TK Insulin 5

7/25/2019 TK Insulin 5

http://slidepdf.com/reader/full/tk-insulin-5 1/13

1

TERAPI INSULIN PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2: INDIKASI

DAN CARA PENGGUNAAN

Mochamad Anief Ferdianto

Ari Sutjahjo

1. PENDAHULUAN

WHO (World Health Organization) memprediksi adanya peningkatan jumlah

penyandang diaetes yang cukup esar pada tahun!tahun mendatang" WHO memprediksi

kenaikan jumlah #M$% (#iaetes Melitus $ipe %) di &ndonesia dari ' juta pada tahun

%*** menjadi %1+ juta pada tahun %*+* " #alam Diabetes Atlas %*1+ yang diteritkan

&#F ( International Diabetes Federation) tercantum jumlah penderita #M$% di &ndonesia

seesar ', juta menempati peringkat - seagai negara dengan jumlah penderita #M$%

teranyak" #iperkirakan pada tahun %*+, jumlah penderita #M$% di &ndonesia mencapai

angka 11 juta dengan asumsi pre.alensi ,,/" (Wild et al %**)

&nsulin adalah salah satu pilar pengelolaan #M$% aik pada penderita #M$% yang

ra0at inap maupun ra0at jalan" #M$% timul seteleah pengurangan area sel eta kurangleih ,/ (Meier et al %*1%)" #ari seluruh pasien #M$% diperkirakan 1,/ memerlukan

insulin seagai terapi ($jokropra0iro 122+)" Sejak ditemukan tahun 12%1 insulin

merupakan terapi andalan untuk pasien #M$%" $ren ini akan terus erlanjut seiring

dengan dikemangkannya formula aru yang leih mirip dengan insulin fisiologis dan

menyediakan pilihan eragam sehingga pasien isa mengintegrasikan terapi insulin ini ke

dalam gaya hidup mereka" (3oshi %**2)

4ada tinjauan kepustakaan ini kami sajikan ahasan tentang terapi insulin pada

pasien #M$% termasuk didalamnya indikasi dan cara penggunaannya" 5ami

mengharapkan tinjauan kepustakaan ini dapat meningkatkan pemahaman dan aplikasi

terapi insulin pada pengelolaan pasien #M$% sehingga dokter leih mahir dalam

menggunakan insulin seagai salah satu sumer daya terapi"

2. BIOSINTESIS, SEKRESI, DAN CARA KERJA INSULIN

Biosintesis

&nsulin diproduksi oleh sel eta pankreas" Sintesis insulin dimulai dalam entuk

prekursor polipeptida 86-amino-acid rantai tunggal yaitu seagai preproinsulin (prekursor

hormon insulin)" 6angkaian proses proteolisis pada retikulum endoplasma meruah

preproinsulin menjadi proinsulin yang kemudian diurai menjadi insulin (rantai A dan

77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777$injauan 5epustakaan #epartemen SMF &lmu 4enyakit #alam F5 unair ! 6S8# #r" Soetomo Suraaya %*1



%

rantai 9) dan peptida :" #iantara rantai A dan rantai 9 insulin dihuungkan oleh ikatan

disulfida" &nsulin yang matang dan peptida : disimpan pada gelemung!gelemung

( secretory granules) pada sel eta dan disekresikan secara ersamaan dari gelemung!

gelemung terseut" 4eptida : merupakan marker yang erguna untuk mengukur sekresi

insulin dan isa memedakan sumer insulin endogen ataupun eksogen contohnya pada

e.aluasi kasus hipoglikemia" (Manaf %**2 4o0ers %*1%)

Se!esi

;lukosa merupakan regulator utama dari sekresi insulin oleh sel eta pankreas

meskipun asam amino keton peptida gastrointestinal dan neurotransmiter juga

erpengaruh terhadap sekresi insulin" 5adar glukosa <-* mg=d> menstimulasi sekresi

insulin terutama dengan jalan meningkatkan translasi dan pementukan protein"

Stimulasi glukosa terhadap sekresi insulin dimulai dengan transpor glukosa ke dalam sel

eta oleh ;>8$ (Glucose rans!orter )" 4roses fosforilasi glukosa menjadi glukosa!!

