement aérique peut

exceptionnellement être diagnostiqué par la percussion de l’aire hépatique avec

disparition de la matité physiologique.

Deux examens sont fondamentaux devant une contusion, même isolée, de

l’abdomen : la radiographie thoracique (recherche de fractures, d’un

hémothorax associé) et l’échographie abdominale.

Celle-ci est très sensible dans le diagnostic d’hémopéritoine, même de petite

taille, et elle permet accessoirement de diagnostiquer des lésions des organes

pleins (foie, rate, pancréas, rein). D’autres examens peuvent être utiles : l’ASP

(peu contributif), et le scanner (thorax, abdomen, pelvis) qui est très sensible

dans le diagnostic d’hémopéritoine et de lésions des organes pleins mais qui

impose le transport d’un blessé hémodynamiquement stable jusqu’au lieu de

l’examen, ce qui n’est pas toujours réalisable.

Il faut adresser en milieu hospitalier tout patient victime d’une plaie de

l’abdomen, même minime.

En effet, il est impératif de savoir si la plaie est ou non pénétrante car cela

guidera le choix thérapeutique.

La pénétration est parfois évidente lorsque, par la plaie, sortent des viscères

(épiploon, grêle, côlon), du sang ou du liquide digestif. Mais il est des cas plus

difficiles où l’orifice est de petite taille, ne permettant pas une bonne exposition

du fond de la plaie. C’est dans ces cas qu’il faut explorer la plaie sous anesthésie

locale au bloc opératoire.


59

I I I . P R I N C I P E S G E N E R A U X D E

L ’ A N E S T H E S I E R E A N I M A T I O N E N

C H I R U R G I E A B D O M I N A L E

La chirurgie abdominale est souvent considérée par l’anesthésiste

réanimateur comme la spécialité chirurgicale de base : c’est le plus souvent dans

ce type de chirurgie qu’il a fait son apprentissage ; c’est celle que tous doivent

connaître et pouvoir pratiquer. En réalité cette chirurgie présente de multiples

facettes et les techniques d’anesthésie réanimation qu’elle implique se sont

modifiées au cours des dernières années.

1 . L E S G E S T E S C H I R U R G I C A U X E T L E U R S R É P E R C U T I O N S

1.1 Les incisions :La totalité des viscères de l’abdomen peut être abordée par des incisions

variées des parois de l’abdomen. Depuis le développement des indications de

coeliochirurgie, certaines incisions sont de moins en moins utilisées, car

délabrantes, tant sur le plan esthétique que fonctionnel ; de plus, les suites

postopératoires de la coeliochirurgie sont plus simples et plus courtes. [17]

Les incisions se doivent de respecter le plus possible l’architecture de la paroi

abdominale : on préfère sectionner les aponévroses plutôt que les muscles, et si

cela n’est pas possible, on essaie de cheminer entre les fibres musculaires plutôt

que de les sectionner.

Nous ne nous intéressons, dans cet exposé, qu’aux incisions antérieures de

l’abdomen, qui se regroupent en trois types : verticales, obliques, et

transversales.


60

Incisions verticales : Les plus utilisées sont les laparotomies médianes : elles ont l’avantage

d’être simples à réaliser, peu hémorragiques, faciles à agrandir et à refermer, et

d’épargner les masses musculaires et les fibres nerveuses puisqu’elles passent

par la ligne blanche abdominale. Elles comportent malgré tout un risque

d’éventration postopératoire supérieur aux autres incisions. [18] En fonction du

site de l’incision, on parle de laparotomie médiane sus ombilicale (entre la

xiphoïde et l’ombilic), « à cheval sur l’ombilic » (où le contournement de celui-

ci se fait par la gauche pour éviter l’insertion du ligament rond), ou sous

ombilicale (entre l’ombilic et le pubis) ; en cas d’extension de la laparotomie du

pubis au sternum, on parle de laparotomie médiane xiphopubienne.

La laparotomie sus ombilicale entraîne des répercussions importantes sur le plan

respiratoire, avec une amputation de la capacité vitale (CV). [19]

Incisions obliques : Elles sont surtout utilisées pour la chirurgie des organes de l’étage sus -

méso colique. L’incision en ogive bi sous-costale de Leclerc est utilisée pour la

chirurgie gastrique, pancréatique, et hépatique.

Incisions transversales Elles peuvent être pratiquées à tous les étages de l’abdomen et

sectionnent les fibres charnues du grand droit ou l’aponévrose des muscles

larges en dehors. Elles entraînent classiquement moins d’éventrations que les

laparotomies médianes, mais les séquelles motrices et sensitives sont plus

fréquentes.

Parmi elles, nous pouvons citer l’incision transverse droite para ombilicale,

réservée pour la réalisation des colectomies droites, l’incision transversale sus


61

-pubienne de Pfannenstiel utilisée en chirurgie gynécologique et dont il existe

de nombreuses variantes, qui toutes cependant respectent les fascias

musculaires, et l’incision de Mac Burney qui est utilisée pour l’abord de la

région cæcale (appendicectomie par mini laparotomie).

1.2 Les drainages abdominaux :On distingue différents types de drainage, mais tous ont les mêmes objectifs.

Drainage de la paroi abdominale :Il est utilisé pour prévenir l’apparition d’un hématome de paroi du fait de

l’existence d’un pannicule adipeux important, prévenir la formation d’un abcès

de paroi en cas d’intervention septique, ou protéger la mise en place de matériel

prothétique lors d’une chirurgie de réfection pariétale : [19] on utilise alors des

drains multi perforés aspiratifs type Redon, éventuellement associés à des

pansements compressifs en cas de décollements importants de la paroi. Leur

indication est bien précise, et leur mise en place diminue l’incidence des

complications et la durée des suites postopératoires. [20]

Drainage de la cavité abdominale :Son objectif est d’évacuer toute substance indésirable susceptible

d’entraîner des complications suppuratives qui peuvent rester localisées, ou

évoluer vers une dissémination systémique. [21]

Ces drainages doivent être surveillés de manière attentive : aspect et

quantité du liquide, comptabilisation des pertes en vue d’un bilan entrées-

sorties. Des bilans biologiques peuvent être utilisés pour affiner le diagnostic

d’une complication (hématocrite, dosages enzymatiques, bactériologie,

ionogramme, pH, etc.) ; les renseignements procurés par les drains sont

importants (hémorragie, infection, lâchage anastomotique, etc.).


62

Le trajet du drain doit être le plus court possible, et lorsqu’il n’est plus

productif, il doit être mobilisé et retiré progressivement.

L’ablation d’un drain se fait au bout de quelques jours, en fonction de sa

localisation et du débit des liquides drainés ; lorsqu’il est en sentinelle devant

une anastomose digestive, il peut rester en place plus longtemps (jusqu’à 8 j), le

temps que celle-ci cicatrise.

Bien que très utile à certains égards, la mise en place d’un drainage de la cavité

abdominale est de moins en moins systématique, en raison des complications

qu’elle peut entraîner.

En effet, du fait des propriétés du mésothélium péritonéal et du grand

épiploon, le drain peut être rapidement exclu à cause de la présence de fausses

membranes, [22] ou bien être responsable d’hémorragie ou de fistule du fait

d’une érosion progressive des vaisseaux ou des organes creux situés à

proximité. [23] Il a même été décrit des cas d’ensemencement métastatique à

distance, le long du trajet du drain lors de la chirurgie carcinologique [24].

Par ailleurs, la mise en place d’un drainage peut être contre indiquée chez

certains patients, du fait du terrain sous-jacent (cirrhotique par exemple), celui-

ci pouvant favoriser la survenue de complications [25].

1.3 Aspiration digestive :L’intérêt de l’aspiration digestive postopératoire est là aussi de plus en

plus remis en cause : l’évolution des techniques chirurgicales, moins invasives,

et de la réhabilitation postopératoire des patients y est pour beaucoup. [26]

Les avantages avancés d’une aspiration gastrique postopératoire étaient de

prévenir la survenue de nausées et vomissements postopératoires (NVPO), et

d’éviter un éventuel lâchage des anastomoses digestives en limitant leur

distension ; en fait, il s’avère que l’incidence des complications postopératoires

est bien plus fréquente chez les patients porteurs d’une sonde d’aspiration


63

nasogastrique, [27] ce qui fait que la majeure partie des équipes réserve son

utilisation aux interventions longues, qui peuvent nécessiter une ventilation

prolongée en postopératoire.

La sonde est en général introduite au cours de l’intervention chirurgicale, après

l’intubation orotrachéale des patients ; sa mise en place est parfois malaisée, et

un contrôle radiologique s’avère indispensable en cas d’utilisation de la sonde

comme vecteur permettant l’injection de médicaments ou de liquide lors de la

nutrition entérale. Des accidents peuvent survenir lors de la pose : ils sont

exceptionnellement graves (perforation oesophagienne, pneumothorax,

perforation cardiaque ou de la base du crâne, etc.), mais les ulcérations

muqueuses compliquées d’hémorragie sont fréquentes, provoquées par une

irritation directe de la sonde au contact de la muqueuse (moins fréquente si on

utilise une sonde siliconée) et/ou par une oesophagite favorisée par le reflux de

liquide gastrique.

2 . L E S S P É C I F I C I T É S D E S U R G E N C E S D I G E S T I V E S

2.1 Déficits hydro-électrolytiques :

Que le tableau clinique évoque une occlusion intestinale ou une

péritonite, ces affections, à des degrés variables, sont responsables d'une

déshydratation et d'une hypo volémie dont la correction s'impose avant

l'induction anesthésique. L'arrêt du transit, conséquence de l'occlusion, ou

mécanisme réflexe secondaire à une péritonite, modifie les capacités

fonctionnelles d'absorption et de sécrétion de la paroi intestinale entraînant une

accumulation de liquide en amont de l'obstacle. Ce stockage de sécrétions élève

la pression endocavitaire, conduisant à une stase vasculaire, puis à un œdème et

une anoxie de la paroi intestinale. Ce troisième secteur est majoré par la


64

réaction péritonéale primitive (s'il s'agit d'une péritonite primitive) ou

secondaire à une occlusion.

Très schématiquement, les sécrétions quotidiennes de l'appareil digestif (8 à

10 litres d'eau et 700 mmol de sodium) mettent en mouvement une partie

importante du pool hydrique et sodé de l'organisme [28]. Les sécrétions

digestives au-dessus du pylore sont classiquement isotoniques, acides, à

prédominance chlorée (2 Cl- pour 1 Na+) ; au-dessous du pylore, elles sont

basiques à prédominance sodée (2 Na+ pour 1 Cl-). On comprend que les

pertes dues à des vomissements ou à une aspiration gastrique sont pauvres en

sodium et responsables d'un tableau de déshydratation extracellulaire puis

intracellulaire avec une alcalose métabolique, hypokaliémie et hypochlorémie.

Les pertes par diarrhée et les séquestrations des occlusions du grêle conduisent

à une déshydratation extracellulaire avec hypo volémie, acidose métabolique

masquant une hypokaliémie. Si ces tableaux biologiques sont schématiques, ils

peuvent s'associer (diarrhée accompagnée de vomissements, conduisant à une

déshydratation massive avec un pH parfois normal), ou être d'interprétation

plus délicate en cas d'apport d'eau pure ou de liquide hypotonique responsable

d'une hyperhydratation cellulaire.

2.2 La chirurgie digestive est contaminante :

La chirurgie digestive est une chirurgie contaminante qui peut,

secondairement, être responsable d’infections intrapéritonéales et pariétales.

En dehors du traitement chirurgical des urgences digestives, le traitement

antibiotique (antibioprophylaxie pour une occlusion intestinale avant les

constatations chirurgicales, antibiothérapie curative vraie devant un tableau de

péritonite) fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique globale du

patient. De plus, la rapidité de la mise en œuvre de ce traitement antibiotique et


65

http://www.sfar.org/sfar_actu/ca99/html/ca99_07/99_07.htm#17408

son efficacité dès le moment de la chirurgie conditionne le pronostic [29]. La

mise en route du traitement antibiotique est donc une urgence thérapeutique, et

le choix des agents antibactériens est le plus souvent empirique, car non

soutenu dans un premier temps par des constatations bactériologiques. Il est

donc de première importance de garder à l'esprit la composition bactérienne

normale du tube digestif et de connaître a priori les souches bactériennes les

plus fréquemment isolées au cours des péritonites communautaires,

postopératoires et nosocomiales.

À l'étage sus-mésocolique (œsophage, estomac, duodénum et grêle

proximal), la concentration bactérienne est faible (de l'ordre de 104 bactéries par

mL) du fait du caractère acide des sécrétions digestives. Les principales souches

bactériennes sont représentées par les streptocoques -hémolytiques, les

levures (candida albicans en cas d'ulcère gastrique), les lactobacilles et les

bactéroïdes. Cependant, le rapport entre bactéries anaérobies et aérobies est

faible.

À l'étage sous-mésocolique (grêle distal et côlon), la concentration

bactérienne est plus élevée de l'ordre de 1012 par gramme de selles,

principalement composée d'entérobactéries, d'entérocoques et de bacilles

anaérobies (le rapport anaérobie/aérobie est de l'ordre de 1 000). Cette flore

dite normale se modifie selon la pathologie chirurgicale en cause. Par exemple,

la bile, normalement stérile peut être contaminée par la flore duodéno - jéjunale

en cas d'obstruction biliaire.

Les souches bactériennes isolées au cours des péritonites

communautaires diffèrent de celles retrouvées au cours des péritonites

postopératoires ou nosocomiales (acquises à l'hôpital sans relation obligatoire

avec une intervention chirurgicale antérieure). Autrement dit, le traitement

antibiotique empirique devra être différent en fonction du cadre nosologique.


66


Mosdell et al. [30] ont étudié la flore bactérienne de 480 péritonites

communautaires. La culture était positive dans 294 cas, et 781 bactéries ont été

identifiées démontrant le caractère poly microbien de ces péritonites (tableau 3) .

Un tiers des bactéries isolées était anaérobie. Parmi les bactéries aérobies, E.

coli vient en tête avec 37 % des souches isolées. Le staphylocoque et les levures

sont exceptionnellement trouvés, 6 et 2 % respectivement.

La flore bactérienne observée au cours des péritonites nosocomiales et

postopératoires est le plus souvent poly microbienne [31 ; 32 ; 33] (tableau 4) .

Par rapport aux péritonites communautaires, les germes anaérobies sont

rarement trouvés (7 contre 54 %). Ceci pourrait s'expliquer par la prescription

d'antibiotiques antianaérobies lors de l'antibioprophylaxie de l'intervention

initiale [34]. Les germes aérobies sont majoritairement retrouvés avec une

prédominance pour les Gram négatifs (60-70 %), essentiellement E. coli. Parmi

les Gram positifs, les entérocoques sont les plus fréquents, mais il faut noter la

forte proportion de staphylocoques. Enfin, le caractère résistant de souches

isolées lors des péritonites postopératoires est à mentionner, car modifiant la

stratégie thérapeutique.

- La concentration bactérienne gastrique augmente en cas de

prise de médicament antiacide ou d'hémorragie digestive haute.

- La vasoconstriction et l’hypoxie tissulaire altèrent les

mécanismes de défense immunitaire et favorisent le développement des

complications septiques.

- L’hypothermie périopératoire provoque une vasoconstriction

tissulaire, diminue l’efficacité des leucocytes polymorphonucléaires et

ralentit la cicatrisation. La prévention de l’hypothermie peropératoire

diminue de façon significative le risque d’infection pariétale.


67




- L’administration périopératoire d’une haute concentration en

oxygène (FiO2 = 70-80 %) améliore l’oxygénation tissulaire et génère

des radicaux libres potentiellement bactéricides. Il en résulte une

diminution de l’incidence des infections de paroi.

- Enfin la réduction du péristaltisme du grêle (comme dans les

occlusions à une phase avancée) accroît la pullulation microbienne.

[28]

Tableau 4. Bactéries isolées au cours des péritonites nosocomiales d'après [32] et postopératoires d'après [31 ; 33] .

Germes Péritonites Péritonites Péritonites


Tableau 3. Bactéries isolées au cours des péritonites communautaires, d'après [30].

Bactéries aérobies(n = 539) % Bactéries anaérobies

(n = 242) %

E. coli 37 Bacteroides fragilis 54Streptococcus 14 Pseudomonas 10 Klebsiellia 9 Enterococcus 6 Staphylococcus 6 Enterobacter 3 Candida 2

Sur 480 péritonites aiguës communautaires étudiées, 294 cultures péritonéales ont été positives, isolant 781 bactéries.

