Diapositiva 1

FRACTURAS DEL TOBILLO Y PIERodrigo MellaTraumatologa

GENERALIDADES2 FRACTURA MAS FRECUENTE LUEGO DE LA FX DE MUECA.

ARTICULACION COMPLEJA E INESTABLE

SOPORTA FUERZA 1.25 VECES EL PESO DEL CUERPO. 5.5 EN MOVIMIENTO

80-90% PESO CORPORAL DE TRASMITE DESDE LA TIBIA A TALO.

2FRACTURAS DE TOBILLO2Hasta un 22% se transmite por la faceta medial y 10% faceta lateralCOMPLEJOS ESTABILIZADORES1. MEDIAL- Maleolo Medial- Ligamento Deltoideo, fasciculos profundo y superficial.

2. LATERAL- Maleolo Lateral - Ligamentos Fibulares.

3. SINDESMAL- Ligamento TFA- Ligamento TFP y Transverso- Ligamento Interseo.ANATOMIAFRACTURAS DE TOBILLOANATOMIALATERAL4

Lig. Tibioperoneo ant y postLig. peroneocalcaneoFRACTURAS DE TOBILLOLig. Peroneo astragalino ant y postANATOMIAMEDIAL5

Superficial: eversin o pronacinProfundo: rotacin externa del taloTibioastragalino profAnt y posteriorL.tibioastragalino L.tibiocalcaneoL. tibioescafoideoFRACTURAS DE TOBILLOANATOMIA6

Tendon perneoLargo y cortoExtensor comn dedos del pieExtensor PropioDedo gordoFRACTURAS DE TOBILLOANATOMIA7

Tibial posteriorFlexor largo Comn dedosFlexor largo dedo gordoANATOMIA8

PilnDorsiflexin y flexin plantar

SindesmosisFRACTURAS DE TOBILLO8Bisagra uniplanar. Articulacion compleja formada por los extremos de la tibia y peron y el astrgalo. La superficie articular de la tibia se denoma pilon tibial y se extiende hasta el malolo interno.. Malolo interno tremina en dos prominendcias o coliculosBIOMECANICARANGO ARTICULAR DE MOVIMIENTO20 Dorsiflexin50 flexin plantarInversin eversin 5Aduccin 20 Aduccin 10 Art. Mediotarsiana

9FRACTURAS DE TOBILLO

9Tbioperoneo anterior restriccion de inversion en dorsiflexion flexion plantarEstabiliza art. subtalarLAUGE-HANSENPosicin del pie al momento del impacto.Direccin de la fuerza.FRACTURAS DE TOBILLOCLASIFICACIONSUPINACION ADUCCION (10-20%)

SUPINACION ROTACION EXTERNA (40-75%)

PRONACION ABDUCCION (5-20%)

PRONACION ROTACION EXTERNA (5-20%)

LAUGE-HANSENSUPINACION ADUCCION11

1.Fx. Transversal malolo externoo rotura lig. Lateral externo2. Fx. Vertical base de m. internoCLASIFICACIONFRACTURAS DE TOBILLO11Primer termino de definicion . Posicion del pie en momento de lesion y el segundo a la direccion de las afuerza deformante.Cda modelo se clasifico en etapas dependiendo de la intensidad de la fuerza deformante y la lesion resultanteGran variabilidad interobservadorSUPINACION ROTACION EXTERNA12

1.Rotura lig. Tibioperoneoanterior 2. Fx. Oblicua/espiroidea Peron 3. Fx. Malolo posterior4. Fx. Malolo interno o lig. deltoideoLAUGE-HANSENCLASIFICACIONFRACTURAS DE TOBILLOPRONACION - ABDUCCION13

Fx. Malolo interno oRotura lig. deltoideo2. Rotura lig. Tibioperoneo anterior y posterior3. Fx. Oblicua corta extremoDistal peronLAUGE-HANSENCLASIFICACIONFRACTURAS DE TOBILLOPRONACION ROTACION EXTERNA14

