Embed Size (px)
Citation preview
1
TÜRKİYE CUMHURİYETİ
A�KARA Ü�İVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
REKÜRRE� OVER KA�SERİ TA�ISI�DA
18F-FDG PET/BT’�İ� ROLÜ
Dr. Reyhan KÖROĞLU
�ÜKLEER TIP A�ABİLİM DALI
TIPTA UZMA�LIK TEZİ
DA�IŞMA�
Prof. Dr. Erkan İBİŞ
A�KARA
2010
ii
Ö�SÖZ
Tezimin oluşum aşamasından tamamlanmasına kadar desteğini ve yardımlarını
benden esirgemeyen tez danışman hocam A.Ü.T.F. Nükleer Tıp Anabilim Dalı
öğretim üyesi Prof. Dr. Erkan İbiş’e ve uzmanlık eğitimim süresince tecrübelerini
ve bilgi birikimlerini benimle paylaşan hocalarım, Prof. Dr. Güner ERBAY, Prof.
Dr. Gülseren ARAS, Prof. Dr. K. Metin KIR ve Doç. Dr. N. Özlem KÜÇÜK’e
teşekkürlerimi sunarım.
Tezime olan önemli katkılarından dolayı A.Ü.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum
Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Mete GÜNGÖR’e teşekkürü borç bilirim.
4 yıllık uzmanlık eğitimim süresince uyum içerisinde çalıştığım ve tezimin
tamamlanması sürecine kadar desteklerini ve yardımlarını benden esirgemeyen
araştırma görevlisi arkadaşlarım Dr. Seda LAÇİN, Dr. Şule YAĞCI, Dr. Mustafa
FİLİK, Dr. Çiğdem SOYDAL, Dr. Mine ARAZ, Dr. Sudabeh SOBHANİ ve
Uzm. Dr. Elgin ÖZKAN’a teşekkür ederim.
Hayatım boyunca sevgi ve destekleriyle yanımda olan aileme ve eşime sonsuz
teşekkürler.
iii
İÇİ�DEKİLER
Önsöz ........................................................................................................................ ii
İçindekiler ................................................................................................................ iii
Simgeler ve Kısaltmalar Dizini ................................................................................. v
Tablolar Dizini .......................................................................................................... vi
1. GİRİŞ ................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................. 3
2.1. EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİ ............................................................... 3
2.2. ANATOMİ .................................................................................................. 4
2.3. OVERKANSERLERİ ................................................................................. 5
2.3.1 Yayılım Yolları ................................................................................ 7
2.3.2 Semptom ve Bulgular ....................................................................... 7
2.3.3 Tanı .................................................................................................. 7
2.3.3.1 Tarama .............................................................................. 8
2.3.3.2 CA 125 ............................................................................... 8
2.3.3.3 Pelvik-Transvaginal USG .................................................. 8
2.3.4 Evreleme .......................................................................................... 8
2.3.5 Tedavi ........................................................................................... 10
2.3.5.1 Sekonder Sitoredüksiyon ................................................. 10
2.3.5.2 Sekond-Look Laparatomi ................................................ 11
2.3.6 Tedavinin Değerlendirilmesi ve Takip .......................................... 11
2.3.6.1 Over Ca’nın takibinde Ca-125’in yeri ............................. 11
2.3.6.2 Over Ca’nın takibinde Radyolojik
Yöntemlerin Yeri ............................................................. 11
2.3.6.3 Over Ca’nın takibinde ve rekürrensin
saptanmasında PET/BT’nin yeri ...................................... 12
3. GEREÇ VE YÖNTEM ...................................................................................... 14
3.1. HASTA GURUBU .................................................................................. 15
3.2. CA 12 ........................................................................................................ 15
3.3. KONVANSİYONEL GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ..................... 15
iv
3.4. PET/BT .................................................................................................... 15
3.5. CERRAHİ GİRİŞİM ................................................................................ 17
3.6. KEMOTERAPİ ........................................................................................ 17
3.7. İSTATİKSEL ANALİZ ............................................................................ 17
3.8. DEĞERLENDİRME ................................................................................. 18
4. BULGULAR ...................................................................................................... 19
4.1 CA125 sonuçları ........................................................................................ 20
4.2 Abdominopelvik BT sonuçları ................................................................. 24
4.3. PET/BT sonuçları ...................................................................................... 24
4.4. CA 125 sonuçlarıyla PET/BT’nin karşılaştırılması .................................. 26
4.5. Radyoloji sonuçlarıyla PET/BT’nin karşılaştırılması .............................. 27
5. TARTIŞMA ....................................................................................................... 32
6. SONUÇLAR .................................................................................................... 39
7. ÖZET ................................................................................................................. 40
8. SUMMARY ....................................................................................................... 41
9. KAYNAKLAR .................................................................................................. 42
v
SİMGELER VE KISALTMALAR
Ark. Arkadaşları
Ca Kanser
CA 125 Karsinoembriyojenik antijen 125
CT Computerize Tomogrofi 18F Flor 18
İİAB İnce İğne Aspirasyon Biopsisi
mCi miliküri
MR Magnetik Rezonans
PET Pozitron Emisyon Tomografisi
TAH + BSO Total Abdominal Histerektomi + Bilateral Salpingooferektomi
TV USG Transvaginal Ultrason
USG Ultrason
vi
TABLOLAR DİZİ�İ
Sayfa �o
Tablo 1. Malign Over Kanserlerinde patolojik sınıflama ................................... 6
Tablo 2 . Over CA’ da FIGO evrelemesi ............................................................. 9
Tablo 3. Over kanserlerinde FIGO evrelerine göre5 yıllık yaşam
süreleri ................................................................................................. 10
Tablo 4 . Discovery ST PET/BT teknik özellikleri ............................................ 17
Tablo 5. Klinik Karara göre hastaların guruplandırılması ................................ 19
Tablo 6 . CA 125 sonuçlarına göre hastaların gruplandırılması .......................... 21
Tablo 7. CA 125 sonuçlarıyla klinik kararın karşılaştırılması ........................... 22
Tablo 8. CA 125 düzeylerinin rekürren over Ca’yı saptamadaki
sonuçları ............................................................................................... 22
Tablo 9. Radyolojik görüntüleme sonuçları ile klinik kararın
karşılaştırılması .................................................................................... 23
Tablo 10. Radyolojik görüntülemenin rekürren over Ca’yı
saptamadaki sonuçları .......................................................................... 24
Tablo 11. PET/BT’de rekürren tümör, peritoneal karsinomatozisve
uzak metastazların lokalizasyonları ..................................................... 25
Tablo 12. PET/BT sonuçları ile klinik kararın karşılaştırılması ......................... 26
Tablo 13. PET/BT’nin rekürren over Ca’yı saptamadaki sonuçları ..................... 26
Tablo 14. PET/BT ve CA 125 sonuçlarının karşılaştırılması .............................. 27
Tablo 15. CA 125, Abd.-Pelvik BT, PET/BT sonuçları ....................................... 28
Tablo 16. PET/BT ve radyolojik görüntüleme sonuçlarının
karşılaştırılması ..................................................................................... 29
Tablo 17. Rekürren over CA’yı saptamada kullanılan tüm tanı
ölçütlerininsonuçlarının karşılaştırılması ............................................. 29
1
1. GİRİŞ
Over kanserleri jinekolojik maligniteler içinde en sık görülenidir. Over kanserleri
kadınlarda görülen kanserlerin %4’ünü, kadın genital kanserlerinin ise %25’ini
oluşturur. Kadınlarda kanser ölümlerinde ise 4’üncü sırada yer alır. Over
kanserlerinde ortalama tanı yaşı 63’tür. Hayat boyunca bir kadında over kanseri
gelişme riski 1/70’dir (%1.5). Ölen her 100 kadından 1’inde sebep over kanseridir.
Semptomları sessiz seyrettiğinden geç tanı alır ve tanı anında çoğunlukla uzak
metastaz saptanır. Tanının ardında uygun tedavi yaklaşımı ile 5 yıllık sağ kalımın
%37 olduğu bildirilmiştir (1,2). Bu nedenle over kanserlerinin erken tanısı çok
önemlidir. Tanı için bir çok test ve yöntem uygulanmaktadır.
Halen, epitelyal over kanserlerinin takibi genellikle CA 125 ve radyolojik
görüntüleme yöntemleriyle yapılmaktadır. Ancak, BT ve MR gibi radyolojik
görüntüleme yöntemleri operasyon ve tedavi sonrası dokuda oluşan skar, nekroz gibi
değişikliklerle rezidü tümör dokusunun ayrımını yapmada yetersiz kalmaktadır.
Hipermetabolik odakların saptanmasında 18F-FDG yaygın kullanılan bir
radyofarmasötiktir. Kanser hücreleri genel olarak glukoz taşıyıcı proteinlerde
glikolizde görevli heksokinaz ve fosfofruktokinaz enzim seviyelerinde artışa bağlı
hipermetabolizma gösterirler. 18F-FDG tutulumunda artış malign hücrelerdeki
metabolik hızlanmayı yansıtmaktadır.
Fonksiyonel ve metabolik görüntüleme kanser hastalıklarının takibinde, relapsların
izlenmesinde giderek artış gösteren bir yöntemdir. Yapılan çalışmalarda 18F-FDG
PET görüntülemenin pek çok malignitenin tanısında, evrelendirilmesinde ve tedaviye
yanıtın değerlendirilmesinde sensitif ve spesifik bir method olduğu gösterilmiştir
(3,4).
2
Bu çalışmanın; amacı epitelyal over Ca tanılı, 1.basamak tedavi sonrası takiplerde
radyolojisi veya CA 125 düzeyleri rekürrensi düşündüren yüksek riskli hastaların 18F-FDG PET/BT ile incelenerek bu yöntemin sensitivite, spesifite ve doğruluğunu
değerlendirmektir.
3
2. GE�EL BİLGİLER
2.1. Embriyoloji ve histoloji
46, XX kromozom düzenine sahip dişi embriyolarında, gonad gelişmesi yavaş
olaylanır. X kromozomu, ovaryum gelişmesi için genler taşımaktadır, ancak bir
otozom gen de ovaryumun şekillenmesi için önemli role sahiptir. Tam ovaryum
gelişmesi için iki adet X kromozomuna ihtiyaç vardır. Ovaryumlar, 10. haftaya kadar
histolojik olarak ayırt edilemezler. İlkel cinsiyet kordonları dişi embriyolarda taslak
gonadın medullasına kadar uzanırlar ve rudimenter rete ovarileri yaparlar. Normalde
rete ovariler ve ilkel cinsiyet kordonları dejenere olurlar ve daha sonra kaybolurlar.
Erken fötal dönemde, kortikal kordonlar denilen ikinci cinsiyet kordanları,
gelişmekte olan gonadın yüzey sölom epitelinden başlayarak, altındaki mezenşime
doğru gelişmeye başlar. Sölom epitelinin proliferasyonu ile kortikal kordonlar
kalınlaşırken ilkel cinsiyet hücreleri kordonlar içine karışırlar. 16. haftada bu
kordonlar primordial follikül denilen ayrı hücre guruplarına bölünürler.
Fötal dönemde milyonlarca oogonium aktif mitozla oluşurlar. Doğum öncesi
oogoniumların bir kısmı dejenere olurken, büyük bir kısmı büyüyerek, primer
oositleri yaparlar. Postnatal dönemde oogoniumlar oluşmazlar.
