Todos los pacientes deben seguir con

fármacos Antivitamina K

Josep Brugada

Director Médico

Hospital Clínic, Universidad de Barcelona

CLÍNICBARCELONA

Todos los pacientes deben seguir con

fármacos Antivitamina K

CLÍNICBARCELONA

Clasificación de la FA

Detección inicial

Permanente

Persistente

(sin resolución

espontanea)

Paroxística

(resolución

espontanea)

Mecanismos implicados en la génesis de la FA

Foco

ectópico

Un circuito

de reentrada

Múltiples circuitos de

reentrada

Remodelado eléctrico auricular

Acúmulo de Ca, dilatación

Ángulo de la curvatura

Excitabilidad auricular

Periodo refractario

Vel. de conducción

Tamaño auricular

Automatismo

Postpotenciales

Etiología y factores de predisposición

Anomalías electrofisiológicas

• Automatismo aumentado (FA focal)

• Anomalías en la conducción (reentrada)

Elevación de la presión auricular

• Valvulopatía mitral o tricúspide

• Miocardiopatía (primaria o secungaria, que lleva a disfunción

sistólica o diastólica)

• Anomalías de la válvula semilunar (causante de hipertrofía

ventricular)

• Hipertensión sistémica o pulmonar (embolismo pulmonar)

• Tumores o trombos intracardíacos

Isquemia auricular

• Cardiopatía isquémica

Enfermedad auricular inflamatoria o infiltrante

• Pericarditis

• Amiloidosis

• Miocarditis

• Cambio fibróticos auriculares inducidos por la edad

Drogas

• Alcohol

• Caféína

Alteraciones endocrinas

• Hipertiroidismo

• Feocromocitoma

Cambios en el tono autónomo

• Aumento de la actividad parasimpática

• Aumento de la actividad simpática

Enfermedad primaria o metastásica dentro de la pared

auricular o adyacente a ella

Postoperatorio

• Cardíaco, pulmonar o esofágico

Cardiopatía congénita

• Neurogénica

• Hemorragia subaracnoidea

No hemorrágica, ACV grave

Idiopática (FA sola)

FA Familiar

Ventajas de los antivitamina K

• Sabemos que grado de anticoagulación tiene el

paciente

– Toma la medicación

– Toma la dosis correcta

– Podemos monitorizar cuando podemos realizar

intervenciones con riesgo de sangrado

8

VKAs: ventana terapéutica estrecha

Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–e354

1

International Normalized Ratio (INR)

Odds

rati

o

2

15

8

10

5

0 1

3 4 5 6 7

Stroke

Intracranial bleed

Therapeutic

range

20

RE-LY®: trial conduct

•Percent Time in Therapeutic Range (TTR)

– 64%: all warfarin-treated patients

– 67%: warfarin-experienced

– 61%: warfarin-naïve

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51

Ezekowitz MD. ESC 2009; oral presentation #5019

Ventajas de los antivitamina K

• Dosis única

Prevalencia

Edad (años)

Per

sonas

(m

iles

)

500

400

300

200

100

0 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

Feinbers WM, et al. Arch Intern Med 1995; 155: 469-73

Ventajas de los antivitamina K

• Tenemos fármacos antagonistas

– En caso de hemorragia

– En caso de cirugia de urgencia

13

Total bleeding

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51

Events / N: 1740 / 6015 1977 / 6076 2142 / 6022

Dabigatran

110 mg BID

Dabigatran

150 mg BID

Warfarin 0

10

25

14.62 16.42

18.15

BID = twice daily; CI = confidence interval; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superior

To

tal

ble

edin

g (

%/y

r) 20

15

5

RR 0.78 (95% CI: 0.74–0.83)

P<0.001 (Sup)

RR 0.91 (95% CI: 0.86–0.97)