68



nosocomiales [32] postopératoires [31] postopératoires [33]Aérobies Enterococcus 31 52 68Enterobacter 21 7 7Staphylococcus 21 30 20E. coli 17 40 39Streptococcus 17 18 10Anaérobies 7 6 7Levures 41 9 2

Les résultats sont exprimés en pourcentage des germes trouvés lors de la culture des prélèvements péritonéaux peropératoires.

2.3 Chirurgie abdominale et fonction respiratoire : Les perturbations de la fonction respiratoire dans les suites de la

chirurgie abdominale sont pratiquement constantes, survenant même chez les

sujets antérieurement sains. Ces modifications sont plus liées au siège de

l’incision qu’a l’intervention réalisée : le retentissement respiratoire « normal »

de la chirurgie abdominale est d’autant plus important que l’incision est haute,

près du diaphragme.

La chirurgie abdominale sus-mésocolique entraîne un syndrome restrictif

pulmonaire post-opératoire. Ces modifications respiratoires peuvent

s’accompagner d’une hypoxie qu’il faut corriger.

Dans le traitement et la prévention de cette hypoxie, la mobilisation et le lever

précoces, la kinésithérapie respiratoire et l’analgésie post-opératoire, surtout par

voie péridurale, occupent une place importante [36, 37].

La mobilisation précoce est facilitée par toutes les thérapeutiques qui réduisent

l’hyperalgésie postopératoire.

2.4 La chirurgie digestive s’accompagne d’un iléus post-opératoire [38] :


69




Cet iléus doit être pris en considération, car il retarde la réalimentation

postopératoire.

Or, le jeûne post-opératoire prolongé accentue la balance azotée négative et

contribue à la dénutrition post-opératoire. Les durées d’hospitalisation et de

convalescence, ainsi que l’asthénie post-opératoire, s’en trouvent augmentées. Il

faut donc raccourcir cette période d’iléus post-opératoire.

La physiopathologie de l’iléus post-opératoire (IP) est multifactorielle :

- L’activation de réflexes inhibiteurs à points de départ somatique (incision et

plaie péritonéale) ou viscéral (tube digestif, rétropéritoine) et les manipulations

chirurgicales intestinales constituent des facteurs étiopathogéniques importants.

- La réaction inflammatoire locale contribue également à l’IP. L’activation

des leucocytes polymorphonucléaires et la production de prostaglandines

interviennent dans la pathogenèse de l’IP. Les manipulations intestinales

peuvent altérer la perméabilité de la muqueuse intestinale et ainsi permettre la

résorption de facteurs d’origine bactérienne qui amplifieraient l’action des

médiateurs inflammatoires. Enfin, l’infiltration oedémateuse des parois

intestinales secondaire à un excès de perfusions intraveineuses prolongerait

également la durée de l’IP.

- L’activation sympathique déprime la motricité gastro-intestinale.

L’hyper sympathicotonie post-opératoire constitue par conséquent un facteur

contribuant à l’IP.

- Enfin, les opiacés inhibent le transit gastro-intestinal par activation de

récepteurs opiacés de type µ au niveau des plexus myentériques intestinaux

d’Auerbach. L’implication des récepteurs opiacés spinaux et supra spinaux

semble mineure.


70

La durée de l’IP dépend de la sévérité du traumatisme

chirurgical. Elle est plus longue après chirurgie colique. Il faut

savoir que l’IP peut se développer après toute chirurgie, y

compris la chirurgie extra péritonéale comme des arthroplasties

des membres inférieurs.

La technique la plus efficace pour bloquer les réflexes inhibiteurs est sans

conteste l’analgésie péridurale utilisant des anesthésiques locaux. Il est essentiel

que le cathéter péridural soit positionné au centre des dermatomes concernés

par l’incision chirurgicale (péridurale thoracique).

La réaction inflammatoire peut être atténuée en minimisant le

traumatisme chirurgical, notamment grâce à l’approche cœlioscopie et en

administrant des médications anti-inflammatoires comme les AINS (anti-

prostaglandine), la lidocaïne par voie intraveineuse (inhibition de l’activation

des leucocytes polymorphonucléaires) [39, 40], voire la kétamine.

Les morphiniques doivent être administrés avec parcimonie. L’effet

inhibiteur des morphiniques peropératoires sur le transit intestinal ne s’exerce

que pendant la durée opératoire. Cet effet inhibiteur de courte durée ne paraît

donc pas avoir un impact clinique significatif.

2.5 La chirurgie digestive augmente le risque de nausées et vomissements post-opératoires :

Les nausées et vomissements post-opératoires figurent parmi les plaintes post-

opératoires les plus fréquentes. Outre l’inconfort qu’ils entraînent, ils retardent

la récupération post-opératoire et prolongent la durée d’hospitalisation.

L’étiopathogénie des nausées et vomissements postopératoires est

multifactorielle. La chirurgie digestive est le point de départ de réflexes activant


71

le centre CTZ du tronc cérébral. Des substances émétogènes (5-HT) sont

libérées au cours des manipulations du tube digestif, notamment en cas

d’ischémie focale de la muqueuse intestinale. Enfin, les morphiniques induisent

fréquemment des nausées et vomissements. Ces symptômes méritent notre

attention, car ils empêchent une alimentation orale précoce.

Différentes mesures peuvent être prises pour réduire l’incidence des

nausées et vomissements post-opératoires [41].

- Plusieurs médications se sont montrées efficaces pour prévenir et traiter

ces complications : les antagonistes de 5-HT3 (famille des sétrons), le

dropéridol, la dexaméthasone. Ces médications ont par ailleurs un effet

additif en cas d’association(s).

- Anesthésie au propofol.

- Abstention de protoxyde d’azote.

- Administration périopératoire d’oxygène à une FiO2 de 70 à 80 %.

- Techniques d’analgésie diminuant la consommation post-opératoire de

morphiniques, notamment les analgésies locorégionales.

3 . S P É C I F I C I T E S D E L ’ A N E S T H E S I E R E A N I M A T I O N E N C H I R U R G I E A B D O M I N A L E D ’ U R G E N C E

L’anesthésie pour la chirurgie digestive fait rarement l’objet d’un chapitre

dans les traités d’Anesthésie Réanimation. Pourtant, la prise en charge

anesthésique optimale périopératoire des patients bénéficiant de cette chirurgie

influence leur récupération, leur convalescence, voire leur morbidité

postopératoire.


72

Les urgences abdominales recouvrant un vaste secteur nosologique, à

l'évidence, la prise en charge anesthésique des différentes pathologies observées

n'est pas stéréotypée, et il n'est pas question dans ce chapitre de décrire toutes

leurs particularités. En se focalisant sur les occlusions et les péritonites, un

certain nombre de points communs peut cependant être dégagé, qui feront

l'objet d'une mise au point.

Quoi qu'il en soit, deux caractéristiques doivent être d'emblée mises en

avant. D'une part le diagnostic, l'évaluation de l'état du patient et la mise en

route sans retard de la réanimation préopératoire devront être menés de front,

et d'autre part l'anesthésie générale sera pratiquée chez des patients dont l'état

général est souvent précaire et qui sont tous à risque d'estomac plein.

3.1 Etape préopératoire de la prise en charge des urgences digestives :

Cette phase, d'une durée variable comprise de quelques minutes à

quelques heures, doit être mise à profit pour apprécier simultanément le degré

d'urgence, évaluer l'état du patient dont particulièrement l'importance du déficit

hydrique, débuter une réanimation préopératoire indispensable pour sécuriser la

période opératoire proprement dite.

3.1.1 Apprécier le degré d'urgence :

C'est sans conteste l'aspect le plus délicat de la prise en charge

préopératoire de ces patients. La rapidité avec laquelle l'équipe

médicochirurgicale doit intervenir, dépend du degré de souffrance de l'appareil

digestif et directement du caractère septique que peuvent prendre des lésions

digestives qui vont évoluer pour leur propre compte. Ainsi, les occlusions sur

brides, les invaginations intestinales, les occlusions sur péritonite ne tolèrent

aucun retard thérapeutique, encore faut-il être sûr du diagnostic étiologique. En


73

revanche, certaines occlusions peuvent voir leur prise en charge chirurgicale

différée comme les occlusions sur cancer, les grêles radiques en subocclusion,

les sigmoïdites en poussée ou les pathologies inflammatoires de l'appareil

digestif.

Autant le diagnostic de péritonite communautaire (extrahospitalière) pose peu

de problème clinique, autant le diagnostic de péritonite postopératoire est plus

difficile car les signes cliniques sont moins francs. Les éléments du diagnostic

positif sont le plus souvent peu spécifiques et très variables d'une série à l'autre.

Cependant la rapidité avec laquelle le diagnostic est posé et l'efficacité du

traitement conditionnent très largement le pronostic.

3.1.2 Évaluation de l'état clinique :

En dehors des antécédents médicaux et chirurgicaux qui devront être

recherchés, comme avant toute anesthésie, l'évaluation clinique et paraclinique

du patient doit permettre de préciser le retentissement de la pathologie

digestive aiguë sur les grandes fonctions vitales, à savoir les désordres hydro-

électrolytiques, la fonction rénale, la fonction respiratoire et cardiovasculaire.

Les altérations de ces grandes fonctions sont variables et le plus souvent

intriquées, par exemple hypo volémie et insuffisance rénale, hypo volémie et

conséquences cardiovasculaires. En tout état de cause, l'appréciation du degré

de l'hypo volémie et de la déshydratation doit être l'étape initiale de l'évaluation

préopératoire.

o Hypovolémie et insuffisance rénale :

Celle-ci sera évoquée devant une hypotension artérielle, une tachycardie,

une oligo-anurie, la persistance du pli cutané, une sensation de soif intense.

Les examens biologiques simples demandés en urgence confirmeront le

diagnostic : numération formule sanguine, hématocrite, urée et créatinine


74

plasmatique, ionogrammes sanguin et urinaire, gazométrie artérielle. Ces

éléments permettront également de quantifier la fonction rénale.

Une insuffisance rénale fonctionnelle sera évoquée sur une élévation de la

créatinine plasmatique avec rapport Na+/K+ urinaire inférieur à 1, rapport urée

urinaire/urée plasmatique supérieur à 10.

Les perturbations du bilan acido-basique sont variables, allant de l'alcalose

métabolique avec hypokaliémie et hypochlorémie en cas d'occlusion haute, à

l'acidose métabolique pouvant masquer une hypokaliémie en cas d'occlusion

basse ou de péritonite.

Une analyse critique des résultats biologiques doit cependant être évoquée. En

effet, l'élévation de l'urée plasmatique dans le cadre des urgences abdominales

est fréquente et n'est pas toujours le reflet de la fonction rénale, mais

simplement le témoin d'un état d'hypercatabolisme ou d'une insuffisance rénale

fonctionnelle. Bien que la clairance de la créatinine soit difficile, si ce n'est

impossible à obtenir en urgence, il est possible à partir de la seule créatininémie

d'évaluer approximativement la fonction rénale en calculant la clairance par la

formule de Cockroft [42] : Cl (mL · min-1) = (140 - âge) poids/7,2

créatininémie (mg · L-1). Chez la femme ce résultat doit être multiplié par 0,8,

pour tenir compte de la différence de masse musculaire. Certes cette valeur

n'est pas directement comparable à la clairance mesurée, mais permet de juger

l'installation ou l'évolution d'une insuffisance rénale organique, et l'efficacité

thérapeutique.

Au cours des péritonites, l'altération de la fonction rénale, si elle dépend en

partie du degré d'hypo volémie, peut être aggravée par la sécrétion de

catécholamines à effet alpha prédominant, une diminution de la synthèse des

prostaglandines ou la présence d'une coagulation intravasculaire.


75


• Atteinte pulmonaire :

Rarement fréquente au cours des occlusions en dehors de l'inhalation

bronchique, l'atteinte pulmonaire est multifactorielle au cours des péritonites.

Les broncho-pneumopathies bactériennes à foyers disséminés sont fréquentes.

Les péritonites peuvent s'accompagner d'un œdème pulmonaire lésionnel par

augmentation de la perméabilité alvéolocapillaire s'intégrant dans le cadre du

syndrome de détresse respiratoire aiguë. L'immobilité réactionnelle du

diaphragme et le refoulement des coupoles en direction céphalique peuvent

expliquer la présence d'atélectasies et d'encombrement bronchique.

Ces atteintes pulmonaires seront recherchées lors de l'examen clinique et

confirmées par la radiographie pulmonaire. Une gazométrie artérielle précisera

l'importance de l'hypoxémie et les désordres acido-basiques associés.

o État cardiovasculaire :

En dehors d'une hypo volémie une nouvelle fois très fréquemment

retrouvée lors des occlusions et des péritonites, ce dernier tableau clinique

s'accompagne d'un état de choc proche de celui d'un choc septique. À la phase

initiale, le débit cardiaque est augmenté et les résistances vasculaires

systémiques sont effondrées. Sans traitement urgent, l'évolution se fait vers un

tableau de défaillance cardiogénique.

L'examen clinique, à la recherche d'une incompétence myocardique, sera

complété par une étude hémodynamique plus approfondie, qui ne doit

cependant en aucun cas retarder la prise en charge chirurgicale.

o Cette démarche médicale permet une

classification des patients selon l’AMERICAN SOCIETY OF

ANESTHESIOLOGISTS (A.S.A), il existe cinq (5) classes :


76

- Classe 1 : patient en bonne santé

- Classe 2 : patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction ;

- Classe 3 : patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction

mais qui n’entraîne pas d’incapacité ;

- Classe 4 : patient présentant une atteinte d’une grande fonction

invalidante et qui met en jeu le pronostic vital ;

- Classe 5 : patient « moribond » dont l’espérance de vie est inférieure à 24

heures avec ou sans intervention chirurgicale.

- U : pour urgence.

3.1.3 Réanimation préopératoire :

La prise en charge préopératoire doit s'attacher à rétablir l'équilibre hydro-

électrolytique et débuter sans attendre une antibiothérapie empirique, mais dont

le choix conditionne le pronostic [31]. Préalable à toutes réanimations, une voie

veineuse de bon calibre et une sonde gastrique avec aspiration continue

s'imposent sans retard. L'oxygénothérapie systématique est de rigueur.

o Corrections des anomalies

hémodynamiques :

La rééquilibration hydro-électrolytique sera débutée sans retard. Si la

volémie plasmatique est compromise, son rétablissement immédiat est assuré

par des perfusions de produits actifs sur le plan oncotique, tels que les amidons

ou les gélatines. Il n'y a dans ce contexte aucune place pour l'albumine humaine

ou le plasma frais congelé.

Cependant, la correction de la pression oncotique abaissée dans les syndromes

abdominaux aigus n'est pas forcément un objectif prioritaire [43].


77


La perfusion de sérum salé isotonique en quantité importante est a même de

corriger une déshydratation et l'alcalose métabolique rencontrée dans les

occlusions hautes, sans oublier un apport potassique car la kaliémie mesurée

n'est pas le reflet du pool potassique.

En dehors de ce tableau, un apport potassique intraveineux n'est indiqué qu'en

fonction des résultats des examens biologiques. Cet apport doit cependant être

prudent (débit de perfusion de l'ordre de 1 g · h-1), contrôlé sur la mesure

répétée de la kaliémie et l'électrocardiogramme.

Le déficit hydrique sera corrigé selon les méthodes habituelles en réanimation,

en fonction de la natrémie initiale, de l'osmolarité plasmatique et urinaire et de

la biochimie urinaire. L'efficacité du remplissage sera jugée sur l'évolution des

paramètres cliniques (pression artérielle, diurèse). Selon les cas, le remplissage

sera adapté à la tolérance hémodynamique au moins d'un monitorage invasif.

o Antibiothérapie :

Il convient ici de séparer la réflexion entre occlusion et péritonite.

Dans le cadre des occlusions, le traitement antibiotique préopératoire se

conçoit comme une antibioprophylaxie. Conformément aux différentes

conférences de consensus, le choix s'orientera vers les céphalosporines de

deuxième génération comme la céfoxitine ou le céfotétan [44]. En cas d'allergie

aux bêta-lactamases, l'association métronidazole ou clindamycine plus

aminoside sera préférée. Ce choix empirique pourra être modifié selon les

constatations peropératoires.

La démarche thérapeutique est différente face à une péritonite

communautaire ou postopératoire. Cependant les principes du traitement sont

communs à ces deux tableaux. Les objectifs du traitement antibiotique sont

d'une part de réduire le nombre et la gravité des bactériémies périopératoires et


78

d'autre part de limiter l'extension locale des infections et de la récidive. La

réduction de l'inoculum bactérien avant le geste chirurgical est également

recherchée. Il s'agit donc d'une antibiothérapie empirique probabiliste, dont le

choix correct conditionne le pronostic [31].