Gelişmekte olan bir ovaryumun histolojik tanısı, 10-11. haftalarda, kalın tunika
albugineanın olmaması ve mayoz safhasına girmekte olan cinsiyet hücrelerinin
varlığı ile konur. Doğumdan sonra ovaryum epiteli tek katlı yassı olur ve hilusta
peritonun mezotelyumu ile devam eder. Ovaryum folikülleri oluşurken yüzey
epiteliyle olan bağlantılarını kaybederler. Tunika albuginea denilen ince fibröz bir
kapsül yüzey epiteli ile ovaryum korteksi arasında gelişir. Mezonefroz gerilerken
ovaryum ondan ayrılır ve mezoovaryum denilen kendi mezenteri ile vücut duvarına
asılır.
4
2.2. Anatomi
Her biri yaklaşık 4x2x1 cm boyutlarında, 4-8 gr ağırlığında bir çift gonadal organ
olan ovariumlar pelvis minör yan duvarlarında fossa ovarica adı verilen çukurda
yerleşirler. Fossa ovarica’ yı üstten a.iliaca externa, arkadan a.iliaca interna ve üreter,
aşağı ön tarafta ise lig. Latum uterinin tabanı sınırlar. Çukurun dibinde, peritonun
altından a. ve v. Obturatoria ve n. Obturatorius geçer. Ovariumların facies lateralis
ve facies medialis olmak üzere iki yüzü, extramitas tubaria ve extramitas uterina
olmak üzere iki ucu ve margo liber ve margo mesoovaricus olmak üzere iki kenarı
vardır. Ovariumlar lig. Latum uterinin arka yaprağına mesoovarium aracılığıyla
tutunur. Lig latum uteri’nin mesoovarium tutunma yeri ile pelvis yan duvarı arasında
kalan parçasına lig. Suspensorium ovarii (infindibulopelvik ligament) adı verilir.
Extramitas tubariaya fimbria ovarica tutunur.
Ovariumun facies lateralisi fossa ovarica’yı örten parietal periton’a oturur. Facies
medialis peritonla kaplanmaz ve bu yüzü infindubulum tubae uterina örter. Serbest
arka kenarına margo liber denir ve üreterle komşuluk yapar. Margo mesoovaricus adı
verilen ön kenara mesoovarium yapışır ve bu kenarda bulunan hilum ovarii den
damar ve sinirler ovariuma girer ve çıkarlar. Ovariumun ön yüzü erişkinde germinal
epitelium denilen kolumnar epitelle kaplıdır, bunun altında tunica albuginea adı
verilen kalın bir tabaka bulunur. Bu tabakanın içinde ovariumun esas yapısını
oluşturan stroma ovarii yer alır. stroma ovari, dışta cortex ovarii ve içte medulla varii
adı verilen iki kısımdan oluşur. Ovariumlar kadın germ hücresi olan ovumun ve
kadın cinsiyet hormonları olan östrojen ve progesteronun üretilmesinden sorumlu
organlardır.
Ovariumların kanlanması aorta abdominalisten 2. lumbal vertebra hizasında ayrılan
a.ovaricalar tarafından beslenir. A. uterinanın ramus ovaricus dalıda ovariumun
beslenmesine katılır ve a.ovaricanın dalları ile anastomoz yapar. Arterleri takip eden
venler lig.latum uterinin ovaryuma yakın bölümünün içerisinde plexus
pampiniformis denen venöz ağı oluştururlar. Her bir v.ovarica bu plexustan çıkıp sağ
v.ovarica v.cava inferiora, sol v.ovarica ise v.renalis sinistraya açılır. Lenfatik
5
drenajı nodi lymphatici preaortici ve nodi lymphatici aortici lateralislere açılır.
Plexus hypogastricus ve plexus ovaricus tarafında innerve edilirler.
2.3 Over Kanserleri
Malign over tümörleri epitelyal, germ hücreli, stromal, mezenkimal veya metastatik
olabilir (Tablo 1).
Epitelyal over kanserleri en sık görülen over maligniteleridir (%90). Over kanseri
riski aile öyküsü olanlarda, nulliparlarda, ovulasyon indüksiyonunda, iyonize
radyasyona maruz kalanlarda, erken menarş, geç menapoz olgularında ve talk
pudrası kullananlarda artar. Jinekolojik kanserlerin yaklaşık %23’ü over kaynaklıdır.
Jinekolojik kanserlere bağlı ölümlerin yaklaşık yarısını over kanserinden ölümler
oluşturur. 5 yıllık yaşam %30-40 arasında değişmektedir.
Epitelyal over kanserlerinin %80’i postmenapozal dönemde ortaya çıkar. Pik
insidans yaşı 62 yaştır. 45 yaşından önce seyrektir. Postmenapozal over
neoplazmlarının %30’u maligndir. Buna karşın premenapozal dönemdeki ovaryen
epitelyal tümörlerin %7’si maligndir.
6
Tablo 1. Malign Over Kanserlerinde patolojik sınıflama
1. Epitelyal Over Kanserleri
A. Seröz Karsinom
B. Müsinöz Karsinom
C. Endometrioid Karsinom
D. Clear-Cell (mezonefroid) Karsinom
E. Brenner tümörü
F. Transisyonel Hücreli Karsinom
G. İndifferansiye Karsinom
H. Mikst Tümör
2. Germ Hücrelerinden Kaynaklananlar
A. Disgerminom
B. Teratom
a.İmmatür Teratom
b. Matür Teratom
i. Solid
ii. Kistik
Dermoid kist (matür kistik teratom)
Malign transformasyonlu dermoid kist
c. Monodermal ve ileri derecede spesiyalize
i. Struma ovarii
ii. Karsinoid
iii. Struma ovari ve karsinoid
iv. Diğer
C. Endodermal Sinüs Tümörü
D. Embriyonal Karsinom
E. Poliembryoma
F. Koryokarsinom
G. Mikst formlar
3. Seks kord Stromal Tümörler
A. Granulosa stromal hücreli tümörler
Granulosa hücreli tümör
Tekoma fibroma grubu
B. Sertoli-Leydig hücreli tümör
İyi diferansiye
Orta derecede diferansiye
Az diferansiye
Heterolog elemanlı
7
C. Ginanandroblasttom
D. Unklasifiye
4. �onspesifik Mezenkimden kaynaklananlar
A. Sarkomlar
B. Lenfomalar
5. Metastatik Tümörler
2.3.1 Yayılım Yolları
Over epitelyal kanserleri peritoneal kaviteye exfolie olan hücrelerle transkölomik,
lenfatik veya hematojen yolla yayılır. Transkölomik yayılım en erken ve sık görülür.
Dökülen hücreler peritoneal sıvının yayılım yollarını izler ve bu yolla özellikle
subdiafragmatik alanlar ve intraperitoneal metastazlar oluşur. Lenfatik yayılım pelvik
ve paraaortik nodlara olur ve genellikle ileri evrede ortaya çıkar. Hematojen metastaz
genelde az görülür, akciğer ve karaciğer parankimi bu yolla tutulur.
2.3.2 Semptom ve bulgular
Over kanserlerinin erken evrede bulgu vermemesi nedeni ile hastaların çok büyük bir
kısmı ileri evrede tanı almaktadır. Bu nedenle over kanseri sessiz öldüren olarak
isimlendirilmektedir (5,6). En sık rastlanan semptomlar abdominal şişlik, abdominal
ağrı, gastrointestinal semptomlar, kilo kaybı, vaginal kanama, kabızlık ve üriner
şikayetlerdir.
2.3.3. Tanı
Over kanserlerinin benign neoplazmlardan ve fonksiyonel over kistlerinden ayırıcı
tanıları yapılmalıdır. Pelvik inflamatuvar hastalık, endometriozis, pedinküllü uterin
myomlar over kanserini taklit edebilir. Serum CA 125 düzeyleri benign kitlelerin
malign kitlelerden ayırt edilmesinde yararlıdır. Özellikle postmenapozal hastalarda
95 U/ml CA 125 değerleri %96 oranında pozitif prediktif değer taşır. Premenapozal
dönemde ise spesifite düşüktür. Pelvik enfeksiyon, gebelik, endometriozis ve myom
gibi bir çok benign durumda da yükselebilir (7,8).
8
2.3.3.1 Tarama
Evre 1a over kanserinde 5 yıllık yaşam oranı %87,8 iken evre 4’de bu oran %18’dir.
Şu anda over kanseri taramasında kullanılan başlıca 3 yöntem vardır.
1. Pelvik muayene,
2. Pelvik ve transvaginal ultrason
3. CA125.
Over kanseri taramasında kullanılan pelvik muayenenin 4-6 cm çapındaki kitlelerin
sensitivitesi %67’dir.
2.3.3.2 CA125
Over kanseri taramasında en çok çalışılmış olan tümör belirteci glukoprotein yapıda
bir molekül olan CA 125’tir. CA 125’in normal seviyesi 0 - 35 IU/ml’dir. CA 125
seviyeleri epitelyal over kanserlerinin %85’inde artmaktadır. Fakat evre 1’deki
hastaların %50’sinde yükselmektedir. CA 125 seviyeleri over kanseri dışında
endometriyozis, PİD, adenomyozis, karaciğer hastalıkları, pankreatit, peritonit gibi
çeşitli benign durumlarda da artabilmektedir. Ayrıca CA 125 endometriyal
adenokarsinoma, biliyer sistem tümörleri ile hepatik, pankreatik, kolon ve meme
kanserleri gibi çeşitli over dışı malignitelerde de artabilmektedir. Yeni yapılan geniş
bir meta-analizin sonucunda CA 125’in efektif bir tarama methodu olmadığı
saptanmıştır (9).
2.3.3.3 Pelvik-Transvaginal ultrason
Over kanseri taramasında pelvik ve vaginal USG kullanılabilmesine rağmen overleri
daha iyi gösterebilen TV USG tarama yöntemi olarak daha sık kullanılmaktadır.
2.3.4 Evreleme
Over maligniteler için FIGO evrelemesi kullanılır (Tablo 2). FIGO evrelemesi
cerrahi eksplorasyon sırasında saptanan bulgulara dayanır.
9
Epitelyal over kanseri evrelemesi cerrahi evrelemedir, dolayısıyla evrelemesi cerrahi
olan her kanserde olduğu gibi overde inoperabilite kriteri yoktur. Over kanseri
transperitoneal yayılan bir kanserdir, malign hücreler döküldükleri yere potansiyel
metastaz yaparlar. Evreleme de bu prensibe bağlı olarak yapılır. Tümör overlere
lokalize ise evre 1, over kapsülünden dökülen metastazlar pelviste ise evre 2, pelvis
dışında tüm batın peritonunda ise evre 3’dür. Evre 4 uzak organ yayılımını ifade
eder.