fosfat pada sel eta oleh en?im glukokinase merupakan proses yang mengontrol sekresi

insulin" 4ada perjalanannya glukosa!!fosfat dimetaolisme melalui proses glikolisis

menghasilkan A$4 ( Adenosine ri "hos!hate) " Aktifitas kanal kalium sel eta dihamat

dengan keeradaan A$4 intrasel" 5anal ini terdiri dari dua protein yang terpisah@ satu

agian protein merupakan reseptor oat hipoglikemik oral = OHO (sulfonilurea

meglitinide)" Satu agian protein lainnya merupakan kanal yang erguna mema0a

masuk kalium ke intrasel" &nhiisi dari kanal kalium ini mengakiatkan depolarisasi

memran sel eta yang erakiat memukanya kanal kalsium #oltage-de!endent

(menyeakan masuknya kalsium ke intrasel) dan menstimulasi sekresi insulin" Sekresi

insulin terjadi secara pulsatile setiap 1* menit dan sekresi dalam jumlah esar setiap '*!

1,* menit" (Manaf %**2 4o0ers %*1%)

C"!" e!#"

Sesaat setelah insulin disekresikan ke dalam .ena porta ,*/ dihilangkan dan

didegradasi oleh li.er" &nsulin yang tersisa memasuki sirkulasi sistemik menempel pada

reseptor sel target" &nsulin yang menempel pada reseptornya menstimulasi akti.itas

tirosin kinase intrinsik mengakiatkan otofosforilasi reseptor dan pengamilan molekul

sinyal intraseluler seperti insulin rece!tor substrate (&6S)" &6S dan protein adaptor

lainnya mengakiatan reaksi fosforilasi dan defosforilasi yang menghasilkan efek

metaolik dan mitogenik yang luas dari insulin" Seagai contoh akti.asi jalur

fosfatidilinositol!+!kinase (4&!+!kinase) yang menstimulasi translokasi transporter

glukosa (contoh ;>8$ ) ke permukaan sel untuk mengamil glukosa oleh sel otot

skeletal dan sel lemak" Akti.asi reseptor insulin lainnya menginduksi sintesis glikogen

sintesis protein dan lipogenesis" (Manaf %**2 4o0ers %*1%)




+

$. INDIKASI PENGGUNAAN INSULIN PADA PASIEN DMT2

&ndikasi mutlak penggunaan insulin adalah #M$1 (#iaetes Melitus $ipe 1) " 4ada

keadaan tertentu meskipun ukan #M$1 sering pula terapi insulin dierikan dengan

tujuan agar tuuh memiliki sejumlah insulin efektif pada saat yang tepat" (4ranoto %*1%)

9erdasarkan konsensus 4B65BC& (4erkumpulan Bndokrinologi &ndonesia) %*11

insulin diperlukan pada keadaan@ 1) 4enurunan erat adan yang cepat" %) Hiperglikemia

erat yang disertai ketosis" +) 5etoasidosis diaetik" ) Hipeglikemia Hiperosmolar non

ketotik" ,) Hiperglikemia dengan asidosis laktat" ) ;agal dengan kominasi OHO dosis

optimal" -) Stres erat (infeksi sistemik operasi esar &MA ( In$ar% &yocard Acute)

stroke" ') 5ehamilan dengan #M = #M gestational yang tidak terkendali dengan

perencanaan makan" 2) ;angguan fungsi ginjal atau hati yang erat" 1*) 5ontraindikasi

dan atau alergi terhadap OHO" (4B65BC& %*11)

Pen%e"t"n Se&"!" In%i'i%(")

5eputusan untuk memulai terapi insulin seharusnya diuat secara indi.idual

erdasarkan eerapa faktor@ (Hamaty %*11)

Apakah pasien erkeinginan untuk mencoa terapi insulinD

9agaimana rele.ansi efek samping yang mungkin timul jika diandingkan dengan

OHOD

Apakah OHO dapat memeri keuntungan yang diharapkanD

3ad0al kerja pasien dan faktor li$estyle'

9iaya yang akan dkeluarkan"

5etersediaan pera0at edukator diaetes untuk mengimplemantasikan dan mengikuti

terapi insulin"