Devant une péritonite communautaire, les associations recommandées

actuellement sont : amoxicilline + acide clavulanique, ou pipérilline. En cas de

défaillance viscérale, l'association ticarcilline + acide clavulanique a été

également proposée. Une bithérapie associant un aminoside permet d'élargir le

spectre antibactérien aux bacilles Gram négatif sécréteurs de bêta-lactamases et

de bénéficier de l'effet post antibiotique. En cas d'allergie aux bêta-lactamines, il

est possible de prescrire une fluoroquinolone et un anti-anaérobie [45].

Face à une péritonite postopératoire, le traitement antibiotique doit être

différent du traitement antibiotique préalablement administré, car les souches

isolées sont fréquemment résistantes à ces premiers traitements. Le traitement

doit prendre en compte les germes les plus souvent isolés, à savoir :

entérobactéries, entérocoques, anaérobies. Le meilleur choix se porte sur les

uréidopénicillines associées à un inhibiteur des bêta-lactamases [31]. Dans ce

cadre, le spectre d'activité de ces molécules rend inutile l'utilisation des

imidazolés. En revanche, les céphalosporines de troisième génération ne sont

actives ni sur les entérocoques, ni sur les germes anaérobies [46]. L'association

avec un aminoside pourrait accroître la bactéricidie [46]. En cas de défaillances

viscérales, le traitement antibiotique doit être élargi par une association

carbapénèmes, aminoglycosides et glycopeptides, afin de couvrir le

staphylocoque [47].

Il faut insister sur le fait que, si le traitement chirurgical est

indispensable, l'antibiothérapie contribue à l'amélioration du

pronostic [33 ; 48] .


79






La rapidité de la mise en œuvre du traitement antibiotique est également

un important facteur pronostique [31]. La règle est que le prescripteur doit

utiliser une antibiothérapie empirique efficace prenant en compte tous les

germes rencontrés. Même chez les grandes équipes, ce pari thérapeutique est le

plus souvent difficile à gagner [31 ; 48]. En effet, le risque d'erreur dans le choix

de l'antibiothérapie initiale varie de 54 et 71 %.

3.2 Période opératoire :

Dans le cadre des urgences digestives, le choix d'une anesthésie générale

ne se discute pas. En effet, ces patients ont tous, par définition, un estomac

plein nécessitant de sécuriser les voies aériennes supérieures. Malgré la

réanimation préopératoire, la persistance d'un certain degré d'hypo volémie

expose les patients aux conséquences hémodynamiques délétères des

techniques d'anesthésie locorégionales.

Avant toute induction anesthésique, un dernier examen clinique doit rechercher

d'éventuels critères d'intubation difficile. La vacuité gastrique est

systématiquement vérifiée. Cependant, l'aspiration gastrique préopératoire n'est

pas le garant d'une vacuité gastrique complète.

L'induction de l'anesthésie, comme le réveil, est une période à haut risque de

complications dominées par l'inhalation bronchique du contenu gastrique. La

technique dite de l'induction en séquence rapide, ou crash induction des anglo-

saxons, vise à réduire au minimum le délai entre la perte de conscience et la

mise en place correcte de la sonde d'intubation avec son ballonnet gonflé.

o Pré oxygénation : [49]


Induction anesthésique : 80



Si certains discutent de l'intérêt de la préoxygénation en chirurgie réglée,

celle-ci s'impose dans le cadre des urgences digestives. Son principal objectif est

d'augmenter le contenu artériel en oxygène et donc prolonger la durée d'apnée

avant qu'une désaturation n'apparaisse. Au cours de la préoxygénation,

l'oxygène se substitut à l'azote contenue dans les alvéoles pulmonaires.

Schématiquement, plus la capacité résiduelle fonctionnelle est élevée, plus le

gain en oxygène est important. Les urgences digestives s'accompagnant d'une

diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle, l'augmentation du contenu

artériel en oxygène est diminuée par rapport à des patients sains, même si la

technique utilisée est correctement réalisée et même si la fraction expirée en

oxygène est élevée. En d'autres termes, la durée de l'apnée précédant la

désaturation est réduite et l'importance de cette réduction est malheureusement

imprévisible. Les deux techniques proposées pour réaliser la préoxygénation

sont d'une efficacité comparable : inhalation d'oxygène pur à volume courant

normal pendant au moins trois minutes ou bien mobilisation de la capacité

vitale au moins quatre fois de suite. Pour augmenter la qualité de la

préoxygénation, un monitorage de la FETO2 et de la capnométrie est

indispensable. C'est dire que la préoxygénation doit être réalisée à partir du

circuit machine et non au moyen du circuit accessoire de la machine

d'anesthésie. Les critères de qualité sont d'une part une FETO2 supérieure ou

égale à 90 % et d'autre part une PETCO2 témoignant d'une ventilation sans

fuite.

Malgré une technique bien conduite, et du fait de la diminution de la capacité

résiduelle fonctionnelle, la durée de l'apnée avant de voir apparaître une

hypoxie est courte, de l'ordre de deux minutes (elle peut parfois être encore

plus brève). Il est donc important d'utiliser les agents anesthésiques ayant des

délais d'installation les plus brefs.


81

o Quels agents d'induction ? [45]

Les agents hypnotiques, de délai d'installation court inférieur à 45 secondes,

utilisables dans cette indication sont le thiopental, le propofol, l'étomidate et la

kétamine. Les benzodiazépines ont un délai d'installation trop long pour être

retenu dans ce cadre. Aucune étude n'a comparé les avantages et les

inconvénients de ces quatre molécules pour le crash induction. Cependant

quelques éléments peuvent être mis en avant.

L'étomidate (0,3 mg · kg-1) et la kétamine (2-3 mg · kg-1) ont l'avantage de

préserver l'équilibre hémodynamique chez des patients le plus souvent

hypovolémiques. Les mécanismes mis en jeu sont certes différents : respect du

baroréflexe et absence d'effet inotrope négatif pour l'étomidate [50] ;

stimulation du système sympathique par augmentation de la sécrétion des

catécholamines et inhibition du recaptage neuronal par la kétamine [51].

À l'inverse, le propofol et le thiopental induisent, d'autant plus que le patient

est hypovolémique, une diminution de la pression artérielle moyenne et du

débit cardiaque. Si ces agents sont retenus pour l'induction, leurs doses doivent

être diminuées (3-4 mg · kg-1 pour le thiopental ; 1,5-2 mg · kg-1 pour le

propofol) et la vitesse d'injection doit être ralentie.

o Utilisation des morphinomimétique à

l’induction ? [45]

Doit-on administrer un morphinomimétique lors de l'induction en séquence

rapide ? La réponse à cette question n'est pas tranchée de manière définitive.

Pour certains, l'effet émétisant des morphinomimétiques représente une contre-

indication à leur utilisation en cas d'estomac plein, à cause du risque théorique

d'augmentation de l'incidence des vomissements et donc de l'inhalation lors de


82


l'induction. Pour d'autres, les morphinomimétiques (alfentanil à une dose au

moins égale à 20 µg · kg-1) réduisent les réactions hémodynamiques de

l'intubation et permettent d'améliorer les conditions d'intubation.

o Quel curare pour l'induction en séquence

rapide ?

Les qualités théoriques attendues d'un curare dans le cadre des urgences

digestives sont un délai d'action court (de l'ordre de la minute), une efficacité

démontrée pour 99 % des patients et une durée d'action brève permettant la

reprise rapide de la ventilation spontanée en cas de difficulté d'intubation.

- La succinylcholine reste en 1999 le seul curare répondant à ce cahier des

charges. Cependant les effets secondaires nombreux de la succinylcholine ont

conduit à la recherche de solutions alternatives : technique de la priming dose ;

l'administration de fortes doses de myorelaxant non dépolarisant avant

l’administration de curare ; un nouveau curare, l'ORG 9487 (ou rapacuronium).

En résumé, toutes les propositions pharmacologiques alternatives à l'emploi de

la succinylcholine ne sont totalement satisfaisantes. En tout état de cause,

d'autres études cliniques s'avèrent être nécessaires avant de pouvoir

définitivement adopter un autre curare comme alternative infaillible à la

succinylcholine.

Cette phase de l'anesthésie ne comporte à proprement parler aucune

particularité, ni spécificité. Peuvent cependant être discutés l'utilisation du

protoxyde d'azote (dans le cadre nosologique des occlusions intestinales aiguës

avec volumineuses distensions aériques), le maintien de la curarisation (comme

pour toute chirurgie abdominale), et la mise en place d'un monitorage


Entretien de l'anesthésie [45] : 83

hémodynamique invasif chez des patients hypovolémiques et/ou présentant un

choc septique.

o Utilisation du protoxyde d'azote pour

l'entretien de l'anesthésie :

L'azote étant 30 fois moins soluble que le protoxyde d'azote, la quantité de

gaz pénétrant dans une cavité aérienne close est très supérieure à la quantité

sortante. Il en résulte une augmentation du volume de cette cavité. Si cette

propriété contre-indique formellement l'utilisation du protoxyde d'azote en cas

de pneumothorax ou d'emphysème, cette contre-indication n'est que relative en

cas d'occlusion intestinale, le tube digestif étant plus éloigné et moins bien

vascularisé que le système respiratoire. Seules les occlusions avec distensions

gazeuses importantes doivent faire éviter l'utilisation du protoxyde d'azote [52].

o Curarisation peropératoire :

La prise en charge chirurgicale des urgences abdominales nécessite le

maintien d'un degré profond de curarisation pendant toute la durée de

l'intervention, fermeture comprise. Après l'utilisation initiale de la

succinylcholine pour faciliter l'intubation, le relais sera pris par un curare non

dépolarisant, sous couvert d'un monitorage adéquat de la curarisation. Le choix

de la molécule dépend entre autres de la durée prévisible de la chirurgie, mais

aussi des pathologies associées (insuffisance rénale et/ou hépatique). Quelle

que soit la molécule retenue, ce choix doit être conservé pendant toute la durée

de la chirurgie, même en cas d'utilisation de curare de longue durée d'action

comme le pancuronium. Le même raisonnement s'applique lorsqu'un autre

curare que la succinylcholine est utilisé pour l'intubation. L'entretien de la

curarisation est réalisé par la même molécule que celle choisie pour l'intubation.


84

S'agissant d'une chirurgie abdominale, le niveau de bloc neuromusculaire requis

pendant la période peropératoire est profond, afin de curariser le diaphragme et

les muscles abdominaux qui sont plus résistants à l'effet des curares que les

muscles périphériques, tel que l'adducteur du pouce.

Pour maintenir cet objectif de curarisation, le monitorage de la curarisation le

mieux adapté consiste en la stimulation électrique du nerf cubital en mode

post-tetanic-count associée au compte des contractions musculaires obtenues

sur l'adducteur du pouce, un compte de 2 à 5 suffit. Une alternative à cette

technique est la stimulation électrique en mode train de quatre du nerf facial et

le compte des réponses musculaires de l'orbiculaire de l'œil, un compte de

1 réponse suffit.

En fin d'intervention, l'antagonisation du bloc neuromusculaire s'impose si une

extubation précoce en SSPI est envisagée. Compte tenu du contexte, cette

éventualité est rare, la plupart des patients étant dirigés en postopératoire dans

des unités de soins intensifs ou de réanimation chirurgicale.

o Monitorage hémodynamique invasif :

Les patients pris en charge dans le cadre des urgences abdominales sont

pour la plupart, en préopératoire, au mieux hypovolémiques et au pire

septiques. De plus, la période opératoire s'accompagne de variations

volémiques brutales et importantes. C'est dire que l'indication du monitorage

hémodynamique invasif doit être large, comportant la surveillance continue de

la pression artérielle voire même la surveillance des pressions de remplissage et

du débit cardiaque au moyen d'une sonde de Swan-Ganz.

L'appréciation de la volémie et sa correction semblent être mieux suivies sur les

variations de la courbe de pression artérielle systolique que sur les paramètres

habituels de remplissage (pression d'occlusion de l'artère pulmonaire et surface


85

télédiastolique ventriculaire gauche) [45]. Au cours de la ventilation mécanique

en pression positive, l'augmentation de la pression intrathoracique diminue la

pré-charge ventriculaire droite proportionnellement à l'augmentation de la

pression auriculaire droite et, de plus, augmente la pré-charge ventriculaire

gauche par compression des vaisseaux intrapulmonaires. Au cours de la phase

expiratoire, la pression intrathoracique diminue et les effets observés

s'inversent. Ces variations de charge déterminent des variations de débit du

ventricule droit et gauche reflétées par la courbe de pression artérielle. Au

début de l'insufflation pulmonaire, la pression systolique augmente, puis

diminue par baisse du retour veineux. Ces modifications de la pression artérielle

systolique au cours de cycle respiratoire sont définies par la différence entre la

pression systolique maximale et minimale pendant le cycle respiratoire. Cette

différence augmente en cas d'hypo volémie et diminue après remplissage

vasculaire. La valeur de pression systolique en fin d'expiration étant prise

comme valeur contrôle, la différence entre cette valeur et la pression artérielle

systolique maximale définit le delta up, alors que le delta down est défini par la

différence entre cette pression de référence et la valeur minimale de la pression

systolique. Le delta up traduirait l'augmentation du débit cardiaque dû à la

compression des vaisseaux pulmonaires et le delta down la diminution de retour

veineux cave.

Au cours d'une hypo volémie, une valeur du delta down supérieure à 5 mmHg

est un indicateur fiable (valeur prédictive positive = 95 %) d'augmentation du

volume d'éjection systolique si un remplissage est entrepris. Par contre si la

valeur du delta down devient inférieure à 5 mmHg, alors la poursuite du

remplissage n'entraînera pas d'amélioration des paramètres hémodynamiques

(valeur prédictive négative = 93 %).


86

3.1.1 Période post-opératoire :

La prise en charge postopératoire des urgences abdominales se conçoit le

plus souvent dans une unité de réanimation chirurgicale, ou dans une unité de

soins intensifs [75]. Quelques cas d'occlusion simple pourront cependant

bénéficier d'un séjour prolongé en salle de surveillance postinterventionnelle.

La période de réveil de ces patients est en fait plus pourvoyeuse de

complications que la période d'induction [45].

La surveillance du réveil post-anesthésique :

La salle de réveil ou salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) : elle doit répondre à certaines normes :

- elle doit se situer à proximité des sites opératoires et permettre

l’admission de tous les patients dès la fin de l’intervention hormis les

patients dont l’état de santé nécessite une admission directe en

réanimation,

- la SSPI doit être surveillée par un infirmier diplômé d’état( si possible

infirmier anesthésiste). Il doit être présent en permanence et placé sous

la responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur qui doit pouvoir

intervenir sans délai,

- chaque poste doit être équipé d’une arrivée de fluides médicaux, d’une

prise de vide, d’un cardioscope, d’un saturomètre, d’un appareil de

mesure de la pression artérielle et d’un moyen de réchauffement du

patient,

- la SSPI doit être pourvue d’un dispositif d’assistance ventilatoire muni

d’alarmes, d’un défibrillateur et d’un curarimètre,

- l’intégralité des informations recueillies lors de la surveillance post


87

interventionnelle est transcrite dans un document classé dans le dossier

médical du patient.

Modalités de surveillance : En SSPI le patient bénéficie d’une

surveillance clinique et instrumentale constante et adaptée à son état.

Elle concerne en particulier :

- l’oxygénation et la ventilation (la fréquence respiratoire,

l’oxymétrie de pouls, la surveillance du ventilateur,

l’amplitude et la symétrie des mouvements thoraciques),

- la circulation (la FC, la PA et le moniteur ECG),

- l’état de conscience et l’examen neurologique,

- l’état digestif (la sonde gastrique, les nausées et

vomissements),

- l’état urinaire (la sonde vésicale, le globe vésical, la diurèse

spontanée)

- les accès vasculaires, la nature et le débit des perfusions

- la zone opératoire (les pansements, les drains, les pertes

sanguines)

- la température, la couverture chauffante

- la douleur (l’échelle visuelle analogue, l’échelle verbale

simple)

Réveil normal après une anesthésie générale :

Le réveil post anesthésique peut être divisé en trois stades dont

l’évaluation repose sur des tests en vue d’objectifs :

- le réveil immédiat caractérisé par :

* le retour à la conscience (avec la récupération des réflexes laryngés

l’ouverture des yeux et la réponse aux ordres simples)


88

* la restauration des fonctions vitales (thermorégulation, respiration,

circulation)

Il survient en SSPI et le retour vers l’unité d’hospitalisation devient

possible lorsque la valeur du score d’ALDRETE (Annexe 2) est

supérieure ou égale à 9. Ce score ne tient cependant pas compte des

facteurs également importants comme la douleur, les nausées ou les

vomissements.