Tablo 2. Over CA’ da FIGO evrelemesi
FIGO evreleri
0 Primer tümör değerlendirilemedi
Primer tümör yapılan tetkikler sonucu yok
1 Tümör overlere sınırlı
1A Tümör tek overe sınırlı, kapsül intakt, over yüzeyinde tümör yok; asit sıvısında veya
peritoneal yıkama sıvısında malign hücre yok
1B Tümör her iki overde sınırlı, kapsül intakt, asit sıvısında veya peritoneal yıkama
sıvısında malign hücre yok
1C Tümör tek veya her iki overi tutmuş ve aşağıdakilerden en az biri var;
-kapsül ruptüre
-over yüzeyinde tümör var
-asit sıvısı veya peritoneal yıkama sıvısında malign hücre var
2 Tümör tek veya her iki overi tutumuş ve pelvis içine uzanım var
2A Uterus ve/veya tüpler üzerinde implantlar veya tümör uzanımı mevcut, asit sıvısında
veya peritoneal yıkama sıvısında malign hücreler yok
2B Uterus ve tüpler dışındaki pelvik dokulara uzanım var, asit sıvısı veya peritoneal
yıkama sıvında malign hücre yok
2C 2A veya 2B’ye ek olarak asit sıvısında veya peritoneal yıkama sıvısında malign hücre
var
3 Tümör tek veya her iki overi tutmuş ek olarak pelvis dışındakiabdominal peritonda
patolojik olarak ispatlanmış tümör mevcut veya lenf nodu metastazı var
3A Pelvis dışında peritonda mikroskopik peritoneal metastazlar var
3B Pelvis dışında peritonda en büyük çapı 2 cm ve altında makroskopik metastazlar var
3C Pelvis dışında peritonda en büyük çapı 2 cm’den büyük makroskopik metastazlar var
4 Uzak metastaz var (Peritoneal metastazlar dışında)
10
Tablo 3. Over kanserlerinde FIGO evrelerine göre 5 yıllık yaşam süreleri
Evre Median Yaşam Süresi(ay) 5-yıllık yaşam
1A 96+ 92.1
1B 96+ 84.9
1C 96+ 82.4
2A 85+ 67.0
2B 92.3 56.4
2C 86.1 51.4
3A 41.4 39.3
3B 26.4 25.5
3C 20.7 17.1
4 14.7 11.6
2.3.5 Tedavi
Evre 1: Primer tedavi cerrahidir ( TAH + BSO + cerrahi evreleme ). Bu hastalar
periyodik pelvik muayene USG ve CA 125 seviyeleri ile takip edilmelidir.
Evre 1a/1b ve 1c: cerrahi sonrası tek ajan veya multiajan kemoterapi tercih edilir.
Evre 2-4: ilk aşamada laparotomi ile çıkarabildiği kadar primer tümör çıkarılmalıdır.
Bu işlem sitoredüktif cerrahi veya debulking cerrahi ( kitle küçültücü ) olarak
adlandırılır. Sitoredüktif cerrahide hedef mümkün olduğunca tümörün
küçültülmesidir. Amaç kalan rezidü kitlelerin hacimlerinin 1 cm altında olmasını
sağlayabilmektir. Hastaya cerrahi sonrası 6-9 kür kemoterapi verilir
2.3.5.1 Sekonder Sitoredüksiyon
Sekonder sitoredüksiyon, primer cerrahisi (optimal veya suboptimal) yapılmış ve
kemoterapisini almış hastalarda, uygulanacak olan ek tedavinin başarı şansını
arttırmak ve/veya hastanın semptomlarını gidermek için uygulanan cerrahi girişime
verilen genel bir isimdir.
11
Sekonder sitoredüksiyon, başlıca primer kemoterapi uygulandıktan sonra uzun bir
süre hastalıksız yaşadıktan sonra rekürrens gelişen hastalarda faydalıdır.
2.3.5.2 Second Look Laparatomi ( SLL, İkinci-Bakış Cerrahisi ):
Kemoterapi tamamlandıktan yaklaşık 3 ay sonra kontrol amacıyla laparatomi yapılır
ve kemoterapinin etkinliği, tümörün ilerleyip ilerlemediği, kür sağlanıp
sağlanamadığı araştırılır
2.3.6 Tedavinin Değerlendirilmesi ve Takip :
Takipte tümör belirteçleri ve radyolojik incelemeler kullanılabilir ancak subklinik
hastalığın tesbitinde genellikle yetersiz oldukları için second-look laporotomi tercih
edilir.
2.3.6.1 Over Ca’nın Takibinde CA 125’ in Yeri
Over Ca’ lı hastaların birinci basamak tedavi sonrası takipleri 3-6 ay aralarla fizik
muayene ve CA-125 ölçümleri ile yapılmaktadır (10). Artmış CA 125 seviyeleri %97
oranında sekond-look laparatomi sırasında tümör rekürrensini göstermektedir (11).
Bununla birlikte, CA 125 seviyeleri normal sınırlarda olsa bile hastaların %44’ünde
metastatik hastalık saptanabileceği de gösterilmiştir (6). Hastaların izleminin ve
tedavilerinin, klinik olarak aşikar rekürrense göre mi yoksa CA 125 rekürrensine
göre mi yapılacağı tartışmalı konudur ve henüz net yanıtlanmamıştır.
2.3.6.2 Over Ca’nın Takibinde Radyolojik Yöntemlerin Yeri
Jinekolojik maligniteli hastaların evreleme, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde
ve rekürrensin saptanmasında konvansiyonel görüntüleme yöntemleri (BT, MR,
USG) yetersiz kalmaktadır. Tümör markerları yada over Ca’lı hastaların klinik
bulguları rekürrensi düşündürüyorsa hastalar US, BT yada MR ile
değerlendirilmelidir. Fakat BT bu hastalarda sınırlıdır, %36 yanlış pozitif oranına ve
12
%40-60 sensitiviteye sahiptir. Mikroskopik ve küçük makroskopik lezyonları
saptamada sınırlıdır (12). MR hastalığın pelvisteki lokal rekürrensini saptamada
kullanılır. Spesifik bir teknik olmasına rağmen cerrahi sonrası anatomik
değişiklikler yüzünden spesifitesi düşer (13).
2.3.6.3 Over Ca’nın Takibinde ve Rekürrensin Saptanmasında PET/BT’nin
Yeri
Pozitron emisyon tomografisi (PET); pozitron yayan radyofarmasötiklerin
uygulanmasını takiben radyoaktif maddenin dağılım ve kinetiğinin görüntülenmesini
içeren noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir ve sıklıkla lezyonların anatomik
lokalizasyonunun yapılabilmesi amacıyla tomografi ile birlikte kullanılmaktadır (14).
Pozitron yayan pek çok izotop siklotronlarda (oksijen-15, nitrojen-13, karbon-11,
flor-18) yada jeneratör sistemlerinde (rubidyum-82) üretilmektedir. Ancak
günümüzde PET/BT çalışmalarında en yaygın olarak kullanılan radyonüklid flor-
18’dir. Yarıömrü 110 dakika olup siklotronda oksijen-18’in protonla bombardımanı
sonucunda oluşmaktadır. Bu şekilde elde edilen flor-18, D-glukoz analoğuyla
bağlanarak 2-floro-2-deoksi-D-glukoz (FDG) üretilmektedir.
18-F FDG’nin intravenöz enjeksiyonu sonrasında in vivo olarak glukoz analoğu gibi
davranır ve malign hücreler gibi metabolik olarak aktif ve artmış glukoz kullanımı
izlenen alanlarda lokalize olur. 18F-FDG glukoza benzer şekilde glukoz taşıyıcı
proteinler (GLUT) ile hücre içine alınarak glikolize katılır, hekzokinaz enzimi
tarafından fosforile edilerek 18F-FDG-6-fosfat oluşturulur. Ancak bu aşamadan
sonraki glikolitik reaksiyonlara katılmaz ve glikoliz hızıyla orantılı olarak hücre
içinde birikir. 18F-FDG pozitron yayarak ortamda bulunan serbest bir elektron ile
birleşir ve enerjiye dönüşerek birbiri ile 180 derece açı yapan 511 keV enerjiye sahip
iki anhilasyon fotonu oluşturur. Oluşan bu fotonları tespit etmek amacıyla sodyum
iodid ya da bizmut germanat sintilasyon kristalleri içeren dedektörler
kullanılmaktadır (15,16). 18F-FDG’nin vücuttan atılımı üriner ekskresyon yoluyladır.
Vücutta normal tutulum alanları serebral korteks, waldeyer halkasındaki lenfatik
dokular, myokard, böbrekler, mesane, gastrointestinal sistemde, dalak, karaciğer ve
13
kas dokusunda düşük düzeylerde, menstrual siklus sırasında meme ve uterus
şeklindedir (17).
PET/BT dokuların perfüzyonunu, metabolik aktivitesini ve canlılığını yansıtan
tomografik ve sintigrafik bir görüntüleme yöntemidir. PET/BT günümüzde
kardiyoloji, nöroloji ve özellikle onkoloji alanlarında kullanılmaktadır. Hızlı
görüntüleme, yüksek çözünürlük ve BT komponenti ile anatomik lokalizasyon
imkanı sağlaması önemli avantajlarıdır. PET/BT’nin en yaygın kullanım bulduğu
alan onkolojidir. Malign hücreler farklılaşmaları sırasında bir takım değişikliklere
uğramaktadırlar. DNA sentezinde, aminoasit kullanımında ve glikoliz hızında artış
bunların başlıcalarıdır. PET/BT görüntülemede amaç kullanılan uygun
radyofarmasötikler ile hücresel düzeyde izlenen bu süreçlerin görüntülenmesidir
(18,19).
PET/BT’nin onkolojide başlıca kullanım alanları cerrahi sonrası nüxlerin
değerlendirilmesi, tümörün progresyon ve regresyonunun değerlendirilmesi,
radyasyon nekrozu ile rezidü tümöral doku ayrımının yapılabilmesi, tümörün
tedaviye yanıtının belirlenmesi, primeri bilinmeyen tümörlerde primer odak ve
metastatik odakların ortaya konulması şeklinde sıralanabilir (20,21,22).
Over Ca da PET/CT tedavi sonrası kontrollerde, serum CA 125 değeri yükselen,
BT’ si normal veya şüpheli olgularda, klinik bulguları nüksü düşündüren ancak CA
125 ve BT sonuçları normal veya şüpheli olgularda, CA 125 yükselen, BT patolojik
olgularda hastalık yaygınlığını değerlendirerek tedavi planlanması amacıyla ve
tedaviye cevabın değerlendirilmesi şeklinde özetlenebilir (23,24).
PET/BT tüm vücut görüntülemede önemli bir tetkiktir, primer tümörün tanısında,
evrelemesinde ve rekürrensin saptanmasında bilgi verir. Fakat borderline ve evre1
tümörlerde, benign, inflamatuar ve granulamatöz hastalıklarda yanlış pozitif sonuç
verebilir (7,8).
14
3. GEREÇ VE YÖ�TEM
Çalışmaya malign epitelyal over Ca tanısı ile TAH + BSO sonrasında KT verilen ve
takipte olan 26 bayan hasta dahil edildi. Çalışma gurubu FIGO cerrahi evrelemesine
göre evre 3-4 yüksek riskli hastalardan oluşuyordu.
Çalışmaya dahil edilen tüm hastalara Dünya Tıp Birliği Helsinki Bildirgesi
doğrultasında çalışma ile ilgili yazılı ve sözlü bilgilendirme yapıldı ve gönüllü onam
formu ile yazılı izinler alındı. Çalışma Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi,
Cerrahi ve İlaç araştırmaları Etik kurulu tarafından değerlendirildi ve 08.06.2009
tarihli 153-4859 nolu karar numarası ile onaylandı.
Çalışmanın amacı doğrultusunda olası nüks ve metastatik odakların gösterilebilmesi
için hastalara PET/BT yapıldı. Ayrıca hastaların takiplerinde ve metastaz saptanan
hastaların hastalık yaygınlığını değerlendirmek için yapılan BT ve serum CA 125
düzeyleri çalışma gurubundaki hastalarda karşılaştırmalı olarak değerlendirmeye
alındı.