*. KONSEP INSULIN BASAL DAN INSULIN PRANDIAL

$erapi insulin yang paling ideal secara teori harus mirip dengan pelepasan insulin

secara fisiologis yaitu diseut terapi insulin asal!olus dengan komposisi keutuhan

insulin asal ,*!*/ dan insulin olus atau prandial *!,*/" 5omposisi rejimen insulin

harus cocok dengan derajat hiperglikemi faktor!faktor resiko yang terkait hipoglikemia

kondisi komorid kemampuan dan ketrampilan pasien dalam menyerap informasi yang

dierikan dokter dan faktor harga" (4ranoto %*1%)

Ins()in +"s")

Seperti yang telah diketahui untuk memenuhi keutuhan insulin asal dapat




digunakan insulin kerja menengah (intermediate-actng insulin) atau kerja panjang (long-

acting insulin) (4B65BC& %*11)" &nsulin asal idealnya memiliki 1) masa kerja panjang

%) profil kinetik yang datar dan halus ( !ea%less) +) .ariasi antar pasien sedikit ) .ariasi

harian minimal" Eariasi antar pasien dan .ariasi harian minimal diperlukan untuk kontrol

dan meminimalkan resiko hipoglikemia " 9asal insulin yang saat ini tersedia 1) C4H

( (eutral "rotamin Hagedorn) %) ;largine +) #etemir (3oshi %**2)

Ins()in P!"n%i")

&nsulin prandial digunakan untuk menekan hiperglikemia !ost-!randial " &nsulin

prandial seaiknya memiliki mula kerja cepat dan masa kerja singkat ( short-acting

insulin dan ra!id-acting insulin)" &nsulin prandial yang saat ini tersedia 1) >ispro Aspart

;lulisine (ra!id-acting ) %) &nsulin 6egular ( short-acting )" (3oshi %**2)

Ins()in Premixed

9anyak pasien #M$% mendapat keuntungan dari penggunaan insulin !remied "

Insulin !remied merupakan kominasi dari short- atau ra!id-acting insulin dengan

intermediate-acting insulin" Sediaa yang paling umum adalah kominasi +*=-* (rasio

short-*ra!id-acting +* = intermediate-acting -*)" (3oshi %**2)

;amar 1" Farmakokinetik eragai macam insulin

. CARA PENGGUNAAN INSULIN UNTUK PENDERITA DMT2 RA-AT JALAN

Inisi"si e/+e!i"n te!"i ins()in

Ada eerapa cara untuk memulai dan menyesuaikan dosis terapi insulin untuk




,

pasien #M$%" Salah satu cara yang dapat dipakai seagai acuan adalah hasil konsensus

4B65BC& %*11" Seagai pegangan jika kadar glukosa darah tidak terkontrol dengan

aik (A1: < -/) dalam jangka 0aktu + ulan dengan % oat oral maka sudah ada

indikasi untuk memulai terapi kominasi oat antidiaetik oral dengan insulin" 4ada

keadaan tertentu dimana kendali glikemik amat uruk dan disertai kondisi kataolisme

seperti kadar gula darah puasa (;#4) < %,* mg=dl kadar glukosa darah acak (;#A) <

+** mg=dl A1: < 2/ (lihat tael) atau ditemukan ketonuria maka terapi insulin dapat

mulai dierikan ersamaan dengan inter.ensi pola hidup" (4B65BC& %*11)

;amar %"

Algoritma

pengelolaan

#M$%

(4B65BC&

%*11)"

Menurut

A#A %*1

jika tidak ada

kontraindikasi dan intoleransi metformin dipilih seagai terapi a0al #M$%" 3ika dalam +

ulan target indi.idual HA1: tidak tercapai dapat digunakan kominasi % oat" Salah

satu plihan dapat digunakan asal insulin" &njeksi multipel insulin dapat dierikan jika

setelah memakai + kominasi oat selama +! ulan elum dapat dicapai target HA1:

yang dikehendaki"

&nsulin dapat dierikan pada a0al diagnosis pada indi.idu dengan hiperglikemia

erat dan dapat dierikan sementara dalam keadaan sakit kehamilan stres atau pada

pemedahan" $idak ada ukti ah0a insulin eksogen mempercepat timulnya resiko

komplikasi makro.askular" 5etika insulin digunakan pada pasien #M$% rejimen insulin

seyogyanya dirancang sedemikian rupa untuk mendapatkan kontrol metaolik yang aik

disamping juga menghindari terjadinya hipoglikemi" #engan kontrol glikemik intensif

terjadi peningkatan resiko hipoglikemi" (:#A %**')

