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TODO SOBRE LENTES TORICAS: INDICACIONES, CÁLCULO, MARCADO Y TÉCNICA DE IMPLANTE, VALORACION Y
CORRECCION DEL RESULTADO FINALDr. Francisco PoyalesIOA
Madrid
Dr Poyale
s
TODO SOBRE LENTES TORICAS: INDICACIONES Y TIPOS DE LENTES INTRAOCULARES TORICAS
Dr. Francisco PoyalesIOA
Madrid
Dr Poyale
s
Visión con astigmatismo
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Porqué LIOs tóricas?
• Inconvenientes de técnicas incisionales– Poco predecibles (edad, paquimetría, distancia al limbo, laxitud,…)
– Dificultosas– Nomogramas muy dispares– Posibilidad de regresión (córneas jóvenes)
– Irregularidades corneales: aumento de aberraciones– Capacidad limitada– Irreversible– ¡¡¡Dolor y ojo seco!!!
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Ventajas LIOs tóricas– Qx sencilla y dentro de la rutina (excepto marcaje)
– Resultado refractivo predecible- Conocer astigmatismo inducido- Posicionamiento preciso
– Curvatura corneal no se afecta– No hay regresión del cil corregido si no hay cambios
corneales– Reversible– Apenas hay límite de Dp– Plegables para incisiones pequeñas (mínimo SIA)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Inconvenientes LIOs tóricas
– Saco capsular debe estar íntegro (opción en sulcus con sulcoflex o similar)
– Exigen rhexis centrada (fijación simétrica que impide rotación)
– Centrado LIO (precaución en zónulas débiles,…)
– Posición exacta– Mayor precioIO
AMad
rid
Dr Poyale
s
• Que se obtenga un buen resultado tras el implante de una LIOT (premium) requiere:
• Que coincidan de manera precisa el eje de la lente con el meridiano corneal en el momento de la Qx
• Que la lente se mantenga estable una vez esté implantadaIO
AMad
rid
Dr Poyale
s
Prevalencia
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Algunas LIOs tóricas en el mercado
– Acrysof (Alcon)– Lentis (Oculentis, Topcon)– T-Flex (Rayner)– Envista (Bausch & Lomb)– AT Torbi TM 709M (Zeiss, Imex)– Tecnis Toric (Abbott)– Ankoris (Physiol)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Acrysof (Alcon)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
• Buen servicio• Calculador sencillo• Muy introducidas en el mercado• Buena estabilidad• Pocas potencias < 4 D (T-9)• Giran en horario• Glistening• Marcas poco visibles
Acrysof (Alcon)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Lentis T (Oculentis)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
• Estable• Muchas potencias (Est < 5.0 y especiales…)• Customizadas• Giran a ambos lados• Dudas en cuanto al material (opacificaciones)• Mala prensa Lentis M-plus
Lentis T (Oculentis)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
T-Flex (Rayner)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
• Estables• Amplio rango (Est < 6.0 Cil y Extra < 10 D)• Amplio rango esférico (+ 6.0 a +30 Extra: -10 a
+35)• Material• Muy grandes• Giro solo en horario• Muy difíciles de explantar
T-Flex (Rayner)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
AT TORBI TM 709M (Zeiss, Imex)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
• Rango muy amplio (-10 a +32 y Cil de +1 a +12)• Buen material• Buen diseño• Giro en ambos lados• Muy buen calculador• No cálculo directo• ¿Material?, a muchos oftalmólogos no les gusta• (Diseño para ojos muy grandes o muy pequeños)
AT TORBI TM 709M (Zeiss, Imex)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Tecnis Toric (Abbott)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
• Buen material• Buen diseño (esférica)• Buen precio• Giran con mucha facilidad: estabilidad regular• Poco rango cil < 3 D
Tecnis Toric (Abbott)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Envista (Bausch)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
• Buen material• Buen diseño (esférica)• Buen precio• Giran con mucha facilidad: estabilidad regular• Poco rango cil < 4 D
Envista (Bausch)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
ANKORIS (Physiol)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
• Rango de +6,00 a +30,00• Mismos cilindros que Alcon• Muy buen diseño• Giro en ambos lados• La misma plataforma está para MF• Calculador de Abulafia con cara posterior sólo para el
cil• Hidrofílica
ANKORIS (Physiol)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Algunas LIOs tóricas MF
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Restor Toric (Alcon)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Panoptix Toric (Alcon)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Lentis Mplus toric (Oculentis)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
AT Lisa Tri TORIC (Zeiss, Imex)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Finevision (Physiol, Medical Mix)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¡¡Precaución con nomenclatura!!