CA-125 ve BT sonuçlarına göre iki guruba ayrılan hastaların PET/BT sonuçları
deneyimli iki nükleer tıp uzmanı tarafından değerlendirildi. Her grup için tüm
sintigrafik incelemeler karşılaştırmalı olarak incelendi ve birbirlerine üstünlükleri
gözden geçirildi.
Tedavi sonrası takipleri sırasında CA 125 değerinde yükseklik saptanan ve BT de
metastatik lezyon saptanan hastalar veya CA 125 değeri normal sınırlarda olup
şüpheli CT bulguları olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalara PET/BT
sonuçlarına göre takip, KT veya biyopsi, periton asit sıvısı yayması veya cerrahi
girişim planlandı. Hastaların biyopsi, periton asit yayması ve cerrahi sonrası elde
edilen cerrahi spesmenler Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji A.B.D.’da
değerlendirildi. PET/BT sonuçları ile klinik sonuçlar karşılaştırıldı ( normal takip,
15
KT ve/veya cerrahi). Çalışma gurubundaki hastaların PET/BT ile eş zamanlı
yapılmış tomografik incelemeleri ve serum CA 125 değerleri mevcuttu.
3.1. Hasta grubu
Çalışmaya epitelyal over Ca tanısı ile opere edildikten sonra tedavi ve takipleri
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D da yapılan 26
kadın hasta dahil edildi. Hastaların tamamı TAH + BSO sonrası KT almış olup klinik
olarak kür sağlanan ve 3-6 ay aralarla takipleri yapılan hastalardı.
Kliniğimizde PET/CT çalışması için yönlendirilen hastaların 19’unda CA 125
değerleri yüksekti ve bu hastaların 4’ünde konvansiyonel görüntüleme yöntemleri ile
patoloji saptanmamıştı. 7 hastanın ise CA 125 değerleri normal sınırlardaydı fakat bu
hastaların konvansiyonel görüntüleme yöntemleri patolojikti yada şüpheli lezyon
tanımlanmıştı
3.2. CA 125
CA 125 ölçümü Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Biyokimya laboratuarında
gerçekleştirildi. Normal değerler 0 – 35 IU/ml dir.
3.3. Konvansiyonel görüntüleme yöntemleri
26 hastaya abdominopelvik BT yapıldı.
3.4. 18F-FDG PET/CT
Çalışmaya dahil edilen 26 hastaya 18F-FDG PET/BT yapıldı.
Uygun açlık kan şekeri seviyesinin (150 mg/dl’ nin altında ) sağlanabilmesi için
hastalara en az 6 saat aç kalmaları gerektiği söylendi. Çalışma gurubunda diabetes
mellitus öyküsü bulunan hasta yoktu. Hastaların açlık kan şekeri 150mg/dl’ nin
altındaydı.
16
Hastalar vücut ağırlıklarına göre hesaplanan yaklaşık 8-14 mCi IV FDG
enjeksiyonunu takiben 45-60 dk yarı yatar pozisyondaki koltuklarda dinlendirildikten
sonra çekime alındı. Orbitomeatal hattan uyluk orta kesimine kadar 5-7 yatak
pozisyonunda ( 5 dk/yatak ) tüm vücut görüntüleme (PET/BT, G.E. Discovery ST )
yapıldı. ilk görüntüleri değerlendirildikten sonra şüpheli olarak yorumlanan
alanlardan geç spot görüntüler alındı. Tüm vücut görüntüleri transvers, koronal ve
sagittal kesitlerde ayrı ayrı değerlendirildi. Görüntüler öncelikle vizüel olarak
değerlendirildikten sonra tüm lezyonlar için seçilmiş bir ilgi alanındaki ortalama
aktivitenin (mCi/ml) enjekte edilen total aktiviteye (mCi/kg) bölünmesi ile
hesaplanan, malign/benign dokuların ayrımında kullanılan kantitatif bir analiz
metodu olan ve standart uptake değeri (SUV) olarak adlandırılan parametre ile
değerlendirme yapıldı. SUV değeri 2.5 üzerinde olan lezyonlar patolojik kabul edildi
(22).
Tüm hastaların tüm vücut ve geç statik toraks görüntüleri için helikal sekiz kesitli
(slice) tomografi ünitesi ile bizmut germenat (BGO) blok dedektörü içeren pozitron
emisyon tomografi ünitesinin kombinasyonu olan PET/BT cihazı (G.E Discovery
ST) kullanıldı. BGO kristalleri 24 adet halka şeklinde dizilmiş olup aksiyel görüntü
alanı (FOV) 15.7 cm olacak şekilde 47 adet görüntü toplanmasını sağlamaktaydı.
Cihazın teknik özellikleri Tablo 4 de özetlenmiştir.
Görüntleme için enerji penceresi 375-650 keV aralığında saçılımı engellemek için
septa kullanılarak iki boyutlu (2D) veriler elde edildi. Sistem kalibrasyonu ve günlük
kalite kontrol testleri için 55.5 MBq Ge-68 nokta kaynağı kullanıldı (25).
Atenüasyon düzeltmesi BT görüntüleri kullanılarak yapıldı. Görüntü
rekonstrüksiyonu için OSEM iteratif rekonstruction metodu kullanıldı.
17
Tablo 4. Discovery ST PET/BT teknik özellikleri
Gantry açıklığı 70 cm
CT dedektör materyali Plikristalin seramik
PET Dedektör materyali BGO
Dedektör halka sayısı 24
Kristal boyutu 6.3x6.3x30 mm3
Aksiyel görüntü alanı (FOV) 15.7 cm
Transaksiyel görüntü alanı 70 cm
Enerji penceresi 375-650 keV
İnternal nokta kaynağı Ge-68
3.5. Cerrahi girişim
PET/BT’de patolojik tutulum izlenen hastalar takip edildikleri klinik tarafından
değerlendirilip tutulumun lokalizasyonuna göre tedavi kararı verildi. PET/BT
sonuçlarına göre, 2 hastaya sekonder sitoredüktif cerrahi, 1 hastaya asit sıvı
örneklemesi, 1 hastaya lenf nodundan İİAB, 2 hastaya ise abdomenden kitle
eksizyonu yapıldı ve hastaların operasyon ve biyopsi materyalleri Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji A.B.D’ da değerlendirildi.
3.6. Kemoterapi
PET/BT’de patolojik tutulum izlenen hastalar Ankara Üniversitesi Kadın Hastalıkları
ve Doğum ABD da değerlendirilerek 13 hasta inoperabl kabul edilerek kemoterapi
başlandı.
3.7. İstatiksel analiz
Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların yaşları, laboratuar ve sintigrafik çalışmaların
sonuçları SPSS 13.0 paket programına girildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların
ortalama yaş ve standart sapmaları hesaplandı. Verilen klinik karara göre oluşturulan
18
gruplarda her bir tetkikin (PET/BT, BT, CA 125) sonuçları ayrı ayrı ve birbirleriyle
karşılaştırmalı olarak sayısal veriler ve yüzdelerle değerlendirildi (crosstab table).
3.8. Değerlendirme
Çalışmaya dahil edilen hastalar takipte oldukları kadın hastalıkları uzmanları
tarafından gerek yapılan tetkikler (CA 125 değerleri, radyoloji bulguları, PET/CT
sonuçları) ve gerekse muayene bulguları ışığında rekürrensin olup olmadığı klinik
olarak değerlendirilmiştir. Klinik karar ( tedavisiz takip, KT ve/veya cerrahi ) gold
standart kabul edilerek incelemenin sensitivite, spesifite, negatif ve pozitif prediktif
değerleri ile doğruluk yüzdeleri hesaplandı.
Radyolojik bulgular uzman bir radyolog tarafından patolojik ve normal olmak üzere
iki grupta değerlendirildi.
PET/BT’de izlenen lezyonlar için SUV max düzeyi >2.5 olanlar patolojik olarak
kabul edildi.
19
4. BULGULAR
Tablo 5. Klinik Karara göre hastaların guruplandırılması
Hasta No Hasta Adı Klinik Karar Tedavi
1 MŞ Rekürrens (+) KT
2 TK Rekürrens (-) Tedavisiz takip
3 ŞB Rekürrens (+) Cerrahi + KT
4 KK Rekürrens (+) Cerrahi + KT
5 EY Rekürrens (+) KT
6 AB Rekürrens (+) KT
7 MÖ Rekürrens (+) Cerrahi
8 RÇ Rekürrens (+) KT
9 NK Rekürrens (+) KT
10 HO Rekürrens (-) Tedavisiz takip
11 MB Rekürrens (+) Cerrahi + KT
12 HA Rekürrens (+) KT
13 SÖ Rekürrens (-) Tedavisiz takip
14 GI Rekürrens (+) KT
15 ST Rekürrens (+) Cerrahi + KT
16 AH Rekürrens (-) Tedavisiz takip
17 LÇ Rekürrens (+) Cerrahi + KT
18 UA Rekürrens (+) KT
19 HS Rekürrens (-) Tedavisiz takip
20 DÖ Rekürrens (+) KT
21 HK Rekürrens (+) KT
22 SÇ Rekürrens (-) Tedavisiz takip
23 EA Rekürrens (+) KT
24 AÇ Rekürrens (+) KT
25 ÜÇ Rekürrens (+) KT
26 MK Rekürrens (+) KT
20
4.1. CA 125 sonuçları
Hastalar CA 125 düzeylerine göre iki gruba ayrılarak değerlendirildi.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Laboratuarında çalışılan CA 125 testi
için üst sınır olan 35 IU/ml cut off değer olarak kabul edildi.
1.CA 125 düzeyinin normal sınırlarda olup, radyolojik inceleme bulgularının pozitif
yada şüpheli olduğu grup
2.CA 125 değerlerinin yüksek olduğu grup
CA 125 sonuçlarına göre 19 hasta (%73) grup 1’e, 7 hasta gurup 2’ ye dahil edildi
(Tablo 6 ). Grup 1’deki hastaların CA 125 değerleri yüksek, Grup 2’deki hastaların
CA 125 düzeyleri ise normal aralıktaydı.
21
Tablo 6. CA 125 sonuçlarına göre hastaların gruplandırılması
Hasta No Hasta Adı CA 125 Grup-1 Grup-2
1 MŞ 22.41 X
2 TK 7.2 X
3 ŞB 766.51 X
4 KK 212.7 X
5 EY 34.35 X
6 AB 58.51 X
7 MÖ 14.59 X
8 RÇ 462 X
9 NK 180.2 X
10 HO 17 X
11 MB 41 X
12 HA 56.9 X
13 SÖ 9 X
14 GI 350 X
15 ST 20 X
16 AH 40.9 X
17 LÇ 94.88 X
18 UA 60.54 X
19 HS 18 X
20 DÖ 71.64 X
21 HK 96 X
22 SÇ 40 X
23 EA 120 X
24 AÇ 93.08 X
25 ÜÇ 84 X
26 MK 36.9 X
CA 125 düzeyine göre çalışmaya dahil edilen hastalarda CA 125 yüksekliği olan
gurupta en yüksek CA 125 değeri 766.1 (hasta 3) IU/ml, en düşük değer ise 34.35
IU/ml idi (hasta 5), (ortalama ca 125 değeri 104.7)
CA 125 değerleri normal düzeylerde olan 4 hasta (%66) klinik olarak normal kabul
edildi, CA 125 değeri normal olan 3 hastada (%15) rekürrens saptandı.
