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Titular (NOME COMPLETO)
Telefone/Ramal
Seção de Gestão do STF - MedSolicitação de Inscrição - PIDProtocolo
Matrícula
Titular
Carimbo de recebimento
SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO - PID
Matrícula
Nome do beneficiário
Parentesco Nascimento
Documentos entregues:
Relatório médico com indicação de internação domiciliar
Plano de assistência individualizado
Termo de ciência e responsabilidade
Termo de designação do cuidador
AssinaturaData
Situação no STF
Efetivo
Pensionista
Aposentado
Sem vinculo efetivo
Requisitado
Ministro
PROGRAMA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR(Ato Deliberativo nº 25, de 31/10/2008)
Supremo Tribunal FederalSecretaria de Serviços Integrados de Saúde - SIS
Seção de Gestão do STF - MedPlano de Assistência à Saúde e Benefícios Sociais - STF-Med
Uso da Seção de Gestão do STF - Med - Auditoria Médica
De acordo com a auditoria médica realizada em ________________________ , informamos que a solicitação é:
Coberta pelo PID, sendo autorizada a internação domiciliar pelo prazo de _______ meses.
Não é coberta pelo PID
Chefe da Seção de Gestão do STF - Med
Data
Auditor - Médico
Programa de Internação Domiciliar(Ato Deliberativo 25, de 31 de outubro de 2008)
O Programa de Internação Domiciliar destina-se ao atendimento dos beneficiários do STF-Med que apresentem enfermidades clínicas que demandem obrigatoriamente monitoramentocontínuo, realizado por equipe multiprofissional em saúde, em ambiente domiciliar.Os serviços podem ser prestados sob as modalidades de Assistência Indireta Dirigida ouAssistência Indireta de Livre Escolha, sempre por empresas especializadas em atençãodomiciliar.
O paciente será admitido no Programa se preencher os critérios de elegibilidade, constantes noAnexo do Ato Deliberativo nº 25, de 31 de outubro de 2008; se estiver em ambiente hospitalarapenas por necessidade de uso de medicação endovenosa e se a desospitalização puderpromover redução comprovada de custos.
Os pacientes que sejam portadores de doença crônica terão direito à atenção domiciliar peloprazo máximo de quinze dias para treinamento de um cuidador.
Os serviços e procedimentos cobertos pelo Programa estão elencados no artigo 5º do AtoDeliberativo nº 25.
A solicitação de inscrição no Programa de Internação Domiciliar deverá ser feita da seguinteforma:
O paciente é inscrito no Programa pelo prazo máximo de oito meses, prorrogáveis medianterequerimento a ser encaminhado para a SIS com antecedência mínima de oito dias úteis do fimdo prazo autorizado.
A utilização dos serviços desse programa mediante assistência indireta dirigida gerará umacontribuição pelo beneficiário titular nos seguintes percentuais:
Os gastos relativos aos serviços de internação domiciliar prestados mediante assistênciaindireta de livre escolha poderão ser reembolsados de acordo com os seguintes percentuais:
Etapas para a inscrição:Entrega do formulário de inscrição e demaisdocumentos elencados no art. 8º do ato deliberativonº 25/2008.Indica perito médico para realizar visita e análisetécnica.
Análise e decisão quanto à inscrição do paciente noprograma.
Seção de Gestão do STF-Med
STF-Med
Secretaria de ServiçosIntegrados de Saúde
Beneficiários Contribuição
Titulares e dependenteseconômicos
10% sobre o valor total da despesa
Beneficiários especiais 20% sobre o valor total da despesa
Beneficiários Contribuição
Titulares e dependenteseconômicos
90% sobre o valor total da despesa
Beneficiários especiais 80% sobre o valor total da despesa