Rot. Lig. Interno o fx. Malolo interno2. Rotura lig. Tibioperoneo ant. y de la membrana intersea3.fx. Peron prox. sindesmosis 4. 4. Rotura lig. Tibioperoneo post.o fx. Malolo posteriorLAUGE-HANSENCLASIFICACIONFRACTURAS DE TOBILLO15

1. Fx. Aislada malolo peroneo2. Fx. 1 + malolo interno3. Fx. Maleolar posterior asociadaCLASIFICACIONDENIS - WEBERA: INFRASINDESMAL

B: TRANSINDESMAL.

C: SUPRASINDESMALFRACTURAS DE TOBILLO16

1.Fx. Simple peron2.Fx. Compleja . Conminuta del peron3.Fx. Porcin proximal del peronA: INFRASINDESMAL

B: TRANSINDESMAL

C: SUPRASINDESMALCLASIFICACIONDENIS - WEBERFRACTURAS DE TOBILLO17Danis-WeberLauge-Hansen Tipo ATipo BTipo CSupinacin - aduccinSupinacin- rotacin externaPronacin-abduccinPronacin- rotacin externaCLASIFICACIONFRACTURAS DE TOBILLOAnamnesis

Examen clnico

Estudio radiolgico:Rx. AP lateralRx. Mortaja (15 20 Rotacin Interna)Rx Stress. Inversin forzada del retropi18FRACTURAS DE TOBILLODIAGNOSTICO

18Anamnesis.}peso corporal,carga de peso, actividad que desarrollaba,, intensidad del dolor, rapidez aumento de volumen

Examen clnico . Dolor, aumento de volumen, equimosis, palpacin.Movilidad anormal del astrgalo19

Rx. Mortaja 1.Espacio articular equidistante y paralelo2. Lnea tibioperoneal contiguaLnea Shenton del tobillo3. Curva intacta parte lateral del astrgalo y fosilla extremoDistal del peronFRACTURAS DE TOBILLOESTUDIO RADIOLOGICO20

A-B: Espacio Tibio Peroneo Transparente> 5 mm indica lesin sindesmtica FRACTURAS DE TOBILLORx. APESTUDIO RADIOLOGICOB-C: Solapamiento Tibio Peroneo< 10 mm indica lesin sindesmtica Inclinacin Astragalina20DIASTASIS POR UN AUMENTO DEL ESPACIO CLAROSURCO PERONEO DELIMITADO POR POR TUBERCULO TIBIAL ANTERIOR QUE ES MAYOR, SUPERPONIENDOSE AL BORDE MEDILA DEL PERONE .HARPER. INTERVALO TIBIOPERONEO NORMAL ES INFERIOR A 6 MM MEDIDO A 1 CM. DEL TECHO21

Angulo bimaleolar o Astrgalo-crural

N: 8-15 FRACTURAS DE TOBILLORx. MortajaESTUDIO RADIOLOGICOEspacio Medial Transparente> 4 mm indica desplazamiento astragalino lateralB-C: Solapamiento Tibio Peroneo21Angulo astragalocrural de 2 o menos grados indica una reduccin adecuada.Se mide lnea paralela a la superficie articular de la tibia y otra entre las puntas de los dos malolos 22

Desplazamiento AstragalinoFractura inestable. Astrgalo se desplaza 2 mm en direccin medial o lateral desde su posicin anatmicaEspacio claroFRACTURAS DE TOBILLOESTUDIO RADIOLOGICO22LIONEA VERTICAL TRAZADA A LO LARGO DE LINAEA MEDIA DE LA TIBIA DEBERIA A ATRAVESAR EL ASTRAGALO EN SU PUNTO MEDIO23

Diferencia de altura espacio articular mayor a 3 mm. de altura.Lesin lig. Perneo astrag,. Anterior.Talar tiltESTUDIO RADIOLOGICOFRACTURAS DE TOBILLO23Rx. Medicin del bostezo articular con anestesia mayor que 10 que lado sanoEvaluacin temprana para evitar:Tumefaccin.Formacin de ampollas.