22
Tablo 7. CA 125 sonuçlarıyla klinik kararın karşılaştırılması
CA 125
Klinik takip
CA 125 normal CA 125 yüksek Toplam
Normal
takip
Hasta sayısı 4 2 6
Yüzdesi (%) 66.66 33.34 100
Rekürrens Hasta sayısı 3 17 20
Yüzdesi (%) 15.00 85.00 100
Toplam Hasta sayısı 7 19 26
Yüzdesi (%) 26.92 73.08 100
Tablo 8. CA 125 düzeylerinin rekürren over Ca’yı saptamadaki sonuçları
CA 125
Doğru pozitif 17/19
Doğru negatif 4/7
Yalancı pozitif 2/19
Yalancı negatif 3/7
Sensitivite (%) %85
Spesifite (%) %66
PPV(%) %89
NPV(%) %57
Doğruluk (%) %81
23
4.2. Abdominopelvik BT Sonuçları
Çalışmaya dahil edilen hastalara PET/BT çalışması öncesi 1-3 aylık dönemde, 26
hastaya abdominopelvik BT yapıldı.
Radyolojik inceleme sonrası patoloji saptanmayan 1 (%3) hasta klinik olarak normal,
3 (%11) hastada ise rekürrens saptandı. Radyolojik incelemede patoloji saptanan 5
(%19) hasta klinik olarak normal takibe alınırken 17 (%65) hastada rekürrrens
saptandı. (Tablo 9.)
Tablo 9. Radyolojik görüntüleme sonuçları ile klinik kararın karşılaştırılması
Radyoloji
Klinik takip
Radyolojide
patoloji (-)
Radyolojide
patoloji (+) Toplam
Normal
takip
Hasta sayısı 1 5 6
Yüzdesi (%) 16,66 83,34 100
Rekürrens Hasta sayısı 3 17 20
Yüzdesi (%) 15,00 85,00 100
Toplam Hasta sayısı 4 22 26
Yüzdesi (%) 15,38 84,62 100
24
Tablo 10. Radyolojik görüntülemenin rekürren over Ca’yı saptamadaki sonuçları
CT
Doğru pozitif 17/22
Doğru negatif 1/4
Yalancı pozitif 5/22
Yalancı negatif 3/4
Sensitivite (%) %85
Spesifite (%) %16
PPV(%) %77
NPV(%) %25
Doğruluk (%) %69
4.3. PET/BT sonuçları
PET/BT ile değerlendirilen 18/26 hastada patolojik tutulum saptandı. 8 hastada
karaciğer, 2 hastada dalak, 3 hastada akciğer, 7 hastada pelvik rekürrens, 4 hastada
peritoneal karsinomatozis, 6 hastada abdominal lenf nodları, 5 hastada pelvik lenf
nodları, 1 hastada boyun ve supraklavikuler lenf nodları, 1 hastada mediastende
metastaz saptandı. (Tablo 11) 1 hastada sadece akciğerde metastaz saptanırken, 17
hastada birden fazla alanda metastaz saptandı.
Çalışmaya dahil edilen 20/26 hastada rekürren tümör saptanırken, 6 hasta normal
kabul edilip tedavisiz takip edildi. Rekürren hastalık saptanan 6 hastaya
histopatolojik olarak tanı konuldu. Bu hastalalara batın asit sıvı yayması (n:1),
supraklavikuler LN’u biyopsisi (hasta no.11) sekonder sitoredüktif cerrahi (n:4)
yapıldı. 14 hasta ise klinik değerlendirilmeye göre rekürren over Ca tanısı aldı.
25
Tablo 11. PET/BT ile değerlendirilen hastaların rekürren tümör, abdominal
peritoneal karsinomatozis ve uzak metastazların lokalizasyonları
Hasta No. Lezyonlar
1 pelvik tümör, abdominal lenf nodları
3 karaciğer, peritoneal karsinomatozis
5 akciğer, karaciğer, abdominopelvik LN’ları
6 abdominopelvik LN’ları
7 pelvik tümör
8 peritoneal karsinomatozis
9 aksiller LAP, karaciğer, dalak, pelvik tümör,
peritoneal karsinomatozis
11 boyun LN, supraklavikuler LN, mediastinal LN,
abdominal LN, pelvik LN, pelvik tümör
12 mediastinal LN, abdominal LN
15 pelvik tümör
17 pelvik tümör, pelvik LN
18 karaciğer
20 karaciğer, peritoneal karsinomatozis
21 abdominal LN, pelvik LN
23 karaciğer, dalak, akciğer, abdominopelvik LN
24 karaciğer, abdominal LN
25 akciğer
26 karaciğer, pelvik tümör
PET/BT’de tutulum olmayan 6 hasta (%100) klinik olarak normal takibe alınırken, 2
hastada (%10) rekürrens saptandı. Çalışmamızda 2 hastada yalancı negatiflik
saptandı. PET/BT’de tutulum saptanan 18 hasta (% 90) klinik olarak rekürren over
Ca olarak kabul edildi. Yalancı pozitiflik izlenmedi.
26
Tablo 12. PET/BT sonuçları ile klinik kararın karşılaştırılması
PET/BT
Klinik takip
PET/BT’de
tutulum (-)
PET/BT’de
tutulum (+)
Toplam
Normal
takip
Hasta sayısı 6 0 6
Yüzdesi (%) 100 0 100
Rekürrens Hasta sayısı 2 18 20
Yüzdesi (%) 10,00 90,00 100
Toplam Hasta sayısı 8 18 26
Yüzdesi (%) 30,00 70,00 100
Tablo 13. PET/BT’nin rekürren over Ca’yı saptamadaki sonuçları
PET/CT
Doğru pozitif 18/18
Doğru negatif 6/8
Yalancı pozitif 0/18
Yalancı negatif 2/8
Sensitivite (%) %90
Spesifite (%) %100
PPV(%) %100
NPV(%) %75
Doğruluk (%) %92
4.4. CA 125 sonuçlarıyla PET/BT’nin karşılaştırılması
CA 125 değeri normal düzeyde olan 4 hastada (%57.14) PET/CT’de patolojik
tutulum izlenmezken, 3 hastada (% 42.86) tutulum saptandı. CA 125 değeri yüksek
olan 4 hastada (%21.05) PET/BT’de tutulum izlenmezken, 15 hastada (%28.95)
patolojik tutulum saptandı.
27
Tablo 14. PET/BT ve CA 125 sonuçlarının karşılaştırılması
PET/BT
CA 125
PET/BT’de
tutulum (-)
PET/BT’de
tutulum (+)
Toplam
CA125
normal
Hasta sayısı 4 3 7
Yüzdesi (%) 57.14 42.86 100
CA125
yüksek
Hasta sayısı 4 15 19
Yüzdesi (%) 21.05 28.95 100
Toplam Hasta sayısı 8 18 26
Yüzdesi (%) 30.77 69.23 100
4.5. Radyoloji sonuçlarıyla PET/BT’nin karşılaştırılması
Çalışmada radyoloji sonuçlarıyla PET/BT sonuçları karşılaştırıldığında, 1 hastada
hem PET/BT’de hemde radyolojik görüntülemelerde lezyon saptanmadı, 15 hastada
ise PET/BT’de ve radyolojik incelemelerde patoloji izlendi. 3 hastada PET/BT’de
patolojik tutulum izlenirken radyolojik incelemede lezyon saptanmadı. 7 hastada
radyolojik görüntülemede lezyon tariflenirken PET/BT’de tutulum izlenmedi. Bu 7
hastanın radyolojik görüntüleme sonuçları şüpheliydi, milimetrik, operasyon sonrası
değişikliklerle ayrımı net olarak yapılamayan lezyonlardı. 1 hastada abdominopelvik
CT’de peritoneal karsinomatozis tanımlanmasına rağmen PET/BT’de abdomende
patolojik tutulum izlenmedi (Şekil 1). Bu hastanın histopatolojisi over Ca metastazı
ile uyumlu geldi.
28
Tablo 15. CA 125, Abd.-Pelvik CT, PET/BT sonuçları
Hasta Adı
Ca-125 Abd-Pelvik BT PET-BT Klinik karar
M� 22.41 Abdominal LN, pelvik tümör Abdominal LN, pelvik tümör KT
TK 7.2 Kc segment 8' de1,5*0.8 cm metastatik kitle
N Normal takip
�B 766.51 N karaciğer, peritoneal karsinomatozis
Asit sıvı yayması: metastaz
KK 212.7 Peritonitis karsinomatoza? Abdominal LN’ları
N Opere: metastaz
EY 34.35 KC’ de multipl KC’de multipl, AC, abdominopelvik LN’ları,
KT
AB 58.51 Abdominopelvik 1cm den küçük LN’ları Abdominopelvik LN’ları KT
MÖ 14.59 Pelvik tümör Pelvik tümör Opere: metastaz
RÇ 462 İnce barsak segmentlerinde duvar kalınlaşma. Pelviste 20 mm kistik yapı
Peritonitis karsinomatoza KT
NK 180.2 KC’de multipl odakta, perihepatik ve perisplenik bölgede malign asit, pelvik tümör
Aksiler LN, KC, Dalakta Multipl, peritonitis karsinomatoza
KT
HO 17 Pelvik kitle N N TAKİP
MB 41 KC ‘de 1.5 cm boyutlu kitle, abdominal LN
Submandibuler LN, supraklavikuler multipl LN, m ediastinal LN, abdominopelvik LN’ları
Opere: metastaz
HA 132 Abdominal LN, pelvik tümör Abdominal LN’ları KT
SÖ 9 Sağ sürrenalde 11mm lezyon N N takip
GI 127 Kcde milimetrik stabil lezyonlar N KT
ST 20 Pelvik kitle Pelvik tümör Opere: metastaz AH 40.9 N N N Takip
LÇ 94.88 Peritonitis karsinomatoza, abdominopelvik LN’ları
Peritonitis karsinomatoza, abdominopelvik LN’ları,
Opere: metastaz
UA 60.54 N KC’de multipl KT
HS 18 Pelviste 5cm lezyon kist? N N TAKİP
DÖ 71.64 KC, abdominopelvik LN’ ları, pelvik tümör
KC, abdominopelvik LN’ları, pelvik tümör
KT
HK 96 perirektal milimetrik birkaç adet LN Abdominopelvik LN’ ları KT
SÇ 40 Kc sol lob lateral segment boyutları artmıştır, sağ lob defektiftir
NORMAL N
EA 120 KC, dalak,
Abdominopelvik LN’ları
AC, KC, dalak,
Abdominopelvik LN’ları
KT
AÇ 93.08 N KC, adominal LN’ları KT
ÜÇ 84 AC AC KT
MK 36.9 Kc de metastatik implantlar KC’ de multipl, pelvik tümör KT
29
Tablo 16. PET/BT ve radyolojik görüntüleme sonuçlarının karşılaştırılması
PET/BT
Radyoloji
PET/BT’de
tutulum (-)
PET/BT’de
tutulum (+)
Toplam
Radyolojide
patoloji (-)
Hasta sayısı 1 3 4
Yüzdesi (%) 25.00 75.00 100
Radyolojide
patoloji (+)
Hasta sayısı 7 (6’sı şüpheli) 15 22
Yüzdesi (%) 31.82 68.18 100
Toplam Hasta sayısı 8 18 26
Yüzdesi (%) 30.77 69.34 100
Tablo 17. Rekürren over CA’yı saptamada kullanılan tüm tanı ölçütleri
sonuçlarının karşılaştırılması
Sensitivitesi Spesifitesi NPV PPV Testin doğruluğu
PET/BT %90 %100 %100 %90 %92 Radyoloji %85 %16 %25 %77 %69 CA125 %85 %66 %57 %89 %81
30
A B
C D
Şekil 1: 56 yaşında bayan hasta CA 125 değeri 212.7, abdomnopelvik BT’ de barsak
ansları arasında sıvı değerleri saptanmasıyla hastaya peritonitis
karsinomatoza şüphesiyle PET/BT yapıldı.