-Réveil intermédiaire, il comporte :

* la récupération de la coordination sensoriomotrice (la position assise, la

station et à la marche sans vertige)

* l’orientation dans le temps et dans l’espace évaluée par les tests psychomoteurs. Ces tests ne sont pas toujours faciles à réaliser et en pratique après

anesthésie ambulatoire on peut autoriser le retour à domicile lorsque les critères

suivants sont recueillis :

- le score d’ALDRETE modifié =10,

- le patient orienté, pouvant boire, se lever, marcher et uriner,

- le contrôle de la douleur, des nausées et vomissements ainsi que du

saignement,

- les instructions postopératoires écrites et orales reçues bien comprises

par le patient,

- la présence d’un accompagnateur qui vient prendre en charge le patient

à la sortie de l’unité ambulatoire et reste auprès du patient la nuit qui suit.

- L e r é v e i l c o m p l e t : i l c o m p o r t e l a r é c u p é r a t i o n d e


89

l ’ e n s e m b l e d e s f o n c t i o n s c o g n i t i v e s ( m é m o i r e ,

a t t e n t i o n , r a i s o n n e m e n t , c a p a c i t é d e p l a n i f i e r d e s

t â c h e s c o m p l e x e s ) [ 5 3 ]

Tableau 5 : Les différents stades de réveil Stade de

RéveilNiveau de

RécupérationMéthodes

d’évaluation Objectifs

RéveilImmédiat

Conscience et réflexesVitaux

Score d’Aldrete Sortie SSPI

RéveilIntermédiaire

Activité psychomotrice(coordination,

station debout, marche)

Tests psychomoteurs (test detraçage, ailes de Maddox,

temps de réaction)

Retour au domicile(chirurgie

ambulatoireRéveil

CompletFonctions cérébralesSupérieures (activités

Cognitives)

Tests psychocognitifs(mémoire, attention,

planification

Activitésociale, prisede décision…

L e r é v e i l a p r è s a n e s t h é s i e l o c o r é g i o n a l e : E n p l u s d ’ u n e s u r v e i l l a n c e d e s g r a n d e s f o n c t i o n s e t d e

l ’ é t a t d e c o n s c i e n c e s i u n e s é d a t i o n a é t é a s s o c i é e , l a

s u r v e i l l a n c e a p r è s u n e a n e s t h é s i e l o c o r é g i o n a l e p o r t e s u r l a

l e v é e d u b l o c m o t e u r .

T o u t b l o c q u i s e p r o l o n g e a n o r m a l e m e n t d o i t f a i r e

e n t r e p r e n d r e l e s d é m a r c h e s d i a g n o s t i q u e s s u i v a n t e s :

- l a r e c h e r c h e d ’ a n t é c é d e n t s f a v o r i s a n t u n e

a t t e i n t e n e u r o l o g i q u e

( a l c o o l i s m e , d i a b è t e … ) ,

- l’administration de traitements interférents avec l’hémostase,

- l a r e c h e r c h e d e s i g n e s é v o q u a n t u n e

d é m y é l i n i s a t i o n p é r i p h é r i q u e e n c a s d ’ A L R

( e x a m e n c l i n i q u e , é l e c t r o n e u r o m y o g r a m m e ,

p o t e n t i e l s é v o q u é s s o m e s t h é s i q u e s e t m o t e u r s )


90

- la recherche de signes évoquant un hématome péri médullaire en cas

d’anesthésie péri médullaire (douleurs lombaires ou radiculaires) et demander

une IRM en urgence [54].


91

M É T H O D O L O G I E

1. Type et période d’étude :Il s’agissait d’une étude prospective des urgences adominales chirurgicales,

qu’on a réalisée sur une période de 7 mois allant de septembre 2005 à Avril

2006.

2. Cadre d’étude :

L’étude s’est déroulée à l’Hôpital Gabriel Touré (H G.T) dans les services

d’anesthésie réanimation (SAR) et des urgences chirurgicales (SUC).

Les sites d’étude :

Au sommet de la pyramide sanitaire, l’Hopital Gabriel Touré, du fait de

sa situation géographique (centre de la commune III) est la structure de santé

la plus fréquentée du Mali.

Notre étude a été initiée par le Service d’Anesthésie et de Réanimation de

l’H.G.T, elle s’est déroulée respectivement sur les sites d’opération des urgences

chirurgicales et les Services de Chirurgie Générale et Pédiatrique, de

Traumatologie, d’Anesthésie-Réanimation.

Le SAR dans son fonctionnement se subdivise en deux unités sous la

coordination de 4 médecins anesthésistes réanimateurs dont le chef de service.

L’unité de réanimation polyvalente disposant de 10 lits avec un personnel

constitué de 2 majors, 4 infirmiers non spécialisés, 2 aides-soignantes et 4


92

garçons de salle. Cette unité reçoit les patients évacués des autres hôpitaux et

cliniques de la ville ou de l’intérieur du pays ; ainsi que les patients transférés

par les autres services de l’hôpital dont certains post-opératoires. L’unité

d’anesthésie couvre les activités anesthésiques sur l’ensemble des sites

d’anesthésie de l’HGT. Le personnel est constitué de 13 assistants médicaux

spécialisés en anesthésie ,4 garçons de salle et des stagiaires du Centre de

Spécialisation des Techniciens de Santé (CSTS). Les étudiants de la Faculté de

Médecine de Pharmacie et d’Odonto - Stomatologie (FMPOS) faisant fonction

d’interne sont à cheval sur les 2 unités.

Le service des urgences chirurgicales comprend deux médecins (un

anesthésiste réanimateur et un urgentiste) dont le chef de service, trois

techniciens supérieurs de santé, vingt quatre techniciens de santé, neuf

techniciens de surface, des étudiants en fin de cycle de la FMPOS, des étudiants

stagiaires de la FMPOS, de l’ESS et de l’EIPC. Il possède un site d’anesthésie

situé en son sein, comprenant 3 blocs opératoires, une salle de lave main et un

vestiaire qui servait aussi de bureau pour les anesthésistes. Ce site est réservé

aux urgences chirurgicales. Il reçoit ainsi toutes les urgences

médicochirurgicales exceptées les urgences gynéco obstétricales et pédiatriques

non chirurgicales.

Equipements des différents blocs :

Chaque salle d’opération dispose :

- de prises murales électriques

- d’une centrale d’aspiration

- d’une centrale de fluide avec Oxygène (O2), protoxyde d’azote (N2O) et

vide.


93

- d’une table d’opération avec scialytique

- d’un Chariot d’anesthésie

- un appareil d’anesthésie de type « Monal » avec évaporateur de gaz

- un moniteur de type « Dynamap »ou « Physiocard » affichant la pression

artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation du sang artériel en Oxygène et

l’électrocardiogramme.

Le personnel :Sur les sites d’opérations intervenaient quatre (3) médecins anesthésiste-

réanimateurs , et treize (13) assistants médicaux anesthésiste-réanimateurs.

Quatre (4) manœuvres au Service des Urgences Chirurgicales assuraient

l’entretien des salles et le transport des malades.

Le fonctionnement : La garde était assurée par deux (2) assistants médicaux dont un (1) pour

les urgences gynéco-obstétetriques. Ces assistants étaient sous la responsabilité

d’un médecin anesthésiste d’astreinte.

3. Population d’étude :Notre étude a porté sur l’ensemble des patients opérés en urgence au SUC de

l’Hôpital Gabriel Touré pendant la période d’étude et répondant aux critères

suivants :

a. Critères d’inclusions :

Ont été retenus dans le cadre de notre étude tous les patients, quelque soit

l’âge, opérés en urgences au S.U.C pour syndrome abdominal chirurgical.

b. Critères d’exclusions :


94

N’ont pas été inclus dans cette étude :

- Tout abdomen aigu non opéré.

- Toute patiente présentant une urgence chirurgicale obstétricale.

- Tout patient opéré hors du SUC.

4. Patients et méthodes : Tous les patients ont été recrutés dans les services des urgences chirurgicales

et d’anesthésie réanimation à l’Hôpital Gabriel Touré.

Un questionnaire préétabli a permis de recueillir les renseignements

nécessaires pour chaque patient.

Parmi les chirurgiens opérant dans les blocs du S.U.C se trouvent des

équipes de Chirurgie Générale et Infantile, de Traumatologie et d’urologie.

Les gardes anesthésiques étaient assurées par les assistants médicaux en

anesthésie sous la responsabilité du médecin anesthésiste réanimateur

d’astreinte.

L’accès au bloc est subordonné au port d’une tenue correcte comprenant un

pyjama, un bonnet, une bavette et des sabots.

En post opératoire immédiat, les patients étaient transférés dans des

structures en fonction de la pathologie, des évènements peropératoires et ou de

la disponibilité de lit d’hospitalisation : le SAR, le Service de Chirurgie Générale

et Pédiatrique, la Traumatologie.

5. Variables mesurées :Les variables mesurées étaient : données sociodémographiques, cliniques,

para cliniques, les antécédents (médicaux, chirurgicaux et ou anesthésiques) la

classification ASA ; le protocole de réanimation préopératoire proposé,

l’indication chirurgicale ; la qualification et le nombre d’anesthésiste au bloc, le


95

matériel, le protocole anesthésique et les produits utilisés, la durée de

l’anesthésie ; les accidents et/ou incidents rencontrés pendant l’intervention,

leur nature, et leur évolution ; le mode de prise en charge, la morbidité et la

mortalité dans le post opératoire immédiat en anesthésie-réanimation.

Nous entendons par :

accident : du mot latin accidens (survenant), un accident est un évènement fortuit qui modifie le cours de quelque chose.

incident : un évènement, le plus souvent fâcheux, qui survient au cours d’une opération et peut la perturber

6. Gestion et analyse des données : Les logiciels SPSS version 11.0 et EPI info version 6.0 ont servi à la saisie et

l’analyse des données. Le traitement des textes et des tableaux a été réalisé grâce

au logiciel Word 2003. Les figures ont été réalisées sur le logiciel Excel 2003.


96


97

R E S U L TA T S

1 . R E S U L T A T S G L O B A U X

Pendant la période d’étude nous avons recensé 247 cas d’abdomens

aigus qui ont représenté :

- 1,65 % des malades reçus au S.U.C (14928 patients),

- 53,81 % des urgences chirurgicales (459 patients),

- 22,53 % des malades hospitalisés dans le Service d’Anesthésie

Réanimation (386 patients).

2. donnees socio-demographiques

Figure 1: Répartition des patients selon le sexe


98

Répartition des patients selon le sexe

70%

30%masculinfeminin

Le sex-ratio est de 2.3 en faveur du sexe masculin.

Tableau I: Répartition des patients en fonction de l'âge et du sexe

Tranche d’âge

masculin féminin Total Pour cent

0-10 31 15 46 18.6

11-21 35 18 53 21.5

22-32 45 17 62 25.1

33-43 24 14 38 15.4

44-54 14 8 22 8.9

55-65 5 3 8 3.2

66-76 15 0 15 6.1

>76 3 0 3 1.2

Total 172 75 247 100.0

La tranche d’âge de 22 - 32 ans est la plus représentée avec 25.1 %.L’âge moyen a été de 28±18.26 ans avec des extrêmes de 1J à 84 ans


99

172

75

Tableau II: Répartition des patients en fonction de la résidence

Communes de BKO

Fréquence Pour cent

COM V 48 19,4

COM VI 47 19,0

COM II 35 14,2

COM IV 31 12,6

COM III 30 12,1

COM I 28 11,3

HORS DE BKO 28 11,3

Total 247 100,0

Il y a 11.3 % des patients qui résident hors de Bamako (Bougouni, Kati, Koulikoro). A Bamako la majorité des patients viennent de la Commune V.

Tableau III: Répartition des patients selon la principale activité

Principale activité Fréquence Pour cent Scolaires 77 31,2

Sans activité 51 20,6 Ménagère 29 11,7

Paysan 20 8,1 Cadre moyen 18 7,3

Ouvrier 16 6,5 Cadre supérieur 13 5,3

Commerçant 13 5,3 Retraité 3 1,2

Autre* 3 1,2 Couturier 2 0,8

Chauffeur 2 0,8 Total 247 100,0

30.5% étaient représentés par les scolaires.


100

*1 Electricien et 2 Maçons.

3 . D O N N E E S E P I D E M I O L O G I Q U E S

Tableau IV: Répartition des patients selon le délais de prise en charge

Délai Fréquence Pour cent 6-12H 32 13,0

13-24H 28 11,3

2-3 J 71 28,7 4-5 J 41 16,6

6-7 J 12 4,9

> 1 Semaine 63 25,5

Total 247 100,0

Le délai moyen de consultation a été de 4 jours ±2J avec des extrêmes de 1H à 7 jours, source d’un retard diagnostic.Tableau V: Répartition des patients selon les antécédents médicaux personnels

Antécédents Fréquence Pour cent Aucun 203 82,2

Douleurs abdominales**

17 6,9

Indéterminé 9 3,6 Asthme 6 2,4 Autres* 4 1,6

HTA 2 0,8 Drépanocytose 2 0,8

Allergie 2 0,8 HTA+ Diabète 1 0,4 Asthme +HTA 1 0,4

Total 247 100,0 *2 cas d’obésité et 2 cas de constipation chronique.** Les douleurs abdominales étaient dues à 6 cas de gastrite, 7 cas d’ulcère gastro-duodénles, 4 cas d’ulcère gastrique.


101

Tableau VI: Répartition des patients selon les antécédents chirurgicaux personnels

* Les césariennes ont représentées 3 cas de césarienne prophylactique, 2 cas d’éclampsie du per - partum et 1 cas souffrance foetale aigue.

4 . A S P E C T S C L I N I Q U E E T P A R A C L I N I Q U E

Tableau VII: Répartition des patients selon l'état général

Etat général Fréquence Pour cent ASA1 + U 209 84,6 ASA2 + U 17 6,9

ASA3 + U 11 4,5

ASA4 + U 10 4,0

Total 247 100,0

La majorité des patients a été classé ASA1+U (84.6 %).

Tableau VIII: Répartition des patients selon le groupe sanguinGroupe sanguin Fréquence Pour cent

Non groupé 158 64,0 AB+ 4 1,6


Antécédents Fréquence Pour cent

Aucun 218 88,3 Appendicite 12 4,9

Hernie inguino-scrotale Dt

6 2,4

Césarienne* 6 2,4

Hernie inguino-scrotale Gh

2 0,8

Péritonite 1 0,4

Hernie ombilicale 1 0,4

Indéterminé 1 0,4

Total 247 100,0

102

O+ 43 17,4 B+ 17 6,9 A+ 15 6,1

AB- 1 0,4 B- 4 1,6 O- 3 1,2 A- 2 0,8

Total 247 100,0

Tableau IX: Répartition des patients selon le taux d'hémoglobine à l’arrivéeTaux

d’hémoglobine Fréquence Pour cent

<10g/dl 29 11,7 >10g/dl 30 12,1 Non fait 188 76,1

Total 247 100,0 76,1 % de nos patients n’avaient pas bénéficiés de dosage de leur taux d’Hb avant l’intervention.Tableau X: Répartition des patients selon le taux d'hématocrite à l’arrivée

Taux d’hématocrite

Fréquence Pour cent

<35% 35 14,2

>OU=35% 21 8,5

Non fait 191 77,3

Total 247 100,0

Tableau XI: Répartition des patients selon le résultat de l'ASPRésultat de l’abdomen

sans préparation Fréquence Pour cent

Non fait 186 75,3

Niveaux hydro-aeriques 48 19,4

Croissant gazeux 5 2,0

Distension gazeuse 5 2,0


103

Sans particularité 3 1,3

Total 247 100,0

Tableau XII: Répartition des patients selon le résultat de l'échographieRésultats de

l’échographie Fréquence Pour cent

Non fait 205 83,0

Epanchement 19 7,7

Boudin d’invagination

6 2,4

Agglutination des anses

5 2,0

Distension aérique 10 4,0

Sans particularité 2 0,8

Total 247 100,0

Tableau XIII: Distribution des diagnostic peropératoire en fonction de l'âge

Age Appendicite

Occlusion

Péritonite

Iléus paralytiq

ue

Hernie étranglée

Trauma Abdomin

ale

Total

0-10

0(0.0%)

24(9,7%)

11(4,5%)

0(0.0%)

8(3,2%)

3(1,2%)

46(18,6%)

11-21 16(6.5%)

8(3.2%)

19(7.7%)

0(0.0%)

2(0.8%)

8(3.2%)

53(21.5%)

22-32 21(8.5%)

7(2.8%)

20(8.1%)

0(0.0%)

5(2.0%)

9(3.6%)

62(25.1%)

33-43 11(4.5%)

14(5.7%)

5(2.0%)

1(0.4%)

2(0.8%)

5(2.0%)

38(15.4%)


104

44-54 5(2.0%)

5(2.0%)

7(2.8%)

0(0.0%)

4(1.6%)

1(0.4%)

22(8.9%)

55-65 1(0.4%)

3(1.2%)

0(0.0%)

0(0.0%)

3(1.2%)

1(0.4%)

8(3.2%)

66-76 0(0.0%)

10(4.0%)

3(1.2%)

2(0.8%)

0(0.0%)

0(0.0%)

15(6.1%)

>76 0(0.0%)

0(0.0%)

20.8%

00.0%

10.4%

00.0%

31.2%

Total 54(21,9%)

71(28,8%)

67(27,1%)

3(1,2%)

25(10,1%)

27(10,9%)

247(100,0%)

Les occlusions étaient les plus représentées avec 28,8 %.