T"!0et te!"i

Guideline A#A %*1 menargetkan ;#4 -*!1+* mg=dl dan ;ula darah puncak

1'* mg=dl A1: -/" Sedangkan konsensus 4B65BC& %*11 menargetkan gula darah

puasa 1** dan ;#%344 1+* dan A1: -/"




;amar +" 6ekomendasi terapi antihiperglikemik (A#A %*1)

4arameter A#A %*1 4B65BC& %*11

;ula darah puasa (mg=dl) -* ! 1+* 1**

;ula darah % jam (mg=dl) 1'* 1+*

A1: (/) - -

$ael 1" 4erandingan target terapi A#A %*1 dan 4B65BC& %*11

$arget terapi ini sifatnya indi.idual tergantung pada usia=harapan hidup penyakit

komorid lama menderita #M ri0ayat hipoglikemia cara pandang pasien penyakit

kardio.askular yang tengah diderita" (A#A %*1)

Pe/i)i"n !e0i/en ins()in

&dealnya sesuai dengan keadaan fisiologi tuuh terapi insulin dierikan sekali untuk

keutuhan asal dan tiga kali dengan insulin prandial untuk keutuhan setelah makan"

Camun demikian terapi insulin yang dierikan dapat di.ariasikan sesuai dengan

kenyamanan penderita selama terapi insulin mendekati keutuhan fisiologis" 9eragai

macam rejimen terapi insulin yang dierikan dengan suntikan multipel seperti dianjurkan

oleh cheng dan Ginman dalam 9uku +oshlin,s Diabetes &ellitus" 6ejimen injeksi harian

multipel ini diterapkan untuk penderita dengan #M$1 maupun #M$%" Walaupun anyak

cara yang dapat dianjurkan namun prinsip dasarnya adalah sama yaitu insulin prandial

dikominasikan dengan insulin asal dalam usaha untuk menirukan sekresi insulin




-

fisiologis" (4B65BC& %*11)

>eih 5etat (HA1: ,/) >eih >onggar (HA1: '/)

#urasi diaetes pendek

Harapan hidup panjang

$idak ada penyakit kardio.askular

yang signifikan

6i0ayat hipoglikemi erat

Harapan hidup teratas

5omplikasi makro! dan mikro.askular

tahap lanjut

5omorid yang luas

#iaetes lama pada seseorang dengan

A1: yang sulit dicapai

$ael %" $arget indi.idual HA1:

Pe/i)i"n ins()in&dealnya sesuai dengan keadaan fisiologi tuuh terapi insulin dierikan sekali untuk

keutuhan asal dan tiga kali dengan insulin prandial untuk keutuhan setelah makan"

Camun demikian terapi insulin yang dierikan dapat di.ariasikan sesuai dengan

kenyamanan penderita selama terapi insulin mendekati keutuhan fisiologis" 9eragai

macam rejimen terapi insulin yang dierikan dengan suntikan multipel seperti dianjurkan

oleh cheng dan Ginman dalam 9uku +oshlin,s Diabetes &ellitus" 6ejimen injeksi harian

multipel ini diterapkan untuk penderita dengan #M$1 maupun #M$%" Walaupun anyak

cara yang dapat dianjurkan namun prinsip dasarnya adalah sama yaitu insulin prandial

dikominasikan dengan insulin asal dalam usaha untuk menirukan sekresi insulin

fisiologis" (4B65BC& %*11)

$ael 9eragai rejimen suntikan insulin multipel

Seelum Makan

4agi

Seelum Makan

siang

Seelum makan

malam

Seelum tidur

&4 &4 &4 &9&4I&9 &4 &4 &9

&4I&9 $anpa insulin &4 &9

&4I&9 &4I&9 &4I&9 $anpa insulin

$ael +" 6ejimen suntikan insulin multipel" &4 insulin prandial (reguler lispro aspart

glulisine) &9 insulin asal (C4H glargine detemir)" (:heng and Ginman %**,)