A. PET/BT füzyon görüntüleri
B. Tüm vücut PET görüntüleri
C. BT’ de barsak ansları arasındaki sıvı değerleri
D. Pelvis PET görüntüleri
Hastanın PET/BT görüntülemesinde barsak ansları arasındaki sıvı değerlerinde
patolojik tutulum izlenmedi. Hastaya daha sonra Batın asit sıvısı örneklemesi
yapıldı sonucu over Ca metastaz ile uyumlu geldi ve hastaya KT başlandı.
31
A B
C D
Şekil 2: 59 yaşında bayan hasta CA 125 değeri 766.51, yapılan abdominal-pelvik
BT’de batında serbest sıvı saptanmış. Hastaya CA125 yüksekliği ve şüpheli
BT bulgularıyla rekürrensin araştırılması üzere PET/BT yapıldı.
A. A.BT’de pelviste sıvı değerleri
B. PET/BT pelvis füzyon
C. Tüm vücut PET görüntüleri
D. Tüm vücut PET/BT görüntüleri
Hastanın PET/BT çalışmasında karaciğer ve dalak çevresinde batında, barsak
segmentleri arasında patolojik FDG tutulumu saptandı. Hastaya PET/BT sonucuna
göre batın asit sıvı örneklemesi yapıldı ve over Ca metastazı saptandı ve hastaya KT
başlandı.
32
5. TARTIŞMA
Erken dönemde tanı alan epitelyal Over Ca’larda tedavi yaklaşımı cerrahi sonrası
takiptir. Epitelyal over tümörlerinin 3/4'ü ileri evrede tanı almakta olup bu durumda
tedavi yaklaşımı debulking veya sitoredüksiyon sonrası kemoterapidir. Over
kanserlerinin platin bazlı kemoterapilere cevap oranı yüksek olmakla birlikte
hastaların çoğunda ilerleyen dönemde rekürrens oluşabilmektedir (6). Bu durumda
nadir vakalarda lokalize rekürrenslerde tedavi yaklaşımı sekonder sitoredüktif
cerrahidir. Hastaların çoğunda ise diffüz peritoneal metastaz gelişir, bu durumda
tedavi seçeneği kemoterapidir (26).
Serum CA 125 ölçümü over kanserinin takibinde rutin olarak kullanılmaktadır. CA
125 yüksekliği (>35 U/ml) rekürren yada rezidüel tümör için güçlü bir belirteçtir
(27,28).
Rekürren over Ca’ların büyük çoğunluğunda CA 125 düzeyleri progresif olarak
yükselir. Fakat CA 125 düzeyleri tümör yayılımının diffüz yada lokalize olduğunun
ayrımını yapamaz. Bu durumda devreye görüntüleme yöntemleri girmektedir.
Rekürrenslerin saptanmasında en sık kullanılan görüntüleme yöntemi olan BT,
pelvik rekürrensleri başarılı şekilde göstermesine rağmen milimetrik nodüllerin
değerlendirilmesinde başarısı azalmaktadır (29,30,31,32).
Garcia-velloso ve ark.ları rekürren over Ca’yı saptamada CA 125’in sensitivitesini
%57, spesifitesini %93 olarak bulmuşlardır (33).
Zimny ve ark.larının 106 hastayla yaptığı bir PET çalışmasında CA 125 yüksekliği
ile başvuran over Ca’lı hastalarda PET’in sensitivitesini % 90 olarak bulmuşlar (34).
Torizuka ve ark.ları over Ca tanılı 25 hastada cerrahi sonrası, klinik takiplerde
ölçülen CA 125 düzeylerini değerlendirmişler ve rekürren over Ca’yı saptamada
%80 gibi yüksek bir doğruluk oranı saptamışlar, testin PPV’sini %100, NPV’sini ise
%50 hesaplamışlardır (35). Bizim çalışmamızın sonuçları bu çalışma ile uyumlu
olarak yüksek doğruluk (%81) ve PPV’e (%89) sahipti fakat NPV (%57) düşüktü.
33
Çalışmamızda rekürren over kanserini saptamada CA 125’in sensitivitesini %85,
spesifitesini %66, NPV %57, PPV % 89, doğruluğu %81 olarak bulduk. 3 hastada
yalancı negatiflik saptandı. Bu 3 hastada PET/BT ve abd.-pelvik BT bulguları
pozitifti. CA 125 sonuçları 4 hastada gerçek negatifti bu hastalarda PET/BT’de
patolojik tutulum saptanmadı, fakat abd.-pelvik BT’de şüpheli lezyonlar (milimetrik
nodül ve kistik oluşumlar) tanımlanmıştı. 17/19 hastanın sonucu gerçek pozitifti, bu
hastaların hepsinde uyumlu olarak PET/BT’de patolojik tutulum saptandı, abd.-
pelvik BT’de ise 10 hastada lezyon tanımlandı. 2 hastanın sonucu yalancı pozitifti,
bu hastalalarda PET/BT’de patolojik tutulum izlenmezken, abd.-pelvik CT’de 1
hastada lezyon saptanmadı.
Sunit ve ark. 53 hasta ile yapmış oldukları bir çalışmada abdominal bölgede
rekürrensin saptanmasında BT’nin sensitivite, spesifite ve doğruluğunu sırasıyla
%89, %59, %79 olarak bulmuşlar (36). Bu çalışmada 2 vakada (%4) izole toraks
metastazı saptanmış. Benzer sonuçlar Sella ve ark. BT ile yapmış oldukları bir
çalışmada da (%5 toraks rekürrens) gösterilmiştir (37). Bu sonuçlar abdominal
bölgeye ek olarak toraksın da kesitsel görüntüleme yöntemleriyle
değerlendirilmesinin rekürren hastalığın saptanmasında sensitiviteyi artıracağını
göstermektedir (38). Bizim çalışmamızda ise 1 hastada PET/BT ile izole toraks
metastazı saptandı. Bu lezyon eş zamanlı çekilen toraks BT’de de gösterildi.
Çalışmamızda abdominal bölgede BT’nin sensitivitesi, spesifitesi ve doğruluğu
sırasıyla %85, %16, %69 olarak hesapladık. Bizim çalışmamızın sonuçları Sunit ve
ark. nın çalışmasının sensitivite ve testin doğruluğu ile uyumluydu, ancak biz
spesifiteyi daha düşük hesapladık. Bunun sebebinin ise BT’de milimetrik ve şüpheli
kistik lezyonların rekürren hastalık olarak yorumlanmasına bağlı olduğu düşünüldü.
Abd.-pelvik BT sonucu 17/22 hastada gerçek pozitifti, bu sonuçlarla uyumlu olarak
17 hastada PET/BT’de patolojik tutulum izlendi, 1/4 hasta doğru negatifti, bu
hastada PET/BT’de patolojik tutulum izlenmedi fakat CA 125 değeri yüksekti. 5/22
hastada yalancı pozitiflik saptandı, bu hastaların hepsinde PET/BT çalışması normal,
CA 125 değerleri ise 4 hastada normal düzeydeydi. 3/4 hastada yalancı negatiflik
34
saptandı, bu 3 hastada PET/BT de patolojik tutulum, CA 125 değerlerinde ise
yükseklik saptandı.
Melissa ve ark. BT sonucu negatif, CA 125 düzeyleri yüksek over kanserli hastalar
ile yaptıkları çalışmada PET/BT’nin rekürrensi saptamada sensitivitesini %94.5,
spesifitesini %100 olarak bulmuşlar. Bir başka çalışmada 41 over kanserli hasta
takiplerinde PET/BT ile değerlendirilmiş. Bu hastaların 32’sinde PET/BT de
patolojik tutulum izlenirken, 9 hastada patoloji saptanmamış. PET/BT’nin
sensitivitesi %88, spesifitesi %71 olarak hesaplanmıştır (44).
Sironi ve ark. yaptıkları çalışmada, PET/BT ile 31 hasta değerlendirmişler, 17’sinde
rekürren hastalık saptamışlar(%55). PET/BT ile tanımlanan toplam 41 lezyon (16
lenf nodu, 21 peritoneal lezyon, 4 pelvik lezyon) second-look laparatomi ile yeniden
değerlendirilmiş ve PET/CT’nin lezyon bazlı sensitivitesi ve spesifitesi sıra ile %78
ve %75 olarak saptanmış (45).
Tatsuo ve ark. 25 hastalık bir seride PET/BT’nin rekürren over Ca’yı saptamada
sensitivite, spesifite, testin doğruluğu sırası ile %80,%100, %84 olarak hesaplanmış;
konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinde ise bu oranlar sırası ile %55, %100, %64
iken; CA 125’in rekürren over Ca’yı saptamadaki sensitivite, spesifite ve testin
doğruluğu sırası ile %75, %100 ve %80 bulunmuştur. Bu çalışmada 13 hastada
(%86) PET ile rekürrens saptanmış. Sadece 8 hastada (%53) konvansiyonel
görüntüleme yöntemleri ile rekürren hastalık saptanmış. (46). Bu çalışmada CA 125
sonuçlarından testin doğruluğu (%80) ve PPV (%100) yüksek, fakat NPV değeri
düşük saptanmış. Rubin ve ark.larının yaptığı çalışmada (47) CA 125 düzeyleri
normal olan 29 hastaya sekond-look laparotomi yapılmış ve 18’inde (%62) rekürren
over Ca saptanmış. CA 125 düzeyi yüksekliği çoğunlukla rekürren hastalığı gösterir
ancak normal düzeylerde de aktif hastalık olabilir. CA 125 değerleri rekürren
hastalığın büyüklüğü ve yaygınlığı hakkında bilgi vermez, ancak over Ca’lı
hastaların prognozunu etkileyebilir (28).
35
Bu çalışmada CA 125 düzeyleri yüksek 15 hastanın 13’ünde PET ile rekürren
hastalık saptandı, yanlış negatif CA125 sonuca sahip 5 hastanın 3’ünde rekürren
hastalık saptanmış. CA 125 düzeyi yüksek 15 hastada konvansiyonel görüntüleme
yöntemleri ile sadece 8 hastada rekürren hastalık saptanmış. Sonuç olarak over
kanserli hastaların takibinde özellikle CA 125 düzeyleri yüksek olduğu durumlarda
konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinin başarısı artmaktadır.
Thrall ve ark. yaptığı 39 hasta içeren retrospektif bir çalışmada rekürren over Ca
taraması için klinik takiplerde çekilen 51 PET/BT görüntülemesi için PET/BT’nin
sensitivitesi %95, spesifitesi %100 saptanmış (23).
Rekürren over kanserinin değerlendirilmesinde Zimny ve ve ark. larının yaptığı
çalışmada PET/BT’nin sensitivitesi ve spesifitesi sırası ile %83 ve %83 bulunmuş,
yüksek klinik şüphe varlığında sensitive %94’e kadar çıkmaktadır.
Risum ve ark.ları yaptığı prospektif çalışmada rekürren over Ca’nın saptanmasında
PET/BT’nin sensitivitesi %97, spesifitesi %90 bulunmuş. 1 hastada PET/BT sonucu
yanlış negatif olarak değerlendirilmiş. Bu hastanın histopatoloji sonucu müsinöz
adenokarsinom olarak gelmiş. Müsinöz adenokarsinomada FDG tutulumunun az
olması nedeni ile PET/BT ile saptanabilirliliği azalmaktadır. Müsinöz
adenokarsinomada PET/BT’nin sensitivitesi düşüktür (48, 49).