Inmovilizacin

Reduccin de subluxaciones.24FRACTURAS DE TOBILLOTRATAMIENTOINDICACIONES

Fracturas estables no desplazadas con sindesmosis intacta.

Fracturas desplazadas en que se consigue una reduccin anatmica estable.

Paciente inestable o politraumatizado, con contraindicacin quirrgica por sus patologas anexas.

Fractura aislada malolo externo con desplazamiento menor de 3mm.

25FRACTURAS DE TOBILLOTRATAMIENTO ORTOPEDICO

QUIRURGICOImposibilidad de conseguir o mantener una reduccin cerrada.Fracturas maleolares aislada con desplazamiento mayor de 3 mm.Fracturas bimaleolares.Fracturas con lesin sindesmal.Fracturas desplazadas o inestables con desplazamiento astragalino mayor de 2 mm.Fracturas del maleolo posterior que comprometa ms del 25% se la superficie articularFracturas expuestas.26FRACTURAS DE TOBILLOTRATAMIENTOQUIRURGICO

Fractura Malolo Externo ms lesin del Ligamento Deltoideo se considera fractura bimaleolar.

Fracturas del Malolo Posterior: fijacin interna si compromete ms del 25% de superficie articular

TRATAMIENTOFRACTURAS DE TOBILLO

TRATAMIENTOFRACTURAS DE TOBILLOFractura de Maissoneuve

TRATAMIENTO

FRACTURAS DE TOBILLO30

FRACTURAS DE TOBILLOComplicacionesSudeckInfeccin:Fr. Expuestas.Tensin de partes blandasIsquemiaInfeccin.Contaminacin.Mal Unin: No reduccin anatmica 20-40% riesgo.Correccin 80-90% resultados (+)Osteoartrosis: 5% Fr. Unimaleolares.2% Fr. Bimaleolares.31FRACTURAS DE TOBILLOFRACTURAS DEL PILON TIBIAL32DefinicinFractura del extremo distal de la tibia con compromiso de la metfisis y la superficie articular, con o sin compromiso del peron

1 y 10% de las fracturas de la EEII.

7% de las fracturas de la tibia.

Mecanismo de lesin de energa variable.Compresin vertical.Compresin ms estrs rotacionalFuerza rotacional o cizallamiento puro.

FRACTURAS DE L PILON TIBIALCompresin vertical: El ms frecuenteCompresin axial del astrgalo contra el extremo distal de la tibiaLesin compleja, compromiso de la mortaja y metfisis tibial, puede haber compromiso del peron y maleolo medial.Compresin ms estrs rotacional o por cizallamientoFuerza rotacional o cizallamiento puro

Mecanismo de LesinFRACTURAS DE L PILON TIBIAL

FRACTURAS DE L PILON TIBIALPatrn de fractura determinado por la posicin del pi al momento del impactoImagenologa.Rx AP, Lateral, OblicuasTomografa computada para una mejor evaluacin tridimensional

FRACTURAS DE L PILON TIBIALImagenologa.FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Clasificacin Redi- Allgwer

Tipo I: Compromiso de la tibia distal, sin desplazamiento de la superficie artiicular (< 2mm)

Tipo II: Desplazamiento significativo de la superficie articular (>5mm), sin conminucin.

Tipo III: Fracturas con impactacin y conminucin de la tibia distalFRACTURAS DE L PILON TIBIALClasificacin AO

A: Extraarticular

B: Articular parcial

C: Articular completaFRACTURAS DE L PILON TIBIALTratamientoOrtopdico: No desplazadas o con desplazamiento mnimo (tipo I de Redi-Allgwer).

