CLNICA MS FRECUENTE Y CRITERIOS DIAGNSTICOS

SEGN LA CLASIFICACIN DEL DSM IV

El Trastorno lmite de la personalidad o trastorno borderline (TLP a partir de

ahora) es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes y seguramente de

los que ms recursos consume en la actualidad. Presenta una enorme

dificultad de manejo para los profesionales que en un momento u otro se

cruzarn en su tratamiento: impulsivos, con frecuentes intentos autolticos

(suicidio), abandonadores, irritantes, contradictorios, cambiantes... Son un

verdadero reto profesional y trataremos en este curso de dar las claves para su

deteccin y manejo general, as como conocer los recursos disponibles para

ellos.

n este pri er ap t lo are os n repaso por el on epto de TLP s

etiolo a epide iolo a, curso clnico y pronstico y sobre todo, los sntomas

que presentan explicados con claridad. Empezamos.

1 Historia y Evolucin del Trastorno

Lmite de la Personalidad

DEFINICIN Y EVOLUCIN DEL CONCEPTO

l TLP onsiste en n patr n persistente de inestabilidad en las rela iones

interpersonales, afecto y autoimagen con escaso control de impulsos.

La etero eneidad de la presenta i n l ni a del adro s di i ltad de

on ept ali a i n la alta de ni i a i n en las teor as sobre la personalidad

an deri ado en na ran antidad de t r inos en n desa erdo entre los

distintos autores en cuanto a los atributos esenciales que caracteri an esta

entidad l TLP se lo a onsiderado de as aneras dentro del espe tro

del desorden es i o r ni o o o na or a ra e de na or ani a i n

estr t ral de la personalidad o o na or a espe i a de altera i n de la

personalidad al mar en de los s ndro es es i o r ni os de los estados

ne r ti os dentro de los trastornos a e ti os o o n trastorno de los

i p lsos en los lti os a os o o na entidad rela ionada on el trastorno

por estr s postra ti o por la ele ada recuencia de antecedentes

traumticos.

n se in orpora por pri era e el trastorno l ite de la personalidad

o o entidad de inida en el an al de lasi i a i n psi i tri a -

pesar de las n erosas r ti as prop estas alternati as, este t r ino se a

antenido en posteriores re isiones in l ido el a t al - -T n la -

inal ente se in orpor o o trastorno de inestabilidad e o ional de la

personalidad on dos s btipos l ite e i p lsi o.

CLNICA DEL TLP MS ALL DEL DSM IV:

Vamos a intentar entender clnicamente las caractersticas del trastorno, ms

all de los criterios del DSM IV.

Mantienen relaciones interpersonales intensas e inestables: Pasan

de la idealizacin de las personas a la devaluacin. Las relaciones se

mueven entre estos dos extremos, sin conseguir la integracin de lo ms

positivo y los aspectos negativos de las personas. Casi una constante es

la vivencia subjetiva de que casi todo el mundo termina defraudndoles.

Esto sucede porque vuelcan en las personas con las que se relacionan,

expectativas difciles de cumplir.

En las relaciones interpersonales, hay una bsqueda de atencin, de

exclusividad. Son tremendamente sensibles al rechazo. Los afectos los

viven intensamente, con potentes respuestas empticas.

Impulsividad: en primer plano la tendencia a la impulsividad y el paso al

acto (acting-out). Muestran diferentes patrones de impulsividad y a

veces uno sustituye a otro, por ejemplo: atracones bulmicos, abuso de

txicos, compras compulsivas, conduccin temeraria, autolesiones (sin

finalidad suicida, sino como alivio de la sensacin de vaco), respuestas

erbales inade adas sin pensarlas

Inestabilidad afectiva: los cambios frecuentes del estado del nimo,

son uno de los sntomas clave en este diagnstico. Viven como en una

onta a r sa e o ional pasando por di erentes estados e o ionales

en breve periodo de tiempo. El estado de nimo bsico es de tipo

disfrico, alternando perodos de ira, angustia o desesperacin siendo

raras las ocasiones en las que experimentan un estado de bienestar o

satisfaccin.

Ira: este trastorno, implica una carga importante de agresividad como

muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas

recurrentes.

Es frecuente que los sujetos con trastorno lmite de la personalidad

expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para

controlarla. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y

culpabilidad. Unas veces se trata de ira contenida y otras veces es

canalizada a travs del mecanismo del acting-o t (siento ira do na

patada a na papelera para des ar ar e por e esto e ali ia)

l nos a tores lo lla aban ex eso te pera ental otros es asa

tolerancia a la r stra i n La a or a de los pa ientes oin iden en e

sienten ira una gran parte del tiempo del da. La escasa tolerancia a la

r stra i n se e in ol rada en este e anis o e di en no no

lo puedo soportar, siento ira incontrolable y de manera impulsiva

des ar o ro piendo objetos sto podr a ser la trad i n de lo e

sucede en estas personas.