Hyun ve ark.larının yaptığı çalışmada 77 hasta çalışmaya dahil edilmiş, 45 (%58.4)
hastaya cerrahi ile yada klinik takipleri sırasında rekürren hastalık tanısı konmuş, 32
(%41) hastada rekürren tümör saptanmamış. Rekürrens saptanan 45 hastanın 27’sine
(%60) biyopsi yapılmış. PET/BT’nin sensitivitesi, spesifitesi, doğruluğu, PPV ve
NPV’si sırasıyla %93.3, %96.9, %94.8, %97.7 ve %91.2 olarak hesaplanmış (50). Bu
çalışmada 3 hastada PET/BT ile yanlış negatif sonuç alınmış, fakat bu hastaların ikisi
yüksek CA 125 düzeyleri ile bir hasta ise takiplerindeki konvansiyonel diagnostik
görüntüleme yöntemleri ile rekürren hastalık tanısı almış. Bu 3 hasta da
histopatolojik olarak papiller seröz adenokarsinom tanısı almış.
36
Çalışmamızın hasta sayısı kısıtlı olduğundan genel bir istatistiki görüntü çizmekten
uzak olsa da PET/BT’nin sensitivite, spesifite,negatif ve pozitif prediktif değeri,
doğruluğu sırası ile %90, %100, %100, %90, %92 literatürdeki çalışmalara benzer
saptanmıştır (51).
Bizim çalışmamızda 2 hastada PET/BT ile yanlış negatif sonuç alınmış olup (4 ve
14 no.lu hastalar) daha önce yapılmış çalışmalarla uyumlu olarak iki hastanın
histopatolojik tanısı papiller seröz adeno Ca saptanmıştır. Bu hastaların her ikisinin
de PET/BT görüntülemesi ile eş zamanlı bakılan tümör marker düzeyleri yüksekti.
PET/BT’de yanlış negatif sonuçlar renal clear cell karsinomada oduğu gibi over clear
cell Ca’da ve seröz adeno Ca da düşük metabolik hızla ilişkilidir. Respiratuar
hareketler nedeni ile hareket halinde olan üst abdominal bölgenin, bunun yanında
böbrek, üriner sistem ve mesanedeki tutulum ile fizyolojik olarak radyofarmösötik
maddenin doğal itrahın birbirine karıştırılabilmesi nedenleriyle de yanlış negatif
sonuçlar elde edilebilir.
Bizim çalışmamızın önemli bir sonucu, PET/BT görüntüleme metodu için yanlış
pozitiflik gösteren olgunun bulunmamasıdır. Bu açıdan hastalar yanlış pozitifliğin
doğurabileceği sonuçlar açısından korunmuşlardır. Bu sonuçlar gereksiz yere yapılan
cerrahinin meydana getireceği potansiyel olarak artmış mortalite ve morbiditenin
yanında maliyeti de azaltmaktadır. Ancak çalışmaya dahil edilen hastalar rekürrens
için yüksek riske sahipti. Bu da PET/BT ile yanlış pozitiflik görülme ihtimalini
azaltmaktadır.
18/18 hastada PET/BT doğru pozitifti, bu hastaların 15’inde abd-pelvik CT’de
lezyon tanımlanmıştı ve bu 15 hastada CA 125 değeri yüksekti. 6/8 hastanın sonucu
ise gerçek negatifti, bu hastaların 4’ünde CA 125 değeri normaldi. 5 hastanın abd.-
pelvik BT ile şüpheli lezyon tanımlanmışı, 1 hastanın sonucu ise normaldi.
Turlakow ve ark.nın yaptığı çalışmada peritonitis karsinomatozayı saptamada
PET/BT’nin sensitivitesi 18/23 (%78), PPV 18/19 (%95), BT’nin sensitivitesi 10/23
37
(%43), PPV 10/10 (%100) olarak hesaplanmış. Çalışmamızda toplam 5/26 hasta
peritonitis karsinomatoza tanısı aldı. Bu hastaların hepsinde CA 125 düzeyleri
yüksekti. 5 hastanın 3’ü histopatolojik olarak, 2’si klinik olarak peritonitis
karsinomatoza tanısı aldı. 4 hastada PET/BT ile peritonitis karsinomatoza tanımlandı,
1 hastada paolojik tutulum izlenmedi, fakat bu hasta abd.-pelvik BT ile peritonitis
karsinomatoza tanısı aldı. Abd.-pelvik BT ile 2 hastada peritonitis karsinomatoza
tanımlanırken , 3 hastada peritonitis karsinomatoza tanısını atlandı (52).
Bizim çalışmamız, literatürdeki diğer çalışmaları destekler nitelikte olup PET/BT’ye
ait sonuçların rekürrensi saptamada geleneksel görüntüleme yöntemlerinden üstün
olduğunu göstermektedir. Kompüterize tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) ve
ultrasonu (US) içeren konvansiyonel görüntüleme yöntemleri küçük lezyonları
saptamada, rölatif olarak düşük sensitiviteye sahiptirler. Bunun sebebi operasyon
sonrası değişikliklerin (postoperatif skar yada radyoterapi sonrası fibrozis)
görüntüleri yorumlamada ortaya çıkardığı zorluktan kaynaklanmaktadır. Bu durumda
skar dokusu ile malign dokunun ayrımını yapmak önem kazanmaktadır. PET/BT
malign dokuya ait aktif metabolik durumu saptamakta ve yanlış pozitiflikleri
önlemektedir. Yapılan çok sayıda çalışmada 18F FDG PET’in rezidü veya rekürren
hastalığa ait dokuyu saptamada güvenilir bir araç olduğuna işaret etmektedir. FDG
PET sayesinde hastalık erken dönemde saptanabilmektedir.
Çalışmamızda 3 hastada bölgesel BT’de lezyon tanımlanmazken PET/BT de patoloji
izlendi. CT ile PET teknolojisini birleştiren hibrid model PET/BT’nin kullanıma
girmesi ile tüm vücutta 18F FDG’nin tutulum yerinin anatomik incelemesi
yapılmakta ve buda sensitiviteyi artırmış ve fizyolojik tutulum noktalarından
kaynaklanan yanlış pozitifliklerin oranını azaltmıştır (39,40,41,42,43). Bölgesel BT
incelemesi dışında kalan alanlardaki metastazların saptanması tüm vücut PET/BT
incelemesi ile mümkün olabilmektedir. Buda önemli bir avantaj olarak ortaya
çıkmaktadur.
Çalışmamızın sonuçları 18F FDG PET/BT birinci basamak tedaviyi takiben rekürren
over Ca hastalarının tespit etmede faydalı bir tanı metodu olduğunu göstermiştir.
38
Klinik takiplerde yüksek CA 125 seviyeleri bulunan fakat negatif yada şüpheli
radyolojik görüntüleme sonuçları olan yada CA 125 seviyeleri normal olmasına
karşın geleneksel radyolojik görüntüler relapsı düşündüren yani klinik olarak arada
kalınan vakalarda PET/BT yüksek doğrulukta sonuçlar vermektedir.
39
6. SO�UÇLAR
1- Rekürren Over Ca’nın saptanmasında PET/BT’nin radyolojik görüntüleme
yöntemlerinden ve CA 125’ den daha başarılı olduğu,
2- CA 125 düzeyi yüksek olan yada CA 125 düzeyleri normal olup şüpheli
radyolojik bulgulara sahip hastaların rekürrens açısından PET/BT ile
değerlendirilmesi gerektiği,
3- PET/BT’nin tüm vücudun değerlendirilmesine olanak sağladığından olası
uzak metastazları saptayıp tedavi şeklini değiştirebileceği,
4- Epitelyal Over Ca’nın histopatolojik alt gurupları olan clear cell ca, müsinöz
ve seröz adeno papiller ca da yanlış negatif PET/BT sonuçları göz önünde
bulundurulması gerektiği,
5- Peritonitis karsinomatozisin tanısında, PET/BT’nin BT’den başarılı olduğu,
6- CT ile bölgesel değerlendirmede metastaz saptanan hastaların, hastalık
yaygınlığını değerlendirmede PET/BT’nin kullanılması gerektiği sonuçları
elde edilmiştir.
40
7. ÖZET
Rekürren Over Kanserinin Tanısında PET/BT’nin Rolü
Pek çok over Ca’lı hasta birinci basamak tedaviyi takiben 2 yıl içerisinde rekürrens
açısından yüksek risk altındadır. Günümüzde rekürren hastalığın tespitinde CA125
serum düzeyleri, BT, MRI ve ultrason kullanılmaktadır. Bu çalışmada 18-FDG
PET/BT’nin rekürren hastalık açısından şüpheli vakalarda sensitivite, spesifite ve
doğruluğunu saptamayı amaçladık.
Materyal-Metod: Bu çalışmada prospektif olarak yaş ortalaması 59.4 olan daha
önceden over kanseri tanısı ile cerrahiye gitmiş ve kemoterapi-radyoterapi almış
veya sadece radyoterapi almış 26 hastayı değerlendirdik. Geleneksel radyolojik
görüntüleme yöntemlerinden en efektif olanı ve yaygın kullanılan BT ile CA 125
ölçümünü takiben tüm hastalara 18F FDG PET/BT ile fonksiyonel görüntüleme
yapıldı. Sonuçlar, hastanın takiplerindeki klinik, laboratuar bulgularıyla
karşılaştırıldı.
Sonuçlar: PET/BT sonuçları 18 hastada pozitif (18 gerçek pozitif), 8 hastada ise
negatifti ( 6’sı gerçek negatif, 2’si yanlış negatif). Yaptığımz çalışmaya göre18F-FDG
PET/BT iyi bir sensitivite (%90), spesifite (%100) ve doğruluğa (%92) sahip olmakla
geleneksel görüntüleme yöntemlerinin literatürde rapor edilmiş olan değerinden daha
üstün bulunmuştur.
Sonuç: 18F FDG PET/BT rekürren over kanserinin erken saptanmasında kullanışlı ve
önemli bir görüntüleme yöntemidir.
Anahtar Sözcükler: 18F FDG PET/BT, konvansiyonel görüntüleme yöntemleri, Ca
125, rekürren over kanseri
41
8. SUMMARY
18F-FDG PET/BT in the diagnosis of recurrent ovarian cancer
Aim: Many patients with ovarian cancer are at high risk of recurrence especially in
the 2 years following fist-line therapy. CA 125 serum levels measurement associated
to computed tomography (BT), ultrasound (US) and magnetic resonance imaging
(MRI) are currently used during follow-up to detect recurrent disease. However CT
is the most effective and usefull tool at all of these conventional methods.
Unfortunately, in a relevant percentage of cases all of these traditional imaging
techniques provide a significant number of doubtful/equivocal results or turn out
negative even in presence of elevated Ca 125 levels. Aim of our study was to
evaluate sensitivity, specificity and accuracy of 18F-FDG PET/BT in a group of
patients with suspicion of ovarian cancer recurrence.
Material-methods: We prospectively evaluated 26 patients with a mean age of 59.4
years who had been previously treated for ovarian cancer with surgery and radio-
chemotherapy or radio-chemotherapy alone. Following the performance of
traditional radiologic imaging (abd.-pelvik BT) and CA 125 measurement, all
patients underwent additional 18F-FDG PET/BT. PET/BT results were compared
with histologic findings or clinical, laboratory techniques during subsequent follow-
up data.