5 . M O D E D E P R I S E E N C H A R G E E N P E R I O D E P R E O P E R A T O I R E

Tableau XIV: Répartition selon le délai entre le diagnostic et l'intervention chirurgicale

Délai Fréquence Pour cent <1H 1 0,4

1-2H 52 21,1 3-4H 91 36,8 5-6H 50 20,2

7-12H 50 20,2 13-24H 3 1,2

Total 247 100,0

Le délai moyen entre l’indication d’une intervention chirurgicale établie et la prise en charge au bloc était de 3.36 ± 1.08 heures avec des extrêmes de 1H à 6H.


105

Figure 2: Pourcentage des patients ayant suivi une réanimation préopératoire

Répartition des patients selon la préparation préopératoire

85%

15%

nonoui

Seulement 36 patients (15%) ont suivi une préparation préopératoire.

Tableau XV: Répartition selon le type de traitement avant le bloc

Traitement pré-op Fréquence Pour cent

Remplissage vasculaire**

36 15

Transfusion 5 2

Antalgique 3 1,2

ATB 3 1.2

Autre* 1 0,4

*Antispasmodique**Sérum salé isotonique, RL, sérum glucosé 5% et ou macromolécule.La perfusion de salé a été le geste couramment utilisé en préopératoire.La transfusion de sang total était la technique transfusionnelle la plus proposée.


106

211

36

6 . P E R I O D E O P E R A T O I R E

Le personnel

Tableau XVI: Répartition en fonction de la qualification de l'anesthésiste

Qualification Fréquence Pour cent

Infirmier 238 96,4

Médecin 9 3,6

Total 247 100,0

Dans 3.6 % des cas, l’anesthésie a été réalisée sous la direction d’un

médecin anesthésiste réanimateur.Tableau XVII: Répartition selon le nombre d'anesthésiste dans la salle d’opération

Nombre Fréquence Pour cent

1 56 22,7

2 183 74,1

3 7 2,8

4 1 0,4

Total 247 100,0

L’anesthésie a été réalisée par deux anesthésistes dans 74,1 % des cas avec

différentes combinaisons assistants médicaux et médecins anesthésistes.

Tableau XVIII: Répartition selon la qualification du chirurgien

Qualification Fréquence Pour cent


107

Spécialistes 14 5,7

CES 233 94,3

Total 247 100,0

Matériel

Histogramme 1: L'utilisation du scope

242

5

0

50

100

150

200

250

oui non

Monitorage des patients

La majorité des patients (98%) ont bénéficiées du scope.


108

% 98 % 2

Tableau XIX: Répartition selon intubation ou non

Intubation Fréquence Pour cent

Oui 218 88,3

Non 29 11,7

Total 247 100,0

88.3 % de nos patients opérés sous anesthésie générale ont été intubés.L’intubation a été exclusivement orotrachéale.

Tableau XX: Répartition en fonction du type de ventilation

Ventilation Fréquence Pour cent

Spontanée 237 96,0

Manuelle 10 4,0

Total 247 100,0

En général la respiration des patients a été autonome au cours de

l’intervention (96%).

Tableau XXI: Répartition selon le sondage en peropératoire


109

Type Fréquence Pour cent

SU 37 15,0

SNG 29 11,7

SU+SNG 29 11,7

Aucun 152 61,5

Total 247 100,0

L’anesthésie

Tableau XXII: Répartition en fonction des techniques anesthésiques

Technique Fréquence Pour cent AGIV +

AG/Inhalation108 43,8

AGIV 105 42,5 AG par inhalation 24 9,7 AL par infiltration 6 2,4 Rachianesthésie 4 1,6

Total 247 100,0

L’anesthésie générale a comportée 237 cas (96 %) des types d’anesthésies pratiqués, d’ ou la technique la plus utilisée fut l’anesthésie générale intraveineuse associée à l’inhalation de gaz halogénés (43.8 %).

Tableau XXIII: Répartition des drogues utilisées en prémédication

Produits Fréquence Pour cent


110

Atropine 14 5,7

Diazépam 12 4,9

Atropine+diazépam 190 76,9

Aucun 31 12,6

Total 247 100,0

L’atropine associé au diazépam ont été les plus utilisés pour la prémédication (76.9 %).

Histogramme 2: Utilisation des Curares

Celo+NorcuronNorcuron

PavulonAucun

CeloCelo+Pavulon

Fréq

uenc

e

100

80

60

40

20

0 5

52

8489

Les curares ont été utilisés dans 78.9 % des cas. La Celocurine a été le produit le plus utilisé pour la curarisation de nos patients.


111

% 36,1% 34,0

% 21,1

% 2,0 % 1,6% 1,24

3

Histogramme 3: Utilisation des Morphiniques en peropératoire

OUINON

Fréq

uenc

e

300

200

100

0 21

226

Les Morphiniques n’ont été utilisés que dans 8,5 % des cas.Tableau XXIV: Répartition des produits anesthésiques à l'induction

Produits Fréquence Pour cent Kétamine 205 83,0 Fluothane 26 10,5

Xylocaïne 6 2,4

Kétamine+Pentothal

4 1,6

Marcaîne 4 1,6

Propofol 2 0,8

Total 247 100,0

A l’induction de l’AG le produit le plus utilisé a été la Kétamine (83.0 %). La Marcaïne a servi pour l’induction de la rachianesthésie ; et la Xylocaïne pour l’AL.

Tableau XXV: Répartition des drogues anesthésiques utilisées à l'entretien


112

% 8,5

% 91,5


Fluothane 66 26,8 Kétamine 61 24,7

Kétamine+Fluothane

55 22,3

Aucun 45 18,2 Fluothane+N2O 8 3,2

Marcaïne 8 3,2 Kétamine+N2O 2 0,8

N2O 2 0,8 Total 247 100,0

A l’entretien, pour l’AG le produit le plus utilisé a été le Fluothane ; cependant il a été nécessaire de lui adjoindre de la Kétamine (22.3 %) et le N2O dans 3.2 % des cas.

Tableau XXVI: Répartition selon le délai entre le début de l'anesthésie et l'incision

Délai Fréquence Pour cent

< 15 mn 148 59,9

15 - 30 mn 81 32,8

> 30 mn 18 7,3

Total 247 100,0

Dans 59.9 % des cas, l’incision s’est pratiquée à moins de 15 minutes de l’induction anesthésique.

Tableau XXVII: Répartition des produits utilisés en per-anesthésie


Perfusion** 195 78,9


113

Perfusion + Transfusion

19 7,7

Perfusion + ATB 15 6,1

Perfusion + Epinéphrine + ATB

5 2,0

Perfusion + Transfusion + ATB

4 1,6

Aucun 4 1,6

Perfusion + Epinéphrine

3 1,2

Perfusion + Transfusion +

Epinéphrine

2 0,8

Total 247 100,0

**Sérum salé isotonique, ou SG5% et ou macromolécules. La perfusion de Sérum salé isotonique a été le geste couramment utilisé en peropératoire.

Tableau XXVIII: Répartition selon la durée de l'anesthésie

Durée (mn) Fréquence Pour cent <15 mn 2 0,8

15 - 30 mn 3 1,2 31 - 45 mn 12 4,9 46 - 60 mn 31 12,6

61 - 120 mn 129 52,2 121 – 200 mn 63 25,5 201 - 26O mn 7 2,8

Total 247 100,0 52.2 % des anesthésies avaient duré entre 61 – 120 minutes. La durée moyenne

de l’anesthésie était de 135 minutes avec des extrêmes allant de 10 mn à 250

mn.

7 . A C C I D E N T S E T / O U I N C I D E N T S P E R - A N E S T H É S I Q U E S


114

Tableau XXIX: Répartition des cas selon la nature des incidents et/ou accidents per-anesthésiques

Accidents et/ou incidents Fréquence Pour cent Instabilité PA 19 7,7

Arrêt cardiaque 6 2,4 Chute PA 46 18,6

Chute PA + Intubation difficile

7 2,8

HTA 5 2,0 Instabilité PA +

désaturation2 0,8

Convulsion 1 0,4 Intubation difficile 1 0,4

Aucun 160 64,8 Total 247 100,0 35.2 % des patients (87) de notre étude avaient présenté un accident et/ou

incident pendant l’intervention chirurgicale.

Les incidents et/ou accidents de type cardiovasculaire ont été les plus représentés (97,70 % des incidents et/ou accidents).Tableau XXX: Répartition des accidents et/ou incidents en fonction de l'âge

Tranche d’âge

Accidents et/ou incidents

OUI %oui NON %non Total %total

0-10 11 4.5 35 14.2 46 18.6

11-21 17 6.9 36 14.6 53 21.5

22-32 27 10.9 35 14.2 62 25.1

33-43 9 3.6 29 11.7 38 15.4

44-54 7 2.8 15 6.1 22 8.9

55-65 2 0.8 6 2.4 8 3.2

66-76 13 5.3 2 0.8 15 6.1


115

>76 1 0.4 2 0.8 3 1.2

Total 87 35.2 160 64.8 247 100

Khi – deux = 24,8 avec P = 0,001Le taux le plus élevé d’incidents et/ou accidents se retrouve dans la tranche d’âge de 22 – 32 ans avec 31.03 % des accidents et/ou incidents (soit 10,9 % des patients).

Tableau XXXI: Répartition des accidents et/ou incidents en fonction de la classification ASA


ASA1 ASA2 ASA3 ASA4

Instabilité PA

14(5,7%)

0(0,0%)

1(0,4%)

4(1,6%)

19(7,7%)

Arrêt cardiaque

6(2,4%)

0(0,0 %)

0(0,0 %)

0(0,0 %)

6(2,4%)

Chute PA

36(14,6%)

6(2,4%)

2(0,8%)

2(0,8%)

46(18,6%)

Chute PA + Intubation

difficile

4(1,6%)

0(0,0 %)

2(0,8%)

1(0,4%)

7(2,8%)

HTA

5(2,0%)

0(0,0 %)

0(0,0 %)

0(0,0 %)

5(2,0%)

Instabilité PA +

désaturation

1(0,4%)

0(0,0 %)

1(0,4%)

0(0,0 %)

2(0,8%)

Convulsions

1(0,4%)

0(0,0 %)

0(0,0 %)

0(0,0 %)

1(0,4%)


116

Intubation difficile

0(0,0 %)

1(0,4 %)

0(0,0 %)

0(0,0 %)

1(0,4 %)

Aucun

142(57,5%)

10(4,0%)

5(2,0%)

3(1,2%)

160(64,8%)

Total

209(84,6%)

17(6,9%)

11(4,5%)

10(4,0%)

247(100,0%)

Khi – deux = 74,9 avec P< 0,001.

La fréquence des accidents et/ou incidents croit avec la classification ASA. Ont présenté au moins un accident et/ou incident :

- 67 patients (sur 209) soit 32,05 % des ASA1 ;- 7 patients (sur 17) soit 41,17 % des ASA2 ;- 5 patients (sur 11) soit 45,45 % des ASA3 ;- 7 patients (sur 10) soit 70 % des ASA4.

Tableau XXXII: Répartition des accidents et/ou incidents en fonction des patients ayants suivis ou non la réanimation préopératoire


Réanimation préopératoire

Total

OUI NON

Instabilité PA

5(2,0%)

14(5,8%)

19(7,8%)

Arrêt cardiaque

3(1,2%)

3(1,2%)

6(2,4%)

Chute PA

13(5,3%)

40(16,2%)

53(21,5%)

HTA

0 (0,0%)

5(2,0%)

5(2,0%)

Instabilité PA + désaturation

0 (0,0%)

2(0,8%)

2(0,8%)

Convulsions

0 (0,0%)

1(0,4%)

1(0,4%)


0 (0,0 %)

1(0,4%)

1(0,4%)


117

Aucun

15(6,6%)

145(58,2%)

160(64,8%)

Total 36(15 %)

211(85 %)

247(100,0%)

Khi – deux= 17,37 avec P= 0,015

75.9 % (66 cas) des accidents et/ou incidents étaient survenus chez des patients n’ayant pas bénéficiés de réanimation préopératoire.

8

Tableau XXXIII: Répartition des incidents et/ou accidents en fonction des techniques anesthésiques

Incidents et/ou

accidents

Techniques anesthésiques

Total

AGIV + AG/Inh*

AGIV AG/Inh* AL/Inf** ALR

Instabilité PA

9(3,6%)

10(4,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

19(7,7%)

Arrêt cardiaque

0 (0,0%)

0 (0,0%)

6(2,4%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

6(2,4%)

Chute PA 13(5,3%)

28(11,3%)

3(1,2%)

0 (0,0%)

2(0,8%)

46(18,6%)

Chute PA + Intubation

difficile

1(0,4%)

6(2,4%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

7(2,8%)

HTA

5(2,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

5(2,0%)

Instabilité PA +

désaturation

2(0,8%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

2(0,8%)

Convulsions

0 (0,0%)

1(0,4%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

1(0,4%)


118


0 (0,0%)

1(0,4%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

1(0,4%)

Aucun

78(31,6%)

59(23,9%)

15(6,1%)

6(2,4%)

2(0,8%)

160(64,8%)

Total 108(43,7%)

105(42,5%)

24(9,7%)

6(2,4%)

4(1,6%)

247(100,0%)

Khi – deux = 89,32 avec P < 0,001

* AG par inhalation** AL par infiltration Il y a eu plus d’incidents et/ou accidents (30.6%) lors de l’anesthésie générale intraveineuse (AGIV).

Tableau XXXIV: Répartition des accidents et/ou incidents en fonction de l’intubation


Intubation

Total

oui non

Instabilité PA 14(5,8%)

5(2,0%)

19(7,8%)

Arrêt cardio-respiratoire

2(0,8%)

4(1,6%)

6(2,4%)

Convulsions 1(0,4%)

0(0,0%)

1(0,4%)

Intubation difficile 1(0,4%)

0(0,0%)

1(0,4%)

Chute PA 42(17,0%)

4(1,6%)

46(18,6%)

Chute PA+intubation

difficile

3(1,2%)

4(1,6%)

7(2,8%)

HTA 5(2,0%)

0(0,0%)

5(2,0%)

instabilité PA +désaturation

0(0,0%)

2(0,8%)

2(0,8%)

Aucun 150(60,7%)

10(*)

(4,1%)160

(64,8%)


119

Total 218(88,3%)

29(11,7%)

247(100,0%)

Khi - deux = 26,20 avec P = 0,002

(*) : correspond aux patients ayant bénéficiés de l’ALR.65,51 % des patients non intubés ont présenté un accident et/ou incident dont 100 % des patients non intubés sous AG (19 patients).

Tableau XXXV: Répartition des accidents et/ou incidents selon le mode ventilatoire per-anesthésique


ventilation

Total

spontanée manuelle

Instabilité PA

19(7,7%)

0(0,0%)

19(7,7%)

Arrêt cardiaque

1(0,4%)

5(2,0%)

6(2,4%)

Chute PA

44(17,8%)

2(0,8%)

46(18,6%)

Chute PA + Intubation difficile

6(2,4%)

1(0,4%)

7(2,8%)

HTA

5(2,0%)

0 (0,0%)

5(2,0%)

Instabilité PA + désaturation

2(0,8%)

0(0,0%)

2(0,8%)

Convulsions

1(0,4%)

0 (0,0%)

1(0,4%)


1(0,4%)

0 (0,0%)

1(0,4%)


120

Aucun

158(64,0%)

2(0,8%)

160(64,8%)

Total

237(96,0%)

10(4,0%)

247(100,0%)

Khi – deux= 104,82 avec P< 0,001.

50 % des patients maintenus en ventilation manuelle ont présenté un arrêt cardio- respiratiore au cours de l’intervention.