Conductas suicidas o autodestructivas: los intentos, gestos o

amenazas recurrentes de suicidio, o las conductas autolesivas son el

prototipo conductual de estos pacientes. Estos actos autodestructivos

suelen estar precipitados por los temores a la separacin o al rechazo, o

por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad y no

se sienten preparados.

Ante una persona que en sus antecedentes psiquitricos aparecen

numerosos intentos de suicidio, los profesionales debemos rpidamente

barajar este diagnstico como posibilidad. Se suele decir de manera

pop lar el e iere s i idarse se s i ida esto son llamadas de

aten i n idado on los intentos o estos s i idas en estos

pacientes! Hay una alta tasa de suicidios entre personas con este

diagnstico. Aunque en muchas ocasiones la finalidad del gesto

autoltico no sea morirse, sino pedir ayuda, pueden terminar en

fallecimientos.

Una ara ter sti a parti lar de los ortes otras a tolesiones en los

TLP es que muchas vecen los realizan como un modo de calmar la

ansiedad. Muchos pacientes refieren que descubrieron este mecanismo

de forma casual.

Alteracin de la identidad: estas personas buscan una identidad

personal an adoptando pse doidentidades e aptan de s

entorno o de sus propios sntomas. Por ejemplo, si presentan sntomas

compartidos con un trastorno alimentario, corren el riesgo de adoptar la

identidad de la anorexia se presentan as so anor xi a sto les

ali ia en parte por e es ejor ser anor xi a e no saber ien eres

Las personas nor ales tene os el a to ono i iento re ono i iento

propio de quin somos, cmo somos, cmo nos mostramos ante el

ndo p ntos ertes d biles tene oses de ir tene os na

identidad personal que nos diferencia del resto de las personas, somos

nicos. Las personas con este trastorno, no han forjado la identidad

personal, que se suele hacer en la adolescencia para finalizar en la edad

ad lta as e es nos di en no s i n so no e re ono o

e siento a a

Se presentan cambios bruscos y dramticos de la autoimagen, de

objetivos, valores y aspiraciones. Pueden producirse cambios bruscos

de las opiniones y los planes sobre el futuro, la identidad sexual, la

escala de valores. Desde fuera, la expresin ms frecuente de sus

a iliares es a perdido el norte

Sentimientos de vaco: esta sensacin es caracterstica de estos

pacientes. Adems es muy difcil imaginrsela porque es infrecuente

sentir vaco. Lo expresan de diferentes formas, pero todos los pacientes

oin iden en e es insoportable intolerable asta tal p nto e

prefieren en muchos casos autolesionarse para al menos sentir dolor y

no la sensacin de vaco interior. Se aburren con facilidad y estn

buscando siempre algo que hacer.

El mecanismo inconsciente de defensa es la escisin: polariza las

realidades y si se le contradice puede reaccionar con agresividad o

cambia a un punto de vista opuesto. Presenta dificultades para integrar

dos realidades y relativizar, es decir, las personas no son globalmente

b enas o alas todos tene os aspe tos positi os otros s

negativos, pero nos vivimos en conjunto. Estas personas son incapaces

de integrar ambas partes, por eso en las relaciones personales, idolatran

o devalan, incluso a la misma persona, porque si alguien a quien

idolatraban les defrauda, pasan a devaluarle completamente.

Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas

disociativos graves: durante perodos de estrs extremo se puede

presentar ideacin paranoide (pensar que alguien le quiere perjudicar o

e le persi en) o s nto as diso iati os o o la desreali a i n o

despersonalizacin (en esos episodios el paciente se encuentra como

desconectado del medio). Lo ms habitual es que estos episodios

ocurran como respuesta a un abandono real o imaginado. Con la ayuda

de la persona que se ocupa de ellos, suele producirse la remisin de los

sntomas.

Autoinvalidacin: tendencia a invalidar sus propias emociones,

pensamientos, creencias y conductas, estableciendo a veces

expectativas demasiado elevadas y poco realistas para consigo mismos.

Esto puede dar lugar a un intenso sentimiento de vergenza, odio e ira

dirigida a s mismos.

EPIDEMIOLOGA, CURSO CLNICO Y PRONSTICO.

Los estudios realizados en poblaciones clnicas an ostrado e es el

trastorno de la personalidad s re ente a e entre el el de los

pa ientes on trastorno de la personalidad tienen TLP n t r inos enerales

se esti a e s pre alen ia os ila entre el el de la pobla i n eneral,

entre el 11 y el 20% en pacientes ambulatorios, entre el el en

pa ientes ospitali ados en nidades psi i tri as entre el el en la

pobla i n re l sa espe to a la distrib i n por sexos es s re ente en

jeres e en o bres on na rela i n esti ada de 3:1. Cuando se reali a

el dia n sti o la a or a de los pa ientes tienen na edad o prendida entre

los los a os pertene en a r pos de ni el so ioe on i o edio.

a po os est dios sobre la pre alen ia del TLP en personas j enes.