P=0.002 (Sup) RRR

22%

RRR

9%

14

Life threatening bleeding

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51

Events / N: 145 / 6015 175 / 6076 212 / 6022

Dabigatran

110 mg BID

Dabigatran

150 mg BID

Warfarin 0.0

0.5

2.0

1.22

1.45

1.80

BID = twice daily; CI = confidence interval; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superior

Lif

e th

reat

enin

g b

leed

ing

(%

/yr)

1.5

1.0

RR 0.68 (95% CI: 0.55–0.83)

P<0.001 (Sup)

RR 0.81 (95% CI: 0.66–0.99)

P=0.04 (Sup)

RRR

32%

RRR

19%

Pacientes estables con antivitamina K

Con controles correctos INR

Sin complicaciones embólicas ni hemorrágicas

18

Adverse event (%) Dabigatran 110 mg BID

Dabigatran 150 mg BID

Warfarin

Dyspepsia* 11.8 11.3 5.8

Dyspnoea 9.3 9.5 9.7

Dizziness 8.1 8.3 9.4

Peripheral oedema 7.9 7.9 7.8

Fatigue 6.6 6.6 6.2

Cough 5.7 5.7 6.0

Chest pain 5.2 6.2 5.9

Arthralgia 4.5 5.5 5.7

Back pain 5.3 5.2 5.6

Nasopharyngitis 5.6 5.4 5.6

Diarrhoea 6.3 6.5 5.7

Urinary tract infection 4.5 4.8 5.6

Upper respiratory tract infection 4.8 4.7 5.2

Efectos secundarios mas frecuentes

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51

Adverse events occuring in >5% of patients in any treatment group; *Occurred more commonly on dabigatran, P<0.001; BID = twice-daily

Pacientes no indicados en los estudios

• Valvulares

– Vávulas protésicas

– Enfermedad valvular no quirúrgica

• IM moderada?

• EM leve?

• IT?

Miocardiopatía hipertrófica

Hipertrófica:

TV polimórficas, muerte súbita

Fibrilación auricular

Pacientes no indicados en los estudios

• Contraindicaciones:

– Insuficiencia renal severa

Tratamiento anticoagulante

Mejor con warfarina

AFASAK I SPAF I BAATAF CAFA SPINAF

Dosis ajustadas de warfarina en comparación con placebo

Reducción de riesgo relativo (IC del 95%)

EAFT Todos

los ensayos

(432) (57)

(428)

(436)

(437)

(403)

(n = 6)

Peor con warfarina

100% 50% 0 -50% -100%

Los VKA, se utilizan en la mitad de los pacientes en

quienes está indicado

Age (years)

War

fari

n u

se i

n e

ligib

le

pat

ients

(%

)

Overall use

= 55%

100

<55

80

60

40

20

0 55–64 65–74 75–84 85

44%

58% 61%

57%

35%

Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927

• Under-use of warfarin is greatest in elderly patients who are at the highest risk of stroke

25

Prevalence of AF predicted to more than double by 2050

Miyasaki Y et al. Circulation 2006;114:119–125

Dashed lines = with 95% CI

0

8

10

12

16

2050

Peo

ple

wit

h A

F i

n t

he

US

A,

mil

lions

Year

2000 2010 2020 2030 2040

6

4

2 Projected incidence of AF assuming there is no further

increase in age-adjusted incidence

Projected incidence of AF assuming a continued increase

in age-adjusted incidence as evident in 1980–2000

14

Number of Hospitalizations for AF

Scotland 1986-1996

Total of hospitalizations with AF as a principal diagnosis

Number of patients hospitalized with AF as a principal diagnosis

Number of patients with a first ever hospitalization for AF

Stewart S et al. Eur Heart J 2001;22:193

0

200

400

600

800

1000

1200

IC CI ACV DIABETES EPILEPSIA

Representa el 1.2 % del gasto sanitario en Inglaterra

FA

Razones económicas

• Cualquier modificación hacia fármacos nuevos

representará un incremento de costes directos

inmediatos, posiblemente inasumibles en el

momento actual por el sistema.