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Tolérance-observance-persistance: Tolérance-observance-persistance:
perte de chance pour le patient?perte de chance pour le patient?
Dr Thierry Denolle
Centre de Prévention et de Réadaptation CV
Réseau RivaRance
Dinard
Le traitement antihypertenseur est efficace!Le traitement antihypertenseur est efficace!
PopulationPopulation
MédicamentsMédicaments
AVCAVC
AccidentsAccidentscoronairescoronaires
IDMIDM
Mortalité CVMortalité CV
Méta analyseMéta analysede COLLINSde COLLINS
19901990
HTAHTA 50 ans 50 ans
SHEPSHEP19911991
HTASHTAS 60 ans 60 ans
Méta analyseMéta analysede GUEYFFIERde GUEYFFIER
19991999
80 ans80 ans
SYST-EURSYST-EUR19971997
HTASHTAS 60 ans 60 ans
UKPDSUKPDS19981998
DiabétiquesDiabétiquestype 2type 2
bl / diubl / diuvs placebovs placebo
bl + diubl + diuvs placebovs placebo
bl / diu / ICA / bl / diu / ICA / IEC vs placeboIEC vs placebo
ICA ± IEC ± HCTZICA ± IEC ± HCTZvs placebovs placebo
Tt intensif vsTt intensif vsTt conventionnelTt conventionnel
– – 42 %42 %[– 32, – 50][– 32, – 50]
AVC non fatalsAVC non fatals– – 37 % 37 %
[– 18, – 51][– 18, – 51]
– – 34 %34 %[– 8, – 52][– 8, – 52]
– – 42 %42 %[– 17, – 60][– 17, – 60]
– – 44 %44 %(p=0,013)(p=0,013)
– – 14 %14 %[– 4, – 22][– 4, – 22]
– – 25 %25 %[– 6, – 40][– 6, – 40]
– – 12 %12 %(NS)(NS)
STOPSTOP19911991
HTAHTA70-84 ans70-84 ans
bl + diubl + diuvs placebovs placebo
– – 47 %47 %[– 14, – 67][– 14, – 67]
– – 13 %13 %(NS)(NS)
– – 27 %27 %[– 6, – 43][– 6, – 43]
– – 21 %21 %(NS)(NS)
– – 30 %30 %(NS)(NS)
– – 20 %20 %(NS)(NS)
+ 1 %+ 1 %(NS)(NS)
– – 27 %27 %(NS)(NS)
Sujet hypertendu
En cas de diabète associé
En cas d’insuffisance rénale associée En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24heures
130/80
130/80
< 140 /90
130/80 et Pturie< 0.5g/24h
Obtenir la plus grande réduction possible du risque CV total
LES OBJECTIFS TENSIONNELS SONT DEFINIS!
Pourcentage de sujets hypertendus traités et contrôlés dans Pourcentage de sujets hypertendus traités et contrôlés dans différents pays.différents pays. Mancia G., Grassi G. Mancia G., Grassi G.
Pay
sP
ays
27.416
19
12
53
9
2.4
5.74
27.820.5
17.55.9
25
2132
16.3
0 10 20 30 40 %
SpainFranceItalyBelgiumEnglandScotlandFinlandHungaryPolandRussiaZaireIndiaChinaKoreaJapanAustraliaCanadaUSA
ET POURTANT, 32% DES PATIENTS SONT EQUILIBRES…
IDEM EN PREVENTION SECONDAIRE…
Euroaspire II (à 1.4ans): 21% de fumeurs,
31% d’obèses,
54% avec une PA> 140/ 90 mmHg,
58% de dyslipidémie non équilibrée,
20% de diabétiques
QUI EST LE FAUTIF?
LES MEDICAMENTS? Pas efficaces? Mal tolérés?
LE PATIENT? Mauvaise observance
LE MEDECIN? L’Inertie thérapeutique
IEC ou béta-bloquant
Doublement de dose félodipine puis IEC ou BB
Association à un diurétique
Résultat: 92% des patients avec PAD< 90 mmHg en fin d ’étude!
Etude réalisée par des médecins généralistes 18 790 patients suivis pendant 3.8 années PAD> 100 mmHg Stratégie thérapeutique
félodipine
Etude HOT: Le traitement est efficace!
LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance
Définition: Durée entre la 1ère prescription du traitement et 90 jours suivant la dernière prescription.
L’arrêt du traitement antihypertenseur était de: 20.3% à 6 mois 28.5% à 1 an (Maximal durant la 1ère année) 49.4% à 3 ans
Après un arrêt, un changement de classe survenait dans 44.2% dans les 90 jours. La majorité restait sans traitement.