Afecta entre el 0,9-3% de la pobla i n o nitaria enor de a os i se

apli an brales s bajos de presen ia de s nto as, el porcentaje aumenta

hasta entre el 10,8-14%.

de los pacientes con TLP es con frecuencia inestable, con

numerosas reagudizaciones e se orresponden on per odos de risis por

las e a en do a den a los ser i ios de r en ias Las risis s elen

presentarse on na serie de s nto as ond tas o o a tolesiones

intentos de s i idio ab so de s stan ias s nto as psi ticos transitorios y

comportamientos impulsivos, como enfados y agresiones, conductas sexuales

de riesgo, hurtos, atracones y purgas, todo ello con un importante correlato

afectivo.

n rela i n al la e ol i n de los pa ientes on TLP es ariable

e a des rito na tenden ia a la ejor a a lo lar o del tie po de odo e a

partir de la arta o inta d ada de la ida se lo ra na ierta estabilidad en

las relaciones personales y en el funcionamiento laboral.

ETIOLOGA

Las causas del TLP son o plejas e inde inidas a t al ente no se dispone

de nin n odelo etiopato ni o e a a podido inte rar toda la e iden ia

disponible istintos a tores p eden estar i pli ados en s etiolo a

lnerabilidad en ti a altera i n de los ne rotrans isores dis n i n

ne robiol i a de la re la i n e o ional el estr s a tores psi oso iales

desor ani a i n de aspe tos del siste a ond t al a iliati o, concretamente,

del proceso de apego. Dichos apartados se recogen a continuaci n de or a

resumida.

l ono i iento del e dispone os o en d a en rela i n a los deter inantes

etiol i os del TLP es pol i o a e no existen datos s i ientes e a alen

la ontrib i n de ada no de ellos en la apari i n del trastorno.

st dios en e elos s ieren e el a tor de

eredabilidad del TLP es de es de ir e la in l en ia en ti a en el

TLP es del n as es probable e los ras os aso iados a la a resi n

impulsiva y a la disre la i n del estado de ni o no tanto el propio

trastorno l ite de la personalidad sean ereditarios La e iden ia a t al

s iere e la in l en ia en ti a en los trastornos de la personalidad en

eneral no on reta ente en el TLP a t a a ni el tanto indi id al o o en

aso ia i n a a tores a bientales an alos.

Los ne rotrans isores est n

i pli ados en la re la i n de los i p lsos la a resi n el a e to La

serotonina a sido el e s se a est diado se a de ostrado e existe

na rela i n in ersa ente propor ional entre los ni eles de serotonina los de

a resi n n e no est lara l es la a a sal la red i n de la

a ti idad serotonin r i a p ede in ibir la apa idad de la persona de modular o

controlar los impulsos destructivos.

n el TLP se an des rito e iden ias de n d i it

estr t ral n ional en reas erebrales la e para la re la i n del a e to

la aten i n, el autocontrol la n i n eje ti a stas reas son la a dala

el ipo a po las re iones orbito rontales Las personas on TLP estran

na a or a ti idad en la orte a pre rontal dorsolateral en la a na

enor a ti idad en la ir n ol i n anterior derecha del cuerpo calloso.

Factores psicosociales n est dios de a ilias se an identi i ado arios

a tores e p eden ser i portantes en la apari i n del TLP o o por

eje plo la presen ia de ante edentes de trastornos del estado de ni o

abuso de s stan ias en otros a iliares La e iden ia re iente ta bi n s iere

e la ne li en ia as o o la alta de i pli a i n e o ional por parte de los

idadores tienen reper siones p eden ontrib ir a las di i ltades de

so iali a i n del ni o y, tal vez, al riesgo de suicidio.

n n is o ontexto a iliar p eden prod irse ab sos si os sex ales

e o ionales de or a on rrente La in iden ia de estos alos tratos es

alta en las personas on TLP Los alos tratos por s solos, no son ni

ne esarios ni s i ientes para e na persona s ra TLP es probable e

los a tores predisponentes las ara ter sti as ontext ales de la rela i n

pro enitor- ijo sean a tores e in l en en s apari i n. Los estudios que

han analizado el ontexto a iliar del tra a in antil en el TLP tienden a

onsiderar e el prin ipal a ilitador de los alos tratos la dis n i n de la

personalidad es un entorno familiar inestable y poco favorable para el

desarrollo de la persona.

Proceso de apego on as di ersas las re eren ias biblio r i as

sobre la rela i n entre los pro esos de ape o la apari i n del TLP Pese a

e no existe na rela i n e idente entre el dia n sti o de TLP na ate or a

de apego concreta, el trastorno est aso iado a n ape o inse ro e

invalidante, lo que significa que la persona no obtiene confirmacin del entorno

familiar respecto a lo que est sintiendo en cada momento. Como ejemplo

podemos describir un nio que percibe muchsima tensin entre sus padres

pero constantemente se le da el feedback de que no es as, y que todos forman

una familia feliz. Hemos observado en ocasiones como sensaciones de miedo

en n ni o son reinterpretadas por s entorno o o a bre o s e o

Sorprendente, verdad?