Inmovilizacin hasta obtener consolidacin (10-12) semanas

Tratamiento es quirrgico

FRACTURAS DE L PILON TIBIALTratamientoQuirrgico: Principios de Redi-Algwer(1969 y 1973)Estabilizacin y restauracin de la longitud del peronReconstruccin de la superficie articular de la tibia.Injerto seo para el defecto metafisiario tibial.Estabilizacin de la cara medial de la tibia con placa.

FRACTURAS DE L PILON TIBIALTratamientoFijacin externa y fijacin interna limitada (Bone y cols, 1997) Reduccin de infeccin a 0%

Protocolo Randomizado: (Wyrsch y col 1996):

Fijacin interna Fijacin externaInfeccin 28%5%Problemas c/ herida 33%5%

Amputacin3%0%FRACTURAS DE L PILON TIBIALTratamiento actual:De urgencia: Estabilizacin fbula y fijador externo por medial c/s ots mnima a la tibia.Luego de 8 10 das OTS definitiva ms injerto al defecto metafisiario

FRACTURAS DE PILON TIBIAL43FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Griend,R.V.; Michelson,J.D.; Bone,L.B.: Fractures of the Ankle and the Distal Part of the Tibia.J.Bone and Joint Surg., 78-A: 1772-1883, 1996 Complicaciones CirugaRAFI: Infeccin.Dehiscencia.Consolidacin viciosa.Partes blandas.Fijacin Externa:Infeccin trayecto.Deformidad residual.Prdida de alineacin.FRACTURAS DE PILON TIBIALLESINONES TRAUMATICASDE PIE

ANATOMIA

RETROPIMEDIOPIANTEPIArticulacin de ChopartArticulacin de LisfrancLESIONES DE LISFRANC

El segundo metatarsiano es la piedra angular del arco metatarsiano transversoEncajada y articulada proximalmente con la 1 (L. de Lisfranc), 2 y 3 cua

previene la movilidad mediolateral metatarsal LESIONES DE LISFRANCANATOMIA

LigamentosFuerte estructura ligamentosa plantar une la base del 2 mtt hasta el 5 mtt.

Lig. De lisfrac es el ms importante (cua medial al 2 mtt)LESIONES DE LISFRANCANATOMIA

LESIONES DE LISFRANCANATOMIA

LESIONES DE LISFRANCANATOMIA Arcos del Pie

Proveen soporte en la bipedestacin y a la propulsin en la marcha.Arco Medial (longitudinal): Calcneo, Talo, Navicular , 3 cuneiformes y los 3 MTT mediales.

Arco Lateral: Calcneo, Cuboides, 2 MTT laterales.

LESIONES DE LISFRANC52ARCHES OF THE FOOT. The arches of the foot provide support for bipedal motion and forward propulsion. The medial and lateral longitudinal arches are formed by the tarsal and metatarsal bones (Fig. 8-25). The higher medial arch, which forms the instep of the foot, consists of the calcaneus, the talus, the navicular, the three cuneiform bones, and the medial three metatarsals (see Fig. 8-25 and Fig. 8-26). The plantar calcaneonavicular (ie, spring) ligament helps support the head of the talus, which articulates with the navicular anteriorly and the sustentaculum tali posteriorly (Fig. 8-27). The lateral arch consists of the calcaneus, the cuboid, and the lateral two metatarsals. Body weight is transmitted through the anterior and posterior pillars of the arches. The posterior pillar of the medial and lateral arches are the tubercles on the inferior calcaneal surface. The anterior pillars of the medial and lateral arches are formed by their respective metatarsal heads. The transverse arch of the foot consists of the five metatarsal bones and the adjacent cuboid and cuneiform bones.