Te!"i o/+in"si o!") ins(in TKOI3

$erapi insulin sering dikominasikan dengan OHO pada pasien #M$% yang

memutuhkan insulin leih dari * unit per hari" &ndikasi $5O& menurut $jokropra0iro

dalam formula klinik praktis %*1+ adalah 1) 4enurunan erat adan leih dari 1*/ %)

;ula darah puasa < %** mg=d> +) gula darah 1 jam post prandial < ** mg=d> ) HOMA

( Homeostasis &ulti!le Assesment ) 9 +,/" &ndikasi sekunder adalah patah tulang :5#

(hronic .idney Disease) sirosis $uerkulosis dan adanya infeksi" ($jokropra0iro




'

%*1+)

4. TERAPI INSULIN UNTUK PASIEN DM 5ANG DIRA-AT DI RUMAH SAKIT

4asien yang dira0at di rumah sakit dapat diagi ke dalam dua kelompok" 5elompok

pertama pasien yang memerlukan pera0atan di ruang intensif misalnya pasien

ketoasidosis pasca operasi atau pasien penyakit ga0at seperti sepsis" 5elompok kedua

adalah pasien yang tidak memerlukan pera0atan di ruang intensif misalnya pasien

praoperatif atau pasien dengan pasien tidak ga0at" 8ntuk pasien yang tidak dira0at di

ruang intensif cara penanganannya sama dengan pasien ra0at jalan" Sedangkan untuk

pasien yang dira0at di ruang intensif dapat digunakan pompa insulin intra.ena yang akan

kami jelaskan kemudian"(A#A %*1)

S"s"!"n en%")i 0()" %"!"

5ontrol glikemik yang uruk erhuungan dengan meningkatnya moriditas angka

kematian dan perurukan keadaan pasien yang dira0at di rumah sakit" Camun menekan

gula darah sampai dia0ah 11* juga tidak menunjukkan suatu enefit (Jaseem %*11)"

Sedangkan A#A guideline %*1 merekomendasikan angka 1*!1'* mg=dl seagai

rentang kendali gula darah untuk pasien yang dira0at di ruang intensif" Sedangkan untuk

pasien yang tidak dira0at di ruang intensif A#A merekomendasikan gula darah puasa

1* mg=d> dan gula darah se0aktu 1'* mg=d>"(A#A %*1)

C"!" e/+e!i"n ins()in

:ara pemerian insulin pada pasien yang dira0at di rumah sakit tetap

memperhatikan kaidah!kaidah insulin asal dan prandial" Secara umum keutuhan

insulin dapat diperkirakan seagai erikut@ insulin asal adalah */ keutuhan total

insulin per hari atau *+ ! *, 8nit=kg99 insulin prandial adalah %*/ dari keutuhan

insulin per hari (&#: %**')"

Po/" Ins()in Int!"'en"

4ompa insulin intra.ena digunakan untuk pasien!pasien yang dira0at di ruang

intensif" 3enis insulin yang digunakan adalah ra!id- atau short-acting insulin" Seagai

acuan dosis a0al dapat dignakan formula K1% yaitu digit a0al dari kadar gula darah

dalam satuan mg=dl dikalikan dengan 1% diagi dengan % adalah kecepatan pompa

insulin tiap jam" :ontoh pasien dengan kadar gula darah -%* maka - dikali 1% diagi

dengan % adalah " 5ecepatan a0al pompa insulin dapat digunakan unit=jam" Selama

penggunaan pompa insulin gula darah diperiksa setiap + jam" #osis dapat dititrasi naik

dan turun sesuai dengan keutuhan" ($jokropra0iro %*1+)




2

6. TERAPI INSULIN UNTUK PASIEN DMT2 PERIOPERATI7 MA5OR

3oslin #iaetes :enter memerikan panduan untuk penanganan gula darah

!erio!erati$ pada pasien #M seagai erikut@ (3oslin #iaetes :entre %**2)

1" $arget gula darah 1*!1'* mg=dl

%" 3ika ;#A < 1'* mg=d> erikan insulin &E *1 unit=kg99

+" 8ntuk pasen yang seelumnya elum pernah mendapatkan insulin dapat digunakan

dosis leih rendah **% unit=kg99

" Seagai alternatif penentuan dosis dapat digunakan tael erikut@

;ula darah (mg=dl) 6egular insulin (olus) 6egular insulin (infus &E per jam)1'1!%** $anpa olus % unit

