Toko Keterangan V

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN WONGSOREJO

KANTOR KEPALA DESA WONGSOREJO

Jl. Raya Wongsorejo Nomor : 124

W O N G S O R E J O 68453

SURAT KETERANGAN PINDAH TEMPATNomor : 475 / / 429.504 . 2004 / 20121. Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :a. Nama

: IMAM EKAMARTIN

b. Jabatan

: Kepala Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :a. Nama

: MOCHAMAD ROZY FIRNANDAb. Jenis Kelamin

: Laki-lakic. Tempat/Tgl.lahir: Banyuwangi, 26 Pebruari 1987d. Kewarganegaraan : Indonesiae. Status Perkawinan: Kawin

f. Agama

: Islam

g. Pekerjaan

: Wiraswasta h. Pendidikan

: SLTPi. Nomor KTP

: 3510182502870001j. Alamat

: RT. 003 RW. 012 Dusun : Krajan , Desa Wongsorejo

Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi

Tujuan

: Dusun Bimo RT. 003 RW. 001

Desa / Kelurahan: BIMOREJO

Kecamatan

: WONGSOREJO

Kabupaten

: BANYUWANGI

Propinsi

: JAWA TIMUR

Keperluan

: Ikut Istri

Pengikut

: -NONAMA LENGKAPUMURPEKERJAANSTATUSKET

NIHIL

2. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Wongsorejo, 07 Maret 2012KEPALA DESA WONGSOREJO

IMAM EKAMARTIN






S U R A T K E T E R A N G A N Nomor : 590 / 429.504.2004/20121 Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

a. Nama

: IMAM EKAMARTIN

b. Jabatan


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : a. Nama Perusahaan: PT. RANDU MASb. Luas Area

: 226 Hac. Jenis Usaha lama: Perkebunan Kapok Randud. Jenis Usaha baru: Perkebunan Sengone. Lokasi usaha

: Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi

f. Batas lokasi usaha: - Utara : Dusun Karangrejo utara

- Timur : Dusun Krajan- Selatan : PT. Wongsorejo- Barat : Dusun Karangrejo Selatan / PT. Wongsorejo2. Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan untuk melengkapi Adminstrasi ..3. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Wongsorejo, 16 Pebruari 2012KEPALA DESA WONGSOREJO

IMAM EKAMARTIN






S U R A T K E T E R A N G A N Nomor : 470 / 429.504.2004/20112 Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

c. Nama

: IMAM EKAMARTIN

d. Jabatan


Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

g. Nama

: Dr. SOLAKHUDIN

h. Jenis Kelamin

: Laki-laki

i. Tempat/Tgl.lahir: Jombang, 20 Januari 1966

j. Pekerjaan

: Dokter ( PNS )

k. Alamat

: Graha Family Indah B 3 Kelurahan Klatak

Kecamatan Kalipuro Kabupaten Banyuwangi

4. Adalah benar orang tersebut diatas memilik tempat praktek tetap dengan alamat :

JALAN SITUBONDO NOMOR 51

RT. 001 RW. 011 DUSUN KRAJAN DESA WONGSOREJO KECAMATAN WONGSOREJO

NOMOR IZIN PRAKTEK : 081B / SPTP / 429.101 / 2007

5. Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan untuk melengkapi Adminstrasi perpanjangan SIP ( Surat Izin Praktek )

6. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Wongsorejo, 17 Nopember 2011

KEPALA DESA WONGSOREJO

IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN BEPERGIAN Nomor : 475 / / 429.504.2004 / 20111. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

a. Nama : IMAM EKAMARTIN b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo .Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama

: SUJIBNOb. Jenis Kelamin

: laki-laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 09 Agustus 1985 d. Kewarganegaraan: Indonesia

e. Status Perkawinan: Kawin f. Agama

: Islam

g. Pekerjaan

: Tani h. Pendidikan Terakhir: i. Nomor KTP

: - j. Alamat

: RT. 004 RW. 01 Dusun : Karangrejo Utara

Desa Wongsorejo, Kecamatan Wongsorejo

Kabupaten Banyuwangi. Tujuan : DESA : JADUNG

KECAMATAN : DUNGKEK KABUPATEN : SUMENEP PROVENSI : JAWA TIMUR Keperluan : Sambang Keluarga Pengikut : -NONAMA LENGKAPUMURPEKERJAANSTATUSKET

NIHIL

2. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinyaWongsorejo, Pebruari 2012KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN BORO KERJA Nomor : 474 / / 429.504.2004 / 20121. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

a. Nama : IMAM EKAMARTIN b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo Kecamatan WongsorejoMenerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama

: ISBULLOH b. Jenis Kelamin

: Laki-Laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 03 Maret 1961 d. Kewarganegaraan: Indosesia e. Status Perkawinan: Kawin f. Agama

: Islam

g. Pekerjaan

: Wiraswasta h. Pendidikan

: SLTP i. Nomor KTP

: 3510180303610003 j. Alamat

: RT. 003 RW. 001 Dusun Krajan Desa Wongsorejo

Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi. Tujuan :

Desa /Kelurahan: LABANAN MAKMUR

Kecamatan: TELUK BAYUR

Kabupaten: BERAU

Propinsi: KALIMANTAN TIMUR

Keperluan: Boro Kerja Pengikut

: 1 Orang

NONAMA LENGKAPUMURPEKERJAANSTATUSKET

1.SUTINEM48 ThIbu rumah tanggaKawinIstri

2. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinyaWongsorejo, 14 Pebruari 2012KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN






SURAT IZIN POTONG HEWAN Nomor : 474 / / 429.504.2004 / 20111. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

a. Nama : IMAM EKAMARTIN b. Jabatan: Kepala Desa WongsorejoMenerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama

: MUAWIK b. Jenis Kelamin

: Laki-laki

c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 30 Juni 1947 d. Kewarganegaraan: Indonesia

e. Status Perkawinan: Kawin

f. Agama

: Islam

g. Pekerjaan

: Petani h. Alamat

: RT. 001 RW. 001 Dusun : Krajan

Desa Wongsorejo, Kec. Wongsorejo Kab. Banyuwangi2. Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi yang mempunyai rencana / hajatan potong hewan dengan penjelasan ;Jenis

: SapiKelamin: BetinaCiri-ciri: Tanduk Malang , Bulu putih

3. Demikian surat keterangan potong hewan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinyaWongsorejo, 08 Nopember 2011KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI





SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : 474 / / 429.504.2004 / 20111. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :


a. Nama

: MU AWIK b. Jenis Kelamin

: Laki-laki

c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 30 Juni 1947

d. Kewarganegaraan: Indonesia


f. Agama

: Islam

g. Pekerjaan

: Tani h. Alamat


Desa Wongsorejo, Kec. Wongsorejo Kab. Banyuwangi

2. Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi yang mempunyai rencana SELAMATAN PERNIKAHAN besok pada :H a r i : Rabu Tanggal : 09 Nopember 2011Hiburan : SOUND SYSTEMKeperluan : Selamatan Pernikahan Catatan : Penggunaan Sound System dapatnya disesuaikan dengan kebutuhan sehingga tidak mengganggu masyarakat sekitar.3. Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinyaWongsorejo, 08 Nopember 2011KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN

Nomor : 474 / / 429.504.2004/20111. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

a. Nama : IMAM EKAMARTIN b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo Menerangkan dengan sebenarnya bahwa di Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo telah berdiri Taman Kanak-kanak dengan nama :

TK TUNAS RIMBA WONGSOREJO dengan susunan pengurus a. Ketua Yayasan : Ny. INA INDRIAWATI TEDDY b. Sekretaris

: Ny. LILIK SETYOWATI c. Bendahara

: Ny. Hj. ISTININGSIH d. Kepala Sekolah : ISNAIYAH

Kegiatan yayasan :- Penyelengaaraan kegiatan belajar PAUD dan Taman Kanak-kanakAlamat Sekretariat : Jalan Raya Situbondo Nomor 29 Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi Kontak Person : 085 258 170 769 2 Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengajuan Dana Operasional Pembelajaran Taman kanak-kanak 3 Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Wongsorejo, 04 Pebruari 2012KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN Nomor : 474 / / 429.504.2004 / 20111 Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : a. Nama : IMAM EKAMARTIN

b. Jabatan: Kepala Desa WongsorejoMenerangkan dengan sebenarnya bahwa :2 Rama IYAM alias IYAM ( almarhum ) adalah benar benar Saudara kandung dari SUNARBIYAH ( almarhum ) dan ayah kandung dari Mahmudah yang sekarang beralamat di RT.001 RW.006 Dusun Krajan Desa Wongsdorejo,Kecamatan Wongsorejo,Kabupaten Banyuwangi, orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Wongsorejo, Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi

3 Demikian untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinyaWongsorejo, 17 Nopember 2011KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN GOIBNomor : 474 / / 429.504.2004 / 2011 Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :


a. Nama

: BEJO b. Jenis Kelamin

: Laki-laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 38 Tahun d. Pekerjaan

: Tani h. Alamat

: RT. 006 RW. 002 Dusun : Karangrejo utara


Orang tersebut diatas benar-benar telah meninggalkan desa kami dengan meninggalkan suaminya : a. Nama

: SUTINAH b. Jenis Kelamin

: Perempuan c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 36 Tahun d. Pekerjaan

: Wiraswasta

h. Alamat

: RT. 006 RW. 002 Dusun : Karangrejo Utara

Desa Wongsorejo, Kecamatan WongsorejoYang hingga kini selama kurang lebih 4 (Tahun) tahun dengan tidak diketahui tempat tinggalnya (alamat) terakhirnya secara pasti, dan kepergiannya tersebut tanpa sepengetahuan kami atau pun aparat desa yang lain. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Wongsorejo, 29 Nopember 2011KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIANNomor : 474 / / 429.504.2004 / 20121. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

a. Nama : IMAM EKAMARTIN

b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo Kec. WongsorejoMenerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama

: NUR AZIZAH b. Jenis Kelamin

: Perempuan c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 12 Juni 1993 d. Kewarganegaraan: Indonesia

e. Status Perkawinan: Belum kawin f. Agama

: Islam g. Pekerjaan

: - h. Nomor KTP / NIK : 3510185206930007 i. Alamat

: RT.001 RW. 09 Dusun : Krajan


Kabupaten Banyuwangi.

2. Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi, dan sepanjang pengetahuan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat perkara dengan pihak kepolisian3. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Melamar Pekerjaan 4. Demikian untuk menjadi periksa adanya.Dikeluarkan di: Wongsorejo

Pada Tanggal: 5 Maret 2012KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI





SURAT KETERANGAN



b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo Kec. Wongsorejo

Berdasarkan laporan warga kami :

a. Nama

: MISNAWI b. Jenis Kelamin

: Laki-laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 05 Pebruari 1984 d. Kewarganegaraan: Indonesia



: Tani h. Alamat

: RT.001 RW. 001 Dusun : Karangrejo Selatan.