Arco Transverso: Metatarsianos y Cuboides ms CuneiformesLESIONES DE LISFRANCArcos del PieANATOMIA

LESIONES DE LISFRANCALGUNASLESIONES TRAUMATICASDE PIE:1-Calcneo2-Lisfranc

FRACTURAS DE CALCANEO56Fractura calcneoRelativamente frecuente

En cadas de altura

Asociado a lesiones de columna y otrasMecanismo principal: TRAUMA AXIAL

Fractura calcneoEstudio imagenolgico

Lateral y axial de calcaneoProyecciones especiales (Anthonsen, Broden)Tac

Fractura calcneoExamen fsico

Taln dolorosoEqumosisTumefaccinEnsanchamiento taln

Fractura calcneoClasificaciones

Mann modificadaRowe

Fractura calcneoEvaluar

Desplazamientos > 2 mmCompromiso articularAngulo de Bohler (normal 30 a 40)

Fractura calcneoTratamiento

Fracturas extraarticulares : Generalmente ortopdico con yesos

Fracturas articulares: Generalmente quirrgico sobretodo si hay desplazamiento

Fractura calcneoFractura calcneoComplicaciones

Acortamiento tendn AquilianoArtrosis post traumticaProblemas con el calzado (retropi ancho)Atrapamiento tendones peroneosDolor regional complejoInfeccin

Fractura calcneo

Fractura calcneo

Reduccin abierta y fijacin internaFractura calcneoLESIONES DE LISFRANC

Lesin a nivel de articulacin Tarso Metatarsiano.

La incidencia reportada de esta lesin a mediados del siglo XX era de un 0,2%. Existe dficit en el diagnstico y bajo ndice de sospecha.

La incidencia actual por mecanismos de alta velocidad es de un 9% aprox.LESIONES DE LISFRANCInjury. 2007 Jul;38(7):856-60. Lisfranc injury: How frequently does it get missed? And how can we improve?Sherief TI, Mucci B, Greiss M. West Cumberlans Hospital, Whitehaven. UKAfecta 2-4 veces ms a hombres que a mujeres, con un promedio de 30 aos.

Su diagnstico precoz es la clave para prevenir complicaciones a largo plazo.

LESIONES DE LISFRANCMecanismo de LesinDirecto (aplastamiento).Indirecto:Carga axial sobre un pie fijo en equino.- Acc. deportivos. Acc. transito. (trauma con pedal) Torcedura (twisting), abduccin forzada del antepi sobre el tarso.Fx del jinete con el pie fijo en el estribo.Pie atrapado en escalera

LESIONES DE LISFRANCMecanismo de Lesin

TWISTINGLESIONES DE LISFRANC

LESIONES DE LISFRANCLuxaciones puras de la articulacin de Lisfranc son rarasEsguinces graves, lo mas frecuente Luxaciones pueden reducirse en forma espontnea por lo que el diagnstico es difcil.Frecuente asociacin a Fx del 2 MTT

LESIONES DE LISFRANCDiagnsticoDolorAumento de volumenImpotencia funcionalEquimosis plantarMecanismo Deformidad sea visible y palpable.

LESIONES DE LISFRANC

Radiografa

ANTEROPOSTERIORLESIONES DE LISFRANC

LATERALOBLICUAEN CARGALESIONES DE LISFRANCRadiografa

STRESSLESIONES DE LISFRANCRadiografaRelaciones anatmicas normales son:El 1 MTT alinea con la cua medial.

El borde medial del 2 MTT alinea con el medial de la 2 cua.

El borde lateral del 3 MTT alinea con el lateral de la 3 cua.

LESIONES DE LISFRANCCriterios RadiogrficosEl borde dorsal de los MTT alinea con el dorsal de su respectivo hueso tarsal en la Rx lateral

LESIONES DE LISFRANCCriterios RadiogrficosFractura por avulsin del ligamento de Lisfranc en la base del 2 MTT fleck sign Fractura del Cuboides (nutcracker), representa una lesin por abduccin con stress al 4 y 5 MTT.