Tableau XXXVI: Distribution des accidents et/ou incidents en fonction des périodes anesthésiques

Incidents et/ou Accidents

Périodes anesthésiques Total

Prémédication Induction Entretien

Instabilité PA

11,1%

1517,2%

33,4%

1922 %

Arrêt Cardiaque

22,3%

33,4%

11,1%

67 %

Convulsion

0(0,0%)

0(0,0%)

11,1%

11,1%


0(0,0%)

11,1%

0(0,0%)

11,1%

Chute PA

0(0,0%)

3135,6%

1517,2%

4652,9%

Chute PA +intubation

difficile

0(0,0%)

78,0%

0(0,0%)

78,0%

HTA

44,6%

0(0,0%)

11,1%

55,7%

Instabilité PA +désaturation

11,1%

0(0,0%)

11,1%

22,2%


121

Total

89,2%

5765,5%

2225,3%

87100,0%

Khi- deux= 62,70 avec P < 0,001

La période d’induction a été la plus pourvoyeuse d’incidents et/ou accidents avec 65,5 % des incidents et/ou accidents.

Tableau XXXVII: Répartition des incidents et/ou accidents per - anesthésiques en fonction de la durée de l'anesthésie

Incidents et/ou

Accidents

durée de l'anesthésie Total

<15 15 - 30 31 - 45 46 - 60 61 - 120

121 - 200

201 - 26O

Instabilité PA

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

11(4,5%)

8(3,3%)

0(0,0%)

19(7,8%)

Arrêt cardio-

respiratoire

0(0,0%)

1(0,4%)

0(0,0%)

0(0,0%)

5(2,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

6(2,4%)

Convulsion

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

1(0,4%)

0(0,0%)

0(0,0%)

1(0,4%)


0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

1(0,4%)

0(0,0%)

1(0,4%)

Chute PA

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

2(0,8%)

23(9,3%)

20(8,1%)

1(0,4%)

46(18,6%

)

Chute PA + intubation

difficile

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

2(0,8%)

2(0,8%)

3(1,2%)

0(0,0%)

7(2,8%)

HTA

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

1(0,4%)

4(1,6%)

0(0,0%)

5(2,0%)


122

Instabilité PA +

désaturation

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

0(0,0%)

2(0,8%)

0(0,0%)

2(0,8%)

Aucun

2(0,8%)

2(0,8%)

12(4,9%)

27(10,9%)

86(34,8%)

25(10,1%)

6(2,4%)

160(64,8%

) Total

2(0,8%)

3(1,2%)

12(4,9%)

31(12,6%)

129(52,2%)

63(25,5%)

7(2,8%)

247(100,0

%) Khi – deux = 66,70 avec P > 0,001.

8 . P É R I O D E P O S T O P É R A T O I R E

Tableau XXXVIII: Répartition des patients en fonction du lieu de transfert en post opératoire

Pathologies Lieu de transfert

Total

Réanimation

Chir- générale

Chir- infantile

Appendicite 1(0,4 %)

53(21,5 %)

0(0,0 %)

17(7 %)

5

(2,0 %) 0

(0,0 %) 9

(3,6 %) 1

54(21,9 %)

Occlusion 28(11,3 %)

26(10,5 %)

71(28,8 %)

Péritonite 49(19,8 %)

13(5,3 %)

67(27,1 %)

Iléus paralytique

0(0,0 %)

3(1,2 %)

3(1,2 %)

Hernie étranglée

2(0,8 %)

14(5,7 %)

25(10,1 %)

Traumatisme abdominal

7(2,8 %)

19(7,6 %)

27(10,9 %)


123

(0,4 %)

Total 87(35,2 %)

128(51,8 %)

32(13,0 %)

247(100,0 %)

Khi – deux = 193,5 avec P < 0,001.

La majorité de nos patients ont été transférés dans le Service de Chirurgie

Générale (51.8 %).

35.2 % de l’échantillon d’étude ont fait un séjour en Réanimation.

Tableau XXXIX: Répartition selon la nature du traitement post opératoire

Type de traitement Fréquence Pour cent

Antalgiques+perfusions+ATB

214 86,6

Antalgiques+ perfusion+ATB+transf

usion

14 5,7

Antalgiques+perfusions+ATB+Autre*

11 4,5

Antalgiques+perfusions

8 3,2

Total 247 100,0

* Il s’agissait essentiellement d’anti-acides et/ou d’anti-parasitaires (en général

Ranitidine injectable et Quinine injectable respectivement).

Les molécules utilisées pour la perfusion étaient respectivement par ordre

d’importance le SS 0.9%, SG 5%, RL.

Dans 3.2% des cas, il n’y a pas eu d’antibiothérapie en post opératoire

immédiat ; dans les autres cas l’antibiothérapie a consisté en général à

l’association de deux ou trois molécules.


124

Tableau XXXX: Répartition selon la durée de séjour en Réanimation

Durée de séjour Fréquence Pour cent 1J 31 35,6 2J 31 35,6 3J 12 13,9 4J 4 4,6 5J 5 5,7

> 5J 4 4,6 Total 87 100,0

La durée moyenne de séjour en Réanimation était de 2.3±1.38 jours avec des

extrêmes allant d’1 jour à 6 jours.

Tableau XXXXI: Répartition des patients selon l’évolution en Réanimation

Suites opératoires Fréquence Pourcentage valide

Simples 75 86,3

Décès 4 4,6


125

Péritonite 2 2,3

Hémorragie 2 2,3

Abcès du foie 2 2,3

Occlusion 1 1,1

Insuffisance rénale

1 1,1

Total 87 100,0

Il y a eu 4.6 % de mortalité dans le service d’Anesthésie Réanimation.

Tableau XXXXII: Répartition selon l’évolution globale dans le post-opératoire pendant l’hospitalisation

Suites opératoires Fréquence Pour cent Simples 220 89,1

Décès 13 5,3

Abcès de parois 5 2,0

Hémorragie 3 1,2

Péritonite 2 0,8

Abcès du foie 2 0,8

Occlusion 1 0,4

Insuffisance rénale 1 0,4

Total 247 100,0

Le taux de morbidité globale a été de 5.6 % et le taux de mortalité globale était de 5.3 %.


126

Tableau XXXXIII: Répartition de l’évolution en fonction des patients ayant suivi ou non la réanimation préopératoire


127

Khi- deux= 24,78 avec P < 0,001

La majorité des complications en post opératoire immédiat (19 cas) était

survenu chez des patients n’ayant pas bénéficié de réanimation pré opératoire

soient 70,37 % des complications post opératoires.


Evolution Réanimation préopératoire

Total

Oui Non

Simples

28(11,3%)

192(77,7%)

220(89.1%)

Abcès de parois

0 (0.0%)

5(2,0%)

5(2,0%)

Décès

6(2,4%)

7(2,8%)

13(5,3%)

Péritonite

0 (0.0%)

2(0,8%)

2(0,8%)

Occlusion

0(0.0%)

1(0,4%)

1(0,4%)

Hémorragie

0 (0.0%)

3(1,2%)

3(1,2%)

Abcès du foie

2(0,8%)

0(0.0%)

2(0,8%)

Insuffisance rénale

0 (0.0%)

1(0,4%)

1(0,4%)

Total

36(14,6%)

211(85,4%)

247100,0%

128


129

C O M M E N T A I R E S E T D I S C U S S I O N S

1 - M E T H O D O L O G I E -

Notre étude prospective qui s’est étendue sur 7 mois a porté sur 247

patients tous âges confondus, opérés en urgence au S.U.C pour abdomen aigu

chirurgical.

L’insuffisance de publications dans notre contexte sur le mode de prise en

charge tant anesthésiologique que réanimation de ces types d’urgences a motivé

notre travail.

Parmi les chirurgiens opérant dans les blocs du S.U.C se trouvent des équipes

de Chirurgie Générale et Infantile, de Traumatologie et d’urologie.

Dans la réalisation de ce travail nous avons rencontrés quelques difficultés qui

sont :

L’insuffisance de plateaux techniques de l’hôpital, certains examens

complémentaires n’étaient pas réalisables en urgence.

L’absence d’assurance maladie, le pouvoir d’achat de la majorité de

nos malades étant faible.

La fiche d’anesthésie n’était pas appropriée pour le recueil des

événements indésirables liés à l’anesthésie.

Une certaine réticence des anesthésistes à rapporter les événements indésirables mineurs d’évolution spontanément favorable survenus au cours de l’anesthésie.


130

La surveillance post-opératoire, notamment celle du réveil n’était pas

souvent faite de façon rigoureuse, du fait de manque de personnel,

de matériel approprié et de l’absence de véritable salle de réveil

(SSPI).

Malgré ces difficultés nous avons pu cerner les facteurs pronostiques ainsi que

la plupart des problèmes d’adaptation de nos moyens et des capacités

anesthésiques actuelles par rapport aux exigences de la chirurgie abdominale

d’urgence vécue au S.U.C de l’hôpital G.Touré.

2 - F R É Q U E N C E -

Tableau XXXXIV: Fréquence des Abdomens aigus selon différents auteurs

Auteurs Urgences

Chirurgicales

Abdomens

aigus

Pour cent Tests

statistiquesCoulibaly.M,

Mali, 2000 [55]

1161 676 58,2 P=0,243

Konté.M, Mali,

2003 [56]

382 278 72,77 P=7.10-6

Mushtaq,

pakistan, 2005

[57]

759 542 71,4 P=1.10-6

Diop.MT, Mali,

2006 [58]

1000 266 26,6 P=0,00

Notre étude 459 247 53,81

Nos résultats sont statistiquement compatible à ceux de plusieurs auteurs

africains ([55], [56], [57]) hormis l’étude de Diop.MT réalisée au même moment

que la notre mais qui incluait les urgences obstétricales.

3 - A G E -


131

Tableau XXXXV: Age moyen selon les auteurs

Auteurs Effectifs Age moyen Test statistique

Cassina, RFA,

1996 [59]

314 40 P= 0,0002

Konaté.M, Mali,

2003,[56]

382 25 P= 0,434

Solgberu,

Nigeria, 2005,

[60]

780 30,05 P= 0,535

Notre étude 247 28

Dans notre série la tranche d’âge 22 – 32 ans était la plus représentée

avec une fréquence de 25.1%. La moyenne d’âge était de 28±18.26 ans avec des

extrêmes allant de 1 jour à 84 ans. Elle est proche de celles des séries

africaines, mais inférieure à celle de la série Allemande [59] (40 ans).

L’âge jeune de la majorité de nos patients pourrait être en rapport avec

l’âge jeune des populations africaines en général, au Mali en particulier. En effet

selon le recensement général à caractère administratif [61], 70% de la

population a moins de 35 ans.

4 - L E S E X E -

Tableau XXXXVI: Sex-ratio selon différents auteurs

Auteurs Effectifs Sex-ratioCassina, RFA [59] 314 1,02Konaté.H [62] 300 4Notre étude 247 2,3

Comme dans notre étude, selon les auteurs sus- cités, l’abdomen aigu

chirurgical frappe l’homme plus que la femme.


132

Cette prédominance masculine pourrait s’expliquer par le fait que les

abdomens aigus chirurgicaux dus aux affections gynéco-obstétriques n’étaient

pas inclus dans les différentes séries observées.

5 - R É S I D E N C E -

Il y avait 11.3 % des patients opérés qui résidaient dans des localités hors

de Bamako (Kati, Koulikoro, Bougouni, …), ce qui peut s’expliquer par le fait

que contrairement à Bamako peu de commune ont des structures, du matériel

et un personnel adéquat pour une prise en charge de ce type de patient.

La ville de Bamako a été le lieu d’étude, donc de résidence de la plupart des

patients ; ainsi la majorité des patients venait de la Commune V. Ce qui

s’explique par le fait que cette Commune recèle de nombreux quartiers.

6- Pathologie -

Tableau XXXXVII: Répartition des quatres prémières étiologies selon les auteurs

Auteurs Harouna.Y [6], Niger,

2001

Arnaud [63], France, 2003

Emil [64], Canada, 2003

Konaté.M [56], Mali,

2003

Notre étude

Etiologies par ordre

décroissant

Occlusion Appendicite Appendicite Occlusion OcclusionPéritonite Occlusion Occlusion Appendicite PéritoniteAppendicite Péritonite Péritonite Péritonite AppendiciteTramatism

e

abdominal

Hémopéritoin

e

Hémopéritoin

e

Hémopéritoin

e

Traumatisme

abdominal

Quatre grandes étiologies constituent l’essentiel des urgences chirurgicales

digestives. Ces étiologies sont dominées par l’occlusion intestinale dans les

séries africaines alors qu’en Europe, l’appendicite occupe le premier rang.

Plusieurs facteurs interviennent :


133

- l’incidence élevée des hernies étranglées en Afrique alors qu’en

Europe la cure herniaire sanctionne le diagnostic d’une hernie

avant d’être compliquée ;

- l’incidence faible des appendicites en Afrique (16/100000) [65] à

Bamako contre 225/100000 en Allemagne [66] et 100/100000 aux

U.S.A [67] ;

- La fréquence des maladies infectieuses (fièvre typhoïde) et le

retard de consultation en Afrique.

7 - A S P E C T S C L I N I Q U E S E T P A R A C L I N I Q U E S -

7.1 Délai diagnostic :Tableau XXXXVIII: Délai diagnostic selon différents auteurs

Auteurs Délai moyen de diagnostic

Délai moyen admission/intervention

chirurgicale

Harouna et al [6] 49 heures 3 heures

Notre étude 96 heures 3,36 heures

Dans notre série, le délai diagnostique (délai moyen écoulé entre le

début de la symptomatologie et l’admission aux urgences) était variable selon la

pathologie mais en moyenne de 96±48 heures. Ce retard diagnostic pourrait

s’expliquer par le fait que la majorité de nos malades avait consulté dans une

clinique privée pour les malades de la ville de Bamako ou dans un centre

médical pour les autres. L’évacuation vers l’hôpital est intervenue en moyenne à

la 48ème heure après l’échec d’un traitement médical ou le temps d’organiser

l’évacuation sanitaire.


134

En effet, en matière de prise en charge d’abdomen aigu chirurgical , le retard à

l’intervention (délai entre le début des symptômes et l’admission ; entre

l’admission et l’intervention) constitue le facteur pronostique capital comme

certaines études africaines antérieures (68, 69, 70, 85) l’ont aussi noté.

7.2 Les antécédents médicaux :

La majorité de nos patients (82.2 %) n’avaient aucun antécédent

particulier. Les antécédents médicaux étaient dominés par des douleurs

abdominales (6,9 %) dues : soit à une gastrite soit à un ulcère gastrique ou

gastro-duodénal. L’interrogatoire a aussi permis de retrouver 1.6 %

d’hypertendus et 2.8 % d’asthmatiques, drépanocytaire et porteur d’allergie à la

chloroquine (2 cas chacune), HTA associée au diabète ou à l’asthme (1 cas

chacun).

Il est important de rechercher ces antécédents car d’après S Monsel et B Riou

[71], l’anesthésie en particulier l’AG comporte un risque faible mais non nul

chez les sujets en bonne santé. Ainsi, chez les patients exempts de pathologie

associée ou ayant une affection chronique bien équilibrée (hypertension traitée,

diabète…), le risque de décès est environ de 1 pour 10 000 anesthésies. Ce

risque est évidemment plus élevé chez les patients ayant des tares sévères, en

particulier cardiovasculaires ou respiratoires.

7.3 Les antécédents chirurgicaux et anesthésiques :

88.3 % des patients n’avaient jamais eu à subir d’intervention

chirurgicale.

Par contre, les antécédents les plus retrouvés ont été l’appendicite 4.9 %,

HISD et césarienne 2.4 % chacun. Cela pourrait être en rapport avec la

fréquence non négligeable des péritonites post opératoires 7,5 % (Tableau

XVII) dans la genèse des péritonites, et les brides et adhérences 9,9 % (Tableau

XVI) dans la genèse des occlusions. Chez la plupart d’entre eux, l’intervention a


135

eu lieu sous AGIV associée à l’AG par inhalation car c’est la technique la plus

utilisée dans notre contrée.

7.4 Examens clinique et paraclinique :

7.4.1 Clinique :

La douleur était le maître symptôme, car elle demeurait chez

100% de nos patients. Elle caractérise l’abdomen aigu chirurgical.

Les autres signes dépendent de l’étiologie ; ils étaient dominés

par :

la fièvre (retrouvée dans 65.7% des cas), qui était défini

comme une élévation de la température corporelle au-

dessus de 37.8° ;

Contracture et défense étaient notées chez 69.7% des

patients.

Ces observations sont comparables à celles de Konaté H [62] qui

avait trouvé dans sa série que 70.3% des patients étaient fébriles et que 66.6%

présentaient une défense et une contracture abdominale.

7.4.2 Examens paracliniques :

En effet, dans notre étude l’examen clinique est resté dans bon

nombre de cas (115 patients soit 46.6 %) la seule voie pour établir un diagnostic

et poser l’indication opératoire.

Nous avons recensé 132 patients, chez qui des examens complémentaires ont

été réalisés dont le groupage sanguin chez 36 % des patients ; le taux Hb chez

23,9 %, le taux Ht chez 22,7 % ; l’ASP et l’échographie (respectivement 24,7 %

et 17 % des cas).