2. Yang bersangkutan melaporkan bahwa kartu keluarganya telah lama hilang dan tidak pernah membuat kartu keluarga lagi yang baru. 3. Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk persyaratan membuat kartu keluarga (KK ) yang baru

4. Demikian untuk menjadikan periksa adanya.Dikeluarkan di: Wongsorejo

Pada Tanggal: 14 Maret 2012


IMAM EKAMARTIN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI





SURAT KETERANGAN DOMISILINomor : 474 / / 429.504.2004 / 20121. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :


b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo


a. Nama

: ELY ERMAWATIb. Jenis Kelamin

: Perempuan c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 17 Mei 1992 d. Kewarganegaraan: Indonesia


: Islam

g. Pekerjaan

: Tani j. Alamat



Kabupaten Banyuwangi.2. Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Wongsorejo, Kecamatan Wongsorejo, . Kabupaten Banyuwangi. 3. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi administrasi persyaratan melahirkan di RSU Blambangan Banyuwangi.4. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.Dikeluarka di: Wongsorejo

Pada Tanggal: 01 Maret 2012KEPALA DESA WONGSOREJO






SURAT KETERANGAN PENGHASILANNomor : 474 / / 429.504.2004 / 20121. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama

: ABD.KIFLI b. Jenis Kelamin

: Laki-laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 30 JUNI 1968 d. Pekerjaan

: Wiraswasta e. Alamat


Desa Wongsorejo, Kecamatan Wongsorejo,

Kabupaten Banyuwangi2. Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi yang mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut :NONAMATANGGAL LAHIRHUBUNGAN KELUARGAKET

1.ROHANA30 Juni 1970ISTRI

2.RUDI HERIYANTO25 Maret 1989ANAK KANDUNG

yang sepanjang pengetahuan kami orang tersebut mempunyai Penghasilan hanya sebesar Rp. 1.000.000,00 (Satu Juta Rupiah) perbulan3. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan Pengajuan Bea Siswa putrinya : RUDI HERIYANTO di Universitas PGRI Banyuwangi (UNIBA) di Banyuwangi.4. Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Wongsorejo

Pada Tanggal: 14 Juni 2012KEPALA DESA WONGSOREJO

IMAM EKAMARTINa/n. KEPALA DESA WONGSOREJO

Sekretaris Desa SLAMET YATIM Penata Muda

Nip. 19691212 199302 1 003 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI





SURAT KETERANGAN PERBEDAAN DATANomor : 474 / / 429.504.2004 / 20121. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :


b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : a. Nama

: MOHAMMAD JAMSURI b. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 12 Juli 1972 c. Status

: Kawin d. Alamat

: RT.02 / RW. 002 Dusun : Krajan

Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo 2. Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi.3. Surat keterangan ini menerangkan juga bahwa nama dan tanggal lahir yang tertera pada Ijasah SLTA atas nama MOHAMMAD JAMSURI ( 12 Juli 1972) dan nama,tanggal lahir yang tertera pada KTP atas nama MOCH. JAMSURI ( 12 Desember 1975 ) adalah benar-benar satu orang. 4. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk Keperluan Persyaratan Melamar Pekerjaan.5. Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Wongsorejo, 06 Pebruari 2012KEPALA DESA WONGSOREJO

IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN AHLI WARIS



b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : a. Nama

: ENI b. Jenis Kelamin

: Perempuan c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 30 Juni 1940 d. Kewarganegaraan: Indonesia

e. Status Perkawinan: Cerai Mati f. Nomor KTP

: - g. Agama

: Islam

h. Pekerjaan

: Petani / pekebun i. Alamat

: RT. 001 RW. 001 Dusun : Karangrejo Selatan

Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Adalah ahli waris / istri syah dari

a. Nama

: NIRAM (almarhum) b. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 30 Juni 1927 c. Alamat


Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo 2. Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan keperluan : Pengambilan dana bantuan Jalin Kesra dari Propinsi Jawa Timur3. Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Wongsorejo, 13 Desember 2011


IMAM EKAMARTIN






S U R A T K E T E R A N G A NNomor : 470 / /429.504.2004/20111 Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :


Nama

: SYUKRON MAKMUN, H.

Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat/tgl.lahir : Situbondo, 05 September 1958 Kewatganegaraan : Indonesia

Nomor KTP : 351018050958000

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat

: RT. 003 RW. 001, Dusun Krajan, Desa Wongsorejo

Kecamatan Wongsorejo, Kabupaten Banyuwangi

2 Adalah benar orang tersebut diatas Penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo, Kabupaten Banyuwangi, dan memiliki asset berupa sebidang tanah dengan SPPT Nomor : 35.10.190.004.033.0090.0 dengan taksiran harga jual sebesar Rp. 250.000,- per meter persegi. 3 Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan kredit di Bank Mandiri Banyuwangi 4. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Wongsorejo, 07 Nopember 2011







S U R A T K E T E R A N G A NNomor : 470 / /429.504.2004/2011Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :


Nama

: THONG KHWE SO ( Oni Setyawan )

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/tgl.lahir : Banyuwangi, 22 Pebruari 1967 Kewatganegaraan : Indonesia

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Budha Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat

: RT. 001 RW. 003, Dusun Krajan, Desa Wongsorejo


Bahwa data tersebut diatas sesuai dengan KSK, sementara data yang tercantum dalam KTP atas nama THONG KHWE SO ( Oni Setyawan ) tanggal lahir : Banyuwangi, 02 April 1967, bahwa kedua identitas tersebut benar-benar satu orang atau orang yang sama serta benar-benar Penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo, Kabupaten Banyuwangi.