LESIONES DE LISFRANCHallazgos radiogrficos de ALERTAPrdida del alineamiento Ensanchamiento del 1 espacio inter-MTT > de 2 mm.Desplazamiento dorsal, o plantar, de los MTT a la Rx Lateral

LESIONES DE LISFRANCHallazgos radiogrficos de ALERTAValor negativo de la distancia entre base del 5 MTT y cua medial

LESIONES DE LISFRANCHallazgos radiogrficos de ALERTACLASIFICACINMyerson:Divide la zona en columnas:

Mediales (1 cua/1 MTT)Medias (2 y 3 cua y Metatarsianos)Laterales (cuboides y 4 y 5 MTT)LESIONES DE LISFRANCCLASIFICACINHardcastleTotal. Incongruencia total tarsometatarsiana. Desplazamiento en 1 plano: (homolateral) sagital, coronal o combinado

Parcial. Incongruencia parcial. Desplazamiento en 1 plano.1. Luxacin medial. Afecta siempre al primer MTT, solo o acompaado2. No afecta al primer MTT.

Divergente. Incongruencia total o parcial. Desplazamiento medial del primer MTT. Desplazamiento lateral de cualquier combinacin de los otrosHardcastle PH: Injuries to the tarsometatarsal joint:JBJS 64B:349-346,1982LESIONES DE LISFRANC

HardcastleLESIONES DE LISFRANCLesiones AsociadasPuede existir lesin concomitante:Fractura cuboidesFractura de la bases de los MTTFractura del navicular.

LESIONES DE LISFRANCTRATAMIENTO NO QUIRRGICOI.-Las lesiones no desplazadas :sin carga por 6 semanas. carga parcial por otras 6 semanas. Rx control peridicas cada 2 semanas.

Recordar que la contencin con yeso de fracturas desplazadas, no preserva la reduccin anatmica.

LESIONES DE LISFRANCTratamientoTratamientoReduccin cerradaEstabilizacin con Kirschner 2mm., luego yeso corto sin tacoAgujas por 6 sem. Yeso por 6 semanas ms.

RAFI. Tornillo AO. Retiro a 3-6 mesesAgujas K 1.2 mm fragmentos pequeos.

Reduccin tarda. > 8 semanas : ARTRODESIS

LESIONES DE LISFRANCLESIONES DE LISFRANC

TratamientoOTS definitiva:Tornillos corticales 3.5 4 mm.

Desde cua medial a primer MTT

Desde cua medial a 2MTT

123LESIONES DE LISFRANCComplicacionesReduccin incompletaPrdida de la reduccinSd. CompartamentalArtrosis postraumticaDolor. Alteraciones vida diaria. (20%)

LESIONES DE LISFRANCEsguinces de TobilloLas lesiones del tobillo representan la lesin aguda que afecta con mayor frecuencia a todos los deportistas.El 85 % de los deportistas con esguinces de tobillo presentan mecanismo por inversin Tiempo promedio de recuperacin es 36 y 72 das.

Ligamentos del tobillo

Esguince de tobillo

Esguince de tobilloAfecta el complejo ligamentoso lateral en 90 % de los casos

Esguince tobilloGrado I : Elongacin de las fibras de los ligamentosDolor, AVO e impotencia funcional

Grado II : Rotura parcial de los ligamentosDolor, AVO y EQUIMOSIS

Grado III: Rotura completa de los ligamentosDolor, AVO, Equimosis e INESTABILIDAD

Esguince tobillo

Criterios Ottawa

454. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8 Tratamiento Tto inicial 3-5 dasInmovilizacinHielo localVendaje elstico / TapingElevar el miembro daadoAINESLuego se inicia la movilizacin isomtrica sin cargas luego con cargas, entrenamiento isocintico y aplicacin ultrasonido y contraste calor froFortalecimiento muscularTiempo recuperacin variable 6-8 semanas

ReferenciasEdeiken, J. Diagnstico radiolgico de las enfermedades de los huesos. 3 Edicin. Editorial Mdica Panamericana (2007).Hoppenfeld, S. Neurologa Ortopdica. (2003)454. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8

Linkshttp://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Portada.html