Results: Of 26 patients 18 had a positive PET-BT (18 true positive) whereas 8 a
negative PET/CT (6 true negative, 2 false negative). Overall, in our experience 18F-
FDG PET/BT provided a good sensitivity (90%), specificity (100%) and accuracy
(92%), superior to that reported in literature for traditional radiologic imaging.
Conclusions: It can be concluded that 18F-FDG PET/BT appears to be a useful and
accurate tool in disclosing early recurrent ovarian cancer.
Keywords: 18F-FDG PET/BT; Conventional radiologic imaging; Ca125 serum
levels; ovarian cancer; recurrent disease
42
9. KAY�AKLAR
1. Landis SH, Murray T, Bolden S , Wingo PA: Cancer statistics, 1999, CA
Cancer J Clin 1999;49:8-31
2. Fiorca JV, Roberts WS: Screening for ovarian cancer. Cancer Control
1996;3:120-129
3. Conti PS, Lilien DL, Hawley K, Keppler J, Grafton ST, Bading JR. PET
and FDG in oncology : a clinical update. Nucl Med Biol 1996;23:717-35
4. Strauss LG, Conti PS. The applications of PET in clinical oncology. J
Nucl Med Biol 1996;23:717-35
5. Nahhas WA. Ovarian cancer. Current Outlook on this deadly disease.
Postgrad Med 1997;102:112-20
6. Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Engl J Med 1993;329:1550-9
7. Zimny M, Schröder W, Wolters S, Cremerius U, Rath W, Buell U, FDG
PET in ovarian carcinoma: methodology and preliminary results.
Nuklearmedizine 1997;36:228-33
8. Grab D, Flock F, Stohr I, Nussle K, Rieber A, Fenchel S, Brams HJ,
Reske SN, Kreienberg R. Classification of asymptomatic adnexal masses
by ultrasound, magnetic resonance imaging, and positron emission
tomography. Gynocol Oncol 2000;77:454-9
9. Squatrito RC, buller RE: Use of serum CA-125 for monitoring and
prognosticating outcome in patients with epithelial ovarian cancer. The
famele patient 1994;19:14
43
10. Morrow CP, Curtinn JP, Toownsend DE: Tumors of the ovary: synopsis
of Gynecolojic Oncology, 1993, p 265
11. Jacobs I, Bast RC Jr; The CA 125 tumor-associated antigen: A review of
the literatüre. Hum Reprod 1989,4:1-12
12. Kubik-Huch RA, Dorffler W, von Schulthess GK, Marincek B, Kocchli
OR, Seifert B, et all. Value of 18-FDG PET, CT and magnetik resonance
imaging in diagnosis primary and recurrentovarian carcinoma. Eur Radiol
2000; 10:761-7
13. See HT, Kavanagh JJ, Hu W, Bast RC. Targeted therapyfor epithelial
ovarian cancer : current status are future prospects. Int J Gynecol Cancer
2003;13:701-34
14. Henkin R, Bova D, Dillehay GL, Halama JR, Karesh SM, Wagner RH,
Zimmer AM, Nuclear Medicine 2nd edition, s: 257-285
15. Kapoor V, McCook, BM, Torok FS, An Introduction to PET-CT
Imaging, Radiographics 2004, Vol.24, s:523-543
16. Berry JD, Cook GJR, PET in oncology, British Medical Bulletin 2006,
Vol. 79 s:171-186
17. Gallagher BM, Anasri A., Atkins M. Et al Radiopharmaceuticals XXVII.
18F- FDG metabolism in vivo. Tissue distribution and imaging studies in
animals. J Nucl Med: 18:990-96,1977
18. Shalom RB, Valdivia AY, Blaufox MD, PET imaging in oncology,
Seminars in Nuclear Medicine ; 30:150-185, 2000
44
19. J. Ruhlman, P. Oehr, H.J. Biersack, PET in oncology, Basic and Clinical
Application, 1999, s:89-101
20. Shalom RB, Valdivia AY, Blaufox MD, PET imaging in oncology,
Seminars in Nuclear Medicine; 30:150-185,2000
21. J. Ruhlman, P. Oehr, H.J Biersack, PET in Oncology, Basic and Clinical
application, 1999, s: 89-101
22. Dominique D, Edward C, Milton G, Manuel B, Henry R, Barry S, David
T, Lincoln B, Anthony P, Karl H, Micheal S; Procedure Guideline for
Tumor Imaging with 18F-FDG PET/CT
23. Hubner KF, McDonald TW, Niethammer JG, Smith GT, Gould HR,
Buonocore E. Assesment of primary and metastatic ovarian cancer by
positron emission tomography (PET) using 2-(18F) deoxyglucose (2-18F
FDG). Gynecol Oncol 1993;51:197-204
24. Schröder W, Zimny M, Rudlowski C, Bull U, Rath W. The role of 18-F-
FDG PET in diagnosis of ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer
1999;9:117-22
25. Bettinardi V, Dona M, Savi A, Lecchi M, Castiglioni I, Gilardi MC,
Bammer H, Lucignani G, Fazio F, Performance evaluation of the new
whole-body PET/CT scanner: discovery ST, Europen Journal of Nuclear
Medicine and Molecular imaging 2004, Vol. 31, s: 867-881
26. Markman M, Bookman MA. Sekond-line treatment of ovarian cancer.
Oncologist 2000;5:26-35
45
27. Niloff JM, Bast RC Jr, Schaetzl EM, Knapp RC. Predictive value of CA
125 antigen levels in second-look procedures for ovarian cancer. Am J
Obstet Gynecol 1985;151:981-986
28. Patsner B, Orr JW Jr, Mann WJ Jr, Taylor PT, Partridge E, Allmen T.
Does serum CA-125 level prior to second-look laparotomy for invasive
ovarian adenocarcinoma predict size of residual disease? Gynecol Oncol
1990;38:373-376
29. Method MW, Serafini AN, Averette HE, et al. The role of
radioimmunocintigraphy and computed omography scan prior to
reassesment laparotomy of patients with ovarian carcinoma. A
preliminary report. Cancer 1996;77:2286-93
30. Ferrozi F, Bova D, De Chiara F, Garlaschi G et al. Thin-section CT
follow-up of metastatic ovarian carcinoma correlation with levels of CA-
125 marker and clinical history. Clin Imag 1998;22:364-70
31. Uysal U, Kostakoğlu L, Elahi N, Aydıngöz U, Fırat D, Bekdik CF. Can
bone scintigraphy detect additional metastatic sites unrevealed by CT in
patients with recurrent ovarian carcinoma? Radiat Med 1997;15:55-8.
32. Giunta S, Venturo I, Mottolese M, Salzano M, Diotallevi F, Squillaci S,
Bigotti A, Curcio CG, Atlante G, Natali PG. Noninvasive monitoring of
ovarian cancer: improved results using CT with intraperitoneal contrast
combined with immunocytology. Gynecol Oncol 1994;53:103-8
33. Garcia –Velloso MJ, Jurado M, Ceamanos C, et al. Diagnostic accuracy
of FDG PET in the follow-up of palatinum-sensitive epithelial ovarian
carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34(9):1396-405
46
34. Zimny M, Siggelkow W, Schroder W, Nowak B, Biermann S, Rath W, et
al. 2-(fluorine-18)-fluoro-2-deoxy-D-glucose. Positron emission
tomography in the diagnosis of recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol
2001;83:310-5
35. Torizuka T, Nobezawa S, Kano T, et al. Ovarian cancer recurrence : role
of whole body positron emission tomography using 2-(fluorine-18)-
fluoro-2-deoxy-D-glucose. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29(6):797-
803
36. Sunit Sebastian, Susana I. Lee, Neil S. Horowitz et al. PET-CT vs. CT
alone in ovarian cancer recurrence. Abdom Imaging (2008) 33:112-118
37. Sella T, Rosenbaum E, Edelmann DZ, et al.(2001) Value of chest CT
scans in routine ovarian carcinoma folow-up. AJR Am J Roetgenol
177:857-9
38. Sunit Sebastian, Susana I. Lee, Neil S. Horowitz et al. PET-CT vs. CT
alone in ovarian cancer recurrence. Abdom Imaging (2008) 33:112-118
39. Karlan BY, Hawkins R, Hoh C, et al. Whole-body positron emission
tomography with 2-(fluorine-18)-fluoro-2-deoxy-D-glucose can detect
recurrent ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1993;51:175-181
40. Kubik-Huch RA, Dorffler W, Von Schulthess GK, et al. Value of 18F-
FDG positron emission tomography, computed tomography, and
magnetic resonance imaging in diagnosing primary and recurrent ovarian
carcinoma. Eur Radiol 2001;10:761-767
47
41. Rose PG, Faulhaber P, Miraldi F, Abdul-Karim FW. Positivve emission
tomography for evaluating a complete clinical response in paients with
ovarian or peritoneal carcinoma: correlation with second-look
laparotomy. Gynecol Oncol 2001;82:17-21
42. Nakamoto Y, Saga T, Ishimori T, et al. Clinical value of psitron emission
tomography with FDG for recurrent ovarian cancer. AJR Am J
Roentgenol 2001; 176:1449-1454
43. Schroder W, Zimny M, Rudlowski C, Bull U, Rath W. The role of 2-
(fluorine-18)-fluoro-2-deoxy-D-glucose ( 18 F-FDG PET) in diagnosis of
ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 1999; 9:117-122
44. Torizuka T, Nobezawa S, Kanno T, et al. Ovarian cancer recurrence: role
of whole-body positron emission tomography using 2-(fluorine-18)-
fluoro-2-deoxy-D-glucose. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29
(6):797-803
45. Sironi S, Messa C, Mangili G, et al.Integrated FDG PET/CT in patients
with persistent ovarian cancer: correlation with histologic findings,
Radiology 2004, Nov.;233(2):433-40
46. Tatsuo Torizuka, Shuji Nobezavwa, Tshihiko Kanno et al. Ovarian cancer
recurrence: role of whole –body positron emission tomography using 2-
(fluorine-18)-fluoro-2-deoxy-D-glucose. European Journal of Nuclear
Medicine Vol.29, No. 6, June 2002.
47. Rubin SC, Hoskins WJ, Hakes TB MM, Reichman BS et al. Sereum CA
125 levels and surgical findings in patients undergoingscondary
operations for epithelial ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1989;
160:667-671
48
48. Martinez-Roman S, Ramirez PT, Oh J, et al. Combined positron emission
tomography and computed tomography for the detection of recurrent
ovarian mucinous adenocarcinoma. Gynecol Oncol
49. Berger KL, Nicholson SA, Dehdashti F, et al. FDG PET evaluation of
mucinous neoplasms: correlation of FDG uptake with histopathologic
features, AJR Am Roentgenol. 2000;174:1005-1008
50. Hyun Hoon Chung, Won Jun Kang, Jae Weon Kim, et al. Role of FDG
PET/CT in the assesment of suspected recurrent ovarian cancer:
correlation with clincal or histological findings. Eur J Nucl Med Mol
Imaging 2007 34:480-486
51. C. Nanni, D. Rubello, M. Farsad, P. De laco, M. Sansovini, P. Erba, L.
Rampin, G. Mariani, S. Fanti, FDG PET/CT in the evaluation of recurrent
ovarian cancer: a prospective study on forty-one patients.
J.ejso.2005.02.029
52. Alla T, Henry W. Yeung, Aida Sanchez S, Homer A, Peritoneal
Carcinomatosis: Role of FDG-PET. J Nucl Med 2003; 444:1407-1412