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengurusan SPM Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Wongsorejo, Desember 2011







SURAT KETERANGAN TANAH WAKAF Nomor : 474 / / 429.504.2004 / 20111. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

a. Nama : IMAM EKAMARTIN b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo Kecamatan WongsorejoMenerangkan dengan sebenarnya bahwa lokasi Mushollah Raudlatul Ulum Rt. 01 Rw. 05 Dusun Krajan Desa Wongsorejo dengan ukuran luas lantai 7 x 7 M2 benar berada di atas tanah yang telah diwakafkan untuk kepentingan pembangunan musholla dimaksud dengan Nomor SPPT : 35.10.190.004.018-0024.0 Persil No. d 125. Atas nama NAIMUAdapun pengasuhnya adalah : a. Nama

: MASDUQI b. Jenis Kelamin

: Laki-laki,

c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 05 April 1966



f. Agama

: Islam

g. Pekerjaan

: Wiraswasta

h. Alamat




2. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai tambahan data pengajuan proposal permohonan dana pembangunan musholah dari Pemerintah Kabupaten Banyuwangi.3. Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinyaWongsorejo, 23 April 2011

KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN BOYONGAN Nomor : 474 / 703 / 429.504.2004 / 20111. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :


a. Nama

: MARLIN b. Jenis Kelamin

: Laki-laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 05 April 1945 d. Kewarganegaraan: Indonesia


: Islam

g. Pekerjaan

: Wiraswasta h. Alamat




2. Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi,yang bermaksud akan BOYONG RUMAH TERBUAT DARI KAYU, dari Lambau, Dusun Karangrejo Selatan, dengan tujuan :

D e s a : Bengkak Kecamatan : Wongsorejo

Kabupaten : Banyuwangi 3. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapatnya di pergunakan sebagaimana mestinya. 4 Demikian untuk menjadikan periksa adanya. Wongsorejo, 14 Januari 2012MengetahuiMantri Perhutani WongsorjoKEPALA DESA WONGSOREJOIMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN


a. Nama : IMAM EKAMARTIN b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo Kec. WongsorejoMenerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama

: ALI RIZAL CHAIDIR b. Jenis Kelamin

: Laki-laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 08 Juli 1989 d. Kewarganegaraan: Indonesia

e. Status Perkawinan: Belum Kawin f. Agama


: Mahasiswa h. Nomor KTP / NIK : 3510180807890001 h. Alamat




2. Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi, yang sepanjang pengetahuan kami ekonomi keluarganya tergolong tidak mampu 3. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan : Pengajuan Bea Siswa di Universitas Negeri Jember4. Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinyaWongsorejo, 06 Januari 2012KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN






S U R A T T U G A S Nomor : 973/ /429.504.2004/2011Berdasarkan surat Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Banyuwangi tanggal 27 September 2011 Nomor : S. 1266/WPJ.12/KP.08/2011, dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama: SLAMET YATIM Nip. : 19691212 199302 1 003

Jabatan : Sekretaris Desa Wongsorejo

2. Nama: M. SUGIYANTO S.

Nip. : -

Jabatan : Kaur Umum Desa Wongsorejo

Untuk mendampingi pelaksanaan sensus perpajakan di Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo mulai tanggal 31 Oktober sampai dengan 4 Nopember 2011

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Wongsorejo, 01 Nopember 2011 KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN USAHA



a. Nama

: ASMAWATI b. Jenis Kelamin

: Perempuan c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 02 April 1967 d. Kewarganegaraan: Indonesia



: Wiraswasta h. Alamat

: RT.002 RW. 010, Dusun : Krajan



2. Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi, dan mempunyai usaha : Salon Kecantikan dan Rias Pengantin3. Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan persyaratan Pengajuan Kredit di Bank Jatim 4. Demikian untuk menjadi periksa adanyaWongsorejo, 07 Maret 2012KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN

Nomor : 474 / / 429.504.2004 / 2011Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

a. Nama : IMAM EKAMARTIN b. Jabatan: Kepala Desa WongsorejoMenerangkan dengan sebenarnya bahwa sekretariat lembaga :

a. NamaLembaga: SUIBNO Tempat/tgl.lahir : Banyuwangi, 22 April 1969 Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam Alamt : RT.003, RW.010, DusunKrajan , Desa Wongsorejo, Kec. Wongsorejo, Kab. Banyuwangi.

Yang bersangkutan terhitung sejak bulan september 2009 dan sampai dengan surat keterangan ini dibuat tidak ada di rumah karena bekerja sebagai TKI di Arab Saudi. Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka untuk Pengambilan BPKB Sepeda Motor suzuki FU 150 SCD No Pol. P 2927 XK di PT. SUZUKI FINANCE INDONESIA , Banyuwangi di wakilkan kepada anaknya :

Nama

: SUAFIS ZULVIA MEI ALFAN

Tempat tanggal lahir: 15 Mei 1992

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mahasiswa

No KTP

: 3510181505920001

Alamat

: RT. 03 RW. 10 Dusun Krajan ,Desa Wongsorejo


Demikian untuk menjadikan periksa adanya.Wongsorejo, 08 September 2011KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN

SURAT IZIN ORANG TUAYang bertanda tangan dibawah ini, kami :

a. N a m a : HASAN b. Jenis Kelamin

: Laki-laki

c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 14 April 1948 d. Kewarganegaraan: Indonesia

e. Agama

: Islam

f. Pekerjaan

: Tani g. Alamat


Desa Wongsorejo, Kec. Wongsorejo Kab.Banyuwangi.Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami adalah orang tua kandung dari seorang perempuan :

a. N a m a : SITI NURHASIA BINTI HASAN b. Jenis Kelamin

: Perempuan c. Umur

: 40 Tahun d. Kewarganegaraan: Indonesia

e. Agama

: Islam

f. Pekerjaan

: - g. Alamat


Desa Wongsorejo, Kec. Wongsorejo Kab.Banyuwangi.Selanjutnya kami menyatakan MEMBERIKAN IZIN kepada anak kami ( Siti Nurhasia Binti Hasan) untuk bekerja menjadi Tenaga Kerja Wanita (TKW) di Abu Dhabi. Demikian surat pernyataan dan izin orang tua ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari pihak manapun bagi yang berkepentingan harap maklum.

Wongsorejo, 21 Nei 2011

Yang Menyatakan /

memberi izin

H A S A N

Mengetahui


IMAM EKAMARTIN

BERITA ACARAPENUMBUHAN GAPOKTAN

( GABUNGAN KELOMPOK TANI )Pada hari : Kamis Tanggal 15 Maret Tahun 2007

Telah terbentuk Gabungan Kelompok Tani bernama :

RANDU AGUNG

Alamat

: RT 002 / RW 002 , Dusun Karangrejo UtaraDesa

: Wongsorejo

Kecamatan

: WongsorejoKabupaten

: Banyuwangi

Dengan Susunan Pengurus

1. Ketua

: Suyoto

2. Sekretaris: H. Iksan

3. Bendahara: Abd. Asis

4. Seksi-seksi / Unit Usaha:

Jasa Sarana Produksi

: Sugito Jasa Pengolahan Hasil

: P. Asmuni

Jasa Simpan Pinjam/Permodalan: Hariyadi Jasa Pemasaran dan Kerjasama: M. Sugianto

Jasa Informasi dan Teknologi: H. Alimaki Pembantu Umum

: Abd. Asis

5. Anggota:

1. P. WanPengurus Kelompok Tani Mawar,

Desa Wongsorejo

2. Hadi Supriadi Pengurus Kelompok Tani Guntur Muda Desa Wongsorejo3. SupraptoPengurus Kelompok Tani Baru Jaya

Desa Wongsorejo4. Sardi

Pengurus Kelompok Tani Ringin RejoDesa Wongsorejo

5. SunawiPengurus Kelompok Tani Batukursi 2Desa Wongsorejo

6. H. AbdullahPengurus Kelompok Tani Sampurna

Desa Wongsorejo

7. SuyantoPengurus Kelompok Tani Kamelina

Desa Wongsorejo

8. H. BasriPengurus Kelompok Tani Raja Tani

Desa Wongsorejo9. RokimPengurus Kelompok Tani OPWB

Desa Wongsorejo10. UsmanPengurus Kelompok Tani Sumber JayaDesa Wongsorejo

11. M. DahlanPengurus Kelompok Tani Sbr. SodongDesa Wongsorejo

12. SanemoPengurus Kelompok Tani Jaya MakmurDesa Wongsorejo13. A. ZamroniPengurus Kelompok Tani Agung

Desa Wongsorejo

14. RusdiyantoPengurus Kelompok Tani FlamboyanDesa Wongsorejo15. JalaniPengurus Kelompok Tani Mente

Desa Wongsorejo

16. MarsusPengurus Kelompok Tani Makmur JayaDesa Wongsorejo

17. AsmuniPengurus Kelompok Tani Seruni

Desa Wongsorejo18. SolihinPengurus Kelompok Tani Gaperta

Desa Wongsorejo

19. HermanPengurus Kelompok Tani Batukursi 1Desa Wongsorejo

6. Jumlah Anggota : 215 Orang PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI





SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470 / / 429.504.2004/20111. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :


a. Nama

: ABD. RAHMAN b. Jenis Kelamin

: Laki-laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, TH, 1964 d. Kewarganegaraan: Indonesia



: Petani h. Alamat




2. Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi, telah kehilangan sebuah surat nomor : 469/6/XI/1986 tanggal 1 Nopember 1986 yang diperkirakan hilang dirumahnya, RT.006 RW. 005 Dusun Krajan Desa Wongso -rejo, Kecamatan Wongsorejo 3. Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan : untuk keperluan pengurusan keterangan kehilangan dari Polsek Wongsorejo 4. Demikian untuk menjadi periksa adanyaWongsorejo, 27 Januari 2012KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI





SURAT KETERANGAN

Nomor : 470 / / 429.504.2004/2011Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : a. Nama : IMAM EKAMARTIN

b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo

Kabupaten Banyuwangi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang Tanah dengan ukuran Luas : 10.000 M2 yang akan di gunakan oleh Gabungan kelompok Ternak Ragam Fauna sebagai tenpat usaha Pembibitan Sapi, pabrik pakan dan pupuk organik di Desa Wongsorejo adalah Tanah Kas Desa / Tanah Negara yang tidak dikenakan beban Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) serta tidak pernah terbit / tidak pernah ada SPPT PBBnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wongsorejo, 22 Agustus 2011KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTINPEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI





SURAT KETERANGAN

Nomor : 474 / /429.504.2004/2012Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo kabupaten banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa : 1. a. Nama

: MOCHAMMAD SAMSUL b. Jenis Kelamin

: Laki-laki c. Umur

: Banyuwangi, 15 Oktober 1973 d. Agama

: Islam e. Pekerjaan

: Wiraswasta f. Alamat : RT.002 RW. 011 Dusun : Krajan


Kabupaten Banyuwangi.2. a. Nama

: TIKA WULANDARI b. Jenis Kelamin

: Perempuan c. Umur

: Banyuwangi, 10 Januari 1981 d. Agama

: Islam e. Pekerjaan

: - f. Alamat : RT.004 RW. 006 Dusun : Krajan


Kabupaten Banyuwangi.Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi, dan kedua orang tersebut diatas adalah benar-benar SUAMI ISTRI,syah Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan permohonan kredit di BRI Unit Wongsorejo. Demikian untuk menjadikan periksa adanya Wongsorejo, 30 Januari 2012KEPALA DESA WONGSOREJO

IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN

Nomor : 474 / /429.504.2004/2012Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo kabupaten banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama

: MASSIRAJUDDIN MUHAMMAD b. Jenis Kelamin

: Laki-laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 28 Pebruari 1998 d. Kewarganegaraan: Indonesia


: Islam

g. Pekerjaan

: Pelajar h. Alamat




Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi, dan benar orang tersebut Anak dari : KH.GHOZALI dan Ny.NOR HASANAH.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.SAKSISAKSI

1. SUROTO ALIE2. MARHAYU

: .

: Wongsorejo, 28 Maret 2012KEPALA DESA WONGSOREJO

IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN

Nomor : 474 / /429.504.2004/2011Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo kabupaten banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama

: HASAN BASRI b. Jenis Kelamin

: Laki-laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 08 Pebruari 1988



: Islam

g. Pekerjaan

: -

h. Alamat




Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi, dan benar orang tersebut Belum Pernah Nikah / Kawin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Wongsorejo,14 Oktober 2011


IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474 / /429.504.2004/2011Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi, menerangkan bahwa pada hari ini .......Tanggal . pukul ; . telah datang ke Kantor Desa Wongsorejo seorang : a. Nama

: b. Jenis Kelamin

:

c. Tempat/Tgl. Lahir: d. Alamat

: RT. RW. Dusun :

Desa Wongsorejo, Kecamatan Wongsorejo Kab Banyuwangi

Menyatakan bahwa :

a. Nama

: b. Jenis Kelamin

:

c. Tempat/Tgl. Lahir: d. Status Perkawinan

e. Alamat

: RT. RW. Dusun :

Desa Wongsorejo, Kecamatan Wongsorejo Kab Banyuwangi

Telah meninggal dunia pada :..

Penyebab kematian :

Hubungan dengan Pelapor :. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan juga ditandatangani oleh saksi-saksi yang mengetahui kematian tersebutSAKSI-SAKSI

1.2.

3. : :

: Wongsorejo,


IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN

Nomor : 474 / 703 / 429.504.2004 / 2011Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :


b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami telah menyediakan tanah seluas : 96 M2 dan benar-benar telah dipergunakan untuk lokasi bangunan Gedung PAUD HARAPAN KITA Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Wongsorejo, 11 Oktober 2011 KEPALA DESA WONGSOREJOIMAM EKAMARTIN

SURAT IZIN / PERSETUJUANYang bertanda tangan dibawah ini kami :

1. a. Nama

: HAMSIN b. Jenis Kelamin

: Laki-laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 03 September 1980 d. Kewarganegaraan: Indonesia e. Status Perkawinan: Kawin

f. Agama

: Islam

g. Pekerjaan

: Wiraswasta h. Nomor KTP / NIK : 3510180309800008 I. Alamat




Untuk selanjutnya disabut pihak ke pertama

2. a. Nama

: LINLISMA JUNI b. Jenis Kelamin

: Perempuan c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 14 Juli 1960 d. Kewarganegaraan: Indonesia e. Status Perkawinan: Cerai mati

f. Agama

: Islam

g. Pekerjaan

: Wiraswasta h. Nomor KTP / NIK : 3510185407600001

i. Alamat



Kabupaten Banyuwangi. Untuk selanjutnya disabut pibak ke dua Pada hari ini kamis, tanggal sepuluh nopember tahun dua ribu sebelas kami pihak pertama menyatakan memberikan izin dan persetujuan atas rencana ibu kandung kami ( pihak kedua ) untuk kembali bekerja sebagai Tenaga Kerja Wanita (TKW) dengan tujuan Slangoor Malaysia

Demikian surat surat izin / persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan kami tandatangani sebagai bukti persetujuan.Pihak Kedua