ACRYSOF T
D
T3 1.5
T4 2.0
T5 2.5
T6 3.0
T7 3.5
T8 4.0
T9 4.5
Tecnis
Lentis
Alcon
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
TODO SOBRE LENTES TORICAS: MEDIDA DEL ASTIGMATISMO Y CALCULADORES
Nuria GarzónIOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Cuánto?
Instrumento Distancia
IOL Master 500 2.6mm*
IOL Master 700 3 anillos: 1.5, 2.5 y 3.5mm
Lenstar 2 anillos: 1.65 y 2.30mm*
Atlas (Zeiss) SimK a 3mm
Querato manual 2.8 a 3mm*
PentacamSimK 3mm n=1.3375Total 4mm n=1.376/1.336
¿Dónde miden los instrumentos?
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Cuánto?
¿Cómo miden los instrumentos?
• La constante de las LIOs está calculada para estos parámetros1.
• Los queratómetros miden radios y lo transforman a Dpconsiderando que n = 1.3375
• Ese n = 1.3375 es correcto si el ratio entre cara anterior/posterior es 82%
• Cualquier cálculo en ojo que se salga de esta “normalidad” tendrá un error
1Fam, H. B. and K. L. Lim. Improving refractive outcomes at extreme axial lengths with the IOLMaster: the optical axial length and keratometric transformation. Br J Ophthalmol (2009) 93(5): 678-683
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Cuánto?
¿Qué ocurre si es incongruente?
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Cómo?
¡¡ATENCION A LOS ERRORES DE MEDIDA!
Cambio en el ojo por la posición de la cabeza del paciente
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Cómo?
Cambio en el ojo por la posición de la cabeza del paciente
¡¡ATENCION A LOS ERRORES DE MEDIDA!
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Cuánto?
¿Qué ocurre si es incongruente?
• Si potencia cilíndrica de la LIO no coincidiese con el Ac es mejor elegir una PLIO menor que el Ac
(para no provocar un astigmatismo postoperatorio en el eje perpendicular al preoperatorio)1
1Felipe, A., J. M. Artigas, A. Diez-Ajenjo, C. Garcia-Domene and P. Alcocer. Residual astigmatism produced by toricintraocular lens rotation. JCRS 2011. 37(10): 1895-1901.
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Cuándo?
¿Cuándo hago la medida?
• Atención!!!
• Cualquier prueba pre o situación particular del paciente, puede afectar al cálculo Ks
• Ojo seco• Paciente dilatado• Pruebas contacto córnea
…………………………….
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Cuánto?
Y luego está la cara posterior!!
1Koch, D. D., R. B. Jenkins, M. P. Weikert, E. Yeu and L. Wang. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: effect of posterior corneal astigmatism." JCRS 2013. 39(12): 1803-1809
WTR: SobreestimaciónATR: Infraestimación
1,2 2
20%
2Savini G, Versaci F, et al. Influence of posterior corneal astigmatism on total corneal astigmatism in eyes with moderate tohigh astigmatism. JCRS 2014. 40(10): 1645-1653
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Cuánto?
Y luego está la cara posterior!!
Polar → Cartesiana
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Cuánto?
Y luego está la cara posterior!!
Saber cómo influye ayuda a conocer la posibilidad de “posible” sorpresa refractiva y a hacer partícipe al paciente
Importante saber si hay posibilidad de hacer un “retoque” en córnea
Valor < 1.6Valor 1.7-1.9Valor >2.0 * Mapa desviación queratométrica, Maeda,…
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Qué calculador?
Calculador ELP IOL Power Posterior Córnea
Acrysof SI NO SI*Envista NO NO NOLentis NO NO NOAMO SI NO SI*Zeiss SI SI NO
Holladay SI SI NOAbulafia SI SI SI*Barrett SI SI SI*
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Qué calculador?
Calculador ELP IOL Power Posterior Córnea
Acrysof SI NO SI*Envista NO NO NOLentis NO NO NOAMO SI NO SI*Zeiss SI SI NO
Holladay SI SI NOAbulafia SI SI SI*
Barrett SI SI SI*
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Calculador de Barrett
Tiene en cuenta la cara posterior de una manera teórica, pero el algoritmo, en la mayoría de los pacientes funciona.
Advertencia: ¿Qué nos podemos encontrar?