%*1!%,* + unit &E % unit

%,1!+** unit &E + unit

+*1!+,* 2 unit &E + unit

<+,* 1* unit &E unit

$ael " Alternatif penentuan dosis a0al insulin pada pasien #M$% perioperatif

," ;ula darah diperiksa tiap jam

" #osis dapat disesuaikan sesuai dengan kadar gula darah pasien tiap jam dengan carasesuai dengan tael ,"

-" 3ika kadar gula darah ertahan dalam rentang 0aktu yang diinginkan (1*!1'* mg=dl)

selama jam maka pemeriksaan ;#A dilakukan tiap % jam"

'" #ua jam seelum menghentikan pompa insulin intra.ena erikan insulin asal seesar

'*/ keutuhan insulin selama % jam"




1*

$ael , algoritma infus insulin (3oslin #iaetes :entre %**2)

8. RESIKO HIPOGLIKEMIA

$arget terapi seharusnya leih longgar pada pasien yang Lsulit yaitu pada pasien

ri0ayat sering mengalami hipoglikemia" 4asien diaetes erat dengan gula darah yang

selalu erfluktuasi dengan range yang lear setelah manajemen li$estyle dan setelah

insulin digunakan seharusnya memiliki target terapi yang juga leih longgar" 6esiko

hi!ogli%emia yang tinggi dan komplikasinya (contoh@ resiko jatuh dan kecelakaan

terutama pada operator mesin erat pekerja konstruksi dan sopir) adalah alasan lainnyauntuk mengadopsi target terapi yang leih longgar" (Hamaty %*11)

Faktor resiko hipoglikemia@ (Hamaty %*11)

Faktor resiko yang diidentifikasikan dari !ros!ecti#e clinical trial

8sia lanjut

9erkurangnya a/areness tentang hipoglikemia

#urasi terapi insulin

6i0ayat hipoglikemia

6i0ayat komplikasi micro.askular

6i0ayat merokok

$erapi intensif dengan dua atau leih OHO

6i0ayat diaetes yang lama




11

5urus

Faktor yang erkaitan dengan li$estyle

4enggunaan alkohol terutama dengan inta%e karohidrat sedikit atau tanpa

makan sama sekali

Inta%e yang sedikit jad0al makan yang terle0ati atau intake makanan yang

tidak teratur

Olahraga yang erleihan tanpa kompensasi karohidrat

Faktor yang erkaitan dengan kondisi medis yang sudah ada"

Alkoholisme

5ondisi!kondisi yang isa menutupi atau menyesatkan diagnosis hipoglikemia

seperti@ dementia depresi gangguan tidur gangguan sero.askular infark

myocard"

;angguan fungsi kognitif ketergantungan atau isolasi yang isa menyeakan

tertundanya mendapatkan penanganan hipoglikemia

;agal hati

Malnutrisi malasorpsi gangguan nutrisi (termasuk pemasangan C;$)

4olifarmasi termasuk interaksi oat dan ketidakpatuhan minum oat"

;agal ginjal

Sepsis keganasan

5elainan endokrin yang kurang atau tidak tertangani@ insufisiensi adrenal

hy!o!ituitarism0 hipotiroid"

9. KESIMPULAN

#M$% merupakan penyakit kronik!progresif yang ditandai dengan adanya resistensi

insulin dan defisiensi sekresi insulin" Seagian esar penderita #M$% pada akhirnya

memutuhkan insulin eksogen untuk mencapaikontrol glikemik dan menurunkan

komplikasi mikro!.askular"

4enerapan terapi insulin pada pasien #M$% sesuai dengan indikasi dan cara

penggunaan yang enar akan mema0a manfaat yang esar agi pasien #M$%"

1. DA7TAR PUSTAKA

American #iaetes Ascociation (A#A) (%*1) Standard of Medical :are in #iaetes!