LINLISMA JUNI Wongsorejo, 10 Nopember 2011

Pihak Kesatu H A M S I N

Mengetahui

KEPALA DESA WONGSOREJOIMAM EKAMARTIN

DATA HANSIP DESA WONGSOREJONONAMA HANSIPALAMAT

123

1SUGIMINKR.REJO SELATAN

2SAHI P. TOLAKKR.REJO SELATAN

3SAHRAWIKR.REJO SELATAN

4ISMAILKR.REJO SELATAN

5SARDI P. IRULKR.REJO SELATAN

6SAWARIKR.REJO SELATAN

7YUWONOKR.REJO SELATAN

8SUGIYANTOKR.REJO SELATAN

9P.MISKUNKR.REJO SELATAN

10MUHDARKR.REJO SELATAN

11MARHAWI P. TUSKR.REJO UTARA

12JEHRI P. BUDIKR.REJO UTARA

13OGENGKR.REJO UTARA

14ASUKKR.REJO UTARA

15EDY P. ROHMANKR.REJO UTARA

16PARTOKR.REJO UTARA

17MISNOTO P. SURKR.REJO UTARA

18SAHARI P. SUSUKR.REJO UTARA

19AHMATKR.REJO UTARA

20ABDULLAHKR.REJO UTARA

DATA HANSIP DESA WONGSOREJO

NONAMA HANSIPALAMAT

123

21MINAYUDUSUN KRAJAN

22AHRARIKDUSUN KRAJAN

23JUHARIDUSUN KRAJAN

24SUMARWANDUSUN KRAJAN

25SURAISDUSUN KRAJAN

26ABD. GOFFARDUSUN KRAJAN

27SAHMAWIDUSUN KRAJAN

28SUMARNODUSUN KRAJAN

29SUWARI P. ANIDUSUN KRAJAN

30SUMAIDUSUN KRAJAN

31LASUWIDUSUN KRAJAN

32MISNARI P. TUTULDUSUN KRAJAN

33SLAMET ARIFDUSUN KRAJAN

34SUWARNODUSUN KRAJAN

35SUHATIPDUSUN KRAJAN

36SAHARI P. AGUSDUSUN KRAJAN

37JUMARI P. RASDUSUN KRAJAN

38JURIYANTODUSUN KRAJAN

39MUNIKRAMDUSUN KRAJAN

40JUMATODUSUN KRAJAN

41RAHMANDUSUN KRAJAN

42H. MATRAJIDUSUN KRAJAN






S U R A T K E T E R A N G A N Nomor : 470 / 429.504.2004/20111. Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

e. Nama

: IMAM EKAMARTIN

f. Jabatan


Sehubungan dengan kepentingan pengumpulan keeterangan dan informasi atas perkara sangkaan kasus togel yang ditujukan kepada warga kami :a. Nama

: ASNAWIb. Jenis Kelamin

: Laki-laki

c. Umur

: 40 Tahund. Pekerjaan

: Wiraswasta

e. Alamat

: Rt.- Rw.- Dusun Karangrejo Selatan Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo Kabupaten BanyuwangiDengan ini kami sampaikan bahwa setelah kami adakan pengecekan di wilayah Dusun Karangrejo Selatan ternyata orang tersebut tidak ada dan tidak dikenal oleh masyarakat sekitar.

2. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



IMAM EKAMARTINS U R A T P E R N Y A T A A NYang bertanda tangan dibawah ini saya a. Nama

: KAROMAHb. Jenis Kelamin

: Perempuan c. Tempat/Tgl.lahir: Banyuwangi 15 Mei 1984d. Pekerjaan

: Guru e. Nomor KTP

: -f. Status Perkawinan : Kawin g. Alamat

: Rt. 004 Rw. 003, Dusun Krajan, Desa Wongsorejo

Kecamatan Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi

Dengan ini kami menyeatakan dengan sebenarnya bahwa kami telah melaksanakan PERNIKAHAN SIRI pada tahun 2011 dengan seorang laki-laki :

a. Nama : H. ISNAINI MAWARDI

b. Alamat : Rt. 004 Rw. 003, Dusun Krajan, Desa Wongsorejo

Kecamatan Wongsorejo Kabupaten BanyuwangiSampai saat ini kami tetap hidup bersama dan telah dikarunia seorang anakDemikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya sebagai persyaratan pengajuan KTP di Kecamatan Wongsorejo.Mengetahui

KEPALA DESA WONGSOREJOIMAM EKAMARTIN


Yang membuat pernyataanK A R O M A H

SURAT PERNYATAAN / IZIN KELUARGAYang bertanda tangan dibawah ini saya

a. Nama

: ISMAILb. Jenis Kelamin

: Laki-laki c. Tempat/Tgl.lahir: Banyuwangi a9 Desember 1975d. Nomor KTP

: 3510181912750004e. Status Perkawinan : Kawin f. Alamat


Kecamatan Wongsorejo Kabupaten BanyuwangiDengan ini kami menyatakan memberikan izin dan restu kepada istri kami :

a. Nama

: SITI ARIFAHb. Jenis Kelamin

: Perempuan c. Tempat/Tgl.lahir: Banyuwangi 10 maret 1978d. Nomor KTP

: 3510185003760002e. Status Perkawinan : Kawin f. Alamat


Kecamatan Wongsorejo Kabupaten BanyuwangiAtas rencananya untuk bekerja menjadi Tenaga kerja Wanita (TKW) di Taiwan

Demikian surat pernyataan / izin Keluarga ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wongsorejo, 13 Desember 2011Yang membuat pernyataan /

yang memberi izin (suami)I S M A I Lyang diberi izin (istri)SITI ARIFAH

Mengetahui







S U R A T K E T E R A N G A N



a. Nama

: NURHAYATI b. Jenis Kelamin

: Perempuan c. Temp. tgl. lahir: Banyuwangi,30 Juni 1977 d. Pekerjaan




Adalah benar orang tersebut diatas penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo yang sejak beberapa tahun yang lalu bekerja menjadi Tenaga Kerja Indonesia (TKI) di Saudi ArabiaSurat keterangan ini dibuat sebagai persyararatan pengurusan akta kelahiran putranya KRISNA RAHENDRA di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Banyuwangi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wongsorejo, 30 Desember 2011 KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN






S U R A T K E T E R A N G A N



a. Nama

: SITI KHATIJAH b. Jenis Kelamin

: Perempuan c. Temp. tgl. lahir: Banyuwangi,21 Desember 1987 d. Pekerjaan




Adalah benar orang tersebut diatas penduduk Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejo yang sejak beberapa tahun yang lalu bekerja menjadi Tenaga Kerja Indonesia (TKI) di Saudi Arabia

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyararatan pengurusan akta kelahiran putranya di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Banyuwangi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wongsorejo, 30 Desember 2011 KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN






SURAT KETERANGAN BELUM NIKAHNomor : 474 / / 429.504.2004 / 2011

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :




a. Nama

: SUAFIS ZULVIA MEI ALFAN b. Jenis Kelamin

: Laki-laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 15 Mei 1992 d. Kewarganegaraan: Indonesia



: - h. Alamat



Kabupaten Banyuwangi2. Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Wongsorejo, Kecamatan Wongsorejo, . Kabupaten Banyuwangi yang sepanjang pengetahuan kami BELUM PERNAH MENIKAH3. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengikuti Test Masuk PLN4. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarka di: Wongsorejo

Pada Tanggal: 06 Maret 2011







SURAT KETERANGAN Nomor : 474 / / 429.504.2004 / 20121. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :




a. Nama

: NURHAWI b. Jenis Kelamin

: Laki-Laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 30 Juni 1951




: Petani h. Alamat



Kabupaten Banyuwangi2. Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Wongsorejo, Kecamatan Wongsorejo, . Kabupaten Banyuwangi yang saat ini bekerja sebagai tenaga kerja Indonesia (TKI) dan berada di Malaysia 3. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk pengurusan Akta Kelahiran putranya di Dispenduk dan Capil Banyuwangi4. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarka di: Wongsorejo

Pada Tanggal27 Januari 2012KEPALA DESA WONGSOREJO






SURAT KETERANGAN Nomor : 474 / / 429.504.2004 / 20121. Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :




a. Nama

: KH.GHOZALI b. Bin

:

c. Umur

: d. Pekerjaan

: Pengasuh Pondok Pesantren Darus Salam h. Alamat

: RT.004 RW. 011 Dusun : Krajan Desa Wongsorejo

Kecamatan Wongsorejo, Kabupaten Banyuwangi2. Orang tersebut diatas benar-benar telah menikah sah dengan seorang perempuan :a. Nama

: Ny. NORHASANAHb. Binti

: c. Umur

: 45 tahund. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tanggae. Alamat

: RT.004 RW. 011 Dusun : Krajan Desa Wongsorejo,

Kecamatan Wongsorejo, Kabupaten Banyuwangi3. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan persyaratan permohonan Pengajuan JASARAHARJA

4. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SAKSISAKSI

1. SUROTO ALIE

2. MARHAYU

: .

: Wongsorejo, 28 Maret 2012


IMAM EKAMARTIN






SURAT PERNYATAAN MISKIN ( SPM ) Nomor : 474 / / 429.504.2004 / 2012Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

a. Nama : IMAM EKAMARTIN b. Jabatan: Kepala Desa Wongsorejo Kecamatan Wongsorejodengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama

: THONG KWIE SO b. Jenis Kelamin

: Laki-Laki c. Alamat

: RT. 001 RW. 003 Dusun : Krajan Desa Wongsorejo

Kecamatan Wongsorejo Kabupaten BanyuwangiAdalah benar-benar Masyarakat miskin sesuai dengan 15 indikator/Kriteria Pendataan keluarga miskin terlampir dan tidak termasuk dalam kepesertaan JAMKESMAS/JAMKESDARINCIAN ANGGOTA KELUARGA SEBAGAI BERIKUT :NONAMAHUBKELUARGAJENISKELAMINTANGGALLAHIR

1.2.

3.

4.TIE TJHIE SIONGTHONG HWIE LAN

THONG KWIE SOTHONG KWEE PANGKepala KeluargaIstriAnak

AnakLaki-lakiPerempuan

Laki-laki

Laki-laki05 Mei 194206 Nopember 194222 Pebruari 1967

25 Mei 1981

Apabila ada keterangan yang tidak benar kami bersedia bertanggung jawab dan menerima segala konsekwensinya sesuai dengan aturan hukum yang berlaku. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wongsorejo, 06 Maret 2012 KEPALA DESA WONGSOREJO IMAM EKAMARTIN

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

a. Nama

: HADI PURWANTO b. Jenis Kelamin

: Laki-Laki c. Tempat/Tgl. Lahir: Banyuwangi, 02 Juli 1984 d. Kewarganegaraan: Indonesia



: Petani

h. Alamat



Kabupaten BanyuwangiDengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa selama ini kami belum pernah melaksanankan pernikahan secara syah dan sampaia saat ini kami menyatakan bahwa status kami adalah : JEJAKADemikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur paksaan dan intimidasi dari pihak manapun dan apabila ternyata dikemudian hari ditemukan data yang berlawanan dengan pernyataan dimaksud maka kami siap dituntun sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.Di buat di: Wongsorejo

Pada Tanggal; 06 Maret 2012 YANG MENYATAKAN

HADI PURWANTO

Mengetahui


IMAM EKAMARTINSaksi- saksi :

.. :

;

Documents

Toko Keterangan V