- En astigmatismos bajos, el eje de implantación puede variar entre lo que medimos y lo que nos da el calculador IO
AMad
rid
Dr Poyale
s
Calculador de Barrett
http://www.ascrs.org/barrett-toric-calculator
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Calculador de Barrett
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Calculador de Barrett
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Calculador de Barrett
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
¿Cuánto?
¿Cuál es mi SIA?
• Imprescindible analizar por ojo, por tamaño de incisión y si es posible por modelo de LIO
http://www.sia-calculator.com/*Dr Hill
• Ks pre y Ks post medidas con el mismo instrumento (incisión no edematizada,…)
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Problema del astigmatismo posterior
• La constante de las LIOs está calculada para estos parámetros1.
• Los queratómetros miden radios y lo transforman a Dpconsiderando que n = 1.3375
• Ese n = 1.3375 es correcto si el ratio entre cara anterior/posterior es 82%
• Cualquier cálculo en ojo que se salga de esta “normalidad” tendrá un error
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Problema del astigmatismo posterior
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Problema del astigmatismo posterior
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Problema del astigmatismo posterior
Indica la influencia de la superficie posterior de la córnea en el poder de refracción Valor < 1.6 : Astigmatismo cara anteriorValor 1.7-1.9: PrecauciónValor >2.0: Influencia de cara posterior alta. Puede afectar al resultado final de lente tórica
IMPORTANTE EN LENTES
TORICAS!!!!!
Mapa de desviación queratométrica
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
Problema del astigmatismo posterior
Valor < 1.6Valor 1.7-1.9Valor >2.0
Astigmatismo corneal/total
IOA
Madrid
Dr Poyale
s
TODO SOBRE LENTES TORICAS: TÉCNICA QUIRÚRGICA
Dr. Francisco PoyalesIOA
Madrid
Dr Poyale
s
Clave de éxito
¡¡¡ Posición exacta en eje astigmático!!!
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Influencias del Sistema Ocular Coordinado Ciclotorsional 1
1 Pre-Resultados del estudio con Rudy Nuijts, MD, Netherlands
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Marcador eje astigmatismo
– Marcaje plantilla grados– Marcador de Devgan– Marcador Pendular de Genter– Marcador de Elíes– Callisto (Zeiss)– Verion (Alcon)– Goniotrans (Soler)IO
A Mad
rid
Dr Poy
ales
Errores marcaje 0-180º
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Pasos en el marcado (I)
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Pasos en el marcado (II)
Con Goniotrans
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Pasos en el marcado (II)
Con software libre Scale 2.0
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Pasos en el marcado (III)
Con Goniotrans
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Marcador eje astigmatismo
– Marcador de Devgan
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Marcador eje astigmatismo
- Marcador Pendular de Genter
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Marcador eje astigmatismo
- Marcador de Elíes
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Marcador eje astigmatismo- Callisto (Zeiss)
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Marcador eje astigmatismo- Verion (Alcon)
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Técnica quirúrgica
• El marcaje debe ser lo más preciso posible, intentando que no afecten factores como la convergencia o la ciclotorsión
• Una vez marcados los ejes 0-180º, con el marcador de Mendez marcar la posición del eje en el que debe ir la lente (truco: poner la topo invertida en quirófano)
• Hacer la incisión en el mismo eje que hayamos decidido a la hora de hacer el cálculo (SIA)
• Tras la faco, utilizar viscoelástico de tipo …… que facilite la implantación
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Técnica quirúrgica
• Si la lente tiene hápticos en c-loop, dejarla colocada unos grados antes de la posición ideal (en sentido antihorario)
• Aspirar el visco pre y retro lental
• Alinear la lente en la posición precisa
• Hidratar las incisiones pero no presurizar en exceso para evitar rotacionesIO
A Mad
rid
Dr Poy
ales
Técnica quirúrgica
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
TODO SOBRE LENTES TORICAS: ASTIGMATISMO POST IMPLANTE DE LIO TORICA
Dr. Francisco PoyalesIOA M
adrid
Dr Poy
ales
Astigmatismo residual
Errores de medida en el preoperatorio
Marcaje incorrecto
No considerar SIA, cara post…
Error posiciónLIO
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
¿Cuánto?
¿Qué ocurre si hay una rotación/desviación?
1 Jin, H., I. J. Limberger, A. Ehmer, H. Guo and G. U. Auffarth. Impact of axis misalignment of toric intraocular lenses onrefractive outcomes after cataract surgery. JCRS 2010.2Felipe, A., J. M. Artigas, A. Diez-Ajenjo, C. Garcia-Domene and P. Alcocer. Residual astigmatism produced by toric intraocular lens rotation. JCRS 2011. 3Garzón N., Poyales F., Ruiz JL., Quiroga JA. Evaluation of rotation and visual outcomes after implantation of monofocal and multifocal toric intraocular lenses. . JRS 2015.