%*1" Diabetes are0 Eol +- Supl 1 S1!%"

:anadian #iaetes Ascociation (:#A) (%**') :anadian #iaetes Ascosiation %**'

:linical 4ractice ;uidelines for the 4re.ention and Management of #iaetes in




1%

:anada" :anadian 3ournal of #iaetesEolume +% Supplement 1 S,+!,-

:heng ANN" and Ginman 9" (%**,) 4rinciples of &nsulin $herapy" &n@ 5han :6 et al"

(eds") +oslin Diabetes &ellitus 1th ed" pp" ,2!-*" 4hilladelphia@ >ipincott

Williams Wilkin"

Hamaty M (%*11) &nsulin $reatment for $ype % #iaetes@ When to Start Which to 8se"

la#eland linic +ournal o$ &edicine %*11 .ol -' numer ,"

&nternational #iaetes :enter (&#:) (%**') Guide to 1tarting and Ad2usting Insulin $or

y!e 3 Diabetes"

&nternational #iaetes Federation (&#F) (%*1+) 6egional O.er.ie0" &n@ IDF Diabetes

Atlas 1ith 4dition :hapter + pp" !'"

3oshi M" (%**2) A 6e.ie0 of &nsulin and &nsulin 6egimens in $ype % #iaetes" 1A Fam

"ract %**2" Eol ,1" Co %@ 2-!1*%"

3oslin #iaetes :enter (%**2) 3oslin #iaetes :enter and 3oslin :linic ;uideline for

&npatient Management of Surgical and &:8 4atients 0ith #iaetes (4re 4eri and

4ostoperati.e :are)"

Manaf A" (%**2) &nsulin@ Mekanisme Sekresi dan Aspek Metaolisme" &n@ Sudoyo A"

Setiyohadi 9" Al0i &" Simadirata M" and Setiati S" (eds") 5u%u A2ar Ilmu

"enya%it Dalam' 3ilid &&&" Bdisi E" 3akarta@ &nterna 4ulishing"

Meier 33" 9reuer $;5" 9onadonna 6:" $annapfel A" 8hl W" Schmidt WB"

Schrader H" and Mange 9A" (%*1%) 4ancreatic #iaetes Manifest When 9eta Area

#eclines y ApproKimately ,/ in Human" Diabetologia #O& 1*"1**-=s**1%,!

*1%!%!'

4B65BC& (%*11) .onsensus "engelolaan dan "encegahan Diabetes &elitus i!e 3 di

Indonesia

4B65BC& (%*11) "etun2u% "ra%tis era!i Insulin !ada "asien Diabetes &elitus' 3akarta@

4usat 4eneritan ilmu 4enyakit #alam F5 8ni.ersitas &ndonesia"

4ranoto A" (%*1%) era!i Insulin !ada "enderita Diabetes &elitus a/at +alan dan

a/at Ina!" Suraaya@ Airlangga 8ni.ersity 4ress"

4o0ers A:" (%*1%) #iaetes Mellitus" &n@ >ongo #>" 5asper #>" 3ameson 3>" Fauci

AS" Hauser S>" And >oscal?o 3" (eds") Harrison,s "rinci!les o$ Internal &edicine"

Bighteenth Bdition" Eol %" :hapter +@ pp" %2'!+**+" 8nited States of America@

$he Mc;ra0!Hill :ompanies"

Jaseem A" Humphrey >" :hou 6" Sno0 E" and Shekelle 4" (%*11)" 8se of &nsulin

&ntensi.e $herapy for the Management of ;lycemic :ontrol in Hospitali?ed 4atient@

A :linical 4ractice ;uideline From the American :ollege of 4hysicians" Ann Intern

&ed " %*11 1,@ %*!%-"

$jokropra0iro A" (122+)" #iaetes Melitus di #alam Masyarakat &ndonesia" 5uletin




1+

"enelitian .esehatan 37 9)'

$jokropra0iro A" (%*1+) Formula %lini% "ra%tis di 5idang Diabetologi &etabolisme"

Bdisi 3anuari %*1+" Suraaya@ 4usat #iaetes dan Cutrisi Suraaya (4#CS)"

Wild S" 6oglic ;" ;reen A" Sicree 6" and 5ing H" (%**) ;loal 4re.alence of

#iaetes@ Bstimates for the year %*** and 4rojections for %*+*" &n@ Diabetes are"

Eol %-" Cumer ,@ pp" 1*-!1*,+"


Documents

TK Insulin 5