136

Ces faibles proportions sont en rapport avec le faible revenu de la

majorité de nos patients et le fait que ces examens ne sont pas toujours

faisables en urgence dans notre hôpital.

7.4.3 Classification ASA :

Tableau XXXXIX: Répartition de la classifiction ASA selon différents auteurs

Classification ASA

Konaté H [62]

Effectifs: 300

Notre étude

Effectifs: 247

Test statistique

ASA1 + U 75 % 84,6 %

Khi2= 6,30P= 0,097

ASA2 + U 18,7 % 6,9 %

ASA3 + U 3,6 % 4,5 %

ASA4 + U 2,7 % 4,0 %

Dans notre série, La majorité des patients a été classé ASA1+U. Ce résultat

est compatible avec celui de Konaté H [62].

Mais Goldstein E [72] affirme que près de 41% des décès

imputables à l’anesthésie surviennent chez des patients ASA1 ou 2.

8 - M O D E D E P R I S E E N C H A R G E P R É O P É R A T O I R E -

8.1 Délai d’intervention chirurgical :

Concernant la prise en charge globale à l’hôpital, en moyenne il s’est

écoulé 3.36 ± 1.08 heures avec des extrêmes de 1H à 6H entre l’admission au

service des urgences et l’intervention chirurgicale.

Plusieurs facteurs interviennent : l’insuffisance humaine et matériel, les

problèmes financiers des familles pour l’exécution de certains examens

(biologie et radiologie), la non disponibilité de certains examens et produits de

réanimation intensive aux urgences.

8.2 Réanimation préopératoire :


137

Seulement 36 patients (15%) ont suivi une correction préopératoire. La

pose de la perfusion de sérum salé isotonique a été le geste couramment utilisé

comme l’indique le tableau XV. Et les antibiotiques ont été utilisés chez

seulement 3 patients.

La durée moyenne de ce traitement préopératoire était de 2.35 ± 1H

avec des extrêmes allant de 1H à 3H.

Cette fréquence de patients ayant suivi une réanimation préopératoire

pourrait être en rapport avec le fait que la majorité de nos patients était ASA1

+ U.

Mais, il faut insister sur le fait que, si le traitement chirurgical est

indispensable, l'antibiothérapie contribue à l'amélioration du pronostic [29].

Hypothèse confirmée par Mosdell et collaborateurs [30], qui avaient trouvé une

culture positive dans 295 cas sur 480 péritonites communautaires étudiées ; et

781 bactéries avait été identifiées démontrant le caractère poly microbien de ces

péritonites.


138


9 - P R A T I Q U E D E L ’ A N E S T H É S I E -

9.1 Le personnel :

9.1.1 Qualification du personnel :

Tableau L: Qualification des anesthésistes au bloc selon les auteursAuteurs Méd anesthésistes (%) Test statistique

Gravot.B, Nancy, 1995 [73] 100%

Tiogo.C, Cameroun, 1997 [74]

16% Khi2= 9,62P= 0,001

SFAR, 1998 [75] 100%

Fosto, Mali, 2005 [76] 4,6% Khi2= 1,25

P= 0,26

Notre étude 3.6%

Dans notre série, 96.4 % des anesthésies ont été réalisées par des

infirmiers spécialisés en anesthésie contre 3.6 % sous la direction d’un médecin

anesthésiste réanimateur. Ces résultats, statistiquement compatible avec ceux

des séries africaines, sont très inférieurs à ceux des séries européennes.

Ces observations dénotent la pénurie en personnel médical qualifié dans

nos structures sanitaires. Alors que selon la SFAR [75], les normes admises

dans les pays occidentaux sont d’un médecin anesthésiste pour 20 lits

chirurgicaux. A l’Hôpital Gabriel Touré, on en est à 1 médecin anesthésiste

pour 46,25 lits chirurgicaux [82].

9.1.2 Nombre d’anesthésiste présent au bloc :Au cours de notre étude, dans 22.7 % des cas le suivi était garanti par la

présence d’un seul infirmier et dans 74.1 % des cas il y’en avait deux.

Alors que B. Dalens [77] recommande la présence d’au moins un médecin

anesthésiste surtout chez les jeunes enfants et les patients classé ASA 3 ou 4.


139

9.2 Matériel : 98 % des patients ont été surveillés par électrocardioscope au

cours des interventions.

Les paramètres les plus utilisés étaient : la fréquence cardiaque, le plus souvent

associée à la saturation en oxygène dont l’évaluation a été possible grâce à la

mise en place d’un saturomètre de pouls relié à l’écran du scope. Quant à la

pression artérielle, son utilisation a été beaucoup moins fréquente du fait de

l’indisponibilité de brassard adapté surtout chez les nouveaux nées et les

enfants de très faible corpulence. Or le monitorage devrait être automatique

pour assurer un suivi optimal. Mais parfois, faute de matériel adapté, ou faute

de maintenance de l’appareillage, les anesthésistes ont été contraints de

travailler sans scope (2 %).

S. Monsel [71] confirme l’obligation du monitorage en précisant que les

éléments qui participent à la sécurité d’un acte anesthésique sont : le

monitorage périopératoire, la salle de surveillance post interventionnelle et la

consultation pré anesthésique.

La ponction veineuse centrale n’a pas été réalisée dans notre série.

L’anesthésie générale a été associée à une intubation trachéale

dans 92 % des cas.

Elle a été exclusivement orotrachéale. Cela peut se justifier par le fait qu’il est

recommandé d’emprunter la voie orotrachéale quand l’intubation n’est pas

destinée à être laissée en place longtemps car cette voie est la moins

traumatisante pour les voies aériennes supérieures tel que le rhinopharynx.

Par ailleurs, la mise en place de sondes urinaires et ou naso-

gastriques n’a été réalisée que chez 95 patients.


140

Ces résultats sont en rapport avec la faible disponibilité de matériel de

sondage qui est très souvent de calibre non adapté au patient.

9.3 Type d’anesthésie :

L’anesthésie générale a représenté 96.0 % des anesthésies

pratiquées.

Cette primauté de l’anesthésie générale est une constante dans la

littérature tant africaine [9, 78, 79] qu’internationale [75]. En effet, selon la

SFAR [45], malgré la réanimation préopératoire, la persistance d'un certain

degré d'hypovolémie expose les patients aux conséquences hémodynamiques

délétères des techniques d'anesthésie locorégionales.

L’anesthésie locale par infiltration (2.4 %) a été réalisée et

seulement dans quelques cas d’hernies étranglées.

L’anesthésie locorégionale, initiée chez seulement 1.6 % des

patients, était exclusivement rachidienne en raison de la faible

disponibilité du matériel. Elle a concernée 3 cas d’hernies étranglées

et 1 cas d’appendicite.

9.4 Les produits anesthésiques utilisés :

9.4.1 Prémédication :

Deux familles de molécules étaient utilisées en prémédication : les

benzodiazépines (le diazépam) et les anticholinergiques (l’atropine). L’association

diazépam atropine était la plus utilisée (76.9 %).

31 patients (12,6 %) de notre série n’avaient reçu aucune prémédication

médicamenteuse.

9.4.2 Induction :


141

La combinaison curare narcotique était le protocole

anesthésique le plus employé pour l’induction de

l’anesthésie générale (78.9 %). Avec 71.3 %, le

suxaméthonium et la kétamine étaient les molécules les plus

associées.

La voie inhalatoire, faite exclusivement à base de Fluothane, a été utilisée dans

10.5 % des cas.

Dans l’ensemble, la kétamine a été l’agent anesthésique le plus utilisé 84.6 % ;

et le suxaméthonium était le curare le plus utilisé (71,3 % des anesthésies

pratiquées).

Cette pratique de l’induction est compatible à celle recommandée par la

littérature pour la pratique de l’anesthésie dans la gestion de ces types

d’urgences (SFAR [45], [83]) :

• le protocole recommandé est « la crash induction » (induction en

séquence rapide), qui associe un hypnotique et la succinylcholine ;

• aucune étude n'a démontré la supériorité d'un autre agent anesthésique

par rapport au thiopental ;

• aucune étude ne permet de recommander l'intubation sans curare dans

cette situation.

L’anesthésie locorégionale réalisée, a été la rachianesthésie

faite exclusivement à la Bupivacaïne (1.6 % des cas).

L’anesthésie locale représentant seulement 2.4 % des

techniques anesthésiques, utilisait la Xylocaïne en infiltration

locale.

- Seuls 8.5 % des patients opérés avait reçus une analgésie à base de

fentanyl au cours de l’induction. La faible utilisation des morphiniques dans


142

notre série s’expliquerait par la notification non systématique de cette molécule

sur les fiches d’anesthésie et/ou par la méconnaissance de son intérêt au cours

de l’anesthésie par les infirmiers anesthésistes.

9.4.3 L’entretien :

Pour l’entretien de l’AG, le Fluothane (26.8 %) était le produit le plus

utilisé. Cependant il a été nécessaire de lui adjoindre de la Kétamine dans 22.3 %

des cas et le protoxyde d’azote dans seulement 3.2 % des cas.

- La kétamine a été employée seule en réinjection dans 24.7 % des cas.

- Le maintien de la curarisation était assuré par le pancuronium (38.1 %

des cas) soit avec le Vécuronium (2.8 % des cas).

Cependant les curares n’ont pas été utilisés dans 21.9 % des cas d’AG. Or

selon la SFAR {45}, la prise en charge chirurgicale des urgences abdominales

nécessite le maintien d'un degré profond de curarisation pendant toute la durée

de l'intervention, fermeture comprise. Mais pour maintenir cet objectif il faut

un monitorage adéquat de la curarisation. Ce qui n’est pas à présent faisable

dans notre contexte.

Pour la rachianesthésie, le fentanyl en intraveineux a été utilisé dans

tous les cas.

9.5 Mode respiratoire per-anesthésique :

A l’induction de l’AG, la ventilation des patients était maintenue par

l’utilisation de ballon auto gonflable en manuel. Mais au cours de l’entretient la

respiration a été le plus souvent autonome (95.8 % des patients) ; elle a

nécessité l’utilisation du ballon auto gonflable en manuel adapté soit au masque

ou à la sonde trachéale chez 4.2 % des patients.


143

La ventilation contrôlée n’a pas été réalisée. Les raisons essentielles étant

le manque de respirateur et l’état souvent défectueux de ceux existant.

Peu de données sont disponibles dans la littérature africaine sur le mode

ventilatoire per-anesthésique. Dans la série d’ASSINA S [80], 32,10 % des

patients opérés sous anesthésie générale avaient été intubés sans précision sur le

caractère spontané ou contrôlé de la ventilation. Par contre en France en 1996,

61 % des patients opérés sous anesthésie générale avaient bénéficié d’une

assistance ventilatoire mécanique [75].

9.6 Durée de l’anesthésie :

La durée moyenne de l’anesthésie était de 135 minutes avec des extrêmes de

10 et 250 minutes. La plupart des anesthésies soient 52.2 % avait durée entre 61

et 120 minutes.

9.7 Accidents et/ou incidents per-anesthésiques :

Nature des accidents et/ou incidents :

35.2 % des patients (87) de notre étude avaient présenté un accident et/ou

incident pendant l’intervention chirurgicale.

La chute de la pression artérielle prédominait : elle était soit isolée 18.6 % des

patients (52,9 % des accidents et/ou incidents) soit associée à une intubation

difficile 2.8 % des patients (8,0 % des incidents et/ou accidents).

L’instabilité hémodynamique venaient en deuxième position : 7,7 % des

patients soit 22 % des accidents et/ou incidents.

Notre série a aussi observé des cas :

- d’arrêt cardiaque, observés seulement chez les moins de 2 ans (2,4 % des

patients) : 7,0 % des accidents et/ou incidents ;

- d’HTA (2 % des patients) : 5,7 % des accidents et/ou incidents ;


144

- de convulsion (0,4 % des patients) : 1,1 % des accidents et/ou incidents.

La prédominance des accidents et/ou incidents cardiovasculaires surtout

de type « chute PA » pourrait s’expliquer dans notre étude par le fait que les

abdomens aigus chirurgicaux, de par leur physiopathologie, exposent à un

certain degré d’hypovolémie malgré une réanimation préopératoire [45].

Accidents et/ou incidents et techniques anesthésiques :

Dans notre étude, l’anesthésie générale a été la plus pourvoyeuse

d’accidents et/ou incidents (97.7 % des accidents et/ou incidents) lors de

l’intervention chirurgicale. Et l’anesthésie générale intraveineuse (AGIV) était la

plus représentée avec 52,9 % des accidents et/ou incidents.

Diop. MT [58], dans sa série notait aussi que 95 ,72 % des patients

opérés sous anesthésie générale ont présenté un accident et/ou incident.

Aucune grande étude, à ce jour, n’a pu établir de différence entre AG

et ALR en terme de mortalité anesthésique [81].

Accidents et/ou incidents et moment de survenue pendant l’intervention chirurgicale :

Les accidents et/ou incidents survenaient quelque soit le moment de

l’anesthésie (Tableau XXXVI) :

- En prémédication, nous avons recensés 9,2 % d’accidents et/ou

incidents dont la poussée hypertensive était la plus importante avec 4,6 % des

cas (soit 50 % des accidents et/ou incidents survenus lors de la prémédication).

Cette observation s’explique par le fait que l’Atropine ayant été, à cette

phase de l’anesthésie, le produit le plus utilisé (seul dans 5,7% des cas ou en

association avec le Diazépam : 76,9% des cas) dont les effets cardio-


145

vasculaires sont doses dépendantes. Et au cours de notre étude, nous avons

constaté que les produits anesthésiques n’étaient pas utilisés en fonction du

poids mais qu’il y avait une standardisation des doses utilisées.

- L’induction a été le temps anesthésique le plus pourvoyeur

d’accidents et/ou incidents (65,5 % des accidents et/ou incidents

peranesthésiques). La répartition des accidents et/ou incidents majeurs

survenus lors de l’induction anesthésique se présentait comme suite :

• la chute PA seule avait représenté 54,4¨% des cas, et associée à une

intubation difficile dans 12,3 % des cas.

• instabilité hémodynamique venait en deuxième position avec 26,3 %.

• arrêt cardiaque : 5,3 % des cas.

- Lors de l’entretien, la chute de la pression artérielle a représentée

68,2% des accidents et/ou incidents survenus pendant cette phase

peranesthésique, suivie de l’instabilité hémodynamique (13,6%) ; HTA,

désaturation et convulsion ont représentés 1 cas chacun.

75.9 % des accidents et/ou incidents étaient survenus chez des

patients n’ayant pas bénéficiés de réanimation préopératoire (66

patients) : Tableau XXXII.

Dans notre étude, le Service des Urgences Chirurgicales ne

disposant pas de salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI),

la période de réveil n’a pu être étudiée comme nous le souhaitions.

Cependant, selon la SFAR [45], le réveil anesthésique des abdomens

aigus est reconnue comme étant la période plus pourvoyeuse de complications

que la période d'induction. En effet, sur les 46 complications anesthésiques


146

ayant conduit les patients en réanimation (sur 109 060 anesthésies recensées),

plus de 60 % étaient survenues pendant la période de réveil [45].

Evolution des incidents et/ou accidents survenus au cours de l’anesthésie :

Dans notre série, l’évolution des incidents et/ou accidents en

peropératoire a été favorable dans tous les cas.

Cependant leur survenue au cours de notre étude, serait certainement liée

à l’état des patients dont la majorité sont en bas débit. Il en ait de même pour

les doses des produits anesthésiques dont certains ont un effet dépresseur

marqué sur la pression artérielle. En outre, au cours de notre étude, nous

avons aussi constaté que les produits anesthésiques n’étaient pas utilisés en

fonction du poids mais qu’il y avait une standardisation des doses utilisées.

1 0 - L E S S U I T E S P O S T O P É R A T O I R E -

Dans le post opératoire immédiat, du fait de la non disponibilité d’une

salle de surveillance post interventionnelle dans notre hôpital, les patients

étaient transférés dans des structures en fonction de la pathologie, des

évènements peropératoires et ou de la disponibilité de lit d’hospitalisation : le

SAR (87 patients soit 35,2 %), les Services de Chirurgie Générale (128 patients

soit 51,8 %) et Infantile (32 patients soit 13,0 %).

Cependant, selon la SFAR [75], du fait de la fréquence élevée de

complication surtout respiratoire au moment du réveil de ces patients, la prise

en charge postopératoire des urgences abdominales se conçoit le plus souvent

dans une unité de réanimation chirurgicale, ou dans une unité de soins intensifs.