• Se producirá una hipermetropización1
• Una disminución de la AV y de la calidad visual, con una caída de la MTF2
• Mucho más sensible y perceptible por el paciente en LIOs MF3 IO
A Mad
rid
Dr Poy
ales
¿Cuánto?
¿Qué ocurre si hay una rotación/desviación?
• Antes de rotar…..
• Comprobar que hay coherencia entre la rotación y el defecto refractivo post
• Confirmar rotación mediante medida de posición de eje post-Qx y refracción residual
1º rotación → 3.3% potencia LIO
1Novis C. Astigmatism and toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2000; 11:47–50
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
• Y además, la rotación y el tilt de la lente tóricaprovoca importantes caídas de la MTF.
5° de rotación o tilt son suficientes para produciruna disminución importante de la MTF. Curiosamente, para ángulos mayores de 15º, el valor medio de la MTF permanece prácticamente constante.
Felipe et al. Modulation transfer function of a toric intraocular lens: evaluation of the changes produced by rotation and tilt. JRS. 2012 May;28(5):335-40
Giro LIOs tóricas
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Jin et al. Impact of axis misalignment of toric intraocular lenses on refractive outcomesafter cataract surgery. JCRS. 36 (12). 2010.
Giro LIOs tóricas
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
• Giro de la LIO– Coherencia entre la Rx post y el posible giro
• Explantación-Intercambio de la LIO– Incoherencia entre la Rx post y el posible giro
• Cirugía refractiva corneal (PRK, LASIK,…) – 3m tras la Qx y con Rx estable
• Gafas o lentillas– Descartada cualquier opción quirúrgica
Opciones de tratamiento
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
–¿Qué se requiere para rotar la LIO?Refracción subjetiva
Conocer posición LIO
Giro LIOs tóricas
¡¡No auto!!
TopografíaIO
A Mad
rid
Dr Poy
ales
– Directamente en la lámpara de hendidura (retroiluminación)
– Medirla con instrumentalcomo OPD (opción módulo LIOt)
– Tomar foto y usar programas accesorios
– Goniotrans (apps, pc)
– Scale 2.0 (free software)
¿Cómo medir la posición de la LIOt?
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
–¿Cuánto girar la LIO?
–¿Cuándo girar la LIO?
Giro LIOs tóricas
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
1. www.recalculatortoric.com2. astigmatismfix.com3. www.ascrs.org/toric-results-analyzer4. Panacea (IOS)5. Alpins Vectrak Assort*
6. PIOLET (Position IntraOcular Lens Tracker)
* De pago
¿Cuánto girar la LIOt?
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
1. www.recalculatortoric.com - Rx pre y post
(Cuidado en Rx por cat)
¿Cuánto girar la LIOt?
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
2. astigmatismfix.com (Berdahl & Hardten)
3. www.ascrs.org/toric-results-analyzer - Rx post y posición LIO
¿Cuánto girar la LIOt?
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
Astigmatismfix.comInformación más exhaustiva pero cálculo similar
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
4. Panacea
¿Cuánto girar la LIOt?
- Rx post- Posición LIO- Potencia T- Biometría - QueratometríaIO
A Mad
rid
Dr Poy
ales
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
5a. Alpins Vectrak Assort- Rx pre, Rx post y posición LIO la versión de
pago (permite grabar casos, estadísticas,…)
* De pago y muy mal soporte técnico
¿Cuánto girar la LIOt?
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
5b. AlpinsVectrakAssort
- Ks, posición LIO y Rx post la versión gratis
¿Cuánto girar la LIOt?
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
6. PIOLET- Posición LIO pre y post
¿Cuánto girar la LIOt?
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
6. PIOLET
IOA M
adrid
Dr Poy
ales
– ¿Cuándo girar la LIO?Entre la 3-4 semana tras implante*
** Atención a Qx muy precoces porque puede influir en la Rx el edema incisional,…
¿Cuánto girar la LIOt?
• Control hasta el momento del giro• La refracción de los primeros días no es
significativa• Esperar a que haya cierta retracción pero que se
puedan utilizar las incisionesIO
A Mad
rid
Dr Poy
ales
Si la lente sigue rotando: Atrapar con rhexis
¿Cuánto girar la LIOt?
IOA M
adrid
Dr Poy
ales