Mâu TP/QT-2010-TKLL

CÔNG HOÀ HOI CHU NGHÏA VIÊT NAMBôc lâp - Tir do - Hanh pMc

TÔKHAILYLICH

Hovàtên(l): .'

Gioi tûih : Nam: | | Nft:

.Ngày, thâng, nâmsinh:

Noisinh(2):

Noi dâng k£ khai smh (3):

Quéc tich hiên nay (4):

Hô chiéu/Giâyt&hoplêthaythé(5): Sô:.

Cap ngày, thâng, nam: _, , Ça quan cap:

Bia chî eu' trû hiên nay:

Nghê nghiêp:

Noi làmviêc :

TÔM TÂT VÈ BAN THÂN

(Tu traac toi nay, sinh sông, làm gî, à dâu?)

Mai TP/QT-2010-TKLL

::::::::::::::::::=

É

TÔKï TÂT VÈ GIA DÎNH

Ho vàtêncha :

Ngày, thâng, nâm sinh :

Quôctich:

Bia chi eu trû: ;

Ho va tên me :

Ngày, thâng, nâm sinh : -.

Quôctich:

Bia chl eu trû :

Ho va tên ver /chông :

Ngày, thâng, nâm sinh

Noisinh:

Quôctich:

Bia chî eu trû :

MâuTP/QT-2010-TKLL

Ho va tên con thtfr nhât: .

Ngày, thâng, nâm sinh : ..

Noisinh:

Quôc tich:

Bia chi eu trû: ...

Ho va tên con thw hai: .

Ngày, thâng, nâm sinh : .

Noi sinh:

- Quôc tich:

Dia chi cup trû: ..

Toi xin cam doan nhttng loi khai trên dây là dûng su1 thât va xin chiu trâch nhiêm tru'ô'c phap luâtViêt "Nfom VA ln-î VVi3Î r-Vin minlnViêt Nâm vê loi khai cùa mïnh.

, ngày thâng nâmNgirôi khai

(Ky va ghi rô ho tên)

Chu thîch:hû thîch:(1) Viit chu in hoa theo Hô chiiu/giéy ta hçrp le thay thé;(2) Gki dia danh hành ckinh hoçc tên ça styy te;(3) Ghi tên ça quan ââng ky khai sînh;(4) Tnsông hop cô lu hai quôc tich ira lên îhi ghi ro tùng quéc tich;(5) GhirSlogigiaytàgl