Quelques cas d'occlusion simple pourront cependant bénéficier d'un séjour

prolongé en salle de surveillance postinterventionnelle. En effet, sur les

46 complications anesthésiques ayant conduit les patients en réanimation (sur


147


109 060 anesthésies recensées), plus de 60 % étaient survenues pendant la

période de réveil [45]. Vingt de ces 46 cas étaient en relation avec une

défaillance respiratoire après une antagonisation de la curarisation mal conduite.

De plus, cette même équipe trouvait trois facteurs de risque prédisposant à une

complication respiratoire au moment du réveil : un âge supérieur à 70 ans, les

patients de classe ASA supérieure ou égale à 3 et une chirurgie digestive en

urgence.

10.1 Mode de prise en charge en Réanimation :

35.2 % des patients ont été transférés en Réanimation dont 73.1 % des

péritonites, 38.4 % des occlusions, 25.9 % des abdomens traumatiques, 2 cas

d’hernie étranglée et 1 cas d’appendicite aigu.

Le traitement post opératoire dépendait de la pathologie en cause mais

aussi des évènements rapportés du bloc opératoire. Il s’agissait essentiellement :

- d’oxygénothérapie avec de l’oxygène pure (3 à 5 litre/mn) en

postopératoire immédiat ;

- d’antibiothérapie, qui était systématique, à base de deux ou trois

molécules en association ;

- le maintien de l’équilibre hydro-électrolytique qui utilisait le SS 0.9%, le

SG 5%, RL et macromolécules ;

- de prise en charge de la douleur avec comme principaux produits : la

Morphine seule ou en association avec le Paracétamol en analgésie balancée.

10.2 Impact de la Réanimation postopératoire :

La durée moyenne de séjour en Réanimation était de 2.3±1.38 jours avec

des extrêmes allant d’1 jour à 6 jours.


148


75 patients sur 87 (86.2 %) avaient eu une suite immédiate favorable.

Cependant on a observé 9.1 % de morbidité dont 2 cas de péritonite post

opératoire imputable à une fistule digestive, 2 cas d’hémorragie, 2 cas d’abcès

de foi, occlusion fonctionnelle et insuffisance rénale 1 cas chacun.

Notre série a observé 4 décès parmi les patients ayant séjourné dans le Service

d’Anesthésie Réanimation soit un taux de mortalité de 4.6 %.

En outre, la majorité des complications dans le post opératoire

immédiat (19 cas) était survenu chez des patients n’ayant pas

bénéficié de réanimation pré opératoire soient 70,37 % des

complications post opératoires : Tableau XXXXIII (P < 0,001).

10.3 Taux de mortalité globale postopératoire immédiat :

Tableau LI: Taux de mortalité globale selon les auteurs

Auteurs Effectif Taux de mortalité

globale

Tests statistiques

Caterino, Itali, 1997

[65]

450 6 % P= 0,68

Serengbe, RCA, 2000

[84]

312 8 % P= 0,19

Harouna et al, Niger,

2001 [6]

742 14,8 % P= 0,00008

Konaté.M, Mali, 2003

[56]

382 4,4 % P= 0,64

Notre étude 247 5,3 %

Au cours de notre étude, nous avons enregistré 13 décès soit un taux de

mortalité globale de 5.3 %.


149

Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre ce taux et

celui de plusieurs études observées, hormis celle de Harouna et al [6] qui avait

trouvé un taux de mortalité nettement supérieur. Ceci pourrait s’expliquer par

la petite taille de notre échantillon.

En outre, comme dans plusieurs séries (67 ; 68 ; 69 ; 70), le taux de

mortalité élevé dans notre étude est probablement influencé par le retard

diagnostique et donc de prise en charge. Mais aussi, il est important de noter

que le risque anesthésique est plus élevé en chirurgie non programmée due à

l’absence de consultations d’anesthésiologies mais surtout à la

méconnaissance d’un état morbide préexistant.

1 1 . C O U T D E L A P R I S E E N C H A R G E P E R I O P E R A T O I R E

Ce coût varie en fonction des pathologies, globalement il était en

moyenne de 71373,54 ± 26229,90 FCFA, avec des extrêmes allant de 31185 à

153980 FCFA.


150


151

C O N C L U S I O N

L’optimisation de la prise en charge périopératoire des urgences

abdominales chirurgicales passe par le respect de certaines règles. Elles sont

fréquentes. Les étiologies sont multiples d’où la nécessité d’une coopération

étroite interdisciplinaire pendant toute la période périopératoire.

Les problèmes anesthésiologiques proviennent de l’écart entre une opération

urgente d’une part et d’autre part la nécessité d’une amélioration de l’état

préopératoire du patient. L’objectif est de faire une anesthésie minimisant la

dépression du système cardiovasculaire.

En outre, La mortalité, encore importante, semble être liée au retard de

consultation ou de diagnostic. La lutte pour l’amélioration pronostique de

l’urgence digestive passera certainement par une diminution de ce délai

diagnostic, par une sensibilisation des populations à la consultation ; une

formation continue des agents de la santé en matière d’examen clinique et

premiers soins.


152

R É C O M M A N D A T I O N S

Au terme de ce travail, nous formulons les recommandations suivantes :

A U X A U T O R I T É S

L’équipement des services de santé en moyens matériels

diagnostiques (biologie, radiologie) et thérapeutiques.

Organiser des programmes de formation des médecins dans les

centres de santé périphériques en matière de prise en charge des

urgences abdominales les plus fréquentes (hernies et appendicites

simples).

La dotation des blocs opératoires d’équipement et instruments

permettant une surveillance anesthésique adéquate ainsi que

l’ouverture de salles de surveillance post-interventionnelle répondant

aux normes.

La formation des médecins spécialistes en anesthésie réanimation et

en chirurgie digestive, ainsi que le recyclage permanent du personnel

médical et paramédical.

Promouvoir l’assurance maladie.


153

A U X P E R S O N N E L S M É D I C A U X

Référer le malade dans les meilleurs délais.

Assurer une plus grande collaboration entre chirurgien, anesthésiste

et réanimateur pour un meilleur confort du patient.

La systématisation du remplissage de la fiche de surveillance

anesthésique et de recueil des incidents et accidents en anesthésie

pour chaque acte anesthésique quelque soit l’indication.

La formation des internes du service d’anesthésie réanimation à

l’information claire et simple des patients sur les différents

protocoles anesthésiques et les risques encourus.


154


155

B I B L I O G R A P H I E

1. Freitag B, Schweder. Acute abdomen-anesthesiologic and intensive care

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164


165

ANNEXE1 : FICHE D’ANESTHESIE


DATE…………….NOM………………PRENOM………….AGE……………….SEXE………………POIDS……………. .TAILLE……………GROUPE………….PROF……………...ETHNIE…………...

493Ethane 393Fluothane 296 196AtropineValiumPentoCeloFentaPhenoPavulon

DIAGNOSTICS KétalarDiprivanAutre200

CHIRURGIE SERVICE

190180170160

ANESTHESIE 150140130120

OBSERVATIONS

SCOPESonde urinaireSonde naso-gastrique

11010090807060504030Sérum saléSérum glucoséMacromoléculeSang

166

ANNEXE 2 : SCORE DE REVEIL D’ALDRETE

Score Signes cliniques

Activité motrice 2

1

0

Mobilise ses quatre membres

Mobilise deux membres

Aucun mouvementRespiration 2

1

0

Grands mouvements respiratoires

Efforts respiratoires limités ou dyspnées

Aucune activité respiratoire spontanéeActivité

Circulatoire

2

1

0

PA systolique+/−20% valeur préopératoire

PA systolique+/−20-50% valeur préopératoire

PA systolique+/−50% valeur préopératoireConscience 2

1

0

Complètement réveillé

Réveil à l’appel de son nom

Aucun réveil à l’appelSpO2 2

1

0

> 92% à l’air

Complément d’O2 nécessaire pour SpO2>90%

< 92% avec complément d’O2

ANNEXE3 : FICHE D’ENQUETE


167

No de la fiche = Date d’entrée : ............./ ………/ 200

Date de sortie :………./ ………/ 200

Nom : Ethnie :

Prénom : Religion :

Age : Sexe : Poids :

Résidence : Profession :

Contact à Bamako :

Provenance :

Ressource : Indéfinie : � Permanente � Retraite �

Instable : � Service social : � Famille : �

Autre : � ( à préciser )

Nationalité :

Situation matrimoniale : Marié (e) � Célibataire �

Divorcé (e) � Veuf (ve) �

Mode de recrutement : Lui même � Urgence � Consultation �

Hospitalisé � Référé � Transfert �

Autre �

Motif (s) de consultation : ( à préciser ) : ......................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Signes abdominaux digestifs � Autres �

Signes respiratoires � Signe urologiques �

Signes neurologiques � Trauma / AVP �

Signes cardio-vasculaires �

Début : 8 à 12H � 2 à 3 J � 6 à 7 J �

13 à 24 H � 4 à 5 J � Plus d’une semaine �

Traitement reçu avant l’entrée:


168

TYPES PRESCRIPTIONS POSOLOGIE DUREE

Médical

CLASSE MEDICAMENTS

ATB

A.I

ANTALGIQUE

SOLUTES

AUTRES

Traditionnel

Effet du traitement :Amélioration Stationnaire Aggravation

Autres ( à préciser ) …………………………………………………………..

ANTECEDENTS :Médicaux : Oui / Date Non Oui / Date Non

- Allergie � � - Dx

abdominales � �

- Asthme � � - Tuberculose

� �

- Diabète � � - Foie

� �

- HTA � � - Rein �

�

- Obésité � �


169

ATCD Chirurgicaux ( à préciser ) :………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

ATCD Familiaux ( à préciser ) :……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Habitudes alimentaires :Oui Non Oui Non

- Alcool � � - Thé � �

- Café � � - Tabac � �

- Cola � � - Prise médicamenteuse � � Type :

……………………

ATCD Anesthésiques : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………

Examen clinique à l’arrivéeSignes généraux : - Etat général :

- Conjonctives / muqueuses : Bien colorées Faiblement colorées

Pâleur Ictère

- Plis cutanés : ……………………………………………………………………

- Œdème : ………………………………………………………………………….

- Température :

- Poids :


170

Système cardio-vasculaire :- Auscultation : ………………………………… - Rythme :………………………

………………………………………………... ………………………………

- Pouls Périphériques : ………………………… - TA :

Orifices herniaires : .................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………..

Système Digestif :- Abdomen :……………………………………………………………………………….

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

- Foie :

- Rate :

- TR :

Système Respiratoire :Thorax : Bruits :

FR :

Système Nerveux :Conscience : Bonne Altérée

Glascow : - OY : ………………………………………- RM : ………………………………………- RV : ……………………………………….

Autres ( à préciser ) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..

Appareils génitaux urinaires : Rein :……………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………

TV :……………………………………………………………………………………….

Autres : ……………………………………………………………………………………


171

Appareil locomoteur:…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………… …

Système Lymphatique : …………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Par Ailleurs : ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….


172

Les examens complémentaires Imageries médicales

ASP : _________________________________________� 1.__________

Lavement baryté : _______________________________� 2. _________

TOGD : _______________________________________� 3._________

Echographie Abdomino-pelvienne : _________________� 4._________

Fibroscopie ( à préciser ) : _________________________� 5._________

Radiographie Pulmonaire : ________________________� 6._________

Radiographie Osseuse ( à préciser ) : ________________� 7._________

UIV : _________________________________________� 8.______TDM ( à préciser ) : ______________________________� 9._________

Résultats : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

Examens de Laboratoire

Dates

ExamensHbHtGBPN PE

PB

VSLymPlaGlycémieUréeCréatTPTCKTS – TC


173

Groupage Sanguin (en rouge)

Groupe : Rhésus :

Ionogramme sanguin :

Hémocultures :

Autres Examens ( à préciser ) :

Diagnostic pré-operatoire : …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

Heure de Diagnostic :

Préparation du patient :

- Voie veineuse : Périphérique � Centrale �

- Solutés : Type Quantité

SS: �

SG: �

RL: �

Macromolécule : �

- Transfusion ( à préciser ) : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

- Antibiotique ( à préciser ) :………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………


174

- Antalgique ( à préciser ) : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

- Autres ( à préciser ) : ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

Période Per-opératoire 1. Anesthésie :

- Technique : AG � Péridurale �

AL � Rachianesthésie �

- Scope : Oui � Non �

Défectueux �

- Intubation : OT � NT �

Non �

- Ventilation : Spontanée � Manuelle � Artificielle �

- Sonde : Urinaire � Nasogastrique �

- Heure de début :


Produits / Doses Accidents / Incidents

CAT / Evolution

Prémédication -

-

-Induction -

-

-Entretien -

-

-

175

Durée en minute :

2. Chirurgie :

- Diagnostic Post-opératoire : ………………………………………………

…………………………………………………………………….

- Technique Opératoire : ………………………………………………… ..

- Heure Incision :

Incidents et/ou accidents

Conduite à tenir Evolution

Incision

Per-opératoire

Fermeture

Période post-opératoire1. Conditions de Réveil

- Lieu de réveil : Bloc Réanimation

Entrée Surveillance régulière (Réveil)

J1 J2

Temps T0 T5 T15 T30 T1h T3h Soir M Soir M Soir

Activité motricePA + FCRespiration(FR)ConscienceSpO2 / ColorationALDRETETempératureDouleurDiurèse


176

- Temps de réveil en minute :

- Thérapeutique :

1. ……………………………………………………… 4 . .

………………………………………

2………………………………………………………… 5

…………………………………………

3 ……………………………………………………….. 6

…………………………………………

- Examens Complémentaires :

2. Accidents et Incidents

Accidents/ Incidents

Conduite à tenir Evolution

Réveil

J1 postopératoire

J2 postopératoire

3. Evolution


177

PA

PoulsFR

T°Diurèse

SNGConjonctivesLangueAbdomen

Transit

Ablation Drains

Alimentation

4. Suites Post-opératoires :

Favorable : � Complication : � Décédé : �

5. Séjour en Réanimation : ……….Jours

6. Lieu de transfert :

Chirurgie générale � Chirurgie Infantile � Traumatologie �

Exeat � Autre (à préciser) �

7. Coût du traitement

- Coût de l’ordonnance globale : ……………………………………………….


Dates

Paramètres

178

- Coût de l’hospitalisation : ………………………………………………….

- Coût des examens complémentaires : ………………………………………

- Coût globale de la prise en charge : ………………………………………..


179

FICHE SIGNALETIQUE

NOM : Touré PRENOM : Abdoulaye

Titre : Anesthésie pour urgences abdominales chirurgicales à l’Hôpital Gabriel

Touré.

Année de Soutenance : 2007

Ville de soutenance : Bamako


180

Pays d’origine : Mali

Secteur d’Intérêt : Anesthésie

Lieu de Dépôt : Bibliothèque de la FMPOS

Résume : L’analyse prospective de 247 patients admis en urgence pour abdomen

aigu chirurgical pendant la période de septembre 2005 à avril 2006 nous a permis

de classer les occlusions intestinales aiguës en tête des étiologies (28,8 %) suivies

par les péritonites (27,1 %) principalement d’origine appendiculaire et typhique.

L’appendicite aiguë simple a représentée 20,8 % des cas. Le traumatisme abdominal

reste peu fréquent (10,9 %) ; cependant, il est souvent multi-lésionnel et en général

occasionné par les accidents de la voie publique.

L’urgence en chirurgie digestive concerne surtout les sujets jeunes (âge moyen= 28

± 18,26 ans avec des extrêmes de 1J à 84 ans) avec une prédominance masculine.

On a constaté une insuffisance de personnel médical qualifié, car 96.4 % des

anesthésies ont été réalisées par des infirmiers spécialisés en anesthésie contre 3.6

% sous la direction d’un médecin anesthésiste réanimateur. En per anesthésie, les

accidents et/ou incidents de type cardiovasculaires ont été les plus représentatifs

avec 97,70%. Le moment anesthésique le plus pourvoyeur de survenue fut la

période d’induction. Cependant, le principal facteur pronostic reste de nos jours un

retard diagnostique, maintenant la mortalité post-opératoire globale à 5,3 %. Les

auteurs recommandent des actions de sensibilisation des populations et des stages

de formation continue pour les agents de santé.

Mots clés : Anesthésie, Chirurgie digestive, urgence.

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,

devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être

suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’exercice de la médecine.


181

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais

un salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage

clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y

passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état

ne servira pas à corrompe les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de

race, de parti ou de classe sociale viennent s’imposer entre mon

devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la

conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage mes

connaissances contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à

leurs enfants l’instruction que j’ai reçu de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes condisciples

si j’y manque.

Je le jure !


182


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Titre : ANESTHESIE POUR URGENCES ABDOMINALES …M. Sidi aya SIMAGA : Santé Publique, Chef de D.E..R. M. Abdoulaye Ag RHALY : Médecine Interne Anesthésie pour urgences abdominales