La persistance varie suivant la classe thérapeutique: ARA2 > IEC > Inh Calcique > Thiazidique et béta
bloquant > alpha bloquant > épargneurs potassiques
Burke TA et al. J Hypertension 2006;24:1193–1200
LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance
0
10
20
30
40
50
60
70
Diuretiques IEC Inh Calc Losartan Beta-bloquants
ARA2‡ Irbesartan
34.4
42.0 43.6 44.749.7 51.3
60.8
*
* * ** †
PersistanceSous
monothérapieÀ 1 an
(%)
* p < 0.05; † p = 0.009 vs irbesartan‡ comprenant losartan, valsartan, candesartan,
eprosartan Hasford J et al. J Human Hypertension 2002;16:569–75
LA PERSISTANCE: Efficacité + Tolérance
Motif d’arrêt du traitement? Tolérance: effets secondaires moins fréquents sous ARA2 que sous
IEC ou inhibiteurs calciques Efficacité: mais efficacité comparable entre classes Observance: la persistance, marqueur d’observance à long terme
Facteurs favorisant l’arrêt: Le jeune âge Les problèmes de couverture médicale Homme Plusieurs médecins ou pharmacies
Près de 60% reprennent un traitement dans l’année
Intérêt de l’éducation thérapeutique surtout la 1ère année
Qu’est-ce que l’observance ?
L’observance se définit comme la concordance entre le comportement d’un patient et les prescriptions hygiéniques, diététiques et médicamenteuses qui lui ont été faites
Efficacité des traitements en fonction de l’observance des patients
Wetzelsa Journal of Hypertension 2004, 22:1849–1855
Comment évaluer l’observance ?
Moyens techniques Décompte des comprimés, renouvellement des ordonnances Dosage du médicament Dosages biologiques indirects (K, uricémie, rénine, ECA) Pilulier électronique
Moyens cliniques Variations de la pression artérielle Recherche d’un effet latéral (bradycardie) Questionnaire spécifique
Exemples de tracés d’observance thérapeutique obtenus par monitorage électronique
Un bon observant…
Libellé de la question Nombre de oui
%
•Ce matin, avez-vous oublié de prendre vos médicaments ? 5 3.7
• Depuis la dernière consultation, avez vous été en panne de médicaments ?
7 5.1
• Vous est-il arrivé de prendre votre médicament avec du retard par rapport à l’heure habituelle ?
39 28.7
• Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que certains jours votre mémoire vous fait défaut?
7 5.1
• Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre médicament parce que certains jours, vous avez l’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien?
2 1.5
• Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? 43 31.6
HTA résistante en Bretagne: T Denolle et collArch Mal Coeur Vaiss. 2005; 98:761-6
Questionnaire spécifique du CLHTA:
Observance du traitement antihypertenseur par pilulier électronique:
Vrijens, B. et al. BMJ 2008;336:1114-1117
Facteurs modifiant l’observance:Facteurs modifiant l’observance:
Facteurs démographiques: âge, sexe, niveau d’éducation, race…
Facteurs relatifs au traitement: nb de prises, nb d’antihypertenseurs, classes: ARA2> Inhibiteurs calciques> IEC > Béta bloquant et thiazides
Facteurs liés au système de santé: coût, relation avec le médecin…
Facteurs relatifs au patient: Dépression Bonne adhérence aux autres traitements (statines) et règles hygiéno-
diététiques. Connaissance de sa maladie et de ses conséquences Perception du risque lié à l’HTA Connaissance du bénéfice lié au traitement et aux RHD Participation du malade aux décisions Motivation du malade et de son entourage
Ce que peut faire le médecin pour améliorer l'observance de son patient ?
Reconnaître la non observance
Rechercher les effets indésirables des traitements Intégrer la prise de traitement dans l'activité normale
Diminuer le nombre de prises quotidienne et préférer le matin
Responsabiliser et éduquer le patient sur sa maladie Favoriser l’automesure tensionnelle à domicile
Inertie thérapeutique:
Définition: Souvent les professionnels de santé, ne prescrivent pas les traitements adaptés, n’intensifient pas les traitements, alors même que les modalités de la prise en charge sont bien définies, que les traitements sont disponibles et que les recommandations ont été
largement diffusées. Nous appelons ce comportement inertie clinique
Inertie thérapeutique:
800 hypertendus de 65 ans (ancienneté: 12.6 ans)
40% ont une HTA> 160/90 mmHg malgré 6 cs/an Le traitement a été majoré seulement dans 6.7% des
consultations Dans près de ¾ des consultations, le médecin n’a pas
mojoré le traitement alors que la PA n’était pas équilibrée (non lié à la volonté de recontrôler la PA)
La majoration du trt: chez le coronarien seulement
Berlowitz DR et al. N Eng J Med 1998; 339: 1957-63.
Conclusion:Conclusion:
Echec relatif de la prévention CV primaire et secondaire lié rarement au traitement et souvent au patient (observance) et au médecin (inertie)
Nécessité de responsabiliser le patient et le rendre acteur: éducation thérapeutique.
Associer automesure et éducation thérapeutique avec prise en charge globale des facteurs de risque
Sommes nous prêts à déléguer notre savoir aux paramédicaux et au patient?
Appliquer les recommandations, Prendre un avis spécialisé en cas de vraie résistance.
Quel financement pour l’éducation thérapeutique?