BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA

Senin, 24 Agustus 2015

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 150/ 897884

Nama : Tn. MBA

Umur : 27 thn

Pekerjaan : Penyadap karet

Alamat : Ds. Sri Wangi rt09 rw03 kel. Sri wangi kec semendawai suku III,OKU

MRS bangsal : Tanggal 2 Juli 2015 (pkl. 17.00WIB) Yasmin A 1.1

KELUHAN UTAMA

(Auto dan Alloanamnesis)

Mau kemoterapi seri ke-5

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 6 bulan SMRS

Os batuk, dahak (-), darah (-), batuk lebih dari 2 minggu, nyeri dada (-), demam (-), keringat

malam tanpa aktivitas (-), penurunan berat badan (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK

biasa. Os belum berobat.

3 bulan SMRS

Os mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi aktivitas, os lebih nyaman tidur posisi miring ke

kiri, mengi (-), nyeri dada (-), batuk (+) tidak berdahak.

Badan lemas (+), pusing (-), pandangan berkunang-kunang (-), mual (-), muntah (-), berat

badan dirasakan turun.

Os lalu berobat ke RS di Belitang, dikatakan ada cairan di paru kiri os, os dilakukan

penyedotan cairan paru, didapatkan cairan berwarna merah, os lalu dirujuk ke RSMH.

Di RSMH os dilakukan penyedotan cairan paru dan dipasang selang di paru kiri, os juga

dilakukan pemeriksaan CT-scan dikatakan ada tumor di paru.

Os lalu disarankan kemoterapi, os rutin kemoterapi, telah menjani 4 seri kemoterapi.

1 hari SMRS

Os datang untuk kemoterapi yang ke-5.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat batuk lama (-)

Riwayat terpapar dengan bahan-bahan kimia (+) sejak 3 tahun yang lalu

Riwayat minum obat yang menyebabkan BAK merah (-)

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Os memiliki kebiasaan merokok sejak ± 15 tahun dengan jumlah 10-12 batang perhari.

Os bekerja menyadap karet.

Kesan sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK

(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis

TD : 110/ 70 mmHg

Nadi : 115 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 kali/menit, tipe pernafasan normal

Temp : 36,8 ºC

VAS : 0

TB : 168 cm

BB : 49 kg

RBW : 81% (underweight)

LPB : 1.54

PEMERIKSAAN FISIK

(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) atrofi papil lidah (-), mukosa

mulut dan lidah pucat (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK

(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90, tampak luka bekas wsd, pus

(+)

Cor

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistra ICS V

A : HR 115 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II semua katup normal, murmur (-) ,

gallop (-)

Pulmo (anterior)

I : Statis dan dinamis kanan = kiri

P : Stemfremitus paru kiri menurun

P : Sonor pada paru kanan, pekak pada paru kiri mulai ICS II ke bawah

A : Vesikuler paru kanan normal, paru kiri menurun mulai ICS II - bwh, ronkhi (-),

wheezing inspirasi/ekspirasi (-)

Pulmo (posterior)

I : Statis dan dinamis kanan = kiri

P : Stemfremitus paru kiri menurun

P : Sonor pada paru kanan, pekak pada paru kiri mulai ICS II ke bawah

A : Vesikuler paru kanan normal, paru kiri menurun mulai ICS III - bwh, ronkhi (-),

wheezing inspirasi/ekspirasi (-)

Abdomen

I : datar

P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

P : timpani, shifting dullness (-)

A : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Akral hangat (+), edema pretibia (-), palmar pucat (-), clubbing finger (-), sianosis (-)

RONTGEN THORAX PA

Tanggal 17-6-2015

Kondisi foto baik

Simetris

Trachea terdorong ke kanan

Tulang-tulang baik

Sela iga tidak melebar

Sinus kostofrenikus kanan tajam, kiri tidak bisa dinilai

Diafragma tenting (-)

CTR sulit dinilai

Pulmo: infiltrat (-), air-fluid level (+)

Kesan: hidropneumothorak sinistra

RONTGEN THORAX LATERAL KIRI CT Scan THORAX ( 23-5-2015)

Tanggal 17-6-2015

CT_SCAN THORAK

Kesan :

Massa paru kiri (bronkogenik) tipe sentral disertai efusi pleura masif sesuai T3N1M1a

ELEKTROKARDIOGRAM

Tanggal 24-08-2015, Pukul 19.56 WIB

SR, axis normal, HR 115 x/mnt, gel P normal, PR interval 0.12 sec, QRS kompleks 0,06

detik, R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35, ST T change (-)

Kesan : sinus takikardia

SITOLOGI CAIRAN PLEURA

Tanggal 6-5-2015

Kesan : adenocarcinoma pada cairan pleura

DAFTAR MASALAH

Adeno ca paru stadium IV (T3N1M1a)

PENGKAJIAN MASALAH

Dari anamnesis didapatkan keluhan batuk lama, sesak (+), penurunan berat badan (+).

Dari pemeriksaan fisik paru didapatkan stemfremitus paru kiri menurun, pekak mulai ICS II

ke bawah, vesikuler paru kanan normal, paru kiri menurun, VAS 0

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan sitologi cairan pleura, kesan: adenocarcinoma pada

cairan pleura.

Dari pemeriksaan ct-scan didapatkan : Massa paru kiri (bronkogenik) tipe sentral disertai

efusi pleura masif sesuai T3N1M1a

Rencana pemeriksaan,

Darah rutin,darah kimia

LDH

Ro thorax PA

DIAGNOSIS SEMENTARA

Adenocarcinoma paru stadium IV (T3N1M1a) VAS 2 PS 80%

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

Istirahat

Diet NB TKTP

Oksigen 3 lt/menit (k/p)

Edukasi ke pasien : tentang penyakit, tentang rencana pemeriksaan, prognosis penyakit, tidak

boleh beraktifitas berat

Farmakologis

IVFD RL gtt XX/menit makro

Asam folat 3x1 mg tab

Vitamin B1B6B12

Rencana kemoterapi : paclitaxel dan cisplatin seri ke 5

RENCANA PEMERIKSAAN

Darah Rutin, Darah Kimia, LDH

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad sanationam : dubia ad malam

• Quo ad functionam : dubia ad malam

TIM JAGA SENIN, 24 